la disfagia neurologica nel paziente grave: cosa sappiamo e cosa

CORSO DI AGGIORNAMENTO
SEZIONE SIMFER
DISFAGIA OROFARINGEA
SIMFER
Società Italiana di Medicina
Fisica e Riabilitativa
Sezione Riabilitazione della Disfagia
1-2 Ottobre 2010 - PIACENZA
QUOTE DI ISCRIZIONE
Sala Congressi - Scuola Allievi Agenti di Polizia, Viale Malta 11 - Piacenza
Entro il 05.09.2010
Dal 06.09.2010
Medico socio
SIMFER
150 + IVA = € 180
180 + IVA = € 216
QUOTE
DI ISCRIZIONE
Medico NON socio SIMFER
180 + IVA = € 216
210 + IVA = € 252
Entro il 05.09.2010
Dal 06.09.2010
Logopedista, Infermiere, Fisioterapista, Dietista
100 + IVA = € 120
130 + IVA = € 156
Medico
150
IVA==€€72
180
180++IVA
IVA==€€108
216
60 ++IVA
90
Studentisocio SIMFER
Medico NON socio SIMFER
180 + IVA = € 216
210 + IVA = € 252
Richiesta
di esenzione
IVA
Logopedista,
Infermiere,
Fisioterapista, Dietista
100 + IVA = € 120
130 + IVA = € 156
Gli Enti pubblici che desiderano richiedere l’esenzione IVA sul pagamento della quota di iscrizione dei propri dipen60
+
IVA
=
€
72
+ èIVA
= € 108
Studenti
denti, sono tenuti a farne richiesta. Non sono fiscalmente riconosciute richieste senza timbro e90
non
possibile
richiedere il rimborso
dell’IVA, con
conseguente emissione di nota di credito, a pagamento/fatturazione avvenuti.
Richiesta
di esenzione
IVA
Gli
Enti pubblici eche
desiderano richiedere l’esenzione IVA sul pagamento della quota di iscrizione dei propri dipenCancellazioni
rimborsi
denti,
tenuti a farne
richiesta.per
Non
sono fiscalmente
riconosciute
richieste
senza
In
casosono
di rinuncia,
comunicata
iscritto
alla Segreteria
Organizzativa
entro
il:timbro e non è possibile richieil rimborso
dell’IVA,
con
conseguente
di nota
di 30
credito,
a pagamento/fatturazione
avvenuti.
-dere
30 giugno
2010,
la quota
sarà
rimborsata,emissione
ma detratta
di €
per spese
amministrative.
- 30 luglio 2010,elarimborsi
quota sarà rimborsata al 50%.
Cancellazioni
- 1°caso
agosto
2010, dopo
tale data,per
noniscritto
sono previsti
rimborsi.
In
di rinuncia,
comunicata
alla Segreteria
Organizzativa entro il:
L’avvenuta
al Corso,
confermata
con l’invio
fattura.
- 30 giugno iscrizione
2010, la quota
sarà verrà
rimborsata,
ma detratta
di € della
30 perregolare
spese amministrative.
- 30 luglio 2010, la quota sarà rimborsata al 50%.
Importante
- 1°
agosto 2010,
data,
sono previsti
rimborsi. al pagamento, non darà luogo alla relativa regiIl
mancato
invio dopo
della tale
scheda
di non
iscrizione
contestualmente
L’avvenuta
verrà chiuse
confermata
con l’invioDopo
dellatale
regolare
fattura.
strazione. Leiscrizione
iscrizionialsiCorso,
intendono
il 20/09/2010.
data sarà
possibile iscriversi solo in Sede
Congressuale con pagamento in contanti o con assegno bancario, non saranno accettate Carte di Credito.
Importante
Il
mancato invio
della scheda di iscrizione contestualmente al pagamento, non darà luogo alla relativa regiModalità
di pagamento
strazione. Le iscrizioni si intendono chiuse il 20/09/2010. Dopo tale data sarà possibile iscriversi solo in Sede
ASSEGNO
BANCARIO
CIRCOLARE
“non trasferibile”
intestato
a Euroconventions
S.r.l.
