elettroneurografia del n pudendo - SINC

STUDI DI CONDUZIONE NERVOSA DEL NERVO PUDENDO
F. Bianchi, A. Lozza, U. Del Carro
1) conduzione sensitiva del n. pudendo
I primi studi sulla velocità di conduzione sensitiva del nervo dorsale del pene risalgono al 1983
quando Gerstenberg e Bradley tentarono un approccio indiretto attraverso lo studio del riflesso
pudendo-bulbocavernoso ottenuto per stimolazione del nervo dorsale del pene alla base e all’apice
dell’asta peniena, partendo dal presupposto di una connessione monosinaptica a livello midollare tra
afferenze sensitive e neuroni motori (Bradley and Teague, 1972; Bradley and Teague 1977). Il
pene veniva fissato ad un abbassalingua al fine di ottenere una lunghezza costante. La velocità di
conduzione media registrata su 5 soggetti normali (età media 44 anni) era di 23.8 m/s (range 21.4 29.1 m/s), mentre quella ottenuta in 14 pazienti diabetici con impotenza (età media 57.4 anni) 10.9
m/s (range 0.5-18 m/s).
1.1) VdCS ortodromica
Nel 1984 Bradley e colleghi hanno proposto una nuova tecnica per lo studio della velocità di
conduzione del nervo dorsale del pene attraverso la registrazione ortodromica del potenziale
d’azione composto sensitivo a livello della base peniena per stimolazione al glande, dimostrando un
incremento della velocità con il progressivo allungamento del pene ottenuto mediante un
apparecchio di trazione. La discrepanza tra i valori di velocità di conduzione ottenuti in fase di
flaccidità e di allungamento penieno sono da riferirsi al decorso anatomico assunto dal nervo
dorsale del pene nelle due condizioni: sinuoso (“a serpentina”) nel primo caso, con conseguente
difficoltà nel determinare la reale lunghezza del segmento indagato, e più rettilineo nel secondo.
Lo studio è stato condotto su 27 controlli sani, di età compresa tra 32 e 63 anni (età media 55.5
anni) e su pazienti afferenti al centro ma con obiettività neurologica negativa. Per la determinazione
della velocità di conduzione sono stati utilizzati elettrodi di superficie. La stimolazione aveva una
frequenza di 1.7 Hz, intesità di 19.9 mA e durata 0.1 msec. Utilizzando questi parametri di
stimolazione, ed effettuando un average di 10-50 risposte, è stato possibile registrare, in tutti i
pazienti esaminati, un potenziale d’azione bi- o trifasico, di ampiezza di 12 +/- 6.1 microVolt, e una
velocità di conduzione di 27.4 +/- 3.4 ms nel pene non allungato (v. tab. 1)
L’applicazione del peso di un pound a livello penieno sembrerebbe consentirne un allungamento
ottimale, con conseguente rettilinealizzazione del nervo dorsale del pene ed incremento della
velocità di conduzione sensitiva fino al raggiungimento di valori massimi registrati (33.0 +/- 3.8
m/s).
La medesima tecnica è stata riproposta nel 1985 da Lin and Bradley per calcolare la velocità di
conduzione del nervo dorsale del pene in 23 controlli e 20 pazienti diabetici con impotenza. Gli
autori registrarono una velocità significativamente ridotta nei diabetici rispetto ai controlli e, anche
in questo caso, un incremento della stessa durante l’allungamento penieno (basale 27.2 +- 1.65
m/sec; applicazione 1 pound 31.0 +- 0.88 m/sec; applicazione 2 pound 31.6 +- 0.83 m/sec),
stressando la necessità di mantenere il pene in allungamento per calcolare la velocità di conduzione
sensitiva con maggior accuratezza.
Negli anni successivi altri autori hanno riproposto la tecnica applicata da Bradley e colleghi
(Clawson and Cardenas, 1991; Fanciullacci et al., 1991), apportando modifiche nelle modalità di
trazione, ottenuta ad esempio mediante applicazione di un sostegno rigido in orthoplast (Clawson
and Cardenas, 1991) (metodi e risultati in tab. 1)
Tuttavia la trazione peniena non ne assicura il completo allungamento, è una tecnica operatore
dipendente e può risultare fastidiosa per il paziente. Per ovviare a queste limitazioni si è sviluppato
una nuova metodica che prevede le stesse modalità di stimolazione e registrazione ( la stimolazione
distale a livello del glande e registrazione ortodromica alla base del pene) ma si avvale
dell’iniezione intra-cavernosa di 20 microgr di PGE1, per ottenere una completa tumescenza ed
assicurare un completo allungamento del pene (Herbaut et al., 1996).
