ultimo numero della rivista Monitor

Anno X numero 27 2011
Trimestrale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
Poste Italiane SpA
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Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
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Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
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Editoriale Una proposta che coniuga l’autonomia con la coerenza di sistema Presentazione I Piani di rientro: un’occasione da non perdere per la riorganizzazione e la riqualificazione dell’assistenza sanitaria Focus on
La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro; Introduzione; Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro; Allegato 1; Allegato 2; La riorganizzazione dell’Assistenza sanitaria delle Regioni in Piano di rientro nella logica della programmazione; Dalla “proposta Agenas” al “modello Sardegna” Per le Regioni e le Aziende Ospedaliere La mediazione civile in tema di responsabilità medica Agenas on line Campagna informativa nazionale “Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
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Sommario | monitor 27
27
Editoriale
Una proposta che coniuga l’autonomia con la coerenza di sistema
di Renato Balduzzi
pagina 3
Presentazione
I Piani di rientro: un’occasione da non perdere
per la riorganizzazione e la riqualificazione dell’assistenza sanitaria
di Fulvio Moirano
pagina 7
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Introduzione
di Ragnar Gullstrand
pagina 9
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria
nelle Regioni in Piano di rientro
a cura di Agenas
pagina 12
Allegato 1
pagina 82
Allegato 2
pagina 86
La riorganizzazione dell’Assistenza sanitaria
nelle Regioni in Piano di rientro nella logica della programmazione
di Francesco Bevere
pagina 89
Dalla “proposta Agenas” al “modello Sardegna”
intervista a Massimo Temussi di Chiara Micali
pagina 92
Per le Regioni e le Aziende Ospedaliere
La mediazione civile in tema di responsabilità medica
di Salvatore Calabretta
pagina 96
Agenas on line
Campagna informativa nazionale
“Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
pagina 104
Elementi di analisi
e osservazione
del sistema salute
Trimestrale dell’Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali
Anno X Numero 27 2011
Direttore responsabile
Chiara Micali Baratelli
Comitato scientifico
Coordinatore: Gianfranco Gensini
Componenti: Aldo Ancona,
Anna Banchero, Antonio Battista,
Norberto Cau, Francesco Di Stanislao,
Nerina Dirindin, Gianluca Fiorentini,
Elena Granaglia, Roberto Grilli,
Elio Guzzanti, Carlo Liva,
Sabina Nuti, Francesco Ripa di Meana,
Federico Spandonaro, Francesco Taroni
Editore
Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali
Via Puglie, 23 - 00187 ROMA
Tel. 06.427491
www.agenas.it
Progetto grafico, editing
e impaginazione
Via V. Carpaccio, 18
00147 Roma
Stampa
Cecom
Bracigliano (Sa)
Registrazione
presso il Tribunale di Roma
n. 560 del 15.10.2002
Finito di stampare
nel mese di marzo 2011
Periodico associato
all’Unione Stampa
Periodica Italiana
L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali è un ente con personalità
giuridica di diritto pubblico che svolge un ruolo di collegamento e di supporto decisionale per il Ministero della Salute e le Regioni sulle strategie di sviluppo del
Servizio sanitario nazionale. Questa funzione si articola nelle seguenti specifiche attività: la valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; la rilevazione e l'analisi dei costi; la formulazione di proposte per l’organizzazione dei
servizi sanitari; l’analisi delle innovazioni di sistema, della qualità e dei costi dell’assistenza; lo sviluppo e la diffusione di sistemi per la sicurezza delle cure; il
monitoraggio dei tempi di attesa; la gestione delle procedure per l’educazione continua in medicina.
L’Agenzia oggi | Presidente Renato Balduzzi; Direttore Fulvio Moirano
Consiglio di amministrazione Carlo Lucchina, Pier Natale Mengozzi,
Filippo Palumbo, Giuseppe Zuccatelli
Collegio dei revisori dei conti_Emanuele Carabotta (Presidente),
Nicola Begini, Bruno De Cristofaro
I settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria
• Livelli di assistenza • Organizzazione dei servizi sanitari • Qualità e accreditamento
• Innovazione, sperimentazione e sviluppo • Documentazione, informazione e
comunicazione • Affari generali e personale • Ragioneria ed economato
www.agenas.it | Sul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di
E
Editoriale | Una proposta che coniuga l’autonomia con la coerenza di sistema
➔
Una proposta che coniuga l’autonomia
con la coerenza di sistema
di Renato Balduzzi
Presidente Agenas,Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
C
on questo numero di Monitor la vicenda dei cosiddetti Piani di rientro si ar-
ricchisce di un nuovo e interessante capitolo, avente per oggetto lo stato dell’arte
delle principali azioni svolte dall’Agenas nei confronti delle Regioni con le qua-
li l’Agenzia ha avviato percorsi di collaborazione istituzionale nel quadro dei
procedimenti collegati ai cosiddetti Piani di rientro: in particolare, viene qui presentato e pubblicato il Piano di riorganizzazione sanitaria concernente le sud-
dette Regioni, riferito ai tre essenziali momenti della rete dell’emergenza, di
quella ospedaliera e di quella territoriale.
Per comprendere esattamente la portata del documento in oggetto e della
complessiva azione svolta da Agenas in questi anni, è necessario ricordare le principali tappe della vicenda concernenti i Piani di rientro.
Il momento iniziale può essere individuato all’interno della prima esperienza del cosiddetto “patto di stabilità interno”, con la previsione, contenuta nell’art. 28 della l. 23 dicembre 1998, n. 448, secondo cui il Ministro della sanità si
avvalesse dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali per la valutazione delle situazioni regionali, individuando le Regioni deficitarie e definendo le linee generali degli interventi di rientro e di ripiano.Tale previsione, rimasta a livello essenzialmente declamatorio, venne ripresa con maggiore precisione lessicale dall’art. 19-ter del d. lgs. n. 502 del 1992, nel testo introdotto dal d. lgs. n. 229 del
3
Editoriale | Una proposta che coniuga l’autonomia con la coerenza di sistema
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1999, la cui rubrica portava il titolo assai signi-
lizzarsi nelle singole regioni con funzioni con-
ficativo di “Federalismo sanitario, patto di stabi-
sultive di supporto tecnico, nell’ambito del Si-
lità e interventi a garanzia della coesione e del-
stema nazionale di verifica e controllo dell’assi-
l’efficienza del Servizio sanitario nazionale”. In
stenza sanitaria di cui all’articolo 1, comma 288,
questo testo ritroviamo tutti gli elementi quali-
della l. 23 dicembre 2005, n. 266” (l’intera pro-
ficanti dell’attuale procedura, dal coinvolgimen-
cedura è stata poi oggetto di ulteriore messa a
to attivo dell’Agenzia alla procedura di inter-
punto nell’art. 2, commi 76 e segg. della legge
vento statale sostitutivo nei confronti delle Re-
23 dicembre 2009, n. 191).
gioni inadempienti, all’accento portato sulla ri-
Si tratta, come si vede, di un sistema complesso
organizzazione dei servizi e non soltanto sull’e-
e non sempre di agevole decifrazione, nel quale
sigenza di riequilibrio economico-finanziario, al
si intrecciano elementi di segno diverso (dal tra-
regime di incentivi e penalizzazioni strettamen-
dizionale controllo sugli atti al più attuale con-
te connesso con tali procedure.
trollo-consulenza), ma che denota il peso cre-
Dopo alcuni anni di sostanziale inattuazione
scente delle necessarie coerenze di sistema. E an-
della previsione della riforma del 1999, la col-
che se rimangono problematiche, più che l’in-
laborazione Ministero-Regioni diviene più strin-
quadramento complessivo dello strumento, le
gente con l’art. 1, comma 180, della legge 30 di-
modalità concrete del suo esercizio, il suo inse-
cembre 2004, n. 311, secondo cui, in caso di dis-
rimento nel sistema appare ormai consolidato ed
avanzo di gestione a fronte del quale non sono
esente da dubbi radicali di compatibilità costi-
stati adottati adeguati piani di rientro, la regio-
tuzionale: se da un lato, in quanto prevedono, da
ne interessata procede alla ricognizione delle
parte del livello centrale, la valutazione degli
cause ed elabora un programma operativo di ri-
obiettivi del piano stesso, la verifica della sua at-
organizzazione, riqualificazione o potenziamento
tuazione e la preventiva approvazione dei prov-
del Servizio sanitario regionale, sulla cui base
vedimenti afferenti a determinate aree temati-
stipulare con i Ministri della salute e dell’eco-
che, oltre che la verifica del rispetto delle mo-
nomia un apposito Accordo che individui gli
dalità e dei tempi pianificati, le disposizioni in
interventi necessari per il perseguimento del-
tema di piani di rientro costituiscono una rile-
l’equilibrio economico. Con la l. 27 dicembre
vante compressione dell’autonomia regionale,
2006, n. 296, si stabilisce all’art. 1, comma 796,
dall’altro, l’attribuzione di determinate funzioni
lett. b), che il Ministero della salute, di concer-
amministrative in materie demandate alla pote-
to con il Ministero dell’economia e delle finanze,
stà legislativa regionale di tipo concorrente o re-
assicuri l’attività di affiancamento alle regioni
siduale non comporta, di per sé, lesione della
che hanno sottoscritto l’Accordo sopra men-
competenza regionale, purché, però, siano evi-
zionato, “comprensivo di un piano di rientro
denti le ragioni dell’attribuzione stessa e siano
dai disavanzi, sia ai fini di monitoraggio dello
osservate le procedure di leale collaborazione e
stesso, sia per i provvedimenti regionali da sot-
in particolare venga assicurato il massimo coin-
toporre a preventiva approvazione da parte del
volgimento regionale, sia del complessivo siste-
Ministero della salute e del Ministero dell’eco-
ma delle autonomie regionali, sia della singola
nomia e delle finanze, sia per i Nuclei da rea-
Regione interessata.
Una proposta che coniuga l’autonomia con la coerenza di sistema
Quanto alle ragioni dell’attribuzione di tali
tre tavoli tecnici si dotino di regolamenti che ne
competenze al livello centrale, strettamente con-
disciplinino il funzionamento dei lavori, sulla ba-
nesse con la sopravvivenza stessa di un Servizio
se di criteri di trasparenza e di simmetria infor-
sanitario nazionale inteso essenzialmente come
mativa, mentre la loro attività e il loro funziona-
complesso dei Servizi sanitari regionali, non sem-
mento sono disciplinati da regolamenti da ap-
bra esservi dubbio circa la loro sussistenza e com-
provarsi anch’essi in sede di Conferenza Stato-
patibilità con l’art. 118 della Costituzione, come
Regioni. La compresenza e contestualità dei due
interpretato dalla giurisprudenza costituzionale,
momenti, quello attinente al mancato equilibrio
a partire dal leading case n. 303 del 2003. E se è
finanziario e quello concernente le carenze nel-
vero che, in tale situazione, un numero consi-
la prestazione dei servizi, sono d’altra parte oggi
stente di Regioni finisce per entrare sotto “tu-
affermate con chiarezza già nel momento della
tela” statale (i piani di rientro costituiscono, co-
descrizione dei contenuti del Piano di rientro,
me si è già avuto modo di rilevare su queste pa-
che deve contenere (art. 2, comma 77, della leg-
gine di Monitor, una serie di obblighi non solo
ge 191 del 2009) “sia le misure di riequilibrio del
di fare cose, ma di produrre informazioni, di co-
profilo erogativi dei livelli essenziali di assistenza, per
municare provvedimenti e di attendere, per l’ef-
renderlo conforme a quello desumibile dal vigente pia-
ficacia di questi provvedimenti, l’autorizzazione
no sanitario nazionale e dal vigente decreto del Presi-
o l’assenso di parte governativa (e si tratta di ob-
dente del Consiglio dei ministri di fissazione dei me-
blighi connessi a funzioni amministrative che la
desimi livelli essenziali di assistenza, sia le misure per
legge statale prefigura e di cui individua il con-
garantire l’equilibrio di bilancio sanitario in ciascuno
tenuto caratterizzante), è anche vero che il col-
degli anni compresi nel piano stesso”.
legamento stretto tra la verifica economico-fi-
Già da quanto detto, emergono le caratteri-
nanziaria e quella sull’erogazione dei Lea è pro-
stiche sostanziali della procedura in oggetto, che
prio ciò che può giustificarla costituzionalmen-
fa del comparto sanitario un vero e proprio apri-
te, purché ragionevole, proporzionata e purché
pista in ordine ad alcuni tra i più delicati e at-
un tale collegamento sia effettivo.
tuali problemi della società italiana e in partico-
Sotto quest’ultimo profilo assume particolare
lare ai principali snodi della sua organizzazione
rilievo il cosiddetto Patto per la salute 2010-2012
costituzionale e amministrativa, a cominciare dal-
(e cioè l’intesa Stato-Regioni in materia sanita-
la regionalizzazione e dall’aziendalizzazione, che
ria sancita nella riunione del 3 dicembre 2009, i
mostrano qui alcune delle loro potenzialità po-
cui contenuti principali sono stati poi recepiti
sitive: anche nelle regioni più problematiche,
nella legge 23 dicembre 2009, n. 191), nella par-
quello sanitario è il comparto che, complessiva-
te in cui ha aggiunto al Tavolo tecnico per la ve-
mente esaminato, sembra funzionare meglio de-
rifica degli adempimenti regionali e al Comita-
gli altri, anche in forza della sua caratteristica ac-
to permanente per la verifica dell’erogazione dei
centuatamente reticolare, propria di un sistema
livelli essenziali di assistenza (di cui rispettiva-
che presenta una dinamica interna molto fitta.
mente all’art. 12 e all’art. 9 dell’intesa 23 marzo
L’approfondimento della teoria e della pratica
2005) una nuova Struttura tecnica di monito-
della rete è l’oggetto principale delle pagine che
raggio paritetica (Stem), prevedendo altresì che i
seguono: rete vuol dire consapevolezza di essere
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Editoriale | Una proposta che coniuga l’autonomia con la coerenza di sistema
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sottosistema, non monade, implica leale collabo-
plesso di criteri e di standard i quali, ove corret-
razione tra livelli territoriali politico-ammini-
tamente assunti da queste ultime, possono costi-
strativi e tra aziende, ma anche tra unità operati-
tuire un utile parametro per azioni di riorganiz-
ve all’interno della stessa azienda, oltre che rap-
zazione non apparente, oltre che un ragionevo-
porti virtuosi e non meramente strumentali tra
le strumento a corredo di un’azione politico-
soggetti e strutture pubbliche e strutture private.
amministrativa che voglia effettivamente inter-
Agenas offre, attraverso il Piano di riorganiz-
venire sulle cause dei disavanzi sanitari e sulle ra-
zazione e i relativi commenti, sia un tentativo di
gioni degli scostamenti tra questo o quel servi-
dare attuazione alle previsioni legislative di col-
zio sanitario regionale: un piano-quadro, ver-
legamento tra profilo economico-finanziario, ca-
rebbe da dire, replicabile con gli opportuni adat-
ratteri organizzativi dei servizi e garanzia dei li-
tamenti alle diverse situazioni, a conferma delle
velli essenziali, sia un esempio di collaborazione
caratteristiche sempre più intrecciate tra auto-
tra un organismo tecnico-scientifico e pubbli-
nomia e coerenza di sistema proprie del model-
che amministrazioni, avendo elaborato un com-
lo italiano di Servizio sanitario nazionale.
P
Presentazione | I Piani di rientro: un’occasione da non perdere per la riorganizzazione
e la riqualificazione dell’assistenza sanitaria
➔
I Piani di rientro: un’occasione da non perdere
per la riorganizzazione e la riqualificazione
dell’assistenza sanitaria
di Fulvio Moirano
Direttore Agenas,Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
S
iamo consapevoli che mai come in questo momento ci troviamo di fronte al-
la necessità di operare delle scelte per ripensare e riformulare l’organizzazione
dei servizi sanitari, con l’obiettivo di arrivare a un reale miglioramento dell’intero sistema.
Come ormai è riconosciuto da più parti, per garantire l’equilibrio economi-
co-finanziario delle Aziende sanitarie e l’intera spesa sanitaria entro i limiti previsti dal finanziamento stanziato annualmente, non è necessario solo operare dei
tagli per spendere meno, ma, piuttosto, occorre riformulare i servizi nella logica
dell’appropriatezza organizzativa e razionalizzare l’intero sistema, dal momento
che è ormai dimostrato, anche sulla base dell’esperienza delle Regioni più virtuose, che un sistema in equilibrio economico è anche più efficace.
Del resto anche il tema del disavanzo ha alle spalle una lunga storia. Già nel
D.Lgs. n. 502/92 e, poi, nel D.Lgs. n. 229/99 veniva stabilito l’obbligo per ogni
Azienda Sanitaria Locale e per ogni Azienda Ospedaliera di garantire il pareggio
di bilancio. Nelle successive fasi normative, e più nel dettaglio, negli ultimi due
“Patti per la salute”, venivano poi definite, per le Regioni che si trovavano in disavanzo economico, anche le modalità per predisporre un “programma operativo
di rientro dal deficit”. Si tratta di una metodologia che prevede, sostanzialmente,
diversi step: verifica dei disavanzi, ricognizione delle cause, stipula di un accordo
tra livello centrale e regionale, con relativa elaborazione di Piano di rientro triennale, di riequilibrio finanziario e di riorganizzazione dei servizi.
Tutto l’iter di questo programma operativo vede coinvolta anche l’Agenas, con
una funzione di supporto, qualora richiesto, alla Regione soggetta a Piano di rientro in tutto il percorso di risanamento.
Attualmente, l’Agenas collabora con le Regioni soggette a Piani di rientro at-
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Presentazione | I Piani di rientro: un’occasione da non perdere per la riorganizzazione
e la riqualificazione dell’assistenza sanitaria
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traverso il coordinamento di un gruppo di esper-
sta Monitor, un documento che nasce dall’espe-
ti, che operano con modalità di lavoro che ga-
rienza di lavoro condivisa dei tecnici di Agenas e
rantiscono lo scambio continuo e tempestivo di
dei responsabili regionali: un Piano che intende
indirizzi e linee programmatiche tra l’Agenas e le
essere non tanto un “modello” (in tanti anni di
strutture regionali, anche mediante la costituzio-
sanità, troppi modelli abbiamo visto nascere e tra-
ne di commissioni e gruppi di lavoro misti per le
montare!) ma piuttosto uno strumento che nasce
diverse problematiche.
bottom up, dall’esperienza quotidiana di chi ope-
A questo proposito, occorre tener presente
ra in sanità.Tale documento prevede parametri
che nell’attività di monitoraggio preliminare ad
per l’emergenza e per l’attività ospedaliera piut-
ogni intervento, un elemento di criticità è rap-
tosto ampi che tengono conto anche delle varia-
presentato dalla fruibilità dei dati e dei flussi in-
bili territoriali e dei tempi di percorrenza; per
formativi che devono necessariamente essere
quello che riguarda il dimensionamento delle di-
disponibili a livello locale, per garantire la tem-
scipline e dei posti letto si è privilegiata una scel-
pestività e anche la completezza e l’attendibili-
ta con dimensioni delle strutture complesse piut-
tà delle informazioni. Per questo motivo, le fi-
tosto importante, anche in linea con la necessità
gure professionali coinvolte da Agenas nell’af-
del riequilibrio economico.
fiancamento alle Regioni operano con una fun-
Per quanto concerne le attività territoriali, il
zione di coordinamento e di stimolo, e utiliz-
gruppo di lavoro che ha collaborato ai Piani di
zano metodologie di audit, strumenti come il
rientro effettua una disamina accurata dell’esi-
lavoro di gruppo e per processi. In sintesi, tali
stente e propone nuovi orientamenti, in alcuni
figure professionali operano con tutti i mezzi
casi standard, per la riorganizzazione dell’assistenza
necessari per sviluppare la cooperazione tra le
territoriale per le Regioni in Piano di rientro.Ta-
istituzioni, creare consenso tra gli stakeholder,
li suggerimenti dovranno trovare la condivisione
trasferire le pratiche migliori presenti a livello
di tutti i portatori di interesse (Mmg, Pls, Mca,
nazionale, realizzare progetti di fattibilità in un
Sai, ecc.) operanti sul territorio.
processo di formazione orientato alla crescita
L’intento è quello di offrire alle strutture del-
delle competenze, ma anche della responsabili-
le Regioni soggette a Piani di rientro, ma, perché
tà delle risorse umane disponibili.
no, anche alle strutture di altre Regioni, un’oc-
In quest’ambito di lavoro si inserisce il Piano
casione di riflessione, uno strumento che con-
di riorganizzazione e di riqualificazione dell’as-
senta loro di ridefinire (e riqualificare) i tre pila-
sistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rien-
stri dei servizi sanitari: la rete dell’emergenza-ur-
tro che presentiamo in questo numero della rivi-
genza, la rete ospedaliera e la rete territoriale.
FO
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
➔
Introduzione
di Ragnar Gullstrand
Consulente Agenas,Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
I
l Ministro della Salute ha affidato all’Agenas, ai sensi della convenzione sti-
pulata nell’ambito del Siveas (Sistema nazionale di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria), il compito di svolgere un’azione di stimolo e collaborazione
nei confronti delle Regioni sottoposte ai Piani di Rientro. Le Regioni, quindi,
possono avvalersi dell’Agenzia come supporto alla definizione e all’implemen-
tazione del Piano di Rientro e degli interventi relativi, sopratutto organizzati-
vo-sanitari. L’Agenas, in base alla convenzione, ha stipulato contratti con le se-
guenti Regioni: Sardegna, Calabria, Piemonte, Campania, Abruzzo, Sicilia, Pu-
glia e Liguria. Contratti con contenuto simile sono stati stipulati con la Regione Basilicata e con la Provincia Autonoma di Trento.
L’Agenzia partecipa a tutte le attività di affiancamento alle Regioni svolgendo un ruolo attivo nel monitoraggio dell’attuazione dei Piani; valutate le criticità, propone interventi per il loro superamento. Lo stimolo al cambiamento si
traduce concretamente in:
• elaborazione di proposte di procedure e modelli regionali ed aziendali, strumentali per il superamento delle criticità individuate;
• individuazione di esperti, tanto interni quanto esterni ad Agenas, che affianchino le lunghe fasi di pianificazione ed implementazione su specifici
temi individuati.
L’esperienza finora condotta ha consentito di cogliere numerose analogie tra
le Regioni sottoposte ai Piani di Rientro: in tutte queste Regioni, infatti, il prin-
9
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
10
cipale strumento di risposta ai fabbisogni sanita-
re la risposta al bisogno di salute e sicurezza, ci
ri degli assistiti è costituito dal sistema di offer-
sono possibilità ben più efficaci del piccolo ospe-
ta ospedaliera. Di conseguenza esistono ancora
dale sotto casa. Invero, la riorganizzazione della
ospedali di dimensioni molto piccole, che (pri-
rete dell’emergenza guida la riorganizzazione
ma ancora che essere diseconomici) non posso-
della rete ospedaliera e non può prescindere da
no più essere considerati sicuri per i pazienti, ed
una vera e propria ristrutturazione dell’assisten-
esiste un sovraccarico dell’attività dei Pronto Soc-
za territoriale, in grado di recepire e gestire una
corso in quanto punto di accesso principale agli
vasta gamma di istanze.
ospedali.
La dislocazione dei punti di soccorso deve
Il rilievo di tali elementi comuni ha spinto i
quindi essere capillare sul territorio e nel con-
collaboratori di Agenas impegnati nei piani di
tempo richiede anche un’organizzazione in gra-
rientro a sviluppare dei metodi in grado di ri-
do di valutare il paziente e di portarlo in modo
spondere alla maggior parte delle esigenze del-
congruo al luogo più idoneo per il trattamento
le Regioni. L’individuazione di un metodo co-
della patologia di cui soffre. I presidi ospedalie-
mune, infatti, facilita la comunicazione all’in-
ri a cui portare il paziente grave devono neces-
terno di Agenas (tra i diversi professionisti che
sariamente disporre di una serie di capacità dia-
collaborano nell’elaborazione di proposte con-
gnostiche e terapeutiche disponibili nelle 24 ore.
crete e nell’affiancamento nelle fasi di attuazio-
Disegnare una rete ospedaliera in grado di
ne), e tra questa ed i vari settori delle Regioni
rispondere all’emergenza significa anche ri-
con cui l’Agenzia opera.
spondere alla maggior parte dei problemi di ac-
In questo numero si presenta l’analisi, raccolta
cessibilità geografica ai ricoveri programmati.
in un unico documento, di tre reti strettamen-
Per questi ultimi, il programmatore dispone di
te collegate tra loro, che sono in grado, al tem-
più gradi di libertà, realizzando una distribu-
po stesso, di rappresentare un modello com-
zione efficiente in punti strategici, ed integrando
plessivo e di definire una serie di obiettivi da
l’offerta pubblica e privata anche al fine di for-
raggiungere. Si tratta della rete emergenza-ur-
nire risposte certe in tempi di attesa adeguati.
genza, della rete ospedaliera e di quella territo-
In questo contesto è particolarmente impor-
riale. La prima rete agisce come ponte fra ter-
tante la definizione delle attività appropriate dei
ritorio ed ospedali e la sua strutturazione si sta
reparti di postacuzie ospedaliera, che altrimen-
evidenziando sempre più come la vera chiave di
ti, senza un progetto complessivo di presa in ca-
volta dell’intero processo: un razionale, moder-
rico del paziente, tendono a diventare un con-
no e capillare sistema di emergenza, uniforme
tenitore indifferenziato di pazienti non bene
ed integrato a livello regionale e strutturato su
gestiti da reparti per acuti, il territorio e servi-
base territoriale in grandi aree.Tale sistema può
zi sociali.
riuscire a garantire ad intere popolazioni la cer-
L’analisi dell’appropriatezza dei contatti di cu-
tezza di presa in carico delle emergenze in mo-
ra della rete emergenza-urgenza e dei ricoveri
do efficace e tempestivo, evitando clamorosi ca-
per acuzie e postacuzie evidenzia la necessità di
si di malasanità, e può aiutare la politica a far
uno sviluppo della rete territoriale in grado di
comprendere alla cittadinanza che, per garanti-
prendere in carico i pazienti e di disporre di strut-
Introduzione
ture diverse e meno costose di quelle necessarie
sate. Come un treno in corsa a cui ciascuna Re-
per le prime due reti. Le varie rilevazioni mini-
gione ha aggiunto propri vagoni e ne ha raffi-
steriali sulla capacità produttiva per i diversi sot-
nanto l’assetto complessivo, i contenuti di que-
tolivelli assistenziali del territorio evidenziano
sto documento rappresentano l’evoluzione di un
una carenza nella maggior parte delle Regioni
lavoro durato due anni, che sicuramente sarà su-
sottoposte ai Piani di Rientro. Queste rilevazio-
scettibile di miglioramenti e adattamenti, conti-
ni, tuttavia, faticano a cogliere la pecca maggio-
nuando a fare ogni volta tesoro dell’inesauribile
re del nostro sistema sanitario territoriale: la de-
patrimonio di idee che verrà apportato da ogni
bolezza della presa in carico, ovvero la scar-
singola esperienza regionale.
sa realizzazione di percorsi di cura che utilizzi-
I risultati del progetto I Mattoni del Ssn del Mi-
no le reti di erogatori per la risoluzione dei pro-
nistero della Salute sono stati molto utili per l’at-
blemi complessi. La conseguenza è, spesso, che
tività dei gruppi di lavoro ed è per questo che
il paziente si trova ad essere inserito ad un livel-
siamo grati per lo sforzo compiuto in tale docu-
lo non appropriato e non può beneficiare, quin-
mentazione di creare una serie di progetti che
di, della corretta sequenza di cure cui avrebbe
coprono la maggior parte delle attività sanitarie.
diritto e che sarebbe, normalmente, anche più
Il livello del lavoro che presentiamo in questa oc-
razionale per il sistema sanitario.
casione è meno ambizioso e qualificato, ma rite-
Questo documento rappresenta lo stato del-
niamo che possa costituire una base di partenza
l’arte di alcune delle azioni svolte dall’Agenas
per stimolare ed approfondire una discussione
per le Regioni con cui ha collaborato.
sulle azioni necessarie per rendere il Sistema sa-
I contenuti sono frutto del lavoro svolto da-
nitario italiano più flessibile, in grado di offrire
gli esperti Agenas insieme al formidabile patri-
risposte di cura e assistenza alle nuove esigenze
monio di conoscenze ed esperienze proprie dei
della popolazione italiana, dovute a una crescita
dirigenti e del personale delle Regioni interes-
della qualità della vita e dell’età media.
11
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza
sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
a cura di Agenas
Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
hanno collaborato: Ragnar Gullstrand, Francesco Enrichens, Danilo Bono, Stefano Gariano,
Pier Paolo Benetollo, Alba Maria Rosito, Maria Cristina Ghiotto, Daniela Marcer, Fulvio Moirano
C
ome è noto, un elemento determinante per la corretta organizzazione del’as-
sistenza sanitaria è l’adozione di modelli di riferimento (linee guida, percorsi diagnostici terapeutici assistenziali, organizzazione per processi) e standard naziona-
li. Inoltre, nei sistemi sanitari moderni, riveste un ruolo strategico la partnership
pubblico-privato, attraverso il perseguimento della complementarietà dei livelli
di attività sanitarie prestate, nonché la possibilità di sperimentare modelli alter-
nativi di gestione mista pubblico-privato, sinergica per l’offerta sanitaria ospeda-
liera, il tutto finalizzato a eliminare inefficienti duplicazioni di offerta.
Ulteriori elementi da tenere in considerazione sono la forte integrazione con
il sociale per le attività dedicate ai pazienti “fragili”, nonché l’identificazione di
percorsi per patologia (trauma, ictus, infarto) che atraversano ed integrano i diversi tipi di erogatori ed i vari livelli assistenziali.
I CRITERI GUIDA PER L’ORGANIZZAZIONE
DELL’ASSISTENZA SANITARIA
Nella stesura del presente documento sono state analizzate e tenute in considerazione le principali criticità, individuate nell’inappropriatezza di una quota di ricoveri per acuti, amplificata dalla scarsità di adeguate risposte assistenziali alternative; inoltre, è stato rilevato che la situazione della prevenzione è carente e la rete territoriale è poco sviluppata, cosicché l’offerta sanitaria regionale risulta sbilanciata verso l’ospedale. Di conseguenza, sono “sprecate” risorse che
potrebbero essere investite nel territorio, senza che vengano fornite risposte a
tutte le richieste dei cittadini, come è evidenziato dalla lunghezza delle liste di
attesa in alcuni settori.
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
È sempre più evidente che la nuova concezio-
Infine, il modello di appropriatezza organiz-
ne dell’ospedale non può essere quella di una strut-
zativa, utilizzato per definire il fabbisogno di pre-
tura autarchica svincolata dalle altre organizza-
stazioni ospedaliere, consente di definire i per-
zioni ospedaliere e territoriali di una Regione,
corsi appropriati per i pazienti affetti da patolo-
bensì quella di un organismo integrato in un con-
gie croniche che dovranno essere “presi in cari-
testo sempre più ricco. Di conseguenza, è neces-
co” dalla rete territoriale, migliorando sia la qua-
sario pensare a ridisegnare la rete ospedaliera, cen-
lità percepita dai pazienti, sia l’efficienza com-
trandola sul modello Hub e Spoke, in integrazio-
plessiva del sistema.
ne con le altre parti del sistema sanitario: la rete
dell’emergenza-urgenza e quella del territorio.
Naturalmente sono previste una serie di iterazioni all’interno del modello per far sì che le
Nel presente documento, di conseguenza, le
esigenze territoriali possano, a loro volta, modi-
tre reti vengono affrontate in maniera organica:
ficare delle scelte riferite alla rete dell’emergen-
per prima la rete dell’emergenza urgenza, suc-
za-urgenza e a quella ospedaliera.
cessivamente quella ospedaliera ed infine la rete
territoriale.
Il razionale di questo percorso è che la rete
LA PROPOSTA AGENAS
ALLE REGIONI INTERESSATE
dell’emergenza-urgenza riveste un ruolo fon-
Questo documento rappresenta lo stato dell’arte
damentale per garantire non solo la sicurezza
di alcune delle azioni svolte dall’Agenas per le Re-
dell’intera popolazione (basti pensare alle po-
gioni con cui ha collaborato, la maggior parte del-
tenzialità del sistema del 118, dell’elisoccorso,
le quali soggette a Piano di rientro, con particola-
della telemedicina, che oggi consente ad esem-
re riguardo alle reti di emergenza, dell’ospedale e
pio di collegare in tempo reale le ambulanze e/o
del territorio.
i medici di CA con gli ospedali di riferimento),
I contenuti rappresentano il risultato del la-
ma incide anche sulla razionalità e l’efficienza
voro svolto dagli esperti Agenas insieme al no-
dell’intero sistema di offerta, la cui qualità per-
tevole bagaglio di conoscenze e alla preziosa espe-
cepita da parte della popolazione è fortemente
rienza sul campo dei dirigenti e del personale
influenzata proprio dal buon funzionamento di
delle Regioni interessate.
questa rete. Pertanto, risulta cruciale una comu-
Esistono diversi motivi per cui una Regione
nicazione corretta ed esaustiva sulla riorganiz-
si trova a spendere di più della propria quota del
zazione al fine di comprendere il miglioramen-
fondo sanitario (eventualmente integrata con ri-
to complessivo ottenibile grazie ad una razio-
sorse proprie della Regione) e, in molti casi, ad
nale riorganizzazione del sistema di offerta.
erogare una sanità non sufficiente rispetto a quan-
Organizzare correttamente la rete dell’emer-
to previsto dall’Accordo con lo Stato.Alcuni so-
genza consente, inoltre, di impostare con razio-
no da ricondurre ad una politica del personale
nalità la rete ospedaliera, in particolare per quan-
non accorta, a una struttura centrale regionale
to riguarda le attività programmate che possono
non sufficientemente robusta, a una mancanza
essere gestite con maggiore efficacia clinica e
di interventi sul consumo di farmaci, ad una con-
maggiore efficienza nell’uso “intensivo” delle ri-
tabilità generale ed analitica non presidiata ecc..
sorse strutturali e tecnologiche.
La metodologia Agenas che presentiamo in que-
13
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
sto documento è da intendersi come uno strumento
• le criticità rilevate rispetto alla situazione
tecnico-organizzativo sanitario che si affianca agli
attuale e la metodologia di lavoro seguita;
altri strumenti a disposizione delle Regioni,per ve-
• gli obiettivi specifici da raggiungere nel-
rificare anche il proprio dimensionamento organizzativo.
La realizzazione delle reti sotto indicate farà
14
l’ambito del periodo scelto;
• le azioni proposte per realizzare gli obiettivi;
parte del Piano di lavoro regionale, nel quale cia-
• le implicazioni organizzative ed economi-
scun tema sarà ovviamente completato secondo
che delle singole azioni o gruppi di esse;
le specificità della Regione interessata, quali, ad
• le fonti dei dati per la verifica e gli in-
esempio:
dicatori relativi.
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
La rete dell’emergenza-urgenza
La necessaria razionalizzazione della rete de-
il 118 territoriale e la rete ospedaliera, se-
gli ospedali e delle strutture complesse in essi
condo il concetto di Hub and Spoke qua-
operanti, dettata dalle esigenze dei Piani di ri-
le base su cui costruire la rete di tutte le pa-
entro, non deve in nessun modo penalizzare i li-
tologie;
velli qualitativi dei servizi per il cittadino. Utilizzare il solo criterio epidemiologico può dare
non sempre risposte efficaci.
3. l’integrazione della Continuità Assistenziale nella rete di emergenza;
4. la creazione di un forte riferimento in se-
La ragione di questo percorso è che l’emer-
de di struttura assessorile regionale che, ar-
genza è un momento critico per l’intero siste-
monicamente con le Agenzie regionali, qua-
ma sanitario. In tempi strettissimi, in qualsiasi
lora esistenti, operino insieme al coordina-
momento delle 24 ore, è necessario prendere in
mento dei gestori delle reti per condivide-
carico un paziente con una possibile situazione
re il modello e garantirne l’attuazione.
di pericolo di vita e sottoporlo ad accertamenti
Il percorso prevede:
e terapie non programmate.
• l’individuazione di un settore unico di ri-
Questo compito richiede un sistema capilla-
ferimento per l’emergenza sanitaria (ospe-
re di antenne in grado di fare una prima diagnosi
daliera, territoriale-118 e Continuità Assi-
e avviare in modo corretto il paziente al centro
stenziale) presso l’assessorato alla salute con
più appropriato dove si potranno effettuare le
compiti di:
diagnostiche e le terapie che salvano la vita e che
- assegnazione di un budget unico even-
promuovono la possibilità di un recupero suc-
tualmente centralizzato presso una sola
cessivo verso un’esistenza il più possibile nor-
azienda per tutte le attività di emergen-
male. Le attività ospedaliere programmate sono
za territoriale-118 (centrali operative,
più facili da costruire se la rete ospedaliera sod-
mezzi di soccorso ivi compresi elisoc-
disfa con tempestività ed efficacia le esigenze del-
corso, personale, logistica dei presidi e
l’emergenza-urgenza .
farmaceutica.);
Il modello che Agenas propone si basa su tre
principi fondamentali:
1. l’incrocio del dato epidemiologico con il
dato delle prestazioni realmente effettuate
derivate dalle Sdo;
2. l’individuazione e l’implementazione, con
i necessari correttivi ed integrazioni, della
rete di Emergenza con le sue relazioni con
- analoga gestione di budget individuata
per Dea e PS allocandolo nelle rispettive aziende;
il settore si avvale di:
- un Coordinamento dei Direttori di Centrale Operativa e di Strutture Complesse afferenti al Dipartimento 118;
- un Coordinamento dei Direttori del Di-
15
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
partimento di Emergenza;
- un Coordinamento dei referenti della
Continuità Assistenziale;
- gruppi di lavoro da definire man mano
16
ferimento alla gestione dei trasporti primari e secondari urgenti;
- definizione della rete delle patologie
complesse;
che verranno coinvolte altre discipline
- definizione di protocolli relativi alla gestione
nell’organizzazione della rete delle pa-
del servizio di elisoccorso e programma-
tologie complesse;
zione su base regionale delle elisuperfici al
• l’individuazione delle priorità sulle rivisitazioni organizzative del sistema dell’emergenza a breve-medio-lungo termine quali:
servizio delle destinazioni sanitarie);
- linee guida per la gestione degli incidenti
maggiori e delle maxi-emergenze.
