percorso diagnostico nelle sindromi ansioso

AZIENDA SANITARIA LOCALE CASERTA
PERCORSO DIAGNOSTICO NELLE SINDROMI ANSIOSODEPRESSIVE E RACCOMANDAZIONI D’USO DEI FARMACI
ANTIDEPRESSIVI
1
2
Gruppo di lavoro
1. Tutors
Medici di Medicina Generale
• Del Guerra Michele
• Failli Gianfranco
• Sagnelli Clemente
• Scalzitti Fausto
• Tancredi Giovanni
Specialisti Ospedalieri
• Buffardi Gianfranco
• Buoninconti Roberto
• Califano Mariano
• Costantino Libero
• De Santis Dante
• De Angelis Antonio
• Fusco Luigi
• Infante Giovanni
• Lagnese Pietro
• Pompella A M
• Rossi Gaetano
• Tresca Enrico M
Dirigenti Farmacisti
• Capuano Annalisa
• Plomitallo Anna Maria
• Di Sauro Anna
2. ASL CE
¾ Tari Michele G., Dirigente Servizio Controllo Gestione. ASL CE1, Resposabile del Progetto
per l’ ASL “ Razionalizzazione della Spesa Farmaceutica ”
¾ Sacco Aniello Direttore Responsabile Distretto 13
¾ Lombardi Innocenzo-MMG Resp UPRMG
¾ Pagliaro Claudia-Servizio C. di Gestione
¾ Linguiti Claudio- Servizio C. di Gestione
3. Dipartimento di Medicina Sperimentale- Sezione di Farmacologia “ L. Donatelli “ Seconda
Università degli Studi di Napoli.
¾ Prof. Francesco Rossi
¾ Prof.ssa Annalisa Capuano
¾ Dott.ssa Carmen Ferrajolo
¾ Dott.ssa Concetta Rafaniello
¾ Dott.ssa Liberata Sportiello
¾ Dott.ssa Maria Giuseppa Sullo
4. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e di Farmacologia-Università degli Studi
di Messina.
¾ Prof. Achille Caputi
¾ Prof. Vincenzo Arcoraci
¾ Prof. Gianluca Trifiro’
5. Opinion Leader
¾ Prof. Alfonso Tortorella, Dipartimento di Psichiatria, Neuropsichiatria Infantile,
Audiofoniatria e Dermatovenereologia- Seconda Università degli Studi di Napoli.
3
Hanno collaborato in seduta plenaria:
Cognome
Nome
Qualifica
Affinita
Adriana
Medico di Medicina Generale
Affinita
Ciro Natale
//
Apperti
Maria Clotilde
//
Bernardi
Guido
//
Betti
Antonio
//
Bologna
Cesare
//
Canzano
Silvesto
//
Caradonna
Maria Concetta
//
Caruso
Nicola
//
Cavallotti
Carlo
//
Ceniccola
Marianna
//
Chirico
Maria Teresa
//
Ciaramella
Rosa
//
Conchiglia
Remigio
//
Corsetto
Maria Nicoletta
//
Costarella
Attilio
//
Crescente
Angelo
//
D’Amico
Giuseppe
//
De Angelis
Antonella
//
De Caprio
Raffaele
//
De Rosa
Marcantonio
//
Delisati
Franco
//
Della Rocca
Giacinto
//
Della Rocca
Maria Consiglia
//
Della Vedova
Giuseppe
//
Di Guglielmo
Giuseppe
//
Di Murro
Onorio
//
Diodati
Giuseppe
//
Fantarella
Giovanni
//
Fastiggi
Rosanna
//
Fierro
Gianfranco
//
Ferraiolo
Nicolina
//
Ferraro
Francesco
//
Franchino
Vincenzo
//
Gaglione
Antonio
//
Ianniello
Domenico
//
Iuliano
Maurizio
//
La Vedova
Michele
//
Lasco
Francesca
//
Letizia
Giuseppe
//
Massi
Roberto
//
Mancone
Silvio
//
4
Marino
Antonio
//
Merola
Antonio
//
Marino
Mingione
Stefano
Francesco
//
//
Montanaro
Carmine
//
Morra
Vittoria
//
Nacca
Pasquale
//
Napolitano
Carlo
//
Natale
Antonio
//
Negri
Mariano
//
Nigro
Vincenzo
//
Oliva
Nicola
//
Pascarella
Silvio
//
Pasquariello
Lorenzo
//
Perrino
Manfredo
//
Piccirillo
Andrea
//
Piscitelli
Gennaro
//
Ponsillo
Luigi
//
Pontillo
Maria Giovanna
//
Porfidia
Giovanni
//
Ragucci
Luigi
//
Raucci
Amgela
//
Ricciardi
Benedetto
//
Rivellini
Giuseppe
//
Roberti
Michele
//
Rolli
Govanna
//
Russo
Giovanni
//
Sabatino
Nicola
//
Sagnelli
Clemente
//
Salzillo
Girolamo
//
Santangelo
Domenico
//
Satriano
Virgilio
//
Savignano
Lucia Carla
//
Scalzitti
Fausto
//
Sibillo
Antonio
//
Siciliano
Salvatore
//
Simone
Domenico
//
Sirignano
Rodolfo Aniello
//
Spinelli
Rosa
//
Stabile
Pasquale
//
Stranges
Mario Pasqualino
//
Tancredi
Giovanni
//
Tartaglione
Ettore
//
Tartaglione
Giacomo
//
Tomasone
Giuseppe
//
5
Tontoli
Francesco
//
Trotta
Angelo Antonio
//
Vaiano
Francesca
//
Visco
Valerio Marino
//
Vozza
Giacomo
//
Vozza
Vitale Camillo
//
Zacchia
Potenza
//
Liparulo
Antonio
Cont.Ass.
