Video capsula endoscopica versus colonscopia nella

RL
Van Gossum A
Munoz-Navas M
Fernandez-Urien I et al
In: New Engl J Med. 2009;361:264-270
Corrispondenza
Dr. Van Gossum
Department of Gastroenterology,
Hepatopancreatology,
and Gastrointestinal Oncology
Erasme University Hospital
Université Libre de Bruxelles
Route de Lennik 808
1070 Brussels, Belgium
[email protected]
Studio prospettico
multicentrico
Comparazione tra video capsula e colonscopia standard nella diagnosi di polipi e carcinomi.
Indagine di confronto
Colonscopia standard eseguita lo stesso giorno dopo
l’espulsione della video capsula o comunque dopo
dieci ore all’ingestione.
Cristiano Crosta
Divisione di Endoscopia
Istituto Europeo di Oncologia
di Milano
End point primario
Determinare l’accuratezza diagnostica della video capsula
per polipi con diametro inferiore a 6 mm, maggiore o uguale
a 6 mm, maggiore o uguale a 10 mm, e per carcinoma.
End point secondari
Valutazione della preparazione intestinale, completezza dell’esame, eventi avversi.
Criteri di inclusione
Obiettivo misurato
Confronto della accuratezza diagnostica della video capsula (sensibilità e specificità) verso la colonscopia standard.
Pazienti maggiori di 18 anni non sottoposti a colonscopia negli ultimi tre anni con nota patologia colorettale
per pregressa storia di adenomi o carcinoma, sospetta
patologia colica a indagini radiologiche, nota colite ul-
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Capsule endoscopy versus
colonoscopy for the detection
of polyps and cancer
Revisione della Letteratura
> secondo EBM
Video capsula endoscopica
versus colonscopia nella
diagnosi di polipi e cancro
121
RL
Revisione della Letteratura
> secondo EBM
cerosa (gruppo pazienti con patologia nota) e pazienti
maggiori di 50 anni con indicazioni alla colonscopia per
ematochezia, proctorragia, melena, disturbi dell’alvo
recenti o FOBT positivo (gruppo pazienti sintomatici).
Criteri di esclusione
Età minore di 18 anni, gravidanza, disfagia, impianto
di pacemaker o di altra apparecchiatura elettromedicale, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica, occlusione intestinale, chirurgia addominale negli
ultimi sei mesi, condizioni patologiche avanzate impossibilità a esplicitare un consenso informato, contemporanea partecipazione ad altro studio.
Metodi
La video capsula endoscopica per il colon (colon
Pill Cam) dotata di due CCD posti alle due opposte
estremità è stata fatta ingerire ai pazienti dopo una
preparazione intestinale analoga a quella usata per
la colonscopia standard. La propulsione della capsula nel tenue e nel colon viene facilitata da una successiva ingestione di lassativi a base di fosfati e dalla
somministrazione di un procinetico (vedi tabella 1).
Cristiano Crosta > VCE versus colonscopia nella diagnosi di polipi e cancro
122
è stata eseguita dopo l’espulsione della capsula o altrimenti dopo 10 ore dall’ingestione della stessa. Durante
la colonscopia sono stati riportati sede e dimensioni delle
lesioni polipose asportate e delle lesioni non asportate
endoscopicamente sulle quali sono state eseguite biopsie. Le immagini della video capsula sono state in seguito
esaminate da un endoscopista prima visionando la sequenza di un CCD e poi di quello opposto a una frequenza di scorrimento delle immagini di 8 al secondo. Le lesioni erano registrate su una scheda sulla quale venivano
riportate le dimensioni stimate della lesione. Gli esecutori
della colonscopia e gli esaminatori delle immagini della
capsula erano reciprocamente all’oscuro dei risultati.
Gli eventi avversi sono stati registrati con contatto telefonico dopo 1 giorno e una settimana dall’esame e
catalogati come lievi, moderati o gravi. La preparazione
giudicata dall’esame delle immagini della video capsula e
dall’endoscopista che aveva eseguito la colonscopia è
stata considerata eccellente buona sufficiente o scarsa secondo la più usata e semplice valutazione della
preparazione intestinale in uso.