Congressuale con pagamento in/ASSEGNO
contanti o con
assegno bancario,
non saranno
accettate
Carte di Credito.
da inviare, unitamente alla scheda d’iscrizione, a Euroconventions - via Santa Franca 60 - 29121 Piacenza.
Modalità
di pagamento
BONIFICO
BANCARIO, al netto delle spese, a favore di Euroconventions S.r.l.
CARISBO
00420 /ASSEGNO
PC - IBANCIRCOLARE
IT92 F063 8512
0000 intestato
0006 524
ASSEGNO Filiale
BANCARIO
“non6031
trasferibile”
a Euroconventions S.r.l.
Indicare
causale alla
del scheda
versamento:
ISCRIZIONE
CORSO DISFAGIA
da inviare,come
unitamente
d’iscrizione,
a Euroconventions
- via Santa 2010
Franca 60 - 29121 Piacenza.
Inviare la BANCARIO,
scheda di iscrizione
e copia
bonifico
bancario via
BONIFICO
al netto delle
spese, a del
favore
di Euroconventions
S.r.l.fax a 0523-33.49.97
oppure
via e-mail
[email protected]
CARISBO
Filialea 00420
PC - IBAN IT92 F063 8512 6031 0000 0006 524
CARTA
DI CREDITO,
scheda d’iscrizione
Indicare come
causale del unitamente
versamento:alla
ISCRIZIONE
CORSO DISFAGIA 2010
Inviare
la scheda CARTASI
di iscrizione e copia
del bonifico bancarioEUROCARD
via fax a 0523-33.49.97
VISA
MASTERCARD
oppure via e-mail a [email protected]
NOME
E COGNOME
DEL POSSESSORE
INDICATO
SULLA
CARTA: .................................................................
CARTA
DI CREDITO,
unitamente
alla scheda
d’iscrizione
CARTASI INDICATOMASTERCARD
EUROCARD
DATA DIVISA
NASCITA DEL POSSESSORE
SULLA CARTA: ..................................................................
NOME
E COGNOME
DEL POSSESSORE
SULLA CARTA: .................................................................
NUMERO
DELLA CARTA
(16 CIFRE)INDICATO
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
DATA
DEL (MM/AA)
POSSESSORE
INDICATO SULLAIMPORTO
CARTA: ..................................................................
DATADI
DINASCITA
SCADENZA
...............................
PRELIEVO
.....................................
NUMERO DELLA CARTA (16 CIFRE) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
DATA ............................. FIRMA DI AUTORIZZAZIONE .............................................................................
DATA DI SCADENZA (MM/AA) ............................... IMPORTO PRELIEVO
.....................................
SI INFORMA CHE, AI SENSI DEL D.LGS. 196/03, CODICE DELLA PRIVACY, I VS. DATI ANAGRAFICI SONO INSERITI IN UNA NS. BANCA DATI E VENGONO UTILIZZATI AI FINI AMMINISTRATIVI, INFORMATIVI E PER ADEMPIMENTI DI OBBLIGHI DI LEGGE. IN OGNI MOMENTO POTRETE ALTRESÌ ESER-
CITARE I DIRITTI
PREVISTI DALL’ART.
7 DEL CODICE
DELLA PRIVACY DANDONE COMUNICAZIONE
SCRITTA NONCHÈ VERIFICARE L’ESATTEZZA CON
DATA
.............................
FIRMA
DI AUTORIZZAZIONE
.............................................................................
IL NS. RESPONSABILE AL TRATTAMENTO. L’EVENTUALE MODIFICA E/O CANCELLAZIONE DEI VS. DATI DOVRÀ PERVENIRE PER ISCRITTO ALL’INDISI
INFORMA
CHE, AI SENSI DELS.R.L.
