Questionario sul Clima di Gruppo: validazione

Studi sperimentali
Questionario sul Clima di Gruppo: validazione di una misura
di processo per le psicoterapie di gruppo
Validation of the Italian version of the Group Climate Questionnaire,
an instrument to measure emotional climate during group
psychotherapy sessions
ANNA COSTANTINI, ANGELO PICARDI1, ELISABETTA PODRASKY, STEFANIA LUNETTA,
GIULIA FERRARESI, ANDREA BALBI
Dipartimento di Salute Mentale, ASL Roma D
Dipartimento di Epidemiologia e Psicologia Clinica, IDI - IRCSS, Roma
1
RIASSUNTO. Introduzione. Fondamentale per il progresso della ricerca in psicoterapia di gruppo è lo sviluppo di strumenti
di valutazione validi ed attendibili. La scala Group Climate Questionnaire appare una promettente misura di processo, in grado di valutare il clima instauratosi tra i membri di un gruppo ed un particolare fattore terapeutico definito coesione, paragonabile all’alleanza terapeutica in psicoterapia individuale. Metodi. La versione italiana è stata progressivamente raffinata tramite pareri di esperti ed una somministrazione pilota. Consistenza interna e validità fattoriale della versione definitiva sono
state esaminate su un campione di 125 pazienti ambulatoriali in psicoterapia di gruppo. La riproducibilità è stata studiata su
un subcampione casuale di 64 pazienti. Risultati. Sono state ottenute evidenze di attendibilità e validità per le scale “Coinvolgimento” e “Conflitto”. La riproducibilità è risultata molto buona (coefficiente di correlazione intraclasse rispettivamente 0,87
e 0,82). Anche la consistenza interna è risultata soddisfacente (alfa di Cronbach rispettivamente 0,75 e 0,63). Invece, la scala
“Evitamento” non è risultata né omogenea (alfa 0,13), né riproducibile (coefficiente di correlazione intraclasse 0,34). L’analisi fattoriale ha mostrato l’esistenza di due dimensioni fondamentali, una sovrapponibile alla scala “Coinvolgimento”, l’altra
comprendente gli item della scala “Conflitto” ed anche due item della scala “Evitamento”. Discussione. La versione italiana
dello strumento appare potenzialmente molto utile nella pratica clinica e nella ricerca, essendo in grado di misurare in modo
valido ed attendibile sia il coinvolgimento dei partecipanti ad un gruppo terapeutico, il livello di coesione ed in generale un clima positivo, sia il conflitto all’interno di un gruppo ed in generale un clima negativo di sfiducia, tensione, rifiuto.
PAROLE CHIAVE: strumenti di valutazione, psicoterapia di gruppo, processo terapeutico, attendibilità, validità.
SUMMARY. Background. Developing valid and reliable assessment instruments is mandatory to make progress in research
on group psychotherapy. The Group Climate Questionnaire is a promising instrument to measure emotional climate during
group psychotherapy sessions. In particular, it measures a therapeutic factor, called “Cohesion”, which is comparable to therapeutic alliance in individual psychotherapy. Methods. The questionnaire was first translated into Italian, then the Italian version was progressively refined through revisions by expert and a pilot administration. Internal consistency and factorial validity were studies on 125 outpatients undergoing group psychotherapy. Test-retest reliability after two weeks was studied on
a sub-sample of 64 subjects. Results. Evidence of reliability and validity was collected for the subscales “Engagement” and
“Conflict”. Test-retest reliability was very high (intraclass correlation coefficient was respectively .87 and .82), and internal
consistency was also fairly satisfactory (Cronbach’s alpha was respectively .75 and .63. On the contrary, the “Avoidance” subscale emerged as neither internally consistent (alpha .13) nor reliable (intraclass correlation coefficient .34). A two-factor solution was obtained, explaining 43% of total variance. The first factor was analogous to the “Engagement” subscale and was
interpreted as “positive climate”. The second factor included all items of the “Conflict” subscale and two items of the “Avoidance” subscale, and was interpreted as “negative climate”. Discussion. The Italian version seems to be useful both in clinical practice and in research, because it permits a reliable measurement of both the level of engagement and cohesion and the
level conflict, tension and rejection in group psychotherapy.
