La Sindrome Regionale Dolorosa Complessa

La Sindrome Regionale
Dolorosa Complessa
Dott. Marcello Romano
Responsabile U.O. S di NFP
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti
“ Villa Sofia – Cervello “ Palermo
Sindrome Dolorosa Regionale Complessa
La CRPS è una sindrome algica, secondaria ad un
evento traumatico, caratterizzata da intenso dolore
o iperalgesia - allodinia associati a turbe trofiche,
vasomotorie o edema e spesso determinante una
postura fissa del segmento corporeo colpito
Criteri IASP
•CPRS di tipo I: non associata a lesione di tipo neurogeno
•CPRS di tipo II: associata ad una lesione neurogena
Consensus IASP CRPS 1 -1994
Criteri diagnostici
Segni e sintomi associati non
diagnostici
Evento lesionale iniziale o
immobilizzazione
Dolore continuo, allodinia o
iperalgesia, sproporzionati
alla causa iniziale
Atrofia peli, unghie, tessuti molli
Edema, anomalie del
circolo cutaneo e della
sudorazione nel territorio
del dolore
Perdita di ROM
Anomalie nella crescita delle
unghie
Astenia, tremore, distonia
Sympathetic manteined pain (SMP)
Esclusione di cause diverse
Alta sensibilità(95%), bassa specificità(36%),
REVISIONE CRITERI DIAGNOSTICI CPRS
DOLORE CONTINUO SPROPORZIONATO ALL’EVENTO SCATENANTE
ALTERAZIONI SENSITIVE iperestesia
Iperalgesia / allodinia
ALTERAZIONI VASOMOTORIE (colorito
cutaneo)
Asimmetria termica e/o
colorito cutaneo
ALTERAZIONI SUDORIMOTORIE
Edema e asimmetrie della
sudorazione
ALTERAZIONI MOTORIE / TROFICHE
ridotta escursione articolare
(rigidità), alterazioni trofiche
(unghie, annessi), motilita’ ridotta
(forza, tremori)
Almeno un sintomo
Evidenza di anomalie
motorie/ trofiche
Almeno due segni
1. Bruehl et al. Pain. 1999;81:147-154. 2. Harden et al. Pain. 1999;83:211-219
EPIDEMIOLOGIA
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Età : 41 aa ( 4-84 aa)
Durata : pochi gg – 20 aa
Sesso : femmine ( 3:1 )
Distribuzione : prevalente agli arti superiori
Più comune nei fumatori(ridotto flusso microvasale)
Lesione iniziale : trauma (60%), intervento (20%),
infiammazione (2-4%), crush(10%), les. SNC( ?),
infarto miocardio ( ? ), sine causa (10-23%)
(iatrogena nell’ 80% dei casi)
• Occorre usualmente in lesioni ossee o dei tessuti
molli
• Tipica alta incidenza : fratture di Colles
• Personalità premorbosa
Tra le cause iatrogene…
Interventi di chirurgia della mano
(neurolisi improvvida nelle np da
intrappolamento: decomprimere
soltanto-no epineurotomia )
Ferraresi
Lesioni da L5 o di n.sciatico (tipica
la sostituzione di protesi di anca)
Prelievo di n.surale (diagnostico)
Tipo di Dolore
• Intenso dolore spontaneo spesso profondo
• Iperalgesia (risposta dolorosa incrementata e
sproporzionata verso stimoli dolorosi meccanici o
movimenti articolari)
• Allodinia ( dolore provocato da stimoli non dolorosi
brush evoked pain – 1/3 pz – prev. stadi cronici )
Definizione qualitativa: dolore profondo, acuto, ipersensibile,
caldo, come se il mio arto fosse stato messo in acqua ghiacciata
