linee guida Uso emocomponenti, emoderivati e farmaci

COP_POL_13
COMITATO AZIENDALE
BUON USO DEL SANGUE
Versione n.01 del 06/06/2010
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LINEA GUIDA PER USO DEGLI
EMOCOMPONENTI, DEGLI
EMODERIVATI E DEI FARMACI
EMOCOAGULATIVI NELL’EMORRAGIA
MASSIVA
Redazione / Aggiornamento
Verifica / Approvazione
06/06/2010
Prof. G. Della Rocca
Dr. G. Barillari
Dr. P. Chiarandini
Dr. R. Cravero
Dr. C. Lirusso
Dr.ssa A.Cecchi
Firme
Dr. O. Margarit
Dr. B. Martinez
Dr. C. Melli
Dr. P. Nadbath
Dr. P. Piersante
Dr.ssa L.Mattioni
24/06/2010
08/07/2010
Il Coordinatore
Cobus
Dr. G.M.Guarrera
Autorizzazione alla diffusione
19/07/2010
Il Coordinatore
Cabuf
Dr. P. Rossi
Firme
Il Direttore Sanitario
Dr. Fabrizio Fontana
Firma
RIFERIMENTI CHIAVE DELLA LINEA GUIDA
Capitolo Manuale JCI
Argomento specifico
ICD9-CM / MeSH
MeSH
Cura del paziente
Emorragia Massiva
Care of Patient
Massive Hemorrhage
COMITATO AZIENDALE BUON USO DEL SANGUE
Linea guida per uso degli
emocomponenti, degli emoderivati e
dei farmaci emocoagulativi
nell’emorragia massiva
INDICE
1. Scopo
Pag. 3
2. Campo di applicazione
Pag. 3
3. Destinatari
Pag. 3
4. Contenuto
Pag. 3
4.1) Utilizzo degli emocomponenti nell’emorragia massiva
Pag. 5
4.2) Utilizzo di farmaci emocoagulativi e di fattori di sostituzione
nell’emorragia massiva
Pag. 6
5. Distribuzione
Pag. 7
6. Terminologie e abbreviazioni
Pag. 7
7. Storia del protocollo
Pag. 7
8. Indicatori e monitoraggio
Pag. 7
9. Riferimenti normativi e bibliografici
Pag. 7
10. Allegati
Pag. 9
ELABORAZIONE DELLA LINEA GUIDA
La linea guida è stata elaborata sulla base delle evidenze scientifiche riportate in letteratura da un panel
multidisciplinare di esperti individuato dal Comitato Aziendale per il Buon Uso del Sangue e dal Comitato
Aziendale per il Buon Uso del Farmaco e coordinato dal Prof. Giorgio Della Rocca (Clinica di Anestesia e
Rianimazione):
Dott.Paolo Chiarandini
Dott.Giovanni Barillari
Dott.Orlando Margarit
Dott.ssa Blanca Martinez
Dott. Paolo Nadbath
Dott.Ranieri Cravero
Dott.Pietro Piersante
Dott.ssa Chiara Lirusso
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Clinica di Anestesia e Rianimazione
SOC Medicina Trasfusionale
SOC Anestesia e Rianimazione 2
SOC Anestesia e Rianimazione 2
Clinica di Anestesia e Rianimazione
SOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza
SOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza
SOC Chirurgia Generale
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Linea guida per uso degli
emocomponenti, degli emoderivati e
dei farmaci emocoagulativi
nell’emorragia massiva
1) Scopo
Lo scopo di questa linea guida è quello di ottimizzare l’utilizzo degli emocomponenti ed emoderivati
e dei farmaci emocoagulativi durante il trattamento delle emorragie massive.
2) Campo di applicazione
La linea guida si applica nel trattamento del paziente con diagnosi di emorragia massiva.
