Dolore osteoarticolare - Unità Operativa Complessa di Genetica e

Università degli Studi di Messina
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche
UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica
Direttore: Prof. Carmelo Salpietro
UOSD di Nefrologia e Reumatologia Pediatrica con Dialisi
Direttore: Prof. Carmelo Fede
DOLORE OSTEOARTICOLARE
Conti G, Russo B, Colavita L, De Vivo D, Fede C, Gangemi MP, Pizzino MR, Loddo I, Vicchio P,
Gallizzi R
Nel contesto del dolore osteo-articolare è fondamentale distinguere:
1. dolore osseo: localizzato o diffuso
2. artralgia: dolore alla mobilizzazione attiva e passiva, non associato ad alcun altro sintomo
articolare obiettivabile
3. artrite: dolore associato a segni e sintomi di infiammazione.
Un ulteriore elemento utile per l’orientamento diagnostico è rappresentato dal numero delle
articolazioni interessate: sia le artriti che le artralgie possono infatti essere distinte in:
1. monoarticolari
2. oligoarticolari
3. poliarticolari
Molteplici sono le cause di dolore osteo-artcolare nel bambino, e una prima classificazione
distingue quest’ultimo in:
1. dolore meccanico: insorgenza diurna, aggravamento con il carico, modesta rigidità e
contrattura antalgica, assenza di segni di flogosi.
2. dolore infiammatorio: insorgenza notturna, rigidità mattutina, attenuazione con moderata
attività fisica, presenza di segni di flogosi.
Il dolore può inoltre essere di tipo funzionale o altrimenti definito psicosomatico.
Dolore osseo
1. Dolore osseo localizzato
Le cause più frequenti sono:
 Dolori di crescita
 Osteoma osteoide
 Osteocondrosi (in particolare Osgood-Shlatter)
Le cause meno frequenti invece sono:
 Osteomielite
 Tumori ossei benigni e maligni
I dolori di crescita interessano in egual misura maschi e femmine tra i 4 e i 12 anni e si risolvono
spontaneamente con l’età.
Clinica: dolori crampiformi, ad insorgenza prevalentemente notturna, quasi costantemente a carico
di entrambi gli arti inferiori.
Diagnosi: esami laboratoristici e strumentali non sono utili ai fini diagnostici.
Terapia: responsivi anche a blandi antidolorifici e si risolvono tipicamente con un massaggio o con
l’applicazione di pomate o impacchi.
L’osteoma osteoide è un tumore osseo benigno, spesso di piccole dimensioni e a prevalente
localizzazione al femore prossimale, ai processi spinosi vertebrali, al grande trocantere a alla tibia
prossimale. Prevalentemente colpito il sesso maschile tra i 10 e i 20 anni.
Clinica: dolore notturno, localizzato, che si accentua con il riposo. Può concomitare ipotrofia
muscolare e debolezza all’arto colpito.
Diagnosi: rx; scintigrafia ossea (quando, nel sospetto diagnostico, la radiografia è negativa).
Terapia: chirurgica. Il dolore migliora con acido acetilsalicilico.
La malattia di Osgood-Shattler è un osteocondrosi , ovvero una necrosi asettica della tuberosità
tibiale anteriore. E’ più frequente negli adolescenti di sesso maschile, soprattutto se praticano
attività sportiva, a causa di ripetuti traumatismi.
Clinica: dolore a livello della tuberosità tibiale, spesso riferito al ginocchio, con s’accentua con
l’esercizio e con l’inginocchiamento.
Diagnosi: 1) ecografia:mostra la borsite pre-tibiale tipica della fase acuta; 2) RX: tumefazione,
slargamento e talvolta frammentazione del tubercolo.
Terapia: in genere è sufficiente il riposo.
L'osteomielite è una infezione dell'osso, che può comparire spontaneamente o in seguito a traumi o
dopo interventi chirurgici sulle ossa e articolazioni. Nei bambini, l'osteomielite di solito colpisce la
metafisi della tibia o del femore così come le ossa in fase di crescita con un ricco apporto ematico, e
qualunque processo che causi batteriemia può predisporre a osteomielite.
Clinica: 1) osteomielite acuta delle ossa periferiche: febbre, perdita di peso, astenia e segni di
flogosi a carico dell’osso colpito; 2) osteomielite acuta vertebrale: paziente di solito afebbrile, con
dolore localizzato non responsivo alla terapia conservativa e associato a spasmo dei muscoli
paravertebrali.