e poi scongelato, non riportato frequentemente dolore urente
Dolore putativo o disfunzionale
• Si riferisce alle nostre ancora incomplete
conoscenze che non permettono di definire la reale
fisiopatologia
• Non si riferisce pertanto ad un tipo specifico di
patologia o di paziente
Schmidt-Wilke T 2008
Stadi (Escobar)
• Acuto (pseudoinfiammatorio)
• Distrofico
• Atrofico (sequele)
L’evoluzione dei segni sudomotori e dell’edema è diretta
conseguenza della durata della malattia
Stadio I poche settimane –mesi (fase
calda)
• Dolore costante
• Iperestesia
• Edema > sudorazione
• Contrattura muscolare
• Limitazione movimento
• Cute calda, rossa, secca
Sudorazione anormale in RSD
Stadio II 3-6 mesi
• Graduale diminuzione del dolore
• Diffusione edema
• Aumentata rigidità articolare
• Aumentata atrofia muscolare
• Cute cianotica, fredda
• Unghie fragili, peli ruvidi
Stadio III
Stadio III (sindrome estenso
progressiva, fase fredda)
• Dolore lieve
intenso continuo pulsante
• iperalgesia occasionale
• marcate alterazioni del trofismo, anche
irreversibili
• osteoporosi
• cute lucida, tesa, pallida o cianotica
• temperatura diminuita
• atrofia sottocutaneo
• atrofia muscolare
• retrazioni tendinee, rigidità, < ROM
Differential Diagnoses
• Diabetic and
small-fiber
peripheral
neuropathies
• Entrapment
neuropathies
• Thoracic outlet
syndrome
• Discogenic
disease
Raja SN et al. Anesthesiology. 2002;96:1254-1260.
• Deep vein
thrombosis
• Cellulitis
• Vascular
insufficiency
• Lymphedema
• Erythromelalgia
Anatomia patologica
(soprattutto ossea)
Livello midollare – sovvertimento microcircolo con
dilatazione capillare e sinusoidale e spazio interstiziale
occupato da materiale amorfo eosinofilo
Livello corticale – necrosi osteocitica, ridotta densità
ossea (distrofia o osteoporosi maculata) non a genesi
osteoclastica – con lacune periostali e endostali
contenenti tessuto fibroso ipervascolarizzato simil
angiomatoso
Esami strumentali
Non esami diagnostici validati
No gold standard
Diagnosi strumentale
(es. in
forme dubbie o incomplete)
Indici di flogosi di solito nella norma
Aumento di idrossiprolina (indicatore di riassorbimento osseo)
Indagine radiologica (spesso però le alterazioni ossee sono
tardive)
Scintigrafia ossea con bifosfonati marcati con tecnezio
(affidabile per oltre il 95%)
con prima fase
vascolare ipercaptante (calda)
e fase tardiva distrofica
ipocaptante (fredda)
Laser doppler
Valuta l’attività simpatica vasocostrittoria
1.Asimmetria di temperatura tra lato affetto e non affetto
Differenza di temperatura > 2° sensibilità 76%, specificità 93% ;
2.oscillazioni di flusso
Patogenesi periferica ?
Patogenesi centrale ?
Organico
Psicologico/funzionale
SYMPATHETICALLY MAINTAINED PAIN
Il dolore neuropatico nei tessuti periferici può essere
generato e mantenuto da nervi sensitivi da soli o
dalla azione aberrante del sistema nervoso simpatico
(SNS) sui nervi sensitivi. Nell’ ultimo caso il dolore è
comunemente chiamato sympathetically
maintained pain (SMP).