3) Destinatari
La linea guida sarà utilizzata dal personale:
•
•
•
•
•
della Unità Operativa di Pronto Soccorso
della Unità Operative e Clinica di Anestesia e Rianimazione
della Unità Operativa di Medicina Trasfusionale
della Unità Operativa di Cardiochirurgia
della Clinica di Ostetricia-Ginecologia
4) Contenuto
L’emorragia massiva è definita dalla perdita dell’intero volume ematico entro le ventiquattro ore,
dalla perdita del 50% del volume ematico nelle prime 3 ore o dalla perdita ematica di 1.5 ml/kg in 20
minuti. Lo shock emorragico è definito da una pressione arteriosa sistolica < 90 mmhg e pH < 7.35.
Va ricordato che shock emorragico non è sinonimo di emorragia massiva(1).
Il sanguinamento massivo è secondario alla combinazione del danno vascolare associato allo
sviluppo di coagulopatia.
Le cause di coagulopatia sono il consumo, la diluizione delle piastrine, dei fattori della coagulazione
e l’aumento della fibrinolisi. I fattori di rischio per lo sviluppo della coagulopatia sono:
•
•
•
•
acidosi (pH < 7.2),
ipotermia (T° < 34°),
ipotensione (PAS < 70 mmhg),
ISS > 25.
Quando alla coagulopatia si associa l’ipotermia e l’acidosi si sviluppa una situazione fisiopatologica
definita la triade letale per l’elevata mortalità associata, in quanto nonostante un adeguato rimpiazzo
volemico e di emoderivati difficilmente si è in grado di bloccare l’emorragia critica.
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Linea guida per uso degli
emocomponenti, degli emoderivati e
dei farmaci emocoagulativi
nell’emorragia massiva
Le linee guida per la rianimazione prevedono la rapida somministrazione fino a 2 litri di cristalloidi
e, nel caso di mancata stabilizzazione, l’uso precoce di sangue 0 neg, plasma fresco congelato e
piastrine(2).
Un aspetto importante è che la somministrazione di fluidi appare migliorare l’emodinamica e gli
indici derivati nel breve periodo, ma presenta degli effetti avversi sulla coagulazione che possono
portare a una ripresa o all’aumento del sanguinamento(3-4).
Le cause sono da ricercare nello sviluppo della coagulopatia diluizionale, e nella rottura del coagulo
a causa dell’aumento del flusso ematico, dell’incremento della pressione di perfusione e della
diminuzione della viscosità ematica.
Partendo da questa base molti autori hanno dimostrato che la rianimazione a bassa
somministrazione di fluidi fino al trattamento definitivo del focolaio emorragico, si associa ad un
decremento della mortalità e della morbidità, rimangono comunque aperte una serie di domande in
particolare sul trattamento dell’emorragia nel trauma cranico e nei pazienti anziani vittime di
trauma(5-6).
Gli end points della rianimazione ipotensiva prevedono:
1. La somministrazione rapida di bassi volumi di fluidi (250 ml) che vanno ripetuti nel tempo.
2. La ricerca della ricomparsa del polso periferico dopo la rapida somministrazione di boli di fluidi,
nei traumi chiusi, in assenza di trauma cranico. La presenza del polso radiale indica una
pressione di 80-90 mmhg che è generalmente sufficiente a mantenere la perfusione d’organo.
3. In presenza di trauma cranico l’end point pressorio deve essere 100-110 mmhg.
4. Nei pazienti con trauma penetrante è sufficiente la presenza dei polsi centrali (PA 60 mmhg)
fino a trattamento chirurgico.
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nell’emorragia massiva
4.1) UTILIZZO DEGLI EMOCOMPONENTI NELL’EMORRAGIA MASSIVA
TRASFUSIONE PRECOCE di EMAZIE CONCENTRATE
La trasfusione precoce offre il beneficio di aumentare il cardiac output e di preservare il trasporto di
ossigeno(7-8).
Un’altra ragione per l’utilizzo precoce di RBC è che un elevato Ht facilita i processi di coagulazione
attraverso(9):
• Il rilascio del PAF,
• L’aumento della viscosità ematica,
• Esteriorizzazione delle PTL e dei fattori della coagulazione.
