La qualità della colonscopia: come si raggiunge e come si mantiene

La qualità della colonscopia:
come si raggiunge
e come si mantiene
Enrico Ricci
Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Dipartimento di Medicina Specialistica,
Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì (FC)
Colonoscopy requires considerable training
and experience for optimal performance.
Requisites for good quality training include
a proper blend of clinical judgment,
complex manipulative skills, a working
knowledge of abdominal anatomy, patience,
and safe functional equipment. Quality
indicators have been selected to establish
competence in performing colonoscopy
and help define areas for continuous
quality improvement. Systematic clinical
audits should be instituted and embraced
in all endoscopic Units. Physicians should
understand the importance of developing
and maintaining a portfolio to document
their own performance quality and establish
a system to update this in a continuous way.
Parole chiave: colonscopia, training, audit,
indicatore di qualità
Key words: colonoscopy, training, audit, quality
indicator
INTRODUZIONE
Nell’era della colonscopia di screening un endoscopista dovrebbe essere in grado di esaminare tutto il
colon in più del 95% dei casi, riconoscere ed identificare tutte le patologie clinicamente rilevanti, ottenere adeguati campioni tessutali per l’esame istologico, resecare completamente la maggior parte dei
polipi colorettali, garantire una colonscopia senza
dolore, prevenire e trattare le eventuali complicanze,
integrare i riscontri endoscopici con il trattamento
clinico del paziente.
In molte realtà questi obiettivi non sono ancora
stati raggiunti, poiché persiste una rivelante disomogeneità territoriale. In ampie casistiche nazionali
pubblicate negli ultimi anni, infatti, l’intubazione del
cieco è risultata inferiore rispetto all’obiettivo del
90% per le colonscopie di routine e del 95% per
le colonscopie di screening, con un range ampio,
variabile dal 76% nel Regno Unito al 91% della Polonia (1,2).
Anche il “miss rate”, cioè la percentuale di lesioni
non diagnosticate dalla colonscopia, non è migliorato negli ultimi venti anni. Il “miss rate” per adenomi
inferiori a un centimetro, valutato in studi prospettici con la metodica della “tandem colonoscopy”,
cioè la colonscopia ripetuta due volte nello stesso
paziente da due operatori diversi, nel 1990 era del
15% e nel 2012 del 21% (3,4). Il “miss rate” per
adenomi avanzati è quasi invariato, passando dal
6% del 1997 al 5% del 2012 (4, 5).
Si ripropone quindi fortemente la questione di raggiungere e mantenere un adeguato livello di qualità
della colonscopia. È essenziale scegliersi un buon
Maestro, perché la Scuola è molto importante per
poter acquisire le conoscenze e le capacità necessarie.
Secondo le linee guida dell’ASGE il training dovrebbe comprendere sia competenze manuali, tecnologiche e strumentali, sia conoscenze sulla anatomia endoscopia e sull’inquadramento clinico del
paziente. Bisogna inoltre imparare ad avere pazienza, senza la quale non è possibile effettuare una colonscopia con percentuali adeguate di successo (6).
Jerome Waye, uno dei pionieri della colonscopia,
ha delineato le regole d’oro che ciascun endoscopista dovrebbe conoscere e mettere in pratica per
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La colonscopia è una procedura
tecnicamente complessa che
richiede un consistente training e una
sufficiente esperienza per ottenere
risultati adeguati. Requisiti di un
training di buona qualità includono la
acquisizione di un adeguato giudizio
clinico, di capacità motorie complesse,
della conoscenza della anatomia
endoscopica e della tecnologia, di
sufficiente pazienza. Indicatori di qualità
sono stati selezionati per valutare la
competenza nella esecuzione della
colonscopia e possono essere di
aiuto nella definizione delle aree
di miglioramento continuo. Audit
clinici sistematici dovrebbero essere
implementati in tutti i Centri di
endoscopia. I medici dovrebbero essere
edotti sull’importanza di documentare
nel curriculum i risultati raggiunti
e mettere a punto un sistema per
l’aggiornamento continuo.
