IOP 14 - Dimissione Protetta Allegato

Procedura Aziendale
U.O. Cure primarie
Distretto 1: Chioggia - Cavarzere
roP 14
-
Cona
Gontinuità assistenziale
Ospedale-Territorio:
LA DIMISSIONE PROTETTA
Rev
Data
Descrizione delle
modifiche
redazione
verifica
Rev.
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Pas.
li9
Approvazione
Dirigente Medico
Dott. Claudio Mongìat
Responsabile U.O. Cure Primarie
0
29/11t2008
Gruppo di lavoro
Dott.ssa M.Rizzo
Coord. dei Direttori di Distretto
Dott. Stefano Vianello
Drrigente Medico
Dott. Claudio Mongiat
1
,
14109t2009
14109t2011
CONFERMATA
Gruppo di lavoro
Responsabile U.O. Cure Prìmarie
Dott.ssa M.Rizzo
Coord. dei Direttori di Distretto
Dott. Stefano Vianello
CONFERMATA
REVISIONE:
- Richiesta protesi
- Distrìbuzione farmaci
3
13t12t2012
INNOVAZIONE:
-Attivazione SAD
-Richiesta Residenzialità
Gruppo di lavoro
lèoordinatore:
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Direttore ad interim U.O.
Cure Prfmarie
Dott.if#{e+;'erretto
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Distretto 1: Chioggia - Cavarzere - Cona
Conti nu ità assistenziale
Ospedale-Territorio:
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PREMESSE
1. Oggetto e scopo
a) La Dimissione
Protetta favorisce la dimissione precoce dei pazienti ricoverati attraverso
I'erogazione, presso il domicilio degli stessi, di prestazioni socio-sanitarie complesse che
mirano ad evitare quanto più possibile un nuovo ricovero in ospedale per la stessa
patologia. Ove questo non fosse possibile, verrà facilitato I'inserimento in residenzialità
protetta temporanea o definitiva.
b) La procedura ha lo scopo di sviluppare al massimo
l'integrazione delle figure sanitarie
ospedaliere e delle figure socio-sanitarie delterritorio in un percorso unico di cura.
Essa prevede
il coordinamento
delle figure professionali coinvolte nell'attività
di
dimissione protetta secondo il progetto assistenziale individuale (PAl) che viene definito
caso per caso dalla UVMD e che descrive i compiti e le funzioni delle specifiche
professionalità.
2. Gruppo di lavoro
Angelo Prosperi
Mariella Boscarato
Eleonora Marchi
Riccardo Bullo
Corrado Veronese
Angelo Boscolo Bariga
Antonella Battuello
Calogero Barbarino
Silvia Zanoni
Marisa Frizziero
Vanni Sambo
Gabriella Amendola
Alessandro Chinellato
Lara Rubinato
Tamara Chieregato
Angela Torresan
Carla Vianello
Dirigente Medico U.O. Cure Primarie del Distretto
Coordinatrice lnferm. ADI Distretto (Chioggia)
Coordinatrice lnferm. ADI Distretto (Cavarzere-Cona)
MMG, componente UCAD
MMG, componente UCAD
Direttore Dipartimento Medico O.C. Chioggia
Direttore U.O. Geriatria
Dirigente U.O. Chirurgia
Dirigente U.O. Medicina
Coordinatrice lnferm. Dipartimento Medico
Coordinatore I nferm. Dipartimento Chi ru rg ico
lnfermiera Professionale U.O. Medicina
Dirigente Settore Farmaceutico
Assistente Sociale Comune Cona
Assistente Sociale Comune Chioggia
Assistente Sociale SAD Comune Chioggia
Assistente Sociale Area Anziani ULSS 14
3. Campo di applicazione
La procedura viene applicata dalle U.U.O.O. Ospedaliere, dal servizio ADI Distrettuale,
dai medici di MMG o PLS e dai Servizi Sociali dei Comuni al momento della dimissione
dei pazienti non autosufficienti che, affetti da patologie gravi e/o croniche, a prescindere
dall'età, richiedano un'assistenza socio-sanitaria continuativa e di elevata intensità tale
che può essere soddisfatta a domicilio solo dall'intervento di più figure professionali
coordinate nel PAl, individuato per ogni singolo caso nell'apposita Unità Valutativa
Multidimensionale Distrettuale (UVMD), oppure che richiedano I'inserimento
temporaneo o definitivo in una residenzialità protetta.