Analisi statistica
È stata fatta una comparazione per paziente tra colonscopia e video capsula sul tipo e le dimensioni delle lesioni.
I valori delle variabili sono stati espressi come medio,
mediano e intervallo. Le variabili attinenti all’accurateztab. 1: timing della preparazione del colon per l’esame con videocapsula
za sono state espresse con
un intervallo di confidenza
del 95% sulla base della coGiorno precedente
lonscopia considerata come
Dieta solo liquida con esclusione di latte e succhi di frutta se non centrifugati
gold standard.
18:00-21:00: 3 litri di soluzione di PEG
La sensibilità è stata calcolata come percentuale di paGiorno dell’esame
zienti con reperto di lesioni
alla indagine con capsula
06:00-07:00: 1 litro di soluzione di PEG
confermate dalla colonsco07:45: 1 compressa di domperidone da 20 mg con un bicchiere di acqua
pia. I falsi negativi sono stati
08:00: ingestione delle video capsula con un bicchiere d’acqua
calcolati in base ai reperti
10:00: 45ml di soluzione di NaP + 1 litro d’acqua
positivi alla colonscopia non
14:00: 30ml di soluzione di NaP + 1 litro d’acqua
identificati dalla capsula (1
15:00: un drink opzionale di integratore di elettroliti
meno la percentuale di sen16:30: una supposta da10mg di Bisacodile
sibilità). La specificità è stata
calcolata come percentuale
All’evacuazione della capsula o la mattina successiva
di pazienti negativi sia alla
Colonscopia standard
capsula che alla colonscopia
che corrisponde a 1 meno il
tasso di falsi positivi.
La capsula è programmata per iniziare la registrazione Il tasso di buona ed eccellente pulizia intestinale nei
delle immagini dopo 1 ora e 45 minuti quando è presu- pazienti sottoposti a capsula e a colonscopia stanmibile abbia raggiunto l’ileo terminale. La colonscopia dard è stato confrontato con un test proporzionale.
tab. 2: prevalenza delle lesioni diagnosticate dalla colonscopia in 320 pazienti.
Sensibilita e specificità della video capsula nella diagnosi delle lesioni
Tipo di lesione
Colonscopia
Prevalenza
Video capsula
Sensibilità
no. di pazienti (%)
% (95% CI)
Specificità
Polipo
Qualunque dimensione
212 (66.2)
72 (68-75)
78 (71-84)
<6 mm
188 (58.8)
61 (57-64)
82 (76-87)
≥6 mm
87 (27.2)
64 (59-72)
84 (81-87)
≥10 mm
50 (15.6)
60 (51-66)
98 (96-99)
≥6 mm
71 (22.2)
68 (58-76)
82 (79-84)
≥10 mm
45 (14.1)
64 (54-72)
97 (96-99)
Qualunque dimensione
52 (16.2)
85 (73-93)
50 (48-51)§
≥6 mm
49 (15.3)
73 (61-83)
79 (77-81)
≥10 mm
45 (14.1)
64 (54-72)
97 (96-99)
Cancro
19 (5.9)
74 (52-88)
74 (72-75)
Adenoma
Un valore p a due code uguale o inferiore a 0.05 è
stato considerato statisticamente significativo.
Risultati
332 pazienti risultarono arruolabili negli 8 centri che
partecipavano allo studio.
12 pazienti sono stati esclusi dall’analisi dei dati perché 4 pazienti si sono ritirati prima del completamento
dello studio, in 5 la capsula non ha raggiunto il colon, in
2 la colonscopia è risultata incompleta per una stenosi e
1 paziente non è stato in grado di deglutire la capsula.
320 pazienti degli arruolabili sono risultati idonei per
l’analisi dell’accuratezza 144 donne (45%) e 176 uo(B)
mini (55%) con un’età media di 58.5 anni (22-84).