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La qualità della colonscopia:
come si raggiunge e come si mantiene
della mucosa, di esecuzione delle manovre terapeutiche. Gli scores cognitivi
sono costituiti dalla conoscenza delle
• Ricorda l’anatomia
indicazioni cliniche appropriate, della
sedazione, del trattamento del dolore
• Raddrizza lo strumento, spesso e ripetutamente
durante la procedura, dei landmarks
anatomici, delle patologie colorettali.
• Rimuovi sempre il loop dell’endoscopio
Altri Autori, valutando ulteriori parametri quali il volume mensile di co• Riconosci le cause del dolore indotto durante la colonscopia
lonscopie eseguite, il tempo medio di
• Fai applicare all’infermiere una adeguata pressione addominale
intubazione del cieco, la percentuale
per mantenere l’endoscopio raddrizzato
di raggiungimento del cieco, il polyp e
l’adenoma detection rate per pazien• Aspira l’aria quando ti avvicini ad una plica, per accorciare il colon
te e per procedura, il tempo medio di
estrazione del colonscopio, hanno in• Cambia la posizione del paziente
dividuato in 500 il numero di procedu• Scegli l’endoscopio più adatto alla situazione clinica
re necessarie per poter completare la
colonscopia senza l’intervento del supervisore (11). L’adenoma “detection
eseguire una colonscopia di buona qualità (Tabella rate”, considerato a tutt’oggi il principale parametro di
1). Esse sono la conoscenza dell’anatomia endosco- riferimento della qualità della colonscopia di screening,
pica, la capacità di raddrizzare lo strumento, di rimuo- ha mostrato una correlazione diretta con l’esperienza
vere il loop dell’endoscopio, di riconoscere le cause dell’operatore, espressa come numero di colonscopie
del dolore durante la colonscopia, di far effettuare eseguite (12). Il training comporta un prolungamento
all’infermiere una adeguata pressione addominale per del tempo di esecuzione delle colonscopie dal 10 al
mantenere l’endoscopio raddrizzato, di evitare una 37% e ha un impatto economico per le istituzioni che
eccessiva insufflazione, di sapere quando è neces- lo effettuano: negli Stati Uniti dai dati del CORI (Clinical
sario cambiare la posizione del paziente sul lettino Outcome Research Initiative) il suo costo è stato stimascegliendo l’endoscopio più adatto in ogni situazione to in cinquecentomila-un milione di dollari per anno/per
istituzione (13). Analisi costo-beneficio della colonscopia
clinica (7).
nella diagnosi di lesioni neoplastiche hanno stimato un
costo di 20.000 $ per anno di vita salvata. Procedure
ripetute, complicanze e mancate diagnosi riducono siQual è la durata del training
gnificativamente questo beneficio, ma un training adenecessaria per poter
guato è in grado di incidere su questi costi e di costituire
effettuare una colonscopia
un utile investimento per il futuro.
Tabella 1: le regole d’oro per l’esecuzione della colonscopia (mod. da 7)
di buona qualità?
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L’ASGE nel 1996 nel progetto ACES (Acquisition of com-
petency in endoscopic skills) ha identificato quattro
obiettivi, costituiti dalla capacità di superare con successo la flessura splenica, di intubare il cieco, di riconoscere e di identificare ogni anormalità della superficie
mucosa. Il numero di colonscopie necessario per avere
una percentuale di successo del 90% è stato identificato in 100 e questo numero ha costituito per anni il riferimento utilizzato dalla maggior parte delle istituzioni accademiche (8). Studi più recenti hanno però dimostrato
che questo numero è insufficiente, innalzando il “cut off”
a 150 (9) e poi a 275 (10). Il progetto formativo recentemente elaborato dalla Mayo Clinic, viene raccomandato
dall’ASGE perché ha il pregio di aver identificato in maniera molto dettagliata “scores” sia di tipo motorio che
di tipo cognitivo: gli scores motori sono costituiti dalla
capacità di avanzamento in sicurezza del colonscopio,
di riduzione dei loop, di una adeguata visualizzazione
Come effettuare
il training?
