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Vi proponiamo una recensione di Mario Visconti su un argomento spesso trascurato: i
prodotti di erboristeria sono innocui per il fegato?
Cogliamo l’occasione per segnalarvi che nella precedente edizione di aggiorn@fadoi
(15.10.2014) la recensione dell’articolo “L’internista deve avere un ruolo importante nella
terapia dell’infezione da virus dell’epatite C” era anch’essa di Mario Visconti e che per una
svista del computer non lo abbiamo indicato. Ci sembra doveroso, nonostante lui non ce lo
abbia fatto notare, scusarci per questa dimenticanza e ringraziarlo ancora per la puntualità e
il valore dei suoi contributi.
I prodotti di erboristeria e gli integratori dietetici sono innocui per il fegato?
Premessa
L’impiego dei prodotti di erboristeria e degli integratori dietetici (Herbals and
Dietary Supplements = HDS), impiegati in alternativa o in associazione ai
medicamenti convenzionali (MC), è spesso visto con favore dalla popolazione
generale. La motivazione più frequente è che gli HDS sono costituiti da sostanze
“naturali” e perciò innocue, incapaci di determinare effetti indesiderati. Questa
motivazione appare per lo più ingenua, ma bisogna ammettere che a tutti i
livelli socio-culturali l’impiego degli HDS è in progressivo aumento.
Il Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN) è una rete che negli USA studia
l’epatotossicità (ET) correlata agli MC e agli HDS: ebbene, i suoi esperti
ritengono che la previsione della potenziale ET dei singoli HDS sia
particolarmente complessa. Infatti
alcuni
prodotti
sembrano
davvero
innocui, soprattutto quelli composti esclusivamente da vitamine, ma
molti prodotti contengono più ingredienti, spesso senza una chiara
identificazione chimica e con variabilità dei nomi
comuni;
i preparati di erboristeria possono essere contaminati da microbi, micotossine
e
metalli pesanti;
in alcuni casi le valutazioni sono rese ancora più difficili dal concomitante
impiego di MC e HDS.
Infine, poiché numerosi HDS sono capaci di un significativo danno epatotossico e
questo danno è tale da imporre il trapianto di fegato (TF) in una percentuale di
casi maggiore rispetto agli MC, sono ritenute indispensabili la cautela nel loro
uso e soprattutto la necessità di ulteriori ricerche sulla loro sicurezza, in
particolare studi in vivo ed in vitro dopo aver eseguito una accurata separazione
dei singoli componenti di ciascun prodotto. Per rendere accettabili i costi di tali
ricerche la elaborazione di registri che consentano di identificare quali siano gli
HDS con fondato sospetto di ET appare una proposta importante, corretta e
praticabile.
Per approfondire
Nell’ottobre 2014 il DILIN ha pubblicato su Hepatology i risultati di un’ indagine
condotta tra il 2004 e il 2013 per valutare la sicurezza in ambito epatologico
degli HDS, indagando gli aspetti epidemiologici e clinici e l’outcome della
patologia epatotossica determinata da queste sostanze, talora in confronto con
gli MC.
La metodologia è stata molto attenta e rigorosa nella selezione iniziale dei possibili
casi di ET da MC e HDS, nell’applicazione dei criteri di inclusione e di esclusione,
nella ricerca di altre possibili cause di patologia epatica e di comorbidità, nella
valutazione statistica dei risultati e nella loro discussione finale, cui hanno
partecipato i componenti di tutti i Centri del DILIN.
Sono stati presi in considerazione i casi che in base ad uno specifico sistema di
scoring del DILIN potevano essere considerati, nella relazione di causa con l’ET
da MC o da HDS, come definiti, altamente probabili e probabili.
Casi totali selezionati
839
Casi correlabili all’uso di MC
709 (84.5%)
Casi correlabili all’uso di HDS
130 (15.5%)
Nel gruppo dei casi da HDS
45 (34,6%) erano stati causati da
bodybuilding
HDS(BB-HDS)
85 (65,4%) da non bodybuilding HDS (nonBB-HDS).
I pazienti con DILIN da BB-HDS erano più giovani rispetto a quelli con DILIN da
nonBB-HDS e da MC (età mediana 31 anni vs 47 vs 52, P<001) e tutti di sesso
maschile (100% vs 35% vs 37%, P<0.001)
Durante lo studio l’incremento dei casi di epatotossicità da HDS è stato maggiore
rispetto a quello dei casi di epatotossicità da MC (P=0007). Questo incremento
ha coinvolto in misura analoga i BB-HDS e i nonBB-HDS.
In base ai dati clinico-laboratoristici e a quelli istologici, laddove disponibili, il danno
epatico è stato distinto in
epatocellulare
colestatico
misto.
La gravità della malattia è stata a sua volta classificata in 5 stadi in base a un altro
specifico score (DILIN Severity Score):
lieve, moderata, moderata con necessità di ospedalizzazione, grave,
mortale/con necessità di trapianto di fegato (TF).
Rispetto ai pazienti con ET da MC
una
più alta percentuale di casi gravi,
statisticamente significativa, è stata rilevata
nei pazienti con ET da HDS
(P=0,02); questa percentuale si è mantenuta anche nel confronto separato tra i
pazienti con ET da MC e i pazienti con ET da BB-HDS (P=0,04) e con ET da
nonBB-HDS (P=0.007).
Trapianto di fegato:
i pazienti con ET da nonBB-HDS hanno avuto un outcome peggiore, essendosi reso
necessario il TF nel 13% dei casi.
Il TF è stato invece necessario solo nel solo nel 3% dei casi di ET da MC (P<0,001) e
in nessun caso di ET da BB-HDS, anche se in questo ultimo gruppo l’ittero è
stato di più lunga durata (mediana = 91 giorni).
Trapianto di fegato (TF) in pazienti da epatotossicità da MC o HDS (Tot= 13)
%
ET da MC
ET da nonBB-HDS
ET da BB-HDS
3
13
P<0.001
0
Tutti i 13 soggetti sottoposti a TF erano di sesso femminile e 9 erano di razza bianca;
la loro età media era di 56 anni (range, 27-73). Una paziente è deceduta dopo il
trapianto. Le pazienti con una necrosi epatocellulare particolarmente grave
hanno avuto un’evoluzione molto più rapida verso la necessità di trapianto
rispetto a quelle con un danno combinato epatocellulare/colestatico (mediana
di 28 giorni dall’inizio della malattia con range 2-77 vs 234 giorni con range 61263).
Liver Injury from Herbals and Dietary supplements in the U.S. Drug-Induced Liver Injury Network.
Navarro VJ, Barnhart U, Bonkovsky HL et al.
Hepatology 2014; 60; 1399-408
Mario Visconti
Parole Chiave: Epatopatie da farmaci, prodotti di erboristeria, integratori dietetici