Dallo studio “Sbagliando si Impara”… … alla costruzione dell

Dallo studio “Sbagliando
si Impara”…
… alla costruzione
dell’Archivio Inchieste
Infortuni nel Veneto
A. Maroso, F. Sarto, R. Agnesi – COREO
C. Piz – Spisal ULSS 06
Padova, 06 Giugno 2006
Esigenze per la Prevenzione
degli infortuni
CONOSCERE LE CAUSE,
LE LORO RELAZIONI E LE DINAMICHE.
E’ SEMPRE VALIDA LA STORICA
DISTINZIONE TRA:
CAUSE OGGETTIVE
(tecniche)
INFORTUNIO
CAUSE SOGGETTIVE
(COMPORTAMENTALI)
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Esigenze per la Prevenzione
degli infortuni
PER CONOSCERE ED ANALIZZARE
L’EVENTO INFORTUNISTICO SERVE
PERSONALE ESPERTO E NEUTRALE
CHE CONDUCA UN’INCHIESTA
NELL’ ”IMMEDIATEZZA” DEI FATTI
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Esigenze per la Prevenzione
degli infortuni
NECESSITA’ DI DISPORRE DI ARCHIVI
CHE RACCOLGANO CON
OMOGENEITA’ TUTTE LE INCHIESTE
INFORTUNI OGGETTO DI INDAGINI DA
PARTE DEGLI SPISAL
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Flussi di Dati INAIL
DPCM 9 gennaio 1986
Ministero
della Sanità
INAIL
REGIONI
AGENTE
materiale
FORMA di
accadimento
SEDE della
lesione
NATURA
della lesione
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Flussi di Dati INAIL
DAL 2002 LA CODIFICA FORMA / AGENTE VIENE
SOSTITUITA USANDO LE 8 VARIABILI ESAW
CHE DETTAGLIANO LA DINAMICA DELL’EVENTO.
Tipo di luogo
Tipo di lavoro
Dove si trovava / lavorava l’infortunato e
l’attività svolta al momento dell’infortunio
Attività fisica specifica
Agente materiale
Deviazione
Agente materiale
Indica l’attività svolta
dall’infortunato nello specifico
Indica ciò che è avvenuto di anormale
e che poi ha portato all’infortunio
Il modo, la maniera con cui la vittima è
Contatto
venuta a contatto con l’Agente materiale
Agente materiale
che gli ha causato la lesione
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Limiti dei Flussi Informativi
però: NEL 2002 IL 53% DEI CASI NON CONTIENE
NE’ “FORMA - AGENTE” NE’ ESAW
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LIMITI STORICI
IL SISTEMA INFORMATIVO NON INDIVIDUA LE CAUSE
(IL PERCHE’) DEGLI INFORTUNI
LA FONTE DELL’ARCHIVIO INAIL E’ LA DENUNCIA
COMPILATA DAL DdL (PARTE IN CAUSA). ESSA È
INSERITA NELL’ARCHIVIO DA PERSONALE ESPERTO
IN MATERIA AMMINISTRATIVA MA NON ESPERTO DI
ANTINFORTUNISTA.
LA DISPONIBILITA’ DEI DATI È DILAZIONATA NEL
TEMPO
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“Sbagliando si Impara”
IL PROGETTO (nato nel 2000) TRA GLI ALTRI
OBIETTIVI SI PROPONE DI :
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UTILIZZARE I DATI PRESENTI NELLE
INDAGINI EFFETTUATE DAI SERVIZI DI
PREVENZIONE;
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RICOSTRUIRE E CLASSIFICARE LE DINAMICHE E
LE CAUSE INFORTUNISTICHE.
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“Sbagliando si Impara”
OGGETTO DELLO STUDIO SONO LE
INCHIESTE CONDOTTE DAGLI SPISAL:
z
TUTTI GLI INFORTUNI MORTALI OCCORSI
TRA IL 2002 E IL 2004;
z
GLI INFORTUNI GRAVI, SELEZIONATI DAI
SERVIZI SECONDO CRITERI DEFINITI A
LIVELLO NAZIONALE.
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“Sbagliando si Impara”
IL PROGETTO “SBAGLIANDO S’IMPARA” MIRA A
DEFINIRE UN PROCESSO LOGICO - MENTALE PER
INDIVIDUARE I DETERMINANTI (CAUSE) E I
MODULATORI DEGLI INFORTUNI:
DANNO
SCAMBIO DI
ENERGIA
INCIDENTE
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DANNO
SCAMBIO DI
ENERGIA /
INCIDENTE
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Limiti del Progetto
LA COMPILAZIONE DI OGNI SINGOLA
SCHEDA:
z
E’ LABORIOSA
z
RICHIEDE PERSONALE FORMATO AD
HOC;
PER QUESTO NON E’ APPLICABILE AD UN
NUMERO ELEVATO DI INFORTUNI (ES. IL
TOTALE DI QUELLI INDAGATI)
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Presupposti Archivio delle Inchieste di P.G.
IN OGNI SPISAL CI SONO TECNICI ESPERTI
CHE INDIVIDUANO:
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MODALITA’ DI ACCADIMENTO;
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CAUSE;
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RESPONSABILITA DEGLI INFORTUNI
LE CONCLUSIONI DELLE INCHIESTE SONO
SOTTOPOSTE A VALUTAZIONE TECNICA E
GIURIDICA
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Input Archivio delle Inchieste
L’ARCHIVIO REGIONALE INTENDE UTILIZZARE COME
INPUT LE INFORMAZIONI RACCOLTE DURANTE LE
INCHIESTE INFORTUNI
DAI TECNICI SPISAL
DURANTE L’ATTIVITA’ DI P.G (2200 Inchieste / anno).
I CASI MORTALI SONO TRATTATI CON IL METODO “Sbagliando
si Impara” COMPLETO
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Obiettivi Archivio delle Inchieste
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COSTRUIRE UNA BANCA DATI ACCESSIBILE
AGLI ADDETTI DEI SERVIZI, UTILE PER
CONFRONTI METODOLOGICI E PER
INDIVIDUARE LE SOLUZIONI
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UTILIZZARE LE INFORMAZIONI RACCOLTE
DIRETTAMENTE DAI SERVIZI
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EFFETTUARE ANALISI STATISTICHE
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Condizioni Archivio delle Inchieste
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CONFRONTO TRA I TECNICI DEI SERVIZI
PROCEDURE;
METODOLOGIA DI ANALISI DELLE CAUSE;
INDIVIDUAZIONE DELLE RESPONSABILITÀ
CONDIVISIONE MODALITÀ DI CLASSIFICAZIONE
EFFETTUARE UN CONTROLLO DI QUALITA’ SUI DATI
IMPLEMENTARE UN SISTEMA DI GESTIONE
LINEA GUIDA
REGIONALE SU
PROCEDURE INCHIESTE
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PROPOSTO UN
PERCORSO DI SG
inchieste infortuni
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