De Angelis
Antonio
Spec. Neurologo
Califano
Mariano
Geriatria
Ortano
Giuseppe
Psichiatra
Perperidis
Denetrio
Psichiatra
Lagnese
Pietro
Psichiatra
Andreoli
Barbara
Psichiatra
Mancino
Michele
Area Gestionale
Di Girolamo Faraone
Pasquale
Roncioni
Attilio
//
Sacco
Aniello
//
Tari
Daniele Ugo
//
Vinciguerra
Michele
//
Costantino
Libero
//
Infante
Giovanni
//
Capuano
Anna Lisa
//
Di Sauro
Anna
Farmacista
Fanciullacci
Flavio
Farmacista
Cappabianca
Rosa
//
Frizzante
Fiorello
//
Farina
Giuseppina
//
Fucile
Anna Maria
//
Rubino
Rosa Maria
//
Pagliaro
Claudia
//
Sciaudone
Gemma
//
Plomitallo
Annamaria
//
//
6
INDICE PERCORSO DIAGNOSTICO NELLE SINDROMI ANSIOSO-DEPRESSIVE E
RACCOMANDAZIONI D’USO DEI FARMACI ANTIDEPRESSIVI ............................................... 1 Gruppo di lavoro........................................................................................................................ 3 1.Premessa ed obiettivi ................................................................................................................. 8 1.1 Premessa ............................................................................................................................ 8 1.2 Obiettivi ............................................................................................................................... 8 2.Inquadramento del Contesto ...................................................................................................... 9 2.1 Uso di farmaci antidepressivi nella ASL di Caserta: ........................................................... 9 Un percorso fra appropriatezza e governo clinico..................................................................... 9 3. Percorso diagnostico-terapeutico dei disturbi ansioso-depressivi .......................................... 20 3.1 Esordio delle manifestazioni patologiche .......................................................................... 20 3.2 Evoluzione delle manifestazioni patologiche..................................................................... 20 3.3 Scala di autovalutazione dell'ansia di Zung ..................................................................... 21 3.4 Scala di autovalutazione della depressione di Zung ........................................................ 22 3.5 Geriatric Depression Scale ............................................................................................... 24 4. Percorso terapeutico consigliato per il Medico di Medicina Generale.................................... 25 4.1. Profilo di tollerabilità dei farmaci antidepressivi ............................................................... 29 5 . Steps per il Medico di Medicina Generale............................................................................. 30 5. 1 Percorso clinico- terapeutico consigliato agli specialisti................................................... 32 6. Appendice ............................................................................................................................... 32 Emivita ultrabreve ................................................................................................................... 32 Emivita breve .......................................................................................................................... 33 Emivita intermedia................................................................................................................... 33 Emivita lunga........................................................................................................................... 33 7. Bibliografia Essenziale ............................................................................................................ 34 7
1. Premessa ed obiettivi
1.1 PREMESSA
La sintomatologia ansioso-depressiva rappresenta una delle più frequenti e impegnative
sfide per il Medico di Medicina Generale (MMG). Infatti, la poliedricità delle manifestazioni
sintomatologiche ne rende spesso difficile un corretto inquadramento clinico, soprattutto in
relazione alla emergenza di una sintomatologia spesso caratterizzata da dolori e problemi
disfunzionali che possono mimare una grande quantità di malattie somatiche con base
organica.
Questo aspetto rende la valutazione del Medico di Medicina Generale particolarmente
delicata in quanto si viene comunque a trovare tra il rischio di una sopravvalutazione del
problema, con approfondimenti diagnostici ed eccessi prescrittivi spesso inutili da una
parte, e dall’altra il rischio di non dare sufficiente importanza ad una richiesta d’aiuto,
sottovalutando un livello di sofferenza che, anche quando non sotteso da una base
organica dimostrabile, richiede un corretto inquadramento nosologico e una attenta
gestione clinica.
1.2 OBIETTIVI
Il documento contiene linee di indirizzo sui percorsi diagnostico-terapeutici volti ad un
corretto inquadramento dei disturbi ansioso-depressivi e sull’utilizzo appropriato dei
farmaci antidepressivi sulla base delle evidenze scientifiche ad oggi disponibili circa
l’efficacia e la tollerabilità dei suddetti farmaci. Come è noto, le linee di indirizzo non
intendono sostituirsi alla responsabilità individuale del clinico nel prendere decisioni
appropriate in relazione alle circostanze del singolo paziente e in accordo con il paziente
stesso sulla base di tutti gli elementi disponibili, ma lo scopo principale è quello di rendere
fruibile uno strumento diagnostico-terapeutico utili a tutti gli operatori delle sedi territoriale
dell’ambito della ASL CE.
Queste linee di indirizzo sono raccomandazioni di comportamento per aiutare il medico
nella scelta di percorsi diagnostico-terapeutici appropriati. Esse saranno poste a future
revisioni sulla base di evidenze scientifiche emergenti e dell’esperienza dei singoli medici
del territorio della ASL CE.
8
2. Inquadramento del Contesto
2.1 Uso di farmaci antidepressivi nella ASL di Caserta:
Un percorso fra appropriatezza e governo clinico
9
L’uso di farmaci antidepressivi è aumentato negli ultimi 7 anni in maniera lineare in
termini di numero di pazienti trattati ; il numero di nuovi pazienti che ogni anno
entrano in terapia è pressoché invariato ( 23-25 persone ogni anno); le femmine
rappresentano i 2/3 della popolazone in trattamento con una prevalenza d’uso che
raggiunge gli 85 casi ogni 1000 assistiti, doppia rispetto a quella dei maschi.
La prevalenza d’uso aumenta all’aumentare dell’età e nel corso del follow-up. Il
numero di casi trattati è particolarmente rilevante sopra i 65 anni in cui si è
ossservato un incremento da 81,3 pazienti ogni 1000 assistiti nel 2004 a 127,8 nel
2010
10
11
Anche il numero di nuovi utilizzatori aumenta all’aumentare dell’età e durante il
periodo di follow-up, fino al 2008. Negli ultimi 2 anni è stata osservata una leggera
flessione, verosimilmente imputabile agli interventi normativi adottati..
12
13
L’escitalopram è il farmaco più utilizzato nei pazienti naive , indipendentemente
dall’età; L’incidenza d’uso di escitalopram aumenta dal 2004 al 2009 a fronte di una
costante riduzione di quella di citalopram; si evidenzia, infatti, un aumentato
rapporto d’uso escitalopram/citalopram durante il periodo di follow-up. Ciò è
verosimilmente attribuibile alla spinta da parte delle industrie farmaceutiche verso
un principio attivo coperto da brevetto rispetto all’analogo a brevetto scaduto.
Nonostante la sertralina sia da considerare farmaco di prima scelta particolarmente
nell’anziano, la sua incidenza d’uso risulta significativamente più bassa rispetto ad
altri principi attivi e si riduce durante il periodo di follow-up a fronte di un
incremento del trazodone associato ad un aumentato rischio di fratture accidentali.
L’aumentato uso di duloxetina è riconducibile all’indicazione approvata per
neuropatia diabetica
14
Il 46.2% di nuovi utilizzatori interrompe il trattamento entro un mese; il 7.9% ha un
trattamento tra 6 mesi ad 1anno e solo il 18% mantiene il trattamento per oltre un
anno.
15
I pazienti che interrompono il trattamento, nel corso del follow up, tendono a
riprendere la terapia più volte. Tra i pazienti che hanno effettuato almeno un mese
continuativo di terapia oltre il 60% effettua almeno 2 interruzioni e circa il 25%
almeno 3. Ciò è verosimilmente indice di bassa compliance con possibili
ripercussioni sull’efficacia del trattamento
SETTING: Farmaceutica Territoriale.
Follow up Gennaio 2010-Marzo 2011
16
Quasi il 50% dei nuovi utilizzatori interrompe il trattamento dopo una singola
prescrizione.
17
La percentuale di pazienti che interrompono il trattamento non varia in maniera
significativa in funzione del principio attivo scelto eccezion fatta per l’amitriptilina
che risulta maggiore e la duloxetina, minore, utilizzate per specifiche indicazioni.
I pazienti nel corso della terapia passano più volte ad altro principio attivo.