SYMPATHETICALLY MAINTAINED PAIN
dolore sostenuto dalla innervazione efferente
simpatica e dalle catecolamine circolanti
Presente nel 50% di pz con CRPS e anche in altre
neuropatie dolorose
Il Sistema nervoso simpatico non attiva nocicettori
nel normale
SYMPATHETICALLY MAINTAINED PAIN
Si può ipotizzare:
•Aumento ubiquitario recettori alfa adrenergici
•Stimolazione efaptica
•Stimolazione chimica (Nor Adrenalina)
Istopatologia
Nervo :
•Non alterazioni fibre mieliniche
•Alterazioni fibre c in M.E
Muscolo:
•< fibre I
•Anomalie vascolari membrana basale (diabete)
•Consumo O2
•> Radicali liberi
Istopatologia: biopsia cutanea
•Normale
•Riduzione densità assonale
•Anomalie complesse: fibre sottili perifollicoli piliferi,
riduzione innervazione dermo-epidermica, riduzione
fibre CGRP perivascolare e perighiandolare,
alterazioni endoteliali, ipertrofia vascolare
Allodinia tattile cutanea da
alterazioni vascolari nel muscolo
Sensibilizzazione del SNC in
risposta ad attività aberrante
delle fibre nervose danneggiate
La sensibilizzazione centrale che
dà allodinia è più frequente nei
traumi dei tessuti profondi vs
traumi cutanei
Leferriere, 2008
Allodinia tattile cutanea da
alterazioni vascolari nel muscolo
Esperimento legatura zampa prossimale
ratto
Ischemia - riperfusione arto
Anomalie microcircolo, vasospasmo
arteriolare, slow flow/ no reflow capillare
Ischemia muscolo, riduzione fibre dermoepidermiche
Leferriere, 2008
Allodinia tattile cutanea da
alterazioni vascolari nel muscolo
Riproposti nell’ animale tutti gli stadi della
CRPS dell’ uomo
Allodinia tattile correlata con ischemia
muscolo, non con il grado di denervazione
cutanea
Leferriere, 2008
Allodinia tattile cutanea da
alterazioni vascolari nel muscolo
IPOTESI PERIFERICA
Nocicettori muscolari sono + potenti dei
cutanei nel determinare la sensibilizzazione
centrale
Accoppiamento anatomico fibre
simpatiche/nocicettori e aumentata
adrenosensibilità
Infiammazione neurogena → infiammazione
tissutale (macrofagi) → sensibilizzazione
fibre C → aumento adrenosensibilità, >
NGF, molecole neurotossiche, riduzione mRNA citokine antinfiammatorie, aumento
stress ossidativo e prodotti perossidazione
lipidica sangue e saliva
IPOTESI CENTRALE CRPS1: FMRI
Attivazione aree nocicettive cognitive e motorie (S1
controlaterale, S2 bilaterale, insula bilaterale, cingolo anteriore,
area somatosensoriale associativa controlaterale, frontale)
Mayhofner 2005
Fixed dystonia e CRPS I
Distonia Psicogena
• CRPS I è presente nel 20% delle sindromi distoniche
fisse della mano
• Un terzo di questi casi sono di origine psicogena
CRPS I
TMS e Distonia Fissa ( Studio Morgante )
Morgante
Potenziale Evocato Motorio (MEP)
• Alterazione dei circuiti inibitori corticali nell’emisfero
cerebrale controlaterale all’arto affetto dalla CRPS.
• Riduzione del tono inibitorio nell’emisfero controlaterale
all’arto affetto dalla CRPS I, probabilmente espressione di
una ri-organizzazione cortico-corticale correlata al
mantenimento di una postura fissa
La processazione dello stimolo sensitivo è alterata
nell’emisfero controlaterale all’arto affetto dal CRPS:
Alterazione dell’integrazione sensori-motoria
Fukumoto, Lancet 1999
Maihofner,Brain 2007
L’alterata processazione delle afferenze sensitive potrebbe
influenzare l’attività della corteccia motoria ed essere responsabile
della comparsa dei sintomi motori nella CRPS.
Trattamento
• Timing: 80% dei pazienti migliora se il
trattamento è iniziato entro un anno dai
primi sintomi
Trattamento
Terapia fisica : sembra ridurre la durata e l’intensità ma
non l’outcome finale
Trattamento farmacologico: inibizione competitiva dei
neurotrasmettitori e blocco recettoriale
Terapia chirurgica (distruggere o rimuovere I gangli
simpatici )
※ facilitare il movimento della parte affetta del corpo
Per ridurre i sintomi fisici :
• Dolore constante da infiammazione :
LA CURA
MEDICA
Antinfiammatori non steroidei (e.g.
aspirina, ibuprofene, naprossene,
indometacina, etc)
Bloccanti via COX2
Dolore constante non causato da
infiammazione :
Agenti attivi sul SNC per meccanismo
atipico(e.g. tramadolo)
Dolore constante o
spontaneo(parossistico) a pugnalata
e con disturbi del sonno
Antidepressivi (e.g. amitriptilina,
duloxetina, nortriptilina, trazodone, etc)
Lidocaina orale (mexiletina)
Per dolore spontaneo
(parossistico) a pugnalate
LA CURA
MEDICA
Anti-convulsivanti (e.g.
