La semplificazione della terapia con apparecchio di Herbst: Herbst

La semplificazione della terapia con apparecchio di Herbst:
Herbst MTH e Rollo Band
UNA METODICA EFFICACE E RIPETIBILE PER TRAMUTARE UNA CLASSE II IN UNA CLASSE I IN TEMPI RIDOTTI NEI PAZIENTI IN CRESCITA E NEGLI ADULTI
DR. ANTONIO MANNI
STORIA
La cerniera di Herbst è un apparecchio
funzionale fisso presentato dal dott.
Emil Herbst al congresso di Berlino del
1906. Esso era costituito da un cilindro
esterno e da un tubo interno che terminavano con due occhielli ed era ancorato alla banda del primo molare
superiore e alla banda del primo premolare inferiore mediante due viti passanti per gli occhielli e avvitate a due
dadi saldati alle rispettive bande. Per
evitare modificazioni della dimensione
trasversale, le due bande superiori e
quelle inferiori erano solidarizzate insieme rispettivamente da un arco palatale e da un arco linguale.
Abbandonato negli anni trenta, è stato
riutilizzato e studiato in maniera sistematica e approfondita da Pancherz1 a
partire dagli anni settanta e poi da numerosi altri autori, Ruf, Hägg, Wieslander, McNamara, ecc.2,3,4,5
EFFETTI DELL’APPARECCHIO DI HERBST
Si distinguono in effetti dentali ed effetti
scheletrici:
Effetti scheletrici - Si manifestano prevalentemente nel periodo corrispondente
al picco di crescita puberale sia sul mascellare superiore (effetto trazione extraorale) con una restrizione della
crescita (SNA -1,3° e -1,4 mm)1,6, sia
sulla mandibola, con un aumento della
lunghezza mandibolare superiore a 3
mm1,3. Ci sono significative differenze
tra gli individui e tra i sessi, con i maschi che manifestano una crescita mandibolare maggiore rispetto alle
femmine. Questa crescita è il risultato
a) del rimodellamento della fossa glenoidea, con apposizione di osso nel
versante posteriore della fossa, b) del
rimodellamento condilare, prevalentemente della regione posteriore, e c) in
misura trascurabile, della dislocazione
del condilo all’interno della fossa2,7,8.
Anche nel paziente adulto permane
una discreta potenzialità di rimodellamento del condilo e della fossa glenoidea evidenziata da un aumento di SNB
di 1,22° ed SNPog di 0,93° 10,11.
Sono poco significativi gli effetti verticali, che, soprattutto nell’apparecchio
di Herbst con splint inferiore (Valant e
Sinclaire), si riducono ad una rotazione
oraria del piano mandibolare (MPA) di
circa +0,5° e di 0,3 mm12,13 Questo
perché, contrariamente a quanto avviene per la maggior parte delle
apparecchiature funzionali, il rimodellamento del condilo è localizzato sulla
regione posteriore e non superiore, con
una crescita mandibolare prevalente
sul piano sagittale. Per questo motivo,
l’apparecchio di Herbst può essere utilizzato anche nei pazienti con dimensione verticale aumentata14,15.
Effetti dentali- Sono legati alla perdita
reciproca di ancoraggio tra le due arcate e consistono in maniera sintetica
nella distalizzazione dell’arcata superiore e nella mesializzazione dell’arcata inferiore1, 4,12,16,17,18.
In particolare:
- il molare superiore distalizza fino a
2,8 mm, con un’inclinazione media di
6,4°, e si intrude;
- gli incisivi superiori si inclinano lingualmente fino a 3,5 mm ed estrudono;
- il molare inferiore mesializza fino a
1,8 mm ed estrude;
- gli incisivi inferiori vestibolarizzano
fino a 10,5 mm e 19,5° (media di 11°)
e si intrudono19.
Da notare che gli effetti verticali, in particolare nell’Herbst con splint inferiore,
sono trascurabili12.
Anche per gli effetti dentali (50% circa
di quelli scheletrici nei pazienti in crescita ci sono delle variazioni individuali
e variazioni tra i sessi (gli incisivi vestibolarizzano maggiormente nelle
donne).
