Approccio sindromico: cos`è?

Corso di formazione per formatori
Malattia da Virus Ebola
per i Medici dei servizi di Pronto Soccorso del Lazio
Approccio sindromico e Malattie Infettive:
Malattia da Ebola Virus
Silvia Pittalis
Emanuele Nicastri
Francesco Nicola Lauria
Istituto Nazionale per le Malattie Infettive
“Lazzaro Spallanzani”
Roma, 22-26 settembre 2014
Approccio sindromico: cos’è?
L'approccio sindromico si basa sull’individuazione di una
sindrome - un gruppo di sintomi e segni facilmente
riconoscibili – associata ad un numero di ben definite
patologie.
Non richiede l’identificazione dell’eziologia sottostante.
Permette la gestione del caso e il trattamento delle
patologie più probabili associate, indipendentemente o
prima del raggiungimento della diagnosi di certezza.
Case Management
e
Approccio Sindromico
Fattori determinanti
Valutazione del paziente
decisione
Sindrome clinica
- SINTOMI PRINCIPALI
+
- SINTOMI SATELLITI
+
Modalità di
presentazione
- esordio
- fase di stato
+
Durata nel tempo
+
Dati epidemiologici
- provenienza,
- contesto epidemico o no,
+
FATTORI DI RISCHIO
- modalità di esposizione
- grado
+
PREVALENZA ATTESA
Classificazione del paziente
in base al grado di
probabilità:
Percorso
assistenziale
Caso sospetto, probabile,….
Esposizione ad alto rischio,
basso rischio…
E AL RISCHIO DI
TRASMISSIONE DI AGENTI
INFETTIVI
Basata su procedure
Due dei principali testi di gestione clinica per
operatori sanitari di base dei paesi poveri si basano
entrambi sull’approccio sindromico
Approccio sindromico e malattie infettive:
perché?
Aspecificità quadro clinico
Molteplicità agenti eziologici
Necessità intervento tempestivo
Incompleta conoscenza pericolo
Salute pubblica
Botulism-like
Neurological
Hemorrhagic Illness
Rash
Lymphadenitis
Specific Infection
Localized Cutaneous Lesion
Fever
Gastrointestinal
Respiratory
Severe Illness or Death potentially due to infectious disease
2001
ALTA CONTAGIOSITÀ
ELEVATA MORTALITÀ
ASSENZA DI TERAPIA
ASSENZA DI PROFILASSI
Sulla base dell’esperienza consolidata del sistema GIPSE e del Sistema Informativo
dell’Emergenza Sanitaria (SIES),Il Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo
delle Malattie (CCM) istituito presso il Ministero della Salute con la Legge 138 del 26
maggio 2004 (“Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute
pubblica”) ha scelto Laziosanità-Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio per la
sperimentazione di un sistema di sorveglianza sindromica basato sugli accessi in Pronto
Soccorso.
marzo 2006-novembre 2007
Febbri emorragiche virali, peste
Superwarfarin, trichothecene
Irradiazione massiva
Sorveglianza sindromica in Pronto Soccorso.
Sindrome emorragica acuta.
110 pazienti sottoposti a tampone
10 (9%) H1N1 confermata
2010
Durante il periodo di allarme H1N1, diagnosi tardive o mancate:
– meningite meningocococcica
– malaria grave
– neoplasie ematologiche
– gastroenteriti con insufficienza renale
– altre infezioni respiratorie
– infezioni complicate dei tessuti molli
– sepsi
If you look like this then you have SWINE FLU
anything else is just a cold
Approccio sindromico e malattie infettive: dove?
Dipartimenti di Emergenza
un luogo preferenziale per la diffusione delle malattie infettive
contagiose:
• per la presenza, in uno spazio limitato, di pazienti con possibile
malattia infettiva contagiosa e di soggetti suscettibili
• contatti frequenti e ravvicinati tra gli operatori sanitari ed i
pazienti, talvolta senza le adeguate precauzioni
• mancanza di isolamento dei pazienti con malattia infettiva
contagiosa, per mancata diagnosi o carenza di strutture
Approccio sindromico e malattie infettive: dove?
