CHIEDO l`iscrizione nel Ruolo degli agenti d`affari in media

Alla CAMERA DI COMMERCIO TERAMO
Ruolo Agenti Affari in Mediazione
Via Savini n. 48/50
64100 TERAMO
BOLLO
€ 14.62
Io sottoscritto ___________________________________________________
CHIEDO
l'iscrizione nel Ruolo degli agenti d'affari in mediazione ai sensi della legge 39/1989 per la
sotto indicata Sezione:
- Agenti Immobiliari
- Agenti merceologi (specificare ramo merci_____________________________).
- Agenti con mandato a titolo oneroso per Immobili e aziende
- Agenti in servizi vari (ramo__________________________________________).
Consapevole della responsabilità penale per dichiarazioni rese e non rispondenti al vero;
a conoscenza della decadenza da tutti i benefici ottenuti a seguito di provvedimento
emanato sulla base di dichiarazioni mendaci.
DICHIARO
ai sensi dell’art. 42 del D. L.vo n. 445 /2000, quanto segue:
Dati anagrafici
- di essere nato nel Comune di ____________________Prov. ______il _______________;
-
di
essere
residente
nel
Comune
di
__________________________CAP____________
Via__________________________________n.__________Tel.__________________;
- di aver eletto domicilio professionale, quale centro dei propri affari (art. 43 codice civile e art. 16
della
legge
21.12.1999
n.
526)
in
Comune
di
_____________________
______________________ n.c. ________________ 
- di essere di cittadinanza , ovvero cittadino/a _______________________________
- di avere il Codice Fiscale _______________________________________________;
Via
Requisito Professionale ( il dichiarante deve possedere uno dei due sotto indicati requisiti):
�1)-Di aver superato gli esami di idoneità in data _____________ presso la Camera di
Commercio di_________________________.
�2)-di non trovarmi in una delle situazioni di incompatibilità previste dall’art. 5 della legge
39/1989 così come modificato dall’art. 18 , comma 3 , della legge 5 marzo 2001 n. 57 (vedi
note di riferimento).
Requisiti morali ( N.B.: si può anche non auto certificare se non si è certi delle risultanze
del Casellario Giudiziale, in quanto l’accertamento viene fatto d’ufficio)
- che
a mio carico non sussistono provvedimenti che comportino divieti o decadenze a norma
della legge 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni, né procedimenti per l’applicazione di
una misura di prevenzione a norma della citata legge 575/” 65;
-
di non essere interdetto, inabilitato, fallito, condannato per delitti contro la pubblica
amministrazione, l’amministrazione della giustizia, la fede pubblica, l’economia pubblica,
l’industria ed il commercio, ovvero per delitto di omicidio volontario, furto, rapina, estorsione,
truffa, appropriazione indebita, ricettazione, emissione di assegni a vuoto e per ogni altro delitto
non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a
due anni e, nel massimo, a cinque anni.
data ___________________ (allegare fotocopia documento di riconoscimento valido)
Firma ______________________
ALLEGO
1) attestato versamento di € 31.00 sul c.c. n. 202648, intestato alla Camera di Commercio Teramo; 2) attestato versamento di € 168.00 per tassa di concessione governativa,da effettuarsi sul c.c. n. 8003; 3) copia documento d’identità in corso di validità. .
Il/la Sig./sig.ra _______________________________________ nata il _____________________ identificato mediante documento ______________________________ n°____________________ rilasciato il ______________________da _____________________________________________ ha apposto la sua firma in mia presenza. Data__________________
Firma___________________________
NOTE DI RIFERIMENTO
L’esercizio dell’attività di mediazione è incompatibile:
- con
qualunque impiego pubblico o privato, fatta eccezione per l’impiego presso imprese o
società aventi per oggetto l’attività di mediazione o per pubblici dipendenti in regime di part-time
non superiore al 50%;
-
con l’esercizio di attività imprenditoriale e professionale, escluse quelle di mediazione
comunque esercitate;
- con
la carica di rappresentante legale di società che svolge attività incompatibile con la
mediazione.