Anestestici generali - Facoltà di Medicina e Chirurgia

Anestestici generali
Anestestici generali
Anestesia generale
Stato farmacologicamente
indotto,
temporaneo
e
reversibile,
di
ipnosi,
analgesia, miorisoluzione e
amnesia
Si riconoscono 4 stadi (distinguibili soprattutto per
anestetici con lento inizio d’azione centrale) dipendenti
da concentrazioni di anestetico utilizzato
Guedel’s signs for ether anaesthesia (1920)
Anestestici generali
Anestesia generale
Da un punto di vista temporale l’anestesia puo’ essere
distinta nelle seguenti fasi:
1) Valutazione preoperatoria
2) Medicazione preanestetica
3) Induzione
4) Mantenimento
5) Risveglio
Anestestici generali
Anestesia generale
Gli anestetici generali vengono somministrati per due
vie principali
Via inalatoria
Gas (N2O, Xenon), liquidi volatili
(isoflurano, sevoflurano, desflurano)
Via e.v.
Tiopentale,
propofol,
ketamina, midazolam
Via i.m.
Ketamina (ambito pediatrico)
Anche
etomidato,
A. generali: effetti su SNC
Gli effetti degli a. generali sul SNC sono dovuti
principalmente all’inibizione della trasmissione sinaptica
(effetti su conduzione assonale probabimente non
importanti)
Sede azioni
Immobilita’ in risposta a incisione cutenea dovuta ad
azione a livello spinale
Perdita di coscienza (e analgesia) e’ dovuta ad azione a
livello delle vie talamo-corticali
Amnesia dovuta ad azione a livello ippocampale
Se concentrazioni elevate, “spegnimento” completo del
SNC
A. generali inalatori
A. generali inalatori
GAS ANESTETICI DI
INTERESSE STORICO
GAS ANESTETICI
ATTUALMENTE UTILIZZATI
Non alogenati
Dietiletere
Etilene
Ciclopropano
Non alogenati
Protossido di azoto
Alogenati
Cloroformio
Tricloroetilene
Fluoroxene
Alogenati
Alotano
Metossiflurano
Enflurano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Xenon: gas inerte con proprieta’ anestetiche (non e’
tossico ma bassa potenza e costi elevati)
PROFILO DELL’ANESTETICO PER INALAZIONE IDEALE
Induzione rapida e gradevole
Rapida variazione della profondità dell’anestesia
Soddisfacente rilasciamento muscolare
Ampio margine di sicurezza
Assenza di tossicità e di altri effetti collaterali alle usuali dosi
terapeutiche
A. generali inalatori
Meccanismo d’azione
A. generali inalatori non appatengono ad alcuna classe
chimica identificabile
Iperpolarizzazione
neuronale
e
modulazione
trasmissione sinaptica (sinapsi inibitorie potenziate,
sinapsi eccitatorie inibite)
Effetti su conduzione assonale probabilmente poco
importanti
Varie ipotesi
Teoria lipidica (principio di Meyer-Overtom)
Effetti su proteine (es. canali di membrana)
“Teoria lipidica”
Ormai abbandonata
A possible mechanism for oleamide-induced closure of gap junction membrane channels. A mixture of
phospholipids (green circles) and cholesterol (yellow squares) are proposed to form a well-ordered lipid
annulus surrounding the gap junction connexon (blue). On treatment with oleamide (red triangles), this
lipid ring is fluidized and becomes disordered, promoting a conformational change in the connexon
oligomer that leads to gap junction channel closure
Proc Natl Acad Sci U S A. 1997 Dec 9;94(25):13375-7.
