Modulo Riscatto

Spett.le
Genertellife S.p.A.
Via Ferretto, 1
31021 Mogliano Veneto (TV)
RICHIESTA DI RISCATTO
Assicurato/Contraente
COGNOME ASSICURATO
NOME ASSICURATO
COGNOME CONTRAENTE
NOME CONTRAENTE
POLIZZA TRADIZIONALE n.
LOCALITÀ
VIA
N°
PROV
LUOGO DI NASCITA
CAP
DATA DI NASCITA
NAZIONALITÀ
PROV (di nascita)
TELEFONO
CODICE FISCALE
CARTA D’IDENTITA’
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
n.
rilasciato il
PATENTE
da
PASSAPORTO
ALTRO
data di scadenza
Riscatto
RISCATTO PARZIALE ( a discrezione della Società in base alle condizioni di polizza)
Importo di 
dalla Gestione Speciale (es: RI.ALTO)
RISCATTO TOTALE
MOTIVAZIONE DEL RISCATTO – barrare la casella (da indicare obbligatoriamente ai fini del D.Lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e
succ. mod. concernente la prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e
di finanziamento del terrorismo):
Passaggio ad altro investimento (altra polizza, fondi, azioni, …)
Estinzione totale/parziale di posizioni debitorie (mutui, prestiti, …)
Motivi familiari (studi figli, matrimonio, avviamento di attività, …)
Altro – specificare
Si prega di verificare attentamente l’elenco dei documenti richiesti per ciascun tipo di liquidazione
Informazioni contraente
Il sottoscritto Contraente AUTORIZZA la Società a provvedere alla liquidazione direttamente tramite bonifico bancario sul conto corrente
di cui fornisce le coordinate:
Codice IBAN
Intestato a
Presso (BANCA)
Filiale di
Ulteriori informazioni sul contraente
01: DIPENDENTE
02: DIRIGENTE / SOGGETTO APICALE
05: LAVORATORE AUTONOMO
ALTRO
03: IMPRENDITORE
06: NON OCCUPATO / CASALINGA / STUDENTE
04: LIBERO PROFESSIONISTA
07: PENSIONATO
T.A.E. (Tipo Attività Economica) - (barrare la casella):
1: PUBBLICA AMMINISTRAZIONE
2: ALLEVAMENTO, COLTIVAZIONE E
PRODUZIONE DI PRODOTTI ALIMENTARI E A
BASE DI TABACCO
3: PRODUZIONE PRODOTTI TESSILI E
ABBIGLIAMENTO
4: PRODUZIONE MATERIALE DA
COSTRUZIONE, VETRO E CERAMICA
5: PRODUZIONE MATERIALE IN CARTA,
CARTONE, CANCELLERIA, STAMPA,
CINEMATOGRAFIA E FOTOGRAFIA
6: PRODUZIONE PRODOTTI IN GOMMA,
PLASTICA, LEGNO, SUGHERO, GIOCATTOLI,
ARTICOLI SPORTIVI, STRUMENTI MUSICALI,
MACCHINE AGRICOLE E INDUSTRIALI
7: SERVIZI DI CUSTODIA, DEPOSITO, DELLE
COMUNICAZIONI, SERVIZI PER OLEODOTTI O
GASDOTTI
8: SERVIZI SOCIALI, DELLE ORGANIZZAZIONI
PROFESSIONALI , ECONOMICHE E SINDACALI, DI
INSEGNAMENTO, DI RICERCA E SVILUPPO
9: RIPARAZIONE AUTOVEICOLI,
ELETTRODOMESTICI ED ARTICOLI IN CUOIO
10: PRODUZIONE PRODOTTI SIDERURGICI,
ENERGETICI, CHIMICI, FARMACEUTICI, ELETTRICI,
PER L’UFFICIO, STRUMENTI DI PRECISIONE E
MEZZI DI TRASPORTO
11: SERVIZI DEI TRASPORTI E CONNESSI AI
TRASPORTI
12: SERVIZI DI PUBBLICITÀ, STUDI
FOTOGRAFICI, SERVIZI DI LAVANDERIA,
PERSONALI E SANITARI, CULTURALI E RICREATIVI
13: SERVIZI DI NOLEGGIO E LOCAZIONE,
SERVIZI DI PULIZIA, NETTEZZA URBANA
14: COMMERCIO AL DETTAGLIO PRODOTTI
ALIMENTARI, TABACCO, MATERIE PRIME PER
L’AGRICOLTURA, FARMACEUTICI E COSMETICI
15: COMMERCIO AL DETTAGLIO PRODOTTI
NON ALIMENTARI
16: COMMERCIO IN ESERCIZI NON
SPECIALIZZATI (SUPERMERCATI, IPERMERCATI,
GRANDI MAGAZZINI, ECC.)