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Continuità assistenziale
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La procedura si applica ln particolar modo nei casi di:
I
Patologie acute temporaneamente invalidanti, quali esiti di interventi chirurgici od
ortopedici, che necessitano di interventi di tipo medico, infermieristico e socio-
assistenziali periodici o continuativi.
Patologie cronico-degenerative che determinano una grave limitazione o una perdita
pressoché totale dell'autonomia e necessitano di interventi di tipo medico, infermieristico
e socio-assistenziali continuativi.
Patologie croniche con riacutizzazioni che prevedono interventi sanitari complessi atti a
favorire la ripresa dell'autonomia e il ristabilimento delle condizioni generali.
a Patologie che necessitano della nutrizione artificiale per la sopravvivenza del malato.
a Patologie inguaribili, giunte alla fase terminale, che richiedono terapie palliative.
4. Responsabilità
t
.
I
.
Responsabili della procedura (ciascuno per la sua parte) sono:
ll Responsabile, o suo delegato, e il Coordinatore lnfermieristico dell'U.O Ospedaliera
che dimette il paziente
ll responsabile dell'U.O Cure Primarie del Distretto, o suo delegato, e il Coordinatore
lnfermieristico del Servizio Assistenza Domiciliare Distrettuale
ll MMG o il PLS del paziente in questione, responsabile clinico delle procedure attuate a
domicilio
L'Assistente Sociale del Comune
PROTOCOLLO OPERATIVO: LA DIMISSIONE PROTETTA
CONTINUITA' ASSISTENZIALE OSPEDALE
- TERRITORIO
1. Sin dalla fase iniziale del ricovero o appena se ne evidenzi la necessità,
il medico di
reparto ospedaliero considera i segnali di fragilità delle persone che non possono più
tornare a vivere nel proprio domicilio come prima del ricovero, a causa della sopraggiunta
non autosufficienza e/o della mancanza di un adeguato sostegno familiare nonché-della
inadeguata situazione logistico - abitativa. Per facilitare tale individuazione, nelle more della
stesura di una apposita scheda di valutazione del riscchio di non-autosufficienza alla
dimissione, può essere di aiuto la scheda Barthel della SVAMA cognitivo-funzionale
(Allegato n.4)
Contemporaneamente, se del caso, il medico di reparto allerta i Servizi Sociali del comune
con l'apposito modulo (Allegato n. 1)per le opportune valutazioni e la presa in carico alla
dimissione.
Nota bene:puÒ essere opportuno suggerire ai familiari di rivolgersi per tempo al Seruizio
Socrale comunale per concordare un progetfo assisfenziale sociate a domicitio
(servizio pasti, servizio igiene personale, seruizio igiene ambientale,
felesoccorso) o per accedere alla concessione di "fondi sollievo".
(recapito tel per Chioggia: 041 .5534009 giorni feriali ore g.00 13.00
-
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per Cavarzere: 0426.317103 maftedi e venerdi ore 9.00 - 12.00
per Cona: 0426.308923 marfedi ore 17 - 18 e giovedi ore 9.00 - 12.00)
2.
L'Asssistente Sociale dell'Area Anziani dell'ULSS funge da "trait d'union" tra i reparti
ospedalieri e la rete territoriale dei servizi sociali in modo da informare e orientare I'utenza
ed attivare tutte le possibili soluzioni assistenziali.(recapito tel. 04115534762)
3.
ll Responsabile del Reparto Ospedaliero
segnala di conseguenza, appena possibile, al
Direttore del Distretto, la necessità di programmare, in collaborazione con i servizi sociali del
Comune, il progetto assistenziale più opportuno:
a) Nel caso ritenga necessario I'inserimento in una struttura protetta compila la il
modulo di richiesta UVMD (Allegato n. 2) specificando il progetto richiesto ed acquisendo
la firma del paziente, o del suo legale rappresentante, per accettazione e per la gestione
dei dati sensibili. Tale richiesta, indirizzala al Direttore del Distretto, va consegnata ai
familiari con l'indicazione di portarla all'Ufficio Protocollo sito al pianterreno di Villa Verde.
Contemporaneamente, se non già fatto, è necessario segnalare il caso all'Assistente
Sociale del Comune (si puo utilizzare l'Allegato 1). Essendo il paziente ricoverato, il
medico di reparto compila anche la SVAMA sanitaria (Allegato 3) e la SVAMA cognitivo
funzionale ( Allegato 4) allegandole alla richiesta di UVMD.
b) Nel caso ritenga necessaria I'attivazione dell'ADl infermieristico o dell'ADIMED,
almeno cinque qiorni prima della dimissione, il Medico ospedaliero che ha in carico i
pazienti candidati alla dimissione protetta, trasmette al Coordinatore lnfermieristico del
servizio ADI tramite Fax (04115573313 per Chioggia, 04261316489 per Cavarzerc e
Cona) , la richiesta di UVMD opportunamente compilata (Allegato n. 3), oppure la
richiesta di attivazione del servizio infermieristico ADI (Allegato n 5)
Nota bene: è sempre assai utile accompagnare la richiesta di presa in carico a domicilio
con una comunicazione telefonica allo sfesso Coordinatore lnfermieristico
(tel. Chioggia: 041.557331 2; tel. Cavarzere-Cona: 042631 6471).
4. ll Medico del Reparto che dimette, o la Caposala si fa carico di trasmettere anche al Servizio
ADI la lettera di dimissione nella quale, tra l'altro, saranno indicati ifarmaci necessari al
trattamento domiciliare. Tali farmaci devono essere compresi nel Prontuario Ospedaliero
(salvo eccezioni motivate per iscritto e dovute a particolari necessità cliniche), in modo da
consentirne la prosecuzione della fornitura gratuita, anche dopo il primo ciclo di terapia, da
parte della Farmacia Ospedaliera, così come previsto dal protocollo ADIMED.
Possono essere prescritti anche farmaci in fascia H, purchè rientranti nel PTO.
fornitura dei farmaci per il primo ciclo di terapia dopo la dimissione (almeno una
settimana) deve essere effettuata presso la Farmacia Ospedaliera, previa richiesta del
medico di reparto che segnalerà trattarsi di paziente ADIMED.
Le successive forniture, compreso il materiale per infusione (quale fleboclisi e sacche) ed i
prodotti per il supporto nutrizionale, sono garantite presso la Farmacia Territoriale scelta dal
paziente, ed effettuate con la scadenza periodica indicata nel PAl.
ll MMG ha la possibilità di aggiornare in qualsiasi momento la terapia in atto tramite
comunicazione alla Farmacia Ospedaliera.
5. La
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Solamente in caso di effettiva urgenza, può fare prescrizione SSN con dicitura ADIMED
Nota Bene: al momento della dimissione è essenziale che il medico di repafto o la caposala
comunichino chiaramente aifamiliari Ie modalità ed itempi del ritiro deifarmaci necessari
al primo ciclo diterapia presso la Farmacia Ospedaliera.
siano
presidi
protesici,
per
necessari
ausili o dispositivi
I'incontinenza, compete allo
Specialista Ospedaliero la prescrizione, tramite la compilazione degli appositi stampati
(allegato n.7), che devono essere fatti pervenire in tempo utile alla dimissione
(almeno 699. lavorativi prima), all'Ufficio Protesi del Distretto, in orario di ufficio.
6. Qualora per sviluppare in modo adeguato il programma assistenziale a domicilio,
Se del caso, nella richiesta va segnalata l'URGENZA, per poter attivare una fornitura
entro 2 giorni lavorativi, e la richiesta va anticipata all'Ufficio via fax (041.5573334).
