Check list chirurgia ambulatoriale

ACCREDITAMENTO, GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E
VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE SANITARIE
MOD_01_PSG_PRC_01
Allegato alla procedura per la gestione
del rischio chirurgico in area ambulatoriale
CHECK LIST PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CHIRURGICO IN AREA AMBULATORIALE
PAZIENTE (Nome e Cognome)
Data di nascita:
___________________________________________________
____/_____/_________
Tipo di intervento:
Data intervento:
____/____/___________
_____________________________________________________________
Consenso informato
•
Ottenuto il consenso informato
FIRMA (Medico) _________________________
Identificazione del paziente
•
Identificato il paziente mediante doppio identificativo
•
Verificata la presenza della documentazione che accompagna il paziente
FIRMA (Infermiere o OSS) _________________________
Valutazione rischio reazioni allergiche
•
Allergie note?
•
Se sì indicare quali:
Sì NO Sì N.A.
FIRMA (Medico) _________________________
Marcatura del sito operatorio
•
Il sito chirurgico è stato marcato
FIRMA (Medico) _________________________
Double check - Time out
•
Verificata la presenza del consenso informato e della documentazione che
accompagna il paziente
•
Verificata e condivisa con i componenti dell’equipe
1. Identità del paziente
2. Sede dell’intervento ed eventuale lateralità
3. Ogni altra informazione rilevante ai fini dell’intervento
•
Verificata la disponibilità del materiale necessario all’intervento
•
Verificato il corretto posizionamento del paziente
FIRMA (Medico) _________________________
Versione n.01 del 11/01/2010
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