122 pazienti (35%) erano del gruppo patologia colica
nota e 208 (65%) erano sintomatici.
La capsula all’attivazione era nell’ileo terminale nel
97.5% dei pazienti. L’escrezione della capsula si è ottenuta entro 6 ore nel 69.1 % e entro 10 ore nel 92.8%
dei pazienti. In 23 pazienti la capsula aveva raggiunto
o il colon discendente o prevalentemente il sigma. In 5
pazienti la capsula non ha raggiunto il ceco in tempo
utile ma tutti i pazienti hanno escreto la capsula per vie
naturali compresi due con neoplasia stenosante entro
le sedici ore dall’ingestione, eccetto uno.
La pulizia intestinale è stata giudicata eccellente o
buona nel 72% dei pazienti per quanto stimato sulle
immagini della capsula (95% CI 66-77) e nell’87% per
la colonscopia (95% CI 83-91) (P<0.001).
Alla colonscopia il 62.2% dei pazienti avevano almeno
un polipo e la maggioranza erano di diametro minore di
6 mm. Polipi di diametro uguale o maggiore di 10 mm
erano presenti nel 15.6% dei pazienti.
La sensibilità e la specificità della capsula per la diagnosi di polipi uguali o maggiori di 6 mm sono state
stimate 64% (95% CI 59-72) e 84% (95% CI 81-87)
mentre per la diagnosi di adenoma avanzato con le
stesse dimensioni è stata 73% (95% CI 61-83) e 79%
(95% CI 77-81) rispettivamente. Dei 19 carcinomi diagnosticati dalla colonscopia 14 sono stati diagnosticati dalla capsula con una sensibilità del 74% (95% CI
52-88) (vedi tabella 2).
Il tempo medio di lettura delle immagini è stato di 45
minuti (intervallo 30-75 minuti).
La qualità della preparazione intestinale ha influenzato
sensibilità e specificità. Per polipi uguali o superiori a 6
mm sono state rispettivamente del 75% (95% CI 65-83)
e dell’84% (95% CI 80-87) quando la preparazione intestinale è stata considerata buona o eccellente mentre sono state del 42% (95% CI 28-56) e dell’84%
(95% CI 78-90) in caso di preparazione non buona.
Risultati più o meno analoghi si sono rilevati per adenomi avanzati delle stesse dimensioni: 88% (95% CI 7495) e 78% (95% CI 76-79), 44% (95% CI 25-64) e 81%
(95% CI 77-85) per le due classi di preparazione.
Eventi avversi sono stati riportati nel 7.9% dei pazienti
e considerati lievi o modesti (cefalea, imbarazzo addominale nausea e vomito).
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Adenoma avanzato
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Revisione della Letteratura
> secondo EBM
Discussione
Cristiano Crosta > VCE versus colonscopia nella diagnosi di polipi e cancro
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Gli autori ammettono che la sensibilità e specificità
della video capsula nella diagnosi di lesioni polipose,
adenomi avanzati e carcinoma è relativamente più
bassa se comparata con il gold standard della colonscopia. Emerge dallo studio che mentre la specificità
non è minimamente influenzata dal livello di preparazione intestinale la sensibilità è nettamente condizionata da una adeguata preparazione intestinale.
Dai risultati presentati emergono i limiti attuali dell’esame endoscopico del colon con video capsula (1,2).
La capsula ha una sensibilità bassa per lesioni di dimensioni significative e anche per lesioni avanzate tra
le quali carcinomi già invasivi (di 19 casi la capsula è
stata in grado di diagnosticarne 14).