Nota Bene: L'Ufficio Protesi a CHIOGGIA è aperfo al pubblico il lunedi ore 8.30 - 12.00
il mercoledi ore 14.30 - 16.00 ed il venerdi ore 8.30 - 12.00
a CAVARZERE dal lunedi alvenerdi ore 8.30 - 12.00
Solo per la fornitura di ausili per I'incontinenza la richiesta va presentata
a CHIOGGIA il lunedi ore 8.30 - 12.00 ed il mercoledi ore 14.30 - 16.00
a CAVARZERE il martedi ore 9.00 - 12.00
il paziente non sia ancora stato riconosciuto invalido civile, trattandosi
di dimissione protetta, per I'art. 2 comma e) del Decreto Ministeriale n.332/1999
lo specialista ospedaliero può ugualmente procedere alla prescrizione di quanto necessario
per I'assistenza del paziente a domicilio. Sarà compito del MMG, dopo la dimissione,
inoltrare all'INPS la richiesta di l.C. da far pervenire in copia all'Ufficio Protesi per la
regolarizzazione del caso. (vedasi procedura definita dalla U.O. di Geriatria )
7. : Nel caso
8. Recepita la
proposta di dimissione protetta, il Coordinatore lnfermieristico dell'ADl,
anche tramite l'infermiere che poi assisterà il paziente a domicilio:
Provvede ad assumere le informazioni necessarie, prendendo contatto con il personale
di Reparto, con il paziente o con ifamiliari;
lnforma e coinvolge il MMG e, quando necessario, I'Assistente sociale del comune, circa
la proposta di dimissione;
Segnala al Direttore del Distretto o al suo delegato la necessità di convocare I'UVMD,
alla quale verranno invitati gli operatori indispensabili a realizzare il progetto assistenziale
più adatto ad assicurare la corretta presa in carico del paziente, da parte della rete dei
servizi territoriali.
.
.
.
9. L'UVDM per I'ADIMED viene effettuata
di preferenza presso il reparto in cui il paziente è
ricoverato e devono obbligatoriamente presenziare un medico e un infermiere dell'U.O. che
dimette, il MMG e un infermiere dell'ADl, coordinati dal Responsabile Cure Primarie o suo
delegato.
All'UVDM può partecipare come consulente il farmacista per la verifica della disponibilità dei
farmaci prescritti.
Al fine della presa in carico del paziente è necessario siano compilate le schede SVAMA
regionali (allegato n.3 e n. 4) e la scheda specifica per la trasmissione delle notizie relative
all'assistenza infermieristica (allegato n 6).
.
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. ll progetto di assistenza integrata ADIMED viene realizzalo definendo le linee essenziali
dell'intervento, i tempi e gli operatori dedicati, le altrezzature necessarie e la data di
dimissione che viene concordata con il Medico del Reparto dal Coordinatore lnf. dell'ADl.
10.41 termine della seduta, il progetto assistenziale concordato in UVMD viene presentato, dal
personale del Distretto e dal medico curante, ai familiari dell'assistito,qualora siano presenti.
in reparto. Nel caso questo non sia possibile sarà compito del MMG illustrare ai familiari il
progetto assistenziale e raccogliere il relativo consenso.
11.Nei giorni che precedono la dimissione, il personale ospedaliero provvede a informare in
modo adeguato ifamiliari sulla corretta gestione del paziente, sull'uso delle apparecchiature
e sull'utilizzo delle metodiche assistenziali più adeguate, in accordo con il personale ADI che
proseguirà poi I'attività di educazione a domicilio.
12.11paziente seguito con protocollo ADIMED puo usufruire, in caso di necessità, della
consulenza domiciliare da parte degli Specialisti Ospedalieri. L'attivazione del servizio
e proposta dal MMG e autorizzata dal Responsabile U.O. Cure Primarie che si avvale degli
specialisti SAI oppure dell'elenco degli specialisti dipendenti ospedalieri che hanno
comunicato alla Direzione Sanitaria la loro disponibilità.
13. Nel caso siano necessari accertamenti diagnostici o trattamenti terapeutici che devono
obbligatoriamente essere effettuati in ambiente ospedaliero, viene programmata la
consulenza Specialistica in ambulatorio Ospedaliero, garantendo un accesso preferenziale
ed il trasporto in autolettiga per i pazienti non trasportabili con i comuni mezzi.
depositata la cartella clinica domiciliare dove sono
registrati gli interventi sia medici che infermieristici effettuati e le terapie eseguite. Tale
cartella può essere consultata dal medico ospedaliero in caso di ricovero, e dal medico di
Continuità Assistenziale nel caso di un accesso a casa del paziente.
14. Presso il domicilio del paziente e
15. Nel caso il paziente sia candidato all'inserimento in struttura protetta, il medico di
reparto informerà il paziente e/o ifamiliari dell'avvio della procedura ed acquisirà il consenso
al trattamento dei dati sensibili (vedi allegato 2).