Molti studi hanno valutato l’utilità dei simulatori, giungendo a conclusioni contrastanti. Sono oggi disponibili
l’Immersion Endoscopy AccuTouch System, il Simbionix GI Mentor II, il Koken Colonscopy Training Model
Type 1-B, il Kyoto Kagaru Colonoscope Training Model, l’Endo-TS-1. I simulatori sono stati validati soprattutto per quanto riguarda la capacità di offrire una realistica e adeguata simulazione della formazione degli
alfa loop e del loro raddrizzamento oltre che della forza
di inserzione, ma a tutt’oggi non è stata dimostrata la
superiorità di un modello rispetto agli altri. In uno studio multicentrico, multinazionale, in cieco, sono stati
confrontati i risultati del training degli specializzandi alla
prima esperienza endoscopica eseguito con il simu-
Tabella 2: set minimo di indicatori di qualità, misure di outcome auditabili e relativi standard di riferimento (mod. da 19)
INDICATORE
OUTCOME AUDITABILE
STANDARD
Preparazione intestinale
Qualità della preparazione intestinale
≥ 90% eccellente o adeguata,
preferibilmente valutata
con una scala validata
Intubazione del cieco
Percentuale di raggiungimento
del cieco con documentazione
fotografica dell’orifizio appendicolare
≥ 90% non aggiustata
≥ 90% in tutte le colonscopie
≥ 95% nelle colonscopie di screening
Adenoma Detection Rate
Numero di pazienti con almeno un
adenoma/numero totale di pazienti
≥ 25% negli uomini
≥ 15% nelle donne nelle colonscopie
di screening
≥ 20% nelle colonscopie
di screening
Tempo di estrazione del colonscopio
Tempo in minuti dal cieco all’ano
≥ 6 minuti nel colon non operato
Polipectomie
Percentuale di polipectomie eseguite
≥ 90% di tutti i polipi diagnosticati
Incidenza di perforazione
≤ 1:1.000 colonscopie
(diagnostiche o terapeutiche)
≤ 1: 500 colonscopie
con polipectomie
Incidenza di emorragie
dopo polipectomia
≤ 1: 100 colonscopie
con polipectomie
Complicanze
volume per mese di 78 colonscopie aveva il 99.6% di
raggiungimento del cieco, mentre un medico con 29
anni di esperienza ma solo 20 colonscopie per mese
raggiungeva solo il 96% (18). Anche i più anziani devono rimettersi in discussione, monitorando i propri risultati e, se necessario, effettuando il retraining. Viene
considerato estremamente importante documentare
nel proprio curriculum il numero di colonscopie eseguite e il mantenimento sia delle capacità motorie che
cognitive precedentemente citate.
Come migliorare
le performance
di ciascun operatore?
Mutuando le soluzioni adottate dall’industria possiamo
identificare cinque azioni: è necessario prendere coscienza del problema, eseguire un training adeguato
per acquisire le conoscenze appropriate, monitorare
costantemente i risultati e eseguire audit periodici,
sottoporre a retraining i “poor performers”. L’audit
clinico in questo scenario costituisce uno strumento fondamentale e sono stati per questo proposti
indicatori di qualità che costituiscono sia standard
di riferimento, sia misure “auditabili”, cioè utilizzabili per gli audit clinici (Tabella 2) (19). A conferma
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latore rispetto a quello eseguito in vivo, dimostrando
che il simulatore può accorciare significativamente la
learning curve del training in vivo (14). Altri studi non
hanno dimostrato l’utilità del simulatore nel migliorare la competenza dei discenti nella esecuzione della
colonscopia (15). L’utilità dei corsi di formazione brevi è stata valutata dall’ASGE, concludendo che sono
di scarsa utilità per i neofiti, ma che possono aiutare i
discenti già esperti ad acquisire competenze e conoscenze su nuove metodiche da introdurre nella propria
pratica clinica (16). Pochi studi invece hanno valutato
l’impatto del training del personale infermieristico sulla
qualità della colonscopia. In uno studio del 2009 è stato dimostrato che il prolungamento del tempo di esecuzione, la percentuale di intubazione del cieco e di
complicanze della colonscopia di screening sono proporzionati alla durata del training degli infermieri (17).
