Mario De Lena è il nuovo Direttore Scientifico di TuttoSanità
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Mario De Lena è il nuovo Direttore Scientifico di TuttoSanità
TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Sommario Latto aziendale C. Di Cillo____________________pag.2 Il controllo di gestione nelle A.USL L.Caporale ___________________pag.6 Le scelte della A.USL BA/2 S.Cannone____ _______________pag.10 A.USL LE/2: bilancio positivo__ pag.14 La cultura della donazione nella A.USL BA/5 _________________pag.21 I.R.C.C.S. De Bellis e i Dipartimenti A.P.Lacatena____________pag.22 Il Progetto PRUO e Uso delle Risorse C.Di Cillo____________________pag.24 Le UVAR nel S.S.N. pugliese G. Iannarelli, C.Marzo _______pag.25-26 Il Progetto Ben-Essere al Miulli R.Palmisano___________________pag.28 Consultori: fuori dal sommerso L.Provenzano__________________pag.30 L E-Commerce in Sanità P.Summa_____________________pag.36 LAdi come supporto alle famiglie G.Di Noya ___________________pag.40 I prodotti fitosanitari C.N.Pagliarone _______________pag.42 Dipartimento Trasfusionale in Puglia A.Mengano __________________pag.46 Perché esiste un medico? G.Perilli______________________pag.50 Qualità e sistemi di gestione G.Ceriani_____________________pag.52 Scientifico Problemi della Oncologia Geriatrica L.Marinaccio, M. De Lena_______pag.56 Il sistema DRG in Oncologia Medica A.Mazzei_____________________pag.58 Ospedale ed emergenze S. Martano e altri _____________ pag.60 Ossidanti e Antiossidanti G.Vendemiale e altri____________pag.62 TuttoSanità Anno 9° n. 49 - Agosto - Settembre 2000 Reg. Trib. Bari n. 1062 del 23-9-1991 Direttore Editoriale Direttore Responsabile MINO GRASSI ENZO LORUSSO Copertina e Grafica: CREATTIVA di Massimo Danza (Bari) Editore THOLOS EDITRICE Stampa TIPOLITOGRAFIA RADIO (Putignano) Direzione, redazione e pubblicità Via Col di Lana, 53 Tel. /Fax 080.4327182 Sito web: www.tuttosanita.it e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Abbonamento annuo TuttoSanità: L. 30.000 C.C.P. 16809709 intestato a: Tholos Editrice - Via Col di Lana, 53 Alberobello (Ba) La Direzione non si assume la responsabilità delle inserzioni pubblicitarie. Dati e notizie riportati su TuttoSanità possono essere ripresi citando la fonte. Mario De Lena è il nuovo Direttore Scientifico di TuttoSanità Il dott. Mario De Lena è nato ad Orbetello (Grosseto) l11 marzo 1940. Laureatosi in Medicina e Chirurgia allUniversità di Bari nell1966, si è specializzato in Ematologia nel 1970 ed in Oncologia nel 1973. Dal 1968 al 1981 ha prestato la sua opera presso lIstituto Nazionale Tumori di Milano. Durante tale periodo è stato prima borsista e quindi assistente ed aiuto della Divisione di Oncologia Medica diretta dal dott. Bonadonna e, contemporaneamente, responsabile dellUfficio Attività Didattiche alle dirette dipendenze del prof. Veronesi, allora Direttore Generale dellIstituto stesso.Durante la permanenza a Milano, ha contribuito alla sperimentazione clinica di alcuni farmaci antitumorali (Adriamicina e Bleomicina) ed alla messa a punto del trattamento di alcune neoplasie quali il carcinoma mammario, i linfomi maligni, il carcinoma ovarico e polmonare.Dal 1981 è primario della Divisione di Oncologia Medica dellIstftuto Oncologico di Bari, dove ha proseguito lattività clinico-scientifica già avviata a Milano contribuendo alla sperimentazione clinica di altri farmaci quali, ad esempio, lEpirubicina ed il Mitoxantrone. Nel 1999 è stato nominato dal Ministero della Sanità membro della Commissione Oncologica Nazionale. Nel luglio 2000 è stato nominato Direttore Scientifico dellIstituto Oncologico di Bari, ruolo che aveva già ricoperto dal gennaio 1986 allagosto 1993, allorché lOspedale Provinciale Specializzato in Oncologia ottenne il riconoscimento di Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico. E autore, da solo o in collaborazione, di 330 pubblicazioni scientifiche per esteso su riviste nazionali ed internazionali. Ha curato ledizione di 10 volumi di argomento oncologico. E rappresentante delle Società Scientifiche Italiane in seno alla U.I.C.C. Ha collaborato alla stesura definitiva delle linee guida relative alla diagnosi ed al trattamento del carcinoma ovarico (CNR) e del melanoma maligno (WHO). Ha svolto relazioni su invito oltre che in Italia, negli USA, in numerosi Paesi del Sud America e dellEuropa, in Egitto e