Regolamento - Titolo 3 - Infortuni e Invalidità Permanente pubblicato

REGOLAMENTO ASSIDIM
TITOLO 3
PRESTAZIONI IN CASO DI:
INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE
DA MALATTIA (IPTM)
INVALIDITA’ PERMANENTE
ZIALE DA MALATTIA (IPPM)
PAR-
INFORTUNI
Edizione aggiornata al 16/02/2015
le parti variate rispetto all’edizione del 09/10/2012 sono evidenziate in giallo
Principi e finalità validi per gli articoli 1, 2, 3, 4 e 6
1) Esprimere le norme e le indicazioni di carattere generale applicabili a tutte le
aziende associate e a tutte le persone assistite, a prescindere dalle soluzioni assistenziali di riferimento e ai singoli contratti / accordi / regolamenti aziendali.
2) Rimandare alle seguenti fonti per i dettagli delle singole soluzioni assistenziali:
a) schede prestazioni, se già disponibili in www.assidim.it / area riservata alle
aziende associate / stati di rischio / schede prestazioni;
b) documentazione in possesso delle aziende associate;
c) convenzioni assicurative sottoscritte da ASSIDIM a favore delle aziende associate e dei collaboratori assistiti.
3) Ricordare che gli adempimenti richiesti rispondono:
a) sia a regole specificamente associative;
b) sia a condizioni previste / imposte dalle compagnie assicurative di riferimento.
Articolo 5
a) Si riferisce alle soluzioni assistenziali standard “storiche ASSIDIM”.
b) Per le altre soluzioni assistenziali si veda il soprastante punto 2).
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
INDICE
NOZIONI FONDAMENTALI ............................................................................................................................................. 4
ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI ................................................................................................................................... 5
ART. 2 - FINALITÀ....................................................................................................................................................... 5
ART. 3 - MODALITÀ E TERMINI PER ISCRIZIONE, VARIAZIONE, DIMISSIONE E CONTRIBUZIONI .................................................. 5
ART. 4 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI...................................................................... 6
ART. 5 - PARTICOLARITÀ DELLE SINGOLE PRESTAZIONI ................................................................................................... 7
5A) INVALIDITÀ PERMANENTE TOTALE DA MALATTIA ....................................................................................................... 7
Sez. I - Prestazioni ..............................................................................................................................7
a) oggetto della garanzia ............................................................................................................................... 7
b) limiti delle prestazioni ................................................................................................................................ 7
c) limiti territoriali ........................................................................................................................................... 7
d) criteri di indennizzabilità ............................................................................................................................ 7
e) denuncia della malattia e dell’invalidità ..................................................................................................... 7
f) liquidazione dell’indennità .......................................................................................................................... 8
g) cessazione della prestazione a seguito di denunce di infortunio .............................................................. 8
h) controversie ............................................................................................................................................... 8
Sez. II - Persone non assoggettabili alla prestazione .........................................................................9
Sez. III - Capitali garantiti ....................................................................................................................9
a) definizione di retribuzione.......................................................................................................................... 9
b) determinazione dell’indennità .................................................................................................................... 9
c) variazione nelle persone indicate nominativamente per l’opzione a capitali fissi ...................................... 9
d) esonero della preventiva denuncia delle generalità per l’opzione a multipli di retribuzione .................... 10
Sez. IV - Contributi ............................................................................................................................10
Sez. V - Procedura per l’inoltro della denuncia di invalidità permanente ..........................................10
5B) INVALIDITÀ PERMANENTE PARZIALE DA MALATTIA ................................................................................................... 11
Sez. I - Prestazioni ............................................................................................................................11
a) oggetto della garanzia ............................................................................................................................. 11
b) limiti delle prestazioni .............................................................................................................................. 13
c) limiti territoriali ......................................................................................................................................... 13
d) criteri di indennizzabilità .......................................................................................................................... 13
e) denuncia della malattia e dell’invalidità ................................................................................................... 13
f) liquidazione dell’indennità ........................................................................................................................ 14
g) cessazione della prestazione a seguito di denunce di infortunio ............................................................ 14
h) controversie ............................................................................................................................................. 14
Sez. II - Persone non assoggettabili alla prestazione .......................................................................15
Sez. III - Capitali garantiti ..................................................................................................................15
a) definizione di retribuzione........................................................................................................................ 15
b) determinazione dell’indennità .................................................................................................................. 15
c) variazione nelle persone indicate nominativamente per l’opzione a capitali fissi .................................... 16
d) esonero della preventiva denuncia delle generalità per l’opzione a multipli di retribuzione .................... 16
Sez. IV - Contributi ............................................................................................................................16
Sez. V - Procedura per l’inoltro della denuncia di invalidità permanente ..........................................16
5C) INFORTUNI – OPZIONE A............................................................................................................................. 17
Sez. I – Prestazioni ...........................................................................................................................17
a) oggetto della garanzia ............................................................................................................................. 17
b) limiti delle prestazioni .............................................................................................................................. 17
c) Atti di terrorismo ...................................................................................................................................... 18
d) limiti territoriali ......................................................................................................................................... 18
e) criteri di indennizzabilità .......................................................................................................................... 18
f) denuncia del sinistro e relativi obblighi ..................................................................................................... 19
g) liquidazione invalidità permanente totale ................................................................................................ 19
h) liquidazione dell’indennità ....................................................................................................................... 20
i) cessazione della prestazione a seguito di denunce di infortunio ............................................................. 20
l) controversie .............................................................................................................................................. 20
m) rischio aeronautico ................................................................................................................................. 21
n) ernie traumatiche .................................................................................................................................... 21
o) danni estetici ........................................................................................................................................... 22
p) rischio guerra .......................................................................................................................................... 22
q) malattie professionali .............................................................................................................................. 22
r) rimborso spese mediche .......................................................................................................................... 22
s) malattie tropicali ...................................................................................................................................... 23
t) elevazione del limite in caso di morte per eventi sociopolitici .................................................................. 23
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
u) limite catastrofale .................................................................................................................................... 23
Sez. II - Persone non assoggettabili alla prestazione .......................................................................23
Sez. III - Capitali garantiti ..................................................................................................................24
a) definizione di retribuzione........................................................................................................................ 24
b) determinazione dell’indennità .................................................................................................................. 24
c) variazione rapporto con le persone indicate nominativamente per l’opzione a capitali fissi ................... 25
d) esonero della preventiva denuncia delle generalità per l’opzione a multipli di retribuzione .................... 25
Sez. IV Contributi ..............................................................................................................................25
Sez. V - Procedura per l’inoltro della denuncia di infortunio ..............................................................25
5D) INFORTUNI – OPZIONE B............................................................................................................................. 27
Premessa ..........................................................................................................................................27
Sez. I - Prestazioni ............................................................................................................................27
a) oggetto della garanzia (vedi Opzione A) ................................................................................................. 27
b) limiti delle prestazioni (vedi Opzione A) .................................................................................................. 27
c) Atti di terrorismo (vedi Opzione A)........................................................................................................... 27
d) limiti territoriali (vedi Opzione A).............................................................................................................. 27
e) criteri di indennizzabilità .......................................................................................................................... 27
f) denuncia del sinistro e relativi obblighi (vedi Opzione A) ......................................................................... 28
g) liquidazione invalidità permanente totale (vedi Opzione A)..................................................................... 28
h) liquidazione dell’indennità (vedi Opzione A)............................................................................................ 28
i) cessazione della prestazione a seguito di denunce di infortunio (vedi Opzione A) .................................. 28
l) controversie (vedi Opzione A) .................................................................................................................. 28
m) rischio aeronautico (vedi Opzione A) ..................................................................................................... 29
n) ernie traumatiche .................................................................................................................................... 29
o) danni estetici (vedi Opzione A)................................................................................................................ 29
p) rischio guerra (vedi Opzione A) ............................................................................................................... 29
q) malattie professionali (vedi Opzione A) ................................................................................................... 29
r) rimborso spese mediche .......................................................................................................................... 29
s) malattie tropicali (vedi Opzione A) ........................................................................................................... 29
t) elevazione del limite in caso di morte per eventi sociopolitici (vedi Opzione A)....................................... 29
u) limite catastrofale (vedi Opzione A)......................................................................................................... 29
Sez. II - Persone non assoggettabili alla prestazione (vedi Opzione A)............................................30
Sez. III - Capitali garantiti (vedi Opzione A) ......................................................................................30
a) definizione di retribuzione (vedi Opzione A) ............................................................................................ 30
b) determinazione dell’indennità (vedi Opzione A) ...................................................................................... 30
c) variazione rapporto con le persone indicate nominativamente per l’opzione a capitali fissi (vedi Opzione
A) ................................................................................................................................................................. 30
d) esonero della preventiva denuncia delle generalità per l’opzione a multipli di retribuzione (vedi Opzione
A) ................................................................................................................................................................. 30
Sez. IV – Contributi ...........................................................................................................................30
Sez. V - Procedura per l’inoltro della denuncia di infortunio (vedi Opzione A) ..................................30
ART. 6 – INTERATTIVITÀ PER AZIENDE ASSOCIATE E MODULISTICA ................................................................................. 31
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
NOZIONI FONDAMENTALI
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A
Assistenza ordinaria: l’insieme di prestazioni erogate tramite le convenzioni sottoscritte
da ASSIDIM a favore di aziende associate ed assistiti
Assistenza straordinaria: gli “interventi straordinari a favore di aziende associate e assistiti connessi alle finalità istituzionali mutualistiche” previsti dallo Statuto, Art. 11 Fondo
comune, punto 5. ”in casi gravi ed eccezionali non coperti dalle convenzioni assicurative /
soluzioni assistenziali di riferimento”.
Assistito: la persona a favore della quale viene prestata l’assistenza in risposta al contratto / accordo / regolamento aziendale e mediante il rapporto associativo dell’azienda di riferimento, cioè il dipendente / collaboratore dell’azienda associata.
Azienda Associata: l’ente che è tenuto a prestare interventi integrativi di assistenza nei
confronti dei propri dipendenti o degli altri soggetti previsti dall’Art. 3 dello Statuto ASSIDIM per contratto, accordo o regolamento aziendale.
C
Capitale garantito: l’importo che verrà corrisposto in caso di morte o invalidità permanente dell’Assistito in base alle condizioni previste dalla soluzione assistenziale di riferimento.
I
Infortunio: l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte, un’invalidità
permanente o un’inabilità temporanea.
Infortunio Professionale: evento che come tale è previsto dal D.P.R. 30.6.1965 numero
1124 e che l'Assistito subisca nell'esercizio delle occupazioni professionali dichiarate
dall'Azienda Associata.