Diagnosi: 1) esami di laboratorio: leucocitosi neutrofila, VES e PCR aumentati; 2) indagini
strumentali: l’rx diventa anormale dopo 3-4 settimane; se i reperti radiologici sono ambigui, una TC
può definire la anormalità. Le scintigrafie ossee con radioisotopi sono alterati prima dei raggi x, ma
non distinguono tra infezione, fratture e tumori. La biopsia ossea con ago o l'escissione chirurgica e
l'aspirazione o la pulitura degli ascessi offrono tessuto per la coltura e per i test di sensibilità
antibiotica.
Terapia: antibiotici attivi contro GRAM positivi e negativi(penicillina semisintetica penicillinasi
resistente come nafcillina o oxacillina, e un amino glicoside), in attesa dei risultati degli esami
colturali con antibiogramma. Gli antibiotici devono essere somministrati per via parenterale per 48 settimane. Se la risposta è al di sotto dei livelli ottimali o se vi sono grandi aree di distruzione
ossea, è necessaria la pulizia chirurgica del tessuto necrotico.
Il tumore osseo benigno di più frequente riscontro è l’osteoma osteoide.
Colpisce prevalentemente la fascia dì età 10-20 anni e si localizza al femore prossimale, ai processi
spinosi vertebrali, al grande trocantere e alla tibia prossimale.
Clinica: dolore ben localizzato, soprattutto notturno, che s’accentua con il riposo, che s’attenua
dopo assunzione di acido acetilsalicilico, e che può associarsi a ipotrofia muscolare e debolezza
dell’arto colpito.
Diagnosi: 1) RX; 2) scintigrafia (area d’ipercaptazione) in presenza di sospetto clinico ed rx
negativo.
Terapia: chirurgica.
Tra i tumori maligni prevalgono l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing.
Artralgia
1. Artralgia monoarticolare
La diagnosi differenziale si pone tra:
 Artralgia traumatica
 Sinovite dell’anca
 Necrosi asettica (morbo di Perthes, malattia di Osgood-Shattler)
 Epifisiolisi
L’ artralgia traumatica è secondaria ad un trauma articolare di rilievo.
Clinica: insorge dopo qualche ora e si associa solitamente a tumefazione articolare.
Diagnosi: reperto anamnestico di trauma.
La sinovite dell’anca o coxite benigna o artrite transitoria dell’anca è caratterizzata dalla
presenza di versamento nella sinovia delle articolazione coxo-femorale. Probabilmente correlata ad
infezioni virali a carico delle vie aeree.
Clinica: dolore, acuto o graduale, generalmente monolaterale, a carico dell’anca o riferito al
ginocchio con possibile limitazione nei movimenti attivi e passivi dell’anca. Si può associare
febbre.
Diagnosi: ecografia (versamento articolare) o rx.
Terapia: risoluzione spontanea dopo 1-2 settimane. Responsiva ad antinfiammatori.
Nel contesto della necrosi asettica le due principali entità patologiche sono rappresentate da.
- Morbo di Perthes: necrosi asettica dell’epifisi femorale prossimale
Clinica: dolore all’anca che si accentua con il carico o nei movimenti di intrarotazione,
associato a zoppia.
Diagnosi: rx, RMN, scintigrafia ossea.
Terapia: riposo a letto ed eventuale trazione. Se tendenza alla sublussazione terapia chirurgica.
- Malattia di Osgood-Shattler: vedi prima.
L’ epifisiolisi è una lesione della cartilagine di accrescimento prossimale del femore; può portare a
lussazione.
Clinica: coxalgia acuta con tipico atteggiamento dell’arto in rotazione esterna.
Diagnosi: rx; ecografia ed RMN utili nelle fasi precoci.
Terapia: chirurgica.
2. Artralgia diffusa
Devono essere presi in considerazione diversi fattori:
- condizioni generali del piccolo
- segni e/o sintomi associati (astenia, febbricola, anoressia, calo ponderale..)