D.LGS.- 196/03,
CODICEFRANCA,
DELLA PRIVACY,
I VS. DATI
ANAGRAFICI
SONO INSERITI
IN UNA NS. BANCA
DATI E VENGORIZZO:
EUROCONVENTIONS
VIA SANTA
60 - 29121
PIACENZA
O INVIANDO
UN MESSAGGIO
ALLA CASELLA:
PRINO UTILIZZATI AI FINI AMMINISTRATIVI,
INFORMATIVI
E PER
ADEMPIMENTI
DI OBBLIGHI DI OLEGGE.
OGNI
MOMENTO POTRETE
[email protected].
IL RIFIUTO
A CONFERIRE
I DATI,
AL LORO TRATTAMENTO
ALLA IN
LORO
COMUNICAZIONE,
PUÒ ALTRESÌ
COMPORTARE
CITARE
I DIRITTI PREVISTI
DALL’ART.
7 DEL CODICE
DELLADIPRIVACY
DANDONE
COMUNICAZIONE
NONCHÈ
VERIFICARE
L’ESATTEZZA
CON
L’IMPOSSIBILITÀ
DI INIZIARE
O PROSEGUIRE
I RAPPORTI
INVIO POSTALE
E TRASMISSIONE
DI SCRITTA
INFORMAZIONI
RELATIVE
AD EVENTI
SCIENTIFICI
IL
NS. RESPONSABILE AL TRATTAMENTO. L’EVENTUALE MODIFICA E/O CANCELLAZIONE DEI VS. DATI DOVRÀ PERVENIRE PER ISCRITTO ALL’INDICONGRESSUALI.
RIZZO: EUROCONVENTIONS S.R.L. - VIA SANTA FRANCA, 60 - 29121 PIACENZA O INVIANDO UN MESSAGGIO ALLA CASELLA: [email protected]. IL RIFIUTO A CONFERIRE I DATI, AL LORO TRATTAMENTO O ALLA LORO COMUNICAZIONE, PUÒ COMPORTARE
L’IMPOSSIBILITÀ
DI INIZIARE O PROSEGUIRE I RAPPORTI DIFIRMA
INVIO POSTALE
E TRASMISSIONE DI INFORMAZIONI RELATIVE AD EVENTI SCIENTIFICI
DATA
.................................................
......................................................................................
CONGRESSUALI.
Inviare per posta o telefax alla Segreteria Organizzativa
Euroconventions S.r.l. - Via Santa
Franca......................................................................................
60 - 29121 Piacenza - Fax +39 0523 334997
DATA .................................................
FIRMA
Per ulteriori chiarimenti tel.: +39 0523 335732
Inviare per posta o telefax alla Segreteria Organizzativa
Euroconventions S.r.l. - Via Santa Franca 60 - 29121 Piacenza - Fax +39 0523 334997
Per ulteriori chiarimenti tel.: +39 0523 335732
COME ARRIVARE
con il patrocinio di
INFORMAZIONI SCIENTIFICHE
QUOTE DI ISCRIZIONE
Medico socio SIMFER Medico NON socio SIMFER Logopedista, Infermiere, Fisioterapista. Dietista
Studenti
Entro il 5.09.2010
150 € + IVA = 180 €
180 € + IVA = 216 €
100 € + IVA = 120 €
60 € + IVA = 72 €
Dal 6.09.2010
180 € + IVA = 216 €
210 € + IVA = 252 €
130 € + IVA = 156 €
90 € + IVA = 108 €
Le quote di iscrizione al Corso comprendono:
• Partecipazione alle sessioni scientifiche
• Attestato di partecipazione
• Attestato ECM
• Cartella congressuale
• Coffee Breaks
• Colazione di lavoro
• CD-Rom con Atti del Convegno
PROIEZIONI
questionario ECM e customer satisfaction).
I questionari compilati dovranno essere consegnati al termine dei lavori al desk ECM. L’incompleta compilazione o la mancata consegna
dei suddetti questionari, non renderà possibile
l’attribuzione dei crediti formativi.