Il valore di Hb deve essere mantenuto tra 7-9 gr/dL (grado 1 C), vanno presi in considerazione
valori maggiori di Hb nei pazienti con patologia ischemica nota, e trauma cranico(10).
Va ricordato che nelle emorragie massive la somministrazione di elevate quantità di emazie
concentrate può determinare lo sviluppo precoce di una coagulopatia aumentando quindi il
sanguinamento.
Un aspetto importante è l’uso di end point fisiologici più che il valore assoluto di Hb per decidere se
trasfondere e quanto trasfondere un paziente emorragico, in particolare l’andamento nel tempo dei
lattati plasmatici, del pH arterioso e delle PE(11).
PRECOCE UTILIZZO DI PLASMA
L’emorragia massiva si associa alla perdita ed al consumo dei fattori della coagulazione e delle
piastrine, e la loro attività viene ridotta dall’ipotermia, acidosi e diluizione. Quest’ultima secondaria
sia all’eccessiva somministrazione di fluidi ed emazie concentrate, sia al refilling capillare. La perdita
e il consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine a sua volta si associa a ulteriore
sanguinamento richiedente la somministrazione precoce di plasma fresco congelato(12).
Attualmente ci sono due scuole di pensiero sull’utilizzo del plasma nel paziente emorragico(13):
• La somministrazione di plasma fresco congelato fatta sulla base dei valori delle prove
emogeniche: INR e aPTTratio > 1.5 vn, PTL < 50 x 109, fibrinogeno < 1 gr/l.
• La somministrazione precoce di plasma fresco congelato con un rapporto
PFC(litri)/RBC(unità) di 1/6 - 1/1 a seconda degli autori nelle emorragie massive richiedenti >
10 RBC(14-15).
La somministrazione di plasma fresco congelato, nelle emorragie massive è consigliata alla dose
iniziale di 10-15 ml/Kg per ridurre il pericolo dello sviluppo di coagulopatia (grado 1 C)(16).
La somministrazione precoce di plasma non guidato dalle prove emogeniche ma con un rapporto
PFC/RBC 2/3 sembra essere il miglior compromesso per evitare l’eccessiva diluizione plasmatica, la
compromissione dell’emostasi e si associa al miglioramento della sopravvivenza(17-18-19).
PIASTRINE
Considerare di mantenere una conta piastrinica > a 75 x 109(20).
Considerare inoltre di mantenere i valori delle piastrine > 100 x 109 nei pazienti con trauma cranico
ed in tutti i casi in cui esista una alterazione della funzionalità piastrinica(20).
FIBRINOGENO/CRIOPRECIPITATO
Vanno somministrati in presenza di valori di fibrinogeno < a 1 gr/l, il dosaggio raccomandato è di
50 mg/kg per il fibrinogeno o 15 - 20 unità di crioprecipitato in un paziente di 70 Kg.
La somministrazione è associata a un miglior controllo del sanguinamento nei pazienti traumatizzati
(grado 1C)(8). Nella nostra realtà il crioprecipitato non è al momento disponibile.
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4.2) UTILIZZO DI FARMACI EMOCOAGULATIVI E DI FATTORI DI
SOSTITUZIONE NELL’EMORRAGIA MASSIVA
FARMACI ANTIFIBRINOLITICI
Questa classe di farmaci va considerata nel caso esista evidenza di iperfibrinolisi al
tromboelastogramma, ove disponibile
Acido tranexamico:
bolo 10 - 15 mg/Kg seguita da un’infusione di 1 - 5 mg/Kg/h,
emivita plasmatica 120 minuti.
Acido Σ.Aminocaproico:
bolo 150 mg/Kg seguito da un’infusione 15 mg/Kg/h,
emivita plasmatica 60 - 90
minuti.
La somministrazione dei farmaci antifribrinolitici non si accompagna ad un aumentato incremento
di eventi trombotici, l’unica accortezza è la riduzione del dosaggio nei pazienti con insufficienza
renale(21).