Gli effetti dentali prevalgono su quelli
scheletrici quanto più ci si allontana dal
periodo di crescita puberale verso l’età
adulta. La recidiva è maggiore per gli
effetti dentali rispetto a quelli scheletrici13. Da ciò consegue che l’epoca
ideale di trattamento è quella in prossimità del picco di crescita puberale20,21,
ma si può utilizzare l’azione dentale ed
il lieve rimodellamento della fossa e del
condilo dell’Herbst anche nei pazienti
adulti, i quali dovranno utilizzare una
contenzione a lungo termine per evitare la recidiva.
GESTIONE CLINICA
Herbst tradizionale
Perché un apparecchio possa avere
una larga diffusione è necessario che
richieda la minima collaborazione da
parte del paziente, che sia efficace e
che sia semplice da utilizzare. L’Herbst
è un apparecchio che richiede una collaborazione molto ridotta, è estremamente efficace (in otto mesi in media si
possono correggere overjet fino a 12,2
mm10 ed è anche automotivante (i risultati si vedono da subito).
Nonostante ciò la percentuale di insuccesso, legata a scarsa collaborazione
del paziente ed, in misura limitata, ad
ulcere da decubito che si possono formare sulla mucosa geniena, riportata
in letteratura è del 12% circa22. Questa
percentuale, anche se molto contenuta
quando paragonata alle altre apparecchiature funzionali, per le quali è
stato trovata una percentuale di insuccesso esclusivamente per scarsa collaborazione nel 35% dei casi23, rimane
abbastanza alta rispetto al 100% dei
successi attesi.
Ma quello che ha limitato tra gli ortodontisti la diffusione di questo apparecchio è stato l’alto numero di fratture
e di distacchi.
Le fratture si verificano sulle bande in
corrispondenza della saldatura di connessione tra la banda ed il dado e
sono dovute alla notevoli forze che si
scaricano in questa zona per l’impossibilità a compiere i fisiologici movimenti mandibolari eccentrici. Per porre
rimedio al problema delle fratture sono
stati utilizzati nel tempo essenzialmente
tre tipi differenti di Herbst: Herbst su corone fuse (Pancherz), Herbst su splint in
resina acrilica nell’arcata inferiore (Valant Sinclaire) ed Herbst su splint in resina acrilica cementati su entrambe le
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Herbst MTH e Rollo Band
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50% del numero di fratture, oltre a proteggere il condilo da carichi eccessivi
ed evitare eventuali, anche se rari, riassorbimenti condilari idiopatici9.
In uno studio clinico personale in corso
su 153 pazienti consecutivi24 a cui è
stato applicato l’Herbst descritto da Valant e Sinclaire si sono avute fratture
della banda superiore in 53 pazienti
Fig. 1-2 Foto iniziali del viso
Fig. 3-4-5 Foto iniziali intraorali
Fig.6 “Preparazione ortodontica”all’Herbst MTH Fig. 7-8 Herbst MTH
(34,64% del totale) e in 11 di questi
(7,18% del totale ) si è reso necessario
il rifacimento dell’apparecchio. I distacchi hanno interessato 41 pazienti
(26,79% del totale). In due pazienti è
stata interrotta la terapia a causa di ulcerazioni a carico della mucosa della
guancia (1,30%).
Fig. 9-10 Foto del viso fine terapia Herbst MTH
Fig. 11-13 Foto intraorali fine terapia Herbst MTH
arcate dentarie (McNamara e Howe).
Nel primo caso si è avuto un aumento
dei costi e della complicazione nella
costruzione dell’apparecchiatura, nel
terzo caso è penalizzato il mantenimento di una corretta igiene orale e di
una funzione masticatoria adeguata,
oltre alla difficoltà a rimuovere l’apparecchio cementato a fine terapia.
L’Herbst descritto in letteratura da Valant e Sinclaire12 è un apparecchio relativamente semplice da costruire,
permette una normale funzione masticatoria e una igiene orale adeguata,
visto che lo splint non è cementato. Lo
splint ha permesso la riduzione del
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Herbst telescopici
Agli inizi degli anni duemila è stata introdotta sul mercato una sistematica
Herbst innovativa che consiste in un
nuovo tipo di banda (Rollo band) e di
Herbst (Herbst telescopici).