Non è sufficiente acquisire una adeguata competenza, ma è necessario anche mantenerla nel tempo. Uno
studio ha valutato la percentuale di completezza della
colonscopia in otto medici con esperienza diversa, da
meno di 5 anni a 29 anni.
È stato dimostrato che anche per i più esperti la percentuale di completezza della colonscopia variava in
rapporto al numero di colonscopie eseguite mensilmente. Infatti un medico con 9 anni di esperienza e un
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dell’importanza del monitoraggio è stato dimostrato
che la semplice videoregistrazione sistematica degli esami endoscopici era in grado di portare ad un
miglioramento della maggior parte degli indicatori,
soprattutto del tempo di ispezione e di estrazione
dell’endoscopio dal cieco al retto, della distensione
del lume colico, della accuratezza dell’ispezione delle pliche (20).
Anche l’applicazione di progetti di miglioramento,
disegnati per affrontare singole problematiche non
adeguate rispetto agli standard, può essere utile per
il miglioramento (21).
La colonscopia è ancora oggi, nell’era dello screening, una procedura tecnicamente complessa che
richiede un consistente training e una sufficiente
esperienza per ottenere risultati adeguati.
Le Società scientifiche e le Istituzioni devono assicurare un training e un retraining sufficienti per garantire la qualità della colonscopia e gli operatori devono
impegnarsi nel monitoraggio e nella sistematica esecuzione in ogni Unità di Endoscopia di “audit clinici”,
universalmente riconosciuti come strumenti fondamentali per il miglioramento.
In ogni unità di Gastroenterologia e di Endoscopia
digestiva questi indicatori dovrebbero essere rilevati
e monitorati, utilizzando preferibilmente software di
refertazione che prevedano l’acquisizione per ogni
colonscopia delle informazioni necessarie. Il monitoraggio viene considerato essenziale anche nei
programmi istituzionali di screening, attuati in molte
regioni italiane. Le Agenzie regionali per lo screening
acquisiscono regolarmente i dati di ogni Unità operativa sulla completezza della colonscopia, sul detection rate, sulle complicanze.
La Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED),
ritenendo questa problematica strategica, ha elaborato un programma di retraining e il progetto EQUAL
(Endoscopic Quality Assessment Level). Il programma di retraining è stato adottato dalla Agenzia nazionale per lo screening, che ha organizzato in collaborazione con le sezioni regionali SIED numerosi
corsi di retraining. Il progetto EQUAL ha acquisito
dati su 11.580 colonscopie, monitorando indicatori che hanno dato la possibilità alle Unità operative,
che hanno partecipato al progetto, di fare un benchmarking con altri centri nazionali e regionali di endoscopia digestiva, ed ai direttori di ciascuna Unità
operativa di pianificare il retraining dei propri collaboratori, laddove necessario.
Corrispondenza
Le considerazioni e i dati finora riportati dimostrano
l’importanza del “fattore umano” sulla qualità della
colonscopia, ma non bisogna sottovalutare il ruolo della tecnologia garantendo a ciascun Centro di
Endoscopia strumentazioni adeguate ed aggiornate.
L’industria negli ultimi anni ha commercializzato colonscopi ad alta risoluzione o ad ampio angolo di visione, in grado di eseguire l’analisi spettrale dell’immagine e l’autofuorescenza.
La “learning curve” per l’utilizzo di queste tecnologie
al fine di differenziare gli adenomi dai polipi iperplastici sembra significativamente più breve rispetto a
quella necessaria per acquisire le competenze necessarie per l’esecuzione della colonscopia a luce
bianca (22).
Enrico Ricci
Unità Operativa di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
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Ospedale G.B. Morgagni
Via Forlanini 34/36 - 47100 Forlì (FC)
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