18
Lo switch verso altro farmaco avviene precocemente in circa 1/3 dei pazienti ed in
1/3 di questi casi la scelta cade sull’escitalopram. Salvo reazioni avverse
significative, lo switch non dovrebbe essere preso in considerazione prima delle 8
settimane.
19
3. Percorso diagnostico-terapeutico dei disturbi ansiosodepressivi
Il termine depressione è erroneamente collegato ad una unica patologia mentale ma in
realtà può riferirsi a molte e diverse condizioni psichiatriche che vanno da patologie
conclamate, quale l’episodio depressivo maggiore a singolo sintomo, quale l’umore
depresso in diverse condizioni cliniche. Quella che viene considerata sindrome
depressiva,ovvero un gruppo di sintomi che caratterizza l’aspetto depressivo, è
caratterizzato da sintomi che interessano l’area emotivo-affettiva, l’area vegetativa,
l’attività psicomotoria e la sfera cognitiva.
La depressione così comunemente intesa colpisce tra il 7 ed il 15% degli uomini e tra il 13
ed il 28% delle donne.
3.1 Esordio delle manifestazioni patologiche
Il MMG è il primo referente dell’assistito in grado di poter cogliere quei segni e quei sintomi
che, anche quando non chiaramente espressi, sono la spia di una incipiente sindrome
ansioso depressiva. Tale patologia, infatti, può esordire con sintomi fisici (affaticamento,
dolore aspecifico) o con umore depresso, perdita di interessi ed irritabilità. Altri segni
meno specifici possono essere i disturbi del sonno, dell’appetito e la diminuzione della
libido.
Una condizione particolarmente complessa è data dalla presenza di alessitimia,
l’incapacità di esprimere verbalmente le proprie emozioni, spesso serio problema di
personalità, a volte collegato anche ad un basso livello culturale e/o sociale.
3.2 Evoluzione delle manifestazioni patologiche.
I disturbi d’ansia, i disturbi depressivi minori ed i disturbi affettivi depressivi (depressione
unipolare, disturbo bipolare di tipo II, etc.), presentano l’andamento tipico descritto nella
tabella 1.
Tabella 1. Depressione nel tempo
NEL TEMPO
Remissione
Guarigione
Ricaduta
Gravità
Normalità
Recidiva
Risposta
Guarigione
incompleta
Sintomi
Sindrome
Fasi del trattamento
X
Cronicizzazione
Acuta
Continuazione
Mantenimento
Tempo
20
Da quanto sin qui esposto appaiono evidenti i problemi che si presentano ai Medici di
Medicina Generale nella gestione dei propri assistiti. In estrema sintesi possiamo
individuare i seguenti problemi:
1) Riconoscere corredi sintomatologici che possono essere spia di eventuali patologie
ansioso-depressive;
2) Valutare la necessità dell’invio allo specialista;
3) Interagire ed integrarsi con altri specialisti nella gestione del caso;
4) Scegliere percorsi terapeutici adatti per quegli assistiti considerati non bisognevoli
di valutazione specialistica;
5) Monitorare gli eventuali progressi clinici del paziente trattato.
Per consentire una buona gestione pratica delle suddette problematiche, il nostro gruppo
ha elaborato una serie di raccomandazioni che sostengano il MMG nelle scelte operative.
Si intende sostenere l’utilizzo di un comodo strumento di screening psichiatrico, le scale di
Zung per l’ansia e la depressione, due Rating Scales autosomministrate, di facilissima
comprensione e velocissima lettura.
Il MMG potrà invitare gli assistiti di età compresa tra i 18 ed i 65 anni ed in cui sospetterà
una qualche sintomatologia delle dimensioni ansiosa e depressiva a rispondere
autonomamente alle domande presenti nelle due scale; l’estrema fruibilità consentirà
all’assistito di operare la sua risposta anche durante il periodo di attesa del controllo
clinico.
3.3 Scala di autovalutazione dell'ansia di Zung
SELF-RATING ANXIETY STATE (WWK Zung, 1971)
Leggi attentamente ciascuna delle 20 frasi elencate qui sotto: in che misura ciascuna di
esse descrive come ti sei sentito nel corso di quest' ultima settimana? Ti sei sentito così
"quasi mai o raramente", "qualche volta", "spesso", "quasi sempre"? Per ogni frase fai una
crocetta nella colonna che ti sembra la più appropriata a descrivere come ti sei sentito.
Quasi
mai
Qualche
Spesso
volta
Molto
Spesso
1
Mi sento più nervoso ed ansioso del solito
1
2
3
4
2
Mi sento impaurito senza alcun motivo
1
2
3
4
3
Mi spavento facilmente o sono preso dal panico
1
2
3
4
4
Mi sento a pezzi e mi sembra di stare per crollare
1
2
3
4
5
Mi sembra che tutto vada bene e che non capiterà niente di male
1
2
3
4
6
Mi tremano le braccia e le gambe
1
2
3
4
7
Sono tormentato dal mal di testa e dai dolori al collo e alla schiena
1
2
3
4
8
Mi sento debole e mi stanco facilmente
1
2
3
4
9
Mi sento calmo e posso stare seduto facilmente
4
3
2
1
10
Sento che il mio cuore batte veloce
1
2
3
4
11
Soffro di vertigini
1
2
3
4
12
Mi sembra di stare per svenire
1
2
3
4
13
Respiro con difficoltà
1
2
3
4
14
Ho sensazioni di intorpidimento e di formicolio alle dita delle mani e
1
dei piedi
2
3
4
15
Soffro di mal di stomaco o di indigestione
1
2
3
4
21
16
Ho bisogno di urinare spesso
1
2
3
4
17
Le mie mani sono in genere asciutte e calde
4
3
2
1
18
La mia faccia diventa facilmente calda e arrossata
1
2
3
4
19
Mi addormento facilmente e mi sveglio riposato
4
3
2
1
20
Ho degli incubi
1
2
3
4
Il punteggio totale è compreso tra 20 e 80. Se hai ottenuto 20 punti il tuo livello di ansia è
molto basso; tra 21 e 40 punti è basso ed è considerabile nella norma: tra 41 e 60 è
moderato, potrebbe essere utile ridurre il livello di ansia; tra 61 e 80 è elevato, ed il
problema merita attenzione clinica.
3.4 Scala di autovalutazione della depressione di Zung
SELF-RATING DEPRESSION STATE (WWK Zung, 1971)
Leggi attentamente ciascuna delle 20 frasi elencate qui sotto: in che misura ciascuna di
esse descrive come ti sei sentito nel corso di quest' ultima settimana? Ti sei sentito così
"quasi mai o raramente", "qualche volta", "spesso", "quasi sempre"? Per ogni frase fai una
crocetta nella colonna che ti sembra la più appropriata a descrivere come ti sei sentito.
Quasi
mai
Molto
Qualche
Spesso
Spesso
volta
1
Mi sento scoraggiato e triste
1
2
3
4
2
Il momento in cui mi sento meglio è la mattina
4
3
2
1
3
Ho crisi di pianto e mi viene da piangere
1
2
3
4
4
Di notte ho problemi di sonno
1
2
3
4
5
Mangio tanto quanto mangiavo prima
4
3
2
1
6
Mi piace ancora avere rapporti sessuali
4
3
2
1
7
Mi sono accorto che sto perdendo peso
1
2
3
4
8
Ho problemi di stitichezza
1
2
3
4
9
Il cuore batte più velocemente del solito
1
2
3
4
10
Mi stanco senza motivo
1
2
3
4
11
Ho la mente lucida come al solito
4
3
2
1
12
Trovo facile fare le cose che facevo prima
4
3
2
1
13
Sono agitata/o e non riseco a stare ferma/o
1
2
3
4
14
Sono ottimista rispetto al futuro
4
3
2
1
15
Sono più irritabile del solito
1
2
3
4
16
Riesco facilmente a prendere decisioni
4
3
2
1
17
Mi sento utile e necessaria/o
4
3
2
1
18
La mia vita è abbastanza intensa
4
3
2
1
19
Ho la sensazione che gli altri starebbero meglio se io morissi
1
2
3
4
20
Mi piace ancora fare le cose che facevo prima
4
3
2
1
GRIGLIA DI CORREZIONE DEI PUNTEGGI (20-80)
Tra 21 e 40
Tra 41 e 60
Tra 61 e 80
Nella norma
Depressione moderata
Depressione elevata (attenzione clinica)
22
(Il punteggio totale è compreso tra 20 e 80. Se l’assistito ha ottenuto 20 punti il livello di
depressione è molto basso; tra 21 e 40 punti è basso, compatibile con la norma; tra 41 e
60 è moderato, potrebbe essere utile ridurre il livello di depressione; tra 61 e 80 è elevato,
ed il problema merita attenzione clinica.)1
La facile computazione del punteggio delle scale, darà al MMG la possibilità di utilizzare
un criterio numerico per il discrimine tra un assistito da seguire personalmente ed un
assistito da inviare allo specialista quando questi avrà superato il punteggio di 60 ad una
delle due scale.
La possibilità che sintomi d’ansia nascondano anche condizioni cliniche depressive ci ha
indotto ad indicare come potenzialmente bisognevole del consulto specialistico anche
l’assistito che ha ottenuto punteggi superiore ai 40 a tutte due le scale di Zung.
Nel caso di assistiti che abbiano più di 65 anni il MMG inviterà l’assistito a compilare
anche la scala GDS ridotta, il cui risultato contribuirà ad identificare eventuali patologie
cognitive della terza età che sostengano una sintomatologia ansioso-depressiva.
La presenza di sintomi che inducano il MMG a sospettare un disturbo cognitivo dell’adulto
tra i 50 ed i 65 anni potrà essere segnalata allo specialista dei centri UVA a cui il MMG
invia l’assistito attraverso la scheda di invio (Vedi oltre).
1
Si ringrazia la dr.ssa Anna Desiato, psicologa volontaria UOSM d.s. 13, per la realizzazione in italiano
dall’originale inglese.
23
3.5 GERIATRIC DEPRESSION SCALE1
SI
NO
1. È infastidito da pensieri che non riesce a togliersi dalla testa?
1
0
2. Ha abbandonato molte delle sue attività ed interessi?
1
0
3. La vita le sembra vuota?
1
0
4. Ha speranza nel futuro?
0
1
5. Si sente spesso irrequieto ed agitato?
1
0
6. Ha paura che qualcosa di brutto stia per accaderle?
1
0
7. Preferisce rimanere in casa piuttosto che uscire?
1
0
8. Si sente spesso privo di aiuto?
1
0
9. Le sembra di avere dei problemi di memoria più degli altri?
1
0
10.È difficile iniziare per lei delle cose nuove?
1
0
11.A volte le sembra di non riconoscere il luogo in cui si trova?
1
0
12.Le riesce difficile concentrarsi?
1
0
13.Si sente carico di energia?
0
1
14.È facile per lei prendere decisioni?
0
1
15.La sua mente le sembra che funzioni bene come una volta?
1
0
0-5
Nessun rischio di depressione involutiva
6-10 Modico rischio di depressione involutiva
11-15 Alto rischio di depressione involutiva
Un risultato alla GDS superiore ad 11 indicherà la necessità di un consulto geriatrico e/o
neurologico. La presenza di punteggi medi a 2 delle 3 scale dovrà orientare il MMG ad una
più attenta valutazione clinica.
24
4. Percorso terapeutico consigliato per il Medico di Medicina
Generale.
Nella scelta del trattamento dei disturbi ansioso-depressivi è raccomandata l’assunzione di
farmaci antidepressivi. Le strategie terapeutiche a disposizione dei medici per il
trattamento della depressione sono sicuramente aumentate e migliorate nel corso degli
ultimi anni.
Attualmente, i farmaci antidepressivi disponibili sono:
1. Antidepressivi triciclici (TCA) – amitriptilina, doxepina, imipramina, desipramina,
nortriptilina, trimipramina, protriptilina, maprolilina; clomipramina
2. Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) – citalopram,
escitalopram, fluoxetina, paroxetina (anche a rilascio prolungato), sertralina, fluvoxamina
3. Inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI) – venlafaxina (a
rilascio immediato e prolungato), desvenlafaxina, duloxetina;
4. Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NaRI)- reboxetina
5. Altri farmaci antidepressivi – bupropione, nefazodone, trazodone, mirtazapina,
agomelatina;
6. Inibitori delle monoaminossidasi (iMAO) – fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazide,
selegilina (transdermica) e moclobemide.
L’uso dei farmaci antidepressivi è indicato per la terapia di diverse patologie psichiatriche
inerenti la dimensione affettiva e o la dimensione ansiosa.
Gli antidepressivi producono una risposta nell'arco di un mese circa, mediamente.
Risposta significa, in senso tecnico, miglioramento complessivo di oltre il 50% (se si
dovesse dare un punteggio ad ogni sintomo, per esempio da 0 a 10, e poi fare il confronto
dopo 1 mese). Dopo un mese di terapia quindi non c'è da attendersi sempre un
miglioramento totale, e non c'è niente di strano se il miglioramento è consistente, ma non
completo. Il trattamento, infatti, deve proseguire anche dopo l'ottenimento della risposta.
La risposta all'antidepressivo consiste nell'attenuazione o scomparsa dei sintomi, così
come sono previsti per la diagnosi: il fatto che l'umore sia comunque ogni tanto negativo,
anche se mai come prima, non è quindi necessariamente un elemento su cui "insistere"
con la cura, poiché nella persona non depressa l'umore non è sempre buono, e oscilla con
gli eventi esterni entro certi limiti. Sentirsi meglio "subito" con l'antidepressivo, cioè fin dai
primi giorni, è un effetto inaffidabile, perché di solito non è stabile. Anche se alcuni farmaci
tendono a produrre risposte più rapide, sentirsi benissimo dopo soltanto una settimana di
cura, come se la depressione fosse "scomparsa" non è un buon segno. Questo tipo di
risposta deve anzi far sospettare che la diagnosi vera non sia quella di depressione
semplice, ma di disturbo bipolare. Diversamente, nelle prime settimane la risposta può
essere "intermittente". E’ opportuno precisare, in fine, che non esiste un antidepressivo
più efficace degli altri.
25
I fattori da considerare nella scelta dei farmaci antidepressivi sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
Preferenza dei pazienti
Tipo di risposta a precedenti trattamenti farmacologici
Efficacia clinica
Sicurezza, tollerabilità e eventi avversi già noti
Patologie concomitanti psichiatriche o generali
Interazioni potenziali tra farmaci
Emivita
Costo
La scelta di un farmaco antidepressivo deve basarsi principalmente sulla efficacia, sulla
tollerabilità, sicurezza e sul costo del farmaco, così come sulla preferenza del paziente e
sulla risposta a pregressi trattamenti farmacologici. Altri fattori includono l’emivita del
farmaco e le potenziali interazioni tra farmaci (es. legame alle proteine plasmatiche,
metabolismo ad opera del citocromo P450) (Tabella 3 e 4).
E’ utile, inoltre, per il MMG avere chiarezza sui dosaggi dei farmaci depressivi, anche
nella condizione in cui accolga in pieno il suggerimento dello specialista.
Per alcuni farmaci antidepressivi, non è stata valutata, in opportuni studi a dosi fisse,
l’esatta relazione dose- risposta; pertanto, la dose minima efficace non è stata
chiaramente stabilita. Le dosi iniziali e le dosi usuali nell’adulto, riportate in Tabella 5,
sono solo indicative e possono variare da individuo ad individuo.
Tabella 3. Metabolismo dei farmaci antidepressivi da parte degli enzimi del Citocromo P450.
2B6
2C9
2C19
2D6
3 A4
Amitriptilina
1A2
+
+
++
++
++
+
Bupropione
Idrossibuproprioneb
+
++
+
Citalopram
Desipramina
+
+
++
++
+
+
++
++
++
Desvenlafaxina
Duloxetina
+
Escitalopram
Fluoxetina
Norfluoxetina b
+
+
Imipramina
++
+
Maprotilina
+
Mirtazapina
8-Idrossimirtazapinab b
Mirtazapina-N-ossido
++
Nortriptilina
+
++
++
+
+
+
++
+++
+
++
++
++
++
+
+
++
++
+
++
++
++
+
Paroxetina
++
Protriptilina
++
Selegilina
Sertralina
Venlafaxina
O-Norvenlafaxineb
++
+
++
++
+
+
+
++
+
+
+
+
++
++
+
Fonte: APA
b : metabolita attivo
26
Tabella 4. Inibizione degli enzimi del Citocromo P450 da parte dei farmaci antidepressivi.
1A2
Amitriptilina
2A6
2B6
2C8
+
2C9
2C19
2D6
+
+++
Citalopram
+
b
+
++
+
++
+
++
+
Desvenlafaxina
++
Escitalopram
++
Fluoxetina
Norfluoxetinac
++
+
Imipramina
+
Mirtazapina
++
+
Duloxetina
Nortriptilina
3A4
+
Bupropione
Desipramina
2E1
++
++
++
+
+
++
+++
++
+
+
+
+
+
+
+
+
d
++
Paroxetina
+
Selegilina
+
Sertralina
Desmetilsertralinac
+
+++
+
Venlafaxina
++
+
+
+
+
+
++
+
+
+++
+
+
+
+
+
+
++
++
+
++
+
+
+
+
+
Fonte: APA
b: metabolita anche dell’ imipramina
c : metabolica attivo del farmaco
d : metabolica attivo anche dell’amitriptilina
27
Tabella 5. Dosi dei farmaci antidepressivia che si sono mostrate efficaci nel trattamento della
depressione.
Dose iniziale
b
(mg/day)
Dose
c
(mg/day)
20
10
20
20
12,5
50
20-60
10-20
c
20-60
c
20-60
25-75
e
50-200
150
150
150
300-450
300-400
300-400
37,5
37,5
50
60
75-375
75-375
f
50
60-120
50
150
150-300
150-600
15
15-45
25-50
25-50
25-50
25-50
25
25-50
10-20
75
100-300
100-300
100-300
100-300
50-200
75-300
20-60
100-225
15
10
10-20
45-90
30-60
30-60
6
6-12
150
300-600
abituale
d
SSRIs
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Paroxetina R.P.
Sertralina
Inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina
Bupropione a rilascio immediato
Bupropione a rilascio sostenuto
Bupropione a rilascio prolungato
SNRIs
Venlafaxina a rilascio immediato
Venlafaxina a rilascio prolungato
Desvenlafaxina
Duloxetina
Modulatori della serotonina
Nefazodone
Trazodone
Modulatori della noradrenalina- serotonina
d
Mirtazapina
TCAs
Amitriptilina
Doxepina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina
Trimipramina
Protriptilina
Maprotilina
IMAO (Inibitori non selettivi)
Fenelzina
Tranilcipromina
Isocarbossazide
Inibitori irreversibili MAO B
g
Selegelina transdermica
Inibitori reversibili MAO A
Moclobemide
c
Dosi di farmaci antidepressivi che si sono mostrate efficaci nel trattamento della depressionea.
a). I farmaci sono stati classificati secondo il loro presunto meccanismo d'azione. Tuttavia, l'esatta meccanismo d'azione di molti
farmaci deve ancora essere determinato o varia a seconda della dose. b). Basse dosi iniziali sono raccomandate nei pazienti anziani e
nei pazienti con attacchi di panico, ansia, concomitante epatopatia o altre condizioni cliniche rilevanti. c). Per alcuni di questi farmaci (ad
esempio, TCA) il limite di dosaggio superiore riflette il rischio di tossicità o la necessità di una valutazione dei loro livelli plasmatici,
mentre per altri farmaci (per esempio, SSRI), dosi più elevate possono essere utilizzate con sicurezza, ma senza evidenza di
un’efficacia complessiva superiore. d). Questi farmaci presentano un ottimo profilo di tollerabilità e di sicurezza, come è emerso dai trias
clinici. e). La dose ottimale varia con ilo variare della diagnosi. f). E’ stato utilizzato anche a dosi di 400 mg / die, ma dosaggi superiori a
50 mg / die non mostrano efficacia maggiore. g). La selegilina è un inibitore selettivo MAO B a basse dosi; a dosi più elevate, che in
genere sono necessarie per le attività antidepressiva, inibisce sia la MAO A che la MAO B .
In generale, i pazienti anziani, con funzionalità compromesse o ridotte capacità
metaboliche o escretive, dovrebbero assumere dosi più basse di antidepressivo. Spesso,
si raccomanda una dose iniziale ridotta del 50% rispetto alla dose usuale nell’adulto ed un
aumento progressivo più lento rispetto a quello seguito nei pazienti giovani o adulti.
Alcuni farmaci antidepressivi, in particolari i TCA, possono causare mortalità e morbilità
significative in caso di overdose. L’assunzione di 10 mg/die in più ad una dose giornaliera
di 200 mg può spesso risultare fatale. Se ci troviamo di fronte a persone che manifestano
pensieri francamente suicidari o idee di morte e di rovina è preferibile, per evitare i rischi
28
letali di un sovradosaggio, scegliere
mirtazapina.
farmaci più sicuri come SSRIs, bupropione o
4.1. Profilo di tollerabilità dei farmaci antidepressivi
I farmaci antidepressivi differiscono per la loro capacità di indurre eventi avversi, come
alterazioni della sfera sessuale, sedazione o aumento del peso, etc. Negli studi clinici, la
gravità degli eventi avversi dei farmaci antidepressivi è stata valutata sia mediante la
frequenza degli eventi avversi segnalati sia mediante la frequenza delle interruzioni dei
trattamenti. La probabilità che insorgano eventi avversi differenti varia sia nell’ambito della
stessa classe che nell’ambito delle sottoclassi o tra le singole molecole, senza escludere
la variabilità inter-individuale della risposta ai farmaci.
Quando insorge un evento avverso, durante il trattamento con un farmaco antidepressivo,
si può intervenire, inizialmente, riducendo la dose del farmaco o sostituendolo con un altro
antidepressivo a cui non è associato tale evento.
E’ riportata di seguito la Tabella 6, che riassume i principali eventi avversi dei vari farmaci
antidepressivi e le corrispondenti azioni da intraprendere o controindicazioni.
Va ricordato che, durante il trattamento della fase acuta, il paziente deve sempre essere
attentamente e sistematicamente monitorato al fine di valutare la risposta farmacologica,
l’insorgenza di eventi avversi (es. sintomi gastrointestinali, sedazione, insonnia,
alterazione del peso, eventi cardiovascolari, neurologici, anticolinergici o sessuali) e,
quindi, la sicurezza del paziente stesso. Il monitoraggio del paziente in trattamento con
antidepressivi deve essere particolarmente attento nel corso delle prime due settimane di
terapia poiché si possono verificare fastidiosi effetti indesiderati e un peggioramento della
sintomatologia che possono portare all’interruzione precoce della terapia. Per tale motivo,
nel corso delle prime due settimane di terapia può essere considerata una co-prescrizione
di benzodiazepine che deve però essere interrotta gradualmente dopo la fase iniziale di
terapia, considerata l’elevato rischio di dipendenza dai suddetti farmaci.
Per lo stesso motivo, la terapia con antidepressivi dovrebbe iniziare a bassi dosaggi,
aumentando gradualmente la terapia.
Tabella 6. Principali eventi avversi dei vari farmaci antidepressivi e corrispondenti azioni da
intraprendere o controindicazioni.
Reazioni avverse
Antidepressivi
Aritmie
Ipertensione
Crisi ipertensive
Ipotensione ortostatica
Aumento della colesterolemia
Costipazione
Delirio
Secchezza delle fauci
Difficoltà nella minzione
Alterazioni visive
Cefalea
Mioclono
Convulsioni
Disfunzione erettile
Anorgasmia
Priapismo
Attivazione
Acatisia
Bruxismo
Antidepressivi Triciclici (TCAs)
SNRIs, buproprione
IMAO
TCAs, trazodone, nefazodone, IMAO
Mirtazapina
TCAs
TCAs
TCAs, SNRIs, buproprione
TCAs
TCAs
SSRIs, SNRIs, buproprione
TCAs, IMAO
TCAs, buproprione, amoxapina
TCAs, SSRIs, SNRIs
TCAs, SSRIs, venlafaxina, desvenlafaxina, IMAO
trazodone
SSRIs, SNRIs, buproprione
SSRIs, SNRIs
SSRIs
29
Aumento della sudorazione
Emorragia gastrointestinale
Epatotossicità
Insonnia
Nausea e vomito
Osteopenia
Sedazione
Sindrome serotoninergica
TCAs, SNRIs
SSRIs
Nefazodone
SSRIs, SNRIs, buproprione
SSRIs, SNRIs, buproprione
SSRIs
TCAs, trazodone, nefazodone e mirtazapina
IMAO
Aumento ponderale
Rischio di cadute
SSRIs, mirtazapina, TCAs, IMAO
TCAs e SSRIs
Fonte: APA
L’approccio iniziale al trattamento degli eventi avversi include una riduzione del dosaggio o la sospensione del farmaco
antidepressivo ed eventuale sostituzione con un farmaco avente un diverso profilo di tollerabilità I trattamenti riportati
nella tabella rappresentano delle misure aggiuntive.
L’approccio iniziale al trattamento degli eventi avversi include una riduzione del dosaggio o
la sospensione del farmaco antidepressivo ed eventuale sostituzione con un farmaco
avente un diverso profilo di tollerabilità I trattamenti riportati nella tabella rappresentano
delle misure aggiuntive.
5 . Steps per il Medico di Medicina Generale.
Il protocollo qui presentato è uno strumento di screening per evidenziare patologie dello
spettro ansioso-depressivo che necessitino di una consulenza specialistica.
Lo strumento clinico della Scala di Zung è agevole nella somministrazione e nella lettura;
può essere facilmente riproposto anche a distanza di 8-12 settimane e può dare
indicazioni sulla valutazione degli esiti di una terapia prescritta.
Il protocollo prevede un primo colloquio con l’utente attraverso il quale il medico di
medicina generale possa individuare la necessità di inserimento di quell’utente e possa
proporre la compilazione delle 2 scale di Zung.
Una seconda valutazione, a distanza di 8-12 settimane, partirà dal punto 3).
I risultati (scores) delle scale di Zung, riproposte periodicamente, individueranno
l’andamento della sintomatologia ansioso-depressiva dell’assistito e potranno essere
utilizzati come sostegno alla valutazione dell’efficacia della cura posta in essere.
30
1) Grazie ad un primo breve colloquio individua tra i tuoi assistiti coloro che, a tuo parere,
potrebbero avere sintomi d’ansia e/o depressione;
2) se l’assistito ha più di 65 anni vai a 7); se ha un’età compresa tra i 18 e i 65 anni prosegui;
3) invita l’assistito a compilare le scale ZUNG 1 (ansia) e 2 (depressione);
4) se il risultato è = o > 65 a scala 1 o 2 vai 12),
5) se il risultato è = o > 47 a scala 1 + scala 2, vai 12);
6) se il risultato è = o > 47 per una delle due scale, approfondisci la tua valutazione clinica : se
necessita di terapia vai a 10);
7) invita l’assistito a compilare la scala GDS;
8) se il risultato è = o > a 11 vai a 12);
9) se il risultato è tra 6 e 11 vai a 10);
10) suggerimenti per la prescrizione farmacologica:
a. Vademecum prescrittivo per sintomatologia:
i. Episodi d’ansia acuta: benzodiazepine∗ all’occorrenza (max. 3 settimane);
ii. Disturbo d’attacco di panico, forma lieve: benzodiazepine all’occorrenza + sertralina 50-100
mg/die per 8 settimane e successiva rivalutazione;
iii. Disturbo d’ansia somatizzata: amisulpiride (50 mg., max per 2 settimane, poi rivedere) +
benzodiazepine all’occorrenza;
iv. Reazione depressiva: SSRI non coperti da brevetto, preferibilmente sertralina 50-100 mg per
6-8 settimane e successiva rivalutazione;
v. Reazione mista ansioso-depressiva: SSRI non coperti da brevetto, preferibilmente citalopram
20 mg, se la componente ansiosa è prevalente, o sertralina 50-100 mg, se prevale la
componente depressiva, per 6-8 settimane e successiva rivalutazione;
b. Vademecum prescrittivo per fascia di età.
• Fino a 30 anni:
o Prudenza nella prescrizione
o Nelle forme lievi è preferibile la scelta di benziodiazepine all’occorrenza (uso sintomatico),
per un periodo non superiore alle 8 settimane e successiva rivalutazione.
o Nelle forme che richiedono un trattamento più incisivo e prolungato nel tempo si suggerisce
l’utilizzo di SSRI non coperti da brevetto (sertralina, citalopram, paroxetina, fluoxetina,
fluvoxamina; sertralina e citalopram hanno il miglior profilo farmacologico, con buona
efficacia e scarse reazioni avverse), con l’eventuale aggiunta di benzodiazepine nei primi 15
giorni di cura, da ridurre progressivamente, sino a prescriverne il solo utilizzo sintomatico.
• Dai 30 ai 65 anni:
o Suggeriamo l’utilizzo di l’utilizzo di benzodiazepine per uso sintomatico SSRI non coperti da
brevetto (sertralina, citalopram, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina; sertralina e citalopram).
o Nelle donne in epoca postmenopausale fino ai 65 anni, che presentino un’ampia componente
somatoforme o che presentino alessitimia, suggeriamo di avviare una terapia con
amisulpiride (50 mg/die per 2 settimane al massimo) o altre tiapridi in mono terapia o in
associazione.
• Dopo i 65 anni:
o L’uso di amisulpiride necessita di maggiore cautela.
o È da preferire invece l’uso della sertralina ovvero del citalopram se vi è politerapia
concomitante.
11) se dopo 8 settimane non rilevi remissione sintomatologica, o se si è verificato la condizione
di cui a 8), vai a 12);
12) invio motivato allo specialista (psichiatra o geriatra/neurologo).
ATTENZIONE!!!: se tu stessi visitando un tuo assistito già in terapia con
antidepressivi e questi si mostrasse particolarmente loquace, immotivamente
allegro, altamente irascibile e inoltre presentasse una riduzione del bisogno di
sonno e/o un’accelerazione ideica, vai a 12)
31
5. 1 Percorso clinico- terapeutico consigliato agli specialisti.
La valutazione clinica di uno psichiatra è caratterizzata dalla presenza nel dialogo della
singolarità dell’assistito; pertanto qualsiasi categorizzazione è riduttiva.
L’approccio stesso al dialogo clinico implica la gestione di tecniche del colloquio, la
capacità d’empatia e l’organizzazione strutturata in un lavoro di counseling, nonché una
competenza psicologica dello psichiatra, che incide non poco sulla validità della
“prescrizione farmacologica”.
Nondimeno riteniamo utili alcuni suggerimenti anche in tema di farmaco economia,
suggerimenti che inscriviamo in un percorso procedurale, così come organizzato dalle
linee guida NICE sulla scorta dello studio STAR-d.
Step 1 valutazione dell’indicazione terapeutica farmacologica e/o psicoterapica e/o di
counseling;
step 2 valutazione della presenza di marcati spunti psicotici: se no, vai a step 3, se sì vai a
step 7:
step 3 terapia farmacologica: un farmaco tra gli SSRI o SNRI o Agomelatina o Bupropione;
step 4 in caso di non risposta dopo 8 settimane almeno (esclusi eventi avversi o
intolleranze), switch ad altro SSRI o ad un SNRI se la terapia è con SSRI, o al
bupropione; ovvero aggiunta di bupropione, Agomelatina, Amisulpiride per altre 4
settimane, ovvero integrazione psicoterapeutica per periodo prolungati;
step 5 in caso di non risposta dopo 4 settimane switch a triciclici o Mirtazapina; ovvero
aggiunta di Litio o stabilizzanti del tono dell’umore o con triciclic o con Antipsicotici
atipici;
step 6 in caso di non risposta dopo 4 settimane switch con IMAO, switch con
Mirtazapina+SNRI, aggiunta di antipsicotici atipici;
step 7 in caso di non risposta dopo ulteriori 4 settimane, ovvero in caso di chiara patologia
psicotica, inserire terapia antipsicotica con antipsicotici atipici in aggiunta;
step 8 in caso di totale refrattarietà, valutare la possibilità di ECT.
Ricordiamo, inoltre, che nei pazienti maggiori di 65 anni e con demenza o fra coloro che
hanno età compresa tra i 50 e i 65 anni, affetti da concomitanti patologie organiche, la
maggioranza delle linee guida internazionali consigliano di evitare l’uso di antidepressivi
triciclici e di escitalopram, nonché di SNRI se è presente ipertensione, particolarmente
diastolica; in questa fascia di età non si ha controindicazione all’utilizzo della Duloxetina,
che in genere è preferita se vi è concomitanza con diabete mellito, però è utile non
superare la dose dei 60 mg/die.
6. Appendice
Il più comune sistema di classificazione delle BDZ è in base all'emivita plasmatica (t/2)
(Tabella 7):
Tabella7. Classificazione delle benzodiazepine in base all’emivita.
Emivita ultrabreve
Brotizolam (Lendormin), Midazolam (Ipnovel, Dormicum), Triazolam (Halcion,
Songar)
32
Emivita breve
Alprazolam (Xanax, Frontal, Valeans, Mialin), Lorazepam (Tavor, Control, Lorans, Lorazepam
Dorom), Lormetazepam (Noctamid), Oxazepam (Serpax, Limbial), Clotiazepam (Rizen, Tienor),
Ketazolam (Anseren), Loprazolam (Dormonoct), Temazepam (Restoril, Normison, Euhypnos),
Tetrazepam (Mylostan)
Emivita intermedia
Bromazepam (Lexotan, Compendium), Clotiazepam (Tienor, Rizen), Etizolam (Depas, Pasaden),
Nitrazepam (Mogadon), Flunitrazepam (Darkene, Roipnol), Clonazepam (Klonopin, Klonapin,
Rivotril), Cinolazepam(Gerodorm)
Emivita lunga
Diazepam (Valium, Ansiolin, Tranquirit), Clordesmetildiazepam o Delorazepam(En), Nordazepam
(Madar, Stilny), Clordiazepossido (Librium), Prazepam (Prazene, Trepidan), Flurazepam (Dalmadorm,
Flunox), Clobazam (Frisium), Quazepam (Quazium), Estazolam (Prosom), Halazepam (Paxipam),
Medazepam (Nobrium)
Tabella 8. Caratteristiche farmacocinetiche di alcune benzodiazepine.