- esami laboratoristici (esame emocromocitometrico, indici di flogosi)
Diagnosi differenziale:
 Atralgie in corso di infezioni virali
 Fibromialgia
 Ipermobilità articolare
 Malattia reumatologica (LES, malattia reumatica)
 Malattia onco-ematologica
Le artralgie in corso d’infezioni virali sono entità abbastanza frequenti in età pediatrica e incidono
maggiormente rispetto alle artriti. Gli agenti eziologici più spesso coinvolti sono:
- Parvovirus B19: interessamento delle grandi articolazioni, soprattutto degli arti inferiori, con
dolore intenso e tumefazione, e risoluzione in un mese;
- Virus della rosolia: artrite simmetrica di grandi e piccole articolazioni spesso associata a
tenosinovite, che compare dopo una settimana dall’esantema e si risolve entro 2 settimane;
- EBV: artrite simmetrica di grandi e piccole articolazioni arisoluzione in pochi giorni.
Costituisce una complicanza rara dell’infezione.
Le artralgia sono generalmente migranti, di breve durata e responsive a FANS.
La fibromialgia capitolo delle artralgie di natura funzionale o psicosomatica. Colpisce soprattutto
le adolescenti.
Clinica: dolore e/o dolenzia diffusi a livello muscolo-scheletrico.
Diagnosi:clinica. Presenza di dolorabilità elettiva a livello di alcuni specifici punti del corpo detti
“tender points”: per porre diagnosi è necessario che la palpazione susciti dolore su 11 dei 18 punti.
Insieme alla fibromialgia, tra i dolori di natura psicosomatica rientrano l’algodistrofia riflessa e i
dolori di crescita. Questi ultimi sono una condizione caratterizzata da dolori intermittenti, in genere ad
insorgenza notturna, localizzati prevalentemente a carico degli arti inferiori (polpacci, superficie
anteriore delle cosce, faccia anteriore delle ginocchia), solitamente bilaterali. Sono più frequenti tra gli
8-12 anni, con uguale prevalenza nei due sessi. Il dolore è in genere continuo, a volte pulsante, associato
ad affaticabilità, debolezza e rigidità.
Artrite
Patologie che possono causare artrite nel bambino e nell’adolescente:
1. Traumatiche
- Artrite traumatica:
Clinica: si presenta con una tumefazione articolare che viene spesso attribuita a un trauma. Non è
sempre facile stabilire una correlazione tra i due eventi.
Diagnosi: il trauma può rappresentare una coincidenza rispetto all’esordio di un’AIG o rivelare una
malattia sistemica (es. emofilia). Quindi, nei casi dubbi sono necessari una dettagliata anamnesi e
un accurato esame clinico locale e generale.
- Sinovite da corpo estraneo:
Riconosce come causa la presenza, nella sinovia, di un corpo estraneo (spina vegetale, scheggia di
vetro, legno o metallo)
Clinica: monoartrite di lunga durata.
Diagnosi: facile quando il corpo estraneo è radio-opaco, ma può richiedere TC, RMN, o
esplorazione chirurgica.
2. Infettive
- Artrite virale:
Tra gli agenti infettivi chiamati in causa: rubella, parvovirus, herpesvirus, hepatitis B
Clinica: artralgia > artrite migrante, di breve durata (1-2 settimane). Guarigione senza esiti articolari
Diagnosi: sintomi caratteristici dell’infezione, dati epidemiologici, sierologie.
- Sinovite transitoria dell’anca:
L’età di insorgenza si colloca fra i 3 e i 10 anni di vita. Incidenza: M > F. Nel 4% si presenta
bilaterale.
Clinica: antecedente infezione alte vie respiratorie, zoppìa, dolore al ginocchio. Segni: limitazione
funzionale all’anca, febbricola.
Diagnosi: agli esami laboratoristici VES e GB lievemente ↑ o normali; ecografia.
Terapia: il decorso della malattia prevede la sua risoluzione spontanea in 1-2 settimane.
- Artrite settica:
Dovuta ad ingresso di un agente batterico nello spazio sinoviale (Staphylococcus, hemophylus,
streptococcus).
Clinica: importante dolore articolare, severa limitazione funzionale, segni sistemici di flogosi. Le
sedi maggiormente colpite: monoartrite di ginocchio, anca, caviglia, gomito
Diagnosi: Elevazione imporante di GB, VES e PCR; artrocentesi immediata, scintigrafia ossea.
- Artrite tubercolare:
Si sviluppa nel contesto clinico di una TBC polmonare.
