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Un’iniziativa della World Union of Wound Healing Societies
PRINCIPI DI BEST PRACTICE
Gruppo di lavoro di esperti internazionali
Redazione
Dr Jan Apelqvist, Clinic of Endocrinology, University Hospital
MAS, Malmö, Sweden
Professor Keith Harding, Wound Healing Research Unit,
School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, UK
Dr Diane Krasner, Wound and Skin Care Consultant, York,
PA, USA
Professor Christina Lindholm, Kristianstad University/
Kristianstad General Hospital, Kristianstad, Sweden
Dr Sylvie Meaume, Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine,
France
Professor Christine Moffatt, Faculty of Health and Human
Sciences, London, UK
Professor Patricia Price, Wound Healing Research Unit,
School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, UK
Professor Marco Romanelli, Department of Dermatology,
University of Pisa, Italy
Dr José Contreras Ruiz, Clinica Interdisciplinaria de Cuidado
de Heridas y Estomas, Tlalpan, Mexico
Dr Thomas Serena, Pennsylvania North Center for Advanced
Wound Care, Warren, PA, USA
Professor Gary Sibbald, University of Toronto, Canada
Wendy White, Nurse Consultant/Educator, Australia
Professor Richard White, University of Worcester, UK
Dr Douglas Queen, Scientist, Women’s College Hospital, Toronto, Canada
Kevin Woo, Clinical Scientist/Wound Care specialist, Women’s College Hospital,
Toronto, Canada
Recensione Internazionale
(tramite sondaggio elettronico)
Simon Barrett, UK Tabatha Rando, Australia
Laura-Jane Lunau, Germany
Susan Bermark, Denmark
Justo Rueda, Spain
Menna Lloyd Jones, UK
Catherine Buergi, Switzerland
Diane St-Cyr, Canada
Deiter Mayer, Switzerland
Karen Campbell , Canada
Jackie Stephen-Haynes, UK
Clare Morris, UK
Pat Coutts, Canada Geert Vanwalleghem, Belgium
Britta Østergaard, Denmark
Ramón Delgado, Spain
Else Godsk Vestergaard, Denmark
Yolanda Peter, Switzerland
Riccardo Gabriolo, Italy
Val Winberg, Canada
Tiina Pukki, Finland
Mirella Fullone, Italy
David Bergstrom, Switzerland
Eric Roovers, Belgium
David Keast, Canada
Tommaso Bianchi, Italy
Pamela Savage, Canada
Jan Marie Morgan, Canada
Runbjørg Buner, Norway
Helle Sørensen, Denmark
Deb Mings, Canada
Matteo Costa, Italy Laura Teague, Canada
Anette Norden, Denmark
Juan M. Cuñarro, Spain
Kathy Vowden, UK
Fania Pagnamenta, UK
Julie Evans, UK
Sally Warmington, Australia
Sebastian Probst, Switzerland
Mary Harrison, UK
Trudie Young, UK
WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES
Secretariat: MF Congrès, 8 rue Tronchet, 75008 Paris, France
Tel: 00 33 1 40 07 11 21 Fax: 00 33 1 40 07 10 94 Web: www.wuwhs.org
Con il contributo di Mölnlycke Health Care
Le opinioni espresse in questo documento non rispecchiano necessariamente quelle della Mölnlycke Health Care
Minimizzare il dolore durante il cambio di
medicazione: “Implementazione di strategie”
Evidence Informed Practice
Fare riferimento a questo documento citando: Principi di Best Practice: Minimizzare il dolore durante il cambio di medicazione.
Un documento di consenso. Toronto, Ontario, Canada: © WoundPedia Inc 2007.
© WoundPedia Inc 2007
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PRIN C IPI DI BEST P R ACTI CE
Questo documento di consenso è un’iniziativa educazionale
della World Union of Wound Healing Societies, che nasce da
quanto già evidenziato dal primo documento sul dolore del
2004,1 ma anche dalla pratica, dall’evidenza e dalle conoscenze
maturate e raccolte in preparazione al World Union Congress
2008. Le tematiche affrontate sono state ispirate dalla
necessità di formulare delle raccomandazioni, basate sulle
conoscenze finora acquisite, per ridurre il dolore associato
alla lesione (wound-related pain - WRP), durante il cambio
di medicazione. Si tratta di un’iniziativa internazionale e si
rivolge a tutti coloro che, direttamente o indirettamente, sono
coinvolti nelle procedure di medicazione. Il documento fornisce
le strategie per la gestione del dolore e gli strumenti per la
loro implementazione nella pratica clinica. I principi presentati
sono un aggiornamento del documento di consenso di Delphi2
che raccoglie dati di letteratura e conoscenze di un gruppo di
lavoro di esperti internazionali.
L’implementazione dei principi e delle linee guida del documento
di “Best Practice” possono contribuire a migliorare la cura.
Valutazione, documentazione e gestione del dolore dovrebbero
essere pratica abituale nelle procedure di trattamento delle
lesioni, soprattutto durante la fase di medicazione.