- rete radio regionale digitale integrata anche con i settori di protezione civile;
Centrali Operative 118
- definizione a livello regionale delle Cen-
La risposta delle centrali Operative 118 si con-
trali Operative, rete dei mezzi di soc-
cretizza principalmente nell’attivazione e nel co-
corso, Pronto Soccorso e Dipartimenti
ordinamento dei mezzi, di terra ed aerei. Le cen-
di Emergenza (in armonia con il crite-
trali, individuate di norma in un bacino di utenza
rio Hub e Spoke), indicando i parame-
da 500.000 a 1.000.000 di abitanti gestiscono, con
tri numerici di riferimento;
procedure condivise, le postazioni di elisoccorso
- individuazione di un criterio per la de-
(HEMS-HSR),le ambulanze medicalizzate (MSA)
finizione della rete delle postazioni di
con medico ed infermiere a bordo, le Automedi-
ambulanza medicalizzata e di base e dei
che (ASA,con medico e infermiere a bordo) i mez-
punti di primo intervento, indicando i
zi avanzati di base con infermiere (MSAB) e le am-
parametri numerici di riferimento;
bulanze di base con personale soccorritore certifi-
- definizione di una modulistica unica e
compatibile per 118 e Dea;
- istituzione di un sistema informatico
cato (MSB) in forma continuativa o estemporanea
e tutti gli eventuali altri mezzi medicalizzati e non
che intervengono nel soccorso sanitario.
omogeneo e dialogante per 118 e Dea
in linea con i tracciati ministeriali Emur;
Distribuzione dei Mezzi di Soccorso territoriali
- definizione in accordo con la normati-
La Regione provvede a ridefinire la distri-
va nazionale (documento Conferenza
buzione dei mezzi di soccorso, nel rispetto de-
Stato-Regioni) della funzione di triage
gli standard previsti in sede di conferenza Sta-
e dei relativi protocolli;
to-Regioni e secondo criteri di densità abita-
- definizione delle postazioni di guardia
tiva, distanze e caratteristiche territoriali. Un
medica e della loro struttura organizza-
criterio semplicistico di riduzione delle posta-
tiva (centralizzazione delle chiamate, in-
zioni soltanto sulla base della quantità degli in-
tegrazione con il sistema dell’emergen-
terventi e/o dei chilometri percorsi, non è per-
za e delle cure primarie)
corribile in quanto porterebbe a dei gravi squi-
- definizione di linee guida e protocolli
libri di copertura territoriale, mentre, alla luce
organizzativi e clinici con particolare ri-
di una pur necessaria razionalizzazione, si im-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
pone un lavoro tecnico assai complesso e che
non può prescindere, per nessuna ragione, da
alcuni fattori tutti egualmente determinanti:
Il fabbisogno si calcolava applicando la prima
formula indicata in basso pagina (A).
Alle risultanze generali dovevano, assieme ai Re-
• l’utilizzo di un criterio omogeneo e razionale
sponsabili di Centrale Operativa, essere apposti al-
stabilito a livello regionale dall’Assessorato alla
cuni correttivi derivanti da fattori specifici quali:
Salute per assicurare la copertura del territorio
• vie di comunicazione;
con i mezzi medicalizzati,attorno ai quali si dis-
• vincoli orografici;
pone poi la rete delle ambulanze di base;
• tempi di percorrenza per l’arrivo sul luo-
• il fabbisogno standard così definito per cia-
go e relativa ospedalizzazione del paziente;
scun territorio governato dalle Centrali
• distribuzione dei presidi ospedalieri con
Operative, va ragionato e razionalizzato dai
Dea o Pronto Soccorso;
Responsabili delle Centrali Operative, for-
• integrazione di risorse in seguito alle limi-
malizzato dal Coordinamento ed approva-
tazioni operative dei Pronto Soccorso (ad
to dall’Assessorato alla Salute;
esempio ridefinizioni della rete dei P.S. con
• è necessario un momento di informazione
riconversione di alcuni di questi in Punti
e condivisione con le istituzioni che go-
di Primo Intervento);
vernano il territorio, al fine di evitare spin-
• flussi turistici stagionali.
te campanilistiche che squilibrino il siste-
Il sistema territoriale di soccorso 118 ha, ne-
ma (ecco perché la proposta deve essere tec-
gli anni, progressivamente accresciuto il nume-
nicamente difendibile e omogenea).
ro delle postazioni, spesso spinto da criteri che
A questo scopo una prima proposta per individuare la definizione del fabbisogno di ambu-
non sempre rispondevano ad una programmazione omogenea e di vasto respiro.
lanze medicalizzate considerava l’attribuzione di
Pertanto,Agenas propone un criterio che rap-
un’ambulanza avanzata ogni 60.000 abitanti e
presenta un ulteriore affinamento della formu-
comunque per la copertura di un territorio non
la, parametrando anche il correttivo dell’assetto
superiore a 350 Kmq.
geografico del territorio (B).
Formula A
(n. abitanti / 60.000) + (superficie / 350 Kmq)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– = n. mezzi di socorso avanzato (MSA)
2
Formula B
(PRP / 60.000) + (PRM / 40.000) + (SP / 350 Kmq) + (SM / 300 Kmq)
–––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––– = n. mezzi di socorso avanzato (MSA)
2
2
dove:
PRP
PRM
SP
SM
MSA
=
=
=
=
=
Popolazione residente in area di pianura
Popolazione residente in area montana e pedemontana.
Superficie pianura
Superficie montana
Mezzo di Soccorso Avanzato sia nella forma di auto medica (A.S.A.), ambulanza di soccorso avanzato (MSA), ambulanza di soccorso avanzato di base (MSAB).
17
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
L’applicazione della formula individua, con
I nuclei di popolazione utilizzati come para-
un’approssimazione molto più vicina alla realtà,
metro nelle formule sono stati ridotti di 10 mi-
il fabbisogno del numero di postazioni di soc-
la unità nell’area di pianura e di 20 mila unità
corso con personale sanitario a bordo sul terri-
nell’area montano collinare in considerazione
torio regionale.
della necessità di ottenere una maggiore coper-
L’analisi condotta sul numero degli interven-
18
tura BLS.
ti della Regione in esame, in particolare sui co-
Per ciascuna area viene definita una quota
dici di gravità gialli e rossi, nelle varie aree ter-
di risorse da erogare tramite convenzioni con
ritoriali anche in funzione della rete Hub e Spo-
operatività oraria da definire secondo il fabbi-
ke e del numero di interventi effettuati per co-
sogno, differenziando le fasce orarie diurne e
dice dalle ambulanze storicamente attive, porta
notturne.
a ridefinire in maniera precisa il fabbisogno di
Le risorse di cui sopra possono essere inte-
postazioni suddivise con idonei correttivi anche
grate con mezzi di soccorso di base (MSB) con-
in base all’andamento storico, ai flussi metro-
venzionate in forma estemporanea sulla base dei
politani di traffico, alle vie di comunicazione, ai
fabbisogni assistenziali residui ed entro i limiti
vincoli orografici.
previsti nel finanziamento.
Inoltre, queste valutazioni e le ulteriori riflessioni legate anche alle possibili e diverse moda-
Elisoccorso
lità organizzative (Ambulanza medicalizzata,Au-
In analogia, l’analisi condotta sul numero de-
tomedica, Ambulanza con infermiere, Ambu-
gli interventi della Regione, in particolare sui
lanza con medico) porteranno ad una definizio-
codici di gravità giallo-rossi, nelle varie aree ter-
ne della rete del soccorso territoriale sufficien-
ritoriali porterà ad individuare l’adeguato fabbi-
temente omogenea ed elastica, efficace e tecni-
sogno di basi operative di elisoccorso.
camente difendibile in un contesto sottoposto
spesso ad influenze e pressioni di natura campanilistica, che potrebbero portare a ridondanze e
disequilibri a scapito di equità ed efficienza.
Tipologia del servizio
Con il termine “elisoccorso” s’intendono, a
titolo esemplificativo, le seguenti operazioni:
Le postazioni di soccorso di base (MSB), con
• soccorso primario, che consiste nel tra-
a bordo soccorritori adeguatamente formati,
sportare il più rapidamente possibile sul luo-
esercitano in proprio o convenzionate in forma
go dell’emergenza, compreso il territorio
continuativa e sono riorganizzate secondo l’in-
montano ed ipogeo, un’équipe sanitaria e
dicatore che misura i minuti di assistenza BLS
tecnica, altamente specializzata, e nel prov-
disponibili per la popolazione di riferimento
vedere al trasferimento presso un idoneo
(formula C).
presidio ospedaliero;
Formula C
(PRP / 50.000) + (PRM /20.000)
Minuti
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– X 1440 min. (24 ore) = di assistenza
2
BLS - giorno
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
• trasporto secondario, ovvero il trasferimento
tamente valutata in relazione alla presenza ed esten-
di pazienti critici tra diversi presidi ospe-
sione di territorio impervio e disagiato, o altri-
dalieri regionali o, da questi, verso presidi
menti non raggiungibile in tempi utili con un al-
fuori Regione o Nazione;
tro mezzo e va correlata con la disponibilità di eli-
• soccorso e trasporto di persone, in occa-
superfici idonee allo scopo. La richiesta di inter-
sione di Incidente multiplo, Incidente mag-
venti notturni di elisoccorso rimane tuttavia per
giore, Catastrofe ed evento NBCR;
lo più inevasa.
19
• trasporto urgente per prelievo di organi e
per presidi medico-chirurgici (personale,
Elisuperfici al servizio delle strutture
farmaci, sangue, plasma, attrezzature, ecc.);
sanitarie Ospedaliere e Territoriali
• intervento di Protezione civile qualora do-
La complessità degli adempimenti richiesti dal-
vesse essere ritenuto indispensabile, in re-
la normativa richiede di individuare un piano
lazione a situazioni particolari in eventi di
complessivo di interventi che possa trovare gra-
Protezione civile.
duale applicazione nel tempo, relativamente alle
Alla luce dei dati di attività del servizio degli
destinazioni collegate all’attività Helicopter Emer-
ultimi cinque anni, depurati da una revisione di
gency Medical Service (HEMS) cioè quei siti, in-
appropriatezza dei protocolli in uso, nonché dei
dividuati a diversi livelli, su cui si svolgono le ma-
dati relativi al servizio territoriale con i mezzi a
novre di decollo e di atterraggio degli elicotteri.
terra, si proporrà un servizio di elisoccorso che
In adesione a quanto già previsto nelle JAR-
impieghi:
• un numero di mezzi diurni pari al numero necessario per una previsione media di
OPS 3 (la normativa internazionale di riferimento), anche la normativa italiana recepisce in
proposito la distinzione seguente:
interventi calcolata sul tendenziale degli
• basi operative HEMS
ultimi 5 anni e, comunque, di norma ri-
• destinazioni sanitarie (ospedali HUB);
compresa tra 700 e 1.200 interventi per
• elisuperfici al servizio di strutture sanitarie;
mezzo;
• elisuperfici al servizio di comunità isolate;
• un numero di mezzi notturni pari a 1 per
una previsione media di 500-700 interventi
all’anno.
• siti HEMS.
Essendo comunque prioritario l’adeguamento della rete regionale Hub e Spoke anche con
Sarà molto importante al fine di determinare
le elisuperfici a servizio destinazioni sanitarie, la
sinergie ed efficienze, la definizione di accordi
pianificazione di una rete di elisuperfici al ser-
di integrazione tra diverse Regioni e questo è
vizio di comunità isolate rappresenta un for-
tanto più valido per le Regioni meno estese ter-
midabile ausilio all’efficacia del soccorso, specie
ritorialmente.
per le patologie acute tempo-dipendenti.
Bisogna tenere presente che il completamento dei mezzi a terra porta ad una riduzione diur-
Il riordino della Continuità Assistenziale
na delle richieste di interventi di elisoccorso che
Il riordino della rete emergenza/urgenza deve
a volte supera il 30%. La necessità di attivare ope-
prevedere anche la riorganizzazione del servizio
razioni notturne di elisoccorso deve essere atten-
di continuità assistenziale.
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Tabella 1 (modello) - Numero postazioni attuali e post razionalizzazione
ASL/ASP
SITUAZIONE ATTUALE
N.
POSTAZ.
Popolaz
RAZIONALIZZAZIONE
I FASE
II FASE
N.
Delta da
N.
Delta da
POST.
accorpare
POST.
accorpare
20
TOTALE
Tabella 2 (modello) - Numero medici attuali e post razionalizzazione
ASL/ASP
SITUAZIONE ATTUALE
N. MEDICI ATTUALI
TEMPO
TEMPO
TOTALE
INDET.
DETERM.
RAZIONALIZZAZIONE
MEDICI I FASE
MEDICI II FASE
N.
DELTA
N.
DELTA
I FASE /
II FASE /
ATTUALE
I FASE
TOTALE
RIDUZ.
delle
DUE
FASI
TOTALE
Rispetto alla razionalizzazione delle postazioni
il 60% dei casi si reca presso la postazione per ri-
è necessario, nella quasi totalità delle regioni con
cevere prestazioni, mentre le visite domiciliari
piani di rientro, rivedere il numero di postazio-
sono assai più rare e più facilmente gestibili cen-
ni con un progressivo adeguamento nel tempo.
tralmente. Il modello dunque prevede che nel
Il meccanismo che si intende utilizzare su ba-
turno di 12 ore sia frazionata l’attività dello stes-
se territoriale per una tale riorganizzazione non
so medico su più sedi accorpate vicine tra loro.
è necessariamente quello della soppressione del-
Così facendo, la riduzione avviene sulla base di
le postazioni, bensì quello dell’accorpamento ef-
un monte ore che permette di agire sui costi ri-
fettuato valutando alcuni aspetti tra i quali il nu-
ducendo l’impegno orario.
mero di prestazioni, la popolazione assistita complessivamente e le distanze tra i comuni. Caso
Si prevede di adottare tale accorpamento in
due fasi.
per caso si valuterà la possibilità di frazionare l’at-
• PRIMA FASE: entro una prima data l’ac-
tività su due o più sedi in fasce orarie ben defi-
corpamento di una prima trance di posta-
nite. In questo modo si manterrà, ove richiesto,
zioni diversamente distribuite nelle varie
un servizio di presidio di talune fasce orarie dei
aree. Questa operazione consente un’effet-
punti attuali, in quanto la popolazione per oltre
tiva riduzione assestandosi su una media re-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
Tabella 3 (modello) - Risparmi post razionalizzazione
ASL/ASP
RISPARMIO
II FASE
I FASE
TOTALE
TOTALE
21
gionale accettabile (tenuto conto di accor-
sere effettuata anche una valutazione economi-
di nazionali e regionali) per postazione;
ca di tale razionalizzazione.
• SECONDA FASE: entro una seconda scadenza, un ulteriore accorpamento di po-
Tale operazione deve essere svolta considerando alcuni aspetti di base:
stazioni che produce una riduzione di uni-
• il numero e la tipologia di prestazioni attuali;
tà, arrivando a una dotazione definitiva di
• la popolazione afferente al bacino d’utenza;
postazioni.Tale riassetto organizzativo ver-
• le distanze tra i comuni e l’orografia del ter-
rà applicato anche alla luce del monitorag-
ritorio;
gio dei dati reali di attività e degli eventuali
• eventuali possibili incrementi della popo-
elementi di razionalizzazione suggeriti dal-
lazione che si verificano solo in alcuni pe-
la centralizzazione della gestione su base
riodi dell’anno;
provinciale.
Le tre tabelle rappresentano un riferimento
per la riorganizzazione per fasi del numero di
postazioni (Tabella 1), del numero di medici (Tabella 2) e dell’impatto economico (Tabella 3).
• la nuova configurazione della rete ospedaliera, dell’emergenza-urgenza e di quella
territoriale.
Inoltre, le Regioni dovranno svolgere una
puntuale ricognizione sulla dotazione di per-
La Tabella 2 riporta la riduzione di medici e
sonale medico di guardia medica, distinguen-
deve essere intesa in termini di full time equiva-
do i titolari da quelli a tempo determinato e
lent. Il risultato potrebbe essere raggiunto ridu-
quantificando altresì coloro che svolgono
cendo il numero unitario di medici o il monte
mansioni diverse dalla continuità assistenzia-
ore di tutti.
le, al fine di chiarirne inquadramento e mansioni.
Attivazione della razionalizzazione
della Continuità Assistenziale
Alla luce di quanto appena descritto, le Re-
La centrale operativa
della Continuità Assistenziale
gioni dovranno individuare le postazioni ogget-
Allo scopo di rendere efficace e sostenibile il
to dell’accorpamento individuando per ciascu-
processo di riorganizzazione del servizio di con-
na le fasce orarie di apertura e un piano detta-
tinuità assistenziale, una delle azioni indispensa-
gliato di turnazione dei medici. Inoltre dovrà es-
bili e prioritarie consiste nella centralizzazione
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
delle chiamate di Guardia Medica su un nume-
• il collegamento in rete per avere/fornire
ro unico regionale, sul modello di quanto già av-
informazioni sui pazienti che chiedono l’in-
venuto per il 118.
tervento della C.A.;
Tale centralizzazione può essere perseguita in
22
• l’inserimento in reti di teleconsulto;
modo efficiente ed efficace eventualmente allo-
• un’interazione strutturata con il sistema 118,
cando la gestione delle chiamate presso le Cen-
nel rispetto delle rispettive autonomie, da
trali Operative del 118 con nucleo di gestione de-
disciplinare con uno specifico protocollo a
dicato e medico di Continuità Assistenziale (CA)
valenza regionale, dove saranno indicati i
per filtrare le chiamate stesse, con il vantaggio di
rispettivi ambiti di attività
utilizzare le dotazioni tecnologiche, informatiche
ed organizzative delle Centrali Operative 118.
Grazie a tale soluzione sarà possibile ottimizzare gli interventi, ridurre i tempi di attesa del-
Si propone infine di integrare (fino a far eventualmente coincidere) tale centrale operativa con
la Centrale Operativa Territoriale descritta nel
capitolo dedicato alla rete territoriale.
le visite, monitorare correttamente la attività.
Soprattutto, sarà possibile migliorare la percezione della qualità del servizio da parte dei cit-
GESTIONE INTRAOSPEDALIERA
DELL’EMERGENZA
tadini, fornendo certezza e stabilità di accesso,
Per quanto riguarda la rete ospedaliera, dal pun-
indipendentemente dagli aggiustamenti orga-
to di vista dei criteri generali organizzativi, sta-
nizzativi sopra indicati, e dalle eventuali varia-
bilito un Centro HUB ogni 500.000-1.000.000
zioni dell’organizzazione dell’offerta in fasce ora-
abitanti, si deve prevedere uno SPOKE in ogni
rie differenti.
ambito territoriale corrispondente ad un bacino
Sotto il profilo organizzativo sanitario, la creazio-
di utenza intorno a 150.000-300.000 abitanti o
ne di una centrale unica per la ricezione delle chiamate
qualora il tempo di accesso da un ospedale alla
costituirà un passaggio fondamentale per lo sviluppo
più vicina sede di Dea superi i 60 minuti, tenendo
delle interazioni con la rete territoriale e la rete delle
conto che, in questo caso, il centro HUB funge
emergenze di questo importante servizio. Le sue po-
anche da Spoke per il bacino di competenza.
tenzialità sono ad oggi (gravemente) sottoutilizzate
Nel ribadire la funzione interdisciplinare dei Di-
rispetto al patrimonio di esperienza di un servizio in
partimenti di Emergenza e Accettazione (Dea) co-
cui l’età media dei professionisti si è di gran lunga al-
me asse portante dell’organizzazione del soccorso,
zata negli ultimi anni.
il modello organizzativo deve prevedere la indivi-
Tali interazioni possono comprendere:
duazione di un organico medico dedicato all’e-
• l’integrazione più stretta con i medici di me-
mergenza-urgenza, inquadrato nella disciplina spe-
dicina generale, anche nel contesto di CAP
cifica così come previsto dal D.M. 30.01.98 (Me-
o UTAP o Case della Salute (vedi oltre);
dicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza).
• l’utilizzo, secondo quanto previsto dalle
In questo contesto, gli organici dedicati e spe-
Convenzioni a supporto dello sviluppo del-
cifici per l’emergenza ospedaliera devono dive-
le attività distrettuali, sia domiciliari che re-
nire una vera e propria Rete di risorse profes-
sidenziali (ad esempio, nelle Strutture per
sionali che secondo le caratteristiche del terri-
le Cure Intermedie);
torio e dei presidi che vi insistono, sia in grado
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
di distribuire le proprie competenze sull’intero
sono essere erogate da un unico presidio ospeda-
scenario delle strutture dedicate all’emergenza;
liero o da più presidi aggregati in poli, che si com-
dai centri di eccellenza (Dea zonali e sovrazo-
pletano e si integrano in modo da garantire tutte
nali), caratterizzati da elevati livelli tecnologici e
le funzioni richieste. L’ospedale deve essere dotato
competenze di alto livello, deve svilupparsi una
di tutte le Strutture previste per il Dea di I Livel-
funzione vasta di Pronto Soccorso in grado di
lo. Inoltre, devono essere presenti le altre Struttu-
soddisfare le esigenze funzionali dei presidi non
re, che attengono alle discipline più complesse non
sede di Dea e dei Punti di Primo Intervento, che
previste di norma nel Dea di I Livello: Cardiolo-
dovranno essere direttamente collegati allo Spo-
gia con emodinamica interventistica H24, Neuro-
ke di competenza.
chirurgia, Cardiochirurgia e Rianimazione car-
La funzione di Pronto Soccorso Semplice è
diochirurgica, ChirurgiaVascolare, Chirurgia To-
prevista per un bacino di utenza di circa 40.000-
racica, Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia pla-
150.000 abitanti nei casi in cui i tempi di per-
stica, Endoscopia digestiva ad elevata complessità,
correnza dal centro dell’abitato sia maggiore di
Broncoscopia interventistica, Radiologia interven-
un’ora dal Dea di riferimento.
tistica, Rianimazione pediatrica e neonatale; de-
La funzione di Pronto Soccorso in zona dis-
vono essere presenti o disponibili H. 24 i Servizi di
agiata a bassi volumi di attività può essere atti-
Radiologia conTac ed Ecografia (con presenza me-
vata in casi particolari (zona montana, isole) con
dica), Medicina Nucleare, Laboratorio, Servizio
un bacino di utenza di 20.000-40.000 abitanti e
Immunotrasfusionale. È inoltre prevista, qualora i
il centro che dista più di un’ora dal Pronto Soc-
volumi di attività consentano di garantire le com-
corso / Dea anche per una parte dell’anno (in-
petenze richieste, una Struttura Complessa di Chi-
verno in zona montana). Pertanto, si propone di
rurgia d’Urgenza, in grado di gestire i codici rossi
identificare per la Regione:
in toto, nell’attesa di coordinare l’azione multidi-
1. Il numero di HUB, con identificazione delle aree di competenza di ciascuno
2. Il numero di SPOKE, con l’articolazione
per area di competenza
sciplinare di altre specialità chirurgiche.
Il Pronto Soccorso deve compiere interventi
diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione e cura
del paziente (anche di alta complessità) e di rico-
3. Il numero di Pronto Soccorso semplice
vero, in maniera da dare una risposta a tutti i fab-
4. Il numero di Pronto Soccorso in zona dis-
bisogni sanitari complessi della popolazione. Il per-
agiata
5. Il numero di Punti di Primo Intervento gestiti dalla rete ospedaliera
6. Il numero di Punti di Primo Intervento gestiti dalla rete 118
Diamo, qui di seguito, una descrizione di ciascun tipo di struttura.
sonale medico è costituito da Medici di Medicina e Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza, inquadrati in una Struttura Complessa, di riferimento
ordinario per le funzioni di Spoke relative al territorio di competenza e di riferimento funzionale sovrazonale per le funzioni complesse.
Deve essere dotato di letti di Osservazione
Breve Intensiva, di letti per la Terapia Subinten-
Funzioni di Dea di II Livello (HUB)
Le funzioni previste per i Dea di II Livello pos-
siva (anche a carattere multidisciplinare) e di letti a medio-alta intensità di assistenza e cura.
23
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Oltre alle funzioni istituzionali del Dea di II
livello, alcune funzioni particolarmente specifi-
24
tazione, di trasferimento delle immagini e protocolli
concordati di trasferimento urgente del paziente.
che sono svolte in un unico Centro Regionale
La rete di teleconsulto, inoltre, rappresenta un
(Centro Grandi Ustionati, Unità Spinale Unipo-
utile supporto alle reti specialistiche di emer-
lare, Riabilitazione del cranioleso, Camera Iper-
genza, in quanto, essendo connessa alle centrali
barica, reimpianto arti – microchirurgia – rete
Operative 118, permette flussi informativi e con-
della chirurgia della mano, centro antiveleni) o
divisione dei dati fra tutti i Centri collegati, con
in collegamento con Centri sovra regionali.
la possibilità di anticipare informazioni sui pa-
Per queste patologie, così come per quelle della
rete delle patologie complesse (traumi,cardiovascolari, stroke) devono essere previste forme di consul-
zienti in arrivo in Ospedale e ricevere dati sulla
disponibilità dei posti letto.
Al fine di un utilizzo ottimale della rete di tra-
Tabella 4 - Ospedale principale regionale (HUB)
Apertura
N° passaggi annui
Responsabilità clinica ed organizzativa
Osservazione Breve Intensiva
Terapia sub intensiva
Medio-alta intensità di assistenza e cura
Chirurgia d’urgenza
Risorse specialistiche
Anestesia e rianimazione
Broncoscopia interventistica
Cardiochirurgia e rianimazione cardiochirurgia
Cardiologia
Chirurgia generale
Chirurgia Maxillo facciale
Chirurgia plastica
Chirurgia toracica
Chirurgia vascolare
Nefrologia e dialisi (anche per acuti)
Emodinamica interventistica H24
Endoscopia digestiva ad elevata complessità
Endoscopia in urgenza
Medicina interna
Neurochirurgia
Neurologia
Oculistica
Ortopedia e traumatologia
Ostetricia e Ginecologia
Pediatria
Psichiatria
Radiologia interventistica
Rianimazione pediatrica e neonatale
Urologia
UTIC
Guardia
Servizi di radiologia con TAC e Ecografia
Servizio di Ecografia
Servizio di laboratorio
Servizio di immunotrasfusionale
Medicina nucleare
24H
passaggi>70.000
SC Medicina e chirurgia di accettazione e d’urgenza
PL
PL
PL
SC
SC
servizio
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
servizio
servizio
servizio
SC
SC
SC
SC
SC
SC se prevista per n. parti/anno
SC
SC
servizio
servizio
SC
servizio
Guardia Attiva intradivisionale (oppure reperibilità)
24H
24H
24H
24H
SC
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
smissione di immagini e dati è necessario garantire
verso strutture ad elevata complessità.
la presenza nelle 24 ore nel centro specialistico e
È altresì necessaria la definizione di precisi
precisamente nel Dea,dov’è previsto il collegamento
protocolli, che consentano, dopo il trattamento
con la rete, di un operatore, preferibilmente un in-
della fase acuta nel centro ad elevata specializza-
fermiere, il quale, sulla base delle richieste di con-
zione, il ritorno in continuità assistenziale del
sulenza, attiva lo specialista competente, secondo
paziente alla sede di provenienza.
protocolli medici predefiniti (una sorta di super-
La gestione tempestiva dei trasporti intra-
triage da parte dell’ HUB per i trasferimenti se-
ospedalieri deve essere organizzata e gestita dai
condari, attivati nella rete delle patologie comples-
singoli P.S./ Dea in accordo con i reparti spe-
se e con richiesta di particolare trattamento specia-
cialistici interessati.
listico). Inoltre il percorso intraospedaliero del paziente che venisse accolto nel Dea sarà seguito da
Funzioni di Dea di I Livello (Spoke)
Il Pronto Soccorso che eroga funzioni di Dea
un infermiere che ne coordinerà i bisogni.
È necessaria una revisione ed un potenziamento
di I Livello deve compiere interventi diagno-
della rete dei trasporti secondari, con adeguamento
stico-terapeutici, di stabilizzazione e cura del
delle risorse da parte delle Centrali 118, dal mo-
Paziente, di ricovero oppure di trasferimento
mento che è prevedibile un notevole incremen-
urgente al Dea di II Livello (Hub) secondo pro-
to dei trasporti da strutture a bassa complessità
tocolli concordati per le patologie di maggio-
Tabella 5 - Presidio ospedaliero principale di Asl (Spoke)
Apertura
N° passaggi annui
24H
>45.000 passaggi >20.000
24H
passaggi>45.000
Responsabilità clinica ed organizzativa
Osservazione Breve Intensiva
Terapia subintensiva
Medio-alta intensità di assistenza e cura
Risorse specialistiche
Anestesia e rianimazione
Cardiologia
Chirurgia generale
Dialisi per acuti
Endoscopia in urgenza
Medicina interna
Neurologia
Oculistica
Ortopedia e traumatologia
Ostetricia e Ginecologia
Pediatria e Neonatologia*
Psichiatria
Urologia
UTIC
Guardia
Servizi di radiologia con TAC
Servizio di Ecografia
Servizio di laboratorio
Servizio di immunotrasfusionale
SC Medicina e chirurgia di accettazione e d’urgenza
PL
PL
SC Medicina e chirurgia di accettazione e d’urgenza
PL
PL
PL
SC
SC
SC
servizio
servizio
SC
SC/SS
SC
SC
SC se prevista per n. parti/anno
SC
SC
SC
servizio
Guardia Attiva intradivisionale (oppure reperibilità)
24H
24H
24H
24H
SC
SC
SC
servizio
servizio
SC
SC
SC
SC
SC se prevista per n. parti/anno
SC
SC
SC
servizio
Guardia Attiva interdivisionale (oppure reperibilità)
24H
24H
24H
24H
* Nel caso in cui sia previsto anche un punto nascita
25
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
26
re complessità. È ubicato in un Presidio Ospe-
determinata e reperibilità multi presidio per le
daliero dell’Asl, che presenti una dotazione di
urgenze.
servizi di base e specialistici di complessità me-
Per la rete delle patologie complesse (traumi,
dio-alta, ma diffusi nella rete ospedaliera, non-
cardiovascolare, stroke) devono essere previste
ché valori adeguati di accessibilità del bacino
forme di consultazione, di trasferimento delle
di utenza.
immagini e protocolli concordati di trasferimento
Il personale medico è costituito da Medici
urgente del paziente presso i Centri HUB o oc-
d’Urgenza, inquadrati in una Struttura Com-
casionalmente in Centri Sovraregionali, gestiti
plessa, di Medicina e Chirurgia di Accettazione
in accordo con le Centrali Operative 118 di com-
e d’Urgenza operante sia in guardia attiva sia in
petenza. A questo proposito è utile prevedere
reperibilità anche su più presidi.
l’affidamento al sistema 118 della gestione dei
Deve essere dotato di letti di Osservazione
Breve Intensiva e di letti per la Terapia Subintensiva (anche a carattere multidisciplinare), an-
trasferimenti secondari urgenti.
Il bacino d’utenza previsto è di circa 150.000300.000 abitanti.
che comuni con l’Area di Osservazione Breve
Intensiva.
Funzioni di Pronto Soccorso Semplice
L’Ospedale Spoke deve essere dotato di Strut-
Il P.S. deve compiere interventi diagnostico-
tura di Medicina Generale, Chirurgia Generale,
terapeutici, di stabilizzazione e cura del pazien-
Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Trau-
te, di ricovero oppure di trasferimento urgente
matologia, Ostetricia e Ginecologia (se prevista
al centro SPOKE o HUB di riferimento, secondo
per n. di parti/anno), Pediatria, Cardiologia con
protocolli concordati per le patologie di mag-
UTIC, Neurologia, Dialisi per acuti, Endosco-
giore complessità o che richiedano comunque
pia in Urgenza, Psichiatria, Oculistica, ORL,
tecnologie più appropriate.
Urologia, con servizio medico di CA o di Re-
È ubicato in un Ospedale di zona della rete
peribilità oppure in rete per le patologie per le
ospedaliera dotato di Struttura Complessa di Me-
quali la rete stessa è prevista. Devono essere pre-
dicina Interna, Chirurgia Generale, Anestesia,
senti o disponibili H 24 i Servizi di Radiologia
Ortopedia e Servizi come sotto specificati di
con Tac ed Ecografia, Laboratorio, Servizio Im-
guardia attiva o in regime di pronta disponibili-
munotrasfusionale. Le funzioni proprie del Dea
tà di multi presidio (eventualmente in collega-
di I Livello possono essere anche erogate da più
mento con lo spoke di riferimento secondo le
strutture su più presidi di Pronto Soccorso inte-
esigenze del bacino d’utenza ed il numero dei
grate.
passaggi)i.
Alcuni Centri SPOKE, ma non tutti neces-
A regime, il personale medico appartiene al-
sariamente, sulla base della definizione e del-
la Medicina e Chirurgia di Accettazione e d’Ur-
l’implementazione della rete delle patologie com-
genza del Dea (Spoke) di riferimento e sarà re-
plesse, sono dotati di funzioni specifiche quali
perito anche negli organici presenti, per fisiolo-
ad es. Emodinamica e/o Radiologia interventi-
gica sostituzione o a seguito di opzione, dei Me-
stica, eventualmente garantita da esperti che si
dici del Presidio interessato.
recano presso tali Ospedali con periodicità pre-
Deve essere dotato di letti di Osservazione
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
Tabella 6 - Ospedale di zona - Sede di Pronto Soccorso Semplice
Apertura
N° passaggi annui
Responsabilità clinica ed organizzativa
Risorse specialistiche
Anestesia
Chirurgia generale
Medicina interna
Ortopedia
Guardia
Pronto soccorso
Osservazione Breve Intensiva
Servizi di radiologia
Servizio di laboratorio
Emoteca
24H
passaggi >20.000
12H
non previsto
DEA di riferimento
SC (o anche SS)
SC
SC
SC (o anche SS)
Attiva interdivisionale (oppure pronta disponibilità)
organizzazione propria ma con SS
Qualche letto
24H
24H
24H
Breve Intensiva (OBI) proporzionali al bacino
o Spoke di riferimento, per le quali si superano
di utenza e alla media dei passaggi.
i tempi previsti per un servizio di emergenza ef-
Devono essere disponibili anche in rete 24 ore
ficace. Nella definizione di tali aree deve essere
i Servizi di Radiologia, Laboratorio, Emoteca
tenuto conto della presenza o meno di elisoc-
(disponibile).
corso e di elisuperfici dedicate.
Il bacino d’utenza deve comportare, di nor-
Questi ospedali, che hanno oggi anche una se-
ma, un numero di accessi al Pronto Soccorso su-
rie di funzioni chirurgiche non prettamente di emer-
periore alle 20.000 unità.
genza, con un numero di casi troppo basso per garantire la sicurezza dei ricoveri anche in relazione
Funzioni di Pronto Soccorso
al mantenimento dello skill e delle competenze e
nell’Ospedale di area disagiata
che incidono pesantemente sulle tipologie di inve-
In quasi tutte le Regioni italiane, esistono situazioni con ospedali per acuzie con Pronto Soccorso situati in aree considerate impervie o disagiate,
tipicamente in ambiente montano o premontano
stimento richieste dalla sanità moderna, dovranno
essere integrati nella rete ospedaliera.
L’ospedale (a basso volume di attività) di area
disagiata è dotato di:
con collegamenti di rete viaria complessi e conse-
• un reparto di circa 20 posti letto di medi-
guente dilatazione dei tempi, così come nelle pic-
cina generale con un proprio organico di
cole isole, dove alle peculiari difficoltà, spesso si ag-
medici e di infermieri;
giungono condizioni meteorologiche che impe-
• una chirurgia elettiva ridotta che effettua
discono del tutto il trasporto dei pazienti urgenti
interventi in Day Surgery o eventualmen-
anche per periodi temporali molto lunghi.
te in Week Surgery con la possibilità di ap-
Il ruolo svolto da questi ospedali nell’ambito
poggio nei letti di medicina (l’obiettivo
del sistema di emergenza-urgenza si riferisce per
massimo è tenere disponibile il 30% dei PL
la maggior parte alla gestione di pazienti che af-
per i casi imprevisti) per coloro che non
feriscono da aree troppo distanti dal centro Hub
possono essere dimessi in giornata; la co-
27
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
pertura in pronta disponibilità, per il re-
I criteri per l’attivazione dell’ospedale di area
stante orario, da parte dell’equipe chirur-
disagiata nelle Regioni in Piano di rientro sono:
gica garantisce un supporto specifico in ca-
• zona disagiata, montana, premontana o insu-
si risolvibili in loco;
28
lare con un bacino di utenza servito in esclu-
• un Pronto Soccorso presidiato da un orga-
siva di 20.000-40.000 abitanti per i quali la
nico medico dedicato all’Emergenza-Ur-
percorrenza media è superiore a 60 minuti in
genza, inquadrato nella disciplina specifica
condizioni standard e, durante il periodo in-
così come previsto dal D.M. 30.01.98 (Me-
vernale, tempi più lunghi e imprevedibili;
dicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Ur-
• un presidio in grado di essere convertito.
genza) e, da un punto di vista organizzati-
Il bacino d’utenza previsto è di circa 20.000-
vo, integrato al Dea di riferimento che ga-
40.000 abitanti.
rantisce il servizio e l’aggiornamento relativo. È previsto un protocollo che disciplini i trasporti secondari dal Centro di Assi-
Funzioni di Punto di Primo Intervento
A seguito della riconversione dell’attività di
stenza Primaria al centro Spoke o Hub.
un ospedale per acuti in un ospedale per la po-
Come servizi diagnostici è prevista la radiologia
stacuzie oppure in una struttura territoriale, po-
con trasmissione di immagine collegata ai radiologi
trebbe rendersi necessario il mantenimento nel-
del centro Dea di riferimento, laboratorio con ap-
la località interessata di un Punto di Primo In-
parati per analisi fast in pronto soccorso e gestiti dal
tervento, operativo nelle 12 o 24 ore a seconda
Pronto Soccorso stesso,la presenza di una emoteca.
delle esigenze organizzative e sanitarie.
L’organico medico di tale ospedale dovrebbe
prevedere:
Qualora gli accessi superino le 6.000 unità
l’anno per PPI aperti 24 ore (per PPI aperti 12
• medici di medicina generale (presenza di
ore si considerano proporzionalmente 3.000 pas-
un medico 12H 5 gg alla settimana + 6H
saggi), la responsabilità clinica e organizzativa ri-
2 gg alla settimana + reperibilità) che fan-
cade sul Dea di riferimento, che potrà avvalersi
no riferimento alla struttura complessa del
di risorse specialistiche, con adeguata formazio-
Dea di riferimento;
ne, presenti nella struttura.