La Rollo band è simile ad una coroncina preformata. Ha un foro nella parte
masticatoria che permettere una corretta polimerizzazione del cemento e
facilita la rimozione, ed è più spessa di
una banda tradizionale (lo spessore
del metallo è di .007 mm per aumentare la resistenza ai carichi. La superficie interna sabbiata migliora la
ritenzione.
Gli Herbst telescopici sono tre: l’Herbst
Miniscope, l’Herbst HTH e l’Herbst
MTH. Hanno in comune il disegno
della cerniera, composta da due cilindri, uno interno ed uno esterno, e da
un pistone che scorrono uno dentro l’altro come “una canna da pesca”. Sia il
cilindro interno che il pistone hanno
uno stop sul terminale distale che ne impedisce lo smontaggio. Quando questo
meccanismo è allungato è tre volte la
sua dimensione e supera abbondantemente la massima apertura.
L’Herbst Miniscope ha alle estremità
due occhielli simili a quelli dell’Herbst
tradizionale. La vite specifica di connessione, denominata Apple Core, è
lievemente più lunga sporgente di
quella tradizionale (2 mm) ed ha la superficie interna d’appoggio concava:
dimensioni e forma rendono possibile
un movimento di lateralità di circa 6°
per lato.
L’Herbst HTH, ideato dal dott. Hanks,
si differenzia dal Miniscope per avere
dei terminali costituiti da un sistema (cavità su cui si inserisce una vite con testa
sferica) simile ad un giunto cardanico.
Questo sistema, più facile da montare
perché monocomponente, permette dei
movimenti di lateralità superiori a 20°
per lato e non interferisce, limitandone
i movimenti, con la normale funzione
mandibolare.
L’utilizzo delle Rollo band e di questi
due sistemi telescopici ha ridotto drasticamente la frequenza di decementazione e di frattura dell’apparecchio.
In una ricerca clinica personale in
corso su 59 pazienti consecutivi24 a cui
è stato applicato l’apparecchio di
Herbst descritto da Valant e Sinclaire
con cerniera telescopica Miniscope o
HTH è stata trovata la frattura dell’apparecchio in 10 pazienti (16,94%
contro il 34,64% delle cerniere tradizionali), senza che alcuno di questi apparecchi sia stato rifatto (0% contro il
7,18% delle cerniere tradizionali). Si è
avuto il distacco dell’apparecchio in 7
pazienti (11,86%, contro il 26,79%
delle cerniere tradizionali).
Alla facilitazione della gestione clinica
da parte dell’ortodontista è corrisposto
un decremento del comfort per il paziente. Ciò è confermato dall’aumento
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del numero di ulcere da decubito che
si sono manifestate con l’utilizzo di questi apparecchi telescopici: in 4 pazienti
su 59 è stato necessario togliere l’apparecchio (6,77% contro l’1,30% delle
cerniere tradizionali).
Herbst MTH
L’Herbst MTH è nato per ovviare al problema delle ulcere da decubito che potrebbero verificarsi utilizzando gli altri
Herbst telescopici. Le ulcere sono causate dall’eccessivo movimento di lateralità: quando la mandibola si muove
da un lato, sulla parte controlaterale il
cilindro esterno della cerniera viene a
sporgere in maniera eccessiva all’interno del vestibolo e questo provoca
una eccessiva pressione sulla mucosa
geniena. Il problema si verifica principalmente di notte nei pazienti che sono
abituati a dormire sul fianco.
L’Herbst MTH è un Herbst telescopico,
costituito da un cilindro e due pistoni,
con all’estremità superiore un occhiello
e una vite simili a quelli dell’Herbst tradizionale. La parte distale superiore del
cilindro esterno è accorciata e smussata a becco di flauto, e con all’estremità inferiore vi è un sistema a giunto
cardanico composto da una cavità in
cui si inserisce la testa sferica della vite.
