segnalazione (sg) suggerimento (en) encomio

UOC Comunicazione e Qualità
REGIONE LAZIO
Al Direttore Generale
Azienda USL RM/F
Via Terme di Traiano, 39/a
00053 Civitavecchia
(R) RECLAMO (S) SEGNALAZIONE
(SG) SUGGERIMENTO (EN) ENCOMIO
Barrare la voce di interesse
DATI DEL SOGGETTO INTERESSATO
Data di Nascita
______/_______/_____
Nome
Comune
Comune di residenza
Tel.
Cognome
Prov.
Via
Cap
Cell.
C.F.
e-mail
DATI DI CHI ESPONE IL FATTO :genitore
associazione/altro
Cognome
figlio
coniuge
conoscente
altro
Nome
Ente Patrocinatore
Data di Nascita
______/_______/_____
Comune di residenza
Tel.
Comune
Prov.
Via
Cell.
Cap
C.F.
e-mail
Ufficio Relazioni con il Pubblico tel. 06 96.669.666 – fax 06 96.669.819 – email: [email protected]
Sede Legale Via Terme Di Traiano, 39a - 00053 Civitavecchia (ROMA) - Tel. 06 96.669.100 - Fax 06.96.669.525
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REGIONE LAZIO
In data____/_______/______ alle ore ________presso:
Ospedale:
San Paolo
Padre Pio
Reparto/Ambulatorio_____________________
Distretto:
F1
F3
Servizio/Ambulatorio____________________
F2
Dipartimento: Materno Infantile
F4
Salute Mentale
Prevenzione
Farmaceutico
Servizio/Ufficio_______________________________ Sede di____________________
È accaduto quanto segue: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
alla presenza del seguente personale (medico, sanitario, infermieristico, amministrativo):
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Conclusioni (richieste e/o suggerimenti):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Eventuali documenti allegati:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Data
Firma
ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
Il/la sottoscritto/a, DICHIARA, ai sensi del D.Lgs. 196/03, di dare il proprio consenso al trattamento di tutti i propri dati
personali e/o sensibili riferiti al procedimento attivato, necessari per l’espletamento dell’istruttoria nonché per
l’eventuale richiesta di riesame: alla Commissione Mista Conciliativa per gli aspetti organizzativi e relazionali.
Data
Firma
Ufficio Relazioni con il Pubblico tel. 06 96.669.666 – fax 06 96.669.819 – email: [email protected]
Sede Legale Via Terme Di Traiano, 39a - 00053 Civitavecchia (ROMA) - Tel. 06 96.669.100 - Fax 06.96.669.525
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REGIONE LAZIO
INFORMATIVA ALL'UTENZA
(ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/03)
Si informa la S.V. che dal 1° gennaio 2004 è in vigore il D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati
personali" che ha lo scopo di garantire la riservatezza dei dati personali.
I dati personali che Le vengono richiesti e che Lei fornisce sono utilizzati per le seguenti finalità:
1. per ottenere prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione di cui ha bisogno. Al Servizio Sanitario
servono per adempimenti amministrativi e per seguire e valutare nel tempo l’adeguatezza dei servizi resi;
2. per tutelare l’incolumità fisica di altre persone e della collettività;
3. per permettere la ricerca statistica ed epidemiologica;
4. per ottenere i servizi di cui Lei ha bisogno attraverso la comunicazione elettronica ad esempio tra medici del territorio
e specialisti (es.: impegnative e/o richieste di prestazioni, prescrizioni farmaceutiche, certificazioni, referti diagnostici,
lettere di dimissione, prestazioni di assistenza domiciliare integrata, trasmissione a distanza di referti e/o immagini
radiodiagnostiche, ecc.);
5. per partecipare alla ricerca scientifica ed alla sperimentazione clinica (che verranno avviate previa ulteriore
acquisizione, in ogni caso, del Suo consenso manifestato a seguito di adeguata informazione);
6. per permettere, ove necessario, la tutela dell’ente;
7. per l'effettuazione di indagini di gradimento dell'utenza, allo scopo di migliorare i servizi offerti;
I suoi dati vengono raccolti ed usati con l’ausilio di mezzi informatici (computer) o scritti su carta, comunque sempre in
modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza.
Ogni soggetto che richiede prestazioni all'Azienda è tenuto a fornire i dati personali e sensibili indispensabili per
ricevere gli opportuni trattamenti sanitari ed il trattamento di tali dati è obbligatorio per l’effettuazione delle
prestazioni sanitarie.
L’eventuale rifiuto a prestare il consenso al trattamento comporta l’impossibilità di ricevere le prestazioni
richieste (con l’eccezione dei trattamenti urgenti e di quelli disposti dall’Autorità pubblica).
In caso di ricovero in ospedale i Suoi dati anagrafici e il reparto di degenza in cui Lei è ricoverato/a saranno disponibili
nei centri informazione, per agevolare l’accesso ai reparti di degenza da parte dei visitatori; se Lei non intende rendere
disponibili tali dati può, in occasione di ogni ricovero, manifestare l’eventuale dissenso.
Il rifiuto di fornire i dati personali che Le vengono richiesti (dati anagrafici, eventuale proposta medica, tessera
sanitaria, tessera di esenzione, reddito, ove previsto) comporta, a seconda dei casi, l’impossibilità di ricevere le
prestazioni sanitarie di cui ha bisogno e/o i benefici economici previsti dalla normativa in materia di compartecipazione
alla spesa sanitaria.
La comunicazione di dati ad altri soggetti pubblici e ai privati verrà effettuata in esecuzione degli obblighi di legge.
Titolare del trattamento dei dati è l'Azienda USL RM/F.
Per ogni informazione l’interessato potrà rivolgersi ai singoli Responsabili del trattamento oppure al Referente
Aziendale Privacy .
Si informa, inoltre, che l'interessato, presentando apposita domanda, ha diritto di:
- conoscere mediante accesso gratuito l'origine dei dati personali, le finalità e le modalità di trattamento, gli estremi
identificativi dei soggetti che li trattano;
- ottenere l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati che lo riguardano, il blocco o la cancellazione
(purché non sussistano obblighi di conservazione) dei dati trattati in violazione di legge, e di conoscere a quali soggetti
sono stati comunicati i dati medesimi;
- opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati che lo riguardano.
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