Infortunio Extraprofessionale: evento che l'Assistito subisca nell'esercizio di ogni altra
normale attività che non abbia carattere professionale.
Invalidità Permanente Parziale da Malattia/Infortunio: la perdita o la diminuzione, definitiva ed irrimediabile, della capacità generica dell’Assistito ad un qualsiasi lavoro proficuo,
indipendentemente dalla sua professione.
Invalidità Permanente Totale da Malattia: la perdita o la diminuzione, definitiva ed irrimediabile, della capacità all'esercizio dell'attività dichiarata, che comporti l'abbandono
dell'attività lavorativa dell'Assistito e una riduzione permanente delle attività generiche come previsto dalle soluzioni assistenziali di riferimento.
M
Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio.
Morte: è considerato tale anche lo stato dichiarato di “coma irreversibile” conseguente ad
infortunio.
R
Referente per i rapporti con ASSIDIM: la persona autorizzata dall’Azienda Associata a
trattare i dati personali degli Assistiti per garantire l’erogazione delle prestazioni a favore
degli aventi diritto.
V
Validità territoriale: le coperture sono valide nel mondo intero, salvo quanto previsto per
Infortuni – Opzione A nonché Infortuni – Opzione B, Sez. I - Prestazioni
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI
Le prestazioni di cui al presente titolo sono riservate ai dipendenti in servizio delle Aziende
Associate, nonché agli altri soggetti previsti dall’Art. 3 dello Statuto, i quali possono beneficiarne tramite le Aziende Associate stesse.
ART. 2 - FINALITÀ
In applicazione dell'art. 3 dello Statuto, ASSIDIM, mediante appositi strumenti assicurativi posti in essere con le Compagnie e attraverso la procedura indicata nel successivo art. 3, consente alle Aziende Associate, che ne facciano esplicita richiesta, di adempiere ai loro obblighi
contrattuali e assicurativi nei confronti dei propri dipendenti.
A tale proposito, nei seguenti articoli sono riportati i termini e le modalità con le quali operano
le coperture anzidette.
ART. 3 - MODALITÀ E TERMINI PER ISCRIZIONE, VARIAZIONE, DIMISSIONE E CONTRIBUZIONI
Le Aziende che intendono associarsi ad ASSIDIM e usufruire delle prestazioni Infortuni
e/o Invalidità Permanente da Malattia, o che sono già Associate e intendono usufruire
anche delle prestazioni Infortuni, ovvero che già fruiscono della prestazione Infortuni
con opzioni A o B e vogliono estendere la prestazione a categorie diverse da quelle che
già ne fruiscono, e/o Invalidità Permanente (Totale o Parziale) da Malattia, devono:
a) Iscrizione
1. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN per chiedere di associarsi e/o attivare
la copertura;
2. compilare e trasmettere ad ASSlDlM, secondo i casi, i Moduli IN01 o IP01 per comunicare
i nominativi e gli altri dati relativi ai soggetti, previsti dall’articolo 1 del presente Titolo del
Regolamento, ai quali sono destinate le prestazioni in esame;
Le Aziende Associande e le Aziende Associate, mediante i suddetti moduli, devono tra l’altro
fornire :
• per le coperture nominative, l’elenco dei soggetti per i quali si richiedono le prestazioni e
dei capitali da garantire per ciascun nominativo;
• per le coperture rapportate alle retribuzioni, l’ammontare delle retribuzioni lorde previste per
i dipendenti nell’anno di riferimento della copertura; i multipli delle retribuzioni che intendono garantire e il numero delle teste per le quali viene attivata la copertura.
Per inserire o cancellare successivamente altri dipendenti, nonché per modificare i dati di
quelli già iscritti, le Aziende Associate devono utilizzare il SISTEMA INFORMATICO DI INTERATTIVITA’, di cui all’articolo 6 del presente Titolo del Regolamento.
ASSIDIM provvede a richiedere alle proprie Aziende Associate i contributi derivanti dalle prestazioni erogate, specificando nelle comunicazioni le modalità e i termini per l’effettuazione dei
versamenti. Trascorso il termine previsto, la copertura resta sospesa e riprende vigore soltanto dalle ore 24 del giorno dell’avvenuto pagamento.
Pertanto, la copertura ha effetto dalle ore 0 del primo giorno successivo a quello in cui la comunicazione da parte dell’Azienda Associanda/Azienda Associata perviene ad ASSIDIM oppure dalla data richiesta se questa fosse successiva alla data di comunicazione, salvo quanto
previsto nel comma precedente
Tuttavia, i dipendenti neo assunti e quelli neo promossi possono essere iscritti, sempre su richiesta dell’Azienda Associata, con la data di assunzione o con la data di nomina che risultano nel libro matricola aziendale, purché tali date ricadano entro l’anno solare di iscrizione
e la richiesta ad ASSIDIM sia pervenuta entro 30 giorni dalle date di assunzione o nomina.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
La copertura dura fino alle ore 24 del 31 dicembre dell’anno in corso oppure nel caso di risoluzione del rapporto di lavoro del dipendente, fino alle 24 del giorno feriale in cui è cessato il
rapporto di lavoro, purché la relativa comunicazione da parte dell’Azienda Associata sia pervenuta in ASSIDIM entro 30 giorni dalla data di cessazione.
b) dimissioni
Le Aziende Associate che intendono recedere da ASSIDIM o rinunciare a una o più coperture,
devono comunicare la loro decisione mediante compilazione e sottoscrizione del Modulo GEN
da inviarsi per raccomandata entro il 31 ottobre dell’anno in corso e la dimissione ha effetto
dalle ore 24 del 31 dicembre dello stesso anno; altrimenti, l’associazione ad ASSIDIM si intende automaticamente prorogata e/o le coperture si intendono confermate per l’anno successivo.
ART. 4 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI
Nel dicembre di ogni anno, ASSIDIM provvede a richiedere alle Aziende Associate i contributi
per l'anno successivo, determinandone l'importo sulla base dei dati che risultano nello stato di
rischio alla data del 30 novembre.
Entro il 31 dicembre o, in base alle specifiche esigenze amministrative/fiscali, entro i primi
giorni lavorativi di gennaio dell’anno successivo, le Aziende Associate devono versare detti
contributi a titolo di anticipo per l'anno di rinnovo; le Aziende Associate che non provvedessero entro il mese di dicembre al pagamento dell’anticipo contributo, si troverebbero in sospensione di prestazioni. In tali casi, ASSIDIM non assume alcuna responsabilità per le conseguenze nei riguardi delle Aziende Associate e/o loro iscritti. ASSIDIM si riserva di riconsiderare la posizione di quelle Aziende Associate che non abbiano versato i contributi di rinnovo entro il limite previsto e di deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il diritto a riscuotere i contributi dovuti.
Entro il 31 dicembre le Aziende Associate devono:
1. confermare o aggiornare (confermando) lo stato di rischio non valorizzato, definito “da
convalidare”, presente sul sito internet Assidim www.assidim.it, entrando nell’Area Riservata alle Aziende Associate e seguendo le brevi e facili indicazioni. Per l’operatività, si veda art. 6 – INTERATTIVITA’, del presente Regolamento;
2. per le sole coperture a multipli di retribuzione, fornire le retribuzioni definitive dell’anno
precedente, necessarie per determinare i contributi di conguaglio, accedendo al sito internet Assidim www.assidim.it, entrando nell’Area Riservata alle Aziende Associate e seguendo le brevi e facili indicazioni. Per l’operatività, si veda art. 6 – INTERATTIVITA’, del
presente Regolamento.
Non sono ammesse deroghe ai limiti di tempo anzidetti per il pagamento dei contributi di rinnovo.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
ART. 5 - PARTICOLARITÀ DELLE SINGOLE PRESTAZIONI
5A) INVALIDITÀ PERMANENTE TOTALE DA MALATTIA
Sez. I - Prestazioni
a) OGGETTO DELLA GARANZIA
La presente prestazione è operante unicamente per il caso di Invalidità Permanente, come
precedentemente definita, in conseguenza di Malattia che l'Assistito subisca.
b) LIMITI DELLE PRESTAZIONI
La prestazione non comprende le Invalidità Permanenti derivanti direttamente o indirettamente da:
• postumi invalidanti preesistenti all’attivazione della prestazione;
• malattie che siano l'espressione o la conseguenza di situazioni patologiche manifestatesi
anteriormente all’attivazione della prestazione;
• malattie mentali;
• malattie professionali così definite dal D.P.R. 30 Giugno 1965 n.ro 1124 o successive modificazioni;
• abuso di alcolici o uso di psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni, a scopo non terapeutico;
• trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione
artificiale di particelle atomiche.
c) LIMITI TERRITORIALI
La presente garanzia si intende operante nel mondo intero
d) CRITERI DI INDENNIZZABILITÀ
Viene liquidata l'indennità per le conseguenze dirette ed esclusive della malattia denunciata
senza riguardo al maggior pregiudizio derivato da situazioni patologiche o infermità preesistenti all’attivazione della garanzia e/o a mutilazioni e difetti fisici.
e) DENUNCIA DELLA MALATTIA E DELL’INVALIDITÀ
La denuncia di malattia, che a parere medico possa comportare una Invalidità Permanente,
contrattualmente rilevante, deve essere presentata ad ASSIDIM entro quindici giorni dal momento in cui è emersa la rilevanza stessa, usando il Modulo IP02.
L'Assistito, direttamente o mediante l’Azienda Associata di riferimento, deve inviare agli uffici
di MARSH, Viale Bodio 33, 20158 Milano oppure a [email protected] , certificati
medici, copia delle cartelle cliniche ed ogni altro documento che attesti il decorso e le conseguenze della malattia. Trascorsi centocinquanta giorni dalla denuncia della malattia e comunque non oltre duecentodieci giorni dalla data della stessa, l’Assistito, direttamente o mediante
l’Azienda Associata di riferimento, deve presentare certificazione medica attestante l'Invalidità
Permanente direttamente ed esclusivamente residuata dalla malattia denunciata, richiedendo
gli accertamenti del caso.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
L'Assistito e i suoi familiari devono consentire la visita da parte di medici ed a qualsiasi indagine od accertamento che si ritenga necessario, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l'Assistito stesso.
f) LIQUIDAZIONE DELL’INDENNITÀ
Ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, si liquiderà l'indennità che risulta dovuta, verrà data comunicazione agli interessati e, avuta notizia della loro
accettazione, si provvederà al pagamento.
Il diritto all'indennità per Invalidità Permanente è di carattere personale, quindi non è trasmissibile agli eredi.
Tuttavia, se l'Assistito morisse dopo che l'indennità sia stata liquidata o comunque offerta in
misura determinata, si pagherà ai beneficiari l'importo liquidato od offerto.