È prevista esclusivamente la proiezione da Personal Computer. Il file di ciascuna presentazione
dovrà essere preparato con il programma Power
Point per Windows e consegnato su floppy, CD,
Zip 100, Pen Drive USB c/o Centro Proiezioni
- almeno un’ora prima dall’inizio della relazione. A causa di esigenze tecnico/organizzative
non è consentito l’utilizzo del proprio PC.
CENTRO PROIEZIONI
Il Centro verrà allestito all’interno della cabina
di regia. Tutti i Relatori sono invitati a presentarsi al Centro Proiezioni almeno un’ora prima
dell’inizio della propria relazione.
CREDITI FORMATIVI ECM
E’ previsto l’accreditamento per le professioni:
MEDICO CHIRURGO
LOGOPEDISTA
INFERMIERE
FISIOTERAPISTA
Per ottenere i crediti ECM è necessario:
• Frequentare le sessioni scientifiche per tutta
la loro durata;
• Rilevare la presenza (entrata/uscita) presso il
desk ECM;
• Riconsegnare al termine dei lavori congressuali, i questionari di valutazione e la customer
satisfaction, che saranno distribuiti in aula.
La consegna dell’attestato ECM avverrà dopo
la verifica della effettiva partecipazione all’intero
programma formativo e la verifica dell’apprendimento. Si ricorda che è responsabilità esclusiva
del partecipante al Convegno compilare dettagliatamente in stampatello e in ogni loro parte i
moduli che verranno forniti (scheda di iscrizione,
ATTESTATI
Gli Attestati ECM verranno inviati dopo il termine
del Convegno a tutti coloro che avranno partecipato
interamente alle giornate congressuali e consegnato
gli appositi questionari. Al termine del Convegno è
prevista la consegna di un attestato di partecipazione.
SIMFER
Società Italiana di Medicina
Fisica e Riabilitativa
Sezione Riabilitazione della Disfagia
Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione
Dipartimento degli Staff. U.O. Qualità e Formazione
COMUNE
DI PIACENZA
PROVINCIA
DI PIACENZA
ORDINE DEI MEDICI
E DEGLI ODONTOIATRI
DI PIACENZA
CORSO DI AGGIORNAMENTO
SEZIONE SIMFER DISFAGIA OROFARINGEA
1-2 Ottobre 2010
PIACENZA
LA DISFAGIA NEUROLOGICA NEL PAZIENTE GRAVE:
COSA SAPPIAMO E COSA NON SAPPIAMO
Direttori del Corso
R. ANTENUCCI (Piacenza) - S. MASIERO (Padova)
SEDE DEL CONVEGNO
Sala Congressi Scuola Allievi Agenti di Polizia,
Viale Malta 11 – Piacenza
SEGRETERIA SCIENTIFICA
U.O. di Riabilitazione
Azienda USL di Piacenza
Dott. G. Buonanno - Dott. F. Fichera
Ospedale di Borgonovo V.T. (Piacenza)
Tel. +39.0523.846219 - +39.0523.846241
+39.0523.302398
Fax +39.0523.846242 + 39.0523.302149
E-mail: [email protected]
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
via Santa Franca 60 - 29121 Piacenza
Tel. +39 0523 335732 (r.a.)
Fax +39 0523 334997
[email protected]
www.euroconventions.it
SALA CONGRESSI
SCUOLA ALLIEVI AGENTI DI POLIZIA,
Viale Malta 11 – PIACENZA
PROGRAMMA DEFINITIVO
E’ prevista la richiesta di accreditamento ECM per le professioni
Medico, Dietista, Logopedista, Infermiere, Fisioterapista.