Lo studio è stato condotto su 24 soggetti, di età media 49.5 anni (range 30-64), con riferiti disturbi
sessuali; 16 su 24 presentavano un anamnesi sostanzialmente muta per altre patologie ed una
obiettività neurologica nella norma, mentre i restanti 8 erano affetti da neuropatia diabetica
sintomatica.
Di tutti i pazienti studiati, solo in 5 (uno dei quali affetto da neuropatia) era possibile ottenere un
SAP in condizioni basali. La velocità di conduzione sensitiva in questi pazienti mostrava un
incremento da 32.2 m/s in condizioni basali a 47.4 m/s dopo iniezione di PGE1 mentre l’ampiezza
non si modificava. In 9 casi (di cui uno con neuropatia) il SAP era evidenziabile solo dopo iniezione
e la velocità era pari a 53.0 +/- 10.3 m/s. In 10 casi (di cui 6 con neuropatia diabetica) non era
possibile ottenere il SAP sia basale sia dopo iniezione.
E’ stato ipotizzato che questo ulteriore incremento della velocità di conduzione rispetto ai valori
ottenuti con l’utilizzo di device di trazione sia imputabile all’allungamento penieno più fisiologico;
inoltre, la vasodilatazione indotta dall’erezione farmacologica determina un aumento della
temperatura peniena (da 36.7 a 38.0 °C), causa a sua volta di un incremento della velocità di
conduzione sensitiva di 2.5 m/s per ogni 1°C di incremento di temperatura (De Jesus et al., 1973).
Gli autori sostengono che l’erezione farmacologica consente di ottimizzare il test migliorando la
morfologia del potenziale registrabile e, quindi, una migliore accuratezza delle misurazioni e
incrementando il numero di risposte registrabili riducendo il numero di falsi positivi. Tuttavia negli
studi precedenti (svolti su soggetti sani) la risposta basale era presente in tutti i soggetti: la
differenza è quindi imputabile al campione in esame o alla tecnica utilizzata.
1.2)VdCS antidromica
Nel 1997 Yang e colleghi hanno eseguito uno studio della velocità di conduzione sensitiva
antidromica del nervo dorsale del pene in 10 soggetti sani (età media 38 anni), con stimolazione alla
base e registrazione distale, in condizioni di flaccidità, allungamento penieno (ottenuto mediante
applicazione di una trazione pari a 0.375 lb) e di erezione farmacologica. Sono risultate
statisticamente significative le differenze tra le velocità ottenute in stato di flaccidità e di erezione e
tra quelle in allungamento e in erezione (v. tab. 1). La determinazione della VDC sembrava
pertanto essere più accurata in condizioni di erezione e questa metodica viene raccomandata dagli
autori ad eccezione dei casi in cui non può essere indotta un erezione farmacologica (ad esempio
nei pazienti affetti da severa vascolopatia) nei quali è consigliata l’applicazione di una trazione con
un peso come proposto da Bradley e colleghi nel 1984.
1.3) latenza distale sensitiva
Nel 1999 Amarenco e Kerdraon hanno proposto lo studio della latenza distale sensitiva del n.
pudendo. Gli autori hanno eseguito, in 30 soggetti sani, una registrazione antidromica del SAP del
n. pudendo all’estremità distale del pene, nella zona balano-prepuziale, mediante una coppia di
elettrodi ad anello (l’elettrodo negativo, attivo, è localizzato prossimalmente nella zona balanoprepuziale, mentre l’elettrodo positivo o di riferimento è localizzato più distalmente verso il glande,
ad una distanza inter-elettrodi di 1 cm) ottenuto mediante stimolazione elettrica del n. pudendo a
livello della spina ischiatica secondo la procedura utilizzata per la determinazione della latenza
distale motoria con elettrodo di St. Mark. Non essendo presente muscolatura striata a livello del
pene, la registrazione del SAP non è disturbata da interferenze motorie e da artefatti da movimento.
Si esegue una media da 5 a 40 stimolazioni per elicitare un SAP da ogni lato. In ogni lato viene
misurata la latenza del picco negativo e l’ampiezza picco-picco. Valori medi di latenza: 5.35 msec
+/- 0.97 DS a sinistra con ampiezza media di 4.24 microV e 5.33 msec +/- 0.77 DS a destra con
ampiezza media pari a 3.77 microV.