Potentiation
significant
little
Inhibition
Anche canali del potassio TREK (Two pore
domain), Kv e KATP possono essere attivati
da alcuni anestetici inalatori
No effect
Non e’ pertanto possibile identificare nel SNC un “bersaglio specifico”
che sia responsabile di tutti i fenomeni legati all’anestesia
A. generali inalatori
Farmacocinetica
Induzione
l’anestetico viene assorbito
raggiungimento
equilibrio
sangue-tessuti
fino a
alveolo-
Mantenimento
Equilibrio tra frazione anestetico che
lascia e che raggiunge i tessuti
Risveglio
Progressiva riduzione di anestetico nei
tessuti per cessata sua erogazione
Induzione e risveglio determinati da proprieta’
dell’anestetico, sua concentrazione e propieta’ fisiologiche
A. generali inalatori
Variabili che influenzano la velocita’ alla quale si
raggiunge una data [anestetico] nel cervello
Proprieta’ degli anestetici
-
Coefficiente di ripartizione sangue/gas (solubilita’ nel sangue)
Coefficiente di ripartizione olio/gas (solubilita’ nel grasso)
Proprieta’ fisiologiche
-
Ventilazione polmonare (frequenza e profondita’)
Gittata cardiaca
Concentrazione anestetico
Velocita’ di flusso ematico polmonare
Gradiente di concentrazione atero-venoso
A. generali inalatori
Solubilita’ degli anestetici
Espressa come coefficiente di ripartizione (CR)
CR sangue/gas
Induzione e recupero sono piu’ rapidi
se CR basso
A. generali inalatori
Henry's law
"At a constant temperature, the amount of a given gas that dissolves in a given type
and volume of liquid is directly proportional to the partial pressure of that gas in
equilibrium with that liquid.“
An equivalent way of stating the law is that the solubility of a gas in a liquid is
directly proportional to the partial pressure of the gas above the liquid
The anesthetic molecule interacts with water molecules in the blood and depending
on the anesthetic molecular structure, the drug will be relatively more or less soluble.
Lower anesthetic solubility in blood results in the "blood" compartment becoming
saturated with the drug following fewer gas molecules transferred from the lungs into
the blood.
Once the "blood" compartment is saturated with anesthetic, additional anesthetic
molecules are readily transferred to other compartments, the most important one of
which is the brain.
La BEE e’ estremamente
permeabile agli anestetici, per
cui la concentrazione di
anestetico nel cervello e’
molto simile a quella del
sangue arterioso
La cinetica di trasferimento
dell’anestetico
dall’aria
inspirata al sangue arterioso
determina, quindi, le cinetiche
dell’effetto farmacologico
Diffusion rate = D x (A/l) x ∆P
Rate of Entry into the Brain: Influence of
Blood and Lipid Solubility
Le curve mostrano la concentrazione alveolare (che riflette la concentrazione
del sangue arterioso) in funzione del tempo durante l’induzione ed il
recupero
A. generali inalatori
Solubilita’ degli anestetici
Espressa come coefficiente di ripartizione (CR)
CR sangue/gas
Induzione e recupero sono piu’ rapidi
se CR basso
CR olio/gas
Determina potenza di un anestetico e
influenza la sua distribuzione nel
corpo
Maggiore sara’ la solubilita’ lipidica,
piu’ lento risultera’ il recupero
Per anestetici piu’ solubili, recupero
piu’ lento dopo anestesia prolungata
(20 % of body
volume)
Farmaci che deprimono ventilazione
polmonare
(es.
morfina)
ritardano
induzione e recupero da anestesia
Pathway for General Anesthetics
Durante induzione fegato, cervello, reni, cuore e letto splancnico influiscono su
gradiente atero-venoso soprattutto per a. generali solubili in questi distretti
Anche se a. generali sono liposolubili, grasso esercita un’influenza minore su
gradiente atero-venoso durante induzione
MVR = mixed venous
return
VRG = vessel-rich group
FG = fat group
MG = muscle group
VPG = vessel-poor group
Each group can be modeled as a container with a
particular capacity for anesthetic and a particular level
of blood flow delivering anesthetic
The capacity is the volume that the tissue would need
to contain all of its gas if the solubility of the gas in the
tissue were the same as that in the blood (this
definition is similar to that of the volume of distribution
of a drug)
A. generali inalatori
Farmacocinetica
La
velocita’
equilibrio
anestetico
nel
sangue
arterioso/anestetico nell’aria inspirata e’ una delle
caratteristiche + importanti
I polmoni sono l’unica via importante per ingresso (aria
inspirata) e uscita (flusso ematico) dal corpo
dell’anestetico inalato
Degradazione
metabolica
non
significativa
nel
determinare durata d’azione, ma puo’ avere un ruolo per
effetti tossici (soprattutto renali ed epatici)
A. generali inalatori
Cloroformio (obsoleto) causa epatotossicita’ per
formazione di radicali
Farmacocinetica
Metossiflurano (raramente utilizzato) causa tox. renale
per formazione
met. epat.)