Farmaco
Triazolam
t1/2
(ore)
2-5
Principali metaboliti
attivi
–
t1/2 (ore)
metabolita
–
Durata complessiva
dell’effetto
breve
Midazolam
2-3
–
–
breve
Midazolam
2-3
–
–
breve
6-20
5-15
10-16
10-20
2-3
5-30
–
–
–
–
Desalchilflurazepam
Demoxepam
Nordazepam
Desmetilclobazam
Desmetilflunitrazepam
–
Nordazepam
2-oxoquazepam
7-acetamido-nitrazepam
Lorazepam
–
–
–
–
40-100
30-60
40-150
35-45
25-30
–
40-150
20-50
–
10-16
intermedia
intermedia
intermedia
intermedia
lunga
lunga
Alprazolam
Oxazepam
Lorazepam
Bromazepam
Flurazepam
Clordiazepossido
Clobazam
Flunitrazepam
Clonazepam
Diazepam
Quazepam
Nitrazepam
Dolerazepam
(clordemetildiazepam)
10-30
15-30
20-40
20-60
20-50
25-300
53- 138
lunga
lunga
lunga
lunga
lunga
Lunga
Lunga
Tabella 9. Precauzioni d’ uso delle benzodiazepine
In pazienti anziani o debilitati o paziente che presentino chiare patologie degenerative
cerebrali è consigliabile impiegare le benzodiazepine a bassi dosaggi e ad emivita breve.
L’uso delle benzodiazepine in pazienti che possono mascherare una depressione con
spunti suicidari può precipitare l’acting out suicidario (l’azione violenta contro se stessi).
Le benzodiazepine dovrebbero essere usate con attenzione estrema in pazienti con una
storia di abuso di droga o alcool (anche le benzodiazepine possono essere sostenze
d’abuso)
33
Tra gli effetti collaterali delle benzodiazepine, la sedazione, l´amnesia, l´alterazione della
concentrazione e della funzione muscolare possono influenzare negativamente la capacità
di guidare e utilizzare macchinari; attenzione al loro uso in piloti, autisti, macchinisti e in
chiunque abbia necessità di guidare l’auto o altro mezzo per lunghi tratti.
Tabella 10. Interazioni delle benzodiazepine
L´effetto sedativo è potenziato dall’assunzione di alcool.
L´effetto depressivo centrale può essere potenziato da: antipsicotici di I e II
generazione, ipnotici, antidepressivi, analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici e
antistaminici sedativi. Le benziodiazepine interagiscono con gli analgesici narcotici
incrementando l’effetto euforizzante di questi ultimi e di conseguenza un aumento
della dipendenza psichica.
Composti che inibiscono determinati enzimi epatici (specialmente citocromo P450)
possono aumentare l´attività delle benzodiazepine, in quanto esse sono metabolizzate
soltanto per coniugazione.
7. Bibliografia Essenziale
-Wisniewski SR, Rush AJ, Nierenberg AA, Gaynes BN, Warden D, Luther JF, McGrath PJ, Lavori PW,
Thase ME, Fava M, Trivedi MH. Can phase III trial results of antidepressant medications be generalized to
clinical practice? A STAR*D report. Am J Psychiatry. 2009 May;166(5):599-607.
-American Psychiatric Association Guidelines 2010
34
Allegato 1
Scala di autovalutazione A-Zung
Leggi attentamente ciascuna delle 20 frasi elencate qui sotto: in che misura ciascuna di
esse descrive come ti sei sentito nel corso di quest' ultima settimana? Ti sei sentito così
"quasi mai o raramente", "qualche volta", "spesso", "quasi sempre"? Per ogni frase fai una
crocetta nella colonna che ti sembra la più appropriata a descrivere come ti sei sentito.
Quasi
mai
1
Mi sento più nervoso ed ansioso del solito
2
Mi sento impaurito senza alcun motivo
3
Mi spavento facilmente o sono preso dal panico
4
Mi sento a pezzi e mi sembra di stare per crollare
5
Mi sembra che tutto vada bene e che non capiterà niente di male
6
Mi tremano le braccia e le gambe
7
Sono tormentato dal mal di testa e dai dolori al collo e alla
schiena
8
Mi sento debole e mi stanco facilmente
9
Mi sento calmo e posso stare seduto facilmente
10
Sento che il mio cuore batte veloce
11
Soffro di vertigini
12
Mi sembra di stare per svenire
13
Respiro con difficoltà
14
Ho sensazioni di intorpidimento e di formicolio alle dita delle
mani e dei piedi
15
Soffro di mal di stomaco o di indigestione
16
Ho bisogno di urinare spesso
17
Le mie mani sono in genere asciutte e calde
18
La mia faccia diventa facilmente calda e arrossata
19
Mi addormento facilmente e mi sveglio riposato
20
Ho degli incubi
Qualche
volta
Spesso
Cognome __________________________
Score Totale ______________
Nome _____________________________
n° C.C. ___________/___
Data test ____/___/_______
n° somministrazione ___________
Molto
Spesso
35
Allegato 2
Scala di autovalutazione D-Zung
Leggi attentamente ciascuna delle 20 frasi elencate qui sotto: in che misura ciascuna di
esse descrive come ti sei sentito nel corso di quest' ultima settimana? Ti sei sentito così
"quasi mai o raramente", "qualche volta", "spesso", "quasi sempre"? Per ogni frase fai una
crocetta nella colonna che ti sembra la più appropriata a descrivere come ti sei sentito.
Quasi
mai
1
Mi sento scoraggiato e triste
2
Il momento in cui mi sento meglio è la mattina
3
Ho crisi di pianto e mi viene da piangere
4
Di notte ho problemi di sonno
5
Mangio tanto quanto mangiavo prima
6
Mi piace ancora avere rapporti sessuali
7
Mi sono accorto che sto perdendo peso
8
Ho problemi di stitichezza
9
Il cuore batte più velocemente del solito
10
Mi stanco senza motivo
11
Ho la mente lucida come al solito
12
Trovo facile fare le cose che facevo prima
13
Sono agitata/o e non riseco a stare ferma/o
14
Sono ottimista rispetto al futuro
15
Sono più irritabile del solito
16
Riesco facilmente a prendere decisioni
17
Mi sento utile e necessaria/o
18
La mia vita è abbastanza intensa
19
Ho la sensazione che gli altri starebbero meglio se io morissi
20
Mi piace ancora fare le cose che facevo prima
Qualche
volta
Spesso
Cognome __________________________
Score Totale ______________
Nome _____________________________
n° C.C. ___________/___
Data test ____/___/_______
n° somministrazione ___________
Molto
Spesso
36