Questa tecnica permette di discriminare la lateralizzazione di una eventuale lesione e conferisce al
metodo una maggiore sensibilità studiando un tratto di nervo più lungo consentendo una
stimolazione del nervo prossimalmente al canale di Alcock. E’ ben noto infatti che nelle neuropatie
da intrappolamento spesso l’alterazione della conduzione sensitiva è più precoce rispetto al
coinvolgimento delle fibre motorie. Lo studio della latenza sensitiva acquista maggior rilevanza
rispetto alla latenza motoria in tutte le situazioni con prevalente sintomatologia sensitiva (sindromi
dolorose).
2) conduzione motoria del n. pudendo
La valutazione neurofisiologica della conduzione motoria del n. pudendo può essere effettuata
attraverso lo studio della latenza terminale motoria (PNTML) ottenuta con modalità differenti di
stimolazione ma classicamente tramite la stimolazione del nervo pudendo in prossimità della spina
ischiatica per via transrettale. Questa tecnica è stata utilizzata per la prima volta da Kiff e Swash
presso il St. Mark Hospital di Londra nel 1984 (Kiff and Swash, 1984) sviluppando un elettrodo
(comunemente noto come elettrodo di St. Mark) derivato dal device in uso per l’elettroeiaculazione
(Brindley, 1981) nei pazienti con impotenza dovuta a paraplegia.
In seguito è stato progettato uno stimolatore bipolare monouso (Rogers et al., 1988), composto da
circuiti stampati e flessibili e coppie di elettrodi di stimolazione e registrazione montati sul dito
indice di un guanto da esplorazione.
Prima di allora, altri studi avevano indagato la possibilità di stimolazione del nervo pudendo per
valutarne l’integrità funzionale. Chantraine et al. (1973) avevano stimato la velocità di conduzione
motoria del n. pudendo attorno a valori di 56-57 m/s utilizzando due elettrodi ad ago di 70 mm
inseriti verticalmente a raggiungere il nervo pudendo in prossimità della spina ischiatica.
Jelasic et al. (1975) misuravano la PNTML attraverso elettrodi inseriti a livello del III e IV foro
sacrale ottenendo un tempo di latenza di 3-5 msec. Tuttavia, dal lavoro di Kiff and Swash in poi e in
particolare dall’entrata in commercio dell’elettrodo di St. Mark, la metodologia di studio della
conduzione motoria del n. pudendo si è basata sostanzialmente sulla valutazione della PNTML.
2.1) elettrodo di St. Mark e PNTML
L'elettrodo cosiddetto del "St. Mark's Hospital" consiste di un elettrodo piatto adesivo e monouso
che viene fissato al dito indice del guanto esploratore. All'estremità distale è applicato un elettrodo
stimolante mentre alla base quello registrante, bipolari. Con paziente in decubito laterale sx (Kiff
and Swash, 1984) o in posizione supina (Lefaucheur et al, 2001) per via trans rettale l’apice del dito
raggiunge la spina ischiatica, riconosciuta palpatoriamente, e il nervo viene individuato mediante
stimoli elettrici di bassa intensità (2-20 mA/50V, durata 0.1 msec) (Lefaucheur et al, 2001; Shafik,
2001) fino al raggiungimento del potenziale d’azione motorio composto massimale (cMAP)
derivato dal muscolo sfintere striato dell’ano mediante gli elettrodi registranti montati alla base del
dito esploratore. Alternativamente è possibile registrare il cMAP dal muscolo sfintere striato
dell’uretra mediante un elettrodo montato su di un catetere di Foley (Snooks and Swash, 1984). Lo
stimolo viene applicato su entrambi i lati della pelvi per stimolare il nervo pudendo bilateralmente
prossimalmente all’impegno nel canale di Alcock. Uno studio mirato a valutare la riproducibilità
dello studio della PNTML mediante l’elettrodo di St. Mark sia a livello intraindividuale (
ripetizione dell’esame sullo stesso soggetto a distanza di un mese) e interindividuale (esame
ripetuto sullo stesso soggetto da operatori diversi) hanno evidenziato un’alta affidablità della
metodica (Tetzschner et al., 1997 a).
Le latenze medie delle risposte registrate allo sfintere anale e uretrale sono 2,1 +/- 0,2 ms e 2,4 +/0,2 ms rispettivamente (Kiff and Swash, 1984; Fowler, 1991; Sangwan et al., 1996 a) senza
differenze significative di lato (Shafik, 2001).
