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sbagliando si impara
INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Milano 16 luglio, 9 settembre 24 settembre Titolo intervento 2014 Corso di aggiornamento R.L.S.T. di Expo 2015 Analisi degli infortuni sul lavoro con il metodo “SBAGLIANDO SI IMPARA” Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA CORSO DI FORMAZIONE PER R.L.S. INFORTUNI E METODO SBAGLIANDO SI IMPARA INFORTUNI IN ITALIA NEL 2013 694.648 denunce (- 21% rispetto al 2009) 660 morti sul lavoro (-32% rispetto al 2009) Fonte Inail Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA CORSO DI FORMAZIONE PER R.L.S. INFORTUNI E METODO SBAGLIANDO SI IMPARA L’EVOLUZIONE DEL FENOMENO INFORTUNISTICO IN ITALIA Cinquanta anni fa avevamo più di 1.500.000 denunce (oltre il doppio) e oltre 4.000 morti sul lavoro (più di 6 volte tanto) Fonte Inail Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA I trend infortunistici (1951-2006) Gli infortuni Gli infortuni mortali 90 4.000 80 3.500 70 3.000 60 2.500 50 2.000 Industria 40 1.500 30 1.000 20 500 10 0 0 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 Frequenza (x milione di ore lavorate) 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006 Numero eventi INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA CORSO DI FORMAZIONE PER R.L.S. INFORTUNI E METODO SBAGLIANDO SI IMPARA RAFFRONTO CON I PRINCIPALI PAESI EUROPEI tasso incidenza infortunistica: Italia 2.362 Germania 3.024 Francia 3.789 Spagna 4.792 Nota: infortuni/100.000 occupati dati Eurostat 2008(ultimo anno reso disponibile) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Spagna Francia Germania Italia tasso infortuni Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA INFORTUNI IN EDILIZIA Inf.Edilizia 9% Inf.Altro 91% Morti edilizia 22% Morti altro 78% Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA INFORTUNI per CIRCOLAZIONE STRADALE infortuni morti 7% 93% 28% 72% Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione Indicatori per alcuni Gruppi ATECO - Italia 2008 Attivita' economica Addetti (inail) Infortuni Infortuni Durata denunciati mortali media inf. (giorni) CB Estraz. minerali 29.222 1.234 5 41 DD Ind. del legno 166.457 8.751 14 36 DH Fabbr. Art. gomma / plastiche 204.609 9.515 13 30 DI Ind. della trasformazione 255.450 13.331 17 33 DJ Metallurgia 903.557 53.838 51 30 DK Industria meccanica 690.242 27.565 15 27 DM Fabbr. mezzi di trasporto 334.080 15.179 6 28 DN Altre industrie manifatturiere 295.943 11.494 13 32 1.947.212 93.642 184 40 804.241 33.749 5 26 1.385.088 67.864 117 36 N Sanità 864.296 34.497 7 29 TOTALE 18.323.670 637.847 621 33 F Costruzioni H Alberghi e ristoranti I TRASPORTI, magazzinaggio INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA CORSO DI FORMAZIONE PER R.L.S. INFORTUNI E METODO SBAGLIANDO SI IMPARA MODELES ET METHODES D’ANALYSE DE L’ACCIDENT DU TRAVAIL: de l’organisation du travail aux strategis de prevention Lucie Laflamme Quebec (Canada) 1988 SBAGLIANDO SI IMPARA: guida alla conduzione delle inchieste infortuni Giovanni Pianosi Legnano (Italia) 1992 INFOR.MO (www.inail.it) dal 2002 Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Infor.MO Archivio on line dell’INAIL di accesso libero e gratuito Alimentato dalle ASL con i risultati delle indagini infortuni Strumento essenziale per: conoscere il fenomeno e valutare gli interventi preventivi Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA LA REGOLA GENERALE DELLA SICUREZZA E DELL’IGIENE DEL LAVORO: per esservi DANNO deve esservi PERICOLO ed ESPOSIZIONE E’ VALIDA ANCHE PER GLI INFORTUNI SUL LAVORO Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA DIFFERENZA TRA INCIDENTE ED INFORTUNIO In assenza di CONTATTO o in assenza di TRAUMA può esservi un INCIDENTE ma NON un INFORTUNIO INCIDENTE = danno potenziale INFORTUNIO = danno effettivo Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA “MANCATI INFORTUNI” Tutti gli INCIDENTI sono eventi imprevisti e meritano di essere analizzati al fine di prevenire gli INFORTUNI Da qui l’importanza di creare una BANCA DATI AZIENDALE (O TERRITORIALE ?) DEGLI INCIDENTI Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA COSA DETERMINA UN INFORTUNIO ? LO SCAMBIO di ENERGIA tra ambiente e lavoratore SENZA SCAMBIO di ENERGIA NON vi è INFORTUNIO Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA PERICOLO ENERGIA ESPOSIZIONE INTERFACCIA ENERGIA/LAVORATORE Indagini infortuni Valutazione dei rischi 14 DANNO TRAUMA CORSO FORMAZIONE RLS INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA RAPPRESENTAZIONE DI UN INFORTUNIO ricostruire la sequenza TRAUMA/CONTATTO/INCIDENTE per