• medici di chirurgia generale (presenza di
• Sono prevedibili anche Punti di Primo Inter-
un medico 12H 5 gg la settimana + repe-
vento con casistica inferiore ai 6.000 passaggi
ribilità diurna e doppia notturna, non han-
annui nelle 24 ore o 3.000 nelle 12, affidati al
no reparto) che fanno riferimento alla strut-
118 come postazione territoriale fissa aggiun-
tura complessa del Dea di riferimento;
tiva; di norma costituiti da un locale per visi-
• servizio di anestesia disponibile;
te e da un mezzo di trasporto con personale
• medici di Medicina e Chirurgia d’Accetta-
sanitario, in zone particolarmente disagiate o
zione e d’Urgenza (presenza di un medico
fortemente penalizzate dalla rete viaria.
24H, 365 gg all’anno e con la medicina ge-
Punti di Primo Intervento sono anche organiz-
nerale che partecipa al servizio della guar-
zati per esigenze temporanee ed in occasione di
dia attiva) che fanno riferimento alla strut-
manifestazioni di massa. Entrambi sono gestiti fun-
tura complessa del Dea di riferimento.
zionalmente e organizzativamente dal sistema“118”.
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
Tabella 7 - Punto di Primo Intervento PPI
Apertura
N° passaggi annui
Responsabilità clinica
ed organizzativa
Risorse specialistiche
Ambienti necessari
Dotazioni tecnologiche
necessarie
24H
passaggi > 6.000
12H
3.000 <passaggi < 6.000
24H
3.000 <passaggi < 6.000
12H
passaggi < 3.000
DEA di riferimento
DEA di riferimento
118
118
ev.presenti nella struttura ev. presenti nella struttura
--Sufficienti per il trattamento delle urgenze minori e per la prima stabilizzazione del paziente ad alta complessità.
29
Sono necessari unicamente ambienti e dota-
Soccorso semplice o di Ospedale in zona dis-
zioni tecnologiche atti al trattamento delle urgenze
agiata, PPI ed il 118. Insieme devono garantire
minori e ad una prima stabilizzazione del pazien-
una continua collaborazione nella gestione dei
te ad alta complessità, al fine di consentirne il tra-
percorsi clinici dei pazienti, garantendo un co-
sporto nel Pronto Soccorso più appropriato.
stante presidio medico unitamente alla corretta
stabilizzazione e al trasporto dei malati con co-
Integrazione nell’ambito
dici rossi e gialli e afferenti alle reti delle pato-
della rete di emergenza
logie complesse.
Tutti i Dea e le Centrali Operative del siste-
Analoga collaborazione sarà possibile con il
ma 118 costituiscono centri di formazione e di
Distretto delle cure primarie per i codici a bas-
tirocinio formativo per i laureandi in Medicina
sa gravità (bianchi e verdi) dove importanti fun-
e Chirurgia, per gli operatori che intendono
zioni potranno emergere dal riordino della Con-
partecipare ai corsi accreditati, attinenti alla di-
tinuità Assistenziale.
sciplina in oggetto e, mediante convenzione con
Le notevoli differenze tra zone a popolazione
le Università, per i Medici ammessi alle isti-
dispersa e grossi centri urbani e, d’altra parte, la
tuende Scuole di Specializzazione in Medicina
necessità di garantire interventi equi ed omoge-
d’Emergenza e Urgenza (Ospedali di Insegna-
nei su tutto il territorio regionale impongono una
mento).
corretta programmazione dei servizi di emergen-
Prendendo in considerazione l’interazione del
za anche nelle zone più svantaggiate: i Pronto Soc-
Servizio di EmergenzaTerritoriale “118” con la re-
corso e i PPI in zona disagiata richiedono una
te dei Dea, è fondamentale stabilire i termini di ta-
particolare attenzione da parte dello Spoke (o del-
le interazione che deve essere attuata preservando
l’Hub) a cui si riferiscono, con gestione diretta da
l’autonomia organizzativa dell’emergenza territo-
parte degli stessi medici operanti nel Dea di rife-
riale, facendo crescere l’organizzazione ed il coor-
rimento e con la particolare implementazione di
dinamento tra i vari Dea, secondo il concetto di
attività qualora i numeri lo richiedano. Questo
rete Hub and Spoke, aggregando anche i PPI allo
vale ancor più per le piccole isole. È però sempre
Spoke o all’Hub cui corrispondono per territorio.
prioritaria la garanzia del trasferimento protetto
È molto importante il lavoro di integrazione
sui percorsi dei pazienti tra Hub, Spoke, Pronto
del paziente stabilizzato al centro più idoneo.
Il criterio della realizzazione della Rete delle
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
30
Patologie Complesse (es: Sindrome Coronarica
evitare trasferimenti impropri utilizzando con-
Acuta, Ictus,Trauma, Urgenze Pediatriche ed
sulenze a distanza da parte di specialisti allocati
Ostetrico-Ginecologiche, ma anche tutte le si-
solo nei centri di riferimento.
tuazioni che prevedono livelli organizzativi su-
Il risultato di questa fase è un disegno con le
periori, ivi compresa la diagnosi precoce ed il
maggiori strutture ospedaliere del sistema e con
trasporto protetto verso Centri a funzione sovra
i relativi requisiti funzionali e strutturali (v. ta-
zonale), sarà quello di definire i nodi e le sedi di
bella 8).
riferimento in armonia con la rete Hub and Spo-
La rete di emergenza complessiva risulta come
ke, articolata come sopra descritto e con l’uti-
segue (i caratteri “xxxx” nel diagramma sotto in-
lizzo delle moderne tecnologie di trasmissione
dicano il nome dei presidi e il loro posizionamento
dati e immagini e di comunicazione, al fine di
evidenzia la relazione gerarchica tra i presidi).
Tabella 8 - I presidi della rete d’emergenza
Area di competenza
ASL che
compongono l’area
DEA II
HUB
(presidio)
DEA I
SPOKE
(presidi)
PS semplice
PPI
PPI zona
disagiata
2007
Presidi
senza ruolo
all’interno
della rete di
emergenza
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
La rete ospedaliera
In questa fase è necessario stabilire il fabbisogno di prestazioni per specialità e per area geo-
IL FABBISOGNO DI PRESTAZIONI
31
(ACUZIE E POSTACUZIE)
grafica, il corrispondente numero di posti letto e
La definizione del fabbisogno di prestazioni
di strutture organizzative. Infine è previsto il dise-
parte dai concetti di appropriatezza per livello
gno delle organizzazioni dei singoli presidi sulla ba-
assistenziale utilizzando tutti i parametri svilup-
se di parametri condivisi.
pati durante gli ultimi venti anni, ma soltanto in
parte applicati.
Tabella 1 (modello) - Produzione erogatori pubblici e privati
Pubblica
N.ro
Privata
%
N.ro
Totale
%
N.ro
%
N.ro
%
Acuti
Non Acuti
Nido
Totale
Tabella 2 (modello) - Mobilità attiva
Pubblica
N.ro
Privata
%
N.ro
Totale
%
Acuti
Non Acuti
Nido
Totale
Tabella 3 (modello) - Mobilità passiva
Totale
Acuti
Non Acuti
Nido
Totale
%
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Tabella 4 (modello) - Mobilità passiva (per Regione)
Cod
reg
Regione di produzione
Ord
DH
Totale
%
% PROGRESSIVA
32
Tabella 5 (modello) - Consumo di ricoveri ospedalieri (al netto nido)
Produzione
totale
1
Stranieri
2
Mobilità
attiva
Mobilità
passiva
3
4
Totale ricoveri
dei cittadini
ovunque5=1-2-3+4
%
Popolazione
Istat
Tasso
per mille
abitanti
Acuti
Non Acuti
Totale
N.B. La produzione si riferisce alle strutture pubbliche e private e non contiene il nido
La mobilità passiva può essere analizzata ulte-
propriatezza dei ricoveri e la promozione del
riormente in due dimensioni: da un lato identi-
passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diur-
ficando la pro quota di essa che è da attribuire a
no, dal ricovero diurno all’assistenza in regime
mobilità “di frontiera”o “di prossimità”, dall’al-
ambulatoriale e, in generale, dal ricovero all’as-
tro evidenziando i Drg di peso alto (considerati
sistenza residenziale e domiciliare: i ricoveri sa-
maggiormente dovuti a differenze strutturali del-
ranno dunque previsti per i casi importanti a cui
l’offerta) e quelli di peso basso.
si fornirà un’assistenza altamente qualificata. Nel
L’articolo 6 del Patto della Salute 2010-2012
comma 5 dello stesso articolo si prevede l’e-
prevede una razionalizzazione della rete ospeda-
stensione delle prestazioni ad alto rischio di inap-
liera ottenuta attraverso l’incremento dell’ap-
propriatezza, con passaggio da 43 Drg, di cui al-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
l’allegato 2C del DPCM 29 novembre 2001, al-
ai pazienti con maggior bisogno di assi-
le liste contenute negli elenchi A e B allegati al-
stenza di continuare a fruire della presta-
lo stesso Patto della Salute. Le Regioni dovran-
zione in forma di ricovero.
no, a tal fine, stabilire i valori soglia entro cui am-
b. Il percorso per giungere ad una situazione ap-
mettere i ricoveri ordinari, prevedere le tariffe
propriata per i ricoveri ordinari non chi-
da attribuire alle prestazioni e definire le misu-
rurgici afferenti all’allegato B del Patto della
re da adottare per le prestazioni extrasoglia.
Salute è più articolato. Confrontando l’inci-
Pertanto nel triennio si prevede, per le Azien-
denza sulla popolazione di questi Drg con le
de ospedaliere, per i presidi a gestione diretta, per
Regioni non soggette a piano di rientro e che
le strutture classificate e per tutte le strutture pri-
hanno uno sviluppo diffuso dell’assistenza ter-
vate accreditate, l’obiettivo della riduzione di ri-
ritoriale, è evidente che la maggior parte del-
coveri in regime ordinario e del trasferimento
la differenza del tasso di ospedalizzazione ri-
degli stessi in parte a regime diurno e in parte a
spetto alle altre regioni riguardi proprio que-
regime ambulatoriale e territoriale, secondo le
sto tipo di ricoveri. L’utilizzo del ricovero in
indicazioni di seguito riportate.
ospedale è quindi un modo per soddisfare un
a. Complessivamente, a livello regionale, si
fabbisogno di cura che altre Regioni affronta-
prevede che i ricoveri ordinari chirur-
no con altri livelli assistenziali. Il concetto di
gici afferenti all’allegato B del Patto della
“appropriatezza organizzativa” è la scelta del
Salute 2010-2012 siano trasferiti in regime
livello assistenziale più corretto e meno costo-
diurno nelle percentuali specifiche per sin-
so per ciascun tipo di fabbisogno di cura. Le
golo Drg. Per questi ricoveri si sono utiliz-
variazioni tra le Aziende Sanitarie territoriali
zate, come bench-mark, le strutture regio-
(As) all’interno della Regione sono anche sen-
nali migliori. La percentuale è stata calco-
sibili e possono essere lette come differenze di
lata per singolo Drg su un bench-mark de-
altre risposte ad un fabbisogno degli assistiti.
gli erogatori regionali, pubblici e privati,
Sono considerati ricoveri appropriati quelli con
che forniscono almeno un terzo della pro-
un tasso di ricovero,per ciascuna As e Drg,in-
duzione regionale. Il valore scelto appar-
feriore o eguale al valore medio delle Regio-
tiene all’erogatore meno performante di
ni di riferimento.
ciascun Drg. Le percentuali di ricovero or-
c. Si ritiene,inoltre,possibile trasferire l’80% del-
dinario sono misurate per i Drg, per i qua-
le prestazioni di chemioterapia (DRG 410) in
li sono già state definite delle prestazioni
regime ambulatoriale (con relativa documen-
ambulatoriali sull’insieme di ricoveri e sul-
tazione del consumo di farmaci nel file F),
le corrispondenti prestazioni ambulatoria-
mantenendo la parte restante in ricovero ospe-
li. Per i Drg 006 (Decompressione del tun-
daliero per i soggetti particolarmente fragili.
nel carpale) e 039 (Interventi sul cristalli-
d. Recentemente sono stati pubblicati dal Mi-
no con o senza vitrectomia) è, inoltre, pre-
nistero della Salute alcuni indicatori di qua-
visto che il 95% dei ricoveri diurni sia ero-
lità per il Sistema sanitario regionale.Alcu-
gato in forma ambulatoriale. Questa per-
ni indicatori riguardano il tasso di ospeda-
centuale è stata ipotizzata per permettere
lizzazione di alcune patologie che dovreb-
33
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
34
bero essere curate a livello territoriale (ri-
genza eguale o superiore a dodici giorni.
coveri evitabili). Alcune di esse (BPCO e
f. Alcune Regioni stanno effettuando una ri-
Diabete) sono già incluse tra i Drg dell’al-
conversione della rete psichiatrica spostan-
legato B, altre esulano da questi Drg e ne-
do gli assistiti da ricoveri ospedalieri in strut-
cessitano di un intervento nel caso in cui
ture territoriali. Se i dati utilizzati per l’ap-
si evidenzi un alto tasso di ospedalizzazio-
propriatezza contenessero ancora una serie
ne (per esempio lo scompenso) rispetto al-
di strutture in fase di conversione sarà ne-
le Regioni bench-mark.
cessario prevedere la loro conversione tota-
e. La rete ospedaliera è oggi spesso utilizzata
le in erogatori di prestazioni territoriali.
per ricoveri non appropriati di lungode-
g. Le indicazioni di cui ai punti precedenti
genza extraospedaliera. Sono considerati non
possono essere integrate con altri modelli
appropriati l’ottanta per cento dei ricoveri
utilizzati a livello regionale.
ordinari non chirurgici in specialità per acu-
Al termine dell’applicazione del metodo so-
zie di persone da 65 anni in su e con de-
pra esposto si ottiene un numero appropriato di
Tabella 6 (modello) - La struttura della popolazione rispetto al dato nazionale
classe età
Regione
Italia
0-14
15-64
65+
75+
Totale
Tabella 7 (modello) - Effetti del percorso di appropriatezza
Popolazione
Acuzie
Totale produzione rilevata
Motivo di non appropriatezza
a) Ricoveri ord chirurgici Lea in DH
b) Ricoveri dh chirurgici Lea in prestazioni ambulatoriali (comprende i ricoveri riclassificati della riga precedente)
c) Ricoveri non chirurgici Lea (ord +Dh) in prestazioni altri livelli assistenziali
d) Chemioterapia (ord +Dh) (80%) in prestazioni ambulatoriali
e) Scompenso età 50-74 in prestazioni altri livelli assistenziali
f) Ricoveri in Medicina età +65 da riclassificare come lungodegenti in prestazioni altri livelli assistenziali
Totale ricoveri non appropriati
Produzione appropriata di ricoveri di cui Mobilità attiva e stranieri appropriata
Produzione appropriata propri residenti
Mobilità passiva (appropriatezza non valutata)
Totale consumo dei residenti
Tasso osservato solo acuti
Tasso appropriato solo acuti
in DH
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
prestazioni di ricovero articolato in ricoveri or-
ma di una serie di decisioni a volte scollegate tra
dinari (maggiori di un giorno) e in day hospital
di loro. Per tutte le Regioni, c’è il pericolo di
(e ricoveri ordinari di un giorno).
un’occupazione non corretta dei PL in assenza
di regole precise di appropriatezza.
L’appropriatezza della rete ospedaliera
della post-acuzie
In questa materia è assai arduo individuare parametri di riferimento attendibili, in quanto è mol-
L’ambito della post-acuzie ha come sua spe-
to elevato il tasso di inappropriatezza nell’ambito
cifica connotazione la definizione di modelli in-
dei ricoveri di postacuzie anche nelle Regioni
tegrati di cure flessibili secondo le esigenze del
con un tasso di ospedalizzazione molto basso in
cittadino che, dimesso dai reparti ospedalieri per
questo ambito per l’intera Regione. L’inappro-
acuti, non è in grado di accedere in sicurezza al
priatezza tende, in queste regioni, a diventare un
proprio domicilio per la sua fragilità complessi-
fenomeno locale nelle aree in cui le strutture so-
va sanitaria e il suo fabbisogno assistenziale.
no dislocate. È evidente che le soluzioni che pro-
La necessità di ottemperare ai vincoli posti dal
poniamo sono ancora gravate da un alto grado di
Patto per la Salute 2010-2012, che prevede che
empiricità. Nonostante sia frutto di reiterati ap-
le Regioni si impegnino ad adottare provvedi-
profondimenti e miglioramenti, questo metodo è
menti di riduzione dello standard dei posti let-
ancora ben lungi dall’essere ritenuto definitivo.
to ospedalieri accreditati ed a carico del Servizio sanitario regionale per le attività di post-acu-
La metodologia dell’appropriatezza
zie non superiore a 0,7 posti letto per mille abi-
dei ricoveri per le post-acuzie e
tanti, richiede un riordino dell’attuale rete ospe-
la determinazione dei posti letti relativi
daliera.
L’osservazione del funzionamento della rete
Alcune Regioni hanno una rete nettamente
ospedaliera fa emergere alcune forti criticità:
inferiore allo standard oppure hanno una rete “a
• la necessità dei reparti per acuti di dimette-
macchia di leopardo”, in cui solo alcune aree
re sempre più precocemente i pazienti, an-
geografiche si avvicinano o raggiungono lo stan-
che in presenza di pluripatologie o fragili-
dard. Altre Regioni hanno un eccesso di offer-
tà, insite ad esempio nell’invecchiamento;
ta anche se, in quasi tutte le regioni, non si vede
• i pazienti fragili “non autosufficienti, non
il risultato di una politica di programmazione,
stabilizzati o in condizione di sub-acuzie”,
Tabella 8 (modello) - Confronto, per area geografica della regione,
dell’attuale offerta rispetto allo standard (postacuzie)
N° PL
presenti
Area 1
Area 2
Area n
Totale
N° PL a seguito dell’applicazione dello
standard di 0,7 PL per mille abitanti
Differenza
35
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
sono di difficile e complessa gestione per i
che potrebbero essere inviati a strutture so-
reparti ospedalieri: spesso ricevono rispo-
cio-assistenziali con elevata valenza sanita-
ste inadeguate, la dimissione è problemati-
ria (cfr. classificazione R2 scheda FAR pro-
ca e impegnano impropriamente risorse al-
getto Mattoni di cui al Decreto Ministero
trimenti destinate a pazienti con necessità
della Salute 17.12.2008);
di maggiore intensità e specificità di intervento;
36
“…- persone non autosufficienti con elevata
necessità di tutela sanitaria: cure mediche e
• la difficoltà delle lungodegenze e dei reparti
infermieristiche quotidiane, trattamenti di
di recupero e rieducazione funzionale
recupero funzionale, somministrazione di
(RRF) di ricoverare pazienti ancora non
terapie e.v., nutrizione enterale, lesioni da
stabilizzati clinicamente, con il conseguen-
decubito profonde, etc)…”;
te rischio di inappropriatezza delle loro funzioni;
3. invio alle strutture di post-acuzie di pazienti
senza rete assistenziale (anziani soli, pazienti
• l’assenza di strutture di cure intermedie ad
impossibilitati a tornare al proprio domi-
intensità di cure adeguate alle necessità del
cilio, pazienti extracomunitari) che non do-
paziente;
vrebbero essere inviati a strutture di post-
• la difficoltà nella valutazione omogenea e
acuzie ma a strutture a prevalente compo-
precoce dei bisogni multidimensionali dei
nente socio-assistenziale (cfr. classificazio-
pazienti e la condivisione organizzativa del
ne R3 scheda FAR progetto Mattoni di cui
progetto di cura specifico con il territorio
al
di competenza.
17.12.2008);
Decreto
Ministero
della
Salute
Tali criticità assumono delle caratteristiche pe-
“….Trattamenti erogati in Unità d’offerta Re-
culiari quando si analizzano in particolare le ti-
sidenziali di lungoassistenza e di manteni-
pologie di pazienti che arrivano in Pronto Soc-
mento, anche di tipo riabilitativo, erogate
corso e che vengono successivamente ricovera-
a persone non autosufficienti con bassa ne-
ti soprattutto nelle discipline di area medica: ri-
cessità di tutela sanitaria (Unità d’offerta
acutizzazioni di cronicità in pazienti sempre più
Residenziale di Mantenimento)…”;
anziani con elevata prevalenza di comorbilità,
4. invio dei pazienti con compilazione di pro-
con deterioramento progressivo delle condizio-
tocolli operativi approssimativi e talvolta
ni funzionali e cognitive e con bisogni sociali
non corrispondenti alle reali necessità me-
importanti. Realtà predittiva di un’epidemiolo-
dico/riabilitative dei pazienti (invio a set-
gia dei pazienti che si sta modificando in modo
ting “disponibili” non necessariamente “ap-
significativo.
propriati”).
Conseguenze derivanti dalle criticità sopra
evidenziate:
1. invio a strutture di post-acuzie di malati
non ancora stabilizzati o affetti da comorbilità di rilievo;
2. invio alle strutture di post-acuzie di pazienti
Determinazione del fabbisogno
di posti letto di post-acuzie
Sulla scorta di un’attenta valutazione dell’attuale utilizzo dei posti letto di post-acuzie, con
particolare riguardo ai codici di diagnosi carat-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
terizzanti i singoli ricoveri, rapportati al fattore
rio del percorso di cura prescelto con
età e degenza media, si propongono le seguenti
identificazione dei criteri di appropria-
azioni per realizzare un miglioramento dell’ap-
tezza di invio dei pazienti nei vari set-
propriatezza organizzativa e clinico-gestionale
ting di cura;
ed inoltre un’ipotesi di riconversione di una parte degli attuali posti letto della post-acuzie.
Il riordino della rete ospedaliera di post-acuzie contenente specifiche azioni di sistema che
permettano di:
• ridurre i ricoveri impropri in degenza per
acuti;
• ridurre le giornate di degenza inappropriate
dopo la stabilizzazione della fase acuta di
malattia;
• contenere i tempi di degenza in Ospedale
mediante una precoce valutazione multidimensionale dei bisogni riscontrati;
• dare risposte più adeguate ai bisogni clinico-assistenziali dei pazienti con alta com-
- la definizione di indicatori specifici per
un’analisi dei livelli di appropriatezza in
termini di efficacia ed efficienza;
• organizzare il collegamento operativo con
i Distretti delle Asl, competenti per territorio, a cui spettano le funzioni di tutela e
di integrazione dei percorsi nella rete di offerta territoriale;
• rendere più omogenea l’assistenza residenziale e domiciliare in tutte le Asl della Regione;
• migliorare la qualità dell’assistenza e l’integrazione professionale mediante corsi specifici di formazione;
• ottimizzare i costi.
plessità, in particolare di quelli fragili, con
la possibilità di indirizzare tali pazienti ver-
Miglioramento dell’appropriatezza
so setting diversi, sia in termini di organiz-
organizzativa e clinico-gestionale
zazione, sia in termini di costi di risorse.
A)Area delle attività riabilitative degenziali
Tale azione presuppone:
di II e I livello
- la modifica dell’attuale organizzazione
L’identificazione del setting riabilitativo è ef-
regionale dei letti di “lungodegenza” con
fettuata al momento della stesura del progetto
l’introduzione di letti di cure “interme-
riabilitativo individuale.
die” territoriali, quale segmenti di per-
Al fine di migliorare l’appropriato utilizzo de-
corsi che devono essere completati sul
gli attuali posti letto presenti nelle strutture ri-
territorio;
abilitative, pubbliche e private accreditate, si pro-
- l’identificazione delle varie tipologie di
setting di cura di post-acuzie in un ambito di continuità assistenziale e contestuale valutazione multidimensionale dei
pongono le seguenti azioni:
• adeguamento al 95% del tasso di utilizzo
posti letto;
• adeguamento del rapporto tra letti di RO
bisogni che condizionano la scelta di per-
e DH:
corso e caratterizzano la “presa in cari-
- 1 PL di DH ogni 10 RO per reparti di
co” del paziente (costruzione dei Pai,
Piani di Assistenza Individuali);
- la condivisione tra Ospedale e Territo-
RRF II livello (cod. 56);
- 1 PL di DH ogni 6 RO per reparti di
RRF di III livello (cod. 75 e 28);
37
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
• rimodulazione dei valori soglia delle degenze:
tivazione dei letti previsti per gli sta-
- per tale ipotesi si è tenuto conto anche
ti vegetativi, sarà considerata l’intro-
dei percorsi riabilitativi già definiti con
duzione di valori soglia delle degen-
gli specialisti di riferimento e riguardanti
ze, unitamente ad altri indicatori di
i pazienti delle aree neurologica, cardio-
appropriatezza di funzione;
logica e pneumologica;
38
traospedalieri e verrà completata l’at-
- i valori soglia vengono ridefiniti anche
in funzione della necessità di offrire un
• indicatori di appropriatezza di funzione del
reparto per l’ingresso dei pazienti:
* RRF II livello
percorso riabilitativo complessivo, mo-
– 90% minimo dei pazienti da reparti
dulato attraverso interventi degenziali,
per acuti con passaggio diretto o en-
ambulatoriali e domiciliari:
tro max 7 giorni dalla dimissione dai
* RRF II livello
reparti per acuti;
– MDC 1 – sistema nervoso - gg. 60
– MDC 4 – apparato respiratorio –
gg. 25
– MDC 5 – apparato cardiocircolatorio – gg. 15
– MDC 8 – apparato muscoloscheletrico – gg. 15 per protesi d’anca
e ginocchio o post chirurgia ortopedica elettiva, gg. 30 per la restante casistica
– Altri MDC – 20 giorni
* RRF I livello
– 10% max dei pazienti da domicilio o
da RRF I livello
* RRF I livello
– 80% minimo dei pazienti da reparti
per acuti con passaggio diretto o entro max 7 giorni dalla dimissione dai
reparti per acuti;
– 10% max dei pazienti da RRF II livello
– 10% max dei pazienti da domicilio
Dovranno essere definiti criteri di valutazione di eventuali scostamenti dalle suddette per-
– MDC 1 – sistema nervoso - gg. 45
centuali, che tengano in debito conto un’ap-
– MDC 4 – apparato respiratorio –
profondita valutazione del percorso realizzato,
gg. 25
– MDC 5 – apparato cardiocircolatorio – gg. 15
anche al fine di una revisione/aggiornamento
dei predetti indicatori.
• ridefinizione dell’intervento nei confronti
– MDC 8 – apparato muscolosche-
dei pazienti con patologie di origine me-
letrico – gg. 15 per protesi d’anca
tabolica, in funzione di una riqualificazio-
e ginocchio o post chirurgia orto-
ne degli attuali posti letto di RRF (con pos-
pedica elettiva, gg. 30 per la restan-
sibilità anche di riconversione dei relativi
te casistica
posti letto). L’attività svolta su detti pazien-
– Altri MDC – 20 gg.
ti ha scarsa attinenza con l’area riabilitativa
* per quanto riguarda le strutture RRF
e presumibilmente con l’area ospedaliera
di III livello, quando saranno operati-
in regime di ricovero, pertanto si ritiene in-
vi i letti di continuità assistenziale ex-
dispensabile descrivere meglio la tipologia
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
di intervento prevedendo anche la possibi-
esiti stabilizzati di disabilità sia con segni
lità di una funzione extra ospedaliera, che
clinici di progressione evolutiva. Per tale ti-
possa essere integrata con presa in carico
pologia di intervento sono da valutare con
territoriale secondo una logica di percor-
attenzione i fattori relativi ai differenti aspet-
so tipica della cronicità, quale viene espres-
ti territoriali ed alla necessità che i vari in-
sa dall’obesità;
terventi trovino le opportune forme di col-
• ridefinizione della rete dei posti letto di
RRF III livello. Premesso che tali posti let-
legamento, nonché le modalità di realizzazione.
to debbono essere collocati con gli Ospedali sede di Dea di II livello, si rende ne-
B) Area della lungodegenza ospedaliera
cessario prevedere una ridistribuzione dei
I fruitori di tale area sono pazienti di ogni
posti letto garantendo un’equa ripartizio-
età, i quali, superata la fase acuta della malat-
ne tra le Aree Geografiche in rapporto al-
tia, necessitano ancora di cure e trattamenti
la popolazione residente, nonché ridefini-
intensivi appropriati, possibili in ambito ospe-
re una percentuale congrua, per singola
daliero, atti a superare o stabilizzare le limita-
struttura, tra numero di posti letto di RO
zioni all’autosufficienza derivanti da malattie
e di DH (rapporto 6 a 1 );
e/o infortuni, si ritiene necessario identifica-
• per quanto riguarda la dotazione regiona-
re ulteriori parametri per una maggiore
le di posti letto di Unità Spinale (codice
qualificazione/appropriatezza del funziona-
28) si ritiene che debba essere presente in
mento di questa area:
coerenza con un Trauma Center.A tal proposito potrebbe essere necessario prevedere un idoneo adeguamento tecnologico delle strutture di III livello – cod. 28 e 75 –
• adeguamento al 95% del tasso di utilizzo
posti letto;
• ridefinizione del valore soglia della degenza: 30 giorni;
affinché possano svolgere pienamente il
• identificazione della tipologia di pazienti
ruolo di centri di riferimento e di eccel-
trattati: pazienti provenienti dai reparti per
lenza, anche in funzioni di eventuali Ac-
acuti, particolarmente complessi, che ne-
cordi di Confine.Tale proposta, considera-
cessitano ancora di cure e trattamenti in-
ta la peculiarità dei pazienti trattati, potrebbe
tensivi appropriati, al fine di una stabilizza-
permettere un migliore governo della mo-
zione e/o miglioramento clinico-funzio-
bilità sia extra regionale che verso l’estero;
nale (come ad esempio pazienti portatori
• potenziamento degli interventi domicilia-
delle “grandi insufficienze d’organo” come
ri in rapporto a indicatori di efficienza e di
diagnosi principali, accompagnati da altre
efficacia, purché sempre sulla base di un
patologie che incidono significativamente
progetto riabilitativo che, individuando spe-
sul quadro clinico complessivo).
cifici obiettivi, li identifichi come alterna-
Questa funzione deve essere realizzata in stret-
tivi alla degenza, alla luce di una risposta di
to collegamento funzionale/operativo con l’a-
presa in carico estensiva e/o di monitoriz-
rea delle acuzie, e preferibilmente in contiguità
zazione nel tempo della cronicità, sia con
logistica, al fine di garantire adeguata assistenza
39
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
anche a pazienti ad elevata complessità e con ne-
rivisitazione dell’intero impianto riabilitativo e
cessità di una gestione specialistica multidisci-
della presa in carico di postacuzie.
plinare (area delle cure intermedie).
L’inserimento dei pazienti in strutture territoriali riabilitative, dove prevale la componente
Adeguamento della rete di offerta
assistenziale rispetto alla parte clinico-internisti-
al fabbisogno
ca, che pur è presente in modo significativo, de-
Sulla base delle criticità sopra descritte e del-
40
l’obiettivo del miglioramento dell’appropriatez-
ve seguire specifici criteri di tipo clinico, assistenziale, riabilitativo e socio-ambientale.
za organizzativa e clinico-gestionale, l’adegua-
Peraltro, al fine di evitare una caduta qualita-
mento dei posti letto ospedalieri indicati in pre-
tiva e quantitativa dei servizi erogati a queste ti-
cedenza deve essere previsto nell’ambito dei let-
pologie di pazienti (con il rischio di indurre un
ti di RRF di I e di II livello e di lungodegenza,
ulteriore sovraffollamento dei PS e dei reparti di
rispettando un’equa ripartizione dei vari setting
degenza per acuti), si ritiene indispensabile ope-
riabilitativi nelle singole aree geografiche.
rare queste trasformazioni con la necessaria gra-
Per un razionale utilizzo delle risorse le varie
dualità (adeguata formazione degli operatori sa-
strutture dovranno essere di almeno 20 posti let-
nitari, attivazione di idonei percorsi organizza-
to. L’analisi dei costi evidenzia una dimensione
tivi, informazione rivolta alla popolazione) e ge-
ottimale di due moduli di 30 posti letto circa.
stire la fase di transizione con un attento e con-
Ogni modulo di 30 posti letto circa è in grado
tinuo monitoraggio, utilizzando opportuni in-
di soddisfare un bacino di utenza di 60.000 uten-
dicatori di efficienza ed efficacia.
ti (calcolo effettuato sulla base di un tasso di ospe-
Premesso quanto sopra, l’ipotesi della costitu-
dalizzazione di riabilitazione dello 0,5 posti let-
zione di un’area di continuità assistenziale a va-
to per mille abitanti). È, quindi, necessario svi-
lenza sanitaria dovrebbe interessare le seguenti
luppare un’offerta razionale nel rispetto delle esi-
tipologie di pazienti:
genze dei percorsi dei pazienti.
• pazienti con disabilità complesse prevalentemente motorie, di età inferiore ai 65 an-
Necessità di strutture extraospedaliere
ni, che non possono seguire un appropria-
che accolgano, in ambito territoriale, i
to percorso di continuità di cure a domi-
contatti di cura inappropriati degli ospedali
cilio per problemi socio-ambientali o so-
L’adeguamento della rete dell’offerta ospeda-
cio-familiari (max gg. 30 + 30*);
liera al fabbisogno prevede la realizzazione del-
• pazienti con disabilità complesse prevalen-
le funzioni extra ospedaliere in grado di
temente motorie, di età inferiore ai 65 an-
offrire una continuità assistenziale a va-
ni, che non possono seguire un appropria-
lenza sanitaria.
to percorso di continuità di cure in Rsa per
L’applicazione degli indicatori di appropriatezza sopra individuati richiede un’importante
*
problematiche clinico-assistenziali di significativa rilevanza (max gg. 30 + 30*);
Di norma la collocazione in quest’area è prevista di 30 giorni, prolungabili di altri 30, sulla base di specifica valutazione riferita ai singoli casi in relazione a motivate necessità. A tal fine dovranno essere definite le funzioni di connessione tra quest’area e le attività distrettuali competenti territorialmente, all’interno delle Unità di Valutazione Multidimensionale dei Distretti delle Asl.
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
• pazienti ultra 65 anni con problematiche
clinico-assistenziali e funzionali di signifi-
dovrà essere identificata dal fisiatra, per un massimo di 30 minuti/die.
cativa rilevanza, che non possono seguire
Il ricorso alla suddetta funzione extra ospe-
un percorso di continuità di cure al domi-
daliera di continuità assistenziale a valenza sani-
cilio per problemi socio-ambientali o so-
taria deve essere conseguente all’attuazione di
cio-familiari (gg. 30 + 30);
specifici percorsi da definire in stretta continui-
• pazienti ultra 65 anni con disabilità moto-
tà con l’area ospedaliera e territoriale, nell’otti-
rie di grado moderato che non possono se-
ca della creazione di un ponte tra il settore sani-
guire un percorso di continuità di cure al
tario e quello socio-assistenziale.
domicilio per problemi socio-ambientali o
socio-familiari (max gg.30.);
Questo tipo di strutture è descritto ulteriormente nel capitolo della “Rete territoriale”.
• pazienti con disabilità ad elevata complessità con necessità prevalentemente assi-
Risvolti organizzativi
stenziali continuative nelle 24 ore, in occa-
Affinché il ridimensionamento del numero
sione di emergenze socio-assistenziali, tipo
di posti letto di post-acuzie e la realizzazione
ricoveri di sollievo (max gg. 30);
di una funzione extra ospedaliera di continui-
• pazienti con disabilità neuro-psichiatriche,
tà assistenziale a valenza sanitaria portino ad un
che non possono seguire un appropriato
reale risparmio di risorse e ad un migliora-
percorso di continuità di cure a domicilio
mento nella risposta ai bisogni degli utenti, è
per problemi socio-ambientali o socio-fa-
necessario che l’adeguamento dei posti
*
miliari (max gg. 30 + 30 );
letto non sia spalmato percentualmente
• pazienti con disabilità neuro-psichiatriche,
su tutte le strutture, ma preveda la pos-
che non possono seguire un appropriato
sibilità di essere concentrato in ambiti
percorso di continuità di cure in
specifici, tenendo in debito conto l’attività
Rsa/strutture residenziali per problemati-
riabilitativa precedentemente svolta, le risorse
che clinico-assistenziali di significativa ri-
strutturali disponibili, oltre che la distribuzio-
*
levanza (max gg. 30 + 30 ).
L’organizzazione minima necessaria a garantire la nuova funzione dovrebbe prevedere una
ne geografica, in modo da garantire un’idonea
ripartizione dei vari setting riabilitativi nelle
diverse aree.
presenza medica quotidiana di area geriatri-
Il ridimensionamento del numero di posti let-
ca/internistica/psichiatrica limitata ad alcune fa-
to di post-acuzie degli erogatori pubblici ren-
sce orarie, una presenza infermieristica/OSS con-
derà disponibili risorse mediche, infermieristi-
tinuativa sulle 24 ore ed il supporto di figure tec-
che e tecniche della riabilitazione che potranno
niche o specialistiche in rapporto alle singole ne-
essere impiegate per compensare le carenze in-
cessità dei pazienti.
dotte dal blocco del turn-over, anche mediante
L’eventuale necessità di supporto riabilitativo
*
attuazione di specifiche convenzioni con le Asl
Di norma la collocazione in quest’area è prevista di 30 giorni , prolungabili di altri 30, sulla base di specifica valutazione riferita ai singoli casi in relazione a motivate necessità.A tal fine dovranno essere definite le funzioni di connessione tra quest’area e le attività distrettuali competenti territorialmente, all’interno delle Unità di Valutazione Multidimensionale dei Distretti delle Asl.
41
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
- rispetto dei valori soglia di durata delle
territorialmente competenti, mantenendo la pie-
degenze;
na operatività dei posti letto che rientrano nello standard previsto e contribuendo allo svilup-
- indicatori di appropriatezza clinica di ri-
po della rete ambulatoriale e domiciliare garan-
covero dei pazienti nei diversi setting;
- tipologia dei pazienti trattati.
tita dalle Asl. Il ridimensionamento del numero
di posti letto degli erogatori privati permetterà
42
di attivare le strutture territoriali che sono da raf-
IL CALCOLO DEI POSTI LETTO (ACUZIE
forzare.
E POSTACUZIE)
Occorre supportare il cambiamento di
funzione delle strutture interessate con
La dislocazione dei posti letto per area geografica risulta dalla tabella 9:
un’adeguata formazione degli operatori,
Il calcolo del numero di posti letto corri-
in modo che tutte le risorse possano svolgere
spondente ai ricoveri appropriati è definito con
adeguatamente il loro ruolo all’interno della re-
la metodologia di seguito descritta.
te regionale.