KEY WORDS: assessment instruments, group psychotherapy, therapeutic process, reliability, validity.
E-mail: [email protected]
Rivista di psichiatria, 2002, 37, 1
14
Questionario sul Clima di Gruppo
INTRODUZIONE
spondenti item della versione italiana. È stata anche effettuata una somministrazione pilota dello strumento, in
modo da identificare possibili problemi di comprensibilità degli item.
Il processo di aziendalizzazione della sanità e le indicazioni del Progetto-Obiettivo Nazionale “Tutela della
Salute Mentale” 1998-2000 hanno introdotto anche nel
sistema di erogazione delle psicoterapie i concetti di razionalizzazione nell’uso delle risorse professionali, di
qualità e appropriatezza assistenziale e di verifica dei risultati (1, 2). Il vincolo di privilegiare trattamenti di provata efficacia (3) e, a parità di efficacia, il trattamento
più efficiente in termini di costi/benefici ha portato in
questi ultimi anni ad uno sviluppo crescente delle psicoterapie di gruppo in alcuni Dipartimenti di Salute Mentale.Tale sviluppo ha comportato la messa a punto di Linee Guida per una buona pratica clinica (4), programmi
di formazione e progetti di ricerca per la valutazione del
processo e dell’esito dei trattamenti.
Fondamentale per il progresso della ricerca sul processo terapeutico in psicoterapia di gruppo è lo sviluppo di strumenti di valutazione validi ed attendibili. Lo
strumento “Group Climate Questionnaire”, messo a
punto presso l’Università della British Columbia (5-8),
appare uno strumento promettente per la valutazione
del clima instauratosi tra i membri di un gruppo nel
corso di una seduta, in grado di rilevare l’attivazione
della “coesione di gruppo”, un particolare fattore terapeutico considerato predittore precoce di esito positivo e paragonabile all’alleanza terapeutica nelle terapie
individuali (9-12).
Appariva utile sia per i clinici che per i ricercatori interessati alla psicoterapia di gruppo disporre di una
versione italiana di questo strumento, ed è stato quindi intrapreso un lavoro in tal senso. In questo articolo
viene illustrata la procedura di traduzione e adattamento del “Group Climate Questionnaire”, e vengono
presentati dati a sostegno dell’attendibilità e della validità della versione italiana dello strumento.
Validazione della versione italiana
L’attendibilità e la validità del “Questionario sul clima
di gruppo” sono state esaminate su un campione di 125
pazienti in trattamento psicoterapeutico di gruppo presso servizi della ASL Roma D. Tutti i pazienti inclusi nello studio hanno fornito il loro consenso informato verbale alla partecipazione ad esso, e hanno compilato il questionario subito dopo la conclusione di una seduta di psicoterapia di gruppo. Le caratteristiche sociodemografiche e cliniche del campione studiato sono riassunte in
Tabella 1.
L’attendibilità dello strumento è stata studiata esaminando due aspetti: consistenza interna e riproducibilità. La consistenza interna delle sottoscale è stata valutata mediante il calcolo del coefficiente alfa di Cronbach. Inoltre, per ciascuna sottoscala è stata valutata la
possibile presenza di item non omogenei rispetto agli
altri item. A questo scopo, per ciascun item sono stati
calcolati la correlazione item-totale (corretta con l’esclusione dal computo dell’item in esame) ed il valore
del coefficiente alfa di Crombach ottenibile con l’omissione dell’item dalla scala. È stato inoltre studiato il
profilo delle correlazioni tra ogni item e le tre sottoscale, per identificare la possibile presenza di item correlati maggiormente con i punteggi di sottoscale differenti da quella di appartenenza, e quindi fonte di disomogeneità.
