Farmaci a scuola MODELLO 1 - circolo didattico arturo toscanini
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Farmaci a scuola MODELLO 1 - circolo didattico arturo toscanini
DIREZIONE DIDATTICA STATALE “A. TOSCANINI” Via Tofane 28 – 10141 TORINO Tel. 011/3851496 – Fax 011/3859566 e-mail:[email protected] sito: www.direzionedidatticatoscanini.it Modulistica somministrazione farmaci MODELLO 1 : RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI (farmaci somministrati dal docente) da compilare a cura dei genitori dell’alunno. MODELLO 3 : PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO (farmaci somministrati dal docente) da compilare dal Medico curante. MODELLO 4: PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO (farmaci salvavita somministrati dal docente) da compilare dal Medico curante. MODELLO 5: PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO (farmaci salvavita auto-somministrati dall’alunno) da compilare dal Medico curante. Farmaci a scuola MODELLO 1 RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI (da compilare a cura dei genitori dell’alunno e da consegnare al Dirigente Scolastico) I sottoscritti ………………………………………...……………………………………… genitori di ………………………………………….. nato a ……………………………….... il…………………….……….. residente a ……………………………………………….… in via ………………………………………………………………………………………. frequentante la classe/sezione ……………. della scuola □ dell’infanzia □ primaria ………………………………………………………… essendo il minore affetto da ………………………………………………………………………………………………… e constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci come da allegata prescrizione medica rilasciata in data ………………………………. dal Dott…………………………………………..……… Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario e di cui si autorizza fin d’ora l’intervento. Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D. Lgs 196/03 (i dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone). SI □ NO □ Data: …………………….. Firma dei genitori o di chi esercita la patria podestà …………………………………… .………………………………….. Numeri di telefono utili: Pediatra di libera scelta / medico curante …………………………………………. Genitori …………………………………………………………………………….. Farmaci a scuola MODELLO 3 PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO Vista la richiesta dei genitori e constata l’assoluta necessità si prescrive la somministrazione dei farmaci sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico all’alunno/a cognome ……………….…………………… nome ……………………………………….. data di nascita …………………….… residente a ……..……………………… in via ……………………………………………………….. telefono ..…………………... frequentante la classe/sezione ……………. della scuola □ dell’infanzia □ primaria □ ……………………………………………………… del seguente farmaco nome commerciale del farmaco …………….………………………………………………… modalità di somministrazione …………………………… dose ………………...…………… …………………..…………………..… orario: …..………………………………………… Durata terapia: dal ………………………….……. al ………..……………….…………… Modalità di conservazione del farmaco ……………………………………………………….. Note: ………………...………………………………………………………………………. ………………………..…..…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo sanitario, né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto Data: …………………….. Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra Farmaci a scuola MODELLO 4 PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO Vista la richiesta dei genitori e constata l’assoluta necessità si prescrive la somministrazione dei farmaci sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico all’alunno/a cognome …………………………nome...………………….data di nascita………………….. residente a….……….… in via …….……………………..… telefono ……..……………….. frequentante la classe/sezione ……………. della scuola □ dell’infanzia □ primaria ………………………………. essendo il minore affetto da ……………………………….. …………………………………………………………………………………………………. del seguente farmaco “SALVAVITA” nome commerciale del farmaco …………………………………………………………………….……………………….…. modalità di conservazione del farmaco ……………………………………………………………………………………………….. Sintomi percepibili che indicano la necessità della somministrazione ………………………..……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Specifici accorgimenti da mettere in atto da parte dell’adulto presente (insegnante, collaboratore scolastico) : …………………………..…………………………………………………………………… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….……………… Modalità di somministrazione…………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. dose ……………………………………………………………………………………………. Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo sanitario, né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto. Riferimenti per emergenze: 118 Medico curante: tel. ………………………………………. Altri riferimenti: ………………………………………………………………………………………………. Data: …………………….. Tmbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra Farmaci a scuola MODELLO 5 PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO Vista la richiesta dei genitori e constata l’assoluta necessità si prescrive la auto somministrazione dei farmaci sotto indicati, sotto la sorveglianza di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico da parte dell’alunno/a cognome ……………………nome ……………………… data di nascita ……………….. residente a ……..…………… in via ……..……..…………..… telefono ………………… frequentante la classe/sezione ……………. della scuola dell’infanzia □ primaria □ …………………………………………………………….., essendo il minore affetto da …………………………………………………………………….………………………… del seguente farmaco “SALVAVITA” nome commerciale del farmaco …………………………………………………………… modalità di conservazione del farmaco ……………………………………………………… Sintomi percepibili che indicano la necessità della somministrazione ……………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Specifici accorgimenti da mettere in atto da parte dell’adulto presente (insegnante, collaboratore scolastico): …………………………...…………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….……… Modalità di somministrazione ………….…………………………………………………… Dose …………………………………………………………………………………………… Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo sanitario, né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto. L'alunno possiede capacità di gestione autonoma ed ha ricevuto opportuno addestramento per la auto somministrazione del farmaco, in presenza di un adulto che possa garantire l'adeguata vigilanza Riferimenti per emergenze: 118 - Medico curante: tel. ………………………………………. Altri riferimenti: …………………….………………………………………………………… Data: …………………….. Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra