autocertificazione relativa al possesso dei requisiti per lo

DA ALLEGARE ALLA SCIA RELATIVA A NUOVA ATTIVITA’ e/o DA TRASMETTERE IN ADEGUAMENTO DI ATTIVITA’ ESISTENTE
AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI
PER LO SVOLGIMENTO DEI SERVIZI FUNEBRI
(Art. 9, L.R. 12/2001; Art. 1, comma 75, lett. b), L.R. 2/2010; Art. 52, comma 30 L.R. 1/2012; Art. 1, comma 1, lett. c), L.R. 11/2012)
...l.... sottoscritt... ...........……………........................................, nat.... a ......................................…………………
prov. ........................... il .........../........../.................., residente in …………...…………............................................
prov. ............................via ................……………....................... n. ........ int. .…., cittadino/a ………………………..
Cod. Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
tel. ....................................., fax ......................................., e-mail ............................ @ ......……...........................
in qualità di:
titolare impresa individuale
legale rappresentante della società
Denominazione: ..……………………………..…………………………………………........................…………………..
con sede legale in …………………………................... prov. .................................. Via ………………………………
..............……………………........................ n. ........ int. ....... - tel. ............................, fax ……………………………
e-mail ...…………………................ @ ........................................................
Cod. Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio di ..............…................... al (r.e.a.) n. ..................
In relazione all'attività di cui alla:
SCIA relativa all’inizio dell’attività di Agenzia d’Affari, di cui all'Art. 115 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18
giugno 1931, n. 773, nel settore: Disbrigo pratiche inerenti le onoranze funebri, alla quale la presente è allegata,
quale parte integrante e sostanziale;
autorizzazione/S.C.I.A. per il disbrigo pratiche onoranze funebri (Art. 115 T.U.L.P.S.) N. ………... rilasciata/
presentata in data …………………….. al Comune di ……………………………………………………;
ubicata nei locali siti in ………………………………….. alla Via ………………..…………………… n. ……, ed ai fini
(*)
dell’Art. 9, comma 2, della L.R. n. 12/2001, così come modificato con LL.RR. n. 2/2010, n. 1/2012 e 11/2012
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 19, c. 6, della L. 241/90,
DICHIARA
l’attribuzione al/la sottoscritto/a dell’incarico di direttore tecnico, in possesso della qualifica professionale
di “direttore tecnico di impresa funebre”, conseguita il presso ………………………………………………….;
di aver designato quale direttore tecnico il/la Sig. ………………………………………………………………..,
nato/a …………………………………………… il ………………………….., di cittadinanza …………………..,
residente in ……………………………………………….alla Via …………………………………………… n. …,
con qualifica professionale conseguita il presso ………………………………………………………………….,
il quale ha compilato il successivo riquadro: “Dichiarazione del direttore tecnico”;
- che l’impresa di cui è titolare/legale rappresentante ha alle proprie dipendenze, con contratto di lavoro subordinato e continuativo, in qualità di operatori funebri in possesso dei requisiti professionali di cui di all’art. 7, comma
1, della L.R. 12/2001, così come definiti con Delibera di Giunta Regionale 963/2009, i seguenti soggetti:
Sig./ra ……………………………………………………………….., nato/a a ……………………………………
il ……………………, di cittadinanza ……………………………, residente in …………………………………
alla Via …………………………………………………. n. ……, in possesso della seguente qualifica professionale ………………………………………. conseguita il presso ……………………………………………..;
Sig./ra ……………………………………………………………….., nato/a a ……………………………………
il ……………………, di cittadinanza ……………………………, residente in …………………………………
alla Via …………………………………………………. n. ……, in possesso della seguente qualifica professionale ………………………………………. conseguita il presso ……………………………………………..;
%
Sig./ra ……………………………………………………………….., nato/a a ……………………………………
il ……………………, di cittadinanza ……………………………, residente in …………………………………
alla Via …………………………………………………. n. ……, in possesso della seguente qualifica professionale ………………………………………. conseguita il presso ……………………………………………..;
Sig./ra ……………………………………………………………….., nato/a a ……………………………………
il ……………………, di cittadinanza ……………………………, residente in …………………………………
alla Via …………………………………………………. n. ……, in possesso della seguente qualifica professionale ………………………………………. conseguita il presso ……………………………………………..;
- di essere in regola con il versamento dei contributi dovuti;
- di rispettare le norme di sicurezza e salute dei lavoratori ottemperando alla norme del D.Lgs. n. 81/2008 e smi;
- di essere in possesso di locali, mezzi e dotazioni idonee allo svolgimento dell’attivita’ di impresa funebre;
- di essere esente da qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 92 e 131 del R.D. n. 773/1931 e che nei propri confronti
non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 06.09.2011, n. 159
(autocertificazione della comunicazione antimafia).
Buccino, lì ........…...........................................................................…………………….
(firma)
(*)
Ai sensi dell’art. 9 della L.R. 12/2001, così come modificato con L.R. 2/2010, con L.R. n. 1/2012 e con L.R. n. 11/2012 , la
dotazione minima di personale per le imprese svolgenti l’attività funebre deve essere di un direttore tecnico, presso ogni
sede e filiale, e quattro operatori funebri)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE TECNICO
Il/La sottoscritto/a:
Cognome
Nome
C. F.
Data di nascita
cittadinanza
Luogo di nascita: Stato
Residenza:
Provincia
Provincia
sesso
M
F
Comune
Comune
Via, P.zza, ecc
nr
C.A.P.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 19, c. 6, della L. 241/90,
DICHIARA
1
X di accettare la nomina a direttore tecnico dell’impresa;
2
X di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli articoli 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S.,
approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773;
3
X che nei propri confronti non sussistono le “cause di divieto, di decadenza o di sospensione” di cui
all’art. 67 del D.Lgs. 06.09.2011, n. 159 (autocertificazione della comunicazione antimafia);
4
X di essere in possesso della qualifica professionale di “direttore tecnico di impresa funebre”, prevista dalla L.R. 24.11.2001, n. 12, conseguita il presso …..………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Data
FIRMA ……………………………………………………………………..
Allegati:
- N. ….. copia/e documento/i di identità del/i dichiarante/i;
- N. ….. copia/e della/e qualificazioni professionali del direttore tecnico e degli operatori funebri.