trattamento dell`iperglicemia nel paziente critico

TRATTAMENTO DELL’IPERGLICEMIA
NEL PAZIENTE CRITICO:
COME USARE L’INSULINA
ALCUNE RIFLESSIONI A CURA DI:
Dr. Enrica Cecchi, M.D., Pharm. PGDip
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
I DIABETICI rappresentano:
• il 30-40% dei soggetti che si rivolgono al
Pronto Soccorso
• il 25% di quelli ricoverati in ospedale, sia in area
medica che chirurgica
• il 30% circa dei soggetti sottoposti a by-pass
aorto-coronarico.
Iperglicemia e mortalità ospedaliera
P < 0.001 for trend
Mortality Rate %
40
30
20
10
0
80-99
100-119
120-139
140-159
160-179
180-199
200-249
250-300 >300
Glicemia
Krinsley JS, Mayo Clinic Proceedings 2003; 78: 1471
Mortalità intraospedaliera in pazienti con:
-normoglicemia
-diabete noto
-iperglicemia di nuova diagnosi
Mortalità (%)
30
20
16
10
1,7
3,0
0
Normoglicemia
Diabete noto
Iperglicemia
di nuova diagnosi
L’iperglicemia è un riconosciuto fattore di
rischio per:
Complicanze dell’ictus
Complicanze dell’IMA
Complicanze postchirurgiche (vascolari,
cardiache, ortopediche)
Mortalità nel paziente critico
Mortalità nel paziente politraumatizzato
IPERGLICEMIA
NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI
3 eziologie
possibili
Diabete noto
Diabete precedentemente
sconosciuto/
non diagnosticato
Opportunità di valutare
l’efficacia di un regime
di controllo glicemico
pre-ricovero
“Non riconosciuto”
(diabete o pre-diabete)
Confermare
alla dimissione,
in seguito monitorare
Iperglicemia transitoria
(da stress)
Con ripristino di
normoglicemia
Modificata da Norhammar A, et al. Lancet 2002;359:2140-2142.
Improving inpatient diabetes care: a call to action conference. AACE, 2006.
Disponibile su: http://www.aace.com/meetings/consensus/IIDC/IDGC0207.pdf. Accessed June 5, 2006.
L’iperglicemia nel paziente ospedalizzato deve
essere sempre trattata: sia nel paziente diabetico
noto, sia nel neo-diagnosticato, sia nel soggetto
con iperglicemia da stress.
È dimostrato che l’iperglicemia nel paziente
diabetico noto, e ancor di più in quello non noto
(neo-diagnosticato),
si
associa
peggioramento degli esiti clinici.
a
un
Diagnosi differenziale dell’iperglicemia
sulla base dei valori della HbA1c
A. Paziente NON NOTO come diabetico:
HbA1c <6,5% Iperglicemia da stress
HbA1c ≥6,5% Diabete di nuova diagnosi
B. Paziente NOTO e TRATTATO per diabete:
Grado di compenso:
≤7% buono
≥8% scadente
L’HbA1c va dosata in tutti i pazienti che al momento del
ricovero presentano iperglicemia
Come si può controllare l’iperglicemia in ospedale?
Farmaci antidiabetici orali:
spesso controindicati nei pazienti
ospedalizzati
Insulina per via endovenosa:
comunemente usata nelle unità di
terapia intensiva (o in popolazioni
specifiche di pazienti)
Insulina sottocutanea:
la terapia di scelta per la maggior
parte dei pazienti non critici
IL PAZIENTE
in CONDIZIONI CRITICHE
con IPERGLICEMIA
E
IL TRATTAMENTO CON INSULINA
Prevalenza effetti di ormoni controinsulari
(catecolamine,cortisolo,ACTH,Gh ,glucagone)
Paziente critico
Iperglicemia, deficit
relativo di secrezione insulinica,
insulinoresistenza
“ pronunciata risposta catabolica e
diabetogena dell’organismo”
Insulina
NH2
COOH
COO
NH2
S
S
S
S
catena A
catena B
ormone ipoglicemizzante
polipeptide di 51 aa (PM 5.808)
costituito da due catene lineari di aa, A e B, legate da due ponti disolfurici fra 4
molecole di cisteina, in posizione 7 e 20 nella catena A e 7 e 19 nella catena B.