17: COMMERCIO ALL’INGROSSO PRODOTTI
ALIMENTARI, TABACCO, MATERIE PRIME PER
L’AGRICOLTURA, FARMACEUTICI E COSMETICI
18: COMMERCIO ALL’INGROSSO PRODOTTI
NON ALIMENTARI
19: COMMERCIO DI ARMI
21: EDILIZIA ED OPERE PUBBLICHE
20: ALBERGHI, PUBBLICI ESERCIZI, AGENZIE DI
VIAGGIO ED INTERMEDIARI DEI TRASPORTI
22: PROFESSIONI TECNICO/SCIENTIFICHE,
TEOLOGICHE, SERVIZI DEGLI INTERMEDIARI DEL
COMMERCIO, ALTRI AGENTI E MEDIATORI NON
FINANZIARI E NON ALTROVE CLASSIFICATI
23: COMMERCIO E/O PRODUZIONE OROLOGI,
GIOIELLERIA, ARGENTERIA
25: SERVIZI E PROFESSIONI AMMINISTRATIVE,
CONTABILI GIURIDICHE O LEGALI, CONSULENZA
DEL LAVORO, TRIBUTARIA, ORGANIZZATIVA,
DIREZIONALE E GESTIONALE
26: COMMERCIO DI ANTIQUARIATO E OGGETTI
D’ARTE
DATA E LUOGO
24: SERVIZI FINANZIARI, ASSICURATIVI, AFFARI
IMMOBILIARI, TRASPORTO E CUSTODIA VALORI
27: SALA CORSE E CASE DA GIOCO
FIRMA CONTRAENTE
Elenco dei documenti da allegare alla richiesta di liquidazione
1 RISCATTO TOTALE
• Originale di polizza, delle eventuali appendici o, se smarriti, dichiarazione di smarrimento firmata dal Contraente.
• Assenso scritto del Pignoratario o Vincolatario, qualora la polizza risulti ceduta in pegno o vincolata.
2 RISCATTO PARZIALE
• Assenso scritto del Pignoratario o Vincolatario, qualora la polizza risulti ceduta in pegno o vincolata.
Adeguata verifica della clientela (ai sensi del D.lgs. 231/07 e successive modifiche)
Il sottoscritto preso atto che le informazioni sotto richieste, ai sensi del D.lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e succ. mod. in
materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di
finanziamento del terrorismo, sono necessarie al fine di una completa identificazione ed adeguata conoscenza del Cliente:
- fornisce, in conformità a quanto previsto dagli artt. 18 e 21 del sopra citato decreto, sotto la propria personale responsabilità, le
informazioni di seguito, consapevole che le stesse sono indispensabili onde consentire alla Società Genertellife S.p.A. l’adempimento
degli obblighi di cui alla predetta normativa e che il mancato rilascio delle medesime informazioni determina l’impossibilità di
procedere all’esecuzione dell’operazione oggetto del presente Modulo;
- dichiara di essere, altresì, consapevole delle sanzioni penali previste, ai sensi dell’art. 55 del citato D.Lgs. 231/07 e succ. mod., in
caso di omissione false informazioni.
Il sottoscritto Contraente del rapporto continuativo oggetto del presente Modulo, dichiara di rivestire la qualifica di Titolare Effettivo
del predetto rapporto continuativo.
Il sottoscritto, consapevole degli obblighi – stabiliti dal D.Lgs. 231/07 e succ. mod. – di adeguata verifica della clientela, ai fini
della valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo, nonché delle specifiche responsabilità
penale espressamente previste dalla predetta normativa, conferma, sotto la propria personale responsabilità, la veridicità
delle dichiarazioni su estese e delle informazioni sopra fornite ai sensi della citata normativa. Si impegna a comunicare
prontamente alla Società ogni eventuale modifica e/o aggiornamento delle informazioni fornite.
DATA E LUOGO
FIRMA CONTRAENTE