Corea del Sud. E stato socio fondatore e, successivamente Presidente Nazionale, dellAssociazione Italiana di Oncologia Medica (MOM). E socio delle più importanti Società Scientifiche Internazionali (European Society of Medical Oncology, American Society of Clinical Oncology, American Association for Cancer Research). E membro del Consiglio Scientifico della Scuola Italiana di Senologia diretta dal Prof Veronesi, del Comitato Scientifico del Gruppo Oncologico Cooperativo del Sur Republica Argentina (GOCS), dellEditorial Academy della Rivista Intemational Journal of Oncology, dellEditorial Council del Croatian Journal of Oncology Libri Oncologici, del Comkato di Redazione della Rivista Argomenti di Oncologi&, del Comitato Scientifico della Rivista Geriatric and Medical Intelligence - Medicina e Anziani, del Comitato di Redazione della Rivista Tumori, del Consiglio Editoriale Revisiones en Cancer di Madrid, della Rivista Journal of Chemotherapy e del Consiglio Scientifico di Attualità in Senologia, del Comitato Editoriale della Rivista Revista Iberoamericana De Patologia Mamari. 1 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Una natura negoziale per latto aziendale Carlo Di Cillo L8 e il 9 settembre scorsi ha avuto luogo a Mattinata (FG) un seminario interregionale su Collaborazione tra pubblico e privato nella gestione delle aziende sanitarie: opportunità e limiti, su iniziativa dellAssociazione Economi Puglia e Basilicata (AEPEL) e dellAzienda USL FG/1 di San Severo. Riportiamo a seguire lintervento del dott. Carlo Di Cillo, Dirigente Coordinatore dellAssessorato alla Sanità della Regione Puglia, che si è soffermato su Latto aziendale previsto dal D.Lgs. 229/99 e il ruolo delle RegioniIl primo comma dellart. 3 del D.lgs 229/ 99 ha il significato di ribadire il ruolo essenziale dellunità sanitaria locale nel contribuire , in quanto azienda, allo svolgimento dei compiti assistenziali che alla Regione compete, in ultima analisi, assicurare. Sembra infatti il caso di scartare altre interpretazioni, in particolare quella secondo cui tale norma riproporrebbe la configurazione dellunità sanitaria locale come ente strumentale della Regione. Tale definizione, introdotta dal D.lgs 30 dicembre 1992, e cancellata dal D.lgs 7 dicembre 1993, n. 517, non è riproposta dal decreto legislativo in esame. Neppure, a favore della natura strumentale di tale azienda, potrebbe essere addotto il fatto che nel testo attuale è stata tolta una norma in tal senso. E stata infatti soppressa la disposizione secondo cui essa provvedeva ad assicurare nel proprio ambito territoriale determinati livelli di assistenza. Il fatto non può essere inteso nel senso che in tal modo sia venuta meno una specifica responsabilità dellunità sanitaria locale. Come si avrà modo di vedere meglio in seguito, una delle linee di fondo della presente riforma riguarda proprio il rafforzamento del ruolo e dellautonomia dellunità sanitaria locale. Il D.lgs 502/1992 modificato dal D.lgs 517/1993 allart. 3, comma 1, stabiliva analiticamente che lunità sanitaria locale era dotata di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, 2 gestionale e tecnica. Secondo le recenti disposizioni essa, invece, ha autonomia imprenditoriale; limportanza dellimpiego di tale termine è posta ulteriormente in luce dalla successiva precisazione per cui lautonomia gestionale tecnico-professionale è un attributo non dellunità sanitaria locale, ma di alcune strutture operative al suo interno. Lart. 3, comma 1, del D.lgs 229/99 stabilisce che lorganizzazione e il funzionamento delle unità sanitarie locali sono disciplinate da un atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri stabiliti con legge regionale. A prima vista tale disposizione può dare adito a dubbi; se si considera che le unità sanitarie locali sono imprese pubbliche ( come da documenti del Ministero della sanità, sul profilo aziendale dei soggetti gestori dei servizi sanitari, linee guida n. 2/96), si può infatti pensare che un atto organizzativo come quello in esame si inserisca in unattività funzionalizzata e debba quindi adeguarsi alle regole di questa. Tuttavia , come si vedrà, nei confronti dei terzi lunità sanitaria locale agisce mediante atti di diritto privato. Si può quindi ritenere che latto aziendale dellunità sanitaria locale abbia natura negoziale. E quindi libero nel fine e solo in un secondo tempo si pone