un ponte disolfuro è disposto tra due molecole di cisteina in posizione 6 e 11 nella
catena A
la catena A è composta di 21 aa
la catena B è composta di 30 aa
PAZIENTE CRITICO
QUAL’ E’ IL LIMITE DI AGGRESSIVITA’
DA TENERE VERSO LA GLICEMIA?
TARGET GLICEMICO
NEL PAZIENTE CRITICO
• I primi dati favorevoli del trattamento insulinico intensivo sulla mortalità di
pazienti in ICU (target glicemico 80-110 mg/dl) (1,2) e con IMA (3) non sono stati
confermati da studi successivi
• I dubbi sulla reale utilità di un trattamento aggressivo della glicemia nel
paziente critico sono supportati da:
–
–
–
–
Lo studio HI-5 (4)
I dati di una metanalisi di 29 studi per un totale di circa 8000 pazienti (5)
Le conclusioni di revisioni sistematiche (6,7)
Lo studio NICE-SUGAR (8)
Attualmente, perciò, il target glicemico consigliato in questa
tipologia di pazienti è 140-200 mg/dl
1. Van den Berghe G, N Engl J Med 2001
2. Van den Berghe G, N Engl J 2006
3. Malberg K, J Am Coll Cardiol 1995-2009
4. Cheung NW, Diabetes Care 2006
5. Wiener RS, JAMA 2008
6. Kelly NT, Ann Intern Med 2009
7. Kansagara D, Ann Intern Med 2011
8 The NICE-SUGAR Study, N Engl J Med 2009
Trials di superiorità terapeutica nel trattamento dell’iperglicemia: IVI vs SCI
Studio e n° pazienti
Popolazione
Target Glicemia mg/dl Outcome
Digami 1 1995
620
IMA
173 vs 211
Riduzione mortalità
Furnay 1999
2467 Diabetics
Ch cardiaca
150-200
Vs
estemporanea
Riduzione mortalità e
infezioni perioperatorie
Van den Berghe 2001
1548
ICU ch
80-110
Riduzione mortalità,
sepsi,IRA,infezioni,
trasfusioni e
ventilazione
Furnay 2003
3554 Diabetics
Ao-C0 bypass
147-207 vs
199-217
Riduzione mortalità
Krinsley 2003
800
ICU ch & med
131 vs 152
Riduzione mortalità
Trials di non superiorità terapeutica di IVI vs SCI
Studio e n° pazienti
popolazione
Target Glicemia
mg/dl
outcome
Digami 2 2005
1.253 diabetics
IMA
Nessuna differenza
CREATE-ECLA 2005
20.201
IMA
Nessuna differenza in mortalità,
reinfarti, scompenso
Van den Berghe 2006
1200
ICU medica
111 vs 153
Nessuna differenza in mortalità, ridotte
complicazioni
Arabi 2006
523
ICU med e ch
117 vs 171
Nessuna differenza in mortalità,
VISEP 2007
488
Glucocontrol Trial 2007
1082
Sepsi
88-100 vs 180-200
Nessuna differenza in mortalità
118 vs 144
Nessuna differenza in mortalità
M M Treggiari 2008
10.456
Trauma
Tre livelli
Nessuna differenza in mortalità
Summary
The American College of Physicians guideline on the use of intensive insulin therapy for the management of
glycemic control in hospitalized patients.IIT = intensive insulin therapy; MICU = medical intensive care unit; SICU =
surgical intensive care unit.