FATTORI DI SOSTITUZIONE
rFVIIa
L’uso del rFVIIa è suggerito nell’ emorragia massiva persistente, nonostante un adeguato controllo
del focus emorragico e solo in caso di fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto
compresa la best practice nell’utilizzo dei componenti ematici(20-22) (grado 2 C)
La dose consigliata è di 100 mcg/Kg seguita in caso di necessità da ulteriori due dosi di 100 mcg/Kg
a distanza di 1 e 3 ore qual’ora il sanguinamento non venisse controllato(23-24-25).
Si può pensare di utilizzare il rFVIIa nell’emorragia persistente post traumatica solo dopo che i
parametri coagulativi siano stati normalizzati (Ht > 24%, PTL > 50 x 109, fibrinogeno > 1 gr),
l’acidosi severa corretta (pH > 7.2), la temperatura corporea sia > a 32° ed il calcio ionizzato > a 0.8
mmol/l(20-26-27).
Esiste evidenza di un aumentato rischio di complicanze trombotiche che può controbilanciare il
potenziale beneficio del rFVIIIa nell’ emorragia massiva(22).
COMPLESSO PROTROMBINICO
Il complesso protrombinico va usato solo quando il paziente è in terapia anticoagulante cronica
(grado 1).
L’uso del complesso protrombinico si accompagna a un aumentato rischio di trombosi venose,
arteriose e di DIC(27).
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5) Distribuzione della linea guida
La linea guida viene resa disponibile via intranet e in formato cartaceo presso le Unità Operative e le
Cliniche segnalate al punto 3.
6) Terminologie e abbreviazioni
DIC
PCC
aPTT ratio
PFC
DDVP
INR
TEG
ACS
ISS
PAF
PE
PTL
RBC
rFVIIa
coagulazione intravascolare disseminata
concentrato di complesso protrombinico
tempo di tromboplastina parziale espresso in rapporto paziente /controllo
plasma fresco congelato
desmopressina
tempo di protrombina espresso in rapporto normalizzato internazionale
tromboelastogramma
American College of Surgeons
Injury severity Score
fattore attivante le piastrine
prove emogeniche
piastrine
globuli rossi concentrati
fattore VII attivato ricombinante
7) Storia della Linea Guida
Versione
01
Data
06/06/2010
Motivo
Creazione della Linea Guida
Prossima revisione/aggiornamento
3 anni dalla creazione o prima se
necessario.
8) Indicatori e monitoraggio
L’applicazione della linea guida decorre dal momento della pubblicazione su Intranet.
E’ previsto un monitoraggio dell’applicazione della linea guida attraverso specifiche rilevazioni
trimestrali in forma di audit della richiesta trasfusionale con riferimento alle raccomandazioni
cliniche ed ai parametri laboratoristici segnalati.
9) Riferimenti bibliografici
1. Spahn D.R., Cerry D.R., Coats T.J. et al. Management of bleeding following major trauma: a
European guideline: Crit. Care, 2007, 11:R17.
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3. Sphan D.R., Rossaint R. Coagulophy and blood component transfusion in trauma.
B.J.Anaesthesia. 2005;95(2):130-139.
4. Brohi K, Cohen M.J and Davenport R.A. Acute coagulopathy of trauma: mechanism,
identification And effect .Current Opinion in Critical Care 2007, 13:680–685.
5. Mohan D., Milbrandt E. B., Alarcon L.H. Black hawk down: the evolution of resuscitation in
massive traumatic hemorraghe. Critical Care 2008;12:305.
6. Arlati S., Storti E., Pradella V, et al. Decrease fluid volume to reduce organ damage: a new
approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation 2007;72:371-378.
7. Dutton R.P., Carson J. Indications for Early Red Blood Cell Transfusion. J Trauma.
2006;60:S35–S40.
8. American Society of Anesthesiologist. Practice guideline for perioperative blood transfusion and
adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force
on perioperative blood transfusion and adjuvant therapies Anesthesiology. 2006; 105:198-208.
