Il Territorio nell`Assistenza al Paziente Fragile

Il Territorio
nell’Assistenza al
Paziente Fragile
Dott. Massimo Giraldi
Medico Di Comunità ASL 11
U.O.C. Organizzazione Servizi
Sanitari Territoriali
Dip. Territorio – Fragilità
[email protected]
1
Per Continuità dell’Assistenza si intende un’articolata sequenza
di azioni da parte di diversi professionisti e servizi che permettano il
procedere corretto e tempestivo di un programma assistenziale
anche prolungato, attraverso:
• lavoro di gruppo;
• cooperazione e organizzazione;
• rispetto di PDTA concordati;
• raccolta e registrazione standardizzata dei dati clinici;
• trasmissione corretta e regolare delle informazioni tra gli
operatori.
La Continuità dell’Assistenza necessita della conoscenza
dettagliata di tutto ciò che riguarda il piano di assistenza da parte di
tutti i diversi attori abilitati a seguire il caso.
2
Da una sanità centrata sulla “malattia”
ad un approccio “paziente – orientato”,
paziente nel quale multipli disturbi interagiscono
in miriadi fenotipiche, genera interventi
sulla complessità delle vulnerabilità
e non sulle singole malattie (curare pazienti e popolazioni,
non malattie).
“…riportiamo l’attenzione sulla complessità delle persone….
Barbara Starfield del Dipartimento di Politica e Menagement
Sanitario della John Hopkins University. Appassionata esperta di
sistemi sanitari integrati, scomparsa nel 2012, mentre stava per
venire in Italia, a Pisa
Stratificazione del popolazione secondo il livello di rischio
(Expanded CCM)
La Sanità Di Iniziativa per gestire la cronicità.
3
VULNERABILITA’
(DALLA FRAGILITA’ ALLA NON AUTOSUFFICIENZA)
-RISCHIO DISIDRATAZIONE
-RISCHIO MALNUTRIZIONE
-RISCHIO CADUTE
-CONTESTO SOCIO AMBIENTALE
RELAZIONALE (RISCHIO DI
ISOLAMENTO/SOLITUDINE)
4
Per accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari si
intende le funzioni di accoglienza, informazione,
orientamento/primo accesso (front office) e di
presa in carico (back office) nei percorsi di
continuità assistenziale.
I Punti Unici di Accesso (PUA) rappresentano
una/la modalità per promuovere maggiore equità
di accesso ai servizi territoriali e garanzie di
effettività dei Livelli Essenziali di Assistenza, in
particolare per la tutela delle fragilità.
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“Fragile”
FRAGILE è una persona che che vive all'interno di un equilibrio
instabile tra risorse (salute, capacità funzionali, integrazione
sociale, positiva attitudine alla vita) e deficit (malattie croniche,
difficoltà nello svolgimento di funzioni, difficoltà economiche e
sociali) quindi si trova in uno stato di compenso dei vari sistemi
ed in particolare di quello funzionale, per cui egli è indipendente,
ma è fortemente
a rischio di perdere il controllo con relativa
facilità, per un evento stressante acuto o per un prevalere del
deficit sulle risorse.