Professors Gary Sibbald, Keith Harding e Patricia Price
IMPRESSIONI DEL PAZIENTE
“Ho sempre male. Gli altri non credono al
mio dolore.”
“Questo dolore mi sta rovinando la vita”
“La medicazione si è attaccata alla
ferita e le infermiere hanno dovuto
inumidirla a lungo, prima di riuscire
a toglierla”
“Mi vergogno tantissimo a causa del
dolore”
“Mi sento impotente… non posso fare
INTRO DUZIO NE
T raguardi e O bietti v i
CONSENSO
Il dolore è un evento comune nei pazienti con lesioni
croniche,3,4,5 quali ulcere da pressione e ulcere degli arti
inferiori. Il dolore neuropatico è frequente nei soggetti diabetici
che lamentano una sensibilità alterata. Definiamo il dolore
associato alla lesione (WRP) come “un’esperienza emotiva e
sensoriale”, associata a danno tessutale. Il WRP può essere un
dolore di fondo (cronico o persistente) che si percepisce per la
maggior parte del tempo o acuto, relativo a traumi/procedure
correlate alla medicazione oppure a procedure operative, quali
biopsia o rimozione del tessuto necrotico (debridement).1
Il dolore associato alla lesione, per sua natura cronicamente
debilitante, necessita di un approccio fondato sulla conoscenza.
E’ fondamentale accrescere la consapevolezza e diffondere
linee guida appropriate affinché la gestione del dolore diventi
pratica comune presso operatori, pazienti e strutture sanitarie.
É importante incoraggiare un approccio multidisciplinare
per garantire una gestione ottimale, documentata e costante
del dolore.
L’obiettivo di questo documento è:
La frequenza delle visite può essere variabile, a seconda delle
esigenze del paziente, dell’ambiente di lavoro e delle
procedure cliniche.
Il dolore è descritto dai pazienti come un’esperienza soggettiva
e personale.6 Molti fattori individuali influenzano la percezione
del dolore: lo stato d’animo, l’ansia, il dolore stesso. Esso è
spesso amplificato da altri fattori locali inerenti la gestione
della ferita, inclusi la rimozione della medicazione, la
detersione della ferita, il debridement, le infezioni e la scelta
inappropriata della medicazione. Ciò potrebbe spiegare perché
la maggior parte dei pazienti percepisce il dolore in modo più
intenso durante il cambio di medicazione.7,8 Per ridurre al
minimo la sofferenza, devono essere considerate diverse
strategie (farmacologiche e non) da adottare durante la
gestione della lesione, incluso il cambio di medicazione.1,9,10
•Diffondere conoscenze e competenze relativamente
all’importanza del dolore associato alle lesioni
Il dolore associato alla lesione può essere alleviato da:
•Valutare e documentare in modo appropriato la gestione del
dolore da ferite
•Aumento del flusso ematico, mediante interventi chirurgici
e ambulatoriali, nei pazienti con ulcere ischemiche
(claudicatio/dolore a riposo)
•Valutare modalità di trattamento delle lesioni con l’obiettivo
di ridurre il dolore durante la medicazione
• Trattamento della causa, per esempio:
Il WRP di fondo, cronico e persistente, può avere un impatto
negativo sulle numerose attività legate alla vita quotidiana,
compromettendo la qualità di vita dei pazienti.11 Gli stessi
descrivono il dolore derivante dalle ferite come “onnipresente”
e come la parte peggiore del convivere con una ferita cronica.12
Nonostante ciò, l’incidenza e il significato del WRP sono spesso
sottostimati.13,14 Gli operatori sanitari potrebbero considerare la
gestione del dolore come un elemento poco rilevante, rispetto
ad altri aspetti relativi al trattamento delle ferite, mentre
indagini svolte sui pazienti evidenziano che la riduzione del
dolore rappresenta l’aspetto più importante.15,16 Per migliorare
la gestione del dolore, i medici dovrebbero riflettere sul loro
atteggiamento riluttante nel prescrivere e somministrare dosi
efficaci di antidolorifici, a causa dei frequenti effetti collaterali
e dei timori non circostanziati sull’eventuale farmacodipendenza.17 Alcuni medici evitano di porre domande sul
dolore per timore che queste possano indurre un innalzamento
della soglia di allerta dei pazienti e, di conseguenza,
amplificare il dolore! Con la continua evoluzione delle
conoscenze sulla gestione del dolore, i medici avranno modo di
aggiornarsi sui più recenti studi per applicare i principi di “best
practice” e ridurre le distanze tra l’evidenza scientifica e la sua
integrazione nella pratica (trasferimento delle conoscenze,
implementazione della ricerca).