L'indennità viene corrisposta in Italia ed in valuta italiana.
g) CESSAZIONE DELLA PRESTAZIONE A SEGUITO DI DENUNCE DI INFORTUNIO
Dopo ogni denuncia di sinistro e sino al 60° giorno dal pagamento o rifiuto dell'indennità ASSIDIM può recedere dal contratto nei confronti dell’Azienda Associata con preavviso di trenta
giorni.
In tale caso, salvo che il contributo sia convenuto in tutto od in parte, in base ad elementi di rischio variabili, ASSIDIM metterà a disposizione dell’Azienda Associata la quota di contributo
imponibile relativa al periodo di rischio non corso, con l'esclusione delle imposte governative e
dei costi di gestione.
La riscossione dei contributi venuti a scadenza dopo la denuncia della malattia o qualunque
altro atto di ASSIDIM non potranno essere interpretati come rinuncia della stessa a valersi
della facoltà di recesso.
h) CONTROVERSIE
In caso di divergenza sulla natura o sulle conseguenze delle lesioni o sul grado di Invalidità
Permanente, le parti si obbligano a conferire mandato, con scrittura privata, ad un Collegio di
tre medici di decidere a norma e nei limiti delle condizioni della presente Convenzione.
Le decisioni del Collegio sono prese a maggioranza di voti con dispensa da ogni formalità di
legge.
La proposta di convocare il Collegio medico deve partire dall'Assistito entro trenta giorni da
quello in cui è stata comunicata la decisione e deve essere fatta per iscritto con l'indicazione
del nome del medico designato, dopo di che si comunicherà all'Assistito, entro trenta giorni, il
nome del medico che la Compagnia, a sua volta, avrà designato.
Il terzo medico viene scelto dalle parti entro una terna di medici proposta dai due primi; in caso di disaccordo lo designa il Segretario dell'ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo
ove deve riunirsi il Collegio medico. Nominato il terzo medico, la Compagnia convocherà il
Collegio invitando l'Assistito a presentarsi. Il Collegio medico risiede, a scelta della Compagnia, presso la sede della Compagnia stessa. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese
e remunererà il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico.
E' data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l'opportunità, l'accertamento definitivo dell'Invalidità Permanente ad epoca da fissarsi dal Collegio stesso entro due anni, nel
qual caso il Collegio può intanto concedere una provvisionale sulle indennità da imputarsi nella liquidazione definitiva della malattia.
La decisione del Collegio medico è obbligatoria per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di
firmare il relativo verbale.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
Sez. II - Persone non assoggettabili alla prestazione
Non possono beneficiare della prestazione i soggetti di età superiore a 65 anni. Per coloro
che ne beneficiano, ma raggiungono tale limite di età in corso di copertura, la prestazione
cessa alla prima scadenza annuale del contributo senza che in contrario possa essere opposto l’eventuale incasso di contributi scaduti successivamente, che in tal caso verranno restituiti: allo scopo di evitare l’errata iscrizione di persone non assoggettabili alla prestazione è,
quindi, necessario che le Aziende Associate comunichino ad ASSIDIM, entro il 31 dicembre, i
nominativi che nel corso dell’anno raggiungono tale limite di età.
La copertura inoltre non opera per le persone colpite da apoplessia, affette da epilessia, paralisi, infermità mentali, alcolismo, tossicomania e cessa con il manifestarsi di una qualsiasi di
queste infermità.
Le persone con difetti fisici e mutilazioni rilevanti, come pure quelle già portatrici di invalidità
permanente da malattia sono assoggettabili alla prestazione solo con patto speciale.
Sez. III - Capitali garantiti
Le opzioni possibili sono:
a) somme fisse;
b) multipli di retribuzione
L'accordo o il regolamento aziendale deve prevedere l'opzione e/o le opzioni prescelte, fatto
salvo il principio dell'omogeneità all'interno di ciascuna categoria di dipendenti.
Il capitale massimo garantito è di Euro 1.549.370,70 per persona.
a) DEFINIZIONE DI RETRIBUZIONE
Agli effetti della garanzia per retribuzione si intende tutto quanto al lordo delle ritenute il dipendente effettivamente riceve a compenso delle sue prestazioni, comprese le indennità fisse, i premi, le gratificazioni, i compensi speciali di qualsiasi natura (escluso quanto corrisposto
a titolo di rimborso spese) quando pure abbiano carattere transitorio o di contingenza, la partecipazione agli utili e le provvigioni, nonché l'equivalente in denaro di tutte le corresponsioni
in natura purché sul tutto sia conteggiato o conteggiabile il contributo.
b) DETERMINAZIONE DELL’INDENNITÀ
Per la liquidazione delle indennità viene considerata retribuzione annua dell'Assistito quella
definita al precedente punto a) e si prenderà come base la retribuzione lorda ordinaria del
mese precedente quello nel quale si è verificato il sinistro per le retribuzioni ricorrenti, mentre
per quelle non ricorrenti si procederà alla mensilizzazione di quanto percepito nei dodici mesi
precedenti.
Per i dipendenti che non abbiano raggiunto il mese di servizio o per quelli assunti temporaneamente, per liquidazioni delle indennità è considerata retribuzione annua dell'Assistito quella che si ottiene moltiplicando per 365 la retribuzione giornaliera media attribuibile all’ Assistito
per il periodo di tempo decorrente dall'assunzione in servizio fino al giorno della malattia.
c) VARIAZIONE NELLE PERSONE INDICATE NOMINATIVAMENTE PER L’OPZIONE A CAPITALI FISSI
La garanzia è operante per gli Assistiti indicati nominativamente, se ed in quanto permanga
rispetto ad essi il rapporto in base al quale fu attivata la prestazione.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
d) ESONERO DELLA PREVENTIVA DENUNCIA DELLE GENERALITÀ PER L’OPZIONE A MULTIPLI DI
RETRIBUZIONE
L'Azienda Associata è esonerata dall'obbligo della preventiva denuncia delle generalità delle
persone per le quali viene richiesta la prestazione.
Per l'identificazione di tali persone, per la determinazione delle somme garantite e per il computo del contributo si farà riferimento alle risultanze dei libri di amministrazione dell'Azienda
Associata, libri che questa si impegna ad esibire in qualsiasi momento, insieme ad ogni altro
documento probatorio in suo possesso, a semplice richiesta delle persone incaricate di fare
accertamenti e controlli.
Sez. IV - Contributi
Le Aziende Associate sono tenute a pagare i contributi associativi in funzione di:
-
data di decorrenza delle prestazioni;
capitali garantiti in base al numero degli assistiti (somme fisse) e/o all’ammontare delle retribuzioni (multipli di retribuzione);
tasso di riferimento delle prestazioni pari a 0,6092‰.
Sez. V - Procedura per l’inoltro della denuncia di invalidità permanente
1. Entro 15 giorni dalla manifestazione della malattia che possa comportare, secondo parere
medico, invalidità permanente, l’Assistito, direttamente o mediante l’Azienda Associata di
riferimento, deve inviare la denuncia della malattia, agli uffici di MARSH, Viale Bodio 33,
20158 Milano oppure a [email protected] allegando i certificati medici e/o la
cartella clinica.
2. La Compagnia di Assicurazione, compiuti gli accertamenti del caso e previo accordo con
l’Assistito, liquiderà l’indennità che risulta dovuta.
3. Nel caso in cui Il massimale garantito sia a multipli di retribuzione, quest’ultima deve essere
indicata come segue:
• retribuzione ordinaria lorda;
• mensilità aggiuntive (tredicesima, quattordicesima, ecc.);
• compensi a carattere transitorio ricevuti nell’anno precedente al verificarsi della malattia
(bonus, benefits, straordinari, ecc.)
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5B) INVALIDITÀ PERMANENTE PARZIALE DA MALATTIA
Sez. I - Prestazioni
a) OGGETTO DELLA GARANZIA
La garanzia è prestata esclusivamente per il caso di Invalidità Permanente in conseguenza di
malattia manifestatasi nel corso del contratto. In caso di Invalidità Permanente sopravvenuta
entro un anno dalla manifestazione della malattia si liquiderà un’indennità calcolata sulla
somma garantita secondo le disposizioni che seguono:
1) qualora l’Invalidità Permanente sia conseguenza di una sola malattia, non sono
liquidabili le Invalidità Permanenti di grado fino al 25% della totale; per quelle
invece di grado pari o superiore al 25% della totale si liquida un’indennità calcolata sulla somma garantita in base alle percentuali che seguono:
Tabella 1)
’Invalidità Permanente derivante da una sola malattia
% INVALIDITA’ PERMANENTE
ACCERTATA
% INVALIDITA’ PERMANENTE
DA LIQUIDARE
25
5
26
8
27
11
28
14
29
17
30
20
31
23
32
26
33
29
34
32
DAL 35 AL 55
35-55
56
59
57
63
59
71
60
75
61
79
62
83
63
87
64
91
65
95
DAL 66 AL 100
100
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2) qualora l’Invalidità Permanente sia la conseguenza di più malattie, non sono liquidabili le Invalidità Permanenti di grado fino al 40% della totale; per quelle invece di grado pari o superiore al 40%, si liquida un’indennità calcolata sulla
somma garantita, in base alle percentuali seguenti:
Tabella 2)
’Invalidità Permanente derivante da più malattie
% INVALIDITA’ PERMANENTE
ACCERTATA
% INVALIDITA’ PERMANENTE
DA LIQUIDARE
40
5
41
7
42
9
43
11
44
13
45
15
46
17
47
19
48
21
49
23
50
25
51
28
52
31
53
34
54
37
55
40
56
45
57
50
58
55
59
60
60
65
61
70
62
75
63
80
64
85
65
90
66
95
oltre 66
100
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
Resta altresì convenuto che, nel caso in cui il grado di Invalidità Permanente riconosciuto
dall’INPS fosse superiore a quello accertato, l’indennizzo verrà liquidato sulla base della valutazione INPS. Qualora poi la liquidazione da parte di ASSIDIM fosse già intervenuta,
l’Assistito potrà richiedere il conguaglio di indennizzo sempre che l’espressa richiesta, a pena
di decadenza, venga avanzata entro e non oltre 12 mesi dal pagamento della somma inizialmente riconosciuta.
b) LIMITI DELLE PRESTAZIONI
La prestazione non comprende gli stati invalidanti preesistenti con l’intesa che qualora
l’Invalidità Permanente accertata sia conseguenza:
- di uno stato invalidante preesistente e di una malattia sopravvenuta nel corso del contratto,
- di una malattia preesistente e di altra malattia sopravvenuta nel corso del contratto,
le indennità saranno calcolate applicando la precedente tabella 1).
