L`anestesia in chirurgia plastica

L’anestesia in chirurgia plastica
Giancarlo BERTOLDI
Così come per ogni altra branca chirurgica, anche in chirurgia plastica lo scopo
dell’anestesia è quello di eliminare il dolore provocato dall’intervento , di porre il paziente
in condizione di sopportare lo stress fisico ed emotivo correlato e di permettere al chirurgo
di mettersi nelle migliori condizioni di operabilità.
La chirurgia plastica presenta delle peculiari caratteristiche che determinano particolari
modalità di comportamento anestesiologico.
° La chirurgia plastica non evoca sintomatologia dolorifica particolarmente elevata
(confrontiamoci con l’ortopedica o la generale per es.)
° Ha una durata estremamente variabile , talora anche di molte ore , spesso con
pazienti in regime di day hospital.
° Può essere multi distrettuale sullo stesso paziente.
°
E’ una chirurgia dove il rischio anestesiologico non è accettato dal paziente ( viene
abitualmente considerata semplice e priva di gravi rischi a differenza di altre chirurgie
quali la cardio polmonare o la neurologica).
° Essendo spesso e volentieri valutata come una chirurgia non “ necessaria”, il paziente
molto frequentemente subisce l’atto chirurgico con una partecipazione emozionale
particolare e con fastidiosi sensi di colpa.
°
E’ una chirurgia che deve essere la meno evocatrice possibile di sintomatologia
dolorifica nel post operatorio, dal momento che sempre più frequentemente si opera in
regime di ricovero one day.
Un intervento di chirurgia plastica può essere realizzata con l’impiego di differenti tipologie
anestesiologiche:
° Anestesia topica
° Anestesia loco regionale tronculare
° Anestesia spinale
° Anestesia locale con sedazione
° Anestesia generale
Facciamo un breve escursus sulla modalità con cui il dolore si genera, si trasmette e su
come viene interpretato dal paziente.
Questo chiaramente è sovrapponibile a tutte le varie chirurgie, seppure con intensità
differenti.
L’aggressione chirurgica genera uno stimolo dolorifico, mediato da svariati sistemi
recettoriali periferici. Successivamente, veicolato da nervi periferici , il dolore raggiunge le
varie stazioni modulatrici presenti nel midollo spinale raggiungendo in tempo assai rapido
l’encefalo dopo aver attraversato differenti strutture sottocorticali. Questa serie di stazioni
anatomiche attraversate dallo stimolo dolorifico ci permettono di valutare e di attuare
differenti strategie anestesiologiche conseguenti.
Noi sappiamo che il blocco dello stimolo dolorifico, se è effettuato perifericamente o nella
zona midollare, impedisce la generazione della risposta neuroendocrina prodotta dallo
stress chirurgico. Questa azione come tutti voi conoscete è realizzata perfettamente dagli
anestetici locali. Pertanto questa metodica di anestesia periferica o midollare dovrebbe
essere quella di prima scelta.
Ben diversa invece è la modalità di risposta dell’organismo allo stimolo dolorifico con la
copertura della sola anestesia generale, anche se oggi ne possiamo attutire gli effetti con
l’impiego associato di potenti analgesici .
La multi distrettualità dell’aggressione chirurgica e l’estrema variabilità dei tempi operatori
impongono all’anestesista di dover valutare con attenzione le proprie strategie
comportamentali nell’atto della scelta anestesiologica da effettuare e quindi vedersi
costretto nell’impossibilità di impiegare dei soli anestetici locali , dovendosi pertanto
adattare anche all’utilizzo di tecniche di anestesia generale.
Va inoltre preso in considerazione lo stato psicologico del paziente; esso può in parte
influenzare le scelte dello specialista per venire incontro a precisi desiderata del paziente
stesso, senza per altro in ogni caso influenzare massivamente le logiche di corretta
condotta anestesiologica.
In particolari casi quali le lipoaspirazioni massive , multidistrettuali e di lunga durata,
l’utilizzo dei soli anestetici locali non può essere la giusta strategia anestesiologica da
impiegare, considerando gli elevati dosaggi complessivi di farmaco da utilizzarsi, come
d’altra parte l’impiego di blocchi midollari non permettono di essere l’unica modalità
praticabile, perché l’intervento si esegue anche in distretti non raggiungibili con queste
tecniche anestesiologiche.
Anche se al giorno d’oggi le caratteristiche famaco cinetiche degli anestetici impiegati in
anestesia generale permettono di effettuare interventi anche di lunga durata, ma con
sequele post operatorie molto modeste e quindi anche in day hospital, l’indicazione di
associare , ove possibile o necessario , tecniche anestesiologiche loco regionali con
farmaci sedativi ed ansiolitici , pare la modalità più comunemente impiegata.
Con queste metodiche di anestesia mista infatti il paziente si trova in una condizione di
marcata ansiolisi, con una copertura analgesica che può essere reiterata nel tempo, con la
possibilità di utilizzare boli intermittenti o perfusioni continue di farmaci ipnotici a basso
dosaggio, dando copertura amesica in condizioni di ventilazione spontanea senza protesi
respiratorie di supporto. L’eventuale necessità aggiuntiva, qualora le condizioni del
paziente o le necessità chirurgiche lo impongano, di dover provvedere ad impiegare
tecniche di anestesia generale in itinere, permette all’anestesista di avere comunque un
ampio bagaglio di differenti modalità operative.