L’esame è incompleto in circa il 10% dei soggetti esaminati. La preparazione intestinale è particolarmente
gravosa, per ammissione degli stessi autori, perché
prevede oltre a quella standard per la colonscopia l’ulteriore ingestione di una/due dosi di soluzione di fosfati e di liquidi per favorire la progressione della capsula. Da notare che i catartici a base di fosfati sono da
tempo sconsigliati per i potenziali danni sulla funzione
renale in soggetti con patologie croniche epatiche o
renali ma che effetti avversi anche gravi sulla funzione
renale sono stati osservati anche in soggetti sani. Inoltre è noto che uno dei motivi preponderanti che limita
la compliance allo screening mediante colonscopia è
proprio la preparazione intestinale tanto che attualmente
si ricercano alternative più tollerate quali la preparazione
con soluzioni a volume ridotto o quella frazionata.
I costi sono ancora alti considerando non solo i costi
del materiale ma anche quelli di un operatore esperto
che impiega almeno 45 minuti nell’esaminare la sequenza di immagini. Anche se un’analisi costo efficacia
recente dimostrerebbe che la video capsula potrebbe
essere competitiva nei confronti della colonscopia se
avesse una compliance del 30% superiore vi è da
chiedersi se sia realmente possibile ottenere questo
incremento visto il pesante regime di preparazione intestinale e il tempo che il paziente deve perdere se
poi deve essere anche sottoposto alla colonscopia
(un pomeriggio e i due giorni seguenti) (3).
Se si fa riferimento a quelle che dovrebbero essere
le caratteristiche ideali di un test di screening ovvero
sensibilità e specificità elevate, semplicità, basso costo, sicurezza e accettabilità da parte dei soggetti da
sottoporre a screening si può concludere che attualmente la video capsula non è in grado ancora di dare
una risposta soddisfacente a questi requisiti. Questo
non vuol dire che la metodica non sia suscettibile di
ulteriori sviluppi che la rendano competitiva nell’ambito della diagnosi precoce della patologia neoplastica
del colon. A questo proposito si può citare il recente
studio prospettico di impianto analogo a quello multicentrico europeo (4) che ha dimostrato un sensibile
incremento dei risultati di un nuovo modello di video
capsula che ha un angolo di visione ampliato, un
sistema adattativo che modifica la frequenza di acquisizione delle immagini a seconda della velocità di
movimento e permette la misurazione sulle immagini
delle dimensioni delle lesioni. La sensibilità è significativamente migliore rispetto a quella della precedente
versione nella diagnosi dei polipi di 6 mm o maggiori
(89%) o di 10 mm o maggiori (88%); peraltro la specificità è risultata ancora non del tutto soddisfacente
soprattutto per le lesioni di minori dimensioni (79%
e 89% rispettivamente). Nessun miglioramento si è
ottenuto per quanto riguarda gli esami ritenuti poco
diagnostici per insufficiente preparazione (22%) e per
il tempo necessario alla lettura delle immagini. Da sottolineare che il ministero della salute israeliano ha limitato la sperimentazione a soggetti di età minore di 57
anni per contenere al minimo il rischio di possibili eventi
avversi correlati all’assunzione di fosfati.
Abbreviazioni
FOBT: Fecal Occult Blood Test, sangue
occulto fecale
CI: Confidence Interval, intervallo
di confidenza
PEG: Polietelenglicole
NaP: Fosfato di sodio
Corrispondenza
Cristiano Crosta
Divisione di Endoscopia
Istituto Europeo di Oncologia
Via Ripamonti 435 - 20145 Milano
Tel. + 39 02 57489067
Fax + 39 02 57489353
e-mail: [email protected]
Bibliografia essenziale
1.Lichtenstein G.R. Colon capsule endoscopy: fantastic voyage or ship
adrift in murky waters? Gastroenterology 2010;138:1200-1209.
2.Schmidt C. Capsule endoscopy to screen for colon cancer
scores low on sensitivity, high on controversy. J Nat Cancer
Inst 2009;101:1444-45.
3.Hassan C, Zullo A, Winn S, Morini S. Cost-effectiveness
of capsule endoscopy in screening for colorectal cancer.
Endoscopy 2008;40:414-421.
4.Eliakim R, Yassin K, Niv Y et al. Prospective multicenter
performance evaluation of the second-generation colon capsule
compared with colonoscopy. Endoscopy 2009;41:1026-1031.