9. Valeri C.R., Cassidy G., Pivacek L.E., et al. Anemia induce increase in bleeding time: implication
for treatment of non surgical blood loss. Transfusion 2001;41:977-983.
10. Smith R.J., Stiefel R.F., Magge S., et al. Blood cell transfusion increase local cerebral oxigenation.
Crit.Care Med.2005;33:1104-1108.
11. Bilkoski R.N., Rivers E.P., Horst H.R. Trageted resuscitation strategies after injury.
Curr.Op.Crit.care Med. 2004;10:529-538.
12. Ketchum L., Hess J.R., Hiippala S. Indications for Early Fresh Frozen Plasma, Cryoprecipitate,
and Platelet Transfusion in Trauma. J Trauma. 2006;60:S51–S58.
13. Gonzalez A., Moore F.A., Holcomb J.B., et al. Fresh frozen plasma should be given earlier to
patients requiring massive transfusion. J.Trauma.2007;62:112-119.
14. The North Pacific Surgical Association. A high ratio of plasma and platelets to packed red blood
cells in the first 6 hours of massive transfusion improves outcomes in a large multicenter study.
The American Journal of Surgery. 2009;197:565-570.
15. Rose AH, Kotzè A,Doolan D,Norfolk DR,Bellamy MC. Massive transfusion-evaluation of
current clinical practice and outcome in two large teaching hospital trusts in Northern England.
Vox Sanguinis.2009;97:247-253.
16. O’Shaughnessy D.F., Attembury C., Bolton Magge P., et al. Guidelines for the use of fresh
frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br.J.Haematol. 1004;126:11-28.
17. Ho A.M., Dion P.W., Cheng C.A., et al. A mathematical model for fresh frozen plasma
transfusion strategies during major trauma resuscitation with ingoi hemorrhage. Can.J.Surg.
2005;48:470-478.
18. Borgman A., Spinella P.C., Prekins J.G., et al. The ratio of blood products transfused affects
mortality in patients receiving massive transfusions at a combact support hospital. J.Trauma.
2007;63:805-813.
19. Kashuk J.L., Moore E., Johnson L, et al. Postinjury threading coagulopathy: is 1:1 fresh frozen
plasma:pace blood cell the ansie?. J.Trauma 2008;65:261-271.
20. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of massive
blood loss.British Journal Haematologj.2006;135:634-641.
21. Coats T., Roberts I., Shakun H. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane
Database REV 2004:Cd004896.
22. Mannucci P.,Levi M. Prevention and treatment of major Blood Loss. The New England Journal
of Medicine. 2007:356:2301-11.
23. Klitgaart T, Tabanera YPR, Boffard K, et al. Recomandation on the use of recombinant factor
VII in trauma patients with severe beeding: Crit. Care. 2006;10:R104.
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24. O’Connell KA, Wood JJ, Wise PR, et al. Thromboembolic adverse events after use of
recombinant factor VII. JAMA 2006;295:293-298.
25. Martinowitz U, Michealson M. Guidelines for the use os recombinant activated factor VII in
uncontrolled bleeding: a report by Israeli multidisciplinary rVIIa task force. J Thromb Haemost.
2005;3:640-648.
26. Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM, et al. The effect of temperature and pH on the activity af
factor VIIa: implication for the efficacy of higt dose factor VIIa in hipotermic and acidotic
patients. J.Trauma.2003;55:886-891.
27. Levi Marcel,Peters Marjolein,Bullen Haray.Efficacy and safety of recombinant factor VIIa for
treatment of severe bleeding: A systematic review. Crit Care Med,Vol 33(4).April 2005.883-890.
28. Kessler CM. Urgent reversal of warfarin with prothrombin complex concentrate: where are the
evidence-base data? J Thromb. Haemost. 2006;4:963-966.