Per le acuzie:
• sono utilizzati i ricoveri appropriati pro-
Fonti di verifica (indicatori)
dotti dalle strutture della Regione secon-
• Analisi periodica del rispetto della norma-
do la procedura già descritta;
tiva vigente e degli indicatori individuati:
• bisogna valutare in modo critico la possi-
- tasso di utilizzo posti letto;
bilità e la necessità di prevedere un recu-
Tabella 9 (modello) - Posti letto effettivi
Totale
Regione
Pubblica
N.ro
Privata
%
N.ro
%
N.ro
%
N.ro
Totale
%
N.ro
%
N.ro
%
N.ro
%
PL per
1000 abitanti
%
PL per
1000 abitanti
%
PL per
1000 abitanti
Acuti
Non Acuti
Totale
Area
geografica A
Pubblica
N.ro
Privata
Totale
Acuti
Non Acuti
Totale
Area
geografica B
Acuti
Non Acuti
Totale
Pubblica
N.ro
Privata
Totale
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
pero della mobilità passiva in quanto spes-
nere conto di una serie di requisiti determinan-
so non è realizzabile nel periodo in esame;
ti per una buona sanità:
• sono applicati i tassi di occupazione medi,
• l’integrazione della rete ospedaliera con la
eguali per i produttori pubblici e privati,
rete dell’emergenza-urgenza che richie-
differenziati tra ricoveri ordinari e diurni;
de presso i presidi una dotazione specialisti-
Per le postacuzie:
ca e strumentale tale da garantire la qualità
• sono utilizzati i posti letti attivati;
delle prestazioni per i gravi infortunati;
• questi posti letto dovranno essere variati fi-
• le caratteristiche dimensionali della rete
no al raggiungimento di un tasso di 0,7 pl
ospedaliera esistente permettono soltanto
per mille abitanti (0,5 pl per mille abitanti
ad alcuni presidi pubblici di raggiungere
per riabilitazione, codice 28, 56 e 75, e 0,2
una dimensione ottimale per un ospedale
pl per mille abitanti per lungodegenza po-
generale che svolga un ruolo all’interno
stacuzie, codice 60), da utilizzare per l’ade-
della rete di emergenza (tendenzialmente
guamento dell’offerta in questo settore (ve-
maggiore di 120 pl);
• le rispettive riduzioni di posti letto do-
di tab. 10 e 11).
vranno essere concentrate nelle strutture
IL CALCOLO DEL FABBISOGNO
minori affinché la riorganizzazione si ac-
DI STRUTTURE ORGANIZZATIVE
compagni a miglioramenti dell’efficienza e
a riduzioni effettive della spesa (non ha in-
Nel disegno della rete ospedaliera bisogna te-
Tabella 10 (modello) - Posti letto normalizzati
Totale
Regione
Pubblica
N.ro
Privata
%
N.ro
%
N.ro
%
N.ro
Totale
%
N.ro
%
N.ro
%
N.ro
%
PL per
1000 abitanti
%
PL per
1000 abitanti
%
PL per
1000 abitanti
Acuti
Non Acuti
Totale
Area
geografica A
Pubblica
N.ro
Privata
Totale
Acuti
Non Acuti
Totale
Area
geografica B
Acuti
Non Acuti
Totale
Pubblica
N.ro
Privata
Totale
43
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Tabella 11 (modello) - PL normalizzati per specialità di acuzie suddivisi
per erogatori pubblici e privati al netto dei dimessi e delle culle del nido,spec 31
Area Cod_DISC
44
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
7
7
7
01
08
18
19
21
24
25
26
29
32
52
58
64
65
68
70
71
07
09
10
11
12
13
14
30
34
35
36
38
43
48
31
33
37
39
62
47
49
50
51
73
40
05
55
61
Specialità
PL_normalizzati pubblici
PL_normalizzati privato
Totale
Allergologia
Cardiologia
Ematologia
Malattie endocrine, della nutrizione e del ricamb.
Geriatria
Malattie infettive e tropicali
Medicina del lavoro
Medicina generale
Nefrologia
Neurologia
Dermatologia
Gastroenterologia
Oncologia
Oncoematologia (vedere Ematologia cod 18)
Pneumologia
Radioterapia (vedere codice 74)
Reumatologia
Cardiochirurgia
Chirurgia generale
Chirurgia maxillo-facciale
Chirurgia pediatrica
Chirurgia plastica
Chirurgia toracica
Chirurgia vascolare
Neurochirurgia
Oculistica
Odontoiatria e stomatologia
Ortopedia e traumatologia
Otorinolaringoiatria
Urologia
Nefrologia (abilitato al trapianto rene)
Nido
Neuropsichiatria infantile
Ostetricia e ginecologia
Pediatria
Neonatologia
Grandi ustionati
Terapia intensiva
Unità coronarica
Medicina e chirurgia d’accettazione e d’emergenza
Terapia intensiva neonatale
Psichiatria
Angiologia
Farmacologia clinica
Medicina nucleare
Arrotondamenti
Totale
Nota. I ricoveri delle specialità di supporto devono essere ricondotti alle strutture organizzative con posti letto, oppure trasformati in prestazioni ambulatoriali
fatti alcun senso “spalmare” tali riduzioni
• il processo di appropriatezza, togliendo ri-
su tutte le strutture ospedaliere regionali).
coveri inappropriati agli ospedali, libera
Le indicazioni sopra evidenziate hanno per-
presso gli stessi una capacità produttiva che
messo alcune considerazioni:
può essere utilizzata per ristrutturare la re-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
te ospedaliera. Il numero di ricoveri ap-
me già evidenziato, non è possibile, nei tempi
propriati degli ospedali destinati a costi-
previsti dal Piano, ampliare in modo significa-
tuire la rete ospedaliera futura si riduce
tivo la capacità per le discipline poco rappre-
complessivamente rispetto alla situazione
sentate nella Regione. Tuttavia, sono stati in-
esistente. Pertanto, permane la capacità di
trodotti alcuni correttivi per l’incremento di al-
assorbire una buona parte dell’incremen-
cune specialità.
to dell’attività di postacuzie. La proposta
Alcune discipline sono rare in quanto ri-
di rete ospedaliera comporta, quindi, l’e-
guardano malattie che per diffusione sono poco
rogazione di prestazioni presso strutture
presenti sul territorio. La necessità di offrire una
in grado di garantire la sicurezza e la qua-
buona qualità di prestazioni porta ad una con-
lità di cura relativa, nonché una riconver-
centrazione in poche sedi sul territorio con un
sione effettiva delle strutture sedi di PPI
grande bacino d’utenza per ciascuna struttura
(Punto di Primo Intervento) per l’attivi-
organizzativa. Esempi di queste discipline sono
tà territoriale;
i grandi ustionati, la cardiochirurgia, ecc.. Nor-
• la riduzione dei ricoveri a seguito del ri-
malmente esse trovano posto in una o più AO,
calcolo sopradescritto comporta, inoltre, la
oppure possono essere dislocate nell’ottica di
possibilità di una ridistribuzione delle di-
un’area di utenza maggiore della Regione ed es-
scipline;
sere oggetto di contrattazione tra Regioni con-
• in molte Regioni esistono rapporti con l’U-
finanti.
niversità che presentano delle criticità, con
Altre discipline sono di media diffusione e
una distribuzione di specialità e di eroga-
presenti presso una o più strutture nell’ambito
zione di prestazioni di ricovero non otti-
di ciascuna area geografica.
male. Al fine di garantire l’attività didatti-
Le discipline ad alta ed altissima diffusio-
ca e la ricerca, si propone di integrare le
ne sono quelle che rappresentano l’offerta base
strutture universitarie con quelle delle
di ogni presidio ospedaliero pubblico.
Aziende Sanitarie, per permettere una ra-
Nella determinazione del numero di posti letto
zionalizzazione dei posti letto senza pena-
per disciplina si è seguito il percorso qui descritto.
lizzare la ricerca e la didattica.
1. Identificare, partendo dai ricoveri appropriati
secondo la metodologia già presentata,per cia-
Numero di posti letto per disciplina
scuna disciplina,il tasso di ospedalizzazione che,
La rete ospedaliera è sottoposta a tutti i vin-
prendendo in considerazione la struttura del-
coli strutturali dei presidi esistenti, ai tempi ne-
la popolazione e la mobilità attiva/passiva“strut-
cessari per ogni intervento strutturale, nonché
turale”, porta complessivamente ad un dato
alla possibilità di attivare in tempi brevi le reti di
compatibile con l’obiettivo nazionale. Il tasso
emergenza e territoriale.
di ospedalizzazione include ricoveri ordinari
Il numero di posti letto, corrispondente al
e day hospital, ma non il nido.
percorso di appropriatezza dei ricoveri descrit-
2. Individuare, per ciascuna disciplina, la de-
to sopra, permette una riduzione della capaci-
genza media relativa per ricoveri ordinari
tà produttiva per le discipline interessate. Co-
e ricoveri diurni.
45
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
3. Determinare il tasso di occupazione standard da utilizzare nel calcolo.
regionali è a carico delle Aziende sanitarie ter-
4. Calcolare, sulla base dei punti prece-
ritoriali la definizione degli accordi per assicu-
denti, il numero regionale totale di po-
rare la correttezza nell’utilizzo dei setting assi-
sti letto.
stenziali e delle diverse strutture della rete ospe-
5. Sulla base dei ricoveri appropriati e delle
considerazioni di opportunità, determina-
46
ospedaliera. A seguito di accordi e linee guida
re la quota dei ricoveri fornita dagli erogatori pubblici.
daliera.
Le discipline rare sono assegnate a pochi presidi ospedalieri di riferimento regionale.
Le altre discipline sono assegnate alle aree
6. Calcolare il numero di posti letto atteso
geografiche sulla base della produzione ap-
nelle strutture pubbliche e nelle strutture
propriata erogata.All’interno di ciascuna area
private.
geografica si individua la quota di prestazioni appropriate in capo alle strutture private e si pro-
L’articolazione dei posti letto all’interno
segue con l’attribuzione della quota relativa alle
delle reti ospedaliere
strutture pubbliche alle aziende ospedaliere e ai
Le strutture ospedaliere pubbliche sono arti-
presidi di base con attività specializzate sulla ba-
colate nei seguenti gruppi secondo il ruolo al-
se della capacità produttiva attuale. Eventuali ag-
l’interno della rete.
giustamenti di prestazioni e relativi posti letto
• Le aziende ospedaliere, considerate
tra quota pubblica e privata dovranno essere ri-
HUB, sede di Dea di secondo livello e strut-
solti attraverso trattative a livello regionale e/o
ture centrali all’interno di ciascuna area geo-
di Azienda sanitaria territoriale.
grafica, devono disporre di tutte le specialità e devono essere anche sedi delle spe-
Proposta di articolazione di strutture
cialità con una diffusione rara sul ter-
organizzative di dimensioni appropriate
ritorio.
e per bacino di utenza
• I presidi ospedalieri di base con atti-
La tabella 12 indica, per ciascuna specialità,
vità specializzate indicati come SPOKE,
l’intervallo di bacino di utenza necessario per
sedi di Dea di primo livello e con un ruo-
attivare una struttura complessa di degenza op-
lo importante per le specialità di media
pure un servizio diagnostico o di supporto.
diffusione sul territorio.
In alternativa ad una struttura complessa
• I presidi ospedalieri di base sono le al-
pubblica è possibile attivare un punto di ero-
tre strutture delle Asl, sedi di Pronto Soc-
gazione privato di dimensioni e volumi corri-
corso Semplice, con la presenza di specia-
spondenti. Il bacino minimo indica la popola-
lità diffuse.
zione di riferimento minima necessaria per at-
Le strutture private, le case di cura e le
tivare la struttura complessa. L’intervallo è lar-
strutture classificate, svolgono, secondo gli indi-
go per poter essere applicato sia in ambito me-
rizzi del D.Lgs. 502/92 e successive modifiche
tropolitano che in ambito meno densamente
ed integrazioni, un ruolo per assicurare i Livel-
popolato e garantire congrui tempi di attesa.
li essenziali di assistenza all’interno della rete
In coerenza con quanto sopra descritto, a se-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
guito degli interventi per il recupero dell’ap-
duplicate nell’ambito della medesima di-
propriatezza delle prestazioni di ricovero e del-
sciplina, secondo vincoli imposti dal layout;
l’efficienza produttiva si provvederà:
• alla riduzione delle Strutture Complesse
• all’accorpamento di Strutture Complesse di
specialità differenti, ma assimilabili per area
Tabella 12 - Bacino di utenza per specialità e PL indicativi
per struttura complessa (S.C.)
Acu Area Diffusione
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
7
7
7
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
7
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
7
2
2
1
2
1
1
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
1
2
3
1
3
2
2
2
3
2
3
5
7
7
2
4
1
2
1
3
3
2
3
2
3
3
3
3
3
1
1
3
2
3
1
1
1
1
2
1
3
1
Specialità
1
2
3
5
6
7
8
8
9
10
11
12
13
14
15
Allergologia
Day hospital (multispecialistico)
Anatomia e istologia patologica
Angiologia
Cardiochirurgia infantile
Cardiochirurgia
Cardiologia
Emodinamica (SS)
Chirurgia generale
Chirurgia maxillo-facciale
Chirurgia pediatrica
Chirurgia plastica
Chirurgia toracica
Chirurgia vascolare
Medicina sportiva
18
19
20
21
24
25
26
27
Ematologia
Malattie endocrine, nutrizione e ricamb.
Immunologia e centro trapianti
Geriatria
Malattie infettive e tropicali
Medicina del lavoro
Medicina generale
Medicina legale
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
46
Unità spinale
Nefrologia
Neurochirurgia
Nido
Neurologia
Neuropsichiatria infantile
Oculistica
Odontoiatria e stomatologia
Ortopedia e traumatologia
Ostetricia e ginecologia
Otorinolaringoiatria
Pediatria
Psichiatria
Medicina termale
Tossicologia
Urologia
Grandi ustioni pediatriche
47
Bacino di Utenza pubblico e privato
(milioni di abitanti)
Strutture di degenza
Servizi senza
posti letto
Bacino
Bacino Bacino
Bacino
massimo
minimo massimo
minimo
6
1
0,3
4
0,5
0,15
0,2
2
2
2
1,5
0,8
0,1
1
1
1
0,8
0,4
2
1
0,3
0,15
0,6
0,3
0,4
0,4
0,8
1
2
0,15
0,4
0,5
1
0,075
4
2
attività
territoriale
4
0,8
1
2
0,4
0,5
0,3
0,15
0,3
0,8
0,2
0,3
0,3
0,3
0,3
0,15
0,4
0,1
0,15
0,15
0,15
0,15
0,3
PL/
S.C.
0
0
0
16
16
20
24/32
16
20
16
16
16
attività
territoriale
0,8
0,8
(*)
0,8
0,3
n/a
6
4
0,15
0
20
20
0
20
20
20
24/32
0
20
20
20
0
20
0
16
20
24/32
24/32
16
20
16
0
0
20
8
(*) il numero di posti letto,ordinari e day hospital, è indicativo per il pubblico; per il privato si farà riferimento a corrispondenti volumi di attività
segue a pag. 48
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
inferiori a soglie di efficienza ragionevoli.
(medico-chirurgica) o per intensità di cura
(elevata, media assistenza, assistenza di base), per evitare una frammentazione delle
unità operative con dotazioni di posti letto
Le specialità sono organizzate in modo seguente:
• Per specialità per acuzie (0) e postacuzie (1)
segue da pag. 47
48
Tabella 12 - Bacino di utenza per specialità e PL indicativi
per struttura complessa (S.C.)
Acu Area Diffusione
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
4
2
4
4
4
1
7
7
6
1
1
6
7
3
1
1
1
7
1
7
1
1
4
1
6
2
1
2
7
0
0
0
0
7
7
7
7
0
7
0
0
7
7
1
1
3
3
3
1
2
3
1
2
3
1
3
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
3
Specialità
47
48
49
50
51
52
54
55
56
57
58
60
61
62
64
65
66
67
68
69
70
71
73
74
75
76
77
78
82
Grandi ustionati
Nefrologia (abilitato al trapianto rene)
Terapia intensiva
Unità coronarica
Medicina e chirurgia d’accettazione e d’emergenza
Dermatologia
Emodialisi (vedere anche nefrologia cod 29)
Farmacologia clinica
Recupero e riabilitazione funzionale
Fisipatologia della riproduzione umana
Gastroenterologia
Lungodegenti (vedi medicina generale)
Medicina nucleare
Neonatologia (in alternativa a cod. 73)
Oncologia
Oncoematologia (vedere Ematologia cod 18)
Oncoematologia pediatrica
Pensionanti (multispecialistico)
Pneumologia
Radiologia
Radioterapia (vedere codice 74)
Reumatologia
Terapia intensiva neonatale
Radioterapia oncologica
Neuroriabilitazione
Neurochirurgia pediatrica
Nefrologia pediatrica
Urologia pediatrica
Anestesia e rianimazione (Serv. ambulatoriale vedere 49)
97 Detenuti
98 Day surgery
Laboratorio d’analisi
DS Direzione sanitaria di presidio
F Farmacia ospedaliera
Servizio trasfusionale
Microbiologia e virologia
Bacino di Utenza pubblico e privato
(milioni di abitanti)
Strutture di degenza
Servizi senza
posti letto
Bacino
Bacino Bacino
Bacino
massimo
minimo massimo
minimo
6
4
0,3
0,3
0,3
1
4
2
0,15
0,15
0,15
0,5
0,07
4
0,8
0,04
2
0,4
1
0,8
0
4
0,5
0,4
0,8
0,4
0,5
n/a
0,3
1
0,5
0,3
0,15
2
n/a
1
1
0,5
0,5
2
6
6
6
1
4
4
4
0,3
0,15
1
0,5
In rapporto
all’articolazione
della rete dei
pronto soccorso
0,3
1 SC per HUB
e spoke,SS
nei presidi di base
1 SC per HUB
e spoke.
0,3
1
(*) il numero di posti letto,ordinari e day hospital, è indicativo per il pubblico; per il privato si farà riferimento a corrispondenti volumi di attività
0,15
0,15
0,5
(*)
PL/
S.C.
8
20
8
8
8
20
0
0
24/32
20
20
24/32
0
20
16
0
20
0
20
0
0
20
8
0
20
20
20
20
0
0
0
0
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
• Per area:
Sono previsti dei gruppi di lavoro per artico-
1. Area medica
lare, all’interno dei valori complessivi, le reti per
2. Area chirurgica
specialità e con delle scadenze strette per la pre-
3. Area materno infantile
sentazione dei loro risultati:
4. Area emergenza
Rete Infarto
5. Area psichiatrica
Rete ICTUS
6. Area postacuzie
Rete Traumatologica
7. Area supporto
Rete Neonatologia e Punti nascita
• Per diffusione:
Rete Medicine specialistiche
1. disciplina rara
Rete Oncologica
2. disciplina di media diffusione
Rete Pediatrica
3. disciplina di alta e altissima diffusione
Restanti reti
La cardiologia è prevista presso i presidi sede
CONSIDERAZIONI A LIVELLO
di Dea di primo e secondo livello (nonché a sup-
DI SPECIALITÀ
porto della cardiochirurgia).
Nell’ambito dell’intervallo indicato per cia-
Sono previsti dei percorsi clinici che integra-
scuna specialità è possibile comporre il singolo
no le chirurgie specialistiche come l’ortopedia
ospedale in modo che le strutture complesse di
e traumatologia con la medicina generale in mo-
ciascuno siano compatibili con il ruolo nell’am-
do da garantire la visione olistica della cura.
bito del sistema emergenza-urgenza. Eventuali
La terapia intensiva neonatale è prevista co-
strutture semplici possono essere articolate in
me struttura complessa soltanto presso gli HUB,
modo da completare la rete della singola pato-
mentre i servizi di neonatologia saranno presenti
logia/specialità.
nella maggior parte dei punti nascita come strut-
L’intervallo 0,15-0,30 milioni di abitanti è applicato per specialità con la presenza prevista presso Dea di primo livello.
All’interno del disegno globale della rete ospedaliera è necessaria l’articolazione delle reti per
ture semplici.
La presenza di neuroradiologia e radiologia
interventistica è prevista presso le radiologie
con un bacino d’utenza da 0,5 a 1 milione di
abitanti.
patologia che integrano l’attività ospedaliera per
acuti e post-acuzie con l’attività territoriale:
• Materno infantile (applicazione elle linee
guida nazionali)
Proposta di articolazione di funzioni
nella rete ospedaliera
Sulla base dei parametri appena indicati e del-
• Emergenza cardiologica
l’analisi presentata nelle pagine precedenti ogni
• Ictus cerebrale
Regione in Piano di rientro e riqualificazione
• Trauma grave
deve definire una propria proposta di rete ospe-
• Cure psichiatriche
daliera di erogatori pubblici e privati, utilizzan-
• Oncologica
do lo schema indicato nella tabella successiva.
• Insufficienza renale
Nella tabella risultano:
• ….
• le strutture complesse con posti letto;
49
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
• le strutture semplici con posti letto;
• la situazione calcolata sulla base dei ricoveri appropriati;
• le strutture complesse senza posti letto;
• le strutture semplici senza posti letto.
• il tasso di occupazione standard dei posti
letto;
La proposta di assetto teorico deve essere con-
• le dimensioni dei moduli di cui ai requisi-
frontata con:
50
Tabella 13 - Organizzazione della Rete ospedaliera proposta (da suddividere
tra erogatori pubblici e privati)
Proposta
Acu Area Dif Cod
Descrizione
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
7
7
7
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
7
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
7
2
2
1
2
1
1
3
1
6
1 28
Unità spinale
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
3
1
3
2
2
2
3
2
3
5
2
1
3
3
2
3
2
3
3
3
3
3
Nefrologia
Neurochirurgia
Nido
Neurologia
Neuropsichiatria infantile
Oculistica
Odontoiatria e stomatologia
Ortopedia e traumatologia
Ostetricia e ginecologia
Otorinolaringoiatria
Pediatria
Psichiatria
0
0
0
0
7
7
2
4
41
1 42
3 43
1 46
1
1
3
2
3
1
1
1
1
2
1
2
3
5
6
7
8
8
9
10
11
12
13
14
15
Allergologia
DH (multispecialistico)
Anatomia e istologia patologica
Angiologia
Cardiochirurgia infantile
Cardiochirurgia
Cardiologia
Emodinamica (SS)
Chirurgia generale
Chirurgia maxillo-facciale
Chirurgia pediatrica
Chirurgia plastica
Chirurgia toracica
Chirurgia vascolare
Medicina sportiva
18
19
20
21
24
25
26
27
Ematologia
Malattie endocrine, nutrizione e ricamb.
Immunologia e centro trapianti
Geriatria
Malattie infettive e tropicali
Medicina del lavoro
Medicina generale
Medicina legale
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
SC
Commento Degenza Servizi
SS
Totale
Deg
Serv
Totale
SC+SS
attività
territoriale
attività
territoriale
vedi cod 75
Neuroriab
verificare serv
terr e DGR 33
Medicina termale
Tossicologia
Urologia
Grandi ustioni pediatriche
segue di fianco
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
tualmente coperte;
ti di accreditamento, definiti dalla Legge re-
• la presenza di specialità presso erogatori pri-
gionale e dal regolamento regionale;
vati.
• le strutture complesse con posti letto at-
Nella lettura della tabella 13 bisogna tenere
tualmente coperte;
• le trutture complesse senza posti letto at-
presente che anche le strutture con degenza ero-
segue dalla pagina di fianco
Tabella 13 - Organizzazione della Rete ospedaliera proposta (da suddividere
tra erogatori pubblici e privati)
Proposta
Acu Area Dif Cod
Descrizione
0
0
4
2
1 47
1 48
Grandi ustionati
Nefrologia (abilitato al trapianto rene)
0
4
3 49
Terapia intensiva
0
0
0
0
0
0
1
4
4
4
1
7
7
6
3
3
3
1
2
49
50
51
52
54
55
3 56
Terapia intensiva cardiochirurgica
Unità coronarica
Medicina e chirurgia di accettazione e emergenza
Dermatologia
Emodialisi
Farmacologia clinica
Recupero e riabilitazione funzionale
0
0
1
1
1
6
1 57
2 58
3 60
Fisipatologia della riproduzione umana
Gastroenterologia
Lungodegenti
0
0
7
3
61
1 62
Medicina nucleare
Neonatologia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
7
1
7
1
1
4
1
6
2
1
2
7
2 64
65
1 66
67
2 68
3 69
70
1 71
1 73
1 74
1 75
1 76
1 77
1 78
82
0
0
0
0
0
0
0
0
7
7
7
7
7
7
7
7
97
98
DS
F
Oncologia
Oncoematologia (vedere Ematologia cod 18)
Oncoematologia pediatrica
Pensionanti (multispecialistico)
Pneumologia
Radiologia
Radioterapia (vedere codice 74)
Reumatologia
Terapia intensiva neonatale
Radioterapia oncologica
Neuroriabilitazione
Neurochirurgia pediatrica
Nefrologia pediatria
Urologia pediatrica
Anestesia e rianimazione
(Serv.Ambulatoriale, vedere 49)
Detenuti
Day surgery
Direzione sanitaria di presidio
Farmacia ospedaliera
Laboratorio d’analisi
Fisica sanitaria
Servizio trasfusionale
Microbiologia e virologia
Totale generale
3
SC
Commento Degenza Servizi
Cod 29
Nefrologia
SC ridotti
senza riduz PL
con OBI
Da valutare
i servizi terr.
vedi medicina
generale
vedi cod 73Terapia
inte neon
SS
Totale
Deg
Serv
Totale
SC+SS
51
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
gano prestazioni ambulatoriali che possono es-
sostitutiva. La ripartizione del tetto fra le sin-
sere rilevanti, per esempio l’oculistica.
gole strutture (pubbliche e private) viene intesa non solo in termini di importo complessivo,
L’attivazione della rete ospedaliera
52
ma anche di prestazioni. Ogni Regione, infine,
L’attivazione della rete ospedaliera deve esse-
è opportuno definisca procedure e format pre-
re gestita integrando le azioni delle altre due re-
cisi con i quali svolgere quanto sopra descrit-
ti necessarie per la sanità regionale: la rete di
to per emanare le indicazioni da fornire alle sin-
emergenza-urgenza e la rete territoriale. È, di
gole Asl.
conseguenza, indispensabile deliberare tutte e tre
È, alla fine, necessario rivedere il piano di in-
le reti prima di proseguire con il percorso di cam-
vestimento in tecnologie per adattarlo alla nuo-
biamento.
va rete ospedaliera in modo da concentrare le
In parallelo è necessario l’approfondimento
della rete per patologia/specialità e la definizio-
poche risorse a disposizione nei punti da sviluppare.
ne di regole di comportamento tra i presidi interessati (HUB and Spoke per patologia) e con
Criticità
il territorio. In questa sede sono possibili degli
Il confronto tra la situazione esistente e l’ap-
spostamenti di specialità tra i presidi dell’Azien-
plicazione appropriata dei criteri sin qui indica-
da per rendere più logica la missione di ciascun
ti potrebbe evidenziare la necessità di una razio-
presidio.
nalizzazione di ampie dimensioni della rete ospe-
Come già evidenziato, è compito della Re-
daliera in essere. L’applicazione totale potrebbe,
gione e/o dell’Azienda l’analisi della situazione
però, richiedere dei cambiamenti strutturali non
specifica dei propri residenti, l’attivazione delle
possibili a breve termine. È compito delle azien-
strutture territoriali in sostituzione del ricove-
de sanitarie studiare la situazione reale per iden-
ro, il coordinamento dell’analisi congiunta con
tificare le possibilità all’interno del periodo di
gli erogatori di prestazioni ospedaliere e la sti-
applicazione del piano di rientro. Il metodo cor-
pula di contratti con gli erogatori privati. È, di
retto è quello di un’analisi attenta di rete per spe-
conseguenza, prevista l’analisi, per ciascun’A-
cialità rispetto al proprio bacino di utenza. I grup-
zienda, della produzione degli erogatori priva-
pi di lavoro che sono da attivare hanno il com-
ti, di quella degli erogatori pubblici, nonché del
pito di proporre delle indicazioni più specifiche
fabbisogno soddisfatto in altra sede per ottene-
da applicare.
re una razionalizzazione dell’offerta complessi-
La conferma della possibilità di un forte in-
va all’interno di ogni azienda sanitaria provin-
tervento di razionalizzazione risulta da diversi
ciale.
studi. Calcolando un indice tra la produzione
Le singole Asl dovranno presentare una pro-
ospedaliera erogata da ciascun presidio ospeda-
posta in tale senso alla Regione entro una da-
liero (espressa in pesi prodotti e includendo an-
ta stabilita. La Regione validerà i tetti per sin-
che le prestazioni ambulatoriali) e il numero di
gole strutture erogatrici e, nel caso in cui l’Asl
medici, infermieri, Oss, personale tecnico e am-
non formuli le proprie proposte entro il ter-
ministrativo relativi, è possibile creare degli in-
mine stabilito, la Regione vi provvederà in via
dicatori di n. persone per peso prodotto. Si con-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
siglia la creazione di un bench-mark composto
loro contributo al sistema sanitario in modo più
dalle strutture più efficienti della Regione. Ri-
coerente rispetto alle strutture pubbliche, eli-
spetto al bench-mark è normale evidenziare un
minando le duplicazioni e gli eccessi di offerta,
surplus complessivo di personale delle regioni
indirizzando l’attività alla riduzione dei tempi
in Piano di rientro che supera il 10%.Tra i mo-
di attesa di quelle prestazioni/interventi a cui la
tivi della situazione in osservazione ci sono, di
Regione intende dare la priorità. Nel Patto per
norma, una non razionale dislocazione delle spe-
la Salute 2010-2012 è previsto che l’integrazio-
cialità e dei reparti autonomi di dimensioni trop-
ne tra erogatori pubblici e privati sia ancorata
po piccoli.
all’esigenza di garantire qualità nei processi di
L’analisi del rischio clinico in ospedale evi-
diagnosi, cura e riabilitazione, nonché il coin-
denzia che esiste una curva di apprendimento
volgimento negli obiettivi programmatici, nel-
per tipologia di intervento; per cui, per erogare
le politiche di qualità e appropriatezza e nel con-
una buona qualità clinica, è necessario definire
trollo della spesa.
le quantità minime per gli interventi più critici
e applicarli per tutte le strutture.
È possibile emerga la necessità di riconvertire in Strutture territoriali alcuni Presidi ospe-
L’utilizzo delle sale operatorie nei presidi pub-
dalieri pubblici, che non sono necessari per il
blici è, spesso, troppo basso con la conseguenza
sistema di emergenza-urgenza e che non pos-
di un uso non efficiente del personale relativo.
sono rafforzare la capacità produttiva degli altri
È opportuno, quindi, superare il 70% dell’utiliz-
presidi.
zo concentrando gli interventi per un uso migliore delle risorse.
L’organizzazione della rete programmata con
le modalità descritte permetterà una forte razionalizzazione di tutte le principali risorse uti-
Risvolti organizzativi ed economici
lizzate (personale, beni e servizi e investimenti).
Sulla base dei criteri presentati nella parte metodologica, è possibile effettuare un confronto
Fonti di verifica e indicatori
tra una situazione di dislocazione “ideale” e la
Per monitorare l’andamento del programma
situazione attuale.Tale confronto evidenzia in
di razionalizzazione che ogni Regione adotterà
tutte le Regioni studiate una possibilità di ri-
bisogna utilizzare o creare dei flussi trimestrali
duzione di strutture complesse anche nell’ordi-
che misurino l’andamento del personale e delle
ne di 10%-20% e la possibilità di una produ-
strutture complesse per i principali settori azien-
zione appropriata con diverse migliaia di di-
dali (ospedale, territorio, prevenzione, supporto
pendenti in meno. Si evidenzia, inoltre, la pos-
tecnico/logistico/amministrativo e libera pro-
sibilità di razionalizzare fortemente la presenza
fessione) insieme al confronto con l’anno pre-
degli erogatori privati in modo di indirizzare il
cedente e con l’obiettivo da raggiungere.
53
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
La rete territoriale
54
OBIETTIVI
gli altri sottolivelli assistenziali, con una corret-
Razionalizzazione ed ottimizzazione
ta gestione dell’assistenza alla persona erogata
della rete
nella “catena di cura”.
Le tre reti (Emergenza, Ospedali,Territorio)
I temi vanno affrontati congiuntamente con il
sono da riorganizzare in una visione di insieme,
coinvolgimento delle componenti professionali
che rispetti gli indirizzi generali normativi, le
intra ed extra ospedaliere in appositi tavoli di dis-
evidenze scientifiche, nonché i criteri adottati
cussione; vanno accuratamente evitati, in parti-
con successo in alcune realtà del Paese, rispet-
colare per l’appropriatezza prescrittiva, approcci
tando le peculiarità specifiche del territorio do-
con impostazione solo economica, sia perché si
ve vengono inserite. La situazione economica
sono dimostrati meno efficaci, sia per evitare nei
esistente a livello nazionale e di molte regioni
sanitari delle posizioni di rifiuto. Di pari impor-
richiede di mettere in atto azioni di riassetto con-
tanza è il miglioramento dell’“appropriatezza di li-
testuale sia del livello ospedaliero, in cui vi sono
vello”, ottenibile attraverso interventi sui modelli
piccoli nuclei di offerta non più in grado di as-
organizzativi e di presa in carico dei pazienti cro-
sicurare ai cittadini sicurezza e qualità adeguate,
nici. Quando una prestazione è erogabile con pa-
che del livello territoriale, in cui è necessario un
ri appropriatezza clinica ad un livello “meno com-
potenziamento attuabile solo con un incremen-
plesso”, e questo non viene attuato, si parla di inap-
to di risorse.Attraverso la riorganizzazione del-
propriatezza di livello come caso particolare di inap-
la rete dell’emergenza-urgenza e ospedaliera si
propriatezza organizzativa.Anche in questo caso
possono liberare importanti risorse umane e ma-
è fondamentale il lavoro di condivisione tra pro-
teriali da impiegare per un potenziamento del-
fessionisti ospedalieri e territoriali, sia a livello me-
la rete territoriale.
dico sia a livello infermieristico, attraverso gruppi di lavoro misti, per pervenire a soluzioni con-
Miglioramento dell’appropriatezza
divise. Solo chi lavora sul campo può attuare in
È prioritario realizzare interventi volti al mi-
concreto il cambiamento e merita di partecipare
glioramento dell’“appropriatezza clinica”, attraver-
alle decisioni anche per evitare di proporre solu-
so la condivisione fra clinici di linee guida e per-
zioni tecnicamente corrette, che però corrono il
corsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA).
rischio di non ottenere risultati concreti.
Gli obiettivi saranno mirati ad ottenere il miglioramento della qualità dell’assistenza attraver-
L’appropriatezza di un intervento
so una concreta continuità assistenziale, la ridu-
professionale
zione dei costi della spesa farmaceutica e di quel-
Nel documento finale del Mattone 7 (Mi-
la diagnostica, un appropriato livello di costo de-
sura dell’appropriatezza) sono state indivi-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
duate almeno cinque condizioni che fonda-
o di errori medici, all’interno di una struttura
no l’appropriatezza di un intervento profes-
sanitaria.
sionale:
Ancora, rientrano nella dimensione dell’ap-
• le caratteristiche del paziente (cliniche, con
propriatezza organizzativa azioni tese a indivi-
riferimento alla condizione acuta o croni-
duare e rimuovere incentivi perversi, si pensi a
ca della patologia presentata; socio-cultu-
tariffe di rimborso incongrue, che possono sti-
rali, con riferimento alla compliance atte-
molare l’esecuzione di prestazioni anche quan-
sa, ecc.);
do i rischi individuali superano i benefici o quan-
• le caratteristiche della prestazione (effica-
do modalità differenti di erogazione (per esem-
cia, sicurezza, costo, accettabilità, continui-
pio, nella scelta fra ricovero ordinario, ricovero
tà assistenziale, ecc.);
diurno, e prestazione ambulatoriale) sono dis-
• il tempo di erogazione della prestazione in
relazione alla storia clinica del paziente;
ponibili.