Qualora l’invalidità permanente accertata sia conseguenza di più malattie manifestatesi nel
corso del contratto, l’indennità sarà calcolata applicando la precedente tabella 2) sulla somma
delle percentuali di invalidità permanente corrispondenti ad ogni singola malattia.
Resta convenuto che in ogni caso l’eventuale cumulo di indennità spettanti all’Assistito non
potrà comunque superare il 100% della somma garantita.
Relativamente al personale appartenente a categorie protette, si conviene quanto segue:
- le invalidità pregresse vengono tenute in considerazione solo nel caso in cui il nuovo evento determini la risoluzione del rapporto di lavoro;
- in costanza del rapporto di lavoro viene valutata la sola percentuale di invalidità permanente derivante dal nuovo evento.
La prestazione non comprende altresì:
- le malattie mentali;
- le conseguenze dell’abuso di alcolici o uso d psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni
a scopo non terapeutico;
- le conseguenze di trasmutazioni del nucleo dell’atomo come pure le radiazioni provocate
dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche.
c) LIMITI TERRITORIALI
La presente garanzia si intende operante nel mondo intero.
d) CRITERI DI INDENNIZZABILITÀ
Viene liquidata l'indennità per le conseguenze dirette ed esclusive della malattia denunciata
senza riguardo al maggior pregiudizio derivato da situazioni patologiche o infermità preesistenti all’attivazione della garanzia e/o a mutilazioni e difetti fisici.
e) DENUNCIA DELLA MALATTIA E DELL’INVALIDITÀ
La denuncia di malattia, che a parere medico possa comportare una Invalidità Permanente,
contrattualmente rilevante, deve essere presentata agli uffici di MARSH, Viale Bodio 33,
20158 Milano oppure a [email protected] entro quindici giorni dal momento in cui è
emersa la rilevanza stessa, con l’invio del Modulo IP02.
L'Assistito, direttamente o mediante l’Azienda Associata di riferimento, deve inviare uffici di
MARSH, Viale Bodio 33, 20158 Milano oppure a [email protected] certificati medi-
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ci, copia delle cartelle cliniche ed ogni altro documento che attesti il decorso e le conseguenze
della malattia. Trascorsi centocinquanta giorni dalla denuncia della malattia e comunque non
oltre duecentodieci giorni dalla data della stessa, l’Assistito, direttamente o mediante l’Azienda
Associata di riferimento, deve presentare certificazione medica attestante l'Invalidità Permanente direttamente ed esclusivamente residuata dalla malattia denunciata, richiedendo gli accertamenti del caso.
L'Assistito e i suoi familiari devono consentire la visita da parte di medici ed a qualsiasi indagine od accertamento che si ritenga necessario, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l'Assistito stesso.
f) LIQUIDAZIONE DELL’INDENNITÀ
Ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, si liquiderà l'indennità che risulta dovuta, verrà data comunicazione agli interessati e, avuta notizia della loro
accettazione, si provvederà al pagamento.
Il diritto all'indennità per Invalidità Permanente è di carattere personale, quindi non è trasmissibile agli eredi.
Tuttavia, se l'Assistito morisse dopo che l'indennità sia stata liquidata o comunque offerta in
misura determinata, si pagherà ai beneficiari l'importo liquidato od offerto.
L'indennità viene corrisposta in Italia ed in valuta italiana.
g) CESSAZIONE DELLA PRESTAZIONE A SEGUITO DI DENUNCE DI INFORTUNIO
Dopo ogni denuncia di sinistro e sino al 60° giorno dal pagamento o rifiuto dell'indennità ASSIDIM può recedere dal contratto nei confronti dell’Azienda Associata con preavviso di trenta
giorni.
In tale caso, salvo che il contributo sia convenuto in tutto od in parte, in base ad elementi di rischio variabili, ASSIDIM metterà a disposizione dell’Azienda Associata la quota di contributo
imponibile relativa al periodo di rischio non corso, con l'esclusione delle imposte governative.
La riscossione dei contributi venuti a scadenza dopo la denuncia della malattia o qualunque
altro atto di ASSIDIM non potranno essere interpretati come rinuncia della stessa a valersi
della facoltà di recesso.
h) CONTROVERSIE
In caso di divergenza sulla natura o sulle conseguenze delle lesioni o sul grado di Invalidità
Permanente, le parti si obbligano a conferire mandato, con scrittura privata, ad un Collegio di
tre medici di decidere a norma e nei limiti delle condizioni della presente Convenzione.
Le decisioni del Collegio sono prese a maggioranza di voti con dispensa da ogni formalità di
legge.
La proposta di convocare il Collegio medico deve partire dall'Assistito entro trenta giorni da
quello in cui è stata comunicata la decisione e deve essere fatta per iscritto con l'indicazione
del nome del medico designato, dopo di che si comunicherà all'Assistito, entro trenta giorni, il
nome del medico che la Compagnia, a sua volta, avrà designato.
Il terzo medico viene scelto dalle parti entro una terna di medici proposta dai due primi; in caso di disaccordo lo designa il Segretario dell'ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo
ove deve riunirsi il Collegio medico. Nominato il terzo medico, la Compagnia convocherà il
Collegio invitando l'Assistito a presentarsi. Il Collegio medico risiede, a scelta della Compagnia, presso la sede della Compagnia stessa. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese
e remunererà il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico.
E' data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l'opportunità, l'accertamento definitivo dell'Invalidità Permanente ad epoca da fissarsi dal Collegio stesso entro due anni, nel
qual caso il Collegio può intanto concedere una provvisionale sulle indennità da imputarsi nella liquidazione definitiva della malattia.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
La decisione del Collegio medico è obbligatoria per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di
firmare il relativo verbale.
Sez. II - Persone non assoggettabili alla prestazione
Non possono beneficiare della prestazione i soggetti di età superiore a 65 anni. Per coloro
che ne beneficiano, ma raggiungono tale limite di età in corso di copertura, la prestazione
cessa alla prima scadenza annuale del contributo senza che in contrario possa essere opposto l’eventuale incasso di contributi scaduti successivamente, che in tal caso verranno restituiti: allo scopo di evitare l’errata iscrizione di persone non assoggettabili alla prestazione è,
quindi, necessario che le Aziende Associate comunichino ad ASSIDIM, entro il 31 dicembre, i
nominativi che nel corso dell’anno raggiungono tale limite di età.
La copertura inoltre non opera per le persone colpite da apoplessia, affette da epilessia, paralisi, infermità mentali, alcoolismo, tossicomania e cessa con il manifestarsi di una qualsiasi
di queste infermità.
Le persone con difetti fisici e mutilazioni rilevanti, come pure quelle già portatrici di invalidità
permanente da malattia sono assoggettabili alla prestazione solo con patto speciale.
Sez. III - Capitali garantiti
Le opzioni possibili sono:
a) somme fisse;
b) multipli di retribuzione.
L'accordo o il regolamento aziendale prevederà l'opzione e/o le opzioni prescelte, fatto salvo il
principio dell'omogeneità all'interno di ciascuna categoria di dipendenti.
Il capitale massimo garantito è di Euro 1.549.370,70 per persona.
a) DEFINIZIONE DI RETRIBUZIONE
Agli effetti della garanzia per retribuzione si intende tutto quanto al lordo delle ritenute il dipendente effettivamente riceve a compenso delle sue prestazioni, comprese le indennità fisse, i premi, le gratificazioni, i compensi speciali di qualsiasi natura (escluso quanto corrisposto
a titolo di rimborso spese) quando pure abbiano carattere transitorio o di contingenza, la partecipazione agli utili e le provvigioni, nonché l'equivalente in denaro di tutte le corresponsioni
in natura purché sul tutto sia conteggiato o conteggiabile il contributo.
b) DETERMINAZIONE DELL’INDENNITÀ
Per la liquidazione delle indennità viene considerata retribuzione annua dell'Assistito quella
definita al precedente punto a) e si prenderà come base la retribuzione lorda ordinaria del
mese precedente quello nel quale si è verificato il sinistro per le retribuzioni ricorrenti, mentre
per quelle non ricorrenti si procederà alla mensilizzazione di quanto percepito nei dodici mesi
precedenti.
Per i dipendenti che non abbiano raggiunto il mese di servizio o per quelli assunti temporaneamente, per liquidazioni delle indennità è considerata retribuzione annua dell'Assistito quella che si ottiene moltiplicando per 365 la retribuzione giornaliera media attribuibile all’ Assistito
per il periodo di tempo decorrente dall'assunzione in servizio fino al giorno della malattia.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
c) VARIAZIONE NELLE PERSONE INDICATE NOMINATIVAMENTE PER L’OPZIONE A CAPITALI FISSI
La garanzia è operante per gli Assistiti indicati nominativamente, se ed in quanto permanga
rispetto ad essi il rapporto in base ad il quale fu attivata la prestazione.
d) ESONERO DELLA PREVENTIVA DENUNCIA DELLE GENERALITÀ PER L’OPZIONE A MULTIPLI DI
RETRIBUZIONE
L'Azienda Associata è esonerata dall'obbligo della preventiva denuncia delle generalità delle
persone per le quali viene richiesta la prestazione.
Per l'identificazione di tali persone, per la determinazione delle somme garantite e per il computo del contributo si farà riferimento alle risultanze dei libri di amministrazione dell'Azienda
Associata, libri che questa si impegna ad esibire in qualsiasi momento, insieme ad ogni altro
documento probatorio in suo possesso, a semplice richiesta delle persone incaricate di fare
accertamenti e controlli.
Sez. IV - Contributi
Le Aziende Associate sono tenute a pagare i contributi associativi in funzione di:
-
data di decorrenza delle prestazioni;
capitali garantiti in base al numero degli assistiti (somme fisse) e/o all’ammontare delle retribuzioni (multipli di retribuzione);
tasso di riferimento delle prestazioni pari a 1,4214‰ .
Sez. V - Procedura per l’inoltro della denuncia di invalidità permanente
1. L’Assistito, direttamente o mediante l’Azienda Associata di riferimento, entro 15 giorni dalla
manifestazione della malattia che possa comportare, secondo parere medico, invalidità
permanente, deve inviare la relativa denuncia agli uffici di MARSH, Viale Bodio 33, 20158
Milano oppure a [email protected] mediante compilazione e sottoscrizione del
Modulo IP02 allegando i certificati medici e/o la cartella clinica.
2. La Compagnia di Assicurazione, compiuti gli accertamenti del caso e previo accordo con
l’Assistito, liquiderà l’indennità che risulta dovuta.