•Suggerire gli strumenti pratici per attuare nuovi approcci di
trattamento
•Comprendere l’importanza della gestione del dolore per
promuovere la preparazione adeguata del letto della ferita
e favorire la guarigione
Le dieci dichiarazioni di consenso sono state sviluppate
inizialmente da un gruppo di lavoro di esperti internazionali,
appartenenti a diverse specializzazioni cliniche. Tali
dichiarazioni sono state ulteriormente affinate, in base al
riscontro di un sondaggio condotto in rete, che ha coinvolto
esperti internazionali nella cura delle ferite. In questo
documento ogni dichiarazione è discussa individualmente, con
la relativa evidenza clinica e opinione dell’esperto. Ulteriori
dettagli sul procedimento e sui risultati sono disponibili in un
articolo pubblicato dall’International Wound Journal.16
1 I dentificare e curare la causa delle ferite
croniche, gestire le preoccupazioni espresse
dal paziente e valutare l’entità del dolore ad
ogni visita
–Riduzione degli edemi nei pazienti affetti da ulcere
venose degli arti inferiori, utilizzando un bendaggio
elastocompressivo.
–Ridistribuzione della pressione, allo scopo di rimuovere
quelle eventualmente responsabili del danno ischemico
tessutale nei pazienti con ulcere da pressione. Altri fattori
che potrebbero potenzialmente aggravare il dolore sono
l’incontinenza, l’attrito e la rasatura.
• Gestione delle preoccupazioni espresse dal paziente:
–L’aumento dello stress indotto dal dolore può ostacolare
la guarigione delle ferite.21
–Riduzione del dolore neuropatico (dolore associato a
bruciore, dolore urticante, pungente, lancinante) che si
manifesta frequentemente in pazienti diabetici. Se il
dolore nocicettivo (GATT – Gnawing, Aching, Throbbing,
Tender)22 si manifesta improvvisamente, con
alternazione della sensibilità, potrebbe sussistere
un’infezione dei tessuti profondi (osteomielite) o un
danno strutturale (per esempio l’artropatia di Charcot).
La patologia deve essere trattata tempestivamente.
Sono stati elaborati in passato alcune Linee Guida e documenti
di consenso,1,18,19 incluso il primo Consensus Document1 del
WUWHS del 2004. L’attuale documento è un aggiornamento ed
include nuove evidenze scientifiche, opinioni di esperti e
osservazioni dei pazienti.18
quello che vorrei”
“Non voglio essere di peso per gli altri
(a causa del dolore)”
1
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2
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2 Valutare e documentare regolarmente (prima, durante e dopo le procedure di medicazione)
l’intensità del dolore e le sue caratteristiche
Il dolore associato alla lesione può variare nel tempo,
richiedendo frequenti rivalutazioni. Nonostante la maggior parte
dei pazienti identifichi nel cambio della medicazione l’aspetto
più doloroso della gestione delle ferite,7,8,23 gli stessi riferiscono
anche episodi di sofferenza tra un cambio di medicazione e
l’altro, e durante lo svolgimento delle attività quotidiane. 8,16,24 La
valutazione del dolore può aiutare i medici nella differenziazione
del dolore di fondo da quello associato alle procedure. Gli
obiettivi di una valutazione continuativa del dolore sono:
a) Determinare lo schema temporale del dolore per
selezionare e pianificare interventi appropriati
b)Valutare l’efficacia dei trattamenti/interventi sul dolore
c)Analizzare i fattori che possono aumentare o peggiorare il
dolore associato alle ferite
d) Identificare eventuali fattori (pazienti/fattori sistemici) che
possono impedire la corretta gestione del dolore
Una valutazione completa del dolore può essere riassunta
dall’acronimo NOPQRST25: Numero dei siti dolorosi, Origine del
dolore (qual’è la causa del dolore?), Palliativi/Fattori scatenanti
(che cosa migliora o peggiora il dolore?), Qualità del dolore
(quali parole useresti per descriverlo?), Regione/Irradiazione
del dolore (il dolore si trasmette da qualche parte?), S = Grado
(Severità) di dolore (valutazione espressa in una scala da 0 a 10),
aspetto Temporale del dolore (il dolore aumenta durante la
notte? È costante o intermittente?).