Infine, la nozione di appropriatezza organiz-
• le caratteristiche del livello assistenziale (al-
zativa include il riferimento al criterio dell’effi-
ta specialità, area critica, degenza ordinaria,
cienza produttiva, intesa come minimizzazione
day hospital, consulenza specialistica, assi-
dei costi per unità prodotta. Oltre ad essere cli-
stenza ambulatoriale, Cure Domiciliari);
nicamente appropriata, l’esecuzione di un inter-
• le caratteristiche del professionista che in
vento deve tenere conto dell’utilizzo efficiente
concreto fornisce la prestazione.
delle risorse: un intervento inefficiente non di-
L’appropriatezza quindi deve essere valutata
venta per questa ragione inappropriato da un
con riferimento non solo alla prestazione in sé,
punto di vista clinico, ma inappropriato da un
ma anche alle circostanze nelle quali un inter-
punto di vista dell’erogazione/organizzazione.
vento di dimostrata efficacia viene applicato
Mentre il miglioramento dell’appropriatezza cli-
nella pratica corrente. Questa specifica dimen-
nica garantisce l’effettivo perseguimento della
sione dell’appropriatezza, che fa riferimento al-
qualità dell’assistenza, l’uso efficiente delle risorse
l’applicazione di interventi di efficacia dimo-
rende massimo il numero di pazienti che posso-
strata in contesti nei quali il profilo beneficio-
no accedere a interventi efficaci, in linea quindi
rischio per i pazienti si mantiene favorevole,
con il principio di uguaglianza. Da notare, però,
viene solitamente presentata come appropria-
che anche l’inappropriatezza clinica provoca, ol-
tezza clinica.
tre a un danno per il paziente, uno spreco di ri-
Ad essa, si affianca la dimensione dell’appro-
sorse per la collettività.
priatezza organizzativa, che concerne, in primo
I pazienti particolarmente interessati da tutte
luogo, l’ambito nel quale sono erogati gli inter-
e due le definizioni di appropriatezza sono quel-
venti. Il riferimento è alle azioni di contesto che
li fragili. La fragilità si identifica per la sussisten-
massimizzano l’efficacia di un intervento o, più
za di problemi di cronicità, di non autosufficienza,
verosimilmente, minimizzano i possibili rischi
di condizioni sociali deprivanti le capacità di au-
legati alla sua erogazione. Un esempio è rap-
togestione dello stato di malattia. Essa trova pos-
presentato dall’applicazione di programmi mi-
sibilità di individuazione in condizioni cliniche,
rati a ridurre il rischio di infezioni ospedaliere,
fisiche, psicologiche e sociali, ma soprattutto in
55
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
una caratteristica funzionale che si esprime nel
plementare modelli di integrazione territorio-
problema derivato da un bisogno di presa in ca-
ospedale, affinché siano assicurate le formule or-
rico e di un’assistenza più o meno intensiva ma
ganizzative per la presa in carico del paziente
costantemente continuativa.
che viene avviato ad un Percorso Diagnostico
In questo contesto, il paziente può essere considerato fragile in base ai seguenti indicatori:
a) malattia cronica evolutiva ed invalidante in
56
qualsiasi età adulta;
b) problemi di comorbilità associata a non autosufficienza;
Terapeutico Assistenziale (PDTA). In tal senso,
il PDTA deve essere inteso come una serie di
attività, alcune erogate in regime ambulatoriale
o domiciliare, altre in condizione di degenza, finalizzate alla gestione programmata ed appropriata di un problema assistenziale complesso,
c) esistenza di problematiche già accertate dalle
secondo priorità temporali e modalità d’acces-
commissioni territoriali UVG/UVA/UVMD
so differenziate a seconda della gravità del sin-
con progetti di protezioni sanitarie o socio-
golo caso. È necessario realizzare una concreta
sanitarie da parte di servizi territoriali, più o
continuità assistenziale (disease management) ba-
meno congiunti ad interventi specialistici in-
sandosi su:
tegrativi della assistenza del mmg;
• l’adozione di corretti stili di vita, in partico-
d) diagnosi di grandi Sindromi Geriatriche
lare l’attività fisica e le corrette abitudini
(Demenza, Malnutrizione, S.Ipocinetica,
alimentari, visti non solo come strumento
ecc.).
di prevenzione primaria, ma anche come
indispensabile sussidio nella gestione di spe-
Presa in carico territoriale
cifiche patologie croniche; in questa otti-
Il Distretto deve realizzare una reale e con-
ca è stata già sperimentata con successo
creta presa in carico del paziente cronico, supe-
l’Attività Fisica Adattata (AFA) come un
rando lo storico atteggiamento autorizzativo, che
programma di esercizio fisico, non sanita-
– a dispetto dell’evoluzione normativa delle Re-
rio, svolto in gruppo, appositamente indi-
gioni – ancora permane in molte prassi concre-
cato per cittadini con disabilità causate da
te, soprattutto in ambiti quali la valutazione mul-
sindromi algiche da ipomobilità o da sin-
tidimensionale, l’erogazione di presidi medici,
dromi croniche stabilizzate in esito a di-
l’assistenza residenziale, persino alcune forme di
verse patologie, inclusi ictus e ischemia
cure domiciliari.
miocardica; si dovranno, inoltre, inserire
La complessità del percorso assistenziale, la
con elevata priorità fra gli obiettivi asse-
multidisciplinarietà che caratterizza oggi la mag-
gnati al Territorio azioni legate agli stili di
gior parte degli atti sanitari, la diversità dei luo-
vita e alla qualità dell’ambiente in senso
ghi di cura e di presa in carico, impongono quin-
esteso, che sono finalizzate ad impedire l’in-
di un forte sistema di relazioni in grado di in-
sorgenza o a ritardare l’aggravarsi delle ma-
tegrare i passaggi in cura del paziente fra i di-
lattie croniche;
versi erogatori di servizi, se non vogliamo che
• l’implementazione delle competenze, nel team
questi diventino elementi di criticità e fram-
multiprofessionale, per far acquisire alle
mentazione. È, di conseguenza, necessario im-
persone assistite quelle capacità che le
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
mettano in grado di attuare un’adeguata
no coinvolti nel processo di cura e di assi-
autogestione (self care) della propria ma-
stenza;
lattia;
4. la ricerca attiva dei pazienti per garantire la
• l’attuazione degli interventi assistenziali presso
presa in carico proattiva e la continuità del
l’ambulatorio del mmg o il domicilio del
percorso in relazione ai programmi defini-
malato, ivi inclusi i test diagnostici e le me-
ti (“medicina di iniziativa”) e al monito-
dicazioni, ove necessarie, con l’utilizzo del
raggio dei costi collegati alla patologia;
“Libretto Personale di Patologia”;
• un sistema informativo centrato sul paziente basato sulla gestione di liste dei pazienti stratificate per patologia o rischio da parte dei
mmg.
5. un sistema di indicatori per la valutazione
complessiva della corretta e appropriata presa in carico.
Al fine di chiarire come potrà essere organizzato il servizio di presa in carico del paziente
Tale registrazione dei casi, che potrà consoli-
cronico riacutizzato da parte dell’Asl, è necessa-
darsi in uno specifico registro, funzionerà come
rio distinguere tra i pazienti che arrivano al si-
supporto di un’unica centrale operativa ter-
stema emergenza/urgenza con un problema ri-
ritoriale.
solvibile ad altri livelli assistenziali e quelli già ri-
Tale Centrale operativa territoriale dovrebbe
coverati.
necessariamente essere interconnessa con quel-
Per il primo gruppo di pazienti deve essere
la del 118, condividendone le tecnologie pur nel-
previsto il collegamento tra il sistema 118/PS e
la rispettiva autonomia gestionale, e deve essere
i mmg attraverso un’integrazione tra il sistema
un reale strumento di integrazione fra i servizi
informatico 118/PS e un sistema da creare per
territoriali, sulla base di accordi regionali e lo-
i mmg.
cali con l’area convenzionata (Mmg, Pls, Mca,
Per il secondo gruppo di pazienti, si può pre-
Sai, ecc.) fornendo ai cittadini la percezione del-
vedere un team di presa in carico, per il percor-
la capacità del territorio di prendersi carico del
so post-dimissione, formato da personale sanita-
paziente con continuità, e di essere un’efficace
rio (infermieri con specifica formazione e atti-
alternativa all’ospedale.
tudine) coordinato da un medico specialista (ti-
Tale Centrale Operativa Territoriale permet-
picamente, un geriatra), che possa accedere al
te la gestione di un sistema finalizzato verso di-
data base dei casi, come specificato al punto 3
verse funzioni:
del paragrafo precedente.Al momento della se-
1. l’accesso all’Assistenza Primaria, strettamente
gnalazione di un caso clinico, una persona del
interconnesso con il sistema della Conti-
gruppo prende in carico il paziente e ne cura la
nuità Assistenziale che è attiva nei nottur-
definizione del percorso diagnostico terapeuti-
ni e festivi e a sua volta integrata con la
co, il progetto di cura, insieme all’Unità diValu-
Centrale Operativa 118, le Cure Domici-
tazione Multidimensionale, nonché, successiva-
liari e la Valutazione Multidimensionale;
mente, tutti i passaggi da un livello assistenziale
2. la tracciabilità del percorso;
all’altro. Questo case manager sarà, inoltre, in stret-
3. la gestione di un data base dei casi, condi-
to contatto con i case manager presso le strutture
visa e disponibile per tutti coloro che so-
sanitarie che gestiscono il paziente.
57
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
58
Dovrà essere presidiato anche il percorso in-
prattutto per garantire sicurezza e qualità delle
verso, per la presa in carico di un paziente che
cure alla popolazione. Fondamentale risulta quin-
è assistito a domicilio o in struttura residenziale
di la modalità di riutilizzo delle strutture presso
extraospedaliera e richiede visite specialisti-
le quali verranno disattivate le attività di ricove-
che/procedure diagnostiche in tempi brevi. L’im-
ro per acuti.
possibilità di organizzare in maniera efficiente
Tale patrimonio, edilizio e non solo, deve es-
quanto è necessario esita inevitabilmente in ri-
sere sfruttato nel modo migliore per implemen-
covero; per questo motivo oltre alle dimissioni
tare il livello di assistenza territoriale, come so-
“protette”, con le modalità prima specificate, è
pra indicato.
necessario definire percorsi di ammissioni “pro-
L’offerta residenziale e semiresidenziale pre-
tette”, in sostituzione di ricoveri per acuti, in
senta notevoli disomogeneità – e significative ca-
stretto collegamento con i medici di medicina
renze – in molti territori regionali, sia per quan-
generale (Mmg).
to riguarda gli accoglimenti a lungo termine di
soggetti non autosufficienti (anziani, disabili, psi-
Indicatori di esito/processo
chiatrici, ecc.) sia per quanto riguarda la neces-
Sarà definito un sistema di valutazione com-
sità di accoglimenti temporanei per pazienti che
plessiva e di andamento nel tempo della corret-
abbisognano di interventi di riabilitazio-
ta e appropriata presa in carico che includerà al-
ne/riattivazione estensivi, oppure di ricoveri tem-
meno i seguenti indicatori:
poranei di “sollievo” per le famiglie impegnate
• il numero di pazienti presi in carico rispetto
al totale di pazienti dimessi da reparti per
acuti e di postacuzie;
nell’assistenza domiciliare dei congiunti.
La cura del paziente cronico, in particolare
dell’anziano fragile, non può limitarsi unica-
• il tasso di ospedalizzazione di ricoveri or-
mente all’aspetto sanitario di prevenzione e trat-
dinari non chirurgici afferenti all’allegato
tamento delle patologie, ma deve essere un
B del Patto della Salute rispetto al tasso di
“prendersi cura” della persona e spesso anche
ospedalizzazione delle regioni bench-mark;
della sua famiglia. In particolare, la scelta del set-
• il numero di ricoveri ordinari non chirur-
ting assistenziale più adeguato non dipende uni-
gici, effettuati in discipline mediche, di per-
camente da considerazioni di tipo clinico, ma
sone da 65 anni in su e con degenza egua-
anche dalle aspirazioni e dalle possibilità del sin-
le o superiore a dodici giorni;
golo anziano e/o della sua famiglia, come pure
• il numero di giornate di ricovero per pa-
dai servizi presenti nel territorio in cui il sog-
tologia presso i reparti di postacuzie, per ti-
getto vive. Si tratta di un approccio centrato sul-
pologia di MDC;
la persona invece che sulla malattia, che mira ad
una presa in carico globale dei bisogni assisten-
AZIONI DA INTRAPRENDERE
ziali socio-sanitari dell’individuo e della comu-
Riconversione dei piccoli ospedali
nità, garantendo effettivi benefici nell’assisten-
La riconversione dei piccoli ospedali, come
za del soggetto anziano fragile. Lo scenario epi-
precedentemente dettagliato nel capitolo dedi-
demiologico attuale richiede adeguate risposte
cato alla rete ospedaliera, si rileva necessaria so-
in termini di nuove strategie organizzative e di
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
nuovi modelli che privilegino l’integrazione so-
traverso una più corretta gestione delle risorse.
ciosanitaria nell’assistenza sia in senso “trasver-
Per gli anziani, il sottogruppo R2 (Mattone 12
sale” (coordinamento tra gli interventi di ope-
“Assistenza Residenziale e Semiresidenziale”) e,
ratori diversi nell’arco delle 24 ore) sia in senso
per la riabilitazione estensiva, il sottogruppo
“longitudinale” (coordinamento delle varie fa-
RRE1, possono rappresentare una risposta ad
si del percorso assistenziale, ad esempio al mo-
una parte delle inappropriatezze di ricoveri, in-
mento della dimissione ospedaliera), imple-
dividuate presso le strutture ospedaliere per acu-
mentando le soluzioni che garantiscono la con-
zie e postacuzie (vedi anche sezione L’appropria-
tinuità delle cure.
tezza della rete ospedaliera della post-acuzie).
Nel contesto socio-sanitario delle regioni, si
• R2 Prestazioni erogate in nuclei specializ-
ritiene necessario pertanto dare priorità in que-
zati (Unità di Cure Residenziali Estensive)
sta fase agli interventi di sviluppo della residen-
a persone non autosufficienti con elevata
zialità temporanea extraospedaliera.
necessità di tutela sanitaria: cure mediche e
infermieristiche quotidiane, trattamenti di
Introduzione di strutture residenziali ad elevata valenza
recupero funzionale, somministrazione di
sanitaria e a breve durata,“Strutture Intermedie”
terapie e.v., nutrizione centrale, ecc..
Per offrire un’assistenza che dia risposte tem-
• RRE1 Prestazioni di Riabilitazione Esten-
pestive, efficaci ed integrate, di fronte a bisogni
siva in Regime di Post-Acuzie per il com-
complessi, sociali e sanitari, molteplici e mute-
pletamento di programmi terapeutici già
voli nel tempo, in Italia come nel resto d’Euro-
avviati in forma Intensiva o rivolti a per-
pa, si va diffondendo la creazione di strutture
sone che non sopportano programmi di ti-
dedicate all’assistenza intermedia (rifacendosi
po intensivo (Linee Guida: art. 2.2. com-
alle Intermediate Care Unit di matrice anglosas-
ma a/1).
sone) con l’intento di migliorare l’efficienza del
Una causa importante per la degenza media
sistema e rispondere al bisogno di continuità as-
alta dei ricoveri ospedalieri in molti Regioni è
sistenziale principalmente dei soggetti anziani
la difficoltà di dismissione dei pazienti che han-
fragili.
no terminato la fase acuta e la fase di riabilita-
Le Cure Intermedie vengono introdotte nel
zione intensiva, ma che necessitano ancora di un
Regno Unito negli anni ’90 con l’obiettivo di
supporto sanitario ed assistenziale di una strut-
migliorare l’efficienza ed il controllo sul budget,
tura protetta. Le strutture residenziali non ri-
riducendo i costi sanitari legati ad un’impropria
spondono, se non in minima parte, a questo ti-
occupazione dei posti letto (PL) nei reparti per
po di esigenze e quindi impediscono, anche nel-
acuti da parte di soggetti anziani fragili, antici-
le regioni in cui sono numerose rispetto alla me-
pando i tempi di dimissione attraverso percorsi
dia nazionale, la gestione dei pazienti ad un li-
che facilitano la transizione dei pazienti dall’o-
vello più appropriato, rispetto a quello ospeda-
spedale al domicilio e riducendo il numero di
liero, con un’assistenza pienamente sufficiente al
richieste di nuovi ricoveri dopo il rientro a ca-
bisogno e ad un costo minore.
sa. Si tratta quindi, innanzi tutto, di obiettivi che
È fattibile che una parte dei ricoveri non ap-
mirano a migliorare l’efficienza del sistema at-
propriati in strutture di riabilitazione ospedalie-
59
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
60
ra possano trovare una corretta applicazione in
supportabili da lungodegenza domiciliare
questo tipo di strutture, attraverso la conversio-
o residenziale in regime sociosanitario;
ne di una quota dei posti letto di riabilitazione
• cure palliative non oncologiche ed oncolo-
e lungodegenza ospedaliera. Rispetto ai ricove-
giche in alternativa o propedeutiche ai ri-
ri medici per acuti non appropriati è possibile
coveri di nuclei di hospice, per malattie in
che le Strutture di Ricoveri Intermedi possano
fase evolutiva, anche avanzata e con pro-
fornire una risposta ai fabbisogni oggi soddisfat-
gnosi di terminalità in un ambito che con-
ti solo a livello ospedaliero.
senta di associare le cure mediche ed in-
Nel contempo, la riflessione in ambito geria-
fermieristiche alle valenze di una riorga-
trico suggerisce l’opportunità di creare queste
nizzazione assistenziale estensiva indivi-
strutture nella convinzione che l’approccio mul-
dualizzata senza i limiti dell’approccio tec-
tidimensionale con una presa in carico globale
nologico ospedaliero;
dia la possibilità di usufruire di:
• cure del Delirium, frequentemente inciden-
• riabilitazione geriatrica quale proseguimento
te nei fragili durante il ricovero ospedalie-
della presa in cura oltre il ricovero ospeda-
ro in area medica e chirurgica, e cure di
liero (in lungodegenza o riabilitazione) o,
disturbi comportamentali e psicotici per
in alternativa ad esso, per associare ad in-
completare le terapie di fasi acute di ma-
terventi riabilitativi di mantenimento, cu-
lattie intercorrenti a malattie di Alzheimer
re mediche e infermieristiche volte al com-
o Sindromi correlate, o per offrire ai pa-
penso della disabilità residuale e della non
zienti affetti da queste malattie un approc-
autosufficienza. Tali cure devono essere
cio estensivo rieducativo funzionale e ri-
comprensive della riorganizzazione del con-
abilitativo, adatto alle limitazioni relazio-
testo familiare e della progettazione dei sup-
nali e favorito dall’organizzazione ambien-
porti alla non auto-sufficienza, utili al ri-
tale, alberghiera ed assistenziale propria del-
torno nel contesto domestico, sia per le per-
la struttura a valenza residenziale;
sone anziane sia per le persone fragili di
ogni età;
• osservazione prolungata, dopo la stabilizzazione di stati critici e terapie intensive, con
• cure della vulnerabilità dei fragili e degli an-
prosecuzione di cure e assistenza medico
ziani non autosufficienti intese quali pro-
infermieristica, adeguata alla cronicizzazio-
seguimento della presa in cura oltre il ri-
ne di gravi alterazioni dello stato di co-
covero ospedaliero dopo fasi di criticità di
scienza, per il tempo necessario alla defini-
malattie croniche riacutizzate con elevato
zione diagnostica di stato di Coma di Mi-
rischio di instabilità; oppure, nel caso di ne-
nimo Stato di Coscienza, di Locked-in e
cessità, sono da intendersi anche come
adeguata alla organizzazione dell’ulteriore
mantenimento di terapie multiple o com-
proseguimento dell’assistenza in ambito re-
plesse, dopo l’inquadramento diagnostico
sidenziale per Stato Vegetativo, in nuclei
in ospedali per acuti, con l’obiettivo di con-
specialistici di cura per Stato di Minima
durre le condizioni cliniche e funzionali a
Coscienza, di ricovero riabilitativo intensi-
bisogni assistenziali erogabili al domicilio o
vo per Stato di Locked-in;
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
• cure temporanee della non-autosufficienza con
È prerequisito all’ingresso la presa in cari-
prolungamento del tempo di ricovero
co del paziente da parte del Distretto con la pro-
ospedaliero in ambiti a valenza residen-
gettazione, mediante valutazione multidimen-
ziale, favorenti la qualità di vita in attesa
sionale, di un Piano di Assistenza Indivi-
di una riorganizzazione del domicilio e
dualizzato e di un percorso successivo al rico-
delle cure familiari o di una progettazio-
vero in SCI che dovrà essere stato condiviso dal-
ne di lungassistenza domiciliare o resi-
la famiglia.
denziale dopo l’insorgenza o l’aggravamento di una condizione di grave non autosufficienza.
Le Strutture di Cure Intermedie dimettono i
pazienti:
• al loro domicilio con o senza un interven-
La differenza tra queste strutture e le strut-
to di Cure Domiciliari (almeno il 50% dei
ture residenziali (longterm care) è sostanzialmente
pazienti deve essere dimesso a domicilio e
riconducibile al ruolo all’interno dei percorsi
permanervi dopo 3 mesi);
diagnostici e terapeutici, con correlato obbligo di temporaneità dell’accoglienza, ed alla pos-
• verso strutture Residenziali o semiresidenziali,
sibilità di erogazione di prestazioni mediche
• verso strutture per acuzie/postacuzie qua-
continuative specialistiche. Le Strutture di Cu-
lora previsto nel progetto iniziale (ad
re Intermedie (SCI) prendono in carico pa-
esempio: per un paziente con frattura di
zienti:
femore a cui non sia concesso il carico
• dimessi da reparti per acuti i quali, pur non
per 30 gg, si può prevedere, dopo il rico-
richiedendo un intervento di riabilitazio-
vero in Ortopedia, un trasferimento in
ne intensiva, non possono essere dimessi al
SCI seguito da ricovero in struttura di ri-
proprio domicilio;
abilitazione), o per aggravamento non ge-
• dimessi dall’Emergenza/Pronto Soccorso,
stibile in SCI.
per i quali il ricovero in reparto per acuti
Si prevede una permanenza presso le SCI, ar-
potrebbe essere inappropriato in quanto ri-
ticolata secondo il progetto del singolo indivi-
spondente a bisogni sostanzialmente di ur-
duo, con predisposizione di obiettivi di degen-
genza sociale e non clinica (come ad es. per
za media variabile, secondo le motivazioni di ri-
anziani soli o con scarsa tenuta della rete
covero, da 10 a 40 giorni. Per alcune tipologie
familiare);
di pazienti e in pochi casi (minore di 5%) è pos-
• dimessi da reparti per postacuzie che han-
sibile di avere un ricovero oltre questi limiti.
no terminato il ciclo di riabilitazione in-
L’assistenza prevista è prevalentemente di tipo
tensiva che non possono ancora essere di-
assistenziale e riabilitativo di mantenimento con
messi al proprio domicilio;
conduzione medica ad orientamento geriatri-
• una quota di pazienti dal proprio domicilio che richiedono un’assistenza tempora-
co e degli specialisti delle patologie a lungo termine.
nea maggiore di quanto possa essere ga-
Lo sviluppo organizzativo delle SCI deve pre-
rantito dalle varie forme di Cure Domici-
vedere un collegamento con il sistema della Con-
liari.
tinuità Assistenziale e con l’ospedale di riferi-
61
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
62
mento territoriale e la rete dell’Emergenza 118
Per quanto riguarda gli standard per il perso-
per l’erogazione di prestazioni di continuità dia-
nale sanitario non medico e per il personale so-
gnostica e di interventi di Medicina d’Urgenza
cio assistenziale (OSS, OTA) si veda la scheda ri-
non effettuabili nella struttura.
assuntiva finale (Allegato 2).
Lo sviluppo assistenziale deve prevedere una
Come già detto, va evidenziato che l’ingres-
suddivisione per nuclei, anche di più livelli assi-
so del paziente in questo tipo di struttura deve
stenziali, per tipologia dei pazienti. L’organizza-
avvenire a seguito della valutazione multidi-
zione dell’assistenza medica sarà affidata ai me-
mensionale e deve essere accompagnato da un
dici specialisti in Geriatria o ad orientamento
progetto definito che deve assumere la presa in
geriatrico, con presa in carico dei pazienti, a se-
carico del percorso dal momento del ricovero
conda della tipologia, da parte di mmg con al-
ospedaliero. Per questo è da prospettare un pro-
meno tre anni di esperienza in U.O. ospedalie-
cesso sistematico di intese e integrazioni tra la
ra, o di medici dell’area medica degli ospedali di
rete ospedaliera e la Asl per la definizione delle
riferimento territoriale.
comunicazioni e della pianificazione degli in-
La tariffazione deve essere prevista, con una o
più soglie intermedie tra quella della lungode-
terventi e dei passaggi tra i diversi livelli assistenziali.
genza ospedaliera (cod 60), oggi interamente a
Le Strutture di Cure Intermedie avranno un
carico del Ssr, e quella delle strutture Residen-
importante ruolo nel percorso dei pazienti cu-
ziali (con una quota alberghiera a carico dell’o-
rati in modo inappropriato nelle strutture di acu-
spite). Il maggior costo rispetto alle strutture Re-
zie e di post-acuzie (vedere queste sezioni) e si
sidenziali è legato alla maggiore intensità di in-
può prevedere una fase di sperimentazione con
terventi medico-infermieristici e riabilitativi,
progressivo aumento di questo tipo di offerta (ad
mentre il risparmio rispetto alla lungodegenza
esempio, fino a 0,4 PL per mille abitanti). Una
ospedaliera riflette il minor carico sanitario e la
parte significativa di questi posti letto può esse-
minore complessità organizzativa rispetto alla
re ottenuta tramite la riconversione di posti let-
struttura ospedaliera.
to di altri livelli assistenziali, in particolare quel-
La quota alberghiera a carico della persona
accolta (o dei Servizi sociali) potrà essere varia-
li di piccoli ospedali per acuti oppure quelli di
postacuzie non più appropriati.
bile a seconda della tipologia dei pazienti e dei
I ricoveri in queste strutture saranno docu-
tempi di ricovero. Il prolungamento oltre il ter-
mentati dai nuovi flussi ministeriali sull’assisten-
mine stabilito deve comportare il pagamento del
za residenziale (FAR/SIAR).
50% della tariffa, e in ogni caso assestarsi su un
La dotazione standard minima di una struttu-
livello non inferiore a quello della residenzialità
ra è di due moduli da 30 PL circa per raggiun-
extraospedaliera, al fine di evitare distorsioni nel-
gere il corretto livello di efficienza e con la pos-
lo svolgimento dei percorsi assistenziali. L’effet-
sibilità di organizzazioni strutturali più ampie per
to progressivo dell’incremento della quota a ca-
economie di scala in aree di una forte densità di
rico dell’assistito deve essere un incentivo per
popolazione. In situazioni specifiche, ove la Strut-
una forte integrazione con il sistema sociale (co-
tura di Cure Intermedie sia inserita all’interno
mune e famiglia).
di un’organizzazione che includa anche altri li-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
velli assistenziali (quali nuclei di assistenza resi-
Hospital (RSD/CH)”, con i vettori (L.2. A.2.
denziale a lungo termine), è possibile prevedere
B.6.2. C.1.1. C.1.2. D.1.1. D.2.1. Z.2.8.). Infat-
un solo modulo di 30 PL.All’interno di ciascu-
ti, la descrizione di tale struttura è la seguente
na struttura è prevista la presenza di pazienti con
“Strutture di residenzialità extraospedaliera in
un fabbisogno individuale diverso e quindi con
grado di accogliere pazienti in dimissione da re-
tariffe diverse sulla base del progetto individua-
parti acuti o post-acuti dell’ospedale, per i qua-
le del paziente stesso. Di conseguenza, i criteri
li sia necessario consolidare le condizioni fisiche
di accreditamento di queste strutture devono
o proseguire il processo di recupero in ambito
permettere un’eventuale suddivisione della strut-
non ospedaliero; o per accogliere pazienti per i
tura per nuclei da uno o più livelli assistenziali
quali il medico di medicina generale possa chie-
per tipologia di pazienti, con una conduzione
derne l’inserimento”.
medica ad orientamento geriatrico o di specia-
Le SCI sono, di conseguenza, da considerare
lità di malattie a lungo termine.All’ingresso nel-
come strutture residenziali ad elevata valenza sa-
la struttura ogni paziente è, inoltre, classificato
nitaria e a breve durata.
secondo il carico assistenziale richiesto in modo
da garantire un corretto equilibrio tra le risorse
assistenziali disponibili e le necessità dei pazienti ricoverati.
Il tipo di struttura sopra descritta si inserisce
Indicatori di esito/processo
Sarà definito un sistema di indicatori per la
valutazione complessiva della corretta e appropriata presa in carico che includerà i seguenti:
perfettamente nel ruolo definito dal Mattone 12
• il numero di pazienti presi in carico dalle
per il livello di assistenza residenziale extraospe-
strutture SCI rispetto al totale dei pazien-
daliera:
ti dimessi da reparti per acuti e di posta-
“I percorsi che portano alle prestazioni residenzia-
cuzie;
li possono prevedere la provenienza dell’utente dal-
• il tasso di ospedalizzazione di ricoveri or-
l’ospedale per acuti, da una struttura di post-acuzie o
dinari non chirurgici afferenti all’allegato
dal domicilio. Del resto la prestazione residenziale non
B del Patto della Salute rispetto al tasso di
deve essere intesa come una soluzione finale del per-
ospedalizzazione delle regioni bench-mark;
corso, ma come un nodo dinamico della rete che deve
• la distribuzione percentuale della destina-
prevedere la dimissibilità a domicilio in tutte le situa-
zione alla dimissione (domicilio, reparto per
zioni in cui le condizioni di assistibilità siano recupe-
acuti, altra struttura residenziale extraospe-
rate. Analogamente andranno considerate come appro-
daliera, decesso) da SCI;
priate, e per quanto possibile garantite, le soluzioni di
ricovero temporaneo, anche per sollievo del nucleo familiare”.
• il luogo di dimora a 3 mesi dopo la dimissione da SCI;
• il numero di ricoveri ospedalieri ordinari
Ed in particolare può essere classificato, se-
non chirurgici di persone da 65 anni in su
condo la classificazione proposta dal Mattone 1
e con degenza eguale o superiore a 12
“Classificazione delle strutture”, fra le strutture
giorni;
identificate con il codice 8.5 “Residenze sanita-
• il numero di giornate di ricovero presso i
rie distrettuali / ospedali di comunità / Country
reparti di postacuzie, per tipologia di MDC;
63
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Le Strutture Residenziali e Semi-residenziali
tezza delle tipologie di prestazioni erogate
Semiresidenzialità extraospedaliera
complessivamente dal Sistema;
Definizione del fabbisogno
64
2. per le realtà ubicate in Aree in cui l’ero-
Nella generalità dei casi, il Piano di Rientro
gato è superiore al fabbisogno, di rivede-
prevede di mantenere sostanzialmente invaria-
re, nel rispetto del budget complessivo,
ta la spesa complessiva per quest’area, pertanto
la contrattualizzazione con le varie strut-
viene adottato quale standard il valore medio
ture in modo tale che le stesse eroghino
esistente (0,xx prestazioni/ab/aa) in ambito re-
prestazioni il più possibile aderenti alle
gionale.
categorie per le quali esiste una carenza
Di seguito si riporta una tabella in cui si può
relativa.
riassumere la situazione esistente delle presta-
Si ricorda che affinché il Sistema tenda al mi-
zioni totali annue, erogate presso strutture ac-
glioramento della qualità dell’offerta nel proce-
creditate/autorizzate e il fabbisogno ipotizzato
dere al rinnovo dei contratti, devono essere pri-
(v. tabella 1).
vilegiate le strutture che presentino i requisiti
strutturali richiesti dall’accreditamento, nonché
Indicazioni per le Aziende Sanitarie Locali
i migliori standard erogativi.
Avendo così definito il numero di prestazio-
Le singole Asl dovranno presentare una pro-
ni da erogare, il tetto di spesa/economico va ri-
posta in tale senso alla Regione entro una data
partito fra le singole strutture erogatrici, pubbli-
stabilita. Quale ulteriore elemento correttivo si
che e private.
può consentire che in tale proposta venga altre-
Considerando il fatto che sovente il numero
sì rivista la ripartizione dell’offerta tra la semire-
di prestazioni erogate è alquanto eterogeneo fra
sidenzialità e la residenzialità extraospedaliera,
le diverse Aziende Sanitarie si deve inoltre pre-
fermo restando le risorse economiche a dispo-
vedere:
sizione (tetto di spesa), nonché il fabbisogno com-
1. per le realtà ubicate nelle Aree in cui vi è
plessivo di prestazioni, prevedendo ovviamente
carenza, di vincolare l’adeguamento al re-
che ogni cambiamento in tal senso sia oggetto
perimento delle risorse che si rendano dis-
di specifici contratti, nell’ambito delle strutture
ponibili a seguito dell’analisi di appropria-
accreditate.
Tabella 1 (modello) - Posti letto attuali nelle strutture residenziali extraospedaliere
CATEGORIE
Riab. Est. Extraospedaliera
AMBULATORIALE INDIVIDUALE
Riab. Est. extraospedaliera
DOMICILIARE
Riab. Est. extraospedaliera
DIURNO
TOTALE REGIONALE
PRESTAZIONITOT ANNUE
erogate presso strutture accreditate/autorizzate
nuovo fabbisogno
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
La Regione validerà i tetti per singole strut-
dalità più opportuna per descrivere la realtà.
ture erogatrici e nel caso in cui l’Asl non for-
I posti letto censiti devono essere suddivisi in
muli le proprie proposte entro il termine sta-
diverse tipologie e categorie che tengano in con-
bilito la Regione vi provvederà in via sosti-
siderazione le singole realtà. Di seguito si esem-
tutiva.
plifica una possibile aggregazione:
La ripartizione del tetto fra le singole struttu-
Area residenzialità anziani:
re (pubbliche e private) viene intesa non solo in
a. strutture residenziali sociosanitarie, che
termini di importo complessivo, ma anche di
comprendono Rsa e Case protette an-
prestazioni.
ziani;
Ogni Regione infine è opportuno definisca
b. strutture residenziali a maggior rilievo sa-
procedure e format precisi con i quali svolgere
nitario, che comprendono, le Sezioni Alta
quanto sopra descritto, al fine di definire le in-
protezione Alzheimer – Sapa, identificate
dicazioni da fornire alle singole Asl.
dal Mattone 1), i nuclei dedicati a Sla, gli
Hospice, i nuclei per Stati Vegetativi Per-
Residenzialità extraospedaliera
manenti, il sottogruppo R1 identificato dal
Situazione esistente dei posti letto
Mattone 12, “Prestazioni erogate in nuclei
Il passaggio preliminare nell’ambito della re-
specializzati a persone non autosufficienti
sidenzialità extraospedaliera è quello di detta-
ad alto grado di intensità assistenziali, es-
gliare quanto più precisamente possibile la rea-
senziale per il supporto alle funzioni vitali
le distribuzione regionale dei posti letto.
ed in particolare: ventilazione meccanica,
I dati possono essere rappresentati in manie-
ossigenoterapia continua, nutrizione ente-
ra analoga alla tabella 2 che riassume la distri-
rale o parenterale protratta, trattamenti spe-
buzione dei posti letto di residenzialità extrao-
cialistici ad alto impegno (riferiti a perso-
spedaliera (per tutte le Aree) autorizzati ed ac-
ne in condizione di stato vegetativo coma
creditati (definitivamente e provvisoriamente),
prolungato, persone con gravi insufficien-
suddivisi per Asl, eventualmente raggruppabili
ze respiratorie, pazienti terminali, ecc.)”.
Area residenzialità disabili:
per Area.
In ogni contesto si dovrà individuare la mo-
c. case protette per disabili;
Tabella 2 (modello) - Situazione attuale residenzialità
Azienda
ASL 1
ASL 2
ASL 3
ASL 4
ASL …
totali
Abitanti
Posti letto
(autorizzati e accreditati definitivamente/provvisoriamente)
65
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
66
d. Rsa per disabili.
le valore di riferimento vanno analizzati te-
Area residenzialità riabilitativa:
nendo conto della situazione socioeconomi-
e. riabilitazione estensiva ciclo continuativo;
ca della Regione, con particolare riferimen-
f. eventualmente: riabilitazione estensiva ci-
to alla composizione dei nuclei familiari, al
clo continuativo per problematiche speci-
tasso di occupazione, in particolare femmini-
fiche (disturbi comportamento alimentare,
le, alla rilevanza del contributo fornito al red-
autismo);
dito familiare dalla pensione e dalle provvi-
h. tossicodipendenza;
denze previste per l’assistenza alle persone an-
i. salute mentale (dal Mattone 1: comunità te-
ziane conviventi.
rapeutica residenziale protetta/comunità alloggio per malati psichiatrici).
Gli standard adottati in un Piano di Rientro possono a pieno titolo sostituire quelli
I dati relativi ai posti letto esistenti vanno poi
eventualmente indicati in precedenti atti di
aggregati e rappresentati per ogni categoria, co-
programmazione, in attesa che si provveda al-
me nella tabella 3.
la definizione di un nuovo Psr, in cui dovranno essere esplicitati gli obiettivi ed il relativo
Definizione del fabbisogno complessivo
fabbisogno negli ambiti ospedaliero e territo-
di posti letto residenziali
riale.
In ogni realtà regionale sono presenti pre-
A questo fine, si deve provvedere a definire gli
cedenti atti di programmazione che prevedo-
obiettivi di breve e medio termine di copertura
no in tema di residenzialità extraospedaliera
assistenziale, che generalmente possiamo preve-
anziani e disabili standard assai variabili ri-
dere comprendano:
spetto alla media nazionale; in particolare,
1. perseguire il riallineamento degli standard
eventuali sovradimensionamenti rispetto a ta-
con le medie nazionali, modulandoli se-
Tabella 3 (modello) - Posti letto attuali strutture residenziali
extraospedaliere per categoria
Categoria
Strutture residenziali sociosanitarie
(RSA e case protette anziani)
Strutture residenziali a maggior rilievo sanitario
(SAPA, SLA, Hospice, SVP ed R1-mattone 12)
SUBTOTALE area residenzialità ANZIANI
Case Protette Disabili
RSA Disabili
SUBTOTALE area residenzialità DISABILI
Riabilitazione Estensiva Ciclo Continuativo
Riabilitazione Estensiva Ciclo Continuativo per problematiche specifiche
Tossicodipendenza
Salute Mentale
SUBTOTALE area residenzialità RIABILITATIVA
TOTALE RESIDENZIALITA’ REGIONALE
P.L.
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
condo i fattori socio-economici sopra ri-
se disponibili dalla riconversione/chiusura
cordati;
degli Ospedali di piccole dimensioni.
2. soddisfare tali standard attraverso la ricon-
La realizzazione di questi interventi compor-
versione delle strutture ospedaliere pubbli-
ta infatti la “liberazione” di risorse da reinvesti-
che e private, secondo quanto previsto dal
re per potenziare la rete territoriale.
piano per la rete ospedaliera.
Di seguito si dettagliano i tre ambiti di investimento da adattare e modulare alle diverse real-
Individuazione degli standard
tà regionali:
Gli standard utilizzabili in Regioni soggette
I. potenziamento della residenzialità, con par-
al Piano di rientro possono essere individuati dal-
ticolare attenzione allo sviluppo di strut-
l’analisi delle fonti reperibili (in particolar mo-
ture residenziali a maggior rilievo sanita-
do l’analisi della situazione esistente nelle Re-
rio, le quali prevedendo obbligatoriamen-
gioni senza Piano di Rientro) e dalle prime in-
te una quota di posti letto riservata esclu-
dicazioni fornite dal tavolo nazionale sui Lea
sivamente a ricoveri temporanei (da 10 a
2009.