fluoruri nel
e ossalati
La
velocita’ (50-70%
equilibrio
anestetico
sangue
arterioso/anestetico
nell’aria
inspirata
una delle
Alotano puo’ generare
tossicita’
epatica e’
(metabolizzato
caratteristiche + importanti
per il 30-40%, produzione di bromuro, trifluoroacetato e,
a bassa tensione di O2, radicale clorotrifluoroetilico)
I polmoni sono l’unica via importante per ingresso (aria
Attenzione ae tossicita’
all’inalazione
inspirata)
uscita secondaria
(flusso ematico)
dal protratta
corpo
nel tempo diinalato
basse concentrazioni di anestetico
dell’anestetico
(operatori sale chirurgiche)
Degradazione
metabolica
non e malformazioni
significativa fetali
nel
tossicita’ epatica,
leucemie, aborti
determinare durata d’azione, ma puo’ avere un ruolo per
effetti tossici (soprattutto renali ed epatici)
A. generali inalatori
Posologia
Gli anestetici inalatori
riferimento alla MAC
vengono
dosati
facendo
Minima concentrazione alveolare (MAC):
Concentrazione alveolare minima che alla pressione di 1
atm produce l’immobilita’ nel 50 % dei pazienti esposti
ad uno stimolo doloroso (incisione chirurgica)
Vantaggi:
• si puo’ misurare facilmente anestetico nel polmone
• all’equilibrio, p.parziale anestetico nel polmone e’
uguale a quella nell’encefalo
CARATTERISTICHE DELLA MAC
Scarsa variabilità interindividuale nell’ambito di una stessa
specie
Non viene modificata da sesso, altezza, peso corporeo del
paziente o durata dell’anestesia
Non è modificata da stimoli nocicettivi diversi
La dose somministrata di un gas anestetico puo’ essere
definita come multipli di MAC (per singoli paz. tra 0,5 e 1,5
MAC) – a 1.1 MAC, >95 % pazienti non responsivi a s. dolorosi
Le MAC dei diversi anestetici sono additive
MAC-risveglio (MAC “awake”)
Valore al quale i pazienti recuperano la coscienza (il
soggetto risponde ad un comando vocale); e’ compreso
tra il 55% ed il 67% del valore della MAC dei vari anestetici
MAC e AP50
AP50
Pressione parziale (concentrazione alveolare) alla quale il
50% delle persone trattate perdono la nocicezione
Analgesic index (AI) = Rapporto tra MAC e AP50
(MAC/AP50)
Maggiore e’ questo rapporto, minore sara’ la quantita’
(pressione parziale) di anestetico richiesta per indurre
analgesia rispetto a quella necessaria per un’anestesia
chirurgica. Es. portossido di azoto ha un elevato AI (buon
analgesico), a differenza dell’alotano
Indice terapeutico = LP50/MAC
A. generali inalatori: effetti
Sistema cardiocircolatorio
Diminuzione pressione arteriosa (alotano, enflurano,
sevoflurano, isoflurano, desflurano) e consumo
miocardico di O2
Nota: Ipercapnia libera catecolamine (contrasto caduta pressione) – diminuzione
pressione minore dopo 5 h di anestesia di quella indotta dopo 1 h
N2O aumenta [NA]plasmatiche e, se usato da solo, anche il
ritmo cardiaco e pressione sanguigna
In associazione ad altri a. inalatori, l’N2O puo’ ridurre il
loro effetto deprimente circolatorio
Alterazioni dell’autom. cardiaco (es. alotano puo’ indurre
bradicardia, mentre isoflurano e desflurano tachicardia)
A. generali inalatori: effetti
Apparato respiratorio
Depressione variabile funzione respiratoria (soprattutto
isoflurano e enflurano, N2O ha effetto minore) –
necessario controllo
Depressione funzione mucociliare (potenzialmente stasi
di muco esita in atelectasia ed infezioni post-operatorie)
Generalmente broncodilatazione (ma odore pungente di
isoflurano e desflurano li rende meno adatti in pazienti
con broncospasmo attivo)
A. generali inalatori: effetti
Cervello
Diminuzione metabolismo cerebrale (CMR; causa in
genere diminuzione flusso ematico cerebrale)
Provocano vasodilatazione (di meno N2O), ma effetto
netto su flusso ematico cerebrale (aumento, riduzione o
nessuna modifica) dipende da concentrazione
< 1 MAC – vasodilatazione, ma riduzione CMR e’