6
Le criticità
•
•
•
•
•
•
Aumento della domanda di salute
Aumento della popolazione anziana
Aumento del disagio sociale
Aumento delle patologie croniche
Risorse limitate
Pressioni del mercato
7
La filosofia
La soddisfazione di una comunità non
dipende dall’accoglimento di tutte le
richieste, ma dalla
partecipazione alle decisioni
8
STRUTTURA A RETE
persona
9
Al centro la persona
10
La nuova organizzazione della medicina generale: almeno una
Casa della Salute (UCCP) in ogni Comune
(Decreto Balduzzi, Patto per la Salute 2014 - 2016)
Art.5-Assistenza Territoriale
UCCP-Unità Complesse di Cure Primarie (CDS) quali uniche
forme organizzative di aggregazione della medicina generale
integrate con personale dipendente del SSN
AFT (raggruppamenti funzionali monoprofessionali di
MMG/PDF/CA/SPECIALISTI AMBULATORIALI)
per la erogazione delle cure primarie (prestazioni territoriali
ambulatoriali e domiciliari, ricetta dematerializzata, apertura h12,
sperimentazione h16, rete informativa, sanità di iniziativa,
governance clinica farmaceutica, contribuire a ridurre gli accessi
al PS e ricoveri inappropriati)
11
Casa della Salute (Ministro della Sanità Livia Turco nel 2006/7)
BASE: aggregazione strutturali multiprofessionali
MMG/PDF
Medicina Specialistica o Telemedicima
PUA
Infermieri
Servizio Sociale
Servizio Amministrativi
Presenza o raccordo con la postazione più vicina della CO118
Con personale h24
Percorsi assistenziali
Popolazione: 5.000 – 20.000/30.000 abitanti
Orario: dal lun al ven almeno 8 ore/die
Scheda clinica/sociale del cittadino condivisa tra tutto il personale
12
Case della Salute AUSL 11: sede e data apertura
Empoli, CDS S. Andrea 24.10.2008
13
CDS Certaldo, 1.7.2010
14
CDS Montopoli V.A, 25.06.2011
15
CDS Castelfiorentino, 31.10.2013
16
CDS Cerreto Guidi, 13.12.2013
17
CDS Montaione, 4.03.2014
18
CDS Galleno, 20.05.2014
19
Primi risultati positivi reali
La CDS
contribuisce alla riduzione
della spesa per le malattie
croniche in termini di
diminuzione dei re-ricoveri
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La persona al centro
con i suoi bisogni
-
Riduzione della complessità clinico-assistenziale
La tempestiva individuazione della fragilità
Dalla presa in carico al “prendersi cura
Il governo dei nodi della rete:
a) Tenere la persona al centro del sistema come attore della propria
salute
b) Condividere a livello aziendale elementi di qualità e sicurezza del
processo assistenziale
c) Coinvolgere i professionisti della salute verso un miglioramento
continuo e l’eccellenza delle cure
21
MMG
Ass.Soc.
Inf.
Gli attori
Med.
Com
OSS
Med.
Spec.
22
Fare squadra
per
Fare rete
… ma la rete implica il percorso tra le varie maglie
23
Continuità
dell’assistenza:
Empoli, 28 novembre 2014
Il Modello Empolese per la continuità T - H - T
[email protected], [email protected]
24
LA GESTIONE DELLE DIMISSIONI E LA CONTINUITA’ DELLE CURE
OSPEDALE/TERRITORIO: VALUTAZIONE DEI BISOGNI
•
•
•
Strumenti di valutazione utilizzati durante il ricovero per la
valutazione dei bisogni dei pazienti, al fine di assicurare loro la
continuità delle cure post-dimissione: ASGO, BRADEN, CONLEY,
Valutazione rischio nutrizionale (per tutti i pazienti) . In relazione
alle condizioni cliniche e sociali del paziente: Barthel Index, In
casi selezionati schede di valutazione L.R. 66/2008.
Scheda di fragilità sociale allegata a PO DTE 002 Rev. 3 del
07/11/2014 “Procedura Dimissione e Continuità Assistenziale
inclusa consegna della Lettera di Dimissione”; prendere anche in
considerazione DG AAA 007 Rev.1 del 20/11/2013 “Manuale
Cartella Clinica”; IDENTIKIT, recentemente messo a punto dal Dip.
Interaziendale per la Continuità nell’Assistenza.
tipologie di bisogni: clinico, assistenziale, sociale, ausili per la
definizione del setting domiciliare e per mantenere le abilità
residue.
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Valutazione dei bisogni
• Partecipazione strutturata: medico
ospedaliero, infermiere ospedaliero,
fisioterapista ospedaliero, ASO
• In casi specifici: assistente sociale
territoriale (AST), medico di comunità
coordinatore dell’UVM, infermiere del
territorio
• In consulenza: altro specialista in
consulenza (FISIATRA, LOGOPEDISTA,
NEUROLOGO, ANESTESISTA)
• precoce, fin dall’accesso in ospedale
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TRASMISSIONE E GESTIONE DELLE INFORMAZIONI
• Punto Unico Assistenza Territoriale istituito nel 2002
(Agenzia, DGRT n. 1010 del 01/12/2008 come Coordinamento
delle dimissioni complesse/continuità ospedale-territorio)
• 1 Medico di Comunità con funzioni di coordinamento e
Personale Amministrativo.