60 gg. a seconda della tipologia di acco-
Sono inoltre da tenere in debita considera-
glimenti prevista, con successiva dimissio-
zione alcuni fattori di carattere socio-demogra-
ne a domicilio) svolgono un ruolo im-
fico, come accennato nel paragrafo precedente.
portante nel processo di continuità assistenziale che segue la dimissione ospeda-
Individuazione del nuovo fabbisogno
liera, permettendo di offrire risposte ade-
tendenziale
guate alle diverse tipologie emergenti di
Partendo da tali standard è necessario defi-
bisogno;
nire il fabbisogno tendenziale per ogni cate-
II. implementazione di Centri di Assistenza
goria e per ogni area, tenendo in considera-
Primaria con creazione di centri attivi
zione quale unità minima di programmazione
12H/gg. e composti da team multiprofes-
il numero minimo di posti letto da prevedere
sionali fortemente integrati;
per ciascun “modulo”, secondo quanto previ-
III.potenziamento delle Cure Domiciliari, con
sto tra gli standard di accreditamento regiona-
sviluppo delle cure palliative domiciliari e
li per la residenzialità e semiresidenzialità, o co-
dell’ospedalizzazione domiciliare.
munque secondo criteri di efficienza organiz-
Le azioni suddette, oltre ad essere necessarie
zativa (ad esempio, nuclei di almeno 30 posti
ai fini del riequilibrio della spesa, rappresentano
letto).
una grande opportunità per innovare il sistema
assistenziale; infatti in questo modo:
Azioni di riconversione
• si offre una risposta anche a bisogni di nuo-
Nel delineare le azioni di riconversione,
va evidenza (es. autismo, SLA, demenza,
tenendo conto dei vincoli imposti dal Pia-
disturbi del comportamento alimentare,
no di rientro, si rende necessario provve-
ma anche cure palliative) che in alcune real-
dere a coprire il fabbisogno così determi-
tà regionali non trovavano un’adeguata of-
nato innanzi tutto utilizzando le risorse re-
ferta;
67
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
• si sperimentano i cosiddetti Centri di Assistenza Primaria (le Regioni in Piano di
68
sti letto per le varie categorie di residenzialità
extraospedaliera.
rientro, preferiscono utilizzare il termine
Come evidenziato, le indicazioni relative alla
“Ospedale distrettuale”, il cui uso appare
riorganizzazione della rete territoriale (vincola-
tuttavia improprio), quali forme aggregati-
te al Piano di rientro complessivo) prevedono la
ve evolute, che vedono la collaborazione di
riconduzione a standard di alcune categorie che
mmg, medici C.A., Sai, infermieri ed am-
possono presentare una dotazione superiore al
ministrativi, e garantiscono la presa in ca-
fabbisogno, mentre per altre categorie possono
rico dei problemi di salute con particolare
non compensare completamente la situazione di
riferimento alla cronicità;
carenza rispetto al fabbisogno stesso.
• si potenziano le Cure Domiciliari, anche
in forme a maggiore intensità che si avvi-
Indicazioni per le Aziende Sanitarie
cinano all’ospedalizzazione domiciliare, nel-
Avendo così definito il numero di prestazio-
l’ottica di avvicinare sempre più l’assisten-
ni da erogare in ciascuna categoria, il tetto di spe-
za al paziente.
sa/economico va ripartito fra le singole strutture erogatrici, pubbliche e private.
Criterio territoriale
Le singole Asl dovranno quindi presentare una
Nel momento di realizzare le riconversioni
proposta in tale senso alla Regione entro una da-
va rispettato il criterio della territorialità, indi-
ta stabilita, comprendente anche gli eventuali ac-
viduando il fabbisogno per ciascuna Area (com-
cordi fra Asl.
posta da una o più Asl dello stesso territorio)
La Regione validerà i tetti per singole strut-
tenendo conto di eventuali motivazioni di na-
ture erogatrici e nel caso in cui l’Asl non for-
tura politico-sociale che possono suggerire di
muli le proprie proposte entro il termine stabi-
procedere con gradualità, individuando con un
lito, la Regione provvederà in via sostitutiva.
primo atto gli obiettivi imposti dal piano di ri-
La ripartizione del tetto fra le singole struttu-
entro, gli standard conseguenti e le necessità di
re (pubbliche e private) viene intesa non solo in
riorganizzazione della rete, e successivamente
termini di importo complessivo, ma anche di
procedere, fin dove possibile, con il contributo
prestazioni.
delle realtà locali e la programmazione specifi-
La Regione infine può definire procedure e
ca di ciascuna Area/Asl, rispettando il vincolo
un format precisi con i quali svolgere quanto so-
che la somma di quanto previsto per singolo
pra descritto al fine di definire le indicazioni da
territorio rispetti il dato della riconversione a
fornire alle singole Asl.
livello regionale.
Sperimentazione
Numero di posti letto per categoria
Come risultato del processo fin qui descritto,
si arriva a definire la programmazione regiona-
“Centri di Assistenza Primaria-CAP”
(o “UTAP” o “Ospedale Distrettuale”
o “Case della Salute”o altro)
le, valida per il piano di rientro e che può esse-
Tra le azioni da intraprendere per lo sviluppo
re rappresentata con una tabella riportante i po-
della rete territoriale si ritiene centrale speri-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
mentare il modello di “CAP”, che scaturisce dalla necessità di fornire un’adeguata risposta al fab-
sanitari;
• l’adozione di procedure semplificate di ac-
bisogno di prestazioni sanitarie ed assistenziali di
cure primarie esistente.
cesso e di fruizione del Sistema;
• l’utilizzo di tecnologie ICT (informazione
Attualmente infatti in molte Regioni l’offerta di tale assistenza risulta insufficiente o inap-
e comunicazione);
• la valorizzazione dell’appropriatezza nel-
propriata qualora erogata tramite ricoveri ospe-
l’utilizzo dei servizi.
69
dalieri. Non va trascurato, inoltre, che alcuni
dei presidi presso i quali disattivare l’attività
Funzioni da svolgere nella CAP
ospedaliera, pur non presentando tutti i requi-
I.
Accoglienza.
siti necessari per espletare le attività di ricove-
II.
Prima valutazione del bisogno.
ro richieste previste nelle “Strutture di Cure In-
III. Orientamento ai servizi (antenna dello
termedie”, potrebbero essere riutilizzati come
Sportello Unico).
CAP fin da subito, oppure potrebbero richie-
IV. Presa in carico complessiva dei pazien-
dere di un’esigua spesa per la messa a norma.
ti attraverso la gestione coordinata del-
Inoltre, i tempi di conversione dall’attuale fun-
le grandi aree di cronicità che hanno
zione a quella di una struttura gradevole e ap-
un riflesso socio economico rilevante
propriata al fabbisogno dell’area in cui è collo-
(diabete, BPCO, scompenso, rischio car-
cata, possono essere misurati in mesi e non in
diovascolare, cronicità oncologica) se-
anni. In questo modo si è in grado di fornire
condo percorsi/protocolli concordati
una testimonianza rapida della nuova sanità che
con i soggetti e le strutture di secondo
viene proposta.
livello.
I CAP, strutture polifunzionali, rappresentano
V.
Pianificazione e gestione integrata delle
la base dell’organizzazione delle Cure Primarie
Cure Domiciliari finalizzata alla ripresa
ed il punto di riferimento per i cittadini e gli
in carico nell’alveo territoriale di quel-
operatori socio sanitari del territorio.
le patologie non necessitanti di ricovero in strutture specialistiche di livello su-
Definizione di CAP
Il CAP è un’unità strutturale del Distretto in
grado di sostenere l’organizzazione e il coordina-
periore.
VI. Garanzia dell’integrazione sociale e sanitaria.
mento delle attività sanitarie del territorio, favo-
VII. Interfaccia strutturale con i Servizi di
rendone l’integrazione con i settori sanitari e non
Emergenza/Urgenza nelle loro varie ar-
sanitari, finalizzati alla promozione e tutela della
ticolazioni mediante l’utilizzo di proto-
salute delle persone e delle comunità, mediante:
colli uniformi, anche se adattabili alle esi-
• il coordinamento delle attività di cure primarie territoriali, con il pieno coinvolgimento dei Mmg, Pls, Mca;
• l’integrazione fra i settori sanitari territoriali e fra questi e quelli ospedalieri e non
genze del bacino di competenza.
VIII. Erogazione di prestazioni di diagnostica
strumentale e prestazioni specialistiche
di medici della rete ospedaliera oppure
di specialisti convenzionati.
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
70
I CAP costituiscono forme aggregate evolu-
Presso i CAP derivanti da riconversione ospe-
te che vedono il pieno coinvolgimento di Mmg,
daliera potrà inoltre essere mantenuta/potenziata
Mca, Sai, infermieri ed amministrativi e garan-
l’eventuale attività dialitica preesistente, se la pre-
tiscono la presa in carico dei problemi di salute
senza di un Centro dialisi in tale sede, eventual-
con particolare riferimento alla cronicità. Posso-
mente ad “assistenza limitata” (secondo la defi-
no essere variamente configurate per integrarsi
nizione della Società Italiana di Nefrologia), ri-
con la locale rete dei servizi, assolvendo a tutte
entra in un programma di razionale distribuzio-
o parte delle seguenti funzioni:
ne nei punti dialisi, con la finalità di recuperare
• l’integrazione dei livelli assistenziali delle
la mobilità extra regionale e razionalizzare la dis-
prestazioni socio sanitarie secondo i prin-
tribuzione dei punti dialisi, mediante una rior-
cipi affermati dal D.Lgs. 229/1999 e dalla
ganizzazione.
L. 328/2000;
• l’integrazione fra le attività di prevenzione
Due proposte operative
cura e riabilitazione, con particolare riferi-
Sono ipotizzabili due modelli principali:
mento alle persone affette da patologie cro-
• un modello per aree metropolitane ad ele-
niche, inclusa l’erogazione delle Cure Do-
vata e media densità di popolazione, al
miciliari;
quale fanno riferimento i mmg/pls sin-
• la presenza delle principali branche cliniche e quelle relative alla diagnostica di la-
goli, in rete, gruppo o i Gruppi di cure
primarie;
boratorio prevedendo oltre ai punti prelie-
• un secondo modello per aree extra metro-
vi i POCT (point of care testing), di ecogra-
politane a bassa densità di popolazione.
fia e di radiologia di base;
• la presenza di un punto unico di accesso
(PUA) all’insieme delle prestazioni ad in-
I due modelli tengono conto dell’orografia
delle aree della Regione e della distanza dai Servizi di Secondo Livello.
tegrazione socio-sanitaria, in contiguità con
I parametri di riferimento per la diffusione
il centro unico di prenotazione (CUP) per
dei CAP dipendono dalla possibilità di una rea-
tutte le prestazioni erogate dal Ssr;
le conversione di attività esistenti del distretto
• la presenza di un ambulatorio infermieristico.
In ogni caso, sono aperti 12 ore al giorno e
prevedono un lavoro di squadra fra specialisti
in modo da concepire questo tipo di struttura
come un elemento di maggiore efficacia dell’azione distrettuale e non come un incremento di
costi.
convenzionati e dipendenti, Mmg, Pls, Mca, per-
I parametri a cui tendere potrebbero essere:
sonale tecnico-amministrativo, infermieristico,
• 1 CAP ogni 20.000-50.000 residenti nel-
della riabilitazione, dell’intervento sociale.
Possono prevedere strutture residenziali (con
funzioni sinergiche, ma distinte).
Possono prevedere punti di primo intervento (PPI), se previsti dalla rete emergenza (con
funzioni sinergiche, ma distinte).
le aree metropolitane; per esempio, ogni
Distretto Metropolitano di 100.000 abitanti avrà, di conseguenza, da cinque a
due CAP in cui concentrare le proprie
attività;
• 1 CAP ogni 15.000-20.000 residenti nelle
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
aree extra-metropolitane, con possibili de-
zate per aree funzionali, così come indicato in
roghe per le aree montane e a densità di
allegato. L’articolazione di ciascun CAP
popolazione particolarmente bassa; per
deve, per necessità, essere flessibile con la
esempio, ogni Distretto extra-metropolita-
possibilità che in alcuni il Distretto con-
no di 60.000 abitanti avrà, di conseguenza,
centri attività che in altri non sono pre-
in media tre CAP in cui concentrare le pro-
senti.
prie attività.
Gli infermieri assegnati ai CAP, mantenendo
Nelle aree montane e a densità di popolazio-
la propria specificità professionale, operano in
ne particolarmente bassa, ove non vi sia la pos-
stretto rapporto con i medici di medicina gene-
sibilità di concentrare almeno 8 medici di me-
rale per le seguenti attività: ambulatoriale, con-
dicina generale, non venendo raggiunti i para-
sultoriale, supporto all’unità di valutazione mul-
metri minimi necessari per un efficace ed effi-
tidimensionale, Residenza Sanitaria Assistenzia-
ciente sviluppo di questa struttura, risulta più ap-
le, Ospedale di Comunità (questi ultimi ove esi-
propriato sviluppare il modello delle équipe ter-
stenti) e le attività cliniche. Le Cure Domicilia-
ritoriali.
ri attive e in regime di reperibilità assicurano l’as-
Nel periodo iniziale, di messa a punto del
sistenza H24 per i pazienti domiciliari più im-
modello, si potrebbe attivare sperimentalmente,
pegnativi (es. dimissioni protette in post-acuzie,
anche a seguito di riconversioni di piccoli ospe-
cure palliative in fase terminale). Un obiettivo
dali:
importante è quello di potenziare il servizio in-
• 1 CAP ogni 100.000 residenti nelle aree
fermieristico e avere una massa critica di perso-
metropolitane; per esempio, ogni Distretto
nale infermieristico in grado di garantire un ser-
Metropolitano di 100.000 abitanti avrà, di
vizio attivo.
conseguenza, un CAP per iniziare la sperimentazione di modelli efficienti ed efficaci per concentrare le proprie attività;
I CAP rispetto alla situazione esistente
Nell’ambito del programma di riassetto pro-
• 1 CAP ogni 50.000 residenti nelle aree ex-
posto alle Regioni che devono adeguarsi ad un
tra-metropolitane, con possibili deroghe
Piano di rientro è importante rispondere alla do-
per le aree montane e a densità di popola-
manda sul ruolo del CAP rispetto alla situazio-
zione particolarmente bassa; per esempio,
ne esistente. Come risulta dalle funzioni asse-
ogni Distretto extra-metropolitano di
gnate, è evidente che una parte importante del-
60.000 abitanti avrà, di conseguenza, una
le attività ambulatoriali diagnostiche/terapeutiche
CAP per iniziare la sperimentazione di mo-
dei presidi ospedalieri possa essere svolta presso
delli efficienti ed efficaci per concentrare
questo tipo di strutture. L’integrazione con l’o-
le proprie attività.
spedale favorisce la programmazione di ricove-
Attività erogabili nei CAP (su progetti e percorsi
ri d’elezione e diagnostica di maggior peso, at-
Diagnostico-Terapeutici concordati, riferibili a grandi
traverso una stretta collaborazione tra medici del-
aree: cardiovascolare, oncologica, pneumologica, meta-
le cure primarie e gli specialisti ospedalieri fa-
bolica).
vorita dalla tecnologia.
Le attività dei CAP possono essere organiz-
Compatibilmente con i vincoli di bilancio, la
71
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Regione definirà il ruolo dei mmg nei CAP
alta prevalenza, incontri di verifica, revisione
nell’ambito di quanto previsto dagli accordi na-
della qualità e dell’appropriatezza prescrittiva
zionali e da quelli integrativi regionali.
e il confronto fra pari) e continuità assisten-
L’apertura a 12 ore garantisce all’utenza una
ziale.
risposta alternativa e appropriata all’accesso al
Pronto Soccorso e, sulla base di protocolli con-
72
L’équipe territoriale
cordati, può consentire di completare in tale se-
È prevista dall’Acn del 2005 come scelta stra-
de il percorso diagnostico e/o terapeutico per
tegica e forma associativa obbligatoria, anche
pazienti inviati, avviati con appropriato codice
se operativamente condizionata dalle scelte re-
di priorità dal 118/PS.
gionali.
Gli effetti organizzativi saranno quindi:
• una concentrazione delle risorse del Distretto nei CAP;
• una dislocazione delle risorse dei piccoli
presidi ospedalieri riconvertiti.
La maggior parte delle Regioni individua la
concreta implementazione di tale modello come elemento centrale del processo di riorganizzazione del livello di assistenza territoriale:
i Distretti dovranno essere considerati sotto
questo profilo come l’insieme delle équipe ter-
La Medicina Generale
ritoriali che li compongono e dovranno esse-
I medici convenzionati (medici di famiglia,
re gradualmente introdotti strumenti di clini-
pediatri di libera scelta, medici di continuità as-
cal governance, centrati su sistemi informativi
sistenziale) forniscono prestazioni sanitarie di
che raggruppino i dati di attività e di consu-
prevenzione e promozione della salute, diagno-
mo di tutte le prestazioni sanitarie (specialisti-
si e cura a livello ambulatoriale e domiciliare con
che, ospedaliere, farmaceutiche, ecc.) per ag-
accesso libero e gratuito (previa iscrizione ob-
gregazioni corrispondenti alle équipe territo-
bligatoria presso il Distretto).
riali.
Durante le ore notturne (dalle 20:00 alle 8:00)
L’équipe territoriale rappresenta una forma
e i giorni prefestivi e festivi (dalle 10:00 del sa-
“organizzativa” della medicina generale e delle
bato alle 8:00 del lunedì) l’assistenza primaria
altre discipline presenti nel distretto, in quanto
viene assicurata dai medici di continuità assisten-
si costituisce non solo come una libera associa-
ziale (mca).
zione dei professionisti del territorio, ma come
Le forme associative della medicina primaria so-
una scelta di programmazione sanitaria. Si trat-
no state introdotte, sul modello delle practices
ta di una forma organizzativa “funzionale”, in
inglesi, dall’Accordo collettivo nazionale (Acn)
quanto non prevede la costituzione di una sede
per la disciplina dei rapporti con i medici di
unica o di una sede di riferimento; coinvolge le
medicina generale del 2000, poi confermate e
diverse figure professionali operanti nel Distretto
incentivate dai successivi Acn (2005 e 2009),
deputate a garantire: l’assistenza primaria, la con-
per migliorare l’attività dei mmg e per con-
tinuità assistenziale, la pediatria di libera scelta,
sentire maggiore accessibilità, qualità delle cu-
l’assistenza specialistica ambulatoriale, la medi-
re (attraverso la condivisione di linee guida
cina dei servizi, le prestazioni sociali a rilevan-
diagnostico-terapeutiche per le patologie a più
za sanitaria. È intesa come strumento attuativo
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
della programmazione sanitaria distrettuale per
la dell’alternativa terapeutica offerta al paziente;
l’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza
se è vero che alcune patologie non possono che
(Lea) e per la realizzazione di specifici pro-
essere codici bianchi, è pur vero che per il pa-
grammi e progetti assistenziali di livello nazio-
ziente il problema esiste, e quindi un indirizzo
nale, regionale e aziendale, soprattutto per pa-
di comportamento, almeno, dovrebbe essere for-
tologie a lungo decorso e con valenza socio-sa-
nito.
nitaria.
Rispetto ai codici bianchi e verdi con accesso diretto in PS, è necessario individuare stru-
Sperimentazione di forme di integrazione
menti informatici, di scambio dati e informa-
fra Continuità Assistenziale e sistema dell’emergenza
zioni che possano reindirizzare i pazienti presso
(per i codici bianchi e verdi)
le forme associative delle Cure Primarie o ver-
Al fine di contribuire a perseguire l’appro-
so le Centrali Operative Territoriali attraverso
priatezza, è importante che all’interno delle Cen-
protocolli condivisi (vedere la sezione “Presa in
trali Operative 118 (C.O.), il processo di valuta-
carico territoriale”).
zione sanitaria telefonica possa determinare l’attribuzione di un codice Bianco oVerde. Mentre
L’assistenza specialistica
nel secondo caso l’invio del mezzo di soccorso
L’assistenza specialistica comprende le visi-
rientra nella routine operativa dei Sistemi di
te, le prestazioni specialistiche e di diagnosti-
emergenza, nel caso dei codici bianchi si è da
ca strumentale e di laboratorio previste dal no-
tempo consolidata l’idea, supportata dalla defi-
menclatore delle prestazioni specialistiche. L’ac-
nizione del codice bianco stesso, che potrebbe
cesso avviene tramite richiesta del medico del
essere giustificato il non invio del mezzo di soc-
Servizio sanitario nazionale su ricettario re-
corso.
gionale.
Questa condizione porterebbe ad una netta
Dal punto di vista quantitativo, è quindi ne-
riduzione dei servizi assegnati ai Mezzi di Soc-
cessario che la Regione innanzitutto stimi se l’of-
corso di Base (MSB), con ovvio “risparmio” dei
ferta in essere sia sostanzialmente adeguata, men-
mezzi stessi che verrebbero meglio utilizzati su-
tre vanno ipotizzati eventuali interventi corret-
gli altri codici.
tivi e puntuali per migliorare l’omogeneità di of-
Le principali obiezioni a tale comportamen-
ferta, in senso orizzontale (fra le diverse Azien-
to, da parte del valutatore telefonico infermie-
de Sanitarie) ed in senso verticale (fra le diverse
re, sono essenzialmente di natura medico legale
tipologie di prestazioni).
e riferite soprattutto all’ambito della tutela sulla
Una semplice tabella può aiutare a riassume
scelta effettuata in caso di contenzioso per ag-
la situazione attuale dell’offerta a livello regio-
gravamento del paziente (ipotesi di errata valu-
nale e il confronto con lo standard nazionale (v.
tazione telefonica) oppure per una generica rap-
tabella 4). È necessario declinare anche questa
presentazione di scarsa attenzione da parte del
tabella per Area ed Asl in quanto esistono delle
servizio 118 alle necessità degli utenti anche am-
variazioni, in alcuni casi notevoli, all’interno del-
plificate dagli organi di stampa.
le singole Regioni.
Altra problematica legata al non invio è quel-
Gli obiettivi qualitativi e organizzativi che la
73
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
programmazione può prefiggersi relativamente
no gli interventi di natura specialistica in am-
a quest’area sono molteplici, tra questi:
bito territoriale, in sede ambulatoriale, domi-
• integrazione degli specialisti ambulatoriali
ciliare ed anche ospedaliera, fornendo ai me-
interni (sai) con i servizi e gli operatori del
dici di assistenza primaria il consulto speciali-
territorio, mediante inserimento nei CAP
stico.
e nelle Strutture intermedie (in raccordo
stretto con i mmg e pls) più che in po-
74
In particolare è importante che gli Specialisti
Ambulatoriali Interni:
liambulatori specialistici “isolati”;
• assicurino, nel corso di un unico accesso
• condivisione di percorsi clinico-assisten-
del paziente, la consulenza plurispecialisti-
ziali con la componente ospedaliera, la me-
ca ai pazienti multiproblematici, in modo
dicina di assistenza primaria e la pediatria
da ridurre le liste d’attesa e il disagio del
di libera scelta;
malato;
• attiva partecipazione della specialistica
• prevedano modalità organizzate di consu-
alle forme complesse di assistenza pri-
lenza telefonica ai mmg;
maria;
• garantiscano la partecipazione alle attività
• abbattimento delle liste d’attesa anche at-
distrettuali (VMD,ADI) e la consulenza spe-
traverso un miglioramento di appropria-
cialistica presso le strutture residenziali ex-
tezza della domanda;
tra-ospedaliere e gli ospedali di rete;
• riorganizzazione strutturale e funziona-
• partecipino ad attività di rilevamento epi-
le degli ambulatori al fine di garantire un
demiologico, di farmacovigilanza, di spe-
miglioramento qualitativo e quantitati-
rimentazione clinica, di formazione azien-
vo dell’offerta di prestazioni specialisti-
dale;
che in ambito distrettuale, in particolare
• siano coinvolti nello sviluppo della tele-
prevedendo l’erogazione di prestazioni
medicina in particolare per l’ambito di Ra-
non solo di I livello (a bassa complessità
diologia e Cardiologia.
clinica e tecnologica), ma anche di II livello, in precedenza erogate in ambito
Le Cure Domiciliari
ospedaliero.
Strategico è lo sviluppo delle Cure Domici-
Gli specialisti ambulatoriali interni assicura-
liari, intese come trattamenti medici, infer-
Tabella 4 (modello) - Confronto con lo standard nazionale e le prestazioni erogate
Tipologia
Diagnostica per Immagini
Diagnostica di Laboratorio
Riabilitazione
Specialistica ambulatoriale
TOTALE
Prestazioni
abitante anno
Prestazioni abitante anno
totali EROGATE
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
mieristici, riabilitativi, talvolta associati ad atti-
stenza infermieristica):
vità di aiuto alla persona e governo della casa,
• Cure Domiciliari a bassa intensità di assisten-
erogati al domicilio del paziente da personale
za sanitaria domiciliare: l’intervento sanitario
qualificato per la cura e l’assistenza delle per-
si esplica con accessi programmati mensi-
sone non autosufficienti (parzialmente o total-
li/quindicinali;
mente, in forma temporanea o continuativa),
• Cure Domiciliari a media intensità di assisten-
con patologie in atto o in stato di riacutizza-
za sanitaria domiciliare: l’intervento sanita-
zione o con esiti delle stesse. Le Cure Domici-
rio si esplica con accessi programmati set-
liari sono finalizzate a contrastare le forme pa-
timanali in un quadro di pronta disponibi-
tologiche, il declino funzionale e a migliorare
lità diurna infermieristica;
la qualità quotidiana della vita, consentendo al
• Cure Domiciliari ad alta intensità di assistenza
paziente affetto da patologie croniche, anche
sanitaria domiciliare: l’intervento sanitario
gravi, di essere curato adeguatamente nel con-
si esplica con due o più accessi program-
testo naturale di vita.
mati settimanali del medico, dell’infer-
Diversi soggetti istituzionali (Comuni,
miere e/o di altri operatori sanitari, in un
Aziende sanitarie locali, Regione) partecipa-
quadro di pronta disponibilità sia medica
no alla realizzazione del modello organizzati-
sia infermieristica H24 per 7 giorni alla
vo delle Cure Domiciliari: in particolare ai
settimana, assicurando uno stretto colle-
Comuni compete il servizio socio-assistenzia-
gamento con la struttura ospedaliera di
le, il sostegno economico, l’attivazione del te-
riferimento. Rientra nel terzo livello as-
lesoccorso e del telecontrollo. Le Aziende Sa-
sistenziale anche l’ospedalizzazione a do-
nitarie si occupano delle attività di cura do-
micilio.
miciliare, con particolare attenzione a bisogni
La richiesta di attivazione può essere presen-
specifici quali il sostegno alle famiglie che as-
tata al Distretto dal mmg, dallo sai, dai servizi so-
sistono persone con demenza accompagnata
ciali del comune di residenza, o dai familiari del
da gravi disturbi comportamentali o le cure
paziente e può essere effettuata, in vista della di-
palliative domiciliari.
missione, dal responsabile del reparto ospedalie-
Le Cure domiciliari, attraverso l’intervento di
ro o del servizio di dimissioni protette, preposto
più figure professionali sanitarie, in integrazione
alla segnalazione sistematica, tempestiva e proat-
con quelle sociali, realizzano al domicilio del pa-
tiva dei casi di pazienti fragili, insorti in occa-
ziente (di qualsiasi età) un progetto assistenziale
sione del ricovero oppure già seguiti a domici-
unitario, limitato o continuativo nel tempo, mul-
lio. L’Unità di Valutazione Multidimensionale
tiprofessionale e/o multidisciplinare (socia-
Distrettuale (UVMD) esegue la valutazione ini-
le–sanitario).
ziale del paziente entro precisi limiti di tempo,
Sono previsti tre differenti livelli di intensità,
a seconda del grado di urgenza del caso (entro
sulla base del numero di accessi sanitari del me-
3 giorni nei casi urgenti; entro 5 giorni in caso
dico (supervisione clinica, impostazione e veri-
di dimissione protetta; entro 10 giorni o 3 setti-
fica della terapia) e/o dell’infermiere (imposta-
mane negli altri casi, in base alla capacità di sup-
zione, monitoraggio e verifica del piano di assi-
plenza da parte della rete informale; entro 5 set-
75
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
timane in caso di domanda cautelativa); può es-
documentazione clinico-assistenziale, erogare
sere effettuata direttamente in ospedale nei casi
farmaci ed altri presidi sanitari, e infine di va-
di urgenza.
lutare il servizio offerto. Al mmg e al pls vie-
L’UVMD valuta in maniera integrata i biso-
ne invece ricondotta la responsabilità della ge-
gni espressi da ciascuna persona, ne accerta il
stione del piano di assistenza individuale dei
grado di non autosufficienza e ne definisce il
pazienti.
profilo funzionale, utilizzando in tutta la Re-
76
gione uno strumento omogeneo per la valuta-
La formazione
zione multidimensionale (S.Va.M.A. ecc. vede-
Il sistema di Educazione Continua in Medi-
re Mattone 12) infine predispone un progetto
cina (Ecm) dovrà sempre più essere finalizzato
personalizzato, indirizzando il paziente verso
al raggiungimento di obiettivi coerenti con lo
uno o più dei servizi esistenti (Cure Domici-
sviluppo professionale individuale e con le prio-
liari, centro diurno, RSA, ecc.). È poi necessa-
rità della programmazione regionale.
rio rivalutare periodicamente il tipo di assistenza erogata, in relazione all’evoluzione del caso.
In particolare si individuano come aspetti strategici:
Il case manager (ovvero il “responsabile del ca-
• la definizione di un Piano regionale per la
so”, di solito l’infermiere professionale o il mmg)
formazione coerente con gli obiettivi in-
opera come punto di riferimento per l’assistito,
novativi introdotti dalla programmazione
la sua famiglia e gli operatori dell’équipe, veri-
regionale;
ficando la corretta attuazione del percorso assistenziale.
• il coinvolgimento quali destinatari di tale
piano non solo del personale dipendente
La gestione delle Cure Domiciliari è di com-
del Servizio sanitario regionale, ma anche
petenza del Distretto, che ha il compito di im-
dei convenzionati esterni, sia medici di
postare la valutazione preliminare dei pazien-
mmg e pls, che Specialisti Ambulatoriali
ti, favorire l’integrazione organizzativa delle
Interni che medici di Continuità Assi-
varie professionalità, e agevolare l’empower-
stenziale, che vanno considerati parte in-
ment del referente familiare (care giver), met-
tegrante e centrale del sistema di offerta;
tere a punto un piano assistenziale personaliz-
per alcuni aspetti la formazione deve es-
zato, attuare le procedure tecnico-amministra-
sere prevista in modo congiunto per me-
tive di supporto, predisporre e conservare la
dici/personale ospedaliero e territoriale,
Tabella 5 (modello) - Percentuali di anziani trattati in Adi
Standard
Nazionale
Percentuali di anziani ≥ 65 anni trattati in ADI
Percentuali di anziani ≥ 75 anni trattati in ADI
Situazione
attuale
Differenza
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
in particolare per la formazione mirata al-
stema nazionale e per i sistemi regionali di Sa-
la realizzazione di un reale e concreto pas-
nità Elettronica, ponendo i seguenti obiettivi fon-
saggio della presa in carico del paziente
damentali:
tra ospedale e territorio (sia in entrata sia
• disponibilità delle informazioni cliniche:
in uscita dall’ospedale) per i pazienti cro-
l’infrastruttura deve rendere disponibili le
nici;
informazioni cliniche dell’assistito (la sua
• l’organizzazione di percorsi formativi che
storia clinica) dove e quando queste sono
prevedano momenti interdisciplinari, in par-
clinicamente utili, in qualsiasi punto della
ticolare fra mmg, medici di Distretto, in-
rete dei servizi;
fermieri e fisioterapisti, finalizzati alla im-
• gestione di alert di comunicazione tra ser-
plementazione delle Cure Domiciliari e
vizi, in modo da segnalare in maniera cer-
Cure Palliative;
ta e tempestiva ai servizi interessati l’acca-
• l’organizzazione di percorsi formativi in-
dimento di alcuni passaggi critici (ad esem-
terdisciplinari, in particolare fra medici di
pio: ammissione in Pronto Soccorso di un
Medicina Generale, di Continuità Assi-
paziente già assistito nell’ambito delle Cu-
stenziale, di Distretto, Specialisti Ambula-
re Domiciliari o del sistema della residen-
toriali e Specialisti Ospedalieri, finalizzati
zialità, individuazione della presa in carico
alla produzione e implementazione di Per-
in cure palliative al termine delle cure at-
corsi Diagnostico-Terapeutici Aziendali
tive oncologiche, ecc.);
condivisi sulle patologie croniche di più
• architettura federata: l’infrastruttura deve
largo impatto (scompenso cardiaco, ictus,
adottare soluzioni che possano cooperare
cardiopatia ischemica,TAO, diabete, tumo-
con altri domini (con altre Aziende Sani-
ri con particolare riguardo alla fase del fol-
tarie e con il livello regionale), al fine di
low-up);
concorrere alla creazione della storia clini-
• la graduale introduzione in ogni Azienda
di iniziative di Audit Clinico, per valutare
ca del paziente consultabile a livello regionale e/o nazionale;
in maniera sistematica la pratica professio-
• sicurezza e privacy: l’infrastruttura, data la
nale, ed eventualmente per rivederla, al fi-
delicatezza delle informazioni trattate, de-
ne di migliorare la dimensione tecnico-pro-
ve avere un grado di sicurezza elevato in
fessionale della qualità delle cure, della si-
termini di sicurezza e rispetto della pri-
curezza e dell’organizzazione.
vacy;
• affidabilità e disponibilità: l’infrastruttura
Potenziamento dell’informatizzazione
Il Tavolo di lavoro permanente Sanità Elettronica delle Regioni e delle Province Autono-
deve essere intrinsecamente affidabile e deve essere disponibile 24 ore al giorno per
tutti i giorni della settimana;
me (TSE) ha emanato in data 31/03/2006 il do-
• struttura modulare: l’infrastruttura deve es-
cumento “Strategia Base per la Sanità Elettroni-
sere pensata in maniera modulare, e non in
ca”. Con questo documento venne indicata la
modo monolitico, per evitare una rapida
strategia architetturale di riferimento per il si-
obsolescenza del sistema;
77
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
• integrazione con i sistemi esistenti: l’infra-
il Fascicolo con delle sintesi significative del-
struttura deve avere la minima invasività
lo stato di salute dei pazienti (patient summary)
possibile rispetto ai sistemi esistenti, sia al
eventualmente partendo proprio dalla consul-
fine di salvaguardare gli investimenti fatti,
tazione dei documenti già presenti e prodot-
sia per garantire che l’infrastruttura non ca-
ti da altri operatori (circolarità dell’informa-
richi di complessità i sistemi locali, ren-
zione).
dendo così difficoltosa la sua adozione;
78
• implementazione dei sistemi di telemedicina.
Più in generale, l’orientamento dell’attività
del medico/pediatra di famiglia ad essere polo
informativo per l’analisi dello stato di salute del-
In sostanza la Sanità elettronica si configura
la popolazione assistita (supporto all’analisi epi-
come un’architettura complessa dove opera per
demiologica e contributo alla programmazio-
un verso un gruppo di attori che creano infor-
ne aziendale) oltre che di verifica della con-
mazioni di cui rimangono responsabili e, per
gruità dell’uso delle risorse (controllo della do-
un altro verso, un insieme di attori che utiliz-
manda e governo economico-finanziario del-
zano informazioni (secondo le autorizzazioni
l’Azienda) rendono necessaria la completa in-
ed in modo non del tutto prevedibile nei det-
formatizzazione della medicina di famiglia, pie-
tagli) sia per usi clinico/assistenziali (usi pri-
namente integrata con il sistema informativo
mari) che per usi amministrativi, di governo,
aziendale.
epidemiologici e di ricerca (usi secondari). L’in-
Infine una particolare attenzione dovrà es-
sieme dei servizi applicativi che realizzano tali
sere data alla diffusione della telemedicina, del-
obiettivi è denominato Fascicolo Socio-Sani-
la telediagnostica e del teleconsulto, in parti-
tario Elettronico. Il Fascicolo Socio-Sanitario
colare in ambito radiologico, cardiologico e
Elettronico è l’insieme dei servizi applicativi
laboratoristico, perseguendo i seguenti obiet-
che consente l’inserimento ed il successivo re-
tivi:
cupero dei documenti socio-sanitari, al fine di
• consentire la risposta assistenziale e dia-
rendere disponibile, in ogni momento ed in
gnostica, assicurando livelli di qualità, spe-
ogni luogo, la storia clinica e socio-assistenzia-
cie in situazioni di emergenza in aree geo-
le di ogni cittadino, agli operatori abilitati o ai
grafiche particolari e/o in particolari con-
cittadini stessi. Le Regioni dovranno imple-
dizioni;
mentare, con investimenti specifici, il Fascico-
• guidare il cambiamento organizzativo e
lo Socio-Sanitario Elettronico, in raccordo con
gestionale della Sanità sulla base delle pe-
il livello nazionale.
culiarità geografiche e demografiche del
Particolare attenzione dovrà essere dedica-
territorio, per individuare soluzioni ad
ta al collegamento in rete dei medici/pediatri
hoc rivolte a persone in condizioni di
di famiglia ed all’integrazione al sistema in-
fragilità con difficoltà ad accedere ai ser-
formativo aziendale, intesi come la partecipa-
vizi.
zione telematica di tali importanti attori al pro-
Quanto sopra descritto richiede la stesura di
cesso di diagnosi e cura, alimentando anche
un piano regionale per la sanità elettronica che
attraverso l’utilizzo dei loro software specifici
indichi un percorso a tappe, finalizzato al rag-
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
giungimento in tempi certi dei sopra citati
obiettivi.
Eventuali resistenze del Territorio, in parte di
tipo culturale, in parte legate al timore di non
poter contare su supporto tecnico adeguato in
to nel tempo.
Gli indicatori vanno proposti e condivisi con
il mondo professionale.
Rappresentano, pertanto, indirizzi della programmazione regionale:
caso di difficoltà, devono essere superate grazie
• il consolidamento del sistema di monito-
ad azioni di formazione ed investimenti tecno-
raggio degli obiettivi assegnati alle Aziende
logici idonei.
Sanitarie in un’ottica di responsabilizzazione condivisa e di attuazione degli indirizzi;
Definizione indicatori e monitoraggio
delle azioni intraprese
Le azioni che si deciderà di mettere in atto richiedono di individuare indicatori per il moni-
• lo sviluppo, in maniera condivisa con le
Aziende Sanitarie, di indicatori di qualità
clinica e di appropriatezza dell’assistenza
ospedaliera e territoriale;
toraggio degli interventi realizzati; tali indicato-
• la costituzione di flussi strutturati ed ali-
ri devono essere semplici, sintetici e rilevabili da
mentati correntemente dalle Aziende Sa-
informazioni raccolte routinariamente, poiché
nitarie quale strumento principale per il
la raccolta di dati per un monitoraggio ad hoc è
monitoraggio dell’attuazione degli indiriz-
costosa e non consente di verificare l’andamen-
zi e la verifica degli obiettivi di sistema.
79
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Allegato 1
80
FUNZIONI DEL CENTRO DI ASSISTENZA
do che alcuni spazi sono da considerare “modu-
PRIMARIA
li”, che è possibile inserire o meno a seconda
Nelle tabelle seguenti viene descritto un mo-
delle finalità e del modello organizzativo che la
dello standard di riferimento enucleandone le
struttura intende perseguire (es. potrà essere o
caratteristiche funzionali per aree, fermo restan-
meno presente il Punto Prelievi, ecc.).