maggiore
flusso ridotto
> 1 MAC – vasodilatazione maggiore di riduzione CMR
flusso aumentato
= 1 MAC – effetti si bilanciano
flusso
non vi e’ variazione di
A. generali inalatori: effetti
Cervello
Diminuzione metabolismo cerebrale (CMR; causa in
genere diminuzione flusso ematico cerebrale)
Provocano vasodilatazione (di meno N2O), ma effetto
netto su flusso ematico cerebrale (aumento, riduzione o
nessuna modifica) dipende da concentrazione
Indesiderato in pazienti con elevata pressione
endocranica (es. tumore, emorragia cerebrale o trauma
cranico)
Evitare anestetico ad alte concentrazioni e, se possibile,
utilizzare iperventilazione (causa riduzione PaCO2 e
conseguente vasocostrizione cerebrale)
A. generali inalatori: effetti
Cervello
Diminuzione metabolismo cerebrale (CMR; causa in
genere diminuzione flusso ematico cerebrale)
Provocano vasodilatazione (di meno N2O), ma effetto
netto su flusso ematico cerebrale (aumento, riduzione o
nessuna modifica) dipende da concentrazione
N2O puo’ aumentare flusso ematico cerebrale
pressione endocranica (attivazione simpatico)
e
Alterazioni EEG (a basse concentrazioni attivazione
EEG; con sevoflurano ed enflurano si possono
osservare profili epilettiformi isolati)
A. generali inalatori: effetti
Reni
Diminuzione flusso ematico renale, velocita’ filtrazione
glomerulare e diuresi
Muscolatura liscia uterina
Rilassamento (meno con N2O)
Alotano
Sempre meno utilizzato (preferiti altri come isoflurano)
Liquido volatile a RT (non e’ esplosivo o infiammabile)
CR elevato causa di induzione e risveglio lenti
Metabolismo epatico CYP-dipendente (anche 40%) porta
a sottoprodotti reattivi (epatite da alotano)
Effetti collaterali cardiovascolari: inotropismo negativo,
aritmie, ipotensione
In soggetti predisposti, alotano (ma anche altri a.
alogenati) puo’ scatenare ipertermia maligna
Effetti collaterali SNC: vasodilatazione (attenzione nei
traumatizzati cranici o con ipertensione endocranica)
Sevoflurano
Liquido volatile a RT (non e’ esplosivo o infiammabile)
CR sangue/gs basso - induzione e risveglio rapidi
Particolare attenzione va usata nell’erogazione di questo
anestetico (presenza di calce sodata nei circuiti di
erogazione per rimuovere CO2)
Reazione esotermica
Sviluppo CO
Formazione “Composto A” nefrotossico – idratare calce
Isoflurano
Anestetico volatile piu’ usato (simile all’enflurano ma
meno metabolizzato e non possiede sue propieta’
proconvulsivanti) – costi produzione elevati
Potente vasodilatatore coronarico – puo’ esacerbare
attacchi ischemici cardiaci in pazienti con CAD (“furto di
sangue”)
isoflurano
Ossido nitroso (N2O)
Gas inodore, non esplosivo
CR sangue/gs basso – induzione e risveglio rapidi
Bassa potenza (da solo) – 1 MAC > 100%
Spesso utilizzato al 70%, in associazione con altri a.
inalatori (minori concentrazioni)
Ha azioni analgesiche a concentrazioni molto inferiori
per un effetto anestetico (utile ad es. durante parto)
Ossido nitroso (N2O)
Durante recupero puo’ verificarsi ipossia da diffusione
transitoria (riduzione PO2 alveolare) – effetto importante
in soggetti con malattie respiratorie
Esposizioni prolungate (> 6h) possono causare
depressione midollo osseo (anemia, leucopenia) –
inibizione metionina-sintetasi perche’ prodotti di
degradazione di N2O (flora batterica) inattivano vit. B12
L’N2O tende a penetrare nelle cavita’ gassose corporee
(attenzione in caso di pneumotorace, embolo gass. vas.)
A. generali endovenosi
A. generali endovenosi
Sono composti aromatici o eterociclici, hanno elevata
lipofilia e dimensioni contenute
Non sono richieste particolari apparecchiature per
erogazione o strutture adeguate a smaltimento
Farmaci piu’ adoperati per indurre l’insorgenza di uno
stato anestetico nell’adulto (+ rapida rispetto a.g. e.v.)