poi individuare: i fattori determinanti dell’incidente i fattori modulatori del danno Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA RAPPRESENTAZIONE GRAFICA (d’un infortunio avvenuto per variazione d’energia) TRAUMA (LESIONE: 13 voci E SEDE CORPO: 67 voci) CONTATTO Sede corpo/parte ambiente (32 voci) INCIDENTE (16 voci) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA ESEMPI di TRAUMA ferita frattura soffocamento ustione folgorazione Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA ESEMPI di CONTATTO testa/suolo dita/lama gamba/veicolo ecc. (parte del corpo e parte dell’ambiente che vengono in contatto) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA ESEMPI di INCIDENTE • operaio precipita dall’alto • cade un carico • veicolo si ribalta • carrello investe operaio • fune trascina operaio • mola smerigliatrice si frantuma • chiodo perfora calzatura Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA RAPPRESENTAZIONE GRAFICA COMPLETA TRAUMA MODULATORI CONTATTO MODULATORI INCIDENTE DETERMINANTI Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA FATTORE DETERMINANTE Ogni circostanza che ha influito sull’effettivo accadimento dell’incidente Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA FATTORE MODULATORE Ogni circostanza che ha influito sull’entità delle conseguenze dell’incidente (se in meglio modulatore positivo se in peggio modulatore negativo) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA RAPPRESENTAZIONE DEI FATTORI Determinanti e Modulatori Se di stato vengono rappresentati con un rettangolo D = determinante M = modulatore Se di processo vengono rappresentati con un triangolo D = deter. M = modulatore Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA CLASSIFICAZIONE DEI FATTORI Determinanti e Modulatori CATEGORIE: Attività Infortunato (AI) Attività di Terzi (AT) Utensili, Macchine, Impianti (UMI) Materiali (M) Ambiente (A) Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA RAPPRESENTAZIONE GRAFICA D’UN INFORTUNIO AVVENUTO PER VARIAZIONE DI INTERFACCIA ENERGIA/LAVORATORE: TRAUMA Lesione e Sede CONTATTO Sede corpo/parte ambiente CHE CORRISPONDE con L’INCIDENTE Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Banca dati INFOR.MO ATTIVITÀ DELL’INFORTUNATO primo fattore di rischio Investigare il motivo dell’errore con l’obiettivo di evitare il ripetersi dell’infortunio (prevenzione) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Una matrioska ? Attività infortunato (molto spesso) Procedura scorretta Scorrettezza tollerata Insufficiente vigilanza Carente informaz./formaz./ addestramento Inadeguata Valutazione del Rischio (TUTTE PROBLEMATICHE ORGANIZZATIVE) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Che fare a seguito di un infortunio Oltre ad ottemperare alle eventuali prescrizioni emanate dall’organo di vigilanza (ASL) Applicare quanto stabilito dall’Articolo 29 del D.Lgs. 81/08 (Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Comma 3 A seguito di infortuni significativi: 1. la valutazione dei rischi deve essere immediatamente rielaborata 2. le misure di prevenzione vanno aggiornate 3. ll DVR deve essere rielaborato nel termine di 30 giorni (nel rispetto delle modalità di cui ai C.1 e 2) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Comma 1: Il datore di lavoro effettua la valutazione ed elabora il DVR in collaborazione con RSPP e medico competente Comma 2 previa consultazione del RLS (obbligo ribadito anche nell’Art.50 comma 1 Lettera B del D.Lgs 81) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione Articolo 29 DLgs 81: Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi 1. Il datore di lavoro effettua la valutazione ed elabora il documento di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a), in collaborazione con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente, nei casi di cui all’articolo 41. • (Arresto da tre a sei mesi o con l’ammenda da 2.500 a 6.400) • Arresto da quattro a otto mesi se la violazione è commessa: • nelle aziende di cui all’articolo 31, comma 6, lettere a), b), c), d), f) e g); • in aziende in cui si svolgono attività che espongono i lavoratori a rischi biologici di cui all’articolo 268, comma 1, lettere c) e d), da atmosfere esplosive, cancerogeni mutageni, e da attività di manutenzione, rimozione smaltimento e bonifica di amianto; • per le attività disciplinate dal Titolo IV caratterizzate dalla compresenza di più imprese e la cui • entità presunta di lavoro non sia inferiore a 200 uomini-giorno. 