RICHIESTA CERTIFICATO DI IDONEITA` DELL`ALLOGGIO E DI

ISTANZA N. _______ /_______
Aggiornamento 2014
ORIGINALE/COPIA
Al Comune di Opera
SETTORE PIANIFICAZIONE
GESTIONE DEL TERRITORIO,
via Dante Alighieri, 12
20090 Opera (MI)
(Provincia di Milano)
PROTOCOLLO GENERALE
Marca da bollo
euro 16,00
Servizio Edilizia Privata,
Pubblica e Urbanistica
RICHIESTA CERTIFICATO DI IDONEITA’
DELL’ALLOGGIO E DI CONFORMITA’ AI
REQUISITI IGIENICO – SANITARI
Il/La sottoscritto/a:
Cognome ______________________________________________________________________ _______
Nome __________________________________________________________________ ______________
Codice Fiscale ____________________________________________________________ _____________
nato/a a _____________________________________________________ il ________________________
nazionalità ____________________________________________________________________________,
residente in ______________________________________________ prov. _________ cap. ___________
via ________________________________________________________________ civ. _______________
Tel. ______________________________________ Cell. _____________________ ___________________
Carta d’identità/Passaporto n. ______________________________ ______________________________
rilasciato da ___________________________________________________ il _____________________
CHIEDE
il rilascio del certificato di idoneità e di conformità ai requisiti
igienico/sanitari dell’alloggio di cui ha la disponibilità in qualità di
(barrare la casella corrispondente)
Proprietario
Locatario
Comodatario o messo a disposizione dal datore di lavoro
Altro (specificare) ___________________________________________________
sito in Via ________________________________________________________________ civ. _________
scala ________________________ piano ________________________ interno _____________________
e identificata catastalmente al N.C.E.U. nel seguente modo:
Foglio _______________ Mappale ________________ Subalterno ______________
Modello Certificato Idoneità alloggiativa 2014
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A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della propria responsabilità penale che assume nel caso
di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti ai sensi dell’art. 481 del Codice Penale e dell’art. 76 del
T.U. approvato con D.P.R. n. 445 del 28/12/2000,
DICHIARA
che attualmente l’alloggio è occupato da n. ______________ componenti il nucleo familiare e da
n. ________________ persona/e ospitate (solo se ricorre il caso), e viene richiesto per:
(barrare la casella corrispondente)
Ricongiungimento familiare (D.Lgs. n. 286/98, art. 29 – D.P.R. n. 394/99, artt. n. 5 e 6)
Rilascio
Rilascio carta di soggiorno per familiari a carico (D.Lgs. n. 286/98, art. 9 – D.P.R.
n. 394/99, art. 16)
Accesso al mercato del lavoro (prestazione di garanzia – DLgs. n. 286/98, art. 23 del D.P.R. n.