La rimozione del tessuto necrotico è essenziale per avviare il
processo di guarigione della ferita. I medici devono ricordare
che il debridement attivo o aggressivo dovrebbe essere preso
in considerazione SOLO nelle ferite per le quali è garantita una
perfusione adeguata, indispensabile a supportare il processo
di guarigione. Esistono diversi metodi di debridement, quali:
la tecnica chirurgica, autolitica, meccanica, enzimatica e
biologica. Ogni metodo è associato a livelli variabili di dolore
(Tabella 1). La scelta del metodo di debridement deve tenere
conto dell’urgenza e del potenziale di guarigione. Il dolore è
spesso più intenso con il debridement chirurgico, se la ferita
non è associata a neuropatia. Per ridurre il dolore da
debridement chirurgico, sono stati usati con successo EMLA
(Miscela Eutettica di Anestetici Locali), lidocaina e prilocaina in
pazienti con ulcere venose degli arti inferiori.42
Sono stati sviluppati molti validi strumenti di valutazione del
dolore (Figura 1). La Scala Visiva Analogica (VAS) è uno
strumento uni-dimensionale comunemente usato nella
letteratura scientifica26 per valutare il dolore. Tuttavia, i
pazienti più anziani prediligono le scale di valutazione verbale
o numerica, per la loro praticità di utilizzo e concretezza. Per
pazienti in età pediatrica e per coloro che presentano deficit
cognitivi, nella pratica clinica si fa largo uso della scala di
Wong-Baker.27,28 Recentemente la scala è stata modificata per
riflettere con maggior fedeltà le espressioni facciali di un
adulto. Gli strumenti di valutazione del dolore, fondati sulle
emozioni, comprendono un’ampia gamma di indicatori, quali
espressioni facciali, movimenti corporei, pianti o altri segnali
vocali. Questi dovrebbero essere presi in considerazione nei
pazienti impossibilitati a comunicare verbalmente, come
coloro che soffrono di deficit cognitivi.29,30,31,32,33,34 Per uniformare i
risultati di valutazioni ripetute nel tempo, dovrebbe essere
utilizzata sempre la stessa scala. Un cambiamento nel livello
di intensità del dolore può indicare la necessità di effettuare
nuove valutazioni sulla causa delle lesioni, sulle possibili
complicazioni, sulla procedura, sulla scelta dell’analgesico
o su altri interventi per la gestione del dolore.
0
SCALE DEL DOLORE
Chiedi al paziente quale faccia descrive meglio il suo attuale
livello di dolore
4 S
elezionare un metodo appropriato per il debridement delle ferite ed esaminare i potenziali
fattori scatenanti il dolore
10
Chiedi al paziente di scegliere il punto sulla scala
che meglio descrive l’intensità del dolore percepito
Nessun
Dolore
Scala visiva analogica
L’impiego di garze impregnate di soluzione salina, consente la
rimozione del tessuto necrotico, che resta imbrigliato nella
trama delle garze, favorendo il debridement meccanico.
NESSUN
DOLORE
DOLORE
LIEVE
Dolore
insopportabile
DOLORE
MODERATO 0
1
2
3
4
5
Nessun
Pochissimodoloredoloredoloredolore
doloredolore
lievein aumentointensoinsopportabile
Scala di Wong-Baker
Copyrighted by Mosby Inc. Reprinted by permission.
1
2
3
4
5
6
7
DOLORE
INTENSO
8
9
Possibile dolore associato
Tecniche per ridurre il dolore
Autolitica (p.e.idrogeli)
Bruciore
Utilizzare una diversa tipologia di idrogeli
Enzimatica
Bruciore
Sospendere – utilizzare un’altra tecnica
Larve
Prurito; bruciore; fitte
Rimuovere, lavare, utilizzare un’altra tecnica
Meccanica
Prurito
Medicazione topica, terapia sistemica, distrarre
Chirurgica (bisturi/forbici)
Dolore pungente, pulsante. Fitte.
Medicare
Wet-to-dry
Bruciore
Evitare questa tecnica
Diversi fattori contribuiscono ad una rimozione dolorosa delle
medicazioni, inclusi materiali che si asciugano sulla ferita,
adesivi aggressivi e croste di essudato. La ripetuta applicazione
e rimozione di medicazioni con adesivi tradizionali52,53 crea
traumi sulla superficie cutanea, portando al depauperamento
della barriera dermica.46 In casi gravi, sono stati osservati
eritema, edema e vesciche (dermatite allergica e irritazioni da
contatto). È stato ampiamente dimostrato che i pazienti
accusano un maggior dolore, quando si applicano delle garze,
Chiedi al paziente di indicare su una scala da 0 a 10, dove 0 = nessun
dolore e 10 = dolore insopportabile, un valore che rappresenti al meglio
l’attuale intensità di dolore
0
Tecnica di debridement
5 Utilizzare medicazioni che minimizzino il trauma/dolore durante l’applicazione e la rimozione
Scala di valutazione verbale
10
Applicazione
Rimozione
Acrilati/Poliuretani
•F
orte adesione cutanea (la forza aumenta col passare del
tempo)
• Possono causare allergie (dermatite allergica da contatto)
• Possono generare un’alta incidenza di trauma e dolore (“skin
stripping”)
•C
onsiglio: utilizzare un film-barriera liquido sulla cute
perilesionale
• Possono lasciare residui sulla cute
Adesivi idrocolloidali
•O
ccorre modellarli sulla superficie cutanea
(riscaldamento locale per favorirne l’adesione)
•P
ossibile dermatite allergica da contatto, soprattutto con
Pentalyn H
• I bordi potrebbero arrotolarsi
•L
’adesivo potrebbe dissolversi in presenza di essudato
•P
ossono lasciare residui sulla cute e nella ferita
•P
ossono causare macerazione e “skin stripping”.