3. Nel caso in cui Il massimale garantito sia a multipli di retribuzione, quest’ultima deve essere
indicata come segue:
• retribuzione ordinaria lorda;
• mensilità aggiuntive (tredicesima, quattordicesima, ecc.);
• compensi a carattere transitorio ricevuti nell’anno precedente al verificarsi della malattia
(bonus, benefits, straordinari, ecc.).
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
5C) INFORTUNI – OPZIONE A
Questa opzione si applica a quei soggetti per i quali la copertura era attiva al 31/12/2002,
nonché per casi particolari che verranno valutati di volta in volta.
Sez. I – Prestazioni
a) OGGETTO DELLA GARANZIA
La presente prestazione è operante per gli infortuni che l’Assistito subisca per cause di natura
professionale o extraprofessionale.
Sono considerati infortuni anche i seguenti eventi:
- I'asfissia per fuga di gas, vapori o esalazioni velenose;
- gli avvelenamenti o le intossicazioni conseguenti ad ingestione od assorbimento di sostanze nocive in genere;
- le infezioni od avvelenamenti derivanti da morsi o punture in genere;
- I'annegamento;
- I'assideramento o congelamento;
- la folgorazione;
- i colpi di sole, di calore o di freddo;
- le lesioni (esclusi gli infarti) determinate da sforzi;
- le forze della natura compresi movimenti tellurici, maremoti, eruzioni vulcaniche, alluvioni,
frane, smottamenti, valanghe e slavine.
Si precisa inoltre che la prestazione vale anche per gli infortuni più sotto indicati in via esemplificativa e non limitativa derivanti all'assistito:
- dalla pratica non professionale di qualsiasi sports, ad eccezione di sports aerei in genere e
paracadutismo;
- durante il servizio militare;
- durante la guida di autoveicoli, imbarcazioni o motocicli di qualsiasi cilindrata;
- durante le scalate di rocce ed accesso a ghiacciai di grado non superiore al 3° estesa ai
gradi superiori purché accompagnati da guida patentata;
- per imprudenze, negligenze o colpa grave, in stato di malore, incoscienza e vertigini;
- in occasione di rapine, attentati, sequestri, tumulti popolari, atti violenti o aggressioni in genere, con l'esclusione della partecipazione attiva delI'assistito agli eventi;
- azioni di dirottamento o di pirateria aerea;
- per le ernie addominali e discali "traumatiche" con le limitazioni previste dal successivo paragrafo "Ernie traumatiche".
b) LIMITI DELLE PRESTAZIONI
Sono esclusi dalle prestazioni gli infortuni occorsi:
- durante il servizio militare dovuto ad arruolamento volontario, richiamo alle armi per mobilitazione di carattere eccezionale;
- per eventi direttamente connessi allo stato di guerra dichiarata o non dichiarata;
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
- durante la guida e l'uso, salvo quanto previsto dal paragrafo "Rischio aeronautico”, di mezzi di locomozione aerea e la guida di mezzi subacquei;
- in conseguenza di dolo o di azioni delittuose dell'Assistito;
- sotto l'influenza di stupefacenti, psicofarmaci ed allucinogeni assunti volontariamente, salvo
l’uso terapeutico degli stessi;
- da stato di ubriachezza alla guida di veicoli o natanti i genere;
- in conseguenza diretta od indiretta di trasmutazione del nucleo delI'atomo, come pure di
radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche.
c) ATTI DI TERRORISMO
A parziale deroga delle Condizioni di Assicurazione, la garanzia è estesa agli infortuni derivanti da atti di terrorismo compiuti tramite armi e/o ordigni di tipo convenzionale.
Non sono compresi in garanzia gli infortuni derivanti da atti terroristici posti in essere tramite
l’uso di sostanze nucleari, biologiche, batteriologice o chimiche, qualunque sia il tipo di arma
e/o ordigno e/o congegno utilizzato per portare a termine l’azione.
Sono comunque esclusi dalla garanzia tutti gli infortuni derivanti da atti terroristici in cui
l’Assicurato vi abbia partecipato in modo volontario.
E’ definito atto di terrorismo, una qualsiasi azione violenta fatta col supporto
dell’organizzazione di uno o più gruppi di persone (anche se realizzato da una persona singola) diretta ad influenzare qualsiasi governo e/o terrorizzare l’intera popolazione, o una parte
importante di essa, allo scopo di raggiungere un fine politico o religioso o ideologico o etnico.
d) LIMITI TERRITORIALI
Le prestazioni si intendono operanti nel mondo intero.
e) CRITERI DI INDENNIZZABILITÀ
La garanzia è prestata per conseguenze dirette ed esclusive dell'infortunio che siano indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute; pertanto l'influenza che
l'infortunio può avere esercitato su tali condizioni, come pure il pregiudizio che esse possono
portare all'esito delle lesioni prodotte dall'infortunio, sono conseguenze indirette e quindi non
indennizzabili.
Parimenti, nei casi di preesistente mutilazione o difetto fisico, I'indennità per Invalidità Permanente sarà liquidata per le sole conseguenze dirette cagionate dalI'infortunio come se esso
avesse colpito una persona fisicamente integra, senza riguardo al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti.
• Invalidità permanente
Se ad un Assistito in conseguenza di un infortunio verrà riconosciuta una Invalidità Permanente e questa si verificherà - anche successivamente alla scadenza della prestazione - ma comunque entro due anni dal giorno nel quale l'infortunio è avvenuto, verrà liquidato per tale titolo e solo in questo caso una indennità calcolata sulla somma garantita al momento dell'infortunio per l'lnvalidita’ Permanente.
La valutazione del grado di Invalidità Permanente sarà effettuata facendo riferimento alla Tabella allegata al D.P.R. del 30/6/1965 no. 1124 con rinuncia alle franchigie relative stabilite
nonché alle successive eventuali modificazioni, con l'intesa che le percentuali indicate nella
Tabella anzidetta vengano riferite ai capitali assicurati per il caso di Invalidità Permanente. *
ASSIDIM prende atto che se l'Assistito risulta mancino il grado di Invalidità per il lato destro
sarà applicato al sinistro e viceversa.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
Nel caso in cui l'Assistito subisca un infortunio ad un arto superiore o ad una mano o ad un
avambraccio e risultasse che questi erano gli unici perfettamente integri o tali che venissero
usati come "destri", si dovrà tenere conto di ciò anche nella valutazione del grado di Invalidità
Permanente.
* N.B. Per tutte le categorie assicurate, in caso di capitali definiti in funzione di multipli di
retribuzione annua lorda (R.A.L.), è prevista l’applicazione di una franchigia del 10% sul grado
di Invalidità Permanente riconosciuto, da applicare al capitale eccedente il 6° multiplo di
R.A.L.
Esempio: R.A.L. 100.000, Multipli 8 = Capitale assicurato 800.000;Grado di Invalidità 11%
Capitale per
Indennizzo
Valore del capitale fino al su 6° Multiplo:
Grado di Inv. Perm.:
Franchigia:
Indennizzabile:
11%
-10%
1%
Totali
11%
su
600.000
200.000
Valore
Indennizzo
% Invalidità
x
11
=
66.000
x
1
=
2.000
800.000
68.000
• Morte presunta
Se il corpo dell'Assistito non venisse trovato entro un anno a seguito di arenamento, affondamento e naufragio del mezzo di trasporto aereo, lacustre, fluviale o marittimo, nonché in caso
di scomparsa per qualsiasi altra causa, fermo restando quanto previsto alla “Sezione I - Prestazioni”, verrà riconosciuto il risarcimento previsto per il caso di Morte, considerando l'evento
di cui sopra come infortunio.
Qualora sia stato effettuato il pagamento delle indennità ed in seguito l'Assistito ritorni o si abbiano di lui notizie sicure, ASSIDIM ha diritto alla restituzione delle intere somme pagate e relative spese e l'Assistito stesso potrà far valere i diritti che eventualmente gli sarebbero spettati nel caso avesse subito lesioni indennizzabili.
Le lesioni corporali causate dall'esposizione agli elementi della natura dovuti ad un atterraggio
di fortuna, arenamento, affondamento o naufragio del mezzo di trasporto sopra richiamato,
sono peraltro garantite.
f) DENUNCIA DEL SINISTRO E RELATIVI OBBLIGHI
La denuncia dell’infortunio dovrà contenere l’indicazione del luogo, del giorno e dell’ora
dell’evento, nonché le cause che lo determinarono, dovrà essere corredata di certificato medico e indirizzata ad ASSIDIM entro 15 giorni lavorativi dall’infortunio o dal momento in cui
ASSIDIM, l’Assistito o i suoi aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità.
Avvenuto l’infortunio, l’Assistito deve ricorrere alle cure di un medico e seguirne le prescrizioni. Successivamente l’Assistito deve inviare, periodicamente e sino a guarigione avvenuta,
certificati medici sul decorso delle lesioni.
Quando l’infortunio abbia cagionato la morte dell’Assistito o quando questa sopravvenga durante il periodo di cura, dovrà essere dato immediato avviso agli uffici di MARSH, Viale Bodio
33, 20158 Milano oppure a [email protected]
Le spese di cura e quelle relative ai certificati medici sono a carico dell’Assistito, salvo che
siano espressamente comprese nella prestazione.
g) LIQUIDAZIONE INVALIDITÀ PERMANENTE TOTALE
• Escluse le categorie per le quali esistono obblighi derivanti da C.C.N.L.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
Per i casi di Invalidità Permanente conseguenti ad infortunio di grado non inferiore al 70% accertato con i criteri di indennizzabilità previsti dalle Condizioni del presente Regolamento verrà
corrisposto un indennizzo pari al 100% del capitale garantito.
•
Unicamente per le categorie per le quali esistono obblighi derivanti da C.C.N.L.
Qualora in conseguenza di una malattia professionale o di infortunio, l'attitudine al lavoro
dell'avente diritto risulti permanentemente ridotta in modo tale da non consentire la prosecuzione del rapporto di impiego con analoghe mansioni, la somma garantita per il caso di Invalidità Permanente verrà liquidata al 100%:
h) LIQUIDAZIONE DELL’INDENNITÀ
Ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, si liquiderà l'indennità che risulta dovuta, verrà data comunicazione agli interessati e, avuta notizia della loro
accettazione, si provvederà al pagamento.
Nel caso di Morte dell’Assistito, la prestazione a lui dovuta passa agli eredi legittimi o testamentari secondo quanto previsto dal codice civile.
Il diritto all'indennità per Invalidità Permanente è di carattere personale, quindi non è trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l'Assistito morisse per cause indipendenti dall'infortunio dopo che
l'indennità sia stata liquidata o comunque offerta in misura determinata, la stessa verrà pagata
agli eredi.