Possono essere utilizzati da soli per brevi procedure
chirurgiche (potenza adeguata e rapida velocita’ di
recupero)
A. generali endovenosi
Farmacocinetica
Si distribuiscono rapidamente nel SNC (lipofilia e elevata
perfusione ematica alla base di effetto anestetico rapido)
La successiva fase di ridistribuzione ad altre regioni
meno perfuse (muscoli, visceri, adipe) abbassa
ulteriormente i livelli plasmatici
tiopentale
A. generali endovenosi
Farmacocinetica
Si distribuiscono rapidamente nel SNC (lipofilia e elevata
perfusione ematica alla base di effetto anestetico rapido)
La successiva fase di ridistribuzione ad altre regioni
meno perfuse (muscoli, visceri, adipe) abbassa
ulteriormente i livelli plasmatici
Gioca un ruolo principale per il recupero da anestesia
indotta da anestetici generali endovenosi
Differente velocita’ di recupero se anestetico
somministrato in bolo singolo o multiplo (es. con
tiopentale risveglio puo’ variare da 15 min a molte ore)
Potentiation
significant
little
No effect
Inhibition
Non e’ pertanto possibile identificare
nel SNC un “bersaglio specifico” che
sia responsabile di tutti i fenomeni
legati all’anestesia
A. generali endovenosi
Barbiturici
Il tiopentale e’ il piu’ utilizzato (formulazione tamponate
con carbonato sodico)
Somministrato e.v. (in ambito pediatrico per via rettale)
Metabolizzato dal fegato ed escreto con le urine
Agiscono sul recettore GABAA (anche su recettori AMPA
e Kainato e su alcuni canali voltaggio-dipendenti)
Effetti: riduzione CMR O2 (utile durante ischemia) con
conseguente riduzione flusso ematico cerebrale (utile in
pazienti con edema), controllo crisi convulsive
A. generali endovenosi
Barbiturici
Effetti collaterali: riduzione pressione
tachicardia riflessa (a dosi elevate
cardiaca), depressione respiratoria
arteriosa e
depressione
Il tiopentale usato solo per induzione (20 sec) e non per
mantenimento anestesia (altrimenti anestesia e recupero
lunghi per accumulo e lento rilascio da siti di accumulo)
Il tiopentale (come altri barbiturici), puo’ far precipitare
un attacco di porfiria (induzione CYP e ALA sintetasi)
A. generali endovenosi
Propofol
Altamente liposolubile (formulazione con olio di semi di
soia, glicerolo e lecitina – potenziali risposte allergiche
in pazienti sensibili) – anche fospropofol
Distribuzione e ridistribuzione simile ai barbiturici, ma
risveglio + rapido anche dopo dosi multiple (clearance +
rapida) – utile anche per mantenimento anestesia
Metabolizzazione epatica ed extraepatica ed escrezione
renale – alto legame alle p. plasmatiche
Potenzia trasmissione GABAergica e glicinergica
A. generali endovenosi
Propofol
Effetti: riduzione CMR O2 (utile durante ischemia) con
conseguente riduzione flusso ematico cerebrale (
pressione
endocranica);
incerto
controllo
crisi
convulsive
Effetti collaterali cardiovascolari simili al tiopentale, ma
minore tachicardia riflessa all’ipotensione
Propofol infusion syndrome (infusione continua dosi
elevate – compromissione musc. scheletrica e cardiaca,
collasso cardiocircolatorio e a. metabolica)
A. generali endovenosi
Etomidato
Scarsamente
propilenglicole)
idrosolubile
(formulazione
con
Comparsa effetti veloce (5-10 min)
Metab. epatica e plasmatica; escrezione renale
Agisce sul recettore GABAA
Effetti collaterali simili al tiopentale, ma minori effetti
cardiovascolari e respiratori
L’uso prolungato dell’etomidato puo’ sopprimere la
produzione di steroidi (attenzione in pazienti con
insufficienza surrenalica)
A. generali endovenosi
Ketamina
Ketamina
Ketamina
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
PCP – per la prima volta negli anni ’50 come anestetico
Insolita anestesia, caratterizzata da analgesia e stato di
trance (espressione facciale assente, occhi fermi o fissi,
mantenimento di tono muscolare) – sintomi simili non a
risposta anestetica da barbiturici ma a schizofrenia catat.