Dipartimenti di Emergenza
un luogo preferenziale per il controllo delle malattie infettive
contagiose:
• per la possibilità di porre il sospetto diagnostico
• per la possibilità di adottare le adeguate precauzioni
PRIORITA’
DI ACCESSO
POSSIBILITA’ DI
TRASMISSIONE
DI UN AGENTE INFETTIVO
- If positive history of travel to an area with an
ongoing outbreak of VHF in the 21 days before
onset of fever
Yellow Book, 2014
Yellow Book, 2014
KEEP IN MIND
I sintomi iniziali di infezioni potenzialmente fatali o autolimitantesi
possono essere identici.
La febbre nei viaggiatori è spesso causata da comuni infezioni ubiquitarie, come le infezioni
respiratorie ed urinarie, la cui diagnosi non dovrebbe essere trascurata alla ricerca di diagnosi
più esotiche.
I PAZIENTI CON MALARIA POSSONO ESSERE APIRETICI AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONE.
L’aver assunto una chemioprofilassi non esclude la possibilità di malaria. La malaria può
progredire rapidamente in malaria grave. La diagnosi e il trattamento devono essere
tempestivi.
La dengue è la causa più comune di malattie febbrili in America Latina o in Asia.
Le febbri emorragiche virali sono molto rare nei viaggiatori; la malaria, la dengue e infezioni
batteriche, come la leptospirosi, la meningococcemia, e le infezioni da rickettsie, le simulano
e devono essere sempre essere considerate per istituire tempestivamente un trattamento
specifico.
Malattie sessualmente trasmesse, come l’HIV nella fase acuta, possono presentarsi con
febbre.
Malattia da Virus Ebola
Emergenza di Sanità Pubblica di Rilevanza Internazionale
World Health Organization, 8 agosto 2014
L’attuale epidemia costituisce una Emergenza di Sanità Pubblica di Rilevanza
Internazionale.
l'epidemia di Ebola in Africa occidentale costituisce un 'evento
straordinario' e un rischio per la sanità pubblica per altri Stati;
le possibili conseguenze di un'ulteriore diffusione internazionale sono
particolarmente gravi in vista della virulenza del virus, delle modalità di
trasmissione in comunità e strutture sanitarie e dei deboli sistemi sanitari nei
Paesi attualmente affetti e di quelli più a rischio;
è ritenuta essenziale una risposta coordinata a livello internazionale per
arrestare la diffusione internazionale di Ebola.
Case Definition for Ebola Virus Disease (EVD)
La precoce identificazione è cruciale per il
controllo dell’epidemia.
Malattia da virus Ebola, Africa Occidentale
Definizione di caso
World Health Organization, 9 August 2014
Caso sospetto:
- ogni persona, viva o morta, che presenti o abbia presentato all’improvviso febbre
elevata, e che abbia avuto un contatto con un caso sospetto, probabile o confermato di
Ebola, o con un animale morto o affetto da malattia da Ebola;
- ogni persona con comparsa improvvisa di febbre elevata e almeno tre dei seguenti
nitionsdolori
sintomi: mal di testa, vomito, anoressia, diarrea, letargia,
addominali,
defi
sedolori
a
c
e
th
,
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muscolari o articolari, difficoltà alla
deglutizione,
respiratorie,
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utb
adaptesinghiozzo;
o
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o
t
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- ogni persona con
inspiegabile;
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- qualsiasi morte improvvisa
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reported
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w
e
e local e
n
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Caso probabile:
o
t
d
relate
ogni caso sospetto valutato da un medico, o ogni caso sospetto deceduto, con link
epidemiologico con un caso confermato, in cui non sia stato possibile raccogliere i
campioni per la conferma di laboratorio
Caso confermato:
ogni caso sospetto o probabile con risultato di laboratorio positivo
Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso sospetto