La riproducibilità del questionario è stata esaminata
mediante una procedura test-retest, sottoponendolo
nuovamente a distanza di una settimana, in occasione
della seduta immediatamente successiva, ad un sottocampione casuale di 64 pazienti. Questi pazienti sono
stati invitati ad attribuire i punteggi agli item del questionario facendo riferimento a quanto accaduto nella
seduta precedente, in occasione della quale avevano
compilato lo strumento per la prima volta. Per la stima
della correlazione tra i risultati ottenuti nella prima
somministrazione e quelli ottenuti nel corso della seconda somministrazione, è stato utilizzato il coefficiente di correlazione intraclasse.
Per lo studio della struttura fattoriale della scala, è stata utilizzata l’analisi delle componenti principali, seguita
da rotazione ortogonale con il metodo varimax.
METODI
Traduzione e adattamento dello strumento
La procedura di traduzione in lingua italiana dello
strumento è stata realizzata su autorizzazione scritta dell’Autore della versione originale in inglese. Per la traduzione del questionario ed il suo adattamento al contesto
italiano, sono state seguite alcune raccomandazioni della
letteratura relativa all’adattamento transculturale di
questionari e scale di valutazione (13). La traduzione italiana è stata progressivamente raffinata grazie ai suggerimenti di alcuni esperti italiani fluenti nella lingua inglese, fino a raggiungere una buona corrispondenza di significato tra gli item dello strumento originale ed i corri-
RISULTATI
Versione italiana della scala
La versione italiana del “Group Climate Questionnaire”, denominata “Questionario sul clima di gruppo”
Rivista di psichiatria, 2002, 37, 1
15
Costantini A, et al
Tabella 1. Descrizione del campione
Sesso
Maschile
Femminile
52 (42%)
72 (58%)
Età
40,4 ± 12,3 (media ± DS)
Istruzione
Elementare
Media inferiore
Media Superiore
Laurea
Dato mancante
3 (2,4%)
19 (15,3%)
69 (55,6%)
19 (15,3%)
14 (11,3%)
Stato civile
Celibe o nubile
Coniugato
Separato o divorziato
Vedovo
Dato mancante
59 (47,6%)
29 (23,5%)
20 (16,1%)
3 (2,4%)
13 (10,5%)
Diagnosi in Asse I
Schizofrenia
Disturbo bipolare
Disturbo schizoaffettivo
Disturbo delirante
Disturbo psicotico n.a.s.
Disturbo depressivo maggiore
Disturbo distimico
Disturbo dell’umore n.a.s.
Disturbo di panico
Disturbo ossessivo-compulsivo
Disturbo d’ansia n.a.s.
Disturbo dell’alimentazione n.a.s.
Disturbo sessuale n.a.s.
Nessuna diagnosi in Asse I (familiare di un paziente)
Dato mancante
3
1
3
1
14
3
8
1
1
1
12
2
1
25
28
Diagnosi in Asse II
Nessuna diagnosi in Asse II
Disturbo di personalità
Disturbo di personalità in comorbilità con un disturbo in Asse I
89
20
15
pari a 0,87 (I.C. 95% = 0,79-0,92) per la sottoscala
“Coinvolgimento”, e pari a 0,82 (I.C. 95% = 0,72-0,89)
per la sottoscala “Conflitto”. Anche la consistenza interna di queste due sottoscale è risultata soddisfacente. Il coefficiente alfa di Cronbach è infatti risultato pari a 0,75 per la sottoscala “Coinvolgimento”, ed a 0,63
per la sottoscala “Evitamento”, valori da considerarsi
abbastanza elevati se si tiene presente il limitato numero di item che lo compongono. Inoltre, per entrambe queste sottoscale, le correlazioni item-totale sono
tutte risultate di entità almeno moderata, variando in
un ambito compreso tra 0,33 e 0,59. È stato anche calcolato che, per entrambe le sottoscale, in nessun caso la
delezione di un item avrebbe condotto ad un incremento di qualche rilievo del coefficiente alfa di Cronbach.