Clinica: monoartrite cronica indolente. Sedi maggiormente colpite: ginocchio, polso, osteomielite
vertebrale (morbo di Pott). Il decorso è solitamente deostruente.
Diagnosi: dati epidemiologici, Mantoux. La conferma si può ottenere con la biopsia e la coltura
della membrana sinoviale.
- Malattia di Lyme:
Clinica: negli stadi iniziali si presenta come artrite migrante, mentre in quelli tardivi con una franca
artrite intermittente, mono o oligoarticolare, localizzata alle ginocchia o in altre grandi articolazioni.
Le forme persistenti possono modificarsi in un’ artrite cronica, a volte erosiva.
Diagnosi: residenza o recente viaggio in zone endemiche, storia di punture di zecca, dimostrazione
del tipico ECM. La conferma si avrà con la dimostrazione degli anticorpi specifici (Western
blotting).
3. Post-infettive
- Febbre reumatica:
L’artrite interessa il 60-80% dei pazienti con FR.
Clinica: artrite migrante, additiva, a risoluzione spontanea. Colpisce soprattutto le grandi
articolazioni (ginocchio, caviglia, gomito, polso). Dura 2-3 giorni in ogni articolazione.
Terapia: elettivamente sensibile ai FANS. Risoluzione in 2-3 settimane senza reliquati.
- Artrite reattiva post-streptococcica:
Entra in diagnosi differenziale con l’artrite della FR, dalla quale si differenzia per i caratteri
dell’artrite stessa: quest’ultima si presenta infatti fissa, ha un decorso che può raggiungere i 2 mesi
dall’esordio e risponde scarsamente ai FANS.
- Artrite reattiva e sindrome di Reiter:
E’ una forma di artrite non settica che insorge dopo una infezione extra-articolare. Tra i fattori
scatenanti infezioni batteriche enteriche e genitali (Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella,
Campylobacter). Frequentemente associata a HLA-B27.
Clinica: mono-oligoartrite, spesso molto dolorosa, localizzata alle grandi articolazioni degli arti
inferiori, di solito spontaneamente reversibile, anche se può trasformarsi in una forma cronica.
Quando è presente la triade sintomatologica di artrite, uretrite, congiuntivite si parla di Sindrome di
Reiter.
4. Ematologiche
- Emofilia:
Nei soggetti affetti da emofilia, un trauma può spesso causare un emartro. Le sedi maggiormente
colpite infatti appaiono il ginocchio, il gomito, la caviglia. Decorso: sanguinamento intra-articolare
ricorrente.
Diagnosi: stato della coagulazione; artrocentesi con fuoriuscita di liquido sinoviale ematico.
5. Neoplastiche
- Neoplasie sistemiche:
Clinica: questa forma di artrite entra in diagnosi differenziale con l’AIG. Rispetto ad essa il dolore
appare più severo e come un dolore osseo piuttosto che articolare.
Diagnosi: aumento della VES sproporzionato rispetto al ridotto numero di articolazioni colpite.
Dissociazione tra gli indici di flogosi. Elevazione importante di LDH o acido urico.
Tra le neoplasie benigne causa di artrite ricordiamo: osteoma osteoide, emangioma sinoviale,
sinovite ipertrofica villo-nodulare. Tra quelle maligne invece l’osteosarcoma, il sarcoma sinoviale e
il sarcoma di Ewing.
6. Ortopediche
- Tra le patologie ortopediche causa di artrite vi è la Malattia di Osgood-Schlatter, la Malattia
di Legg-Perthes-Calvé e l’epifisiolisi.
7. Infiammatorie/Reumatologiche
- AIG:
La definizione di Artrite Idiopatica Giovanile (AIG) include tre diversi concetti:
1. un’artrite insorta prima dei 16 anni
2. che perdura per più di 6 settimane
3. avendo escluso le altre cause di artrite
Si distinguono le seguenti presentazioni cliniche:
a. Artrite sistemica - 15%
La forma sistemica è prerogativa dell’età pediatrica essendo estremamente rara negli adulti.
Clinica e Diagnosi:
 artrite in genere simmetrica e poliarticolare e che può essere assente all’esordio,
 febbre della durata di almeno 2 settimane, in associazione a uno o più dei seguenti
segni/sintomi:
- rash eritematoso, evanescente
– epatomegalia o splenomegalia
– linfadenopatia generalizzata
– sierosite.