10) Allegati alla Linea Guida
Pagine seguenti:
Allegato 1: Flow chart emorragia massiva
Allegato 2: Flow chart emorragia massiva nel trauma
Allegato 3: Flow chart emorragia massiva in chirurgia generale
Allegato 4: Flow chart emorragia massiva in ostetricia
Allegato 5: Flow chart emorragia massiva in cardiochirurgia
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ALLEGATO 1
FLOW-CHART EMORRAGIA MASSIVA
Almeno 1 dei seguenti punti:
•
In base a perdita stimata
•
1 volume ematico/24 ore
•
1/2 volume ematico in 3 ore
•
> 150 ml/min
•
Classi III e IV classificazione dello shock
•
Qualsiasi emorragia che a giudizio del clinico
possa mettere a rischio la vita del paziente
Mantenere
•pH > 7.2
•Calcio ionizzato >
0,8 mmol/L
•T paziente > 34 °C
Richiedere
•Emocromo
•Prove
emogeniche
•Fibrinogeno
•TEG (se
possibile)
Trasfondere RBC e PFC (rapporto PFC/RBC = 4/6)
•
Complesso proprombinico attivato 25-50 IU/Kg(se in terapia
con dicumarolici o insuff.epatica)
● 6 RBC
● 4 PFC (1000 ml)
● 1 Unità piastrine
Goals terapeutici
•
Hb 7-9 g/L (considera 8-10 g/L se pz
cardiopatico)
•
Hct > 24 %
•
INR < 1.5-2.0
•
Plt >75 x 109/mm3. (>100 x 109/mm3. se
trauma carnico,disfunzione piastrinica)
•
Fibrinogeno > 100 mg./dL
Sanguinamento
persistente
Escludere cause
chirurgiche
Acido Tranexamico (se segni fibrinolisi
su TEG)
• Dose carico: 10-15 mg/Kg
• Infusione continua: 1-5 mg/Kg
• Sospendere appena il
sanguinamento controllato
Considera(utilizzo off label) dopo la somministrazione
di almeno 10-15 ml/Kg di PFC :
rFVIIa 100 mcg/Kg in bolo (ripetibile dopo 1 e
3 ore)
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ALLEGATO N° 2
FLOW CHART EMORRAGIA MASSIVA NEL TRAUMA
Ridurre al minimo il tempo tra il trauma ed il controllo dell’emorragia
Corretta identificazione del
paziente; richiesta di
emocromo con PLT,
INR,aPTTratio, fibrinogeno,
emogruppo, prove di
compatibilità
Valutazione iniziale della gravità dell’emorragia secondo la
classificazione dell’ACS
IMMEDIATO SOURCE
CONTROL
Se la sede dell’emorragia è
immediatamente evidente
ULTERIORI
INDAGINI
Se la sede ell’emorragia
non è evidente
Controllo dell’emorragia
ECOGRAFIA
Una precoce FAST in tutti i
paz con trauma chiuso del
tronco
SOURCE CONTROL
(controllo fonte emorragia)
Entità dell’emorragia
ECOGRAFIA
Se instabilità emodinamica e
FAST positiva immediato
source control (chirurgia)
TAC
In tutti i pazienti
emodinamicamente
stabili
La entità dell’emorragia non va valutata
su un singolo dato di ematocrito ma
piuttosto sul trend della lattatemia
GESTIONE
EMODERIVATI
Chiusura dell’anello
pelvico P.U.BE.
Nei pazienti con evidenza di
frattura aperta del bacino
Infusione di emazie
concentrate gruppo-specifiche
per mantenere un livello di Hb
tra 7 e 9 g/dl
Stabilire l’urgenza trasfusionale (O
neg se classe III o IV di shock sec
ACS all’arrivo nel DEA nonostante
adeguata rianimazione do volume
Angiografia ed
embolizzazione
Nei pazienti con evidenza di
frattura aperta del bacino che
in cui permane nstabilità
emodinamica nonostante la
chiusura dell’anello pelvico
PFC
Pazienti con emorragia massiva
o con emorragia complicata da
coagulopatia (INR/APTT ratio
> 1,5)
Dose iniziale 10-15 u/kg;
ulteriori dosi in relazione alle
modifiche dei test di laboratorio
Piastrine
Mantenere PLT > 50x109/L; in caso
di emorragia massiva correlata al
trauma o di trauma cranico mantenere
livello > 100x109/L.