•P
ossono causare trauma e dolore (“skin stripping”)
Medicazioni con stratto
di contatto in silicone
morbido
• Buona applicazione
•B
uona permanenza in situ
•T
rauma e dolore minimizzati durante il cambio di medicazione
•F
acile controllo della ferita e ri-applicazione della medicazione
stessa
Alternative non adesive
(p.e. garze, Hydrofiber,™
alginati di calcio, schiume
non aderenti, pomate)
• Può essere difficile fissarle sulla cute
• Suscettibili all’attrito locale e alla rasatura
• La scelta dipende dal grado di essudato
•P
otrebbero causare traumi locali, macerazione o essiccamento
della ferita, se non è mantenuto il giusto tasso di umidità
Scala di valutazione numerica
3 D
etergere delicatamente la ferita, evitare l’uso di materiale abrasivo e di soluzioni fredde
3
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per asciugare la superficie delle ferite, poiché potrebbe causare
dei danni tessutali e dolore locale persistente.39,40,41 Gli analgesici
dovrebbero essere utilizzati per minimizzare il dolore oppure
si dovrebbe prendere in considerazione un metodo alternativo
per la detersione (es. l’irrigazione).
rispetto a qualsiasi altra medicazione avanzata, che mantiene
umido l’ambiente della ferita.54,55,56,57,58 Le medicazioni che
prevedono l’uso di silicone morbido (es. Safetac) sono state
studiate per risultare meno dolorose prima, durante e dopo
il cambio di medicazione, soprattutto se confrontate con altre
medicazioni avanzate con adesivi tradizionali.52,59 Differenti
tipi di adesivi e la possibilità che questi causino o riducano il
dolore, sono descritti nella Tabella 2.
Adesivi per medicazioni
Figura 1 Esempi di strumenti per la di valutazione del dolore1
Il dolore associato alla lesione potrebbe intensificarsi durante
il cambio di medicazione. La rimozione delle medicazioni
e la detersione delle ferite rappresentano i momenti più
dolorosi.35,36,37 Per ridurre al minimo il dolore, le soluzioni
detergenti ed irriganti, prima di essere utilizzate, dovrebbero
essere portate a temperatura corporea.38 Nella pratica
giornaliera dovrebbe essere sconsigliato l’uso di pinze o garze
Il debridement enzimatico utilizza enzimi proteolitici quali
collagenasi, papaina, e altri.47,48,49 In letteratura sono state
descritte sensazioni di bruciore, associate all’uso di agenti
enzimatici e potrebbero manifestarsi rischi di infezioni. Il
debridement biologico consiste nel deporre larve all’interno
della ferita e può anch’esso essere utilizzato per la rimozione
del tessuto necrotico. Anche tale procedura di debridement è
50,51
associata ad una sensazione variabile di dolore (Tabella 1).
Tabella 1 Esempi di dolore durante il debridement
Chiedi al paziente quale parola descrive meglio l’attuale livello
di dolore percepito
Questo metodo di debridement è poco costoso ma risulta
traumatico e doloroso. Questa pratica non è raccomandata
dalle linee guida.43 In alternativa, si dovrebbe considerare il
debridement autolitico, meno traumatico, fondato sull’impiego
di medicazioni che apportano e mantengono un’idratazione,
quali idrogeli, alginati, carbossilmetilcellulosa, idrocolloidi e
medicazioni in schiuma (preferibilmente con medicazioni che
garantiscano atraumaticità : es. silicone morbido) che
risultano meno dolorose al momento della rimozione.45, 46
Tabella 2 Esempi di medicazioni e il loro ruolo rispetto al dolore durante le procedure di applicazione e rimozione
4
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6a C
urare le infezioni poichè possono causare dolore ed ostacolore la guarigione
differenza esistente nelle ferite croniche, tra infezioni
superficiali e infezioni profonde e della cute perilesionale.63
Nota: è raccomandata particolare attenzione nell’uso di
sostanze antidolorifiche ad uso topico, che potrebbero
mascherare il dolore causato da infezione ed impedire una
corretta diagnosi.