Gli esami di laboratorio mostrano generalmente
- leucocitosi neutrofila
- aumento degli indici di flogosi
- trombocitosi
- anemia microcitica.
-
È importante ricordare come il 5-8% dei pazienti con AIG sistemica sviluppano una complicanza
grave (tasso di mortalità di circa il 50%) conosciuta come
Sindrome da attivazione macrofagica (MAS). Tale condizione è clinicamente caratterizzata da
febbre, pancitopenia, epatosplenomegalia, insufficienza epatica, coagulopatia (manifestazioni
emorragiche) e sintomi neurologici. Gli esami di laboratorio mostrano ipofibrinogenemia,
ipertrigliceridemia, iponatriemia e un notevole aumento dei valori di ferritina sierica. L’agoaspirato
midollare può mostrare segni di emofagocitosi macrofagica. Il quadro clinico, se non si interviene
con un appropriato regime terapeutico basato sull’utilizzo di alte dosi di corticosteroidi endovena e
immunosoppressori, evolve rapidamente verso un’insufficienza multiorgano.
b. Oligoartrite – 50%
Clinica e Diagnosi:
• Esordio precoce (< 6 anni)
• Prevalenza nel sesso femminile
• Artrite asimmetrica
• Positività degli anticorpi antinucleo
• Rischio di iridociclite
• Interessa 4 o meno articolazioni nei primi 6 mesi di malattia.
Non si può parlare di oligoartrite se vi è la presenza di psoriasi (o familiarità per psoriasi), un
parente di I grado con malattia HLA-B27 associata, FR positivo o nei pazienti maschi con età
superiore ai 6 anni. Ginocchia ed caviglie sono le articolazioni più frequentemente colpite e nel 3050% dei casi l’artrite è monoarticolare all’esordio. Si parla di oligoartrite estesa nel caso in cui
l’interessamento articolare coinvolga più di 4 articolazioni dopo i primi 6 mesi. Il coinvolgimento
delle articolazioni degli arti superiori e alti livelli di VES (Velocità di Eritrosedimentazione)
rappresentano fattori prognostici negativi.
c. Poliartrite fattore reumatoide positiva – 3%
Clinica e Diagnosi:
• artrite che coinvolge 5 o più articolazioni nei primi 6 mesi di malattia
• presenza di Fattore Reumatoide (FR) positivo in almeno 2 occasioni, a distanza di 3 mesi
l’una dall’altra.
• poliartrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, a queste
si può associare l’interessamento delle grandi articolazioni (ginocchia, caviglie).
• manifestazioni extra articolari rare. L’insufficienza aortica rappresenta l’entità più severa.
d. Poliartrite fattore reumatoide negativa – 17%
Clinica e Diagnosi:
• artrite che coinvolge più di 5 articolazioni nei primi 6 mesi di vita
• assenza di FR.
• si possono distinguere 3 sottogruppi.
- Il primo sottogruppo si accosta alla AIG oligoarticolare, eccetto per il
numero di articolazioni interessate nei primi 6 mesi,
- Il secondo sottogruppo è simile all’artrite reumatoide FR negativa
dell’adulto, ed è caratterizzata da sinovite simmetrica delle grandi e piccole
articolazioni, insorgenza in età scolare, VES aumentata, ANA negativi e
outcome variabile.
- Il terzo sottogruppo è una forma di sinovite “secca”, con assenza di
tumefazione ma presenza di rigidità e contratture, VES normale o
lievemente aumentata. Quest’ultimo sottogruppo è scarsamente responsivo
alla terapia e può avere un decorso distruttivo.
e. Artrite associata ad entesite – 10%
Clinica e Diagnosi:
• in genere nei soggetti maschi dopo i 6 anni di vita
• associazione di artrite ed entesite (rientra nel gruppo delle spondilo artropatie)
• La maggior parte dei pazienti sono HLA-B27 positivi
• Le sedi più comunemente interessate sono: l’inserzione del tendine di Achille al calcagno, la
fascia plantare e l’area tarsale.
• Le articolazioni colpite sono in genere quelle degli arti inferiori. Frequentemente all’esordio
può esservi l’interessamento dell’anca.