VENERDI 1 OTTOBRE
8.15 Registrazione partecipanti
8.45 Saluto Autorità e presentazione del
Corso
Aspetti epidemiologici
e valutazione
Moderatore: S. Lotta (Villanova, Piacenza)
9.15 La disfagia grave: un quadro poco
conosciuto
A. Schindler (Milano)
9.45 Valutazione clinica e funzionale
F. Lombardi (Correggio, Reggio Emilia)
10.05 Valutazione strumentale
G. Ferrari (Piacenza)
10.25 Valutazione dello stato di nutrizione
F. Franchi (Piacenza)
10.45 Confronto con gli esperti
11.15 Coffee break
Complicanze
Moderatore: G. Lenti (Piacenza)
11.30 Problemi respiratori
M. Massobrio (Correggio, Reggio Emilia)
11.50 Problemi nutrizionali e malnutrizione
D. Nicolotti – R. Bocchi
(Villanova,Piacenza)
12.10 Restrizione della partecipazione sociale
A. Bergonzoni (Ferrara)
12.30 Confronto con gli esperti
13.00 Colazione di lavoro
SABATO 2 OTTOBRE
Aspetti Nutrizionali
Riabilitazione: tecniche
Moderatore: D. Guidetti (Piacenza)
Moderatore: S. Masiero (Padova)
14.15 Deglutizione e cannula tracheale
C. Reverberi (Correggio, Reggio Emilia)
14.35 Nutrizione artificiale
M. Negrati (Piacenza)
14.55 La gestione infermieristica della
nutrizione artificiale
R. Sarti (Piacenza)
15.15 Farmaci e deglutizione
U. Sansubrino (Conselve, Padova)
15.35 Confronto con gli esperti
16.10 Coffee break
Riabilitazione:
percorso riabilitativo
8.45 9.15 Tecniche riabilitative:
punto di vista del logopedista
L. Cherubin (Camposampiero, Padova)
Tecniche riabilitative: punto di vista
del fisioterapista
D. Cristofani (Camposampiero, Padova)
9.45 La dieta modificata nel programma
riabilitativo
M. Benvenuti (Piacenza)
10.05 Riabilitazione della deglutizione e
cannula tracheale
E. Borghi (Correggio, Reggio Emilia)
10.25 Scheda di valutazione riabilitativa - pro
posta della Sezione Disfagia Orofaringea
A. Piceli (Verona)
10.45 Confronto con gli esperti
11.15 Coffee break
Presentazione casi clinici
Moderatori: R. Antenucci ( Borgonovo,
Piacenza) – S. Masiero (Padova) –
T. Rossetto (Venezia)
11.30 Tavola rotonda multidisciplinare con
presentazione e discussione di casi
clinici.
Presentazione di 3 casi clinici
1° Caso Piacenza (R. Raggi)
2° Caso Correggio (M. Zamboni)
3° Caso Ferrara (A. Bergonzoni)
14.00 Valutazione dell’apprendimento
mediante la somministrazione di
questionario a risposte multiple
Moderatore: G. Lenti (Piacenza)
16.30 Riabilitazione: quando? e perché decido di non riabilitare?
R. Antenucci (Borgonovo, Piacenza)
16.50 Presa in carico riabilitativa del
paziente con disfagia orofaringea in
fase acuta
D. Primon (Camposampiero, Padova)
17.10 Riabilitazione della deglutizione e
problematiche neuropsicologiche
M. Ferraro (Conselve, Padova)
17.30 Trattamento ambulatoriale
M. Guido (Piacenza)
17.50 Confronto con gli esperti
18.30 Conclusione dei lavori della giornata
ELENCO RELATORI E MODERATORI
R. ANTENUCCI (Medico Fisiatra) Borgonovo, PC
M. BENVENUTI (Logopedista) Piacenza
A. BERGONZONI (Medico Fisiatra) Ferrara
R. BOCCHI (Medico Fisiatra)
Villanova, PC
E. BORGHI (Logopedista) Correggio, RE
L. CHERUBIN (Logopedista) Camposampiero, PD
D. CRISTOFANI (Fisioterapista) Camposampiero, PD
G. FERRARI (Medico ORL) Piacenza
M. FERRARO (Medico Fisiatra)
Conselve, Padova
F. FRANCHI (Medico Geriatra) Piacenza
D. GUIDETTI (Medico Neurologo) Piacenza
M. GUIDO (Fisioterapista) Padova
G. LENTI (Medico Fisiatra) Piacenza
F. LOMBARDI (Medico Neurologo) Correggio, RE
S. LOTTA (Medico Fisiatra)
Villanova, PC
S. MASIERO (Medico Fisiatra) Padova
M. MASSOBRIO (Medico Pneumologo) Correggio, RE
M. NEGRATI (Medico Internista-Nutriz.) Piacenza
D. NICOLOTTI (Medico Fisiatra)
Villanova, PC
A. PICELI (Medico Fisiatra) Verona
D. PRIMON (Medico Fisiatra) Camposampiero, PD
R. RAGGI (Logopedista) Borgonovo, PC
C. REVERBERI (Logopedista) Correggio, RE
T. ROSSETTO (Logopedista) Venezia
U. SANSUBRINO (Medico Fisiatra) Conselve, PD
R. SARTI (Infermiere) Piacenza
A. SCHINDLER (Medico ORL) Milano
M. ZAMBONI (Logopedista) Correggio, RE
INFORMAZIONI GENERALI
MODALITÀ DI PRE-ISCRIZIONE
Si prega di compilare l’apposita scheda di iscrizione riportata nel presente programma, e di
inviarla entro il 20.09.2010 alla Segreteria Organizzativa Euroconventions.