Uno studio successivo (Lefaucheur et al., 2001) mostrava latenze leggermente superiori con una
PNTML che variava dal 1,8-5,6 ms (media 2,94 +/- 0,8 ms) e una lieve asimmetria di lato. Nello
studio venivano inclusi solo soggetti di sesso maschile al fine di evitare gli effetti della gravidanza,
del parto e menopausa che, con l’età, possono essere correlati con modificazioni della PNTML
(Laurberg and Swash, 1989). Si evidenziava infatti una correlazione tra PNTML ed età, dato in
accordo con i risultati di precedenti studi che riportano una correlazione tra età e velocità di
conduzione nei soggetti sani (Taylor, 1984). In questo studio il valore medio di PNTML era pari a
circa 3 ms, e risultava superiore ai valori precedentemente riportati, che erano più vicini a 2 ms
(Wexner et al., 1991;. Sangwan et al., 1996 b; Tetzschner et. al, 1997 a). Gli autori non erano in
grado di spiegare in modo esauriente tale discrepanza, tuttavia mettevano in risalto come la PNTML
misurata con elettrodo di St Mark può essere difficoltosa in alcuni casi a causa di un inizio mal
definito dell’onda del cMAP dovuta alla distorsione del segnale indotto dal dito inserito attraverso il
canale anale a livello dell’elettrodo di registrazione. A questo meccanismo venivano imputate anche
le asimmetrie di lato rilevate nel loro studio. Queste considerazioni tecniche associate al disagio
causato dalla procedura e, talvolta, all’impossibilità di eseguire la procedura nel caso di stenosi
anale o dolore indotto dalla contrazione, spingeva gli autori a sperimentare un nuovo metodo di
stimolazione attraverso la parete rettale senza inserimento del dito.
2.2) studio della PNTML mediante elettrodo monopolare
Veniva così studiata (Lefaucheur et al., 2001) una seconda serie di 20 soggetti di sesso maschile, di
età compresa 50 ± 75 anni (media 66 anni), senza evidenza di disturbi neurologici/disturbi
continenza anale, utilizzando un nuovo stimolatore monopolare intra-rettale con soggetto in
posizione supina con le ginocchia flesse. Lo stimolatore era rappresentato da un’asta metallica
curva, dotata di un manico e isolata ad eccezione della punta. Questo elettrodo monopolare, che
funge da catodo, veniva inserito nel retto e il nervo pudendo stimolato attraverso la parete rettale
orientando la punta del bastone metallico in direzione postero-laterale verso la spina ischiatica. La
direzione della curvatura e la posizione della punta erano indicati sul manico dell’asta da un segno
palpabile. Come riferimento anodico è stato utilizzato un elettrodo adesivo di superficie posizionato
sulla cute nel sito di proiezione della spina ischiatica, cioè all'intersezione delle linee immaginarie
tracciate verticalmente dalla tuberosità ischiatica e orizzontalmente dal grande trocantere (Schmidt,
1989). Stimolo: onda quadra di 0.1 ms di durata e intensità da 10 a 40 mA. Per registrare il
potenziale d'azione muscolare è stato utilizzato un elettrodo adesivo di superficie posto al margine
anale in una metà dello EAS, con un elettrodo di riferimento posto a 3 cm. Questo nuovo
stimolatore, secondo gli autori, offrirebbe due vantaggi rispetto all’elettrodo di St Mark dovuti
all’assenza dell’inserimento del dito a livello del canale anale: un minor disagio per il paziente e
una determinazione più accurata della PNTML a causa di una maggior stabilità della linea di base
ed un inizio della risposta più distinto. Inoltre, essendo possibile una registrazione unilaterale su una
metà dell’EAS a differenza della registrazione bilaterale effettuata con elettrodo di St Mark, questa
nuova tecnica sarebbe più specifica nella valutazione della neuropatia unilaterale del nervo
pudendo, evenienza non infrequente in pazienti con disturbi anorettali (Sangwan et al., 1996 a).
2.3) studio della PNTML mediante stimolazione transvaginale
Nelle donne la valutazione della PNTML può essere eseguita mediante stimolazione del n. pudendo
per via tranvaginale. L’elettrodo e le caratteristiche di stimolazione sono le stesse di quelle indicate
per la stimolazione transrettale. La registrazione del cMAP viene effettuata sia con elettrodi di
superficie sia con elettrodi ad ago dal muscolo sfintere striato dell’ano (Lefaucheur et al., 2006;
Tetzschner et al., 1997 b). Il metodo offre il vantaggio di essere applicabile anche in condizioni di
non accessibilità rettale (ragadi, emorroidi ecc) e sembra essere meglio tollerato. I valori della
PNTML rilevata con i due metodi, transvaginale e transrettale non presenta differenze significative
(inferiore di 0.1 msec) e la stimolazione trans vaginale ha presentato la stessa affidabilità in termini
di riproducibilità interindividuale (Tetzschner et al., 1997 b).