PROPOSTA PER L’AREA DELL’ASSISTENZA PRIMARIA
Tipologia di locali
Studi medici per mmg e pls
Funzioni e attività
Note
I mmg e i pls disporranno di ambulatori propri (anche in condivisione) con sale di attesa, servizi di segreteria e attrezzati con tecnologie informatiche.
I medici, anche mantenendo il proprio ambulatorio, potranno svolgere a turno parte o tutta la
propria attività in modo coordinato presso la
struttura, in modo da garantirne un’apertura continuativa durante l’arco della giornata.
È richiesta un’area amministrativa o di segreteria
dove si possono effettuare prenotazioni degli accessi (visite, ripetizioni di ricette, visione referti,
ecc.).
In particolare un elemento di qualità che dovrà caratterizzare la struttura è rappresentato dalla informatizzazione e dal collegamento in rete tra i
Medici convenzionati (rete orizzontale) e le strutture di riferimento dell’Azienda Sanitaria (rete
verticale).
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 12
- prefestivi: h 4
Ambulatori infermieristici e per piccole urgenze Oltre all’attività prettamente infermieristica potranno essere garantite quelle prestazioni non differibili che non richiedono l’accesso al Pronto
Soccorso (es. medicazioni successive, rimozione
punti, prelievi, cicli di terapie, ecc.).
Locali per l’Assistenza Domiciliare Integrata
Fascia oraria indicativa:
- feriale: h 4
Attività prettamente svolta al domicilio ma che
necessita di una propria sede (per attività di coordinamento, deposito materiali, ecc.) e di mezzi
di trasporto (parco-auto).
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 12
- prefestivi: h 4
+ reperibilità notturna e festiva
Locali per Unità diValutazione Multidimensionale Attività collegata alla rete dei servizi che individua
le procedure di presa in carico del paziente portatore di patologie complesse.
Fascia oraria indicativa:
- feriali, a bisogno
L’ambulatorio infermieristico potrà anche fungere
da Punto Unico di Accesso alle Cure Domiciliari.
In ogni caso necessita di un locale ad uso deposito
farmaci e di distribuzione di presidi sanitari (es. cateteri, ecc.).
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
AREA DELLA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
Tipologia di locali
Ambulatorio e spazio per MCA
Funzioni e attività
Note
L’attività svolta in maniera integrata con i MMG Qualora necessario l’attività svolta potrà integrarsi
garantirà la continuità h24 7gg./7.
con l’attività dell’annesso Punto della rete emergenza.
Fascia oraria indicativa:
- notturna, prefestiva e festiva
81
AREA DELLE ATTIVITÀ SOCIOSANITARIE
Tipologia di locali
Funzioni e attività
Note
Locali per l’erogazione di prestazioni sociosanita- Attività sociosanitarie e attività fortemente interie
grate con la rete dei servizi sociali territoriali
.
Fascia oraria indicativa:
- h 6-8
AREA DELL’EMERGENZA-URGENZA
Tipologia di locali
Locali e dotazioni tecnologiche idonee
Funzioni e attività
Trattamento delle urgenze minori e prima stabilizzazione del paziente ad alta complessità al fine
di consentire il trasporto nel Pronto Soccorso
più appropriato.
Fascia oraria indicativa:
- h 12 o h 24 a seconda delle esigenze organizzative e sanitarie
Note
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
AREA DELLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE E DELLA DIAGNOSTICA
Tipologia di locali
Punto prelievi
82
Ambulatori per medicina specialistica
(poliambulatorio)
Locali dotati di tecnologie diagnostiche semplici
Locali per tecnologie informatiche
(teleconsulto, teleassistenza)
Funzioni e attività
Note
Spazio funzionale destinato alle attività di prelievo, Va previsto anche un servizio di prelievo a domicilio
collocato in sede diversa da quella del laboratorio per le persone non deambulanti,funzionalmente collegato al punto prelievi.Nel Punto Prelievi possono
analisi.
essere raccolti i campioni per lo screening del colon.
Fascia oraria indicativa:
- feriali e prefestivi: h 2
Le specialità potrebbero essere:cardiologia,oculisti- Le attività potranno coinvolgere sia specialisti conca, otorinolaringoiatria,ortopedia,dermatologia,en- venzionati che ospedalieri.
docrinologia, geriatria,ginecologia fortemente inte- Eventualmente nell’ambulatorio di ostetricia potrà
grata con le attività del consultorio familiare.
essere effettuato lo screening del pap-test.
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 8
- prefestivi: h 4
La dotazione potrebbe comprendere:
- radiologia
- ecografia di base
- spirometria
- ECG
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 8
- prefestivi: h 4
L’implementazione potrebbe riguardare:
- la teleradiologia,
- la telecardiologia,
- i point of care per diagnostica urgente.
La strumentazione sarà utilizzata direttamente dagli specialisti afferenti alla struttura con orari programmati e sarà prevista anche un’attività di diagnosi radiologica domiciliare per le persone non
trasportabili.
In quest’area potrà essere effettuato lo screening
mammografico.
A supporto dell’attività diagnostica del MMG e ad
integrazione dell’attività specialistica.
Fascia oraria indicativa:
- a bisogno
AREA DELLA PREVENZIONE
Tipologia di locali
Ambulatori per lo svolgimento
di attività preventiva
Locali destinati al Consultorio familiare
Funzioni e attività
Note
Svolgimento di vaccinazioni, screening oncologici, Possono essere ricompresi nell’ambulatorio inferattività di prevenzione e profilassi delle malattie mieristico o negli ambulatori di diagnostica.
infettive, ecc.
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 6
Struttura ambulatoriale dedicata a interventi sociosanitari rivolti alla promozione della donna e del
bambino, all’educazione al parto, alla prevenzione
dei rischi nel campo della maternità e infanzia.
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 6
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
AREA ACCOGLIENZA/AMMINISTRAZIONE/SUPPORTO
Tipologia di locali
Reception
Funzioni e attività
È punto di informazione e comunicazione con i
cittadini, nonché front office per prenotazione di
prestazioni specialistiche e strumentali.
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 12
- prefestivi: h 4
Punto Unico di Accesso
È in contiguità con il Cup, ma funge da centrale
operativa per la ricezione delle istanze e la presa
in carico socio-sanitaria.
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 12
- prefestivi: h 4
Uffici amministrativi
Svolgono funzioni di front-office per le principali
attività distrettuali (iscrizione al SSN, cambio/revoca del mmg, esenzione pagamento ticket,
ecc.).
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 12
- prefestivi: h 4
Ufficio assistenza protesica + Locali ad uso magaz- È ufficio preposto all’autorizzazione e fornitura
zino dove mantenere e distribuire i presidi
degli ausili agli aventi diritto.
Fascia oraria indicativa:
- feriali: h 6
- prefestivi: h 4
Sale polifunzionali
Aree da dedicare alla formazione, agli incontri di
aggiornamento del personale, alle conferenze e
agli eventi pubblici.
Fascia oraria indicativa:
- a bisogno
Spazi d’attesa
Rappresentano le aree di attesa dei cittadini per
l’accesso agli ambulatori o agli uffici.
Altro
Eventuali parcheggi per gli utenti, con parco-auto
per ADI e MCA
Note
Può svolgere funzioni di segreteria anche per la programmazione degli accessi al mmg/pls.
83
Alcuni particolari spazi amministrativi si trovano necessariamente in aree condivise con gli spazi di accoglienza, come il Cup e il PUA.
Può essere contiguo agli uffici amministrativi ma necessita di propri spazi e sportello.
La presenza e il dimensionamento di questi spazi polifunzionali è estremamente legato alle dimensioni del
presidio e alle necessità dell’area territoriale di riferimento specifica.
Da dimensionare a seconda del bacino di utenza servito e della complessità della struttura.
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Allegato 2
Proposta di “Struttura di Cure Intermedie”
84
Posti letto
Standard di personale
Assistenza medica
Modalità di remunerazione
Durata del ricovero
Possibili “nodi” invianti
Strumenti di valutazione
in ingresso/dimissione
Lavoro multidisciplinare
e multidimensionale
modulo da 30 posti letto
la dotazione di personale deve rispettare i seguenti parametri minimi:
- 1 coordinatore infermieristico e personale di assistenza, quantificabile in 0,5 - 0,625 n. per ogni ospite, per esempio:
- 1 infermiere ogni 8 ospiti
- 1 O.S.S. ogni 2 ospiti
- il corrispondente di un specialista ogni 20 ospiti secondo le esigenze degli ospiti per esempio terapista/logopedista.
L’assistenza medica durante la settimana è garantita dalla presenza di un medico curante
(preferenzialmente con specializzazione in Geriatria o Medicina Interna, o esperienza almeno triennale equivalente) almeno corrispondente a quella di un tempo pieno equivalente
Devono poter essere assicurate le principali consulenze specialistiche "on-site", fra cui quella del geriatra, del palliativista e del fisiatra. È preferibile che geriatra e fisiatra si occupino della selezione degli ospiti nei reparti ospedalieri.
La continuità assistenziale è assicurata dalla convenzione con i medici del servizio di Continuità Assistenziale,
che possono effettuare anche accessi programmati nei giorni di sabato e domenica per garantire una maggiore integrazione con l’équipe assistenziale.
Il costo giornaliero ha un valore intermedio tra la lungodegenza ospedaliera (cod 60) e quello delle strutture Residenziali.
Il costo può essere suddiviso in una quota sanitaria ed una alberghiera la quale può essere o meno a carico dell’utente
Il tempo massimo di permanenza è di 60 giorni continuativi. In caso di comprovate situazioni di carattere eccezionale
può essere concessa una proroga di massimo ulteriori 30 giorni (tempo complessivo totale 90 giorni)
Il tempo di permanenza minimo è di 20 giorni
La permanenza media è di circa 20-25 giorni
I pazienti possono essere inviati sia dall’ospedale che dal territorio
L’ingresso è regolato attraverso Unità diValutazione Multidimensionale, attivata dal medico selettore cui partecipano
Medico Curante, Caposala, Responsabile UV MD, infermiere delle Cure Primarie titolari del percorso Dimissioni Protette, Assistente Sociale del Comune di residenza del paziente, eventualmente la Famiglia.
L’ingresso è subordinato alla compilazione:
- della scheda diValutazione Multidimensionale
- della scheda di sintesi delle problematiche rilevate, completa della descrizione del Progetto Assistenziale e della tempistica dello stesso (data di ingresso, durata prevista del ricovero, rientro previsto al domicilio)
- del piano di assistenza personalizzato che preveda il successivo rientro a domicilio, stipulando con la Famiglia un accordo in termini di modalità e tempi dell’assistenza.Alternativi al rientro a domicilio, sono l’inserimento temporaneo
in RSA di cura o riabilitazione o l’inserimento definitivo in RSA di base. La struttura viene valutata sulla capacità di dimettere effettivamente a domicilio (indicatori utili: % dimessi a domicilio sul totale dei dimessi; % dei pazienti residenti
a domicilio 3 mesi dopo la dimissione)
A discrezione del medico specialista selettore possono essere compilate ulteriori schede (test e/o scale di valutazione)
atte a seguire il follow up dell’intervento.
Alla dimissione viene nuovamente compilata la scheda diValutazione Multidimensionale per valutare il raggiungimento
degli obiettivi indicati in ingresso
Presso la struttura vengono usati sistematicamente strumenti di valutazione multidimensionale.
La definizione per tutti i pazienti del Piano di Assistenza individualizzato, la sua rivalutazione e la gestione clinica e assistenziale sono gestiti dalla struttura e prevedono un approccio multidimensionale e multidisciplinare
Il programma di cure è deciso in modo collegiale dalla UVM che precede l’ingresso nella struttura
Il medico coordinatore è garante del programma assistenziale e terapeutico all’interno della struttura
Decisore programma cure
Controllore
programma cure
Esplicitazione
La definizione dei risultati attesi viene fatta dalla UVMD (o UVO) che precede l’ingresso nella struttura
dei risultati attesi
Valutazione del raggiungimento Il Distretto di appartenenza verifica i risultati ottenuti dalla struttura, attraverso il medico coordinatore con il supporto
risultati attesi
dei colleghi medico curante e specialisti incaricati della selezione dei pazienti
Il piano di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro
Mattone I - Classificazione delle Strutture Sanitarie e Sociosanitarie
ID
Tipo Punto
Vettore del descrittore
85
Descrizione
8.1. Comunità educativo-riabilitative (L.2.A.2.B.6.1.C.1.10.D.1.1.D.2.1. Servizio educativo-assistenziale con il compito di accogliere temporaneamente il
minore, qualora il nucleo familiare sia impossibilitato o incapace di assolvere al
per minori/adolescenti
Z.?.)
proprio compito. Ha finalità educative e assistenziali volte alla supplenza temporanea del nucleo familiare.
8.3. Servizi semiresidenziali per te- (L.2.A.2.B.7.2.?.C.1.10.D.1.1.D.2. Ha finalità di accoglienza semiresidenziale, trattamento socio-riabilitativo.Accoglie
rapia riabilitativa dipendenze 2.Z.2.8.2.)
persone tossicodipendenti e alcoldipendenti, anche in presenza di problematiche
psichiche, che abbisognano di una gestione intensiva e, in caso di bisogno, anche
specialistica e psico-terapeutica.
8.4. Servizi residenziali per terapia (L.2.A.2.B.7.2.?.C.1.10.D.1.1.D.2. Ha finalità di accoglienza, trattamento terapeutico-riabilitativo.Accoglie persone
riabilitativa dipendenze
1.Z.2.8.2.)
tossicodipendenti e alcoldipendenti, anche in presenza di problematiche psichiche,
che abbisognano di una gestione intensiva e, in caso di bisogno, anche specialistica
e psico-terapeutica.
8.5. Residenze sanitarie distrettuali / (L.2.A.2.B.6.2.C.1.1.C.1.2.D.1.1. Strutture di residenzialità extraospedaliera in grado di accogliere pazienti in dimisospedali di comunità / Country D.2.1.Z.2.8.)
sione da reparti acuti o post-acuti dell’ospedale, per i quali sia necessario consoliHospital (RSD/CH)
dare le condizioni fisiche o proseguire il processo di recupero in ambito non
ospedaliero; o per accogliere pazienti per il quale il medico di medicina generale
possa chiderne l’inserimento.
8.6. HRSA Residenza sanitaria assi- (L.2.A.2.B.6.C.1.10.D.1.1.D.2.1. Nucleo di intensità media.
stenza comprensiva di NRSA D.3.?.Z.2.8.1.)
8.7. RSA Casa per anziani non auto- (L.2.A.2.B.6.2.1.C.1.10.D.1.1.D.2. Struttura residenziale per anziani con ridotta autonomia. Ha come finalità
sufficienti
1.D.3.?.Z.2.8.1.)
l’accoglienza, il supporto alla vita quotidiana, orientata alla tutela dell’autonomia
della persona.Accoglie anziani con ridotta autonomia residua caratterizzati da un
bisogno sanitario prevalente.
8.8. Sezione StatiVegetativi Perma- (L.2.A.2.B.7.6.7.C.1.10.D.1.1.D.2. Punto di erogazione che accoglie pazienti in StatoVegetativo Permanente (post
nenti (SVP)
1.D.3.1.Z.2.8.4.)
anossico, post traumatico) o a minima responsività, clinicamente stabilizzati con rischio di complicanze.
8.9. Sezione Alta Protezione Alzhei- (L.2.A.2.B.7.6.3.C.1.10.D.1.1.D.2. Punto di erogazione che accoglie persone a elevato livello di assistenza sanitaria e
mer (SAPA)
1.D.3.2.Z.2.8.1.)
infermieristica per trattamenti specifici e limitati nel tempo di pazienti affetti da
demenze degenerative.
8.11. Centri diurni per anziani non (L.2.A.2.B.6.2.1.B.7.1.2.C.1.10.D. È un servizio complesso a ciclo diurno che fornisce interventi a carattere socioautosufficienti
1.1.D.2.2.D.3.2.Z.2.8.1.)
sanitario agli anziani. Ha la finalità di prevenire l’istituzionalizzazione e il decadimento psico-fisico dell’anziano, di fornire sostegno e sollievo agli anziani e/o alle
loro famiglie. È rivolto ad anziani con diversi profili di autonomia, in stato di disagio
socio-sanitario, residenti presso il proprio domicilio.
8.12. Hospice extraospedaliero (per (L.2.A.2.B.7.6.5.C.1.5.D.1.1.D.2. Struttura extraospedaliera per malati terminali.
malati terminali)
1.D.3.1.Z.2.8.5.)
8.13. Residenza assistita (RASS)
(L.2.A.2.B.6.2.1.B.7.1.2.C.1.10.D. Intensità: bassa.
1.1.D.2.1.D.3.2.Z.2.8.1.)
segue a pag. 86
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
segue da pag. 85
Mattone I - Classificazione delle Strutture Sanitarie e Sociosanitarie
ID
86
Tipo Punto
Vettore del descrittore
Descrizione
8.14. Residenza sanitaria assistita per (L.2.A.2.B.7.3.?.C.1.10.D.1.1.D.2. È un servizio residenziale per disabili con limitazioni di autonomia sia fisiche che
1.D.3.2.Z.2.8.4.)
disabili
mentali che sociali, nella cui valutazione multidimensionale (SVAMA / RUG’S / SOSIA…) risulti comunque inequivocabile l’impossibilità dell’assistenza domiciliare o
dell’inserimento in altra struttura per disabili. La struttura è finalizzata a fornire accoglimento, prestazione sanitaria, assistenza, recupero funzionale a persone prevalentemente non autosufficienti, nonché a perseguire una migliore capacità di gestione della vita quotidiana e un miglioramento/mantenimento delle abilità residue
della persona accolta. È rivolta a soggetti adulti con gravi limitazioni di autonomia,
caratterizzati da un bisogno sanitario prevalente.
8.15. Centro diurno per persone con (L.2.A.2.B.7.3.C.1.10.D.1.1.D.2.2. È un servizio territoriale a carattere diurno rivolto a persone con disabilità con didisabilità
D.3.2.Z.2.8.4.)
versi profili di autosufficienza, che fornisce interventi a carattere educativo-riabilitativo-assistenziale. Ha finalità riabilitativa, educativa, di socializzazione, di aumento
e/o mantenimento delle abilità residue.
8.17. Centro e presidio di riabilitazio-(L.2.A.2.B.7.3.?.C.1.10.D.1.1.D.2. Struttura territoriale specialistica complessa, con presa in carico globale della perni funzionali di disabili fisici, psi- 1.D.3.?.Z.2.8.4.)
sona a fini di riabilitazione funzionale intensiva ed estensiva extra ospedaliera, con
chici e sensoriali
interventi pluridisciplinari.
8.18. Comunità alloggio per persone (L.2.A.2.B.7.3.C.1.10.D.1.1.D.2.1. È un servizio che accoglie persone adulte con disabilità prive di nucleo familiare o
con disabilità
D.3.2.Z.2.8.4.)
per le quali la permanenza nel nucleo familiare sia temporaneamente o permanentemente impossibilitata. Ha finalità di accoglienza e gestione della vita quotidiana,
orientata alla tutela della persona e allo sviluppo delle abilità residue, o anche alla
realizzazione di esperienze di vita autonoma dalla famiglia. È rivolto a persone disabili adulte.
8.19. Centro diurno per malati psi- (L.2.A.2.B.7.4.C.1.10.D.1.1.D.2.2. Struttura territoriale (semiresidenziale) per trattamenti terapeutici, riabilitativi
chiatrici
D.3.2.Z.2.8.3.)
occupazionali e di gruppo della malattia mentale (normalmente ubicato in CSM o
CeSaM).
8.20. Comunità terapeutica residen- (L.2.A.2.B.7.4.C.1.10.D.1.1.D.2.1. Strutture territoriali specialistiche residenziali con assistenza continuativa per tratziale protetta (CTRP)
D.3.1.Z.2.8.3.)
tamenti terapeutici/riabilitativi prolungati e personalizzati della malattia mentale
con un ciclo di erogazione intensivo.
8.22. Day hospital territoriale di salute (L.2.A.2.B.7.4.C.1.10.D.1.1.D.2.2. Struttura territoriale specialistica (semiresidenziale) per trattamenti farmacologici
mentale (DHT salute mentale) D.3.1.Z.2.8.3.)
e psicoterapeutici della malattia mentale (normalmente ubicato in CSM).
8.23. Comunità alloggio AIDS (post- (L.2.A.2.B.7.6.6.C.1.10.D.1.1.D.2. È una struttura territoriale, semiresidenziale e residenziale, per la prosecuzione di
conclamato)
1.D.3.2.Z.2.8.6.)
assistenza sanitaria e sociale di persone affette da Aids e patologie correlate, che
presentano rilevanti limitazioni dell’autosufficienza.
8.24. Comunità alloggio per malati (L.2.A.2.B.7.4.C.1.10.D.1.1.D.2.1. È una struttura territoriale, semiresidenziale e residenziale, per la prosecuzione di
psichiatrici
D.3.2.Z.2.8.3.)
assistenza sanitaria e sociale di persone con problematiche psichiatriche che, terminato il percorso riabilitativo protetto, presentano parziali livelli di autonomia, e
necessitano di sostegno per la gestione della propria autosufficienza, oppure sono
prive di nucleo familiare o sono temporaneamente o permanentemente impossibilitate a permanere nel nucleo familiare.
8.25. Assistenza domiciliare
Punto sede operativa di equipe infermieristica, supportata o meno da centrale
operativa, che svolge attività di assistenza domiciliare.
9. Ospedalieri
Fonte: Programma nazionale “I Mattoni del Ssn” del Ministero della Salute
La riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro nella logica della programmazione
La riorganizzazione dell’assistenza sanitaria
nelle Regioni in Piano di rientro
nella logica della programmazione
di Francesco Bevere
Direttore Generale della programmazione sanitaria, dei Livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema,
Ministero della salute
S
ono molteplici gli impegni assunti dal Ministero, e, in modo specifico, dal Di-
partimento per la Qualità - Direzione generale per la programmazione sanitaria,
nei confronti delle Regioni impegnate nei Piani di rientro. Primo tra tutti, direi,
l’impegno costante di offrire un’opportunità per realizzare le azioni di coordinamento necessarie all’implementazione di procedure che, nell’ambito della strut-
tura amministrativa di ciascuna Regione, possano garantire (in sinergia con gli
obiettivi individuati nei singoli Piani di rientro) una completa realizzazione de-
gli adempimenti in materia di Livelli essenziali di assistenza.
Lo strumento principe che il Ministero utilizza per quanto attiene alla veri-
fica che i finanziamenti erogati siano effettivamente tradotti in servizi per i cittadini, secondo criteri di efficienza e appropriatezza, è sicuramente il Sistema
nazionale diVerifica e controllo sull’Assistenza Sanitaria (Siveas), istituito con la
legge 23/12/2005 n. 266 (legge finanziaria 2006).
Le azioni che il Ministero svolge, nell’ambito del Siveas, sono principalmente
quelle relative alla verifica e all’analisi delle modalità regionali di programmazione, erogazione e/o valutazione delle prestazioni incluse nei Lea – con particolare riguardo agli aspetti dell’appropriatezza e dell’efficienza nell’utilizzo delle risorse – e l’implementazione di approcci e modelli individuati come “buone pratiche” di programmazione, gestione e/o valutazione dei servizi inclusi nei Lea.
Le attività di monitoraggio svolte dal Siveas possono essere suddivise in tre
aspetti.
Monitoraggio di attuazione, che verifica il rispetto dei programmi di riorganizzazione della rete dei laboratori, dei Punti unici di accesso (Pua), dei flussi informativi. Attraverso tale monitoraggio, viene valutato lo stato di avanzamento
87
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
dell’attuazione dei provvedimenti adottati, in ot-
• Promozione e valutazione efficienza gestionale:
temperanza agli obiettivi del Piano, verificando
governo del personale, governo degli ac-
che, a ciascuno di essi, siano associate le oppor-
quisti di beni e servizi, controllo interno.
tune evidenze documentali, che ne attestino lo
stato di avvio e di realizzazione (atti aziendali,
per il raggiungimento degli obiettivi di ap-
circolari, altri provvedimenti a livello regionale-
propriatezza organizzativa e clinica.
locale, ecc.).
88
• Promozione e valutazione appropriatezza:
• Accessibilità:
Monitoraggio formale, che attua la sintesi delle
analisi delle caratteristiche dell’offerta e del-
verifiche annuali ponendo in evidenza i prov-
la domanda di attività assistenziale in regi-
vedimenti adottati e il risultato di bilancio.Tale
me di libera professione intramoenia.
monitoraggio consiste nella verifica dell’avve-
• Confronti internazionali e integrazione delle
nuta adozione dei provvedimenti e del raggiun-
Basi - Dati:
gimento degli obiettivi intermedi, definiti nei
produzione di strumenti che consentano di
singoli Piani. Il monitoraggio formale si esplica
migliorare i confronti tra il nostro sistema
nella preventiva approvazione degli atti predi-
sanitario e i sistemi esteri.
sposti dalle Regioni, in attuazione degli obietti-
• Monitoraggio Lea:
vi intermedi previsti nel Piano di rientro, e nel-
monitoraggio dei Lea attraverso una misu-
la verifica del raggiungimento di tali obiettivi,
razione quantitativa dell’assistenza sanitaria
effettuata nel corso delle riunioni di verifica tri-
fornita dagli erogatori, in termini di quali-
mestrali e annuali.
tà, appropriatezza e costo, attraverso la de-
Monitoraggio di sistema, ovvero la predisposizione della sintesi e la raccolta della documentazione integrale ricavata dall’analisi del Sistema
finizione e l’utilizzo di una serie di appositi strumenti e metodologie.
• Promozione e valutazione efficacia e qualità:
sanitario regionale, con particolare riferimento
valutazione degli esiti dei trattamenti e va-
all’assistenza ospedaliera (posti letto, tasso di ospe-
lutazione della qualità percepita.
dalizzazione), al personale (numero di unità, co-
• Accreditamento e organizzazione dell’offerta:
sti), all’assistenza territoriale (Rsa, Adi, Hospi-
per ridefinire i criteri e le modalità di ri-
ce). Con queste azioni ci si propone di analiz-
organizzazione della rete d’offerta, allo sco-
zare l’evoluzione dei Sistemi sanitari regionali
po di renderla più efficace e rispondente ai
nel loro complesso, al fine di verificare gli effet-
bisogni del cittadino.
ti che l’attuazione delle azioni, previste nei Pia-
• Assistenza socio-sanitaria:
ni di rientro, ha determinato sia sui Livelli es-
analisi dell’organizzazione e il finanziamento
senziali di assistenza sia sul contenimento dei co-
dell’assistenza socio sanitaria sia per quan-
sti, nei singoli Sistemi sanitari regionali. Nello
to concerne l’area delle garanzie sia per
specifico, vengono analizzati: assistenza ospeda-
quanto concerne l’area dell’affiancamento.
liera, extra-ospedaliera, personale, ed emergen-
Per assicurare la massima trasparenza e acces-
za-urgenza.
Nel dettaglio, le attività del Siveas si incentrano, principalmente, nei settori sotto elencati.
sibilità, i risultati delle verifiche e dei monitoraggi effettuati dal Siveas sulle Regioni in deficit
sono, da pochi giorni, consultabili nella nuova
La riorganizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in Piano di rientro nella logica della programmazione
area tematica dedicata ai Piani di rientro, sul sito
di verifica degli adempimenti e del Comitato
del Ministero della salute http://www.salute.gov.it
permanente per la verifica dei Lea, così facili-
Con questo nuovo servizio offerto al pubbli-
tando un approccio diretto ai problemi e un con-
co ci proponiamo di consentire l’accesso traspa-
fronto tecnico multidisciplinare, entrambi indi-
rente a un quadro generale, sempre aggiornato,
spensabili per la soluzione concreta delle pro-
che raccolga le azioni intraprese e i risultati ot-
blematiche esaminate.
tenuti nell’ambito dei Piani di rientro, facilmente
Nelle azioni di affiancamento e di program-
consultabile da decisori politici, operatori e sta-
mazione, che hanno attinenza con i Piani di ri-
keholder dell’azione di governo.
entro, il Ministero della Salute si avvale anche
Inoltre, la Direzione Generale della Program-
della collaborazione dell’Agenas da diverso tem-
mazione ha avviato degli incontri ad hoc con i
po con ottimi risultati. Il metodo individuato,
rappresentanti delle Regioni che hanno sotto-
che consiste principalmente nell’offrire alle Re-
scritto gli accordi contenenti un Piano di rien-
gioni coinvolte il supporto di risorse umane
tro, coinvolgendo soprattutto l’Agenas e anche
esperte, attraverso attività di collegamento e di
l’Aifa e il Ministero dell’Economia. Questi in-
confronto di esperienze e di misure adottate, co-
contri, che si sono immediatamente rivelati uno
stituisce, a detta di tutti gli attori coinvolti, un’op-
strumento di confronto veramente efficace, li ab-
portunità e un valido supporto al tempo stesso.
biamo denominati Incontri tecnici di affiancamento
Ne è prova l’elaborazione del Piano di riorga-
(ITA). Gli incontri sono organizzati dal Siveas
nizzazione dell’assistenza sanitaria nelle Regioni in
anche su richiesta delle stesse Regioni e si rea-
Piano di rientro, che viene presentato in questo
lizzano attraverso giornate di lavoro dedicate, che
numero della rivista dell’Agenas. Un Piano che
coinvolgono spesso anche uffici di altre Dire-
non intende essere un modello, ma piuttosto uno
zioni Generali del Ministero della Salute.Tale
strumento di empowerment per le Regioni, per lo
nuovo strumento di affiancamento viene attiva-
sviluppo del necessario controllo delle risorse e
to ogni qualvolta si ritenga necessario appro-
delle opportunità, ognuna nel rispetto delle pro-
fondire questioni di carattere prettamente sani-
prie prerogative e di quanto stabilito nei rispet-
tario prima delle riunioni congiunte del Tavolo
tivi Piani di rientro.
89
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
Dalla “proposta Agenas” al “modello Sardegna”
intervista a Massimo Temussi
Direttore Generale Assessorato Igiene Sanità e Assistenza Sociale - Regione Sardegna
di Chiara Micali
90
D
ottor Temussi, condivide il razionale del percorso individuato da
Agenas che imposta il Piano per la riorganizzazione dell’assistenza sanitaria per le Regioni in Piano di rientro secondo tre direttrici: la re-
te dell’emergenza-urgenza, la rete ospedaliera e la rete territoriale?
Il percorso individuato da Agenas è condiviso in modo assoluto e convinto
dalla Regione Sardegna: l’approccio metodologico, basato sul sistema Hub and
Spoke, è apparso calzante, flessibile e dunque facilmente adattabile alla situazione
in atto in Sardegna. Per ottenere una corretta e funzionale riconfigurazione del-
la rete di emergenza-urgenza si è partiti dai dati (e dai problemi) già messi in evi-
denza nell’analisi condotta dalla struttura tecnica dell’Assessorato, integrandoli in
maniera armonica con il “modello Agenas”. Si è tenuto conto anche di fattori e
dinamiche che rendono la nostra Regione decisamente differente dalla media nazionale: rilevanti flussi turistici stagionali, assenza di autostrade, rete ferroviaria
obsoleta, assenza di servizio di elisoccorso, tutti fattori che condizionano la definizione della rete dell’emergenza-urgenza. Da questo, la necessità di individuare,
anche e soprattutto a livello regionale, riferimenti che operino per il corretto utilizzo delle reti.Tutte le risorse dedicate all’emergenza ospedaliera devono costituire una vera e propria rete di risorse professionali, funzionale alle caratteristiche del territorio e dei presidi che vi insistono, in grado di operare efficacemente utilizzando l’intero scenario delle strutture dedicate all’emergenza.
La configurazione della rete di emergenza-urgenza ci ha inoltre indotto a modificare e riconsiderare gli assetti della rete ospedaliera, che fino ad oggi, nella
nostra Regione, non ha certo funzionato come tale. Le strutture ospedaliere non
sono cresciute in logiche di reti e di servizi, ma sono state fortemente condizionate dalle gestioni, non coordinate, quasi isolazioniste, delle singole Asl. Inoltre, hanno influito negativamente l’assenza, per le note vicende, di un piano sanitario regionale e sistemi informativi carenti, inadatti a supportare le scelte operative, non essendo in grado di evidenziare tempestivamente le inefficienze ge-
Dalla “proposta Agenas” al “modello Sardegna”
stionali delle strutture ospedaliere, come un inac-
la necessità, oltre che di una riconfigurazione
cettabile tasso di inappropriatezza nei ricoveri,
complessiva, di cui abbiamo già parlato, di un’in-
un importante esubero di posti letto per acuti,
frastrutturazione organizzativa maggiore, di un
accompagnato, peraltro, da una carenza di posti
ruolo guida da parte della Regione nella con-
letto per post-acuti e per cure intermedie.
duzione del Servizio, che consenta di migliora-
Infine, la rete territoriale assume un ruolo de-
re l’efficienza, ottimizzando le risorse umane e
cisivo e ancora più rilevante.Vista a torto, come
strumentali. La Regione deve dunque assumere
ultimo anello della catena (e attualmente lo è per
compiti di coordinamento operativo dell’attivi-
inadeguatezza di strutture e servizi) sarà invece
tà delle centrali operative del 118, che devono
il focus, in applicazione del “modello Agenas”,
lavorare in sinergia con i presidi ospedalieri del-
su cui rivolgere la maggiore attenzione in ter-
la rete e con gli altri operatori sanitari territo-
mini di investimenti, per consentire ai cittadini
riali, e definire procedure tecnico-operative uni-
di ottenere risposte efficienti e invertire la
voche.
disarmonia, unica per le Regioni italiane, di un
È evidente che la rete ospedaliera debba in-
peso della spesa per la medicina del territorio in-
traprendere un percorso di deospedalizzazione
feriore a quello della spesa ospedaliera. Si è rivi-
importante, reso indifferibile dal rilevante esu-
sta sostanzialmente la programmazione, badan-
bero di posti letto per acuti e da un’elevata per-
do alla sinergia e all’armonia tra le tre reti; in-
centuale di inappropriatezza nelle prestazioni
somma, si è disegnato un “Modello Sardegna”
ospedaliere, che devono obbligatoriamente tro-
di sanità, moderno, efficiente, umano e solidale
vare risposta nella rete territoriale. Ciò compor-
con la necessaria, indispensabile, attenzione al-
terà la mobilizzazione di risorse professionali me-
l’accoglienza e al supporto della persona soffe-
diche e non, che necessiteranno di una ricon-
rente, centro e core business del Ssr, nella sua
versione formativa, che non appare di facilissi-
doppia qualità di datrice di lavoro e fruitrice di
ma e rapida attuazione, perché possano essere
servizi.Va da sé che questo modello tecnico, ma
utilizzate nella rete territoriale. Inoltre, lo spo-
non solo, sarà sottoposto agli organi politici per
stamento del setting assistenziale deve essere va-
la valutazione, la verifica della congruenza con
lutato avendo cura dell’appropriatezza organiz-
la programmazione complessiva regionale, le
zativa ed economica, e in termini di indicatori
eventuali modifiche e l’approvazione.
di esito.
Infine la rete territoriale, la grande assente
Per quanto attiene alla sua Regione, qua-
nel sistema Sardegna, è fortemente sottodi-
li sono, in ordine di grandezza, le maggiori
mensionata rispetto sia ai parametri del Patto
criticità nelle tre reti di servizi prese in
per la salute sia alle reali esigenze del territo-
considerazione?
rio, che, non trovando risposte adeguate, pro-
Le criticità, ancor di più dopo lo studio effet-
vocano il sovraffollamento delle strutture ospe-
tuato sono molto ben individuate e rispecchia-
daliere. Se si pensa che il 65% circa delle per-
no in gran parte quanto evidenziato in altre Re-
sone che accedono ai servizi di pronto soccor-
gioni.
so ha problemi di salute “minori”, che potreb-
Andando per ordine, la rete di emergenza ha
bero e dovrebbero essere risolti dai servizi ter-
91
Focus on | La proposta Agenas alle Regioni soggette al Piano di rientro
92
ritoriali con i conseguenti risvolti benefici in
rativi, pur nell’assenza di punti di riferimento
termini di risparmio di risorse finanziare e uma-
tecnico-amministrativi stabili: la legge di rifor-
ne, è evidente che la prima tra le “cose da fa-
ma attualmente in discussione potrebbe infatti
re” nella nostra agenda è la realizzazione di nuo-
cambiare radicalmente gli assetti attuali delle
ve strutture territoriali. Attraverso un triage di
aziende sanitarie.Tuttavia, cerchiamo di sfrutta-
primo livello, tali strutture potrebbero risolve-
re al meglio le indicazioni fornite nei “tavoli
re l’eccessivo afflusso ai pronto soccorso prin-
adempimenti”, attuando interventi che recepi-
cipali (per i quali stiamo anche studiando la pos-
scano gli input fondamentali del Ministero del-
sibilità di attivare un pre-triage psicologico, che
le finanze e della salute e che ci guidino nel no-
potrebbe ulteriormente abbattere gli accessi del
stro percorso.
10% circa) nonché evitare la mobilità verso i
centri più grossi.
Le azioni più complesse riguardano: il contenimento della spesa farmaceutica (davvero eccessiva) e, per ridurla, è stato attivato un proto-
Data la peculiarità della sua Regione,
collo d’intesa con Aifa per l’elaborazione di un
quali sono state le difficoltà nella stesura
piano di miglioramento dell’efficienza e dell’ef-
del Piano di rientro e nell’attivazione del-
ficacia, che prevede azioni ad hoc per la nostra
le azioni per la sua realizzazione?