• La maggior parte dei pazienti hanno 4 o meno articolazioni interessate durante tutto il
decorso della malattia. In alcuni pazienti il quadro può evolvere verso forme di sacroileite
fino ad un quadro di spondilite anchilosante.
f. Artrite psoriasica – 5%
Clinica e Diagnosi:
• contemporanea presenza di artrite e del tipico rash psoriasico
• se il rash è assente, è necessaria la presenza di artrite in associazione a 2 dei seguenti criteri:
storia familiare di psoriasi in un parente di I grado;
dattilite
distrofie ungueali.
g. Artrite indifferenziata
In questa categoria sono raggruppate quelle forme che non soddisfano i criteri di inclusione per gli
altri gruppi, o che rientrano in più di un sottogruppo.
Terapia:
• FANS, che rimangono ancora importanti soprattutto perché ben tollerati e con un’incidenza
di effetti collaterali minore rispetto agli adulti. I FANS approvati per l’utilizzo in età
pediatrica sono il naprossene, l’ibuprofene e l’indometacina.
• L’infiltrazione intra-articolare di triamcinolone esacetonide è spesso utilizzata ed efficace
nel ridurre l’infiammazione, le contratture e nel migliorare la qualità di vita dei pazienti,
soprattutto nelle forme monoarticolari o oligoarticolari, in associazione o in sostituzione dei
FANS. Gli effetti delle infiltrazioni intra-articolari non sono comunque curativi ed è
necessario ripeterle nel tempo.
I soggetti con una malattia estesa e che non rispondono a questo primo step terapeutico necessitano
di terapie più aggressive.
• La terapia steroidea per via sistemica andrebbe riservata ai casi di AIG sistemica non
controllata dalla terapia con FANS.
• Il metotrexate è il farmaco di scelta nelle forme di artrite persistente, non responsive ai
FANS. Generalmente un miglioramento dei sintomi è riscontrabile dopo 6-12 settimane di
terapia. Il metotrexate al dosaggio di 10-15 mg/m2 viene somministrato per via sottocutanea
o per via orale, 1 volta alla settimana, seguito dalla supplementazione con acido folico per
ridurre il rischio di epatopatia.
• Farmaci biologici: nei casi resistenti alla terapia immunosoppressiva in particolare
l’etanercept (anti-TNFα) al dosaggio di 0.8 mg/kg/settimana.
TERAPIE BIOLOGICHE NELL’AIG
Esordio Sistemico
Poli FR+
Anakinra
Rituximab
Evoluzione
Sistemica
Evoluzione
poliartritica
Non Sist./non Poli+
Abatacept
Uveite NO
Etanercept
Adalimumab
Tocilizumab
Abatacept
Adalimumab
Infliximab
Rituximab
Uveite SI
- Sindrome di Shoenlein-Henoch
La più comune vasculite dell’età pediatrica
Manifestazioni articolari: in circa 2/3 dei pazienti con PSH si riscontrano poliartralgie che sono
tipicamente non-migratorie, non-distruttive, colpiscono in maniera simmetrica le grandi articolazioni
(anche, ginocchia).
- Sarcoidosi
Forma a esordio precoce (< 4-5 aa): rash, uveite, artrite, non int. polmonare
DD con AIG: imponente ispessimento sinoviale con cospicuo versamento articolare e nelle guaine
tendinee; dolore, rigidità e limitazione funzionale minimi o assenti
Indagini: raramente ↓ Ca e ↑ ACE. La diagnosi resta comunque clinica e la conferma istologica
- Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
Artrite nel 7-21% dei pazienti
Due pattern di flogosi articolare:
1) poliartrite periferica
2) interessamento sacro-iliaco
Poliartrite periferica: articolazioni AI (caviglie e ginocchia), episodi di 1-2 settimane, decorso
ricorrente, raramente cronica, mai destruente
Artrite SI: scarso legame con l’attività della flogosi intestinale, mentre l’artrite periferica riflette
l’attività e il decorso della malattia intestinale
Elementi diagnostici: dolore addominale, ematochezia, perdita di peso di n.d.d., anemia o febbre
Approccio diagnostico al bambino con dolore osteoarticolare
L’approccio al bambino con dolore articolare prevede un’anamnesi accurata, l’esame obiettivo,
l’esecuzione di esami di laboratorio e strumentali.