il problema di una sua verifica alla luce dellinteresse pubblico. La richiamata disposizione normativa introduce un elemento fortemente innovativo, che tramite il meccanismo delle nomine e del rapporto fiduciario coi dirigenti di grado più elevato, si riproduce in altri livelli dirigenziali. Alla guida, tramite procedure si sostituisce quindi quella basata sullattribuzione di responsabilità: i singoli operatori dispongono di maggiore libertà dazione salvo poi doverne rendere conto. Lelemento di novità che tale principio introduce rispetto ai criteri tradizionali di organizzazione pubblica, è poi confermato dalla disposizione contenuta nel- lultimo periodo del comma 1 bis che prevede strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale soggette a rendicontazione analitica. Al fine di chiarire il significato delle espressioni ora riportate è il caso di precisare che per strutture operative sintendono anche i centri di costo e responsabilità di cui allart. 5, comma 5, lett.d), e) dello stesso D.lgs 229. Tali centri devono tenere una contabilità analitica che consenta analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati. I centri di costo e in particolare i centri di responsabilità si pongono come momento conclusivo di una serie di nuovi strumenti di gestione, dai circoli di qualità, ai progetti di qualità totale, ai progetti di servizio, ecc., più degli altri modelli però esse mostrano in forma chiara e scarna lidea di decentramento delle responsabilità che ne sta alla base. Il comma 1 ter dellart.3 del D.lgs 229/ 99 contribuisce a definire la natura imprenditoriale dellunità sanitaria locale, precisandone i vari aspetti.Indica anzitutto come criteri dellattività aziendale lefficienza ossia la ricerca di un rapporto ottimale fra le risorse impegnate e il prodotto ottenuto e, come condizione di efficienza, leconomicità ossia la razionalità rispetto allo scopo piuttosto che la razionalità rispetto alla norma.In tale impostazione rientra anche il principio del pareggio del bilancio. Discorso diverso deve essere fatto a proposito del principio di efficacia che riguarda il conseguimento degli obiettivi e i loro effetti sullambiente esterno. Tale principio è di natura diversa dai due precedenti. Non riguarda solo i mezzi ma anche i fini e introduce la possibilità che lunità sanitaria locale e lazienda ospedaliera, oltre ad attuare gli obiettivi indicati dalla Regione, possano stabilirne autonomamente altri. Di norma le aziende in questione agiscono mediante atti di diritto privato. Quindi, Aziende sanitarie pubbliche Agosto Settembre ...............................................................................................................................................................................................................n. ....49 ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. organizzate e gestite come imprese private? Sembrerebbe di sì, almeno a leggere il decreto legislativo n. 229/1999 ( Bindi) di riforma del Servizio sanitario nazionale. Pur tacciato di avere unimpostazione pianificatrice, il decreto rafforza il ruolo di principi aziendalistici e strumenti privatistici nellorganizzazione della Sanità. Le Aziende Ospedaliere e le ASL, spina dorsale dellamministrazione sanitaria, pur conservando un guscio pubblicistico ( la personalità giuridica di diritto pubblico), godranno di autonomia imprenditoriale, agiranno mediante atti di diritto privato e, per acquistare servizi e forniture di importo inferiore alla soglia comunitaria, non dovranno osservare le procedure di evidenza pubblica. La loro attività negoziale dovrà essere informata ai principi di efficacia, efficienza ed economicità. La loro organizzazione e il loro funzionamento saranno retti da un atto aziendale di diritto privato: un atto che ha le stesse funzioni affidate dal codice civile allatto costitutivo e allo statuto delle persone giuridiche private. Lordinamento privatistico delle aziende sanitarie costituisce una novità assoluta, non solo se paragonato al regime organizzativo tradizionale delle amministrazioni pubbliche, ma anche rispetto alle recenti tendenze di riforma dellorganizzazione burocratica. Con il decreto legislativo 29/1993 ( modificato dal Dlgs 80/1998),infatti, il Governo aveva già posto mano alla depubblicizzazione dellorganizzazione amministrativa, assogettandola parzialmente alle regole del diritto