CONCLUSIONI
La revisione della letteratura disponibile sull’argomento ci consente di concludere che le metodiche
proposte per lo studio della conduzione sensitiva del n. pudendo comprendono:
- studio della velocità di conduzione sensitiva (orto e antidromica) del n. nervo dorsale del pene
con pene in allungamento meccanico o in erezione farmacologica.
- studio della latenza del potenziale d’azione sensitiva da stimolazione antidromica del nervo
pudendo alla spina ischiatica attraverso un elettrodo di St. Mark.
Tutte queste metodiche presentano la limitazione di essere applicabili solo nel maschio e sono
gravate da difficoltà tecniche (allungamento meccanico del pene, erezione farmacologica ecc) ed
anatomiche (valutazione della distanza non ottenibile con precisione, stimolazione prossimale
difficoltosa, ecc) che ne limitano notevolmente la sensibilità e la riproducibilità. Inoltre lo studio
della velocità di conduzione è applicabile unicamente alla parte distale del nervo pudendo e non è
sensibile per patologie che coinvolgono il nervo nel tratto intra-pelvico e non consente uno studio
comparativo di lato.
Lo studio della conduzione motoria con la valutazione della PNTML tramite l’elettrodo di St. Mark
viene descritta come metodica di facile esecuzione, sensibile e affidabile. Tuttavia, è opinione
comune degli esperti del Gruppo di Studio ‘Neurofisiologia del pavimento pelvico’ afferente alla
Società Italiana di Neurofisiologia Clinica che tale metodica presenti alcuni aspetti di criticità che
ne riduce l’utilità nell’applicazione clinica. In particolare la difficoltà frequentemente rilevata
nell’individuare l’esatto inizio dell’onda del cMAP, legato alle caratteristiche tecniche della
registrazione, riduce enormemente l’oggettività della rilevazione. Anche l’American
Gastroenterological Association (Barnett et al., 1999) esprime un parere poco favorevole
all’impiego di tale metodica. In particolare La PNTML non è raccomandata per la valutazione dei
pazienti con incontinenza fecale poiché è stata valutata avere una scarsa correlazione con i sintomi
clinici e reperti istologici è considerata una tecnica operatore-dipendente.
Tutte queste osservazioni portano a concludere che le metodiche di studio della conduzione
nervosa del nervo pudendo finora descritte non sono attualmente utilizzabili singolarmente per una
valutazione di screening per patologie del pavimento pelvico. Al di fuori degli studi di popolazione
a scopi di ricerca, l’utilizzo di tali metodiche nell’ambito della diagnostica clinica deve essere
riservato a personale esperto non solo nell’esecuzione del test ma sopratutto nell’interpretazione dei
risultati, che non può prescindere dalla conoscenza della storia clinica del singolo paziente e dalla
conoscenza della complessità della patologia che può coinvolgere la funzione del pavimento
pelvico.
Per quanto concerne la proposta di una metodologia univoca, i dati normativi di riferimento e le
modalità di stesura del referto possiamo pertanto concludere che:
- non è possibile (o quantomeno non utile) proporre un test standard per lo studio della
conduzione sensitiva del n. pudendo.
- Per lo studio della PNTML mediante utilizzo dell’elettrodo di St. Mark sia la metodologia
sia i dati normativi utilizzati in letteratura non si discostano da quanto descritto
originariamente da Kiff and Swash, e si rimanda pertanto alla descrizione per esteso nel
paragrafo precedente.
- Sarà di estremo interesse valutare in quale condizione patologica e nel contesto di quale iter
diagnostico neurofisiologico risulterà proponibile lo studio della PNTML con metodo di St
Mark. Se nell’ambito di questo approfondimento, previsto nel programma di lavoro del
Gruppo di Studio, emergeranno evidenze per l’applicazione clinica di tale test, si potrà
prendere in esame la proposta di validare altre modalità di registrazione del cMAP che ne
ottimizzi la sensibilità (per esempio mediante elettrodo ad ago da muscoli diversi dal EAS).
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