• Garantire la presa in carico assistenziale continuativa e
integrata degli utenti sul territorio finalizzata a favorire
prioritariamente la domiciliarità.
• Coordinamento UVM (dimissioni ospedaliere difficili, Fondo
non Autosufficienza, Vita Indipendente, SLA, altra casistica
segnalata dal territorio).
• Segnalazioni di DO: 1614 nel 2011, 1616 nel 2012, 1644 nel
2013
• almeno 72 ore prima della dimissione presunta invio della
scheda di segnalazione al territorio; non oltre il 4°giorno di
ricovero l’invio della scheda di fragilità sociale
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Tre strumenti per la continuità (e la qualità)
SCHEDA DI SEGNALAZIONE AL TERRITORIO
La scheda di
segnalazione al
territorio
La scheda di fragilità
sociale compilata
dall’ASO
La scheda di
prescrizione
ausili urgenti
PRESIDIO ________________UOC/UOS__________________________________
SETTING____________________________TELEFONO
COGNOME __________________________ NOME ________________________
SESSO M F DATA DI NASCITA ________________
RESIDENTE _____________ VIA_____________________N.______
NOME SUL CAMPANELLO__________RECAPITO TELEFONICO DELLA
FAMIGLIA_____________________MMG/PLS__________________________
DATA DI AMMISSIONE_________
DATA PRESUNTA DI DIMISSIONE_____________________
DIAGNOSI____________________________________________________
ESIGENZE DI CARATTERE SANITARIO
INCONTINENZA
CAT. VESCICALE DIAMETRO_____DATA
INS._______
PANNOLONI/TRAVERSE
DECUBITI
RICHIESTA MATERIALE PER MEDICAZIONE
N.A.D.
VEDI PROGRAMMA ALLEGATO
STOMIE
VEDI PRESCRIZIONE ALLEGATA
AUSILI
VEDI PRESCRIZIONE ALLEGATA
ALTRO______________________________________________________________
Firma Medico_____________ Firma Infermiere ______________________
SCHEDA FRAGILITA’ SOCIALE INVIATA
ESIGENZE RIABILITATIVE
NO
SI’
RICHIESTA RIABILITAZIONE AMBULATORIALE
RICHIESTA RIATTIVAZIONE DOMICILIARE
Firma Team Riabilitativo
___________________________
DATA DI SEGNALAZIONE _____________________________
Le segnalazioni devono essere inviate al PUNTO UNICO A.D.I. (PUA)
telefono 0571/702770
FAX 0571/702769
ALMENO 72 ORE PRIMA DELLA DIMISSIONE
28
29
PUA
30
Il PUA (Punto Unico Assistenza territoriale) è il riferimento per
professionisti socio-sanitari (territoriali e ospedalieri) per la
segnalazione del bisogno
Indirizzo di posta
elettronica
[email protected]
Telefono
0571/702770 (attiva la
segreteria telefonica negli orari di
chiusura)
Fax
0571/702769
Orari
Lunedì-Venerdì 8:00-14:00
Sabato 8:00-13:00
Sede distrettettuale
Via Rozzalupi, 57 – Empoli Stanza
9 PT
31
Segnalazioni al PUA dall'Ospedale e dal Territorio
dal 2002 al 2012 (totali) + 1° semestre 2013
6000
4000
2000
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Dal Territorio
20
270
183
dall'Ospedale
470
901
1002 1041 1188 1139 1130 1397 1601 1614 1616
25/11/14
797
1450 1180 2051 1205 1796 2028 2859 1975
865
Segnalazioni al PUA distinte per reparto dal 2002 al 2013 (30/06)
(Reparti Ospedalieri con maggior numero di segnalazioni)
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
200
9
2 0 10
ur o l o g i a
5
14
4
9
0
p neumo l o g i a
14
26
28
6
3
car d i l o g i a
28
38
45
31
12
r i ab i l i t az .