In alcuni casi risposta si manifestava con agitazione
marcata, allucinazioni, disorientamento, delirio
Nel 1967 uso di PCP diffuso negli USA – “pillola della
pace” a San Francisco tra i manifestanti contro guerra ne
Vietnam
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Puo’ essere assunta attraverso tutte le v.d.s. (ora uso
veterinario)
A dosaggi sottoanestetici, individui riportano:
•Sensazioni di distacco dal loro corpo
•Vertigini o galleggiamento
•Intorpidimento
•Stato sognante
Alla fine tutti i soggetti mostrano
disorganizzazione cognitiva, difficolta’
di concentrazione, eloquio esitante
•Negativismo/apatia/ostilita’ o euforia/simpatia vs altri
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Elevate dosi di PCP inducono stato di coma o di stupore
della durata di 2-4 h (confusione e deficit cognitivi
possono permanere per 8-72 h)
Un massiccio sovradosaggio (> 1 g) puo’ portare a coma
e stupore (diversi giorni, possibili crisi epilettiche,
aumento pressione, depressione respiratoria) – anche 2
settimane per recupero (confusione che puo’ evolvere in
psicosi della durata di mesi)
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Trattamento intossicazione da PCP
Mirato a ridurre livello sistemico di farmaco, a mantenere
il paziente calmo e sedato
• Riduzione stimoli sensoriali (ambiente tranquillo)
• Carbone vegetale per os (se ancora PCP da assorbire)
• Restrizioni fisiche precauzionali per evitare autolesioni
• Sedazione con BDZ (es. lorazepam) contro agitazione e
neurolettico atipico (es. ziprasidone, clozapina,
aripiprazolo)
A. generali endovenosi
Ketamina
Primo studio nel 1965 da parte di Edward Domino
Dosi subanestetiche provocano reazioni simili (meno
intense) a quelle osservate con PCP
Dosi anestetiche (1 mg/kg e.v.) provocavano analgesia e
“disconnessione ad occhi aperti” dall’ambiente
circostante – anestesia dissociativa
Esperienze soggettive riportate da consumatori di Ketamina
Sensazione di leggerezza e/o visioni di immagini colorate
Completa perdita del senso del tempo
Distorsioni bizzarre della forma o delle dimensioni del corpo
Percezione alterata della materia corporea (es. sentirsi di gomma, plastica o legno)
Sensazioni di galleggiamento o di sospensione senza peso nello spazio
Sensazioni di allontanamento dal corpo
Intuizioni improvvise sui misteri dell’esistenza o sull’intima natura di se stessi
Esperienze di essere un “tutt’uno” con l’universo
Visioni di esseri spirituali o soprannaturali
Delgarno & Shewan, 1996
• Esperienza “prossima alla morte” (Jansen, 200, 2001) – “K-Hole”
• Il “K-hole” e’ uno stato d’essere che puo’ risultare
sia spiritualmente edificante che terrificante
• Ketamina e PCP sono altamente rinforzanti in
differenti specie animali
• Ketamina aumenta frequenza di scarica di cell.
dopam. mesenc. ( librazione DA nella C.P.),
aumenta attivita’ nucleo accumbens (contribuisce
al rinforzo) – base del rinforzo
Ketamina
Ketamina
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Solubile sia nei lipidi che acqua (e.v., i.m., p.o., r.)
Metabolizzazione epatica; escrezione renale e biliare
Utilizzato anche per mantenimento anestesia
Antagonista non competitivo recettore NMDA
Blocco del canale aperto con occupazione di un sito interno del canale
Legame ad un sito esterno recettoriale con riduzione frequenza apertura
NMDAR ampiamente distribuiti nel SNC (es. corteccia, ippocampo)
Disfunzione NMDAR nella patofisiologia della schizofrenia
From: Comparison of Ketamine-Induced Thought Disorder in Healthy Volunteers and Thought Disorder in
Schizophrenia
Am J Psychiatry. 1999;156(10):1646-1649.
Figure Legend:
Comparison of Total, Factor, and Individual Item Scores on the Scale for the Assessment of Thought, Language, and
Communication of Healthy Volunteers With Ketamine-Induced Thought Disorder and Patients With Schizophrenia
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Solubile sia nei lipidi che acqua (e.v., i.m., p.o., r.)
Metabolizzazione epatica; escrezione renale e biliare
Utilizzato anche per mantenimento anestesia
Antagonista non competitivo recettore NMDA
Marcata analgesia (a differenza di altri A.G.E.)