Per quanto riguarda invece la sottoscala “Evitamento”, essa non è risultata né omogenea, né riproducibile, con un coefficiente alfa di Cronbach di appena 0,13
consiste in 12 item che possono essere misurati su una
scala da 0 a 6 (vedi appendice).
La procedura di scoring prevede semplicemente la
somma dei punteggi degli item di ogni sottoscala. La
sottoscala “Coinvolgimento”, indicatore di coesione, è
costituita dagli item 1, 2, 4, 8 e 11; la sottoscala “Conflitto”, indicatore di conflitto interpersonale, è formata
dagli item 6, 7, 10 e 12; la sottoscala “Evitamento”, indicatore di riluttanza ad affrontare i problemi nel corso della seduta, comprende gli item 3, 5, e 9.
Attendibilità
Sono state ottenute evidenze di attendibilità per le
sottoscale “Coinvolgimento” e “Conflitto”. La riproducibilità di queste due sottoscale è risultata molto
buona, con un coefficiente di correlazione intraclasse
Rivista di psichiatria, 2002, 37, 1
16
Questionario sul Clima di Gruppo
ed un coefficiente di correlazione intraclasse pari a
0,34 (I.C. 95% = 0,10-0,54). La scarsa consistenza interna di questa sottoscala è stata confermata sia dal riscontro di correlazioni item-totale basse per tutti e tre
gli item, sia dall’osservazione che uno degli item che
la compongono, ovvero l’item 3, è risultato maggiormente correlato con il punteggio della sottoscala
“Conflitto” che non con il punteggio della propria sottoscala di appartenenza.
struttura fattoriale è apparsa di semplice interpretazione. I fattori sono stati interpretati considerando come livello minimo per l’interpretazione un valore di
saturazione fattoriale superiore a 0,32. Tale valore
corrisponde al 10% di varianza comune tra una variabile ed un fattore. La soluzione fattoriale è mostrata in
dettaglio nella Tabella 2.
Il fattore I è del tutto sovrapponibile alla scala
“Coinvolgimento”, ed appare interpretabile come
“coinvolgimento” o “clima di gruppo positivo”. Il fattore II comprende tutti gli item della scala “Conflitto”
ed anche due item della scala “Evitamento”, ed appare interpretabile genericamente come “clima di gruppo negativo”.
Validità fattoriale
L’analisi delle componenti principali ha evidenziato
la presenza di 3 componenti con un autovalore superiore all’unità. Si è quindi deciso inizialmente di
estrarre tre fattori. Tuttavia, la soluzione fattoriale è
risultata poco soddisfacente. Il fattore I presentava saturazioni elevate negli item 1, 2, 4, 8 e 11, era chiaramente corrispondente alla sottoscala “Coinvolgimento” e appariva interpretabile in generale come “clima
positivo”. Il fattore II era caratterizzato da alte saturazioni negli item 3, 6, 7, 9, 10, e 12, ed appariva interpretabile in generale come “clima negativo”. Il fattore
III appariva un artefatto statistico provocato dalla
presenza di un singolo item non correlato con i primi
due fattori, in quanto il solo item 5 presentava un coefficiente di saturazione molto elevato nei confronti del
fattore III. Conseguentemente, l’analisi è stata ripetuta procedendo all’estrazione di due soli fattori. La soluzione fattoriale ottenuta spiega il 43% della varianza totale. Tutte le variabili, ad eccezione della variabile costituita dall’item 5, sono risultate ben definite dalla soluzione fattoriale, come evidenziato da valori delle comunalità moderati o alti. Dopo la rotazione, la
DISCUSSIONE
I risultati di questo studio suggeriscono che la versione italiana del “Questionario sul clima di gruppo” è in
grado di misurare in modo valido ed attendibile sia il
coinvolgimento dei partecipanti ad un gruppo e più in
generale l’instaurarsi di un clima positivo, costruttivo,
di fiducia, appartenenza, confronto e coesione, sia il
conflitto all’interno di un gruppo e in generale l’instaurarsi di un clima negativo di rifiuto, sfiducia, tensione.