394/99, art. 34)
Chiamata nominativa lavoratori domestici
domestici (Circol. Min. Lavoro n. 55 del 28/07/2000)
Visto per l’ingresso al seguito (D.P.R. n. 394/99, art. 5)
Contratto di soggiorno per lavoro subordinato (D.Lgs. n. 286/98, art. 5 bis)
Altro (specificare)
_____________________________________________________________________________
della/e seguente/i persona/e:
1)
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________________ ___
nato/a a _______________________________________________ il _____________________ __
nazionalità ______________________________________________________________________,
Carta d’identità/Passaporto n. ___________________________________________ ___________
rilasciato da _____________________________________________ il _____________________
2)
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________________ ___
nato/a a _______________________________________________ il _____________________ __
nazionalità ______________________________________________________________________,
Carta d’identità/Passaporto n. ___________________________________________ ___________
rilasciato da _____________________________________________ il _____________________
3)
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________________ ___
nato/a a _______________________________________________ il _____________________ __
nazionalità ______________________________________________________________________,
Carta d’identità/Passaporto n. ___________________________________________ ___________
rilasciato da _____________________________________________ il _____________________
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4)
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________________ ___
nato/a a _______________________________________________ il _____________________ __
nazionalità ______________________________________________________________________,
Carta d’identità/Passaporto n. ___________________________________________ ___________
rilasciato da _____________________________________________ il _____________________
5)
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________________ ___
nato/a a _______________________________________________ il _____________________ __
nazionalità ______________________________________________________________________,
Carta d’identità/Passaporto n. ___________________________________________ ___________
rilasciato da _____________________________________________ il _____________________
Allega ai fini dell’identificazione personale fotocopia della carta di identità
(numero) …………………………………………………… (data di rilascio e scadenza)……………….……………………………
Letto, confermato e sottoscritto
Firma del Dichiarante (1)
…………………………………………………………..…
A tale scopo allega la seguente documentazione obbligatoria:
−
−
−
−
−
−
−
Fotocopia della planimetria catastale dell’alloggio o elaborato grafico, in scala
Fotocopia dell’atto di compravendita registrato (se proprietario) o contratto di locazione valido e
registrato (se locatario), contratto di comodato d’uso valido e registrato
per contratti di affitto rinnovati: copia dei versamenti della tassa di registro
Fotocopia di:
• Carta di identità se cittadino italiano o comunitario, in corso di validità
• Passaporto (comprensivo della pagina riportante il visto d’ingresso), in corso di validità
• Permesso di soggiorno se cittadino extracomunitario, in corso di validità
• Permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo, in corso di validità
• Codice fiscale
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (Allegato A)
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (Allegato B), in alternativa stato di famiglia rilasciato dal
Servizio Anagrafe del Comune di Opera
Fotocopia della dichiarazione di ospitalità effettuata all’Autorità locale di P.S. ai sensi dell’art. 7 del T.U.
sull’Immigrazione (solo qualora sussita la presenza di persona/e ospitata/e)
LA MANCANZA DI UNO DEI SOPRAINDICATI DOCUMENTI NON DARÀ LUOGO AL RILASCIO DELL’ATTESTAZIONE.
Data ……………………….
Firma del Dichiarante (1)
…………………………………………………………..…
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 – I dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici:
a) nell’ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti;
b) in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della Legge 241/90 e dell’art. 38.7 della L.R. 12/05
I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell’ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni
di legge ad esso inerenti.
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all’accettazione della pratica.
Titolare del trattamento: Comune di Opera
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(Allegato A)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIETA’
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………….
nato/a a …………………………………………………………………………….. il ……………………………………
di cittadinanza ……………………………………………………………………………………………………………..
residente a ………………………………………………………………. ….prov. (……………..) Cap. (……………..),
in via …………………………………………………………………………………………………… n. ……………….
Codice fiscale ………………………………………………………………………………………………………………
