Belastungsermächtigung Bank / PostFinance Autorisation de

Belastungsermächtigung Bank / PostFinance
Autorisation de débit banque / PostFinance
Autorizzazione di addebito bancario / PostFinance
Bitte senden Sie die Belastungsermächtigung an: UPC Schweiz GmbH
Veuillez s.v.p. envoyer l’autorisation de débit à : LSV-DD
Per favore inviare l’autorizzazione di addebito a: Postfach
6009 Luzern
Als Bankkunde können Sie die Anmeldung beschleunigen, indem Sie das Formular von Ihrer Bank abstempeln lassen.
En tant que client d’une banque, vous pouvez accélérer le processus d’inscription en faisant apposer le sceau de celle-ci sur le formulaire.
Quale titolare di un conto bancario, può accelerare la procedura d’iscrizione facendo timbrare il modulo direttamente dalla sua banca.
Name, Vorname / Nom, Prénom / Nome, Cognome
Strasse / Rue / Via
PLZ, Ort / NPA, lieu / NPA, luogo
Tel. (für Rückfragen / pour question / per chiarimenti)
E-Mail Adresse / Adresse e-mail / Indirizzo e-mail *
* Sie bekommen Ihre Rechnung per E-Mail / Vous recevrez votre facture par e-mail / Riceverà la sua fattura via e-mail.
Kundennummer / No de client / Codice cliente
Internet / Phone / Digital TV* cable tv
* Wenn Sie Internet, Phone und Digital TV Kunde sind, wird die Belastungsermächtigung auf alle Produkte ausgeführt. Ansonsten auf das jeweils abonnierte Produkt.
* Si vous êtes client internet, Phone et Digital TV, l’autorisation de débit concernera tous les produits. Dans le cas inverse, le seul produit concerné.
* Per clienti Internet, Phone e Digital TV, l’autorizzazione di addebito vale per tutti i prodotti. Per clienti abbonati ad un solo servizio, l’autorizzazione vale unicamente per tale prodotto.
Bank-/Postverbindung / coordonnées bancaires/postales / coordinate bancarie/postali
Bankname / Nom de la banque / Nome della banca
Ort / Lieu / Luogo
IBAN
Belastungsermächtigung mit Widerspruchsrecht für das Bank-/Postkonto
Hiermit ermächtige ich meine Bank/PostFinance bis auf Widerruf, die ihr von obigem Zahlungsempfänger vorgelegten Lastschriften in CHF meinem
Konto zu belasten. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht für meine Bank/PostFinance keine Verpflichtung zur Belastung.
Jede Belastung meines Kontos wird mir avisiert. Der belastete Betrag wird mir zurückvergütet, falls ich innerhalb von 30 Kalendertagen nach Avisierungsdatum bei meiner Bank/PostFinance in verbindlicher Form Widerspruch einlege.
Autorisation de débit du compte bancaire/postal avec droit de contestation
Par la présente j’autorise ma banque/PostFinance, sous réserve de révocation, à débiter sur mon compte les recouvrements directs en CHF émis par
le bénéficiaire ci-dessus. Si mon compte ne présente pas la couverture suffisante, il n’existe pour ma banque/PostFinance aucune obligation de débit.
Chaque débit sur mon compte me sera avisé. Le montant débité me sera remboursé si je le conteste dans les 30 jours civils après la date de l’avis auprès
de ma banque/PostFinance, en la forme contraignante.
Autorizzazione di addebito con diritto di contestazione per il conto bancario/postale
Con la presente autorizzo la mia banca/PostFinance revocabilmente ad addebitare sul mio conto gli avvisi di addebito in CHF emessi dal beneficiario
summenzionato. Se il mio conto non ha la necessaria copertura, la mia banca/PostFinance non è tenuta ad effettuare l’addebito. Riceverò un avviso
per ogni addebito sul mio conto. L’importo addebitato mi verrà riaccreditato, se lo contesterò in forma vincolante alla mia banca/PostFinance entro
30 giorni calendario dalla data dell’avviso.
Unterschrift / Signature / Firma
Leer lassen, wird von der Bank ausgefüllt / Laisser vide, à remplir par la banque / Lascaire vuoto, è riempito della banca
Bankenclearing Nr. / No clearing bancaire / N. di clearing bancario
IBAN:
Datum / Date:
Stempel und Visum der Bank:
Timbre et visa de la banque:
LSV Ident: CAB4W, CAB8W, SIL1W, TLX1W
Ort, Datum / Lieu, date / Luogo, data