Deludenti sono invece stati i risultati relativi alla scala
“Evitamento”, che è peraltro la più fragile sul piano
psicometrico, essendo composta da soli tre item.
In ogni caso, le robuste evidenze di attendibilità e validità raccolte per le scale “Coinvolgimento” e “Conflitto” suggeriscono che il questionario sul clima di gruppo
sia uno strumento di valutazione potenzialmente molto
utile per i ricercatori interessati alla valutazione della
psicoterapia di gruppo.
Tabella 2. Struttura fattoriale della versione italiana del “Group Climate Questionnaire”
Item (numero e contenuto)
Fattore
I
1 Piacere e cura reciproca tra i membri del gruppo
8 Fiducia e confronto reciproco tra i membri del gruppo
4 Senso di partecipazione e di importanza di quanto accade nel gruppo
11 Rivelazione di informazioni personali delicate o sentimenti da parte dei membri del gruppo
2 Tentativo di comprensione delle proprie azioni da parte dei membri del gruppo
5 Dipendenza dei membri del gruppo dal conduttore per la direzione
10 Rifiuto e sfiducia reciproca tra i membri del gruppo
12 Tensione ed ansia tra i membri del gruppo
6 Attrito e rabbia tra i membri del gruppo
7 Distanza e ritiro emotivo tra i membri del gruppo
3 Evitamento dell’esame di questioni importanti da parte dei membri del gruppo
9 Sensazione che i membri si siano comportati nel modo che pensavano accettabile dal gruppo
Percentuale di varianza spiegata (prima della rotazione)
Rivista di psichiatria, 2002, 37, 1
17
Comunalità
II
,73
,72
,71
,70
,66
26,4
,73
,63
,63
,61
,58
,50
16,2
,59
,53
,52
,49
,46
,03
,56
,40
,42
,42
,36
,34
Costantini A, et al
Le potenzialità di applicazione clinica di questo
strumento di facile somministrazione sono molteplici e riguardano in generale la possibilità di descrivere l’andamento del processo di una terapia di gruppo, il clima che connota le sue diverse fasi di sviluppo, e di evidenziare in modo oggettivo se si siano effettivamente create le precondizioni affinché possano verificarsi i fattori terapeutici necessari al cambiamento. Particolare interesse riveste inoltre la possibilità di segnalare precocemente quei pazienti che
si sentono a disagio in un gruppo, che vivono un clima di tensione o isolamento, che non riescono a sintonizzarsi con lo stile di comunicazione e di pensiero
che caratterizza la cultura di quel particolare gruppo
e che di conseguenza sono ad elevato rischio di drop
out (14). Infine, combinato con la routine di chiedere
ai pazienti di annotare episodi significativi avvenuti
in seduta ed il relativo significato personale percepito, il Questionario sul Clima di Gruppo è uno strumento che permette di essere comunque utilizzato
anche a scopo clinico come materiale da riprendere
ed analizzare nelle sedute successive.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
13.
Balbi A, Costantini A: La psicoterapia nel servizio pubblico:
tempi, risorse ed obbiettivi. In Costantini A (ed) Psicoterapia di
gruppo a tempo limitato. Basi teoriche ed efficacia clinica. McGraw-Hill, Milano, 2000.
Ruggeri M, Dall’Agnola R: Come valutare l’esito nei Diparti-
14.
menti di Salute Mentale. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma,
2000.
de Girolamo G: Evidence Based Psychiatry: verso un nuovo paradigma della pratica clinica. Rivista Sperimentale di Freniatria,
1997, 71, 147-178.