Infezione locale (colonizzazione
critica, aumento della carica
batterica, infezione latente)
Può essere dolorosa
NERDS
Non-healing – guarigione difficile
Essudato (in aumento)
Tessuto di granulazione Rosso e friabile
Presenza di Detriti/frammenti
Odore Sgradevole
Infezione profonda e della cute
perilesionale
L’aumento del dolore costituisce il sintomo
tipico e potrebbe essere clinicamente più utile
di altri segnali
STONEES
Size increasing – allargamento delle dimensioni
della ferita
Temperatura aumentata (cute perilesionale)
(Allargamento della ferita, fino all’esposizione
Ossea
Nuove aree di cedimento
Eritema /o Edema
Essudato (in aumento)
Odore Sgradevole
Medicazioni in schiuma di alta qualità rimuovono e trattengono
l’essudato della ferita, l’essudato della ferita e sono generalmente
indicate per il trattamento di ferite mediamente essudanti. Le
medicazioni a base di schiuma di poliuretano non sono adatte per
lesioni cavitarie; alginati o carbossilmetilcellulosa rappresentano
alternative utili per la gestione dell’abbondante essudato. Per
8 Valutare i bisogni di ogni paziente per approntare delle strategie farmacologiche (topiche,
sistemiche) e non-farmacologiche, allo scopo di minimizzare il dolore associato alla lesione
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)66 raccomanda
un approccio graduale nella terapia del dolore nocicettivo
(GATT = Gnawing, Aching, Throbbing, Tender) iniziando con
farmaci non oppioidi, quali acido acetilsalicilico, acetaminofene
o antinfiammatori non steroidei (FANS) per il trattamento
del dolore lieve. Quando il dolore si intensifica, i medici devono
prendere in considerazione l’uso di oppioidi blandi, quali
la codeina, per sedare il dolore moderato e di oppioidi forti
(morfina, ossicodone)67,68 per sedare il dolore intenso. Terapie
con antidepressivi e anticonvulsivi dovrebbero essere prese in
considerazione per sedare il dolore neuropatico (BSSS=Burning,
Stinging, Shooting, Stabbing). L’uso topico di agenti
antinfiammatori ha dato invece risultati promettenti per ridurre
al minimo gli effetti collaterali sistemici.69,70
Tabella 3 Il dolore della ferita come conseguenza dell’infezione – Tre o più segni clinici NERDS e STONEES riconducono a un
danno di origine batterica63
6b T
rattare i fattori locali causa di dolore associato alla lesione
(es. infiammazione, trauma, pressione, macerazione)
↑ Danni tessutali provocati da pressione interstiziale
locale (squilibrio degli scambi nutrizionali: accumulo
di cataboliti)
Venoso, linfatico: elastocompressione,
pompe meccaniche
CHF, ↓albumina: Trattare le cause
Edema (venoso, linfatico,
insufficienza cardiaca congestizia
(CHF - Congestive Heart Failure),
↓albumina)
Scala del dolore OMS
co
,
Evitare di trattare
eccessivamente la ferita
i
Ridistribuzione della pressione
1
te Co
r n
es ven sid
. l’ t
er
am o
ar
pu ch
ta iru e
zio r
ne gi
Non oppioidi
± Adiuvanti
sic
Ischemia con conseguente lesione tessutale e
irritazione delle fibre nervose, danni da riperfusione
Pressione
l’in
ge
Proteggere le fibre nervose esposte
(es. con medicazioni che mantengono
l’ambiente umido della ferita)
Oppioidi per dolore da lieve a moderato
± Non oppioidi ± Adiuvanti
el
al
Mediatori dell’infiammazione attivati e lesione
tessutale associata a danno delle strutture nervose
2
in
vo
pr lger
oc e
es il
so pa
di zie
cu nte
ra n
an
Anti-infiammatori topici e sistemici
3
Co
Co
↑MMPs (metalloproteasi); danni tessutali;
deposizione di immunocomplessi; attivazione di
bradichinina e sostanze correlate
ua
Infiammazione
tin
on
ec
ion
Trattamento
az
Fisiopatologia del dolore
Identificare cause scatenanti
e lenitive del dolore
ri; o
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e
l
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Dolor
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Antidepre e Neuropati
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C
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Oppioidi per dolore da moderato a intenso
b e
± Non oppioidi ± Adiuvanti
am ear
r
C
rm
Fo
Fattori locali
Trauma (incluso attrito, rasatura)
Dialogo con il paziente
carica batterica superficiale oppure all’infezione profonda,
a livello dermico, o ancora, a traumi ricorrenti. Il dolore
associato alla lesione può essere minimizzato evitando i fattori
che potrebbero prolungare la fase infiammatoria. I medici
dovrebbero rivedere le procedure, selezionando metodiche di
debridement e medicazioni più idonee per un approccio meno
traumatico.
e.
ico fitt
at re/
op ucio te.
ur i: br inan
Ne iclic lanc ore.
re ric ti: ol
lo ivi t ivan del d
Dopress nvulsalisti
o
e
i
tid tic ec
An An Sp
Il dolore può essere causato da molti fattori locali, inclusa
l’infiammazione della ferita (Tabella 4). Cellule infiammatorie
e loro mediatori presenti nell’essudato della ferita possono
danneggiare i tessuti neoformati e irritare la cute perilesionale.64 Sebbene sia sconosciuto l’esatto meccanismo di
insorgenza del processo infiammatorio, questo può essere
correlato alla causa primaria della ferita, all’aumento della
Il dolore, data la sua natura multifattoriale e la sua
complessità, richiede l’uso di altri approcci non farmacologici
per la sua gestione. Tali tecniche possono includere:
rilassamento, musica,71,72,73,74 contatto,75 stimolazione visiva,76
ipnosi, strategie per ridurre lo stress,77 descrizioni illustrate
guidate,78 terapia del comportamento e cognitiva, in aggiunta
alla distrazione.74 Semplicemente parlare e mostrare interesse
alla vita del paziente, può essere di pari efficacia alla “strategia
non farmacologica”. Ascoltare ed essere partecipi è
importante per costruire un rapporto di fiducia.79,80 Modalità
d’approccio fisiche, quali la stimolazione elettrica dei nervi,
l’agopuntura, la terapia laser e termale, hanno offerto
anch’esse risultati promettenti nella gestione del dolore
associato alla lesione.81
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Segni clinici
Solitamente assente/in relazione al danno
prodotto dai batteri
In presenza di lesioni molto essudanti, si possono verificare
fuoriuscite di essudato, causa principale di macerazione e dolore
della cute perilesionale.64 Come regola generale, il tempo di
applicazione dev’essere calcolato in base al livello di essudato,
onde evitare macerazione o altre complicazioni. Le medicazioni
a base di silicone morbido (es. Tecnologia Safetac®) e, in qualche
caso, altre medicazioni adesive, hanno la capacità di sigillare i
margini della ferita, minimizzando fuoriuscite e macerazione.