 Anamnesi: deve indagare:
− Anamnesi Familiare: malattie reumatiche acute e croniche, psoriasi, malattie infiammatorie
croniche intestinali, anemia falciforme, emofilia, malattie dismetaboliche, enterite, uveite,
rachialgia infiammatoria, febbri periodiche e/o autoinfiammatorie.
− Anamnesi Patologica Remota: malattie sistemiche note (artrite reumatoide, infezioni ricorrenti,
cardiopatie, allergie, malattie autoimmuni, proteinuria o ematuria, collagenopatie, vasculopatie,
piastrinopenie, malattie degenerative).
−Anamnesi Patologica Prossima: insorgenza del sintomo (se recente: trauma, infezione, tumore),
localizzazione del dolore mono o poliarticolare, tipo di dolore (costante o intermittente notturno e
che scompare con attività fisica), sintomi associati ( febbre, perdita di peso, depressione, disturbi del
sonno, cambiamenti nella funzione gastrointestinale), correlazione con l’esercizio fisico o altri
eventi, punture di insetti, attività sportiva, posizione del bambino nella famiglia ed eventi familiari
importanti, effetti che il sintomo provoca sul bambino (es. assenza scolastica) e sulla famiglia,
precedente gestione del problema (medici/specialistici consultati, test diagnostici eseguiti, diagnosi
ipotizzate o escluse, trattamenti).
 Esame obiettivo generale: deve valutare con attenzione:
- Segni sistemici: febbre, rash, condizioni generali scadute
- Segni locali di flogosi
- Atteggiamento antalgico, sia a riposo ricercando possibili posture antalgiche, che in movimento
per valutare la difficoltà alla deambulazione, zoppia etc..
- Interessamento di altri organi ed apparati, ponendo particolare attenzione al coinvolgimento di
occhio(iridociclite-AIG), cuore (soffio di recente insorgenza- Reumatismo Articolare Acuto), rene
(ematuria-proteinuria-LES), cute (rash a farfalla-LES).
- Valutazione della sede (unica o multipla), il dolore in un’unica sede è di probabile natura organica,
unica eccezione è data dall’algodistrofia.
Esami di laboratorio
Quali
Emocromo VES PCR
ANA
Fattore Reumatoide
TAS e tampone faringeo
Mantoux, Widal Wright, Sierologie
CPK, LDH, Transaminasi
Emocoltura, Esame del liquido sinoviale
C3, C4, Ab antiDNA e antifosfolipidi
Calprotectina fecale
Calcemia, ACE
Quando
Sempre
AIG pauciarticolare
AIG poliarticolare
RRA, Artrite post-streptococcica
Artriti infettive e post-infettive
Sospetto di miopatia
Sospetto di Artrite settica
LES
Sospetto di MICI
Artrite sarcoide
Indagini radiologiche
Radiografia tradizionale
Ultrasuoni
TAC
Scintigrafia ossea
RMN
Trauma
-Lesioni addensanti (sarcoma osteogeno)
-Lesioni litiche (cisti- displasia fibrosa)
-Lesioni miste (osteoma osteoide)
-Rachitismo, osteoporosi.
-Parti molli: ematomi/lesioni muscolari
e tendinee, neoplasie
-Versamento articolare
-Ispessimento della sinovia
Neoplasie ossee
-Osteomielite
-Tumori ossei
-Patologie di vasi- ossa -tessuti molli
-Sinovia
-Versamento articolare
Liquido sinoviale
Tipo
Non infiammatorio
Moderatamente
infiammatorio
Francamente
infiammatorio
Settico
Globuli bianchi
< 2.000
2.000 – 5.000
Colore
Giallo chiaro
Giallo chiaro
Aspetto
Limpido
Sublimpido
5.000 – 50.000
Giallo carico
Torbido
>50.000
Giallo verdastro
Opaco
Bibliografia
1. Nelson textbook of Pediatrics – Nelson, Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton - 18° edizione
2. “Systemic arthritis in children: a review of clinical presentation and treatment” - Gurion R,
Lehman TJ, Moorthy LN. - Int J Inflam. 2012;2012:271569. Epub 2011 Dec 25.
3. “Current medical treatments for juvenile idiopathic arthritis” - Ruperto N, Martini A. - Front
Pharmacol. 2011;2:60. Epub 2011 Oct 10.