Costantini A (ed): Psicoterapia di gruppo a tempo limitato. Basi
teoriche ed efficacia clinica. McGraw-Hill, Milano, 2000.
MacKenzie R: Group norms: importance and measurement. International Journal of Group Psychotherapy, 1979, 29, 471-480.
MacKenzie R: Measurement of Group Climate. International
Journal of Group Psychotherapy, 1981, 31, 287-295.
MacKenzie R: Time-limited group psychotherapy. American
Psychiatric Press, Washington, 1990.
MacKenzie R: Time-managed group psychotherapy. American
Psychiatric Press, Washington, 1997.
Hurley JR, Brooks LJ: Brief Reports Group Climate’s principal
dimension: Affiliation. International Journal of Group Psychotherapy, 1987, 37, 441-449.
Braaten LJ: Predicting positive goal attainment and symptom
reduction from early Group Climate dimensions. International
Journal of Group Psychotherapy, 1989, 39, 377-387.
Budman SH, Soldz S, Demby A, Feldstein M, Springer T, Davis
M: Cohesion, alliance and outcome in group psychotherapy. Psychiatry, 1989, 52, 339-350.
Braaten LJ: The different patterns of Group Climate critical incidents in high and low cohesion sessions of group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 1990, 40,
477-493.
Streiner D.L., Norman G.R.: Health measurement scales: A
practical guide to their development and use. Oxford University
Press, Oxford, 1996.
Costantini A, Sparvoli M, Podrasky E, Picardi A, Balbi A, Pontalti C: Efficacia delle psicoterapie di gruppo a tempo limitato:
dati e problemi. Atti del VII Congresso Nazionale della Società
Italiana di Psicopatologia (in corso di stampa).
Rivista di psichiatria, 2002, 37, 1
18
Questionario sul Clima di Gruppo
APPENDICE
Questionario sul Clima di Gruppo
Nome del paziente..................................................................................
Data...........................................................................................................
Legga con attenzione ogni affermazione e cerchi di pensare al gruppo nell’insieme. Utilizzando la Scala di valutazione come guida, barri
il numero che per ogni affermazione meglio descrive il gruppo durante la seduta di oggi. Per favore dia UNA sola risposta per ogni affermazione
Scala di valutazione:
0 per niente
1 molto
2 in qualche misura
3 moderatamente
4 abbastanza
5 molto
6 estremamente
1. I membri si sono piaciuti e si sono presi cura l’uno dell’altro
2. I membri hanno cercato di capire perché fanno le cose che fanno
3. I membri hanno evitato di esaminare questioni importanti che stavano accadendo tra di loro
4. I membri hanno sentito che ciò che stava accadendo era importante e che c’era un senso di partecipazione
5. I membri hanno dipeso dal conduttore (i) per la direzione
6. C’è stato attrito e rabbia tra i membri
7. I membri erano distanti e ritirati emotivamente l’uno dall’altro
8. I membri si sono fidati e confrontati uno con l’altro nello sforzo di tirar fuori le cose
9. I membri hanno mostrato di comportarsi nel modo che pensavano sarebbe stato accettabile per il gruppo
10.I membri si sono rifiutati e non si sono fidati uno dell’altro
11.I membri hanno rivelato informazioni personali delicate o sentimenti intimi
12.I membri sono apparsi tesi ed ansiosi
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
Per favore scriva l’evento che è stato più importante per lei durante la seduta di oggi. Si potrebbe trattare di qualcosa che l’ha coinvolta
direttamente, o di qualcosa che è accaduto tra altri membri e che l’ha fatta pensare a se stesso. Spieghi che cosa di quell’evento lo ha reso
particolarmente importante per lei:
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Rivista di psichiatria, 2002, 37, 1
19