Dose iniziale: 4-8 sacche di
concentrato piastrinico o una sacca di
aferesi.
PCC
Concentrato di fattori della
coagulazione nei pazienti in
TAO o per evitare sovraccarico
di voluma da PFC
Dose iniziale: 50 u/kg
Fibrinogeno o Crioprecipitato
Se emorragia con livello di
fibrinogeno
< 1 g/L nonostante adeguata
somministrazione di PFC
Dose iniziale: 50 mg/kg
Antifibrinolitici
Trattamento opzionale, non
supportato da evidenze chiare
Non indicata somministrazione di
Antitrombina
Chirurgia
Instabilità emodinamica e
FAST postiva
Stabilità emodinamica ed
evidenza TAC di emorragia
controllabile chirurgicamente
RIANIMAZIONE DI
VOLUME
Ottenere due grossi accessi
venosi periferici di grosso
calibro (14 G);
Cristalloidi nella
rianimazione iniziale;
device per la infusione
rapida e per il
riscaldamento dei fluidi
Target emodinamico: PAS
80-100 mmhg fino ad
avvenuto controllo
dell’emorragia (eccetto nel
trauma cranico); PAM >
65 mmHg
Mantenere normotermia
(riscaldamento passivo,
attivo esterno ed interno)
Ottimizzazione calcemia
(> 1,13 mmoli/L)
Considera rFVIIa se:sanguinamento in atto > 300 ml/h,Source control impossibile o inefficace,adeguata correzione emostasi,acidosi,ipotermia,ipocalcemia
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COMITATO AZIENDALE BUON USO DEL SANGUE
Allegato N°3
Linea guida per uso degli
emocomponenti, degli emoderivati e
dei farmaci emocoagulativi
nell’emorragia massiva
NO
FLOW CHART EMORRAGIA MASSIVA
Valutazione clinica e
screening emostasi se
indicato
Sanguinamento a rischio
IN CHIRURGIA GENERALE
SI
Se in anticoagulanti orali:
Consulenza trasfusionale
Considera Complesso Protrombinico
attivato
Anamnesi coagulopatie
Sospensione/reversal famaci anticoagulanti
Prove emogeniche/Emocromo
Fonte sanguinamento
controllabile/trattabile
SI
Procedi a
trattamento
SI
Sanguinamento controllato?
NO
Coagulopatia?
Correggi:
-Acidosi
- Ipotermia
- Ipocalcemia
-Ematocrito
Recupero
intraoperatorio
SI
Deficit selettivo?
Considera PFC e Plt
Sanguinamento
controllato?
SI
NO
Ripeti PE/Emocromo
Esami coagulazione 2°
livello
(Fibrinogeno, D-Dimero,
TEG)
Correggi:
-Acidosi
- Ipotermia
- Ipocalcemia
-Ematocrito
SI/DUBBIO
Fibrinolisi ?