Cre
Dolore
Colonizzazione
ferite scarsamente essudanti o asciutte si dovrebbero utilizzare
medicazioni a base di idrogeli o medicazioni che favoriscono il
mantenimento di un ambiente umido.
Intensificarsi del dolore
Stato della ferita
In lavori precedenti effettuati da Winter,65 è stato dimostrato che
la guarigione delle lesioni può essere accelerata mantenendo
lo stato di umidità tramite medicazioni occlusive. Attualmente vi
è disponibilità di molti tipi di medicazioni che hanno la capacità
di mantenere il giusto tasso di umidità della ferita, con modalità
differenti (assorbimento, cessione e ritenzione parziale).
Trat
tar
seco e le cau
s
nda
rie e
La diagnosi di ferita infetta è basata su un’attenta valutazione
clinica. Il dolore è uno dei sintomi più frequenti tra quelli
associati all’infezione delle ferite.60,61 Cutting e Harding hanno
proposto per primi i criteri utili per la diagnosi delle infezioni
nelle lesioni croniche.62 Sibbald et al. hanno creato i NERDS e
STONEES mnemonici, finalizzati a concettualizzare la
7 S
elezionare una medicazione idonea a minimizzare il dolore associato alla lesione in relazione
al tempo di permanenza in situ, il corretto tasso di umidità, le possibilità di guarigione e la
macerazione della cute perilesionale
“Gesti delicati”
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Soluzioni intiepidite. Minimizzare l’esposizione
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Tabella 4 Meccanismo del dolore della ferita e opzioni di trattamento
Figura 2 Strategie farmacologiche e non-farmacologiche per minimizzare il dolore associato alla lesione (scala OMS modificata66)
5
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6
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9 Coinvolgere e incoraggiare i pazienti per ottimizzare la gestione del dolore
Molti pazienti con ferite croniche vivono stati di depressione,
debolezza e isolamento sociale. Pazienti affetti da ulcere
venose, che frequentano gruppi di pazienti con simili patologie,
partecipano più attivamente al trattamento della lesione e
sentono meno dolore.82 I pazienti che si sentono incoraggiati
a condividere le proprie esperienze con altri pazienti, con
il medico, o con l’infermiere, possono sopportare meglio il
dolore (Figura 3). Il dolore può essere alleviato instaurando
rapporti terapeutici e migliorando la comunicazione.83
A 2018 pazienti, coinvolti in un’inchiesta internazionale
su larga scala,16 è stato chiesto di valutare le differenti fasi
della procedura di medicazione, usando una scala da 1 a 5
(1 = nessun dolore, 5 = dolore insopportabile). Ordinando
10 Medici ed infermieri dovrebbero adottare misure per il controllo del dolore, per ogni paziente
la valutazione dei sintomi, ne risulta che il dolore è
maggiormente percepito, nelle seguenti situazioni: quando
si tocca la lesione, nella fase di detersione, durante la rimozione
della medicazione, fra un cambio di medicazione e l’altro.
Ai pazienti è stata chiesta anche una valutazione, da esprimere
con quattro dichiarazioni, sul dolore derivante dal cambio di
medicazione e sulla qualità di vita condotta con una medicazione
mantenuta a lungo. L’80,1% dei pazienti ha risposto che
preferiva essere attivamente coinvolto nel cambio della
medicazione, il 58,1% ha espresso preoccupazione per gli effetti
collaterali a lungo termine della medicazione e il 40,3% dei
pazienti ha dichiarato che il dolore percepito durante il cambio
di medicazione costituisce l’aspetto peggiore del convivere
con una ferita.