Qaseem A et al. Ann Intern Med 2011;154:260-267
©2011 by American College of Physicians
SCHEMI
DI TERAPIA
IPOGLICEMIZZANTE
Insulina endovena: indicazioni
Chetoacidosi diabetica
Scompenso iperosmolare
Periodo perioperatorio
Interventi di cardiochirurgia
Trapianti d’organo
Shock cardiogeno
Terapia steroidea ad alte
dosi
Paziente critico in reparto di
degenza
Nutrizione parenterale
Necessità di stabilire la dose
di insulina totale per lo
switch alla terapia
sottocute secondo lo
schema basal bolus
Target glicemici
•Pazienti critici ricoverati in terapia intensiva medica o chirurgica:
la glicemia target è 140140-180 mg/dl,
mg/dl, in funzione del rischio di ipoglicemia e
dell’oggettivato peggioramento degli outcomes.
outcomes.
NELLA REALTA’ DEI DEA: PZ CRITICO IN PS (INIZIO TERAPIA NELLE
SALE VISITA) E IN OBI (FINO A STABILIZZAZIONE PREPRE-RICOVERO o
DIMISSIONE CON PAD PER CONSULENZA DIABETOLOGICA)
IN ASSENZA DI PROTOCOLLI
BOLO INIZIALE DI INSULINA RAPIDA:
IL BOLO INIZIALE DI INSULINA DA SOMMINISTRARE E LA
VELOCITA’ DI INFUSIONE SONO UGUALI AL VALORE
DELLA GLICEMIA DA CORREGGERE /100, CON
ARROTONDAMENTO A 0,5 UI:
ES. GLICEMIA 425 MG/DL; 425/100= 4,25
ARROTONDATO A 4,5 UI PER BOLO
E
4,5 UI/H PER VELOCITA’ DI INFUSIONE
DALLA TERAPIA INSULINICA EV A QUELLA SC
SOMMINISTRARE:
ANALOGO RAPIDO (APIDRA, HUMALOG,NOVORAPID)
DA 4 A 8 UI, 15 MIN PRIMA DI SOSPENDERE INFUSIONE
CONTINUA DI INSULINA
INSULINA BASALE (LANTUS, LEVEMIR) DA 8 A 12 UI, 2
ORE PRIMA DI SOSPENDERE INFUSIONE CONTINUA DI
INSULINA
IN BASE ALLA GLICEMIA A DIGIUNO DELLA MATTINA,
VALUTARE LA DOSE DI INSULINA BASALE SERALE
(LANTUS O LEVEMIR) DA MODIFICARE OGNI 2-3 GIORNI
Boli di correzione per insulina rapida
• Per stimare la
riduzione della
glicemia,, per 1 U.I. di
glicemia
insulina rapida :
utilizzare la regola del
1700 (a) o la regola del
peso (b) per
determinare il Fattore
di correzione (FC)
a) FC =
1700 diviso per la Dose Totale
Giornaliera (DTG)
esempio,
esempio,
se DTG = 56 unità,
unità,
FC = 1700
1700//56 = 30
30,,
cioè mediamente 1 U di insulina ridurrà
la glicemia di 30 mg/dl
b) FC =
3000 diviso per il peso in kg
IL PAZIENTE
CON IPERGLICEMIA
in CONDIZIONI non CRITICHE
Target Glicemici
Standard italiani per la cura del diabete mellito 20092009-2010,
ma anche internazionali (ADA, Diabetes Care 2011; 34 S11S11-61)
Pre prandiali < 140 mg/dl
Post prandiali < 180 mg/dl
Sliding scale
effetto “montagne russe”
Consiste nell’uso di somministrare insulina solo al
bisogno, solo se la glicemia supera una soglia
prefissata
Metodo PARTICOLARMENTE inadeguato ed inefficace
perché:
• non previene le iperglicemie (interviene solo al loro
verificarsi)
• aumenta la fequenza di ipoglicemie
• può provocare chetoacidosi nei diabetici tipo 1
REGULAR INSULIN SLIDING SCALE
LA RISS HA ANCORA
UN RUOLO NEL
TRATTAMENTO
DELL’IPERGLICEMIA?