Ministero della Salute, Circolare 13 Agosto 2014
Caso sospetto
Ogni persona con febbre ≥38°C o storia di febbre nelle
ultime 24 ore
che nei 21 giorni antecedenti l’esordio dei sintomi:
ha visitato un’area affetta
O
ha avuto un’esposizione ad un soggetto o un animale
(vivo o morto) confermato, probabile o sospettato di
essere affetto da MEV
Malattia da Ebola Virus (MEV): Aree affette
European Centre for Disease Prevention and Control
Aggiornamento: 20 settembre 2014
PAESE
AREE AFFETTE
Guinea
All provinces
Liberia
All provinces
Sierra Leone
All provinces
Nigeria
Lagos state, Rivers state
Democratic Republic of the Congo Equateur province
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fe
vers/EVDcasedefinition/Pages/Ebola-affected-areas.aspx
Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso
Ministero della Salute
29 Agosto 2014
Caso sospetto a rischio basso
Ogni persona con febbre ≥38°C o storia di febbre nelle
ultime 24 ore
che nei 21 giorni antecedenti l’esordio dei sintomi:
ha visitato un’area affetta
E
non ha avuto un’esposizione ad un caso confermato o
probabile di MEV
Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso
Ministero della Salute
29 Agosto 2014
Caso sospetto a rischio alto = caso probabile
Ogni persona con febbre ≥38°C o storia di febbre nelle
ultime 24 ore
che nei 21 giorni antecedenti l’esordio dei sintomi:
ha visitato un’area affetta
E
ha avuto un’esposizione ad un caso confermato o
probabile di MEV
Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso
Ministero della Salute
CASO SOSPETTO
Persona con febbre proveniente da <21 giorni da area affetta
CASO PROBABILE
Persona con febbre proveniente da <21 giorni da area affetta
E esposizione a caso di MEV
CASO CONFERMATO IN LABORATORIO
Caso sospetto o probabile con conferma di laboratorio di
infezione da MEV da campione clinico
Malattia da Ebola Virus (MEV)
Esposizione: livello di rischio
Esposizione ad alto rischio
• Esposizione percutanea (es. puntura con aghi o altri taglienti) o mucosa a
sangue o liquidi biologici di un caso di MVE
• Contatto diretto cutaneo con sangue o liquidi biologici di un caso di MVE
senza appropriati Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)
• Contatto diretto con salma senza appropriati DPI in area affetta
Esposizione a basso rischio
• Conviventi di un caso di MVE
• Contatto stretto con un caso di MVE in strutture sanitarie o comunità (es.
essere stato a <1 metro da un caso di MVE senza appropriati DPI; contatto
diretto breve - es. stringere la mano – di un caso di MVE senza appropriati
DPI)
Nessuna esposizione nota
• Essere stato in un Paese in cui è presente l’epidemia di MVE negli ultimi
21 giorni senza aver avuto un’esposizione ad alto o a basso rischio.
Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di contatto
Ministero della Salute, 2006
Contatto: persona ASINTOMATICA esposta NEGLI ULTIMI
caso probabile o confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti.
21 GIORNI a un
Contatti ad alto rischio
Coloro che hanno avuto un contatto diretto con materiali biologici/tessuti di un caso
probabile o confermato tramite esposizione percutanea o contatto delle mucose (bacio,
rapporto sessuale, contaminazione congiuntivale)
Contatti stretti
Persone che hanno avuto un contatto stretto con un caso probabile o confermato o i suoi
liquidi biologici/tessuti : es. hanno vissuto con il paziente, lo hanno assistito durante la
malattia, lo hanno abbracciato, ne hanno confezionato la salma o manipolato campioni di
laboratorio senza gli adeguati Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e le adeguate
precauzioni.
Contatti casuali:
Persone che hanno condiviso spazi confinati (es. aver viaggiato con lo stesso mezzo di
trasporto, aver soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con
sangue o materiali biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha
gestito un caso con le precauzioni adeguate.