Le schede prive del relativo pagamento non
potranno essere accettate. Il pagamento della quota potrà essere effettuato con una delle seguenti
modalità:
•Assegno bancario “non trasferibile” intestato
ad Euroconventions S.r.l.
•Bonifico bancario a favore di Euroconventions s.r.l.
CARISBO fil. 00420 PC
IBAN: IT 92 F063 8512 6031 0000 0006 524
(indicare nella causale del versamento: “Convegno Disfagia 2010”)
• Carte di credito VISA, CARTASI MASTERCARD, EUROCARD
Si prega di inviare tramite posta o fax la scheda
di iscrizione, allegando la copia della modalità di
pagamento utilizzata. Le pre-iscrizioni verranno chiuse il giorno 20 Settembre 2010. Dopo
questa data l’iscrizione potrà essere effettuata
in sede congressuale dal giorno 30 Settembre
2010 dalle ore 17.00 alle ore 19.00 con pagamento solo in contanti o con assegno bancario.
In sede congressuale non saranno accettate carte di credito.
ISCRIZIONE IN SEDE CONGRESSUALE
A causa di esigenze organizzative, si prega di
notare che saranno accettate iscrizioni in sede
congressuale c/o il desk EUROCONVENTIONS, nelle giornate del 30 Settembre 2010
dalle ore 17.00 alle ore 19.00 e del 1 Ottobre
2010 dalle ore 7.30 alle ore 8.30.
MOSTRA ESPOSITIVA
La sede congressuale potrà ospitare una Mostra
Espositiva aperta alla partecipazione di Aziende di
prodotti farmaceutici, dietetici, strumentario, elettromedicali, e case editrici. Le Aziende interessate a
partecipare sono pregate di contattare la Segreteria
Organizzativa. L’elenco definitivo di tutti gli espositori verrà diffuso in sede congressuale.
POLIZZA ASSICURATIVA
La quota di iscrizione al Convegno non comprende alcuna forma di polizza assicurativa.
SITO WEB
All’indirizzo www.euroconventions.it è possibile scaricare la scheda di iscrizione, il programma definitivo,
la mappa per raggiungere la sede congressuale.
COME RAGGIUNGERE LA SEDE DEL CONVEGNO
DALL’AUTOSTRADA
• Autostrada A1 (MILANO-BOLOGNA): uscita Piacenza Sud; seguire le indicazioni per la
tangenziale Nord (direzione Piacenza Ovest).
• Autostrada A21 (TORINO-PIACENZABRESCIA): uscita Piacenza Ovest
• All’uscita del casello autostradale di Piacenza
Ovest, svoltare a sinistra su Via Emilia Pavese,
verso il centro città. Alla fine della strada, superare
la rotatoria e svoltare a destra a quella successiva; la
Sede congressuale si trova sulla sinistra dopo circa
200 m. Per il parcheggio, proseguire lungo la strada e svoltare a destra prima del semaforo.