L’occhiello con vite tradizionale posto
sulla parte superiore limita i movimenti
trasversali della cerniera e impedisce
alla parte terminale controlaterale del
cilindro di sporgere eccessivamente nel
vestibolo e comprimere la mucosa della
guancia nei movimenti di lateralità. La
conseguenza è il decremento delle ulcerazioni della mucosa geniena.
Il disegno a becco di flauto, determinando una riduzione della lunghezza
del cilindro esterno, contribuisce anch’esso alla riduzione delle compressioni fastidiose sulla mucosa geniena.
La presenza del giunto cardanico nella
parte inferiore rende possibili movimenti laterali fino a 13° circa e protegge l’apparecchio dalla possibilità di
fratture.
L’Herbst MTH può essere applicato sull’arcata inferiore ad una barra a cantilever o su uno splint in resina che
ricopra l’arcata inferiore. Lo splint, associato a questa cerniera telescopica,
perde la funzione primaria di riduzione
delle fratture, ma mantiene la possibilità di controllo sulla rotazione oraria
del piano occlusale e di riduzione della
pressione intrarticolare, prevenendo
eventuali riassorbimenti condilari idiopatici.
CASI CLINICI
Caso 1
La piccola C.F. di anni 8 anni e 3 mesi
presenta in visione frontale un mento
poco prominente e la deviazione a sinistra della mandibola (Fig 1-2). L’analisi estetica del profilo evidenzia un
angolo naso-labiale aperto, labbro superiore retruso e un mento sfuggente a
causa della eccessiva retrognazia mandibolare (biretrusione)25.
Dalle foto intraorali (3-4-5) si nota una
classe II divisione 2 asimmetrica, di
circa 4 mm a destra e di 6 mm a sinistra, con deviazione della linea me-
arcate dentali.
Se si utilizza il grado di igiene orale
come parametro si deve attendere una
scarsa collaborazione.
L’elemento prognostico più “ a rischio”
è senz’altro la retrusione del mascellare
superiore, evidenziata dall’angolo
naso-labiale aperto. La soluzione terapeutica migliore sarebbe stata quella di
intraprendere una terapia ortodonticochirurgica mediante la quale avanzare
il mascellare superiore e, in misura
maggiore, la mandibola, e migliorare
l’occlusione, ma i genitori della paziente hanno escluso la chirurgia.
Come trattamento alternativo è stata proposta una terapia ortodontica funzionale
fissa in due fasi. Nella prima fase sono
state applicate apparecchiature ortodontiche fisse superiori per aprire il
morso e un Herbst MTH per stimolare la
crescita della mandibola ed una seconda fase con apparecchiature fisse da
applicare a fine permuta dentaria.
Fig. 14-15 Tele iniziale e dopo Herbst MTH
Fig. 16-17-18 Sovrapposizioni totale e settoriali
diana dentale inferiore a sinistra e con
tutte le caratteristiche della malocclusione di appartenenza: lingualizzazione degli incisivi centrali superiori,
vestibolarizzazione dei laterali contigui, morso coperto. La discrepanza tra
lo spazio disponibile ed il diametro dei
denti è la causa dell’affollamento di
media entità presente su entrambe le
Fig. 19-20 Profilo inizio e fine terapia Herbst MTH
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La semplificazione della terapia con apparecchio di Herbst:
Herbst MTH e Rollo Band
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Per prima cosa si fa la preparazione
ortodontica all’Herbst decompensando
l’arcata superiore ed aprendo il morso
con apparecchiature ortodontiche fisse
applicate sull’arcata superiore per 5
mesi (Fig. 6) e successivamente si applica l’Herbst MTH per otto mesi (Fig.
7-8) La sequenza di trattamento è simile
alla terapia combinata ortodontico-chirurgica. Alla fine della prima fase (Fig.
9-13) è stato utilizzato un Bionator da
portare solo di notte per mantenere i risultati ottenuti e per evitare una recidiva legata alla mancanza di stabilità
occlusale evidente in tutti i casi Herbst
trattati26.