Antifibrinolitico
NO
Considera
rFVIIa
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Versione n. 01 del 06/06/2010
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Linea guida per uso degli
emocomponenti, degli emoderivati e
dei farmaci emocoagulativi
nell’emorragia massiva
COMITATO AZIENDALE BUON USO DEL SANGUE
ALLEGATO N°4
FLOW-CHART EMORRAGIA MASSIVA IN OSTETRICIA
PREVENZIONE
Scheda di rischio
Correggere anemia
Studio placenta
Parametri vitali
Emogruppo
Valutazione perdite
Managment attivo III
stadio
ATONIA (70%)
Massaggio uterino
Compressione bimanuale
Farmaci uterotonici
Sulprostone iv (0.5 mg/2 h)
Misoprostolo subling 400
mcg o rettale 800 mcg
RICONOSCIMENTO
PRECOCE
Ispezione tratto genitale
Valutazione ripetuta perdite, tono
uterino e parametri vitali
TRAUMA (20%)
Metilergometria
Doppio incannulamento venoso
Cristalloidi e colloidi
Emocromo,coagulazione e T&S
Cateterizzazione vescicole
Monitoraggio parametri vitali
Ossigeno terapia
Allertare aiuto
anziano,preallertare
anestesista e centro
trasfusionale
Identificare e trattare la causa:
TISSUE (10%)
Sutura lacerazioni,
evacuazione ematomi
Correzione inversione utero
Se rottura d’uteroÆLPT
Scovolamento e RCU
ecoguidata
THROMBIN (1%)
Fattori della coagulazione
Placenta accreta,
increta→isterectomia
EMORRAGIA PERSISTENTE
Atonia uterina:
analoghi prostaglandine
baloon tamponade
embolizzazione
Emorragia dal segmento inf:
baloon tamponade
embolizzazione
legatura arterie uterine
Lesioni tratto genitale:
riparazione chirurgica
legatura art. ipogastriche
embolizzazione
- Rimpiazzare perdite entro la prima ora (2 RBC 0-)
- Monitoraggio invasivo PA e PVC
- Emocromo, prove emogeniche, EGA a-v, TEG
- riscaldare la paziente
- amine vasoattive dopo il rimpiazzo volemico
- pre-allertare radiologo interventista
EMORRAGIA INTRATTABILE
Placenta accreta:embolizzazione
Placenta accreta: embolizzazione
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Versione n. 01 del 06/06/2010
Rimpiazzare perdite con RBC
Valutare plasma ed altri emoderivati
Analgesia/sedazione/anestesia e IOT
Opzioni chirurgiche:
legatura art. uterine
suture emostatiche
isterectomia totale/sub-totale
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Linea guida per uso degli
emocomponenti, degli emoderivati e
dei farmaci emocoagulativi
nell’emorragia massiva
COMITATO AZIENDALE BUON USO DEL SANGUE
ALLEGATO N°5
FLOW-CHART EMORRAGIA MASSIVA IN CARDIOCHIRURGIA
Accessi venosi di grosso calibro
monitoraggio, O2
Invia appena possibile emocromo,
prove emogeniche,
tromboelastograma
Inizia fluidoterapia (cristalloidi/colloidi)
Mantiene adeguata pressione di
perfusione (MAP≥60 mmHg)
Prevenzione e correzione della
ipotermia, acidosi, anemia,
ipocalcemia
Anamnesi:antagonizza farmaci
anticoagulanti(UFH e LMWH-protamina,
anticoagulanti orali-PFC,CP, vit K,
antiaggreganti)
Attua emorecupero, se non
controindicato
Sanguinamento chirurgico
TEG normale
±
Sanguinamento biologico
emazie
•
•
PFC:EC 1:1,5
per emorragie massive.
Senza prove emogeniche
(prevenire coagulopatia da
emodiluizione)
Controllo:
-chirurgico
-embolizzazione
-endoscopico
•
•
•
•
Se
sanguinamento
massivo
life-threatening
incontrollabile con la terapia standard CONSIDERA:
ed
R-TEG > R-TEG Hep:
protamina
INR >1.5 o R-TEG-Hep
lungo: PFC 15 ml/Kg
Fibrinogeno <1gr/L o α-TEG
ridotto: fibrinogeno o
crioprecipitato
PLT < 100.000/uL o MA-TEG
ridotto: aferesi piastrinica
Calcio Cloruro 1 gr ev lento
Ac tranexamico 10
mg/kg:se sospetto o diagnosi
di iperfibrinolisi primaria
(LY30, EPL-TEG prolungati)
-DDVP (in caso di uremia,cirrosi,antiaggreganti).Dose
0.3 ug/Kg ev
-rFVIIa (50-90 ug/Kg ev)con
pH>7.2,Temperatura>35°C,Hct > 20%.Particolare
attenzione ai pazienti ad alto rischio
tromboembolico:CAD,CABG
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Versione n. 01 del 06/06/2010
Controlla esami ematochimici
dopo la trasfusione di ogni 4-6RBC
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