carbamazepina, gabapentin,
pregabalina)
Per dolore da RSD diffuso,
severo, refrattario a terapie
meno aggressive
Oppioidi orali (e.g. narcotici
con morfina, oxicodone,
fentanyl, etc)
Baclofen
Agonista specifico gaba recettore tipo B
Inibisce l’ imput sensoriale ai neuroni nel midollo
spinale
La somministrazione Intratecale di baclofen è stata
parzialòmente efficace nel trattare la distonia associata
alla CRPS
Baclofen
Altre terapie
Antagonisti dei recettori NMDA
Capsaicina
Talidomide
Terapia
antiosteoporotica
Terapia antiosteoporotica
Calcitonina
Bifosfanati ( Alendronate )
Trattamento farmacologico :
conclusioni
RSD/CRPS con dolore diffuso, severo
refrattario a terapie meno aggressive
Oppioidi orali
spasmi e distonia molto difficili da trattare
clonazepam
Baclofen
Dolore localizzato legato a lesioni nervose
Capsaicina
Blocchi nervosi
Disfunzioni del sistema nervoso simpatico
Allodinia meccanica con dolore bruciante
accompagnato da cambi di colore e temperatura
Buona risposta: la temperature aumenta, no blocchi
motori o sensitivi, ridotto dolore, decremento allodinia,
migliorato ROM
Simpaticectomia chimica e
chirurgica
Sympathetically maintained pain come
meccanismo chiave
Simpaticectomia chimica: alcohol o fenolo
Simpaticectomia chirurgica : rimozione chirurgica
o elettrocoagulazione.
Tipicamente occorre la rigenerazione della
catena simpatica → sindromi dolorose ricorrenti o
nuove o sviluppo di altri sintomi fastidiosi
Surgical Therapies: Sympathectomy
• Procedura controversa
• In pz accuratamente selezionati riduce la severità
del dolore e la disabilità
• Radiofrequenza e tecniche neurolitiche sono
alternative alla simpaticectomia
Stanton-Hicks M et al. Pain Practice. 2002;2:1-16.
Bandyk DF et al. J Vasc Surg. 2002;35:269-277.
Tossina botulinica
Stimolazione del midollo spinale e
nervosa periferica
Impulsi elettrici a bassa
intensita’ per triggerare
selezionate fibre nervose lungo
la colonna dorsale che si crede
abbiano effetto sul dolore e
sul microcircolo cutaneo
(inibizione simpatico
vasocostrittore + attivazione
antidromica secrezione fibre C)
Pz con disabilità molto severa
More complex Therapies
• Premotor
cortex stimulation
• Deep Brain Stimulation
Stanton-Hicks M et al. Pain Practice. 2002;2:1-16.
Ferraresi
Pompe impiantabili spinali
Morfina e baclofen (distonia)
Clonidina, altri oppioidi, ziconotide (effetto non chiaro)
Rehabilitation: General Steps
Desensitization of the affected region
Mobilization, edema control,
control and isometric
strengthening
Stress loading, isotonic strengthening, range of
motion, postural normalization and aerobic
conditioning
Vocational and functional rehabilitation
Stanton-Hicks M et al. Clin J Pain. 1998;14:155-166.
Riabilitazione:
la traccia da seguire
fisioterapia + trattamento del dolore +
terapia psicologica = altamente consigliabile
nelle lesioni iatrogeniche
•Adequate analgesia, encouragement, and education of
disease process
Stanton-Hicks M et al. Pain Practice. 2002;2:1-16.
Other Therapies
• Behavioral modification
• Psychiatric consultation
• Complimentary and Alternative therapies
•
Acupuncture
Raja SN et al. Anesthesiology. 2002; 96:1254-1260.
INCONTRO DI AGGIORNAMENTO NAZIONALE
“NUOVE STRATEGIE IN
NEUROFISIOLOGIA CLINICA:
UPDATE SUL DOLORE NEUROPATICO E CRANIO-FACIALE”
11-13 marzo 2010
11-13 Palermo
marzo 2010
Palazzo Sclafani,
Palazzo Sclafani, Palermo