Regione; il costo del personale, che non è in li-
Il Piano di Rientro della Regione Sardegna
nea con il tetto stabilito dal Ministero; il costo
è stato più blando rispetto a quelli applicati in
per l’acquisto di beni e servizi, che “paga” l’ec-
altre Regioni. Infatti, era prescritta una relazio-
cessiva parcellizzazione degli acquisti e, per ov-
ne programmatica annuale e un controllo ex
viare a questo, sono previsti istituti di aggrega-
post sempre su base annua, ma non controlli pre-
zione della domanda nella legge di riforma at-
ventivi sugli atti della Giunta. I risultati sono sta-
tualmente in discussione.
ti estremamente negativi: nel triennio 2007-2009
il deficit è più che raddoppiato, caso veramen-
Quali sono, a suo parere, i risvolti di ca-
te singolare per una Regione sottoposta a Pia-
rattere organizzativo ed economico che
no di rientro. In realtà, il deficit non aveva par-
prevedete di affrontare, nel medio e lungo
ticolare cogenza nei confronti delle aziende del
periodo?
sistema sanitario, ma era gestito centralmente
Dal punto di vista economico-finanziario, la
dalla Regione, con scarsa comunicazione verso
situazione della Regione Sardegna non è preoc-
l’esterno. Questo ha fatto sì che gli amministra-
cupante: non ha stock di debiti accumulati, in-
tori delle Aziende non avessero piena consape-
fatti ha sempre fatto fronte con risorse proprie
volezza degli adempimenti tipici delle Regioni
alla copertura del disavanzo. Gli sforzi sono te-
sottoposte a Piano di rientro e si è tradotto in
si alla diminuzione dell’incidenza del deficit, che
evidente inefficacia nei risultati: il deficit è pas-
risulta in una parte importante derivante da inef-
sato da 112 a 265 milioni di euro in soli tre an-
ficienza gestionale e, in un’altra parte, alla luce dei
ni. Attualmente, si sta cercando di “uscire” dal
dati degli ultimi dieci anni, causato da chiara
Piano di rientro, invertendo la tendenza del dis-
inefficienza strutturale ovvero derivante da un’e-
avanzo con una serie di provvedimenti delibe-
dilizia sanitaria obsoleta e da livelli di tecnolo-
Dalla “proposta Agenas” al “modello Sardegna”
gia non adeguati, che, per essere riassorbiti, ne-
stante, anche nella comunicazione con la perso-
cessitano di investimenti in conto capitale pro-
na sofferente.
grammati sul lungo periodo, e non di interven-
Dal punto di vista organizzativo l’attuale di-
ti spot, che hanno efficienza residuale e setto-
segno di legge prevede una riconfigurazione,
riale.
anche numerica, delle aziende sanitarie e ospe-
L’inefficienza gestionale può essere migliora-
daliere, suddividendo fra azienda ospedaliera e
ta con l’aggregazione strutturata della domanda,
territoriale anche le mission, consentendo di fo-
che possa sfruttare tutte le potenzialità delle eco-
calizzare sul core business aziendale la program-
nomie di scala, e con una politica di gestione del-
mazione, le azioni e gli interventi: le aziende
le risorse umane, orientata sempre più alla logi-
ospedaliere si occuperanno di ospedali e quelle
ca di rete e ad azioni di riconversione di profes-
sanitarie locali di territorio, in sinergia all’in-
sionalità (ad es. dall’ospedale al territorio) te-
terno delle tre reti e con l’ovvia supervisione e
nendo conto di una formazione continua e co-
il coordinamento della Regione.
93
R
Per le Regioni e le Aziende Ospedaliere | La mediazione civile in tema di responsabilità medica
➔
La mediazione civile in tema
di responsabilità medica
di Salvatore Calabretta
Avvocato, Esperto di organizzazione sanitaria, Mediatore Professionista - Consulente Gutenberg srl
A
decorrere dal 20 marzo 2011 il decreto legislativo n. 28 del 4.3.2010 entrerà
completamente in vigore, aprendo nuovi scenari nella giustizia civile. Da que-
sta data, infatti, l’articolato meccanismo della mediazione, che tale norma disegna, costituirà passaggio obbligato per la soluzione delle controversie in un ampio numero di materie civilistiche. In altre parole, dal 20 marzo di quest’anno,
sarà obbligatorio esperire un tentativo di conciliazione prima di poter adire il
giudice ordinario, qualora tra due o più soggetti insorga una controversia in ma-
terie quali, ad esempio, diritti reali, locazione, comodato, successioni ereditarie,
risarcimento del danno, derivante da circolazione di veicoli e natanti o da re-
sponsabilità medica ecc..
L’avvio di questo meccanismo – che rientra nella categoria delle ADR (Alternative Dispute Resolution) – porta a compimento un percorso che nasce dall’emanazione della Direttiva Comunitaria 2008/52 del 21.5.2008, cui ha fatto
seguito l’adozione della delega contenuta nell’art. 60 della L. 18.6.2009 n. 69,
dal quale scaturisce, appunto, il D.Lgs. 28/2010.
L’obiettivo dichiarato del Legislatore europeo e nazionale, nell’adottare
l’impianto normativo appena ricordato, è quello di concorrere a ridurre i
tempi di attesa del giudizio civile. Secondo le più recenti stime del Ministero della giustizia in Italia per ottenere una sentenza definitiva occorrono in
La mediazione civile in tema di responsabilità medica
media dieci anni; da qui l’esigenza di dare im-
ti di terzietà, che consegue tale abilitazione a
pulso a uno strumento strutturato e definito di
seguito della frequenza di specifici corsi di for-
risoluzione alternativa dei conflitti, rendendo-
mazione – erogati da soggetti autorizzati e vi-
lo obbligatorio e consentendo in tal modo, non
gilati dal Ministero della giustizia – e soggetto
solo di dare risposte ai bisogni di definizione
ad aggiornamento periodico; il mediatore inol-
sollecita dei conflitti in materie ad alta “densi-
tre non può svolgere autonomamente tale pro-
tà” di contenzioso, ma di sgravare, altresì, le
fessione, ma è obbligato a iscriversi a uno de-
strutture giudiziarie ordinarie di un carico ri-
gli enti di mediazione autorizzati; l’organismo
levante di lavoro.
a cui il professionista presta la sua opera è sottoposto a vigilanza da parte del Ministero del-
LE PRINCIPALI CARATTERISTICHE
DELL’ISTITUTO
La mediazione è l’attività professionale svol-
la giustizia.
La mediazione può essere distinta in:
• facoltativa, e cioè scelta dalle parti;
ta da un terzo imparziale e finalizzata ad assi-
• demandata, quando il giudice, cui le parti
stere due o più soggetti sia nella ricerca di un
si siano già rivolte, invita le stesse a tentare
accordo amichevole per la composizione di una
la mediazione;
controversia, sia nella formulazione di una proposta per la risoluzione della stessa.
Il mediatore è, quindi, la persona o le perso-
• obbligatoria, quando per procedere davanti al giudice, le parti devono aver tentato
senza successo la mediazione.
ne fisiche che, individualmente o collegialmen-
Quest’ultima tipologia è quella disciplinata
te, svolgono la mediazione rimanendo prive, in
in maniera innovativa dal D.Lgs. 28/2010 e si
ogni caso, del potere di rendere giudizi o deci-
applica nei casi di una controversia in materia
sioni vincolanti per i destinatari del servizio me-
di: condominio, diritti reali, divisione, succes-
desimo.
sioni ereditarie, patti di famiglia, locazione, co-
La mediazione può svolgersi presso enti pub-
modato, affitto di aziende, risarcimento del dan-
blici o privati, che sono iscritti nel registro te-
no derivante dalla circolazione di veicoli e na-
nuto presso il Ministero della giustizia e che ero-
tanti, da responsabilità medica, da diffamazione
gano il servizio di mediazione nel rispetto della
con il mezzo della stampa o con altro mezzo di
legge, del regolamento ministeriale e del rego-
pubblicità, contratti assicurativi, bancari e fi-
lamento interno di cui sono dotati, approvato
nanziari.
dal Ministero della giustizia.
Il mediatore è un professionista con requisi-
La mediazione s’introduce con una semplice
domanda all’organismo, contenente l’indicazio-
95
Per le Regioni e le Aziende Ospedaliere | La mediazione civile in tema di responsabilità medica
ne dell’organismo investito, delle parti, dell’og-
una serie di agevolazioni fiscali che sono state
getto della pretesa e delle relative ragioni. Le par-
poste proprio al fine di rendere conveniente il
ti possono scegliere liberamente l’organismo.
ricorso alla mediazione.
In caso di più domande, la mediazione si svolgerà davanti all’organismo presso il quale è sta-
L’APPLICAZIONE DELLA NORMATIVA
ta presentata e comunicata alla controparte la pri-
NEL CONTESTO SANITARIO
ma domanda.
96
Il procedimento di mediazione ha in ogni caso una durata massima di 4 mesi.
Entrando nel vivo dell’argomento, tenteremo
di analizzare – in forma inevitabilmente succinta, stante il contesto nel quale il presente artico-
Nel caso le parti non raggiungano autono-
lo si pone – quale possa essere l’impatto dell’ap-
mamente un accordo, il mediatore, autonoma-
plicazione del nuovo istituto nell’ambito delle
mente o su richiesta delle parti, può fare una pro-
strutture del Servizio sanitario nazionale, ovvia-
posta di risoluzione della lite, che le parti resta-
mente, con riferimento alla materia della re-
no libere di accettare o meno.
sponsabilità medica.Vi sono alcune questioni che
Se la proposta non viene accettata e il processo davanti al giudice viene iniziato, qualora
appaiono più rilevanti in questa fase e che sintetizziamo di seguito.
la sentenza corrisponda alla proposta, le spese
• Responsabilità medica e responsabilità sanita-
del processo saranno a carico della parte che ha
ria. È opportuno partire da un chiarimen-
rifiutato ingiustificatamente la soluzione conci-
to proprio sull’aspetto terminologico, ap-
liativa.
parentemente poco rilevante ma che, di
L’accordo raggiunto con la collaborazione del
fatto, pone una prima significativa que-
mediatore è omologato dal giudice e diventa ese-
stione, quella cioè dell’estensione nella por-
cutivo.
tata applicativa del nuovo sistema, che può
Nessuna dichiarazione o informazione data
inficiare non poco le sue concrete possi-
dalle parti nel procedimento di mediazione può
bilità di essere strumento reale di risolu-
essere utilizzata nel processo, così come nessuna
zione dei conflitti. Il legislatore, infatti, nel
dichiarazione o informazione data da una parte
fissare l’ambito delle controversie, per le
solo al mediatore, può essere rivelata alla con-
quali si rende obbligatorio il ricorso alla
troparte, e ogni violazione viene sanzionata; inol-
mediazione prima di poter adire il giudi-
tre tutte le informazioni riservate sono in ogni
ce ordinario, ha scelto una descrizione sin-
caso inutilizzabili in ogni successivo ed eventua-
tetica della materia (controversie in tema
le processo.
di risarcimento del danno derivante da re-
Le indennità dovute al mediatore sono stabi-
sponsabilità medica), che sembra limitare
lite dal decreto del Ministro della giustizia per
il terreno di applicazione della norma, ren-
gli organismi di mediazione pubblici, mentre
dendo possibile il ricorso alla mediazione
quelli privati possono stabilire liberamente gli
esclusivamente nel caso in cui il presunto
importi, ma le tariffe devono essere approvate
responsabile di una condotta dannosa per
dal Ministro della giustizia.
i terzi sia solo un professionista medico.
La procedura di mediazione presenta infine
Sebbene tal evenienza sia certamente quel-
La mediazione civile in tema di responsabilità medica
la più rilevante, è innegabile che nell’at-
anche formalmente tali figure hanno ac-
tuale complessità e diversità dei processi di
quisito nella pratica operativa dell’eroga-
erogazione delle prestazioni sanitarie com-
zione dei servizi sanitari – sia perché evo-
paiano, sempre più spesso, situazioni nelle
cabili in causa, in quanto prestatori d’ope-
quali vi siano altri professionisti teorica-
ra, tutte le volte che l’Amministrazione di
mente responsabili di comportamenti po-
appartenenza viene chiamata a rispondere
tenzialmente o presumibilmente dannosi
dei danni.
che, nel caso si accettasse l’interpretazione
Per fare qualche semplice esempio basterà
più restrittiva, si vedrebbero privati di una
ricordare i casi di infermieri che sbagliano
possibilità concreta di comporre la con-
l’esecuzione del triage, ovvero dei tecnici di
troversia seguendo il regime della media-
laboratorio o dei biologi che errano nella
zione. La lettura della relazione di accom-
compilazione del referto relativo all’atto
pagnamento alla Camera della proposta di
professionale cui sono abilitati.
decreto legislativo (poi divenuta il D.Lgs.
Siamo dell’opinione, quindi, che alla di-
28/2010), molto stringata sul punto, for-
zione “responsabilità medica” debba essere
nisce però elementi che, se correttamente
sostituita (o comunque in tal senso intesa)
interpretati, possono indicare una chiave
la più complessiva e corretta dizione di “re-
interpretativa, giacché richiama quali rife-
sponsabilità sanitaria”, intendendo in essa
rimenti normativi gli artt. 1176, comma 2
tutti gli eventi potenzialmente dannosi pro-
e 2236 del Codice Civile che vertono, ri-
dottisi nell’ambito dello svolgimento di at-
spettivamente, il primo sulla diligenza nel-
tività sanitarie.
l’adempimento di un’obbligazione per chi
D’altro canto in tal senso vanno le inizia-
eserciti un’attività professionale e il secon-
tive già intraprese dalle Regioni e dal Go-
do, nella limitazione di responsabilità del
verno sin dal 2008, da quando cioè venne
prestatore d’opera quando la prestazione
sancita l’intesa nella Conferenza Stato-Re-
implichi la soluzione di problemi tecnici
gioni del 20 marzo 2008, con la quale si
di particolare difficoltà.
definiva, tra l’altro, l’obiettivo di promuo-
Da un lato si tratta, indubbiamente, di un
vere iniziative atte a garantire la definizio-
richiamo a norme che sono regolarmente
ne stragiudiziale delle vertenze aventi ad
invocate in caso di richiesta di risarcimen-
oggetto danni derivanti da prestazioni for-
ti nei confronti di medici, ma, dall’altro, è
nite da operatori del Servizio sanitario na-
innegabile come esse si attaglino anche ad
zionale. A seguito dell’Intesa è noto che
altri professionisti, sia perché tale qualifica-
venne costituito un Gruppo di Lavoro in-
zione raccoglie nell’odierno sistema delle
terregionale, dal quale scaturì un docu-
professioni sanitarie altri operatori piena-
mento (ormai in parte superato dal per-
mente qualificabili in tal senso – vuoi per
corso tracciato dal D.Lgs. 28) le cui con-
i percorsi formali, che la loro formazione
clusioni, in merito alla questione che qui
e abilitazione ormai prevede, vuoi per l’am-
viene analizzata, andavano nella direzione
pia sfera di autonomia professionale, che
sostenuta poco sopra. A conclusione delle
97
Per le Regioni e le Aziende Ospedaliere | La mediazione civile in tema di responsabilità medica
98
riflessioni su questo tema, si può rammen-
una maggiore competenza nell’analisi dei
tare che nella classificazione utilizzata dal-
rischi all’interno delle singole aziende, met-
le compagnie di assicurazione per respon-
tendo a fuoco con più attenzione clauso-
sabilità civile medica, si intende l’insieme
le e procedure dei contratti assicurativi per
delle coperture dirette dei professionisti me-
la responsabilità civile. Quasi ovunque,
dici con quelle effettuate a favore delle
quindi, le aziende si trovano ad avere co-
strutture sanitarie.
perture assicurative pensate per coprire so-
• Lo stato dell’arte del sistema assicurativo in sa-
lo pochi rischi (di natura catastrofale o po-
nità. La seconda questione è una riflessio-
co meno) e a gestire una consistente fetta
ne, nuovamente di necessità sintetica, su
delle richieste di risarcimento con mezzi
quello che è lo stato dell’arte del sistema
propri, con tutte le complessità e rischio-
assicurativo in sanità. È di comune consa-
sità organizzative e amministrative intui-
pevolezza come negli ultimi otto/dieci an-
bili. Il risultato combinato di questi diver-
ni le compagnie di assicurazione abbiano
si fattori è quello di un sistema sanitario in
avviato due azioni in parte congiunte e
sofferenza, schiacciato tra richieste di ri-
complessivamente portatrici di effetti estre-
sarcimento che aumentano progressiva-
mamente negativi per le aziende sanitarie.
mente di anno in anno, tanto per quanti-
Da un lato, i premi si sono andati progres-
tà e quanto per valore, coperture assicura-
sivamente elevando, in parte per effetto del
tive sempre più onerose e incomplete, mec-
lievitare del costo dei sinistri, in parte per
canismi di “autodifesa” ancora deboli e in-
una sempre più “percepita eccessiva ri-
certi, procedure di tutela costose e inevi-
schiosità” del mercato sanitario e, dall’al-
tabilmente non governate all’interno del-
tro riducendo realmente la loro presenza
le aziende.
in tale mercato o uscendone tout-court
• Gli scenari del percorso di accesso alla media-
ovvero limitando la natura dei rischi posti
zione in sanità. Se questi scenari corri-
in garanzia, anche attraverso una politica
spondono a realtà, allora l’avvio del ten-
delle franchigie sempre più rilevante e per-
tativo obbligatorio di conciliazione in te-
vasiva.
ma di risarcimento del danno in materia
Vi è, di converso, da osservare come solo
di responsabilità sanitaria apre un capito-
da pochi anni le aziende sanitarie e l’inte-
lo di sicuro interesse, per cercare di otti-
ro Sistema sanitario nazionale, abbiano po-
mizzare al meglio le opportunità che la
sto reale attenzione in processi di risk-ma-
norma prevede.Anche qui si fornirà qual-
nagement, avviando quindi percorsi tesi a
che spunto per indurre una riflessione, te-
incidere sull’insorgenza o sulla limitazio-
nendo conto che l’avvio del tentativo ob-
ne degli effetti di eventi e comportamen-
bligatorio non elimina la possibilità di pra-
ti potenzialmente dannosi, così come avan-
ticare forme di conciliazione volontaria,
zando proposte per una diversa e più inci-
sulle quali però verranno a incidere, ine-
siva regolamentazione della materia; inol-
vitabilmente, gli effetti della nascita della
tre, sempre da pochi anni, si è sviluppata
nuova procedura di mediazione. Il mec-
La mediazione civile in tema di responsabilità medica
canismo di quest’ultima, infatti, prevede
• La questione della responsabilità contabile nel-
che uno dei soggetti interessati, in accor-
la procedura di mediazione. Sul disegno del
do con l’altra o le altre parti del conflitto,
percorso si pone, peraltro, un rilevante osta-
ovvero in autonomia, incardini, ove ritie-
colo, quello della possibile responsabilità
ne più utile e conveniente, la domanda che
contabile per il dirigente o il funzionario
apre la procedura di mediazione, deposi-
dell’azienda sanitaria che, materialmente,
tandola presso un Organismo di Media-
parteciperà alla procedura di mediazione e
zione a sua scelta. In materia di responsa-
al quale, in ultima analisi, andrà a essere
bilità sanitaria è quindi molto probabile
conferito il potere/dovere di procedere al-
che le aziende si trovino ad essere nella
la conciliazione. Non v’è dubbio che il te-
maggioranza dei casi soggetti passivi di una
ma sia delicato e che la questione presen-
scelta che farà il supposto danneggiato. Si
ti una sua criticità in assenza di un’esimente
potrà anche decidere di non “entrare” nel
dalla responsabilità, che il D.Lgs. 28/2010
processo di mediazione o non presentan-
non ha introdotto in tale situazione. Sa-
dosi presso l’Organismo ovvero assumen-
rebbero naturalmente auspicabili interventi
do nel corso della procedura una posizio-
legislativi, similmente a quanto era stato
ne resistente e non conciliante.Tale com-
fatto in materia giuslavoristica con l’art. 65
portamento espone a gravi rischi giacché
del D.Lgs. 165/2001 (norma peraltro abro-
la normativa prevede che il mediatore pos-
gata dalla recente L. 4.11.2010 n. 183, ma
sa concludere la mediazione, anche in as-
riprodotta nel novellato art.410 del c.p.c.).
senza di una delle parti, con una propria
In assenza di essi, non si può che far ricorso
proposta di mediazione che, a quel pun-
all’adozione di meccanismi di tutela pro-
to, diverrà un macigno sul futuro proce-
cedurale e valutativa all’interno delle azien-
dimento dinanzi al giudice.
de, senza dimenticare quanto evidenziato
Il messaggio è “non tentare una concilia-
più sopra circa la “necessità” di confron-
zione può costare di più”. È vero che sino
tarsi con il tentativo obbligatorio di con-
ad oggi l’atteggiamento resistente è stato la
ciliazione e circa i potenziali esiti negativi
normalità, anche in quelle situazioni in cui
che la mancata conciliazione può deter-
l’azienda sanitaria, non avendo una coper-
minare nel successivo giudizio ordinario.
tura assicurativa ha dovuto affrontare in for-
Non v’è dubbio che le aziende debbano
ma diretta l’impatto con la richiesta di ri-
arrivare al momento della mediazione do-
sarcimento, preferendo (nella gran parte
po aver analizzato e valutato in maniera
delle evenienze) far scivolare l’istanza di ri-
strutturata gli elementi specifici della sin-
sarcimento verso il percorso giudiziario af-
gola richiesta di risarcimento, ma che poi,
fidandosi all’esito del dibattimento.Tutta-
in conformità con tale valutazione, debba-
via, dal 20 di marzo (salvo slittamenti an-
no osservare con attenzione e lungimiran-
cora possibili dell’entrata a regime), questa
za lo svolgimento della fase mediativa, poi-
strada appare impercorribile ed è allora ne-
ché in caso di mancata accettazione della
cessario valutare il percorso da compiere.
proposta di mediazione, che dovesse rive-
99
Per le Regioni e le Aziende Ospedaliere | La mediazione civile in tema di responsabilità medica
100
larsi poi confermata in sede di successivo
re la base di confronto di cui disporrà il
giudizio, potrebbe, infatti, configurarsi co-
funzionario dell’azienda che parteciperà
me un’ipotesi di responsabilità contabile.
alla mediazione. In questo è possibile cer-
Da qui ecco la necessità per le aziende di
tamente attingere a esperienze già avviate
attrezzarsi a “gestire” l’impatto delle inno-
in alcune realtà regionali, ove percorsi di
vazioni recate dal D.Lgs. 28.
conciliazione volontaria sono stati ap-
Inoltre, non può sfuggire il fatto che, in-
prontati e per i quali quindi le aziende si
dipendentemente dalla mediazione, col
sono attrezzate.
meccanismo della franchigia nelle poliz-
C’è poi l’altrettanto fondamentale esi-
ze RCT in ogni caso le Aziende debba-
genza di rafforzare, in termini di compe-
no assumersi la responsabilità di autoriz-
tenze specifiche, la struttura professiona-
zare le composizioni stragiudiziali propo-
le delle aziende. La funzione di rappre-
ste dalle compagnie e che tale aspetto ri-
sentare l’amministrazione nella procedu-
chieda piena “consapevolezza” e un’ade-
ra di mediazione richiede l’acquisizione
guata preparazione. Si tende, inoltre, a tra-
di competenze specifiche che non pos-
scurare il fatto che la franchigia non sia
sono essere improvvisate. Naturalmente
una parte del premio (perché altrimenti
si può fare ricorso a legali, tanto interni
ci si pagherebbero sopra le tasse) e che
all’azienda, quanto a professionisti del li-
quindi costituisca una massa di risorse a
bero foro, ma è altrettanto vero che non
tutti gli effetti “erariali”, di cui l’Azienda
è possibile farlo a prescindere da una va-
dispone ogni volta che autorizza la com-
lutazione di appropriatezza delle compe-
pagnia a transare.
tenze dei professionisti e non è un caso,
• Le necessità organizzative e di formazione. L’ul-
che in questa fase vi sia un numero sem-
timo punto che, quindi, sembra opportu-
pre più consistente di avvocati che si stan-
no trattare sinteticamente è quello con-
no aggiornando per acquisire quelle spe-
cernente le azioni che le aziende dovreb-
cifiche competenze che il ricorso a
bero avviare per affrontare questa nuova
un’ADR richiede.
sfida. In modo semplificato, possiamo dire
Deve poi essere considerata anche valida
che le azioni dovrebbero riguardare tanto
– stante, alla data in cui è redatta questa
gli aspetti organizzativi quanto quelli for-
nota, la non obbligatorietà del patrocinio
mativi. Sotto il primo profilo, occorrereb-
da parte di un legale nella procedura di
be rafforzare (o avviare, laddove le azien-
mediazione – l’opzione di formare perso-
de non abbiano già assunto iniziative in tal
nale dell’azienda che, nell’ambito della fun-
senso) i processi di risk-management ag-
zione affari generali e legale o in quella di
giungendo ad essi un altro tassello attra-
risk-management, possa adeguatamente
verso il quale sia possibile effettuare la va-
assicurare la rappresentanza competente
lutazione finale dell’evento correlato alla
dell’amministrazione. Naturalmente tale
richiesta di risarcimento, fornendo quel
personale dell’azienda deve avere il pote-
“materiale” strutturato che possa costitui-
re di “disporre” dei diritti in questione e
La mediazione civile in tema di responsabilità medica
di conciliare, anche tenendo conto del va-
mediazione.
lore puramente economico del conten-
In conclusione, la procedura di mediazione in
zioso. Opzione questa che consente di
tema di responsabilità sanitaria apre nuove pro-
contenere ulteriormente i costi di una pro-
spettive. Saperle cogliere per migliorare la capa-
cedura, quale quella prevista dal D.Lgs. 28,
cità di dare servizi a tutela della salute, anche in
già di per sé improntata da una particola-
un’occasione sicuramente delicata quale quella
re attenzione a mantenere bassi e accessi-
di un momento di conflitto con un proprio uten-
bili gli oneri per affrontare il percorso di
te, è una sfida da non perdere.
101
Agenas
Agenas on line | Campagna informativa nazionale.“Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
Campagna informativa nazionale
“Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
102
I
l Ministero della salute, negli ultimi anni, ha rilevato un incremento del ri-
corso ai servizi di emergenza-urgenza. Una delle principali cause di tale si-
tuazione è attribuita alla carenza di informazioni a disposizione del cittadino
circa la natura e l’utilizzo del sistema di emergenza-urgenza. Anche per tale
motivo il Ministero ha ritenuto opportuno stipulare un Accordo di collaborazione con l’Agenas finalizzato a realizzare una campagna informativa nazio-
nale diretta a tutta la popolazione, con particolare riferimento ai giovani e agli
stranieri.
L’accesso all’informazione, difatti, favorisce una maggiore capacità del citta-
dino nella gestione delle risorse/servizi, nel decision-making e nella risoluzione
dei problemi; è uno degli elementi indispensabili per promuovere una partecipazione responsabile della popolazione alla gestione del sistema sanitario. Cittadini più informati sono cittadini più consapevoli e competenti nel riconoscere
il proprio bisogno assistenziale e, in base a questo, nell’individuare la struttura
più adeguata a rispondervi. Promuovere la conoscenza dei servizi sanitari disponibili, le modalità di accesso e il loro corretto utilizzo significa, quindi, lavorare per incrementare l’empowerment del cittadino e per favorire, di conseguenza, l’efficacia e l’efficienza dei servizi stessi.
Il progetto per la realizzazione della campagna informativa, della durata complessiva di 24 mesi, è iniziato nel febbraio 2010 ed è volto al conseguimento dei
seguenti obiettivi:
• diffondere a livello nazionale la cultura dell’emergenza-urgenza;
• sensibilizzare ed informare i cittadini sul corretto utilizzo dei servizi di
emergenza-urgenza attraverso una Campagna informativa ad hoc;
• illustrare alla popolazione le caratteristiche e le modalità d’accesso ai servizi di emergenza-urgenza;
Campagna informativa nazionale. “Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
• informare su cosa fare e non fare in attesa
dei soccorsi.
Tale progetto si sviluppa in accordo con i principi dell’empowerment, seguendo una metodo-
esperienze di informazione sui servizi di emergenza-urgenza attuate ai diversi livelli del Sistema sanitario nazionale (Regione, Aziende 118,
Asl, IRCCS,APU,AO).
logia basata sull’intersettorialità e sul coinvolgi-
Da quanto emerso dall’analisi della letteratu-
mento più ampio possibile di tutti i portatori di
ra è stato possibile individuare un set minimo di
interesse per la definizione di un messaggio co-
elementi utili alla pianificazione della campagna
mune e per l’individuazione delle modalità di
informativa nazionale, tra i quali se ne possono
diffusione più efficaci.
citare alcuni particolarmente rilevanti quali:
Di seguito vengono sinteticamente riportate
1. usare strategie di intervento integrate;
le azioni e i prodotti sinora realizzati, al fine di
2. il supporto della comunità dei medici di
promuovere l’interesse dei professionisti dei si-
medicina d’urgenza, medici di famiglia, pe-
stemi sanitari regionali nei confronti della cam-
diatri e l’impegno dei leader civili, politici
pagna informativa, intesa come azione collabo-
e professionali della comunità, appaiono
rativa.
una condizione fondamentale;
3. l’impostazione generale metodologica de-
ANALISI DELLA LETTERATURA
ve seguire la teoria del marketing sociale
E DELLE ESPERIENZE
con forte orientamento alla comunicazio-
Il primo passo per la realizzazione del pro-
ne di massa;
getto è stato l’analisi della letteratura e delle espe-
4. la campagna deve tener conto dei deter-
rienze, una tappa preliminare per identificare
minanti del comportamento (teorie del
quali fossero le strategie migliori per pianificare
comportamento);
e realizzare una campagna informativa efficace.
5. le campagne informative vanno ripetute e
L’analisi della letteratura scientifica sull’argo-
affiancate da interventi educativi di comu-
mento ha avuto come focus le campagne infor-
nità (sul territorio);
mative sui servizi di emergenza-urgenza realiz-
6. è importante avviare strategie di mobilita-
zate a livello nazionale e internazionale. Gli obiet-
zione di comunità con community leaders,
tivi conoscitivi dell’analisi sono stati:
formazione di gruppi consultivi di comu-
• analizzare i tipi di intervento realizzati per
nità e distribuzione di materiale attraver-
migliorare il corretto uso dei servizi di
so scuole ed eventi/convegni/congressi sa-
emergenza-urgenza;
nitari;
• identificare le caratteristiche di una campagna informativa efficace in sanità;
7. segmentare il target di riferimento in opportuni sottogruppi.
• reperire le esperienze, realizzate o in corso, in Italia (disponibili sui siti istituzio-
ATTIVAZIONE DELLA RETE
nali).
PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO
Oltre alla ricognizione delle revisioni siste-
Sulla base delle indicazioni emerse dalla let-
matiche e narrative sul tema, è stata realizzata,
teratura e nel rispetto dei principi metodolo-
attraverso una ricerca web, una mappatura delle
gici sopra riportati, il Gruppo di Coordina-
103
Agenas on line | Campagna informativa nazionale.“Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
104
mento del progetto, costituto da Ministero del-
no state attivate le comunicazioni con le Amba-
la salute e Agenas, ha invitato tutte le Regioni
sciate dell’Albania, della Cina, del Marocco, del-
e Province Autonome (PA) a supportare l’im-
la Romania e dell’Ucraina, ovvero con gli orga-
plementazione della campagna informativa, at-
nismi di rappresentanza delle comunità stranie-
tuando quelle azioni di diffusione dei conte-
re più presenti sul territorio nazionale (dati Istat
nuti ritenute più utili ed efficaci per lo speci-
e Dossier Caritas Migrantes 2009). Sono state,
fico contesto regionale. Tutte le Regioni/PA
infine, invitate ad aderire alla campagna infor-
hanno dato la loro disponibilità a partecipare
mativa le principali Associazioni nazionali di vo-
attivamente alla campagna, costituendo il Grup-
lontariato impegnate nel sistema territoriale di
po di Pilotaggio della stessa. È stato, quindi, con-
soccorso.
diviso tra il gruppo di Coordinamento e Pilotaggio uno specifico piano attuativo che pre-
LA BASE INFORMATIVA COMUNE
vede la diffusione di contenuti informativi in tre am-
Nella convinzione che sia fondamentale la dif-
biti, riconosciuti come “privilegiati” sulla base
fusione di un messaggio alla cittadinanza che sia
delle indicazioni emerse dall’analisi della lette-
univoco, condiviso da istituzioni e professioni-
ratura e delle esperienze:
sti, basato sulle indicazioni della letteratura e del-
1. “Tecnico-professionale”: professionisti che
le esperienze già realizzate, sono stati formulati
operano nell’emergenza-urgenza (PS, 118),
una serie di contenuti informativi, organizzati
Medicina Generale, Pediatria, Continuità
nelle seguenti schede:
Assistenziale;
2. “Scuola”: Scuola Primaria, Scuola Secon-
• Che cos’è il numero 118
• Chiamare il numero 118
daria di I grado e Scuola Secondaria di II
• In attesa dei soccorsi
grado;
• Il pronto soccorso
3. “Cittadinanza”: rete dell’associazionismo
civico.
Per ciascuno dei tre ambiti si è ritenuto fon-
• L’accesso al pronto soccorso
• Il servizio di continuità assistenziale (ex
guardia medica).
damentale rendere partecipi i principali stake-
Tali schede sono state proposte dal Ministero
holder nella definizione dei contenuti e delle mo-
della salute e rielaborate con il Gruppo di Pilo-
dalità di diffusione, attuando una strategia di pro-
taggio, con i professionisti della sanità e con il
gressivo coinvolgimento di tutti i possibili in-
mondo del volontariato impegnato nel sistema
terlocutori. È stata, quindi, promossa la costitu-
di emergenza-urgenza. Il processo appena de-
zione di un gruppo di lavoro in ambito tecnico
scritto ha permesso la definizione di una base
professionale a cui partecipano Ordini e Colle-
informativa comune (Figura 1), condivisa a li-
gi, Associazioni Professionali e Società Scienti-
vello nazionale sia dalle Regioni e PA, sia dagli
fiche Nazionali di settore. È in corso di defini-
Ordini e Collegi,Associazioni Professionali e So-
zione, inoltre, una collaborazione interistituzio-
cietà Scientifiche dei professionisti che operano
nale tra Ministero della salute e Ministero del-
nell’emergenza-urgenza, Medicina Generale, Pe-
l’università e della ricerca al fine della buona rea-
diatria e Continuità Assistenziale (Riquadro 1).
lizzazione del progetto in ambito scolastico. So-
Le sei schede informative rappresentano la ba-
Campagna informativa nazionale. “Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
se che i diversi attori potranno arricchire e adat-
posito si deve evidenziare come intorno all’argo-
tare ai propri contesti locali. Per raggiungere ef-
mento si siano da subito registrate grande vivaci-
ficacemente il target della campagna, le schede
tà e interesse. Le opere vincitrici saranno premia-
sono state tradotte in lingua inglese, francese, spa-
te in occasione di un evento dedicato e verranno
gnola e tedesca e sono state rese disponibili sul
utilizzate dall’Agenzia per realizzare la Campagna
sito dell’Agenas all’indirizzo http://www.agenas.
Informativa.
it/Emergenza_Urgenza.html, dal quale chiun-
Nell’arco del primo anno di attività, si è esau-
que sia interessato a partecipare alla diffusione
rita la fase di pianificazione della campagna in-
dei contenuti potrà scaricarle.
formativa, sono stati costituiti i gruppi di lavoro, condivisi gli obiettivi, i metodi e gli strumenti,
BANDI PER CONCORSO DELLE IDEE
e il progetto è attualmente in piena attuazione.
L’Agenzia per realizzare la Campagna informa-
Sono in fase di avvio le diverse attività informa-
tiva ha ritenuto opportuno coinvolgere da subito
tive che le Regioni/PA hanno ritenuto più uti-
i cittadini. Ha così bandito quattro concorsi di idee,
le organizzare sul proprio territorio e che po-
rivolti ai giovani fino ai trenta anni di età, per l’i-
tranno implementare in collaborazione con le
deazione di un logo, di uno slogan, di un poster e
Istituzioni scolastiche, con i professionisti della
di un video/spot. La Campagna informativa sarà
sanità, con i cittadini, le comunità straniere, le
quindi realizzata utilizzando i prodotti che vince-
organizzazioni di volontariato. Per la realizza-
ranno il concorso di idee. I bandi sono stati pub-
zione della campagna informativa potranno es-
blicati sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica
sere scelti diversi strumenti, differenziati per ti-
Italiana, su due principali quotidiani a tiratura na-
pologia e destinatari come, ad esempio, confe-
zionale, nonché sul sito istituzionale dell’Agenzia
renze e comunicati stampa, incontri con le scuo-
(http://www.agenas.it/gareempowerment.html).
le e i professionisti, pubblicazioni su siti web isti-
Sulla medesima pagina del sito è stata inoltre rea-
tuzionali, spot televisivi e/o radiofonici, campa-
lizzata una specifica rubrica faq che si è andata gra-
gna stampa-quotidiani, campagna affissioni, opu-
dualmente autoalimentando con i quesiti posti dai
scoli informativi distribuiti presso scuole, far-
candidati e le risposte date dall’Ente. A tale pro-
macie, presidi sanitari, stazioni ferroviarie, me-
GRUPPO DI COORDINAMENTO
Ministero della Salute
Dipartimento della Qualità
Direzione Generale della Programmazione Sanitaria,
dei Livelli Essenziali di
Assistenza e dei Principi etici di Sistema
Massimo Giannone
Paolina Caputo
Angela Rita Panuccio
Sezione Qualità
e Accreditamento
Giovanni Caracci
Sara Carzaniga
Beatrice Cerilli
Micaela Cerilli
Carmen Mantuano
Sezione Affari Generali
e Personale
Laura Conti
Maria Albergo
Alessandra De Blasis
Tiziana Maola
Manuela Pardi
105
Agenas on line | Campagna informativa nazionale.“Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
tropolitane e aeroportuali, ecc..
106
dei risultati ottenuti da iniziative analoghe rea-
Gli strumenti sopra elencati saranno utilizza-
lizzate a livello locale e garantendo contempo-
ti calibrandoli sulle caratteristiche del contesto
raneamente l’unicità del messaggio informativo
e del target, tenendo conto delle esperienze e
che è stato condiviso a livello nazionale.
Figura 1 - Contenuti informativi condivisi all’indirizzo
http://www.agenas.it/Emergenza_Urgenza.html
Campagna informativa nazionale. “Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza”
Riquadro 1 - Ordini e Collegi,Associazioni Professionali
e Società Scientifiche Nazionali di settore
AISACE - Associazione Infermieri Specializzati in Area Critica ed Emergenza
ANIARTI - Associazione Nazionale Infermieri di Area critica
C.A.R.D. - Confederazione Associazioni Regionali di Distretto
FIMMG - Federazione Italiana Medici di Famiglia
FIMEUC - Federazione Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza e Catastrofi
FIMP - Federazione Italiana Medici Pediatri
FNOMCeO - Federazione Nazionale Ordini Medici Chirurghi e Odontoiatri
IPASVI - Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari,Vigilatrici d'infanzia
Metis - Società Scientifica dei Medici di Medicina Generale
NOE - Nurses of Emergency - Associazione Scientifica Italiana Infermieri di emergenza
SIMEU - Società Italiana di Medicina d'Emergenza-Urgenza
SIMEUP - Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza Pediatrica
SIMG - Società Italiana di Medicina Generale
SIP - Società Italiana di Pediatria
SIS 118 - Società Italiana Sistema 118 – Consulta dei Dirigenti Responsabili delle Centrali Operative 118
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