37
STUDIO RABBIT 2
38
Basal-bolus insulin versus sliding scale insulin
in type 2 diabetes
The RABBIT study
Sliding scale
Basal bolus
240
•p<0.01
Blood glucose (mg/dL)
220
¶
p<0.05
*
200
*
*
¶
¶
¶
¶
180
160
140
120
100
Admit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Days of therapy
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2007;30(9):2181-2186
Algoritmo per l inizio e l aggiustamento della terapia insulinica in ospedale
Togliere gli eventuali antidiabetici orali ( al limite lasciare metformina’
Iniziare con una dose totale giornaliera di:
0,4 Unità/ kg quando all ammissione la glicemia è tra 140 e 200 mg/dl
0,5 Unità/Kg quando all ammissione la glicemia è tra 201 e 400 mg/dl
Lantus’ 1 iniezione alla stessa ora del giorno e metà come analogo
Metà della dose come basale (Lantus’
rapido (Apidra
Apidra’
Apidra divisa inizialmente in 3 parti uguali prima di ogni pasto
Misurare la
glicemia prima di
ciascun pasto e
prima di coricarsi
od ogni 6 ore se il
paziente non è
capace di
mangiare
In caso di ipoglicemia
o di valori di glicemia
digiuno inferiori a 70
mg/dl ridurre la dose
totale del 20%
Se la glicemia a digiuno è maggiore di 140 mg/dl aumentare
del 20% ogni giorno fino ad arrivare al target di 70-130 mg/dl
Glicemia preprandiale
(pranzo’ fuori target,
aumentare 2 unità
insulina analogo rapido
a colazione
Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Glicemia preprandiale
(cena’ fuori target,
aumentare 2 unità
insulina analogo
rapido a pranzo
Glicemia prima di
coricarsi fuori target,
aumentare 2 unità
insulina analogo
rapido a cena
SI PUO’
PUO’ RITORNARE ALLA TERAPIA
IPOGLICEMIZZANTE ORALE IN DIMISSIONE ?
Il valore di HbA1c all’
all’ingresso è molto indicativo
Se il paziente ha diabete noto e il controllo all’ingresso è accettabile
SI !
Se ha una elevata HbA1C all’ingresso e permane un cattivo controllo glicemico con la
massima terapia orale,
OCCORRE CONTINUARE LA TERAPIA INSULINICA
Nei pazienti dimessi dopo evento cardiovascolare,
cardiovascolare,
patologia infettiva o che comunque non hanno ancora
raggiunto la piena stabilità clinica
clinica,, è consigliabile
continuare la terapia insulinica per alcune settimane
prima di procedere all
all’’eventuale passaggio alla terapia
ipoglicemizzante orale
Insuline disponibili ad azione rapida
Tipo di azione
Nome
Analogo Rapido
Aspart (Novorapid®)
Glulisina (Apidra®)
Lispro (Humalog®)
Umana Regolare
Actrapid®
Humulin R®
Inizio
Picco
Durata
da 15 a 35 ’
1-3 h
3-5 h
30 ’
2-3 h
5-8 h
Insuline disponibili per insulinizzazione basale
Tipo di azione
Nome
Inizio
Picco
Durata
2h
4-6 h
8-14 h
Intermedia
NPH (Humulin N®)
Analogo Intermedio
NPL (Humalog NPL® )
1–4h
6h
15 h
Glargine (Lantus®)
2–4h
-
24 h
Detemir (Levemir®)
1–2h
-
24 h
Analogo basale
Analogo ultralento
Degludec
(in funzione della dose)
Pharmacokinetic Profiles of Available Insulin Formulations
Rapid
(Lispro, Aspart, Glulisine)
Insulin
Level
Short
(Regular)
0
2
4
6
8
Intermediate
(NPH, Lente)
10 12 14 16 18 20 22 24
INSULINA NPH
Non mima il profilo insulinemico basale
Assorbimento variabile
Durata non ottimale di 1313-16 ore
Frequenti episodi ipoglicemici
Picco d’
d’azione evidente
Somministrazioni multiple
Long
(Glargine)
Long
(Detemir)