Verrà quindi programmata una UVMD (già nota come UOD Geriatrica) con la partecipazione
obbligatoria dell'Assistente Sociale, che compilerà la SVAMA Sociale, per I'assegnazione
del profilo di non autosufficienza ed il punteggio Benetollo necessari all'inserimento in
R.U.R. (attualmente aggiornato mensilmente, da verificare se possibile un aggiornamento
quindicinale).
Per quanto concerne la residenzialità intermedia in fase di attivazione si rimanda alla
procedura del protocollo specifico.(attualmente non attivata) Nel frattempo, quando
possibile, si cercherà di utilizzare i "fondi sollievo" a disposizione dei Servizi Sociali dei
Comuni per brevi periodi di ricovero in RSA (massimo 60 giorni) in attesa di rientro del
paziente al proprio domicilio
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Allegati
Aflegato n.
1:
Modulo Servizi Sociali Gomunali
Allegato n. 2: Richiesta UVMD
Allegato n. 3: SVAMA Sanitaria
Allegato n. 4: SVAMA Cognitivo
- Funzionale
Allegato n. 5: Modulo attivazione ADI lnfermieristico
Allegato n. 6: Scheda lnfermieristica per dimissione
Protetta
Allegato n. 7: Modulistica per richiesta protesi ed ausili
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APPENDICE 1:
ATTIVITA' E SERVIZI GARANTITI AL PAZIENTE ASSISTITO A DOMICILIO
CON PROTOCOLLO ADIMED
La "Rete dei Servizi territoriali" attivata dal progetto assistenziale elaborato dall'UVMD,
assicura:
o
.
r
I'assistenza medica programmata da parte del medico di famiglia, anche con piu accessi
settimanali
I'assistenza infermieristica, con gli accessi programmati previsti dal piano assistenziale in
sede di UVMD.
ll servizio e attivo: dalle ore 8.00 alle ore 20.00 dal lunedì al venerdì
dalle ore 8.00 alle ore 13.30 il sabato
Dalle ore 13.30 alle 20.00 del sabato e dalle ore 8.00 alle ore 20.00 della domenica e dei
giorni festivi e attivo il servizio di pronta disponibilità infermieristica.
L'infermiere in pronta disponibilità effettua le attività programmate presso gli assistiti per
i quali sono previsti protocolli assistenziali piu complessi (799. su 7). Effettua inoltre
eventuali attivita richieste dal medico di Continuità .Assistenziale, dopo che questi ha
visitato a domicilio il paziente ADIMED.
L'accesso domiciliare del Medico del Servizio di Continuità assistenziale (Guardia
Medica), su richiesta del paziente:
ll servizio è attivo: dalle ore 20.00 alle ore 8.00 dei giorni non festivi
dalle ore 10.00 del prefestivo alle ore 8.00 del giorno successivo al
festivo.
A questo scopo ll Coordinatore infermieristico dell'ADl aggiorna entro ogni venerdì I'elenco
dei pazienti in ADIMED al Servizio di Continuità Assistenziale per via telematica.
.
.
.
o
.
La visita specialistica proposta dal medico curante e autorizzata dal Direttore del
Distretto
Le prestazioni socio-assistenziali garantite dai comuni, nel rispetto degli Accordi di
Programma
la fornitura gratuita dei presidi e degli ausili per i pazienti minorenni e per i pazienti
maggiorenni lnvalidi Civili.
il trasporto programmato in autolettiga per i pazienti non trasportabili con i comuni mezzi
l'erogazione deifarmaci prescritti dallo specialista ospedaliero e/o dal MMG per
I'attuazione del PAI stabilito in UVMD, entro il prontuario ospedaliero.
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Conti n u ità assistenziale
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APPENDICE2: FLOW CHART DIMISSIONE PROTETTA
s
Attivazione
Servizi
Sociali
*E'
Comune
P
t.itt*
t:**t:t'i
* prrt*ri *
Pazienti per
ADI -
ADIMEI)
zt*xi\i
Richiesta UVMD
(via fax) al
Coordinatore ADI
$ichiesta UVh{D
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as,v-$MA,,àI
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iir\i
UVMD in Ospedale
con riled. reparto
e MMG
fiIÍrftilD==l. Strp.,
$CIuA**;' sotflHle
b willylG
Svama e P.A.I.
DOMICILIARITAO
RESIDENZIA LITA'
I
ADIMED