Sono stati svolti diversi studi per standardizzare la
valutazione del dolore, sin dal primo World Union pain
consensus document.1
Per esempio il lavoro svolto da Hollinworth,36 che fu presentato
nel 2005 e lo studio pilota di Lindholm,39 riconosciuto come
punto di riferimento negli anni recenti. Nel Regno Unito, nel
2006 Mölnlycke Health Care Ltd ha sviluppato un programma
per supportare l’implementazione delle esistenti linee guida
sul dolore1,18 offrendo ai medici un metodo standard per
documentare e gestire le lesioni.86 Questo programma,
denominato “Heal not Hurt”, è stato condotto con riscontri
eccellenti da parte dei medici,85 ed ha dimostrato che un
cambiamento procedurale può migliorare la valutazione,
gestione e documentazione del dolore associato alla lesione.
Crea un rapporto con il tuo paziente
Chiedi
Osserva
Ascolta
Il dolore associato alla lesione è un problema importante per
molti pazienti86 ed è quindi fondamentale che medici ed
infermieri adottino (Tabella 5) strumenti standard per la
valutazione del dolore.
Così come la detersione, la valutazione, la misurazione e la
documentazione fotografica sono divenuti uno standard nella
pratica, anche il controllo e la valutazione del dolore dovrebbero
diventare momenti integranti della procedura di medicazione.
Per agevolare tutto ciò, è stato sviluppato e messo a
disposizione un semplice strumento di valutazione del dolore
scaricabile da www.wuwhs.org oppure www.molnlycke.com
Come iniziare
•Maturare il desiderio individuale di migliorare le esperienze relative al dolore associato alla lesione
(WRP) sui pazienti, particolarmente durante il cambio della medicazione
Impara
•Modificare la pratica clinica, affinchè, attraverso la valutazione, si possa monitorare, gestire
e migliorare l’esperienza vissuta dal paziente
SI
Porre le
domande
chiave
Osservare
i segnali
non verbali
Ascoltare quello
che i pazienti
hanno da dire/
quali sono le
loro aspettative
•Sentirsi responsabili : ognuno di noi può contribuire a ridurre la sofferenza
Imparare
a rispettare
i bisogni
dei pazienti
–Il WRP può essere la preoccupazione maggiore per il paziente costretto a vivere con una lesione
cronica (es. lesioni degli arti inferiori)
–Il WRP è associato al peggioramento della qualità di vita del paziente
–Il WRP è talvolta insopportabile
NO
Dare per scontato
Ignorare i segnali
di scarso rilievo o
non correlati alla
malattia
Fare altre cose in
contemporanea
(es. prendere
annotazioni)
•Considerare la valutazione del dolore associato alla lesione (WRP) come parte integrante della
pratica clinica quotidiana
• Chiedere, riferire e agire per comprendere meglio la storia individuale ed unica di ciascun paziente
Continuare
malgrado tutto
•Utilizzare le informazioni derivanti dalla valutazione come guida base per intraprendere azioni
correttive allo scopo di alleviare la sofferenza: trattamenti sistemici, topici o entrambi
•Monitorare l’impatto delle procedure e degli interventi
•Lavorare in team per gestire e minimizzare il WRP e rispondere alle singole necessità
e preoccupazioni dei pazienti
Figura 3 Relazione paziente e operatore sanitario
•Mantenere il paziente attento e focalizzato sul processo
•Agire!!
–Identificare la persona responsabile delle modalità di registrazione dei dati del paziente e dei
sistemi di follow up
–Condividere con i colleghi l’implementazione dei sistemi di valutazione del dolore
– Conservare i dati raccolti nella cartella clinica del paziente
Tabella 5 Processo di implementazione
7
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8
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Conclusion I E S O mmar I O
R I fer I M E N T I
Una delle parti più importanti di ogni iniziativa
fondata sulla conoscenza teorica è la sua
implementazione pratica. Questo documento
fornisce il contesto, l’evidenza e, cosa più
importante, gli strumenti per agevolare
l’implementazione della valutazione,
documentazione e trattamento del dolore
associato alla lesione. Medici e Infermieri devono
comprendere, gestire e valutare il dolore, per
migliorare la qualità delle cure e la qualità della
vita del paziente
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Chiedi, riferisci, agisci e migliora ! (Figura 4).
Medici e Infermieri comprendono il dolore del paziente con lesioni, al cambio di medicazione?
La nostra responsabilità
9. Adottare le
procedure di
valutazione del
dolore nella
pratica clinica
1. Il paziente ci dice
che ha dolore?
2. Se affermativo..
dove?
8. Monitorare e
valutare
10. MIGLIORA
l’esperienza
WRP del paziente
7. Documentare
(scala del dolore
prima, durante e dopo
la medicazione)
6. Cosa riduce il
dolore al cambio di
medicazione?
3. Quando?
(anche durante
il cambio di
medicazione?)
4. Quale?
(quali parole utilizza
per descrivere il
dolore?)
5. Cosa rende più
doloroso il cambio di
medicazione?
CHIEDI [valuta / ascolta] : RIFERISCI [comunica e documenta] : AGISCI [cura/ controlla / valuta] : MIGLIORA!
Figura 4 Chiedi-Riferisci-Agisci
9
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48.Bott R. Crissman J. Kollar C. Saldajeno M. Ganshaw G. Thomas X. Lane TH. Klykken P.
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