200
2
24
g ast r o ent .
nef r o l o g i a
13
200
3
200
4
2005
200
6
2007
200
8
2 0 11 2 0 12
2 0 13
21
41
32
45
43
67
54
81
78
68
49
12
19
29
37
18
32
41
53
53
74
51
30
16
40
36
42
35
46
54
55
57
25
32
42
46
30
51
48
55
42
55
71
49
33
o r t o p ed i a
220
3 59
424
4 53
4 58
405
435
435
53 8
397
365
19 9
med i cina
229
3 72
3 73
366
4 50
445
50 6
73 2
8 18
885
934
481
chi r ur g i a
25/11/14
Tipologia di servizi e prestazioni
attivabili
• Cure e assistenza medica di base, su
chiamata e programmata (ADP) e integrata
(ADI) per garantirne la continuità e
prevenire le complicanze se la persona non
è nelle condizioni di recarsi presso
l’ambulatorio del medico di libera scelta;
• Assistenza e prestazioni delle Professioni
Sanitarie (infermieristiche e della
riabilitazione);
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servizi e prestazioni
• Assistenza medica specialistica (su richiesta del MMG,
autorizzate dal Medico di Distretto, sono attivabili accessi
domiciliari delle seguenti branche specialistiche: anestesia e
terapia del dolore, neurologia, gastroenterologia, cura e
riabilitazione delle fragilità);
• Cure palliative domiciliari
• Assistenza integrativa, i materiali di consumo e di ricambio,
gli ausili di serie e i dispositivi su misura correlati alle
patologie riconosciute con l’invalidità civile.
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servizi e prestazioni
Inoltre, è attivo, nella ASL 11 Empoli, un servizio, svolto da
operatori sociosanitari (OSS), attivato dal servizio sociale
previa valutazione per un periodo a termine che non può
superare i 30 giorni, per supportare le famiglie e
implementare le loro competenze assistenziali. Il servizio è
dedicato prevalentemente ai pazienti dimessi dal presidio
ospedaliero con priorità per traumatizzati, diagnosi
neurologica e oncologica e, con procedura elettiva, per i
pazienti accreditati nel progetto ARCO (Assistenza
Relazionale e Continua in Oncologia) L’attivazione del
personale OSS avviene con procedura ordinaria entro 36-48
ore e, in via di urgenza, entro le 24 ore. Il Servizio è
finanziato con le risorse provenienti dal Fondo Sanitario
Ordinario, integrato dal risorse del fondo non
autosufficienza. Per il servizio di Assistenza Domiciliare
Territoriale non è prevista compartecipazione.
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servizi e prestazioni
• Quando la segnalazione e la valutazione fanno
emergere un bisogno complesso socio-sanitario si
rende necessaria l’attivazione di una Assistenza
Domiciliare Socio-Sanitaria integrata che richiede
un Piano Assistenziale Personalizzato da parte di
Unità di Valutazione Multidimensionale per la sua
soddisfazione. L’ UVM competente per territorio
definisce il progetto globale ed il progetto
assistenziale che deve essere sottoscritto
dall’interessato/familiare e dal referente del caso,
che si fa garante della corretta gestione e del
monitoraggio del piano di cura e assistenziale.
37
Stratificazione della popolazione secondo il livello di rischio
(Piramide del CCM-E)
Base della Piramide: ESPOSTI AL RISCHIO
prevenzione primaria (sanità rivolta alle persone sane,
anticipatoria)
BASSO RISCHIO (fasi iniziali della patologia):
self management (prevenzione secondaria, mantenimento dello
stato di salute)
RISCHIO MEDIO (patologia conclamata):
desease management (target terapeutici, appropriatezza, team)
ALTO RISCHIO
case menagement (appropriatezza, moduli multidisciplinari)
FASI TERMINALI
cure di fine vita
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IL CCM PER GESTIRE LA CRONICITA’: PARADIGMA DELLA
SANITA’ DI INIZIATIVA
1-promuovere la cooperazione fra tutti i produttori di servizi per
malati cronici (curanti formati, informati e proattivi)
2-finalizzare alle sole cronicità una parte delle risorse del sistema
assistenziale
3-promuovere il self management (pz. esperti e attivi)
4-affidare prevenzione e cura a team multidisciplinari
5-riferirsi a percorsi assistenziali EBM e standard assistenziali;
audit e formazione
6-rendere l’accesso ai dati clinici completo e rapido
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Prospettive future
Medico di Medicina
Generale
Territorio
Segnalazione
P.U.A.
Ass. Dom.
Infermiere
Ospedale
Fisioterapista
Op. Socio Ass.le
42
Grazie
dell’attenzione
43
Ce la faremo ?
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