privato. Per effetto di quellintervento, le pubbliche amministrazioni, sulla base di principi generali della legge, già oggi si limitano a definire le linee fondamentali di organizzazione degli uffici o le modalità di conferimento degli incarichi, attraverso atti pubblicistici simili ai tradizionali regolamenti, ma con un ambito di efficacia circoscritto alla cosiddetta macro-organizzazione. Il minuto disegno degli uffici è invece affidato ai dirigenti (gli organi preposti alla gestione, per usare il linguaggio normativo), che agiscono < con le capacità e i poteri del privato datore del lavoro >, nei limiti fissati dalla legge e dagli atti organizzativi di diritto pubblico. La separazione tra direzione politica e gestione amministrativa , tra ordito organizzativo pubblicistico e trama privatistica, del resto, è una soluzione coerente con la nuova centralità dei dirigenti-manager. Essi, per realizzare in modo economi- co, efficiente ed efficace gli obiettivi loro affidati dai vertici politici, non possono più essere esecutori zelanti di leggi , regolamenti e circolari, ma debbono godere di unautonomia simile a quella dellimprenditore privato. Con latto aziendale previsto dal decreto 229/1999, nella Sanità si compie però un passo ulteriore. Nellorganizzazione delle ASL e delle aziende ospedaliere si supera la distinzione tra livello macro e micro: essa, infatti, è integralmente retta dal diritto privato ( salvo i limiti generali stabiliti dalla legge). Latto aziendale, strumento di questa innovazione, non è perciò riconducibile alle usuali categorie pubblicistiche: esso si distingue sia dagli atti di organizzazione degli enti pubblici economici, sia dagli atti amministrativi in senso proprio, sia, infine, dagli atti di normazione secondaria. Sotto un primo profilo, gli atti di organizzazione degli enti pubblici economici sono normalmente qualificati come atti amministrativi, mentre il decreto Bindi espressamente definisce latto aziendale come atto di diritto privato. Ma, al di là delle questioni nominalistiche, latto aziendale non si presta a essere qualificato come atto amministrativo tout court, poiché esso non è il frutto di unattività organizzativa minuziosamente disciplinata dal diritto pubblico. Se uno dei cardini sui quali era infisso il vecchio sistema era quello della rilevanza pubblicistica dellattività amministrativa in ogni suo aspetto, la concezione da cui muove la riforma della Sanità è invece di segno opposto: non conta tanto il rispetto di regole formali nellesercizio di un potere o nellerogazione di un servizio, quanto leffettivo soddisfacimento degli interessi che quel potere o quel servizio debbono garantire. Lorientamento, insomma, non è al processo, ma al risultato.Infatti la grande ubriacatura azien-dalistica indotta dallapprovazione dei decreti legislativi 502 e 517 ha fatto emergere, con maggiore chiarezza di quanto non fosse mai avvenuto in precedenza, la necessità di introdurre nel nostro sistema Sanitario non solo forme di competizione amministrativa e virtuose percezioni del valore del denaro e del corrispettivo economico concreto delle decisioni di allocazione delle risorse e delle scelte in merito al loro consumo, ma anche logiche di gestione più precisamente improntate alla managerialità, piuttosto che allusuale azione amministrativa di vecchio stampo. Successivamente il Governo italiano, per mano del ministro Rosy Bindi, ha deciso - con decreto legislativo 229 di abbandonare le logiche competitive e di riprodurre nel modello gestionale delle aziende sanitarie il clichè della cooperazione già a suo tempo introdotto dalla 833. In ogni caso, il movimento iniziale verso lintroduzione di modalità di gestione manageriale del SSN non sembra destinato ad arrestarsi e molte contaminazioni in tal senso sembrano essersi ormai verificate in modo irreversibile . Queste considerazioni obbligano, in un certo senso, a domandarsi quanto il 229 possa contribuire a indebolire lazione di coloro ai quali è richiesto di affrontare con piglio manageriale il mandato di direzione delle aziende sanitarie e quanto, invece, il 229 possa rappresentare uno strumento di rafforzamento. Per dare corpo allespressione, introdotta dal decreto 229, dellautonomia imprenditoriale delle aziende sanitarie, il legislatore delegato ha ritenuto, con un colpo di inventiva assolutamente encomiabile, di mettere a disposizione delle aziende