Blocco NMDAR nel midollo spinale
Attivazione vie inibitorie discendenti
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Solubile sia nei lipidi che acqua (e.v., i.m., p.o., r.)
Metabolizzazione epatica; escrezione renale e biliare
Utilizzato anche per mantenimento anestesia
Antagonista non competitivo recettore NMDA
Marcata analgesia (a differenza di altri A.G.E.)
Provoca “anestesia dissociativa”; risveglio con delirio,
allucinazioni (“fenomeni di emersione”)
A. generali endovenosi
Ketamina
Effetti collaterali:
•Aumento pressione (endocranica e arteriosa) per azione
simpaticomimetica
(inibizione
ricaptazione
catecolamine); anche gittata e frequenza cardiaca
•Aum. flusso ematico cerebrale; scarsi eff. su CMR O2
•Broncodilatazone per azione simpaticomimetica
•Allucinazioni, delirio (+ frequenti durante recupero)
No in pazienti a rischio di ischemia cerebrale e elevata
pressione endocranica
Usi: pazienti a rischio di ipotensione e broncospasmo
A. generali endovenosi
Ketamina
Ketamine is being intensively investigated as an antidepressant therapy. To date,
five short-term controlled studies and other open-label studies in patients with
unipolar or bipolar depression have demonstrated that intravenous ketamine is
safe and has a rapid and profound short-term effect on depressive symptoms,
including suicidal thoughts, even among patients considered treatment-resistant
to standard medications or electroconvulsive therapy. Before ketamine can be
incorporated into clinical practice, however, its long-term safety and effectiveness
need to be evaluated. Although the effectiveness of alternative routes of ketamine
administration (i.e., oral, intranasal, or intramuscular) needs to be determined,
intravenous ketamine could be conceptualized as a clinic-based procedural
therapy for treatment-resistant forms of depression.
J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2013 Jan;51(1):11-4.
A. generali endovenosi
Midazolam
Benzodiazepina somministrata e.v., i.m., p.o.
Metabolizzazione epatica; escrezione renale
Azione GABA-facilitante conseguente legame a GABAA
Effetti collaterali: riduzione CMR O2 (utile durante
ischemia), contenuta riduzione pressione arteriosa, lieve
depressione respiratoria
Flumazenil utilizzato per accelerare recupero
Premedicazione anestetica
Finalita’:
•Potenziare una o piu’ componenti dello stato anestetico
(es. analgesia, amnesia, rilassamento muscolare, stato
di coscienza)
•Ridurre ansia e/o insonnia precedenti l’intervento
•Ridurre dosaggio anestetici generali
•Ridurre volume e acidita’ contenuto gastrico
Premedicazione anestetica
Benzodiazepine
Farmaci ansiolitici, sedativo-ipnotici e
che
danno
amnesia
(anche
miorilassanti
e
anticonvulsivanti)
diazepam, lorazepam, midazolam
Agonisti α2
Ipotensione,
sedazione,
analgesia
clonidina, dexmedetomidina
Analgesici
Bloc. neuromus.
Morfina, fentanil e congeneri
Rilassamento
muscoli
collo
e
mandibola (intubazione) e altri musc.
Premedicazione anestetica
Atropinici
Moderano le secrezioni a livello della
bocca, faringe, laringe, trachea e
bronchi
Riducono
risposte
manipolazioni
vagali
da
visceri
atropina
Anti H2, IPP,
procinetici
Contrastano rigurgito gastrico nelle
vie aeree
Neuroleptoanalgesia
L’uso
combinato
di
droperidolo
(antagonista
dopaminergico) con un analgesico oppiaceo (es.
fentanil) puo’ produrre uno stato di profonda sedazione
e analgesia
Se associati anche N2O (potenzia effetto amnesico) si
induce uno stato di neuroleptoanestesia.
Il paziente e’ in grado di rispondere a semplici domande
e comandi (assenza perdita di coscienza), ma non
percepisce dolore e non ricorda nessuna delle
procedure cui e’ stato soggetto
Utile durante procedure come endoscopia
Trattamento anestetico controllato
Anestesia locale + midazolam IV (o propofol) + oppioide
(o ketamina)
Sedazione cosciente
Anestetici IV (diazepam, midazolam) + analgesici
oppioidi (fentanil); disponibili antagonisti (vantaggio)