Inoltre, se dopo il pagamento di un'indennità per Invalidità Permanente, ma entro due anni dal
giorno dell'infortunio ed in conseguenza di questo l'Assistito morisse, verrà corrisposta ai beneficiari la differenza fra l'indennità pagata ed il capitale garantito per il caso di Morte, ove
questa fosse superiore, e non verrà richiesto il rimborso nel caso contrario.
L’indennità viene corrisposta in Italia ed in valuta italiana.
i) CESSAZIONE DELLA PRESTAZIONE A SEGUITO DI DENUNCE DI INFORTUNIO
Dopo ogni denuncia di sinistro e sino al 60° giorno dal pagamento o rifiuto dell'indennità ASSIDIM può recedere dal contratto nei confronti dell’Azienda Associata con preavviso di trenta
giorni.
In tale caso, salvo che il contributo sia convenuto in tutto od in parte, in base ad elementi di rischio variabili, ASSIDIM metterà a disposizione dell’Azienda Associata la quota di contributo
imponibile relativa al periodo di rischio non corso, con l'esclusione delle imposte governative.
La riscossione dei contributi venuti a scadenza dopo la denuncia della malattia o qualunque
altro atto di ASSIDIM non potranno essere interpretati come rinuncia della stessa a valersi
della facoltà di recesso.
l) CONTROVERSIE
In caso di divergenza sulla natura o sulle conseguenze delle lesioni provocate dall'infortunio,
sui miglioramenti che possono essere ottenuti seguendo un adeguato trattamento terapeutico
o sul grado di Invalidità Permanente, le Parti si obbligano a conferire mandato di decidere, a
norma e nei limiti delle Condizioni della presente Convenzione, ad un contraddittorio tra il medico delI'Assistito e quello fiduciario della Compagnia.
In caso di mancato accordo fra i due medici si procederà, con scrittura privata, a nominare un
Collegio di tre medici: le decisioni del Collegio sono prese a maggioranza di voti con dispensa
da ogni formalità di legge.
La proposta di convocare il Collegio medico deve partire dall'Assistito o dagli aventi diritto entro trenta giorni da quello in cui è stata comunicata la decisione e deve essere fatta per iscritto
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
con l'indicazione del nome del medico designato, dopo di che si comunicherà all'Assistito, entro trenta giorni, il nome del medico che la Compagnia, a sua volta, avrà designato.
Il terzo medico viene scelto dalle parti entro una terna di medici proposta dai due primi; in caso di disaccordo lo designa il Segretario dell'ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo
ove deve riunirsi il Collegio medico. Nominato il terzo medico, la Compagnia convocherà il
Collegio invitando l'Assistito o gli aventi diritto a presentarsi. Il Collegio medico risiede, a scelta della Compagnia, presso la sede della Compagnia stessa. Ciascuna delle Parti sostiene le
proprie spese e remunererà il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico.
E' data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l'opportunità, l'accertamento definitivo dell'Invalidità Permanente ad epoca da fissarsi dal Collegio stesso entro due anni, nel
qual caso il Collegio può intanto concedere una provvisionale sulle indennità da imputarsi nella liquidazione definitiva dell’infortunio.
La decisione del Collegio medico è obbligatoria per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di
firmare il relativo verbale.
m) RISCHIO AERONAUTICO
La prestazione comprende gli infortuni che l'Assistito subisca durante i viaggi aerei effettuati in
qualità di passeggero di velivoli ed elicotteri eserciti da società di traffico regolare, non regolare e di trasporto a domanda, nonché da autorità civili e militari in occasione di traffico civile da
ditte o privati per attività turistica e di trasferimento e da società di lavoro aereo, esclusivamente durante il trasporto pubblico passeggeri, ed è prestata per le somme corrispondenti a
quelle garantite e per i rischi previsti. Restano in ogni caso esclusi i voli effettuati su velivoli ed
elicotteri eserciti da aeroclubs.
Il cumulo delle somme prestate, con questa garanzia o con altre assicurazioni, da chiunque
stipulate, a favore degli stessi aventi diritto per il rischio volo in abbinamento a Polizze Infortuni comuni, non potrà superare le seguenti somme:
- € 2.478.993,12 per il caso di Invalidità Permanente
- € 2.065.827,60 per il caso di Morte
per persona e di:
- € 10.329.137,98 per il caso di Invalidità Permanente
- € 10.329.137,98 per il caso di Morte
complessivamente per aeromobile.
In detta limitazione per aeromobile rientrano i capitali riferenti ad eventuali altre persone coperte per lo stesso rischio con Garanzie Infortuni unicamente se stipulate dalla stessa Azienda Associata.
Nell'eventualità che i capitali complessivamente garantiti eccedessero gli importi sopraindicati,
le indennità spettanti in caso di sinistro saranno adeguate con riduzione ed imputazione proporzionale sui singoli contratti .
n) ERNIE TRAUMATICHE
La prestazione è estesa per i casi di Invalidità Permanente a tutte le ernie di qualsiasi natura,
incluse le ernie discali, ed in genere alle conseguenze di sforzi.
• Ernie addominali:
1 ) ernie operabili - viene riconosciuto un indennizzo fino ad un massimo del 2% della somma
garantita nel caso di Invalidità Permanente Totale.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
2) ernie non operabili - I'indennizzo viene computato in base alla tabella INAIL (D.P.R. 30/6/65
e variazioni) con rinuncia all'applicazione della relativa franchigia, fermo restando in ogni
caso che non verranno corrisposte indennità superiori al 10% della somma assicurata nel
caso di Invalidità Permanente Totale.
• Ernie discali
ASSIDIM rinuncia ad invocare il paragrafo D) "Criteri di indennizzabilità" della Sez. I, relativamente alle condizioni fisiche o patologiche preesistenti e sopravvenute, ma limitatamente a
quanto indicato al primo capoverso dello stesso.
L'indennizzo sarà comunque dovuto sia nel caso di ernie discali operabili, che per quelle non
operabili, nella stessa percentuale indicata per le ernie addominali
Le risultanze dell'accertamento medico attestante la situazione in atto al momento della visita
costituiranno la base per il computo della liquidazione.
o) DANNI ESTETICI
Si conviene che in caso di infortunio non escluso dalla prestazione, che produca conseguenze
di carattere estetico, ma che non comporti risarcimento a titolo di Invalidità Permanente, verranno rimborsate le spese documentate sostenute dall'avente diritto per cure ed applicazioni
effettuate allo scopo di ridurre od eliminare il danno estetico, nonché per interventi di chirurgia
plastica ed estetica, il tutto entro un limite massimo di Euro 2.582,28 per evento.
p) RISCHIO GUERRA
La garanzia si intende estesa agli infortuni derivanti da stato di guerra per il periodo massimo
di 15 giorni dall'inizio delle ostilità, se ed in quanto l'Assistito risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all'estero.
Detta prestazione è estesa in conformità a quanto previsto per il rischio aereonautico.
q) MALATTIE PROFESSIONALI
Nel caso in cui la prestazione sia resa obbligatoria in forza di Contratti Collettivi Nazionali di
Lavoro la prestazione viene estesa anche alle malattie professionali che si manifestino nel
corso della validità della garanzia e che producano la morte o riducano l'attitudine al lavoro.
La valutazione dell'lnvalidità Permanente da malattia professionale e la liquidazione dei rispettivi indennizzi, saranno effettuati in conformità alle disposizioni contenute nel D.P.R. 1124 del
30/6/1965, con l'intesa che gli indennizzi stessi saranno pagati in capitale anziché in rendita.
Il periodo massimo per procedere alla valutazione del danno viene fissato in 18 mesi dal giorno della manifestazione della malattia.
Qualora, in conseguenza di una malattia professionale o di infortunio, I'attitudine al lavoro
dell'Assistito risulti permanentemente ridotta in modo tale da non consentire la prosecuzione
del rapporto di impiego con analoghe mansioni, la somma garantita per il caso di Invalidità
Permanente verrà liquidata al 100% (cento percento).
r) RIMBORSO SPESE MEDICHE
In caso di infortunio indennizzabile e sino alla concorrenza di Euro 4.131,66 per persona, per
evento e per anno, si rimborsano all’Assistito le spese da lui sostenute per:
a) accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici);
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
b) onorari dei medici nonché, in caso di intervento chirurgico, dei chirurghi, degli aiuti, degli
assistenti, degli anestesisti e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento per i diritti di
sala operatoria e per il materiale d'intervento;
c) cure, medicinali, trattamenti fisioterapici, rieducativi e per le cure termali (escluse in ogni
caso le spese di natura alberghiera);
d) rette di degenza, con il limite di Euro 36,15 pro die;
e) trasporto dell'Assistito in autoambulanza all'lstituto di Cura o alI'ambulatorio, con il limite di
Euro 516,46.
Nel caso in cui all’Assistito non venga riconosciuta alcuna invalidità, ASSIDIM effettuerà fino a
concorrenza del citato massimale, il rimborso nella misura dell'80% delle spese rimborsabili a
termine del presente paragrafo.
ASSIDIM ha il diritto di eseguire o far eseguire controlli su quanto dichiarato dall'Assistito e di
procedere ad effettuare una visita da medici di sua fiducia.
s) MALATTIE TROPICALI
La prestazione si intende estesa alle malattie tropicali previste dalle disposizioni di legge in
materia. La garanzia viene prestata fino alla concorrenza delle somme stabilite per la garanzia
infortuni e con un massimo di Euro 516.456,90. per il caso morte e di Euro 516.456,90. per il
caso invalidità permanente.
Per il caso di invalidità permanente è stabilita una franchigia relativa al 20% (ventipercento).Pertanto non si farà luogo ad alcun indennizzo quando il grado di invalidità permanente
accertato sia di grado pari o inferiore al 20% (ventipercento) della totale. Se invece il grado di
invalidità permanente accertato è superiore al 20% (ventipercento) della totale verrà corrisposto l'indennizzo in rapporto al grado di invalidità permanente residuo.
La presente garanzia si intende operante alla duplice condizione che gli Assistiti non siano già
affetti da malattie tropicali e che si siano sottoposti alla prescritte pratiche di profilassi.
t) ELEVAZIONE DEL LIMITE IN CASO DI MORTE PER EVENTI SOCIOPOLITICI
In caso di infortunio subito a seguito di atti aventi movente criminoso, terroristico, sociopolitico, vandalico, di violenza e/o minaccia alla persona o alle cose che causi la Morte degli Assistiti, purché non vi sia stata partecipazione attiva degli stessi, resta convenuto che l'indennizzo
sarà calcolato in base alle Condizioni della presente aumentato del 50%, fermo restando in
ogni caso che la somma massima garantita non potrà eccedere l'importo di Euro
1.549.370,70. Tale estensione non si applica al rischio aereonautico.
u) LIMITE CATASTROFALE
Nel caso di sinistro che colpisca contemporaneamente più Assicurati, l’indennizzo non potrà
superare la somma di Euro 12.911.422,48 per ogni certificato, fermo il limite previsto dalla garanzia “rischio aeronautico”. Qualora le indennità liquidabili a termine di polizza eccedessero
nel loro complesso tale importo, le stesse verranno proporzionalmente ridotte in funzione del
numero delle persone assicurate coinvolte.