IN TRENO
La stazione FF.SS. di Piacenza (Piazza Marconi),
che costituisce un importante snodo ferroviario
per tutto il nord Italia, è raggiungibile con i treni
delle linee ferroviarie:• Milano - Bologna
• Torino - Piacenza
IN AUTOBUS
Per gli orari degli autobus visitare il sito www.
tempi.piacenza.it o chiamare il numero verde
800-211173.
PRENOTAZIONI ALBERGHIERE
La Segreteria organizzativa rimane a disposizione
per qualsiasi informazione in merito.
Si segnalano le seguenti strutture alberghiere, situate nelle vicinanze della sede congressuale:
• Grande Albergo Roma, via Cittadella 14 cat **** Sup
www.grandealbergoroma.it
• Holiday Inn, Via Emilia Pavese 114a cat ****
www.holidayinn.com
• Hotel Ovest, via I Maggio 82 cat. **** www.hotelovest.it
CORSO DI AGGIORNAMENTO
SEZIONE SIMFER
DISFAGIA OROFARINGEA
SIMFER
Società Italiana di Medicina
Fisica e Riabilitativa
Sezione Riabilitazione della Disfagia
1-2 Ottobre 2010 - PIACENZA
Sala
Congressi
Scuola
AllieviILAgenti
di Polizia,2010
Viale
11Organizzativa
- Piacenza
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la scheda e -inviarla
ENTRO
20 SETTEMBRE
allaMalta
Segreteria
EUROCONVENTIONS
Santa
FrancaENTRO
60 - 29121
Piacenza
- Italy fax
+39
334997
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IL 20
SETTEMBRE
2010
alla0523
Segreteria
Organizzativa
e-mail [email protected]
EUROCONVENTIONS
via Santa Franca 60 - 29121 Piacenza - Italy fax +39 0523 334997
ISCRIZIONE SINGOLA
ISCRIZIONE DI GRUPPO
e-mail [email protected]
(per un minimo di n. 4 iscrizioni/gruppo)
ISCRIZIONE SINGOLA
ISCRIZIONE DI GRUPPO
I campi di seguito riportati sono da COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE
(per un minimo
ai fini dell’attribuzione dei crediti
ECM. di n. 4 iscrizioni/gruppo)
I campi
di seguito riportati sono da COMPILARE
OBBLIGATORIAMENTE
Nome
..............................................................
Cognome
...............................................
ai fini dell’attribuzione dei crediti ECM.
Codice fiscale ..................................................................................................................
Nome..............................................................Cognome ...............................................
Luogo e data di nascita .............................................................................................
Codice fiscale ..................................................................................................................
Professione........................................................ Disciplina ........................................
Luogo e data di nascita .............................................................................................
Indirizzo privato .............................................................................................................
Professione........................................................ Disciplina ........................................
Città .................................................................. CAP ....................... Prov. ...................
Indirizzo privato .............................................................................................................
Tel. .............................................................. Cellulare .....................................................
Città .................................................................. CAP ....................... Prov. ...................
E-mail ..................................................................................................................................
Tel. .............................................................. Cellulare .....................................................
E-mail
..................................................................................................................................
...........................................................................................
Ente di appartenenza
Indirizzo ente
.................................................................................................................
...........................................................................................
Ente di appartenenza
Città ............................................................ CAP ..................... Prov. ........................
Indirizzo ente .................................................................................................................
Tel. .............................................................. Fax .....................................................
Città ............................................................ CAP ..................... Prov. ........................
Tel.
Dati..............................................................
per intestazione fattura: Fax
.....................................................
Cognome e Nome/Ditta..............................................................................................
Dati per intestazione fattura:
Indirizzo ..............................................................................................................................
Cognome e Nome/Ditta..............................................................................................
Città ............................................................. CAP ......................... Prov.......................
Indirizzo ..............................................................................................................................
Codice fiscale ............................................... Partita IVA .........................................
Città ............................................................. CAP ......................... Prov.......................
Codice fiscale
...............................................
Partita IVA
.........................................