stesse uno strumento, lo statuto aziendale, che può rivelarsi, a seconda dei contenuti che gli vorranno dare, un mezzo estremamente efficace per fare camminare questa specialissima autonomia imprenditoriale fra i meandri delle leggi che regolano la vita delle aziende. Lo statuto è loccasione per rimediare a un eccesso di disciplina di cui soffrono molti degli organismi e delle procedure interne delle aziende.E loccasione per aprire le finestre e fare entrare aria nuova che consenta di ridurre la burocrazia e faccia crescere la responsabilità e la competenza dei professionisti e dei dirigenti. E loccasione per avviare una riorganizzazione che faccia tabula rasa delle leggi e leggine che tutti i giorni ci dannano la vita, che creano inutili vincoli nel corretto rapporto fra impiego delle risorse e obiettivi da raggiungere, dotando le aziende della necessaria flessibilità orga-nizzativa. In altre parole è loccasione per modellare lorganizzazione aziendale e le modalità di azione secondo le regole del diritto comune, in relazione alle caratteristiche peculiari di ogni azienda. Bisogna, perciò, raccogliere la sfida dei tempi e puntare ad un modello regionale di atto aziendale di diritto privato. E questa la grande occasione per approfondire le tematiche interne delle Aziende Sanitarie, vagliare lesistente e costruire un percorso organizzativo che tenda a sfruttare al meglio le opportunità di semplificazione ed autonoma offerta dalla legge. 3 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. F.A.S.E. 4 Agosto Settembre ...............................................................................................................................................................................................................n. ....49 ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. AFORP 5 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. A proposito di Aziendalizzazione ... Il controllo di gestione nelle Aziende Sanitarie Luigi Caporale* Il processo di Aziendalizzazione del S.S.N, oltre ad aver comportato il superamento del sistema di contabilità finanziaria e lintroduzione del sistema di contabilità economica ed analitica, ha messo in luce allinterno dellorganizzazione delle Aziende Sanitarie, nuove tecniche gestionali a supporto del management aziendale in grado di fornire allo stesso, in ogni momento, la corrispondenza tra gli obiettivi prefissati ed i risultati conseguiti, in termini defficienza ed efficacia. Linnovazione principale va sotto il nome di Controllo di Gestione e con questo termine sintende un sistema capace, una volta formalizzati gli obiettivi, di valutarne il raggiungimento sia durante che alla fine della gestione stessa, secondo una tecnica propria delle aziende. Pertanto secondo il Casati, ricercatore Bocconi, il Controllo di Gestione può essere definito come il meccanismo operativo con il quale lazienda formula ed articola gli obiettivi aziendali e crea le condizioni informative per garantire il perseguimento. In unazienda che eroga servizi qual è unAzienda Sanitaria è stato compito non facile rimuovere ostacoli ed incertezze da parte degli operatori destinatari dellattuazione di tale meccanismo operativo per due motivi che Mario Zanetti, illustre componente dellAccademia di Medicina recentemente scomparso, individua così: ·Il primo di ordine tecnico. Ricercare leconomicità in unazienda di servizi senza fine di lucro o di reddito è difficile in quanto mancano validi parametri di misurazione del prodotto (in termini di qualità e quantità o di efficacia ed efficienza) perciò diventa difficile il raffronto tra costi e benefici ed eventuali scelte alternative. Manca poi un mercato dove, attraverso lo scambio, può determinarsi il valore del prodotto. ·Il secondo motivo è di ordine cultu- 6 rale. La natura professionale dellAzienda Sanitaria è caratterizzata dalla conflittualità tra il sistema dei valori dei professionisti e quelli dellorganizzazione aziendale. Pertanto ne deriva che lufficio Controllo di Gestione è ritenuto un corpo estraneo, la cui ingerenza nel processo produttivo viene stimata come sovrastruttura di tipo burocratico. In definitiva però, conclude Zanetti, è stato possibile dimostrare che soprattutto in aziende di notevoli dimensioni con consistente dimensione economica e con lautonomia professionale e clinica, il lavoro dellufficio Controllo di Gestione ha favorito i processi