Sez. II - Persone non assoggettabili alla prestazione
Sono ammessi al beneficio della prestazione tutti indistintamente gli Assistiti, a prescindere
dalle loro condizioni di salute e da eventuali pregresse minorazioni fisiche o mutilazioni delle
quali gli Assistiti stessi risultassero affetti, restando comunque espressamente confermato
quanto previsto dal paragrafo "Criteri di indennizzabilità"
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
Non possono beneficiare della prestazione i soggetti di età superiore ai 75 anni. Per coloro
che ne beneficiano, ma raggiungono tale limite di età in corso di copertura, la prestazione
cessa alla prima scadenza annuale del contributo, senza che in contrario possa essere opposto l’eventuale incasso di contributi scaduti successivamente, che in tal caso verranno restituiti: allo scopo di evitare l’errata iscrizione di persone non assoggettabili alla prestazione è,
quindi, necessario che le Aziende Associate comunichino ad ASSIDIM, entro il 31 dicembre, i
nominativi che nel corso dell’anno raggiungono tale limite di età.
Sez. III - Capitali garantiti
Le opzioni possibili sono:
a) somme fisse;
b) multipli di retribuzione.
L'accordo o il regolamento aziendale prevederà l'opzione e/o le opzioni prescelte, fatto salvo il
principio dell'omogeneità all'interno di ciascuna categoria di dipendenti.
Il capitale massimo garantito è fissato in:
Caso Morte :
Euro 2.065.827,60.
Caso Invalidità Permanente: Euro 2.478.993,12.
a) DEFINIZIONE DI RETRIBUZIONE
Agli effetti della prestazione per retribuzione si intende tutto quanto al lordo delle ritenute il dipendente effettivamente riceve a compenso delle sue prestazioni, comprese le indennità fisse, i premi, le gratificazioni, i compensi speciali di qualsiasi natura (escluso quanto corrisposto
a titolo di rimborso spese), quando pure abbiano carattere transitorio o di contingenza, la partecipazione agli utili e le provvigioni, nonché l'equivalente in denaro di tutte le corresponsioni
in natura purché sul tutto sia conteggiato o conteggiabile il contributo.
b) DETERMINAZIONE DELL’INDENNITÀ
Per la liquidazione delle indennità viene considerata retribuzione annua dell'infortunato quella
definita al punto che precede, ma in base ai seguenti criteri:
•
nel caso in cui l'infortunio determini il decesso si prenderà come base la retribuzione
lorda ordinaria del mese precedente quello nel quale si è verificato il sinistro per le
retribuzioni ricorrenti, mentre per quelle non ricorrenti si procederà alla mensilizzazione di quelle percepite nei dodici mesi precedenti;
•
in caso di Invalidità Permanente si prenderà come base la retribuzione lorda ordinaria del mese precedente quello nel quale si è verificato il sinistro per le retribuzioni ricorrenti, mentre per quelle non ricorrenti si procederà alla mensilizzazione di quelle
percepite nei dodici mesi precedenti.
Per i dipendenti che non abbiano raggiunto il mese di servizio e per quelli assunti temporaneamente, per liquidazione delle indennità è considerata retribuzione annua dell'infortunato
quella che si ottiene moltiplicando per 365 la retribuzione giornaliera media attribuibile all'infortunato per il periodo di tempo decorrente dall'assunzione in servizio fino al giorno dell'infortunio.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
c) VARIAZIONE RAPPORTO CON LE PERSONE INDICATE NOMINATIVAMENTE PER L’OPZIONE A
CAPITALI FISSI
L’assicurazione vale per gli Assicurati indicati nel Certificato di Copertura se ed in quanto
permanga rispetto ad essi il rapporto in base ad il quale fu attivata la prestazione.
La garanzia è operante per gli Assistiti indicati nominativamente, o in forma numerica purché
riferita alla globalità della “categoria”.
d) ESONERO DELLA PREVENTIVA DENUNCIA DELLE GENERALITÀ PER L’OPZIONE A MULTIPLI DI
RETRIBUZIONE
L'Azienda Associata è esonerata dall'obbligo della preventiva denuncia delle generalità delle
persone per le quali viene richiesta la prestazione.
Per l'identificazione di tali persone, per la determinazione delle somme garantite e per il computo del contributo si farà riferimento alle risultanze dei libri di amministrazione dell'Azienda
Associata, libri che questa si impegna ad esibire in qualsiasi momento, insieme ad ogni altro
documento probatorio in suo possesso, a semplice richiesta delle persone incaricate di fare
accertamenti e controlli.
Sez. IV Contributi
Le Aziende Associate sono tenute a pagare i contributi associativi in funzione di:
-
data di decorrenza delle prestazioni;
capitali garantiti in base al numero degli assistiti (somme fisse) e/o all’ammontare delle retribuzioni (multipli di retribuzione);
tasso di riferimento delle prestazioni pari a:
1) 0,7210‰ per dirigenti, quadri, impiegati e categorie assimilabili;
2) 0,9270‰ per operai e categorie assimilabili.
Come precisato con circolare del 6 Aprile 1998, si conferma che le convenzioni assicurative
contratte da Assidim a norma di Statuto e Regolamento per realizzare le prestazioni in caso di
infortuni, prevedono la suddivisione del costo come segue:
-
copertura rischi professionali = 58% del costo complessivo,
copertura rischi extra professionali = 42% del costo complessivo.
La suddetta suddivisione può pertanto essere utilizzata per le necessità amministrative consentite.
Sez. V - Procedura per l’inoltro della denuncia di infortunio
1. L’Assistito, direttamente o mediante l’Azienda Associata di riferimento, entro 15 giorni lavorativi dall’infortunio, deve inviare la relativa denuncia agli uffici di MARSH in Viale Bodio 33,
20158 Milano oppure all’indirizzo [email protected], mediante compilazione e
sottoscrizione del Modulo IN02 allegando il certificato di primo ricovero e/o intervento medico.
2. Nel caso di evento di gravità tale da compromettere la vita dell’infortunato o in caso di decesso, gli aventi diritto dell’Assistito o l’Azienda Associata di riferimento devono inviare agli
uffici di MARSH in Viale Bodio 33, 20158 MILANO oppure all’indirizzo [email protected];
3. L’infortunato deve inviare al Servizio Sinistri di MARSH S.p.A. (Insurance Broker di
ASSIDIM) Viale Bodio 33, 20158 Milano oppure a [email protected] la documentazione medica sul decorso delle lesioni e, quando la situazione clinica sarà stabilizza25 di 31
TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
ta, un certificato medico redatto possibilmente da uno specialista di medicina legale, nel
quale sia precisata la natura e la percentuale dell’invalidità permanente residuata.
4. Nel caso in cui il massimale garantito sia a multipli di retribuzione, quest’ultima deve essere
indicata nel Modulo IN02 come segue:
• retribuzione ordinaria lorda ordinaria del mese precedente quello nel quale si è verificato
il sinistro per le retribuzioni ricorrenti, mentre per quelle non ricorrenti si procederà alla
mensilizzazione di quelle percepite nei dodici mesi precedenti;
• mensilità aggiuntive (tredicesima, quattordicesima, ecc.);
• compensi a carattere transitorio ricevuti nell’anno precedente al verificarsi dell’invalidità
permanente (bonus, benefits, straordinari, ecc.).
5. Per quanto attiene al rimborso delle spese mediche derivanti dall’infortunio, si rimanda alla
Sezione I - lettera Q di questo punto 5C).
6. Ove occorra, un servizio del broker MARSH S.p.A. è a disposizione per indicare nominativi
di medici legali a cui gli infortunati potranno rivolgersi.
7. In caso di morte dell’infortunato, che non abbia provveduto a designare dei beneficiari, la
documentazione utile è la seguente:
•
•
•
•
certificato di morte rilasciato dal Comune;
certificato medico sulle cause della morte;
stato di famiglia originario;
atto di notorietà redatto dal notaio dal quale risulti l’esistenza o meno di testamento e
che il beneficio è a favore degli eredi legittimi. Di questi ultimi devono essere indicate le
generalità complete, lo stato civile e la capacità di agire di ciascuno di essi;
• se fra i beneficiari esistono dei minori, decreto del giudice tutelare che disponga per
l’utilizzazione della quota destinata agli stessi, con manleva di qualsiasi responsabilità
della Compagnia di Assicurazione sulle modalità di reimpiego;
• se del caso, certificato di non gravidanza della vedova;
• i dati retributivi in conformità alle condizioni previste al punto 4., ma riferiti al mese di decesso
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
5D) INFORTUNI – OPZIONE B
Questa opzione, applicata a decorrere dal 31/12/2002, riguarda sia le categorie per le quali
opera il C.C.N.L. nonché quelle categorie di dipendenti per le quali non esistono obblighi derivanti da Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro, ma esistono obblighi derivanti da accordi e/o
regolamenti Aziendali.
Premessa
Premesso che tutte le condizioni dell'Opzione A vengono richiamate e ribadite, a modifica di
quanto previsto verranno applicate le seguenti disposizioni normative.
Sez. I - Prestazioni
a) OGGETTO DELLA GARANZIA (VEDI OPZIONE A)
b) LIMITI DELLE PRESTAZIONI (VEDI OPZIONE A)
c) ATTI DI TERRORISMO (VEDI OPZIONE A)
d) LIMITI TERRITORIALI (VEDI OPZIONE A)
e) CRITERI DI INDENNIZZABILITÀ
La garanzia è prestata per conseguenze dirette ed esclusive dell'infortunio che siano indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute; pertanto l'influenza che
l'infortunio può avere esercitato su tali condizioni, come pure il pregiudizio che esse possono
portare all'esito delle lesioni prodotte dall'infortunio, sono conseguenze indirette e quindi non
indennizzabili.
Parimenti, nei casi di preesistente mutilazione o difetto fisico, I'indennità per Invalidità Permanente sarà liquidata per le sole conseguenze dirette cagionate dalI'infortunio come se esso
avesse colpito una persona fisicamente integra, senza riguardo al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti.
• Invalidità permanente
Se ad un Assistito in conseguenza di un infortunio verrà riconosciuta una Invalidità Permanente e questa si verificherà - anche successivamente alla scadenza della prestazione - ma comunque entro due anni dal giorno nel quale l'infortunio è avvenuto, verrà liquidato per tale titolo e solo in questo caso una indennità calcolata sulla somma garantita al momento dell'infortunio per l'lnvalidita’ Permanente.