in
qualità
di
PROPRIETARIO
dell’unità
immobiliare
sita
nel
Comune
di
Opera
in
via……………………………………………………………………………………………………... n. …………………
piano ………………… interno ………………… ed identificata catastalmente al N.C.E.U. del Comune di Opera al
Foglio ……………………. Mappale……………………. Subalterno ………………………..,
Consapevole di quanto previsto dall’art. 71 del D.P.R. 445/2000 (possibilità della Pubblica Amministrazione di
effettuare controlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e consapevole della responsabilità penali a cui
possa andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso e esibizione di atti falsi o concernenti
dati non rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità
DICHIARA CHE L’ALLOGGIO DI CUI SOPRA
rispetta l'altezza di 2,70 ml. per i locali di abitazione e gli altri i requisiti previsti dal Regolamento d'Igiene e
dal D.M. del 1975
ha i locali dotati di finestre apribili che assicurano i requisiti prescritti dal Regolamento d'Igiene, in relazione
all'anno di costruzione dell'edificio
è dotato di idoneo impianto di riscaldamento, di acqua potabile e acqua calda, di gas, di energia elettrica, e
che l'immobile è collegato alla fognatura comunale
in caso di riscaldamento autonomo o di scaldabagno a gas, il locale dove è installato l’apparecchio è idoneo,
e l’apparecchio è dotato di scarico dei fumi all’esterno
non è alloggio improprio, e cioè l'alloggio non si trova in sottotetto, seminterrato o piano interrato, rustico,
box
non presenta condizioni di degrado, e rispetta idonee condizioni di salubrità, igiene e sicurezza di tutti gli
ambienti e di tutti gli impianti ivi installati, e i requisiti previsti dalla normativa vigente
è dotato di servizio igienico proprio e incorporato nell'alloggio e dotato di 4 apparecchi sanitari (wc, bidet,
lavabo e doccia/vasca), con finestra (o con ventilazione forzata se cieco) allacciato alla rete idrica ed alla
fognatura nera
è dotato di cucina o angolo cottura proprio, con finestra apribile e (in caso di uso di gas) di foro di
ventilazione permanente verso l’esterno, di piano cottura e di cappa di aspirazione sopra i fornelli
non presenta tracce di umidità e muffa o altri elementi che possano pregiudicare la salubrità degli ambienti
risulta in possesso della dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico, sottoscritto dall’installatore
abilitato, iscritto alla Camera di Commercio.
risulta in possesso della dichiarazione di conformità dell’impianto idrico-sanitario/riscaldamento/adduzione
gas, sottoscritto dall’installatore abilitato, iscritto alla Camera di Commercio.
IL RICHIEDENTE È INFORMATO ED È CONSAPEVOLE CHE SOTTO LA SUA RESPONSABILITÁ L'ALLOGGIO DEVE
MANTENERE I REQUISITI DI IGIENE, SANITA' E SICUREZZA DICHIARATI.
Allega ai fini dell’identificazione personale fotocopia della carta di identità
(numero) …………………………………………………… (data di rilascio e scadenza)……………….……………………………
Letto, confermato e sottoscritto
Firma del Dichiarante (1)
…………………………………………………………..…
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(Allegato B)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIETA’
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………….
nato/a a …………………………………………………………………………….. il ……………………………………
di cittadinanza ……………………………………………………………………………………………………………..
residente a ………………………………………………………………. ….prov. (……………..) Cap. (……………..),
in via …………………………………………………………………………………………………… n. ……………….
Codice fiscale ………………………………………………………………………………………………………………
in qualità di PROPRIETARIO/LOCATARIO/COMODATARIO dell’unità immobiliare sita nel Comune di Opera in
via……………………………………………………………………………………………………... n. …………………
piano ………………… interno ………………… ed identificata catastalmente al N.C.E.U. del Comune di Opera al
Foglio ……………………. Mappale……………………. Subalterno ………………………..,
Consapevole di quanto previsto dall’art. 71 del D.P.R. 445/2000 (possibilità della Pubblica Amministrazione di
effettuare controlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e consapevole della responsabilità penali a cui
possa andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso e esibizione di atti falsi o concernenti
dati non rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità
DICHIARA CHE L’ALLOGGIO DI CUI SOPRA
è attualmente occupato, oltre che dal sottoscritto, dalle seguenti persone di cui si indicano di seguito
le generalità:
1) Cognome/Nome……………………………………………………………………………………….
nato a ………………………………………………………………. il ……………………………….
residente/ospite
2) Cognome/Nome……………………………………………………………………………………….
nato a ………………………………………………………………. il ……………………………….
residente/ospite
3) Cognome/Nome……………………………………………………………………………………….
nato a ………………………………………………………………. il ……………………………….
residente/ospite
4) Cognome/Nome……………………………………………………………………………………….
nato a ………………………………………………………………. il ……………………………….
residente/ospite
Allega ai fini dell’identificazione personale fotocopia della carta di identità
(numero) …………………………………………………… (data di rilascio e scadenza)……………….……………………………
Letto, confermato e sottoscritto
Firma del Dichiarante (1)
…………………………………………………………..…
Modello Certificato Idoneità alloggiativa 2014
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