La vestibolarizzazione degli incisivi ottenuta con apparecchiature ortodontiche fisse poste sull’arcata superiore e
la terapia Herbst MTH hanno permesso
di migliorare leggermente l’angolo
naso-labiale, di non peggiorare la retrusione del mascellare e di avanzare
e “simmetrizzare” la mandibola con un
marcato miglioramento dell’estetica del
viso nelle visioni frontale e di profilo
(Fig. 14-20). Nello stesso tempo è stata
raggiunta una classe I molare, un normale overjet ed overbite ed è stata ricentrata la linea mediana inferiore.
Caso 2
S. S. è un paziente adulto, di anni 36
e 10 mesi Dalle foto del viso si nota
una retrusione della mandibola, nascosta in parte dal mento molto prominente, e un angolo naso-labiale che
appare nella norma (Fig 21-22).
A livello dentale si nota un overjet
molto evidente (> 9 mm.), una seconda
classe canina e molare e la presenza
di diastemi nell’arcata inferiore dovuti
alla perdita del 35, del 45 e del 46
(Fig. 23-28).
I piani di trattamento possibili.
a) aprire gli spazi dei denti mancanti e
utilizzare delle apparecchiature ortodontiche fisse con elastici di classe II.
La vestibolarizzazione eccessiva degli
incisivi inferiori e l’arretramento degli
incisivi superiori conseguenti a questa
scelta terapeutica e a questa meccanica avrebbero permesso la correzione
dentale dell’overjet, ma avrebbero probabilmente impedito l’avanzamento
della mandibola e avrebbero comportato una eccessiva apertura dell’angolo
naso-labiale.
b) chiudere lo spazio d’estrazione di
un dente per lato, rimettendo il solo
primo molare inferiore destro a fine te-
Fig. 21-22 Foto iniziali del viso
Fig. 23-27 Foto iniziali intraorali
Fig. 28 Overjet iniziale
Fig. 29 Herbst
6
Fig. 30-31 Foto apparecchiature ortodontiche fisse e microviti
rapia. La chiusura di spazi nell’arcata
inferiore avrebbe determinato un aumento dell’overjet difficilmente recuperabile con meccaniche ortodontiche di
classe II, e avrebbero provocato l’apertura eccessiva dell’angolo naso-labiale
In entrambi i casi l’apertura dell’angolo
naso-labiale avrebbe comportato un ulteriore appiattimento del profilo con
peggioramento dell’estetica facciale
Il piano di trattamento proposto è stato
il secondo come obiettivi, chiusura
degli spazi d’estrazione inferiori, e si è
potuto raggiungere mediante terapia
con apparecchiature ortodontiche funzionali fisse, (è stato applicato un apparecchio di Herbst) associate a
microviti (Fig. 29-30). L’Herbst, mediante i suoi effetti scheletrici di rimodellamento
dell’articolazione
temporomandibolare10,11, ha permesso
un lieve spostamento in avanti della
mandibola e mediante gli effetti dentali
ha determinato la correzione della
classe II molare e dell’overjet senza
apertura dell’angolo naso-labiale. Le
microviti, poste nell’arcata inferiore,
mantenendo immutata l’inclinazione
degli incisivi inferiori, hanno permesso
alla mandibola di avanzare, hanno facilitato la mesializzazione dei denti posteriori dell’arcata inferiore ed hanno
impedito l’incremento dell’overjet (Fig
32-40).
CONCLUSIONE
La terapia delle malocclusioni di classe
II con apparecchio di Herbst è una terapia rapide rapida, efficace e prevedibile, con una percentuale di successo
superiore al 90%, fortemente motivante
per il paziente e i suoi genitori, non richiede collaborazione e, insieme ad
altri ausili terapeutici, quali le microviti,
permette di migliorare la qualità dei risultati e di ampliare i possibili piani di
trattamento. Nello stesso tempo l’introduzione dei nuovi Herbst telescopici, in
particolare dell’MTH, hanno semplificato notevolmente la gestione clinica
dell’apparecchiatura, rendendo quasi
inesistenti le fratture e riducendo di
molto le ulcerazioni della mucosa geniena.
La semplificazione della terapia con apparecchio di Herbst:
Herbst MTH e Rollo Band
DR. ANTONIO MANNI
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