decisionali creando forme di autocontrollo sulle attività e sui risultati, di maniera che è venuta meno automaticamente la concezione del controllo burocratico. Su tali esperienze riteniamo di poter pertanto continuare a parlare del Controllo di Gestione o Controllo Direzionale nella certezza che il raggiungimento dellobiettivo di garanzia della salute possa essere ispirato oltre che al principio di efficienza ed efficacia anche a quello dellecono-micità. Il manager sanitario pertanto, in sintonia con il management aziendale, deve considerare il principio delleconomicità quale componente non ultima da tener presente nel processo produttivo anche se opera in unazienda non profit qual è unazienda sanitaria. Leconomicità nel sistema è il punto di arrivo e di partenza per nuovi investimenti in tecnologie che consentono di erogare più alte prestazioni in grado di soddisfare più e meglio le richieste di bisogni sanitari e non da ultimo vedersi riconoscere in termini concreti, per i risultati conseguiti, premi incentivanti che possono essere di diversa natura (da quelli in danaro a quelli in investimenti per lunità operativa o facilitazioni per accessi a scuole di perfezionamento che arricchiscano il bagaglio culturale individuale). Dopo questo breve flash introduttivo vediamo in particolare che cosa è un sistema di Controllo di Gestione e soprattutto come si articola. Si deve a due grandi economisti esperti di economia e organizzazione aziendale (Anthony e Young) la formulazione del sistema di programmazione e controllo, in 4 fasi principali ed il loro modello sperimentato, è stato largamente accertato, alla luce dei risultati conseguiti. 1° Fase: Programmazione. Questattività, chiamata anche programmazione strategica, fa capo al management aziendale attualmente costituito dal Direttore Generale, dal Direttore Amministrativo e dal Direttore Sanitario. Il decreto 229/99, conosciuto anche come decreto di riforma sanitaria Ter o decreto Bindi, ha previsto allart.17 anche la costituzione di un Collegio di Direzione Strategica formato di massima oltre che dal management direzionale, dai Direttori di Distretto, dai Dipartimenti e dai Presidi Ospedalieri. In qualche USL, oltre ai suddetti, si è ritenuto ampliare ulteriormente il Collegio di Direzione con la partecipazione del responsabile dellUfficio Programmazione e Controllo di Gestione e dei responsabili di Area. A tale collegio la legge ha riconosciuto la competenza a porre in essere tutte le strategie rivolte al raggiungimento degli obiettivi. Parlando di strategie in una lezione tenuta ai partecipanti ai corsi di formazione in materia di Controllo di Gestione, il Prof. Del Vecchio della Bocconi, nel sottolineare che il termine era stato mutuato dal mondo e dal gergo militare, concludeva che con tale termine sintende centrare e raggiungere un obiettivo che per i militari significa vincere la guerra. Si distingue il termine strategia dalla tattica, anchesso un termine militare, che è destinata a centrare e raggiungere obiet- Agosto Settembre ...............................................................................................................................................................................................................n. ....49 ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. tivi minori quali quello di vincere una battaglia. Pertanto si possono usare anche diverse tattiche, purché alla fine si vinca la guerra. Con questo colorito paragone intendiamo che la strategia di un management sanitario deve centrare lobiettivo di poter sempre rispondere alle necessità sanitarie che il mercato richiede, nel miglior modo possibile e adeguando i mezzi a tali necessità. Il poter strategicamente soddisfare la domanda, così mutevole e complessa, è il compito primario di unazienda e quindi anche delle aziende sanitarie, per acquisire e soddisfare quanto più clienti possibile secondo le leggi di mercato. Non a caso perciò quello che prima si chiamava paziente, viene ora chiamato cliente. Quindi la strategia aziendale deve tendere allacquisizione di quanto più clienti possibili ad incominciare da quelli interni alla propria organizzazione evitando le fughe in mobilità per prestazioni di ordinaria natura, che possono essere soddisfatte senza ulteriori altri costi aggiuntivi. Conseguentemente, evitare che la clientela così acquisita tenti di spostarsi altrove prevedendone