In conclusione lo specialista in anestesia è in grado di offrire , attraverso una variegata
modalità operativa ed una ampia disponibilità farmacologica , al paziente che deve subire
un intervento di chirurgia plastica elevati standard di qualità, sicurezza, analgesia ed
adattabilità anche alle richieste del paziente stesso.
Lo scopo dell’anestesia in chirurgia plastica è quello di raggiungere un sufficiente livello di
copertura del dolore e rendere rilassato e collaborante il paziente affinché l’esperienza
operatoria non sia per lui traumatica per lui e l’intervento si svolga regolarmente. Esistono
diversi tipi di anestesia alcuni eseguiti in prima persona dal Chirurgo altri svolti con la
collaborazione o esclusivamente a cura di un Anestesista.
Il tipo di anestesia determina la modalità con cui poter eseguire l’intervento che sarà di
volta in volta ambulatoriale, con degenza giornaliera (day surgery) o con ricovero ordinario
di un certo numero di giorni.
ANESTESIA TOPICA
E’ il tipo di anestesia più semplice e consiste nell’applicazione circa 30’ prima del
trattamento nella parte interessata di una pomata anestetica a base di lidocaina e
prilocaina al 2.5% (Emla
ANESTESIA LOCALE
L’anestesia locale è praticata con l’iniezione sottocutanea di un farmaco anestetico
(lidocaina, bupivacaina, mepivacaina, ropivacaina, etc..) in aggiunta o meno ad un
vasocostrittore (adrenalina) per ridurre il sanguinamento durante l’intervento. L’anestesia
locale è la principale tecnica anestetica utilizzata in chirurgia plastica sia in modo esclusivo
che in associazione con altre forme endovenose di anestesia (sedazione e anestesia
generale). A seconda del tipo di intervento la soluzione anestetica può vambiare per
diluizione, farmaci utlizzati e volumi iniettati. La forma più elaborata di anestesia locale è la
“soluzione di Klein” composta da soluzione fisiologica, anestetico locale, adrenalina,
bicarbonato e altri farmaci (cortisone, arnica, antibiotici, ect..) in composizione variabile a
seconda delle preferenze del Chirurgo.
L’anestesia locale è utilizzata negli interventi chirurgici ambulatoriali
ANESTESIA LOCO-REGIONALE O TRONCULARE
E’ un particolare tipo di anestesia locale praticata direttamente dal Chirurgo o
dall’Anestesista. Il farmaco anestetico puro viene iniettato non direttamente nella zona da
operare ma “a monte” di essa intorno al nervo che conduce al cervello la sensibilità
dolorifica di quella zona. L’anestesia tronculare consente di “addormentare” ampie zone
con poche punture mirate
ANESTESIA SPINALE
L'anestesia spinale consente di rendere
totalemnte insensibile la parte inferiore
dell'addome e gli arti inferiori e quindi di
eseguire molti degli interventi di chirurgia
addominale
e
asrti
inferiori
come
l'addominoplastica e il lifting di cosce nonchè le
estese liposculture del tronco e delle cosce. Il
tutto avviene con paziente sveglio, sotto
controllo anestesiologico.
ANESTESIA LOCALE CON SEDAZIONE
Questa modalità unisce gli effetti dell’anestesia locale ai vantaggi della sedazione
anestesiologica che fornisce ansiolisi (rilassatezza e tranquillità) fino a diversi gradi di ipn
osi (un sonno da leggero a profondo). In ogni caso la sedazione non prevede che il
paziente sia addormentato a tal punto da non poter più respirare da solo. In sostanza la
copertura per il dolore a data completamente (o quasi) dall’anestesia locale (o
locoregionale) cui si aggiunge una sedazione a profondità variabile a seconda delle
necessità.
Questo tipo di anestesia che richiede la partecipazione di un anestesista consente di
operare a paziente sveglio o appena assopito ed è utilissima nei casi in cui non si avrebbe
una copertura completa del dolore con l’anestesia locale o il paziente è un po’ agitato e
desidera stare più tranquillo
ANESTESIA GENERALE
L’anestesia generale è un atto completamente anestesiologico in cui vengono ottenuti
contemporaneamente tutti gli effetti desiderati per svolgere gli interventi più complessi
ossia l’anestesia (assenza di dolore), l’ipnosi (addormentamento), miorilassamento
(muscolatura rilassata) e amnesia (assenza di ricordo). In questo caso il paziente non
respira spontaneamente ma è assistito da un ventilatore automatico tramite un tubo
(dentro la trachea) o una maschera laringea (in gola).
Le moderne anestesie generali utilizzate in chirurgia plastica sono estremamente leggere
e utilizzano un cocktail di diversi farmaci a basse concentrazioni e quindi a bassissima
tossicità e perfettamente compatibile con un ricovero in day surgery. In anestesia generale
possono essere eseguiti tutti gli interventi più complessi di chirurgia plastica estetica e
ricostruttiva.