2. Le attività di cui al comma 1 sono realizzate previa consultazione del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza. 3. La valutazione dei rischi deve essere immediatamente rielaborata, nel rispetto delle modalità di cui ai commi 1 e 2, in occasione di modifiche del processo produttivo o della organizzazione del lavoro significative ai fini della salute e sicurezza dei lavoratori, o in relazione al grado di evoluzione della tecnica, della prevenzione o della protezione o a seguito di infortuni significativi o quando i risultati della sorveglianza sanitaria ne evidenzino la necessità. A seguito di tale rielaborazione, le misure di prevenzione debbono essere aggiornate. Nelle ipotesi di cui ai periodi che precedono il documento di valutazione dei rischi deve essere rielaborato, nel rispetto delle modalità di cui ai commi 1 e 2, nel termine di trenta giorni dalle rispettive causali; 4. Il documento di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a), e quello di cui all’articolo 26, comma 3, devono essere custoditi presso l’unità produttiva alla quale si riferisce la valutazione dei rischi. • (Sanzione amministrativa pecuniaria da 2.000 a 6.600 euro per il datore di lavoro - dirigente) 5. I datori di lavoro che occupano fino a 10 lavoratori effettuano la valutazione dei rischi di cui al presente articolo sulla base delle procedure standardizzate di cui all’articolo 6, comma 8, lettera f). Fino alla scadenza del diciottesimo mese successivo alla data di entrata in vigore del decreto interministeriale di cui all’articolo 6, comma 8, lettera f), e, comunque, non oltre il 30 giugno 2012, gli stessi datori di lavoro possono autocertificare l’effettuazione della valutazione dei rischi. Quanto previsto nel precedente periodo non si applica alle attività di cui all’articolo 31, comma 6, lettere a), b), c), d) nonchè g). 6. I datori di lavoro che occupano fino a 50 lavoratori possono effettuare la valutazione dei rischi sulla base delle procedure standardizzate di cui all’articolo 6, comma 8, lettera f). Nelle more dell’elaborazione di tali procedure trovano applicazione le disposizioni di cui ai commi 1, 2, 3, e 4. 6-bis. Le procedure standardizzate di cui al comma 6, anche con riferimento alle aziende che rientrano nel campo di applicazione del titolo IV, sono adottate nel rispetto delle disposizioni di cui all’articolo 28. 7. Le disposizioni di cui al comma 6 non si applicano alle attività svolte nelle seguenti aziende: • a) aziende di cui all’articolo 31, comma 6, lettere a), b), c), d), f) e g); • b) aziende in cui si svolgono attività che espongono i lavoratori a rischi chimici, biologici, da atmosfere esplosive, cancerogeni mutageni, connessi all’esposizione ad amianto; Articolo 50 - Attribuzioni del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 1. Fatto salvo quanto stabilito in sede di contrattazione collettiva, il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza: a) accede ai luoghi di lavoro in cui si svolgono le lavorazioni; b) è consultato preventivamente e tempestivamente in ordine alla valutazione dei rischi, alla individuazione, programmazione, realizzazione e verifica della prevenzione nella azienda o unità produttiva; procedimento penale connesso all’infortunio è svolto ai sensi degli Artt. 589 e 590 del Codice Penale . Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione Art. 589 Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni. Se il fatto è commesso con violazione delle norme (…) per la prevenzione degli infortuni sul lavoro la pena da due a sei anni. Nel caso di morte di più persone… la pena… aumenta fino al triplo ma non può superare gli anni quindici. Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione Art. 590 Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale è punito con la reclusione fino a 3 mesi o multa fino a 309 euro. Se la lesione è grave da 1 a 6 mesi o multa da123 a 619 euro euro 309 a euro 1.239. . Se è gravissima da 3 mesi a 2 anni o multa da Se i fatti sono commessi con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro la pena per lesioni gravi è da 3 mesi a 1 anno o multa da 500 a 2.000 euro e per lesioni gravissime da 1 a 3 anni. Nel caso di lesioni di più persone la pena aumenta fino al triplo ma non può superare gli anni 5. Il delitto è punibile a querela della persona offesa se infortunio sul lavoro o malattia professionale. Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA ESERCITAZIONE (indagine svolta nel 2011) Un operaio nell’eseguire una manovra di chiusura degli stabilizzatori di una autogrù si trancia il dito indice della mano destra (200 giorni di prognosi) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA ALTRE INFORMAZIONI L’infortunato è stato formato ed ha dichiarato d’aver operato il più in fretta possibile. Aveva a disposizione i guanti e al momento dell’infortunio ha dimenticato di indossarli. La manovra doveva essere svolta in coppia ma il gruista, che fungeva anche da preposto, per “guadagnare tempo” è rimasto nella cabina di guida Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA autogrù stabilizzatore (peso del disco 70 Kg) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA manovra prevista incidente Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Punto di contatto Stabilizzatore di una altra autogrù Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA ESERCITAZIONE: RAPPRESENTAZIONE GRAFICA TRAUMA: amputazione dito indice mano Dx CONTATTO: dito mano destra e piastra/ pistone dello stabilizzatore dell’autogrù (punto di cesoiamento) INCIDENTE: durante manovra rimozione autogrù binario che regge piastra d’appoggio stabilizzatore non s’aggancia alla sua sede Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA RAPPRESENTAZIONE GRAFICA COMPLETA TRAUMA: amputazione dito indice mano Dx m2 CONTATTO: dito piastra m1 INCIDENTE: piastra non s’aggancia d1 d2 d3 d4 d5 d= determinante, m= modulatore Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA D1: primo fattore che ha determinato l’incidente pericolo di cesoiamento tra il binario che regge la piastra d’appoggio dello stabilizzatore ed il pistone Nota Determinante di Stato categoria Utensili, Macchinari, Impianti Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione Corso infortuni edilizia per Polizia Locale SBAGLIANDO SI IMPARA INFORTUNI: D2: secondo fattore che ha determinato l’incidente mancato aggancio (da parte dell’infortunato) del binario che regge la piastra d’appoggio dello stabilizzatore nell’apposita guida Nota Determinante di Processo categoria Azione Infortunato L’indagine infortunio INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA D3: terzo fattore che ha determinato l’incidente ) Presenza sul binario che regge la piastra d’appoggio di semplici leve invece che una vera impugnatura Nota Determinante di Stato Categoria Utensili, Macchinari, Impianti Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA D4: quarto fattore che ha determinato l’incidente Impugnatura del dispositivo non mediante le leve ma direttamente sul binario Nota Determinante di Processo Categoria Azione Infortunato Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA D5: quinto fattore che (può?) aver determinato l’incidente Gruista (preposto) che rimane al posto di guida invece di assistere all’intervento di rimozione Nota: Modulatore di processo Categoria Azione di Terzi. Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA m1: modulatore tra incidente e contatto Peso significativo della piastra (70 kg.) Nota Modulatore NEGATIVO di Stato Categoria Utensili Macchine Impianti Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA m2: modulatore tra contatto e trauma Guanto (presente) ma non indossati al momento dell’incidente Nota Modulatore NEGATIVO di processo Categoria Dispositivi Personali di Protezione Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Indagati Costruttore dell’autogrù Gruista (in quanto preposto) Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione CORSO FORMAZIONE RLS INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA ADDESTRAMENTO Vi dividete in gruppi di 3 RLST. Ogni gruppo in 90 minuti tratterà 2 eventi infortunistici sviluppando rappresentazione grafica ed indicando i fattori determinanti e modulatori. Nelle 2 ore successive discuteremo il lavoro svolto da ogni gruppo. Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione CORSO FORMAZIONE RLS INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA I 10 INFORTUNI DA ANALIZZARE 1 INF. PER INVESTIMENTO DA CARRELLO ELEVATORE (muletto) IN AZ. DI LOGISTICA 2 INF. PER CADUTA DALL’ALTO IN UNA AZIENDA DI SERVIZI ECOLOGICI 3 INF. PER INVESTIMENTO DA CARRELLO ELEVATORE (muletto) IN IMPRESA DI AUTOTRASPORTI 4 INF. (MORTALE) PER CADUTA DALL’ALTO (scala portatile a sfilo) DI UN LAVORATORE “IN NERO” 5 INF. PER CADUTA IN PIANO (op. di trasporto) IN IMPRESA MULTISERVIZI 6 INF. PER MOVIMENTAZIONE MANUALE DI UN CARICO IN UNA AZIENDA EDILE 7 INF. PER CADUTA NEL VUOTO DI UNA CUSTODE IN UN CONDOMINIO 8 INF. PER CADUTA DALL’ALTO (scala semplice a pioli) IN AZIENDA EDILE 9 INF. PER INVESTIMENTO DA MATERIALE IN UNA INDUSTRIA DEL LEGNO 10 INF. PER CADUTA DALL’ALTO (scala a libro ) IN AZIENDA DI MAT. PLASTICHE Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione CORSO FORMAZIONE RLS INFORTUNI: SBAGLIANDO SI IMPARA Grazie per l’attenzione e l’impegno! Elaborazione grafici a cura di Valeria Arbau Angelo Gerosa Tecnico della Prevenzione