La valutazione del grado di Invalidità Permanente sarà effettuata facendo riferimento alla Tabella allegata al D.P.R. del 30/6/1965 no. 1124 con rinuncia alle franchigie relative stabilite
nonché alle successive eventuali modificazioni, con l'intesa che le percentuali indicate nella
Tabella anzidetta vengano riferite ai capitali assicurati per il caso di Invalidità Permanente. *
ASSIDIM prende atto che se l'Assistito risulta mancino il grado di Invalidità per il lato destro
sarà applicato al sinistro e viceversa.
Nel caso in cui l'Assistito subisca un infortunio ad un arto superiore o ad una mano o ad un
avambraccio e risultasse che questi erano gli unici perfettamente integri o tali che venissero
usati come "destri", si dovrà tenere conto di ciò anche nella valutazione del grado di Invalidità
Permanente. Ad esclusione delle categorie per le quali esistono obblighi derivanti da C.C.N.L.,
si applicano le seguenti condizioni:
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
-
una franchigia del 5%, nel caso in cui l'invalidità permanente accertata non risulti superiore
al 15%;
-
un aumento del 30% applicato al capitale liquidabile, nel caso in cui il grado di invalidità
permanente risulti superiore al 15% ma inferiore al 50%;
-
l'intero capitale assicurato (100%), nel caso in cui il grado di invalidità permanente risulti
pari o superiore al 50%, con l'avvertenza che in caso di postumi invalidanti che procurino
come conseguenza diretta l'abbandono del posto di lavoro verrà liquidato un capitale minimo pari a Euro 154.937,07;
Alle categorie per le quali esistono obblighi derivanti da C.C.N.L. (es.”Dirigenti”), si applicano
le seguenti condizioni:
Esempio: R.A.L. 100.000, Multipli 8 = Capitale assicurato 800.000;Grado di Invalidità 11%
Capitale per
Indennizzo
Valore del capitale fino al su 6° Multiplo:
Grado di Inv. Perm.:
Franchigia:
Indennizzabile:
11%
-10%
1%
Totali
11%
su
600.000
200.000
Valore
Indennizzo
% Invalidità
x
11
=
66.000
x
1
=
2.000
800.000
68.000
• Morte presunta
Se il corpo dell'Assistito non venisse trovato entro un anno a seguito di arenamento, affondamento e naufragio del mezzo di trasporto aereo, lacustre, fluviale o marittimo, nonché in caso
di scomparsa per qualsiasi altra causa, fermo restando quanto previsto alla “Sezione I - Prestazioni”, verrà riconosciuto il risarcimento previsto per il caso di Morte, considerando l'evento
di cui sopra come infortunio.
Qualora sia stato effettuato il pagamento delle indennità ed in seguito l'Assistito ritorni o si abbiano di lui notizie sicure, ASSIDIM ha diritto alla restituzione delle intere somme pagate e relative spese e l'Assistito stesso potrà far valere i diritti che eventualmente gli sarebbero spettati nel caso avesse subito lesioni indennizzabili.
Le lesioni corporali causate dall'esposizione agli elementi della natura dovuti ad un atterraggio
di fortuna, arenamento, affondamento o naufragio del mezzo di trasporto sopra richiamato,
sono peraltro garantite.
f) DENUNCIA DEL SINISTRO E RELATIVI OBBLIGHI (VEDI OPZIONE A)
g) LIQUIDAZIONE INVALIDITÀ PERMANENTE TOTALE (VEDI OPZIONE A)
h) LIQUIDAZIONE DELL’INDENNITÀ (VEDI OPZIONE A)
i) CESSAZIONE DELLA PRESTAZIONE A SEGUITO DI DENUNCE DI INFORTUNIO (VEDI OPZIONE A)
l) CONTROVERSIE (VEDI OPZIONE A)
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
m) RISCHIO AERONAUTICO (VEDI OPZIONE A)
n) ERNIE TRAUMATICHE
La prestazione è estesa per i casi di Invalidità Permanente a tutte le ernie di qualsiasi natura,
incluse le ernie discali, ed in genere alle conseguenze di sforzi.
• Ernie addominali:
1 ) ernie operabili - viene riconosciuto un indennizzo fino ad un massimo del 2% della somma
garantita nel caso di Invalidità Permanente Totale esclusivamente per gli Assicurati per i
quali esiste l’obbligo di garantire le previdenze da C.C.N.L.
2) ernie non operabili - I'indennizzo viene computato in base alla tabella INAIL (D.P.R. 30/6/65
e variazioni) con rinuncia all'applicazione della relativa franchigia, fermo restando in ogni
caso che non verranno corrisposte indennità superiori al 10% della somma garantita nel
caso di Invalidità Permanente relativamente per gli Assicurati per i quali esiste l’obbligo di
garantire le previdenze da C.C.N.L.; per le restanti categorie l’indennizzo non potrà superare il 5% del capitale assicurato.
• Ernie discali
ASSIDIM rinuncia ad invocare il paragrafo D) "Criteri di indennizzabilità" della Sez. I, relativamente alle condizioni fisiche o patologiche preesistenti e sopravvenute, ma limitatamente a
quanto indicato al primo capoverso dello stesso.
L'indennizzo sarà comunque dovuto sia nel caso di ernie discali operabili, che per quelle non
operabili, nella stessa percentuale indicata per le ernie addominali
Le risultanze dell'accertamento medico attestante la situazione in atto al momento della visita
costituiranno la base per il computo della liquidazione.
o) DANNI ESTETICI (VEDI OPZIONE A)
p) RISCHIO GUERRA (VEDI OPZIONE A)
q) MALATTIE PROFESSIONALI (VEDI OPZIONE A)
r) RIMBORSO SPESE MEDICHE
Come indicato per la Opzione A (vedi punto 5C – Sez. I – lettera r), ma con la precisazione
che nel caso in cui non sia riconosciuta alcuna invalidità, ovvero venga riconosciuta entro i limiti di eventuali franchigie contrattualmente previste, si effettuerà, fino alla concorrenza del
massimale, il rimborso nella misura dell'80% delle spese rimborsabili a termine del presente
articolo.
s) MALATTIE TROPICALI (VEDI OPZIONE A)
t) ELEVAZIONE DEL LIMITE IN CASO DI MORTE PER EVENTI SOCIOPOLITICI (VEDI OPZIONE A)
u) LIMITE CATASTROFALE (VEDI OPZIONE A)
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
Sez. II - Persone non assoggettabili alla prestazione (vedi Opzione A)
Sez. III - Capitali garantiti (vedi Opzione A)
a) DEFINIZIONE DI RETRIBUZIONE (VEDI OPZIONE A)
b) DETERMINAZIONE DELL’INDENNITÀ (VEDI OPZIONE A)
c) VARIAZIONE RAPPORTO CON LE PERSONE INDICATE NOMINATIVAMENTE PER L’OPZIONE A
CAPITALI FISSI (VEDI OPZIONE A)
d) ESONERO DELLA PREVENTIVA DENUNCIA DELLE GENERALITÀ PER L’OPZIONE A MULTIPLI DI
RETRIBUZIONE (VEDI OPZIONE A)
Sez. IV – Contributi
Le Aziende Associate sono tenute a pagare i contributi associativi in funzione di:
-
data di decorrenza delle prestazioni;
capitali garantiti in base al numero degli assistiti (somme fisse) e/o all’ammontare delle retribuzioni (multipli di retribuzione);
tasso di riferimento delle prestazioni pari a:
1) 0,7210‰ per categorie nei confronti delle quali esistono obblighi derivanti da C.C.N.L.
(p.e. dirigenti di aziende industriali);
2) 0,5665‰ per quadri, impiegati e categorie assimilabili;
3) 0,8034‰ per operai e categorie assimilabili.
Come precisato con circolare del 6 Aprile 1998, si conferma che le convenzioni assicurative
contratte da Assidim a norma di Statuto e Regolamento per realizzare le prestazioni in caso di
infortuni, presuppongono convenzionalmente la suddivisione del costo come segue:
-
copertura rischi professionali = 58% del costo complessivo,
copertura rischi extra professionali = 42% del costo complessivo.
La suddetta suddivisione può pertanto essere utilizzata per le necessità amministrative consentite.
Sez. V - Procedura per l’inoltro della denuncia di infortunio (vedi Opzione A)
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) - INFORTUNI
ART. 6 – INTERATTIVITÀ PER AZIENDE ASSOCIATE E MODULISTICA
I rapporti tra ASSIDIM e Aziende Associate sono attuati con l’uso di un SISTEMA INFORMATICO di INTERATTIVITA’ presente sul sito Internet www.assidim.it
E’ sufficiente andare sulla parte sinistra della pagina iniziale del sito, cliccare su Area Riservata alle
Aziende Associate e, nella schermata successiva, digitare nel campo Identificativo il “Codice Azienda”, inserire la Password, e seguire le brevi e facili indicazioni per:
•
•
•
•
leggere/modificare i dati anagrafici
cambiare la password
leggere/modificare gli stati di rischio
vedere le comunicazioni
Il SISTEMA INFORMATICO di INTERATTIVITA’ dev’essere utilizzato per le variazioni da apportare successivamente all’adesione iniziale alle prestazioni infortuni e/o invalidità permanente da malattia:
1. modificare i propri dati fondamentali, ad eccezione del cambio di ragione sociale per il quale è necessario compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN;
2. inserire nuove categorie e/o nominativi;
3. escludere categorie e/o nominativi già iscritti;
4. modificare i multipli di retribuzione solo per l’anno successivo;
5. modificare i capitali fissi solo per l’anno successivo;
6. modificare il tipo di rischio (professionale, extraprofessionale, professionale + extraprofessionale) solo
per l’anno successivo;
7. modificare il n. teste con capitale fisso, solo nell’ambito di una stessa categoria e solo per l’anno
successivo;
8. inserire le retribuzioni definitive solo per l’anno n-1 e solo nell’anno n;
N.B.
Le variazioni con l’indicazione “solo per l’anno successivo” possono essere effettuate anche per l’anno
corrente soltanto procedendo alla cancellazione della situazione esistente (ore 24 giorno X) e a nuova
iscrizione della stessa (ore 24 giorno X).
MODULISTICA
Disponibile sul sito www.assidim.it nella medesima sezione del presente titolo del Regolamento.
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TITOLO 3 - PRESTAZIONI IN CASO DI INVALIDITA’ PERMANENTE TOTALE (IPTM) O PARZIALE DA MALATTIA (IPPM) – INFORTUNI