possibilmente anche i bisogni futuri. Le aziende industriali migliori e che resistono ad ogni scossone di mercato sono quelle che attraverso le politiche delloggi, riescono a prevedere la domanda del futuro. E il concetto di pianificazione, strettamente correlato alla programmazione, là dove per pianificazione sintende la predefinizione degli stati futuri dellAzienda.E così anche per unAzienda Sanitaria. Ciò presuppone una particolare attenzione dei bisogni sanitari richiesti dal Territorio, per tanto tempo trascurato, attraverso lorganizzazione distrettuale e dipartimentale che deve fornire al sistema tutti gli input capaci di orientare nel modo più soddisfacente la scelta degli obiettivi. In tutto questo scenario il compito del Controllo di Gestione appare della massima importanza. Riuscire a monitorare e leggere i messaggi dei Medici di Base e dei Pediatri attraverso le prescrizioni di qualsiasi natura (dalla farmaceutica, alla specialistica ambulatoriale fino al ricovero ospedaliero) in tempi reali e potervi, in altrettanti tempi reali rispondere a queste domande di bisogni sanitari, significa aver centrato lobiettivo primario strategico di unAzienda Sanitaria. I riferimenti allorganizzazione distrettuale e dipartimentale dellazienda, dicevo finora trascurati in favore dellorganizzazione ospedaliera, hanno ultimamente evidenziato che per una più precisa e corretta programmazione occorre, in controtendenza a quanto finora operato, assegnare un ruolo preminente alle politiche del territorio. Non a caso i programmi nazionali previsti per il triennio 20002002 assegnano le risorse del Servizio Nazionale per il 47% allattività ospedaliera e per il 53% per le attività dei dipartimenti e degli distretti. I dati forniti dal Controllo di Gestione, debbono anche essere interpretati nella maniera più corretta, distaccata ed il più possibile in maniera tecnico-scientifica per evitare disastrose decisioni (e nel passato ne sono state registrate tante). Basti ricordare per tutte una certa tendenza a riempire i magazzini degli ospedali di inutili apparecchiature elettromedicali senza aver prima verificato le potenzialità interne per luso delle stesse o lappropriatezza alla domanda esterna. E sulla programmazione e pianificazione si potrebbe dire ancora tanto ma a noi basta fermare il concetto che programmazione e pianificazione significano, identificati gli scopi dellAzienda e dopo aver analizzato lambiente interno ed esterno, fissare degli obiettivi e stabilire come si devono raggiungere. Ciò ci introduce alla: 2° Fase: Formulazione del Budget. E la fase in cui si assegnano ai vari Centri di Responsabilità e di Costo determinate risorse per il raggiungimento dei propri obiettivi. I Centri di Responsabilità, così come definiti dalla letteratura economica e di organizzazione dellimpresa, sono le unità operative allinterno di unimpresa alla cui testa vi è sempre un responsabile che risponde dei risultati al management aziendale. Nelle Aziende Sanitarie il responsabile è un manager sanitario che deve realizzare gli obiettivi anche secondo i principi delleconomicità nella gestione delle risorse assegnateli. I Centri di Responsabilità si dividono in macrocentri di responsabilità o centri superiori e microcentri di responsabilità o inferiori. Ai primi sono preposti i Direttori di Presidio Ospedaliero, i responsabili dei Distretti Sanitari e dei Dipartimenti. Ai secondi sono preposti i Primari Ospedalieri ed in genere i Direttori di Servizi (laboratorio di analisi, radiologia, dei poliambulatori ecc.). Lorganizzazione dei centri di responsabilità è del tipo piramidale dove il Centro Superiore assorbe ed ingloba i sottoposti Centri Inferiori. Tutti comunque hanno un budget da rispettare. Per utilità pratica i risultati di tali centri si misurano in termini monetari laddove le spese si configurano con i costi e le entrate con i ricavi. I costi, a loro volta possono essere di diversa natura i diretti (costi fissi, personale ecc.), indiretti (costi variabili, costi ribaltati, costi generali, costi da centri intermedi). I ricavi sono costituiti per la maggior parte, per gli ospedali, dai DRG prodotti, dalle attività ambulatoriali quantificate secondo Tariffario Regionale sia per interni che per esterni, dai Tickets e dalle attività a pagamento rese dai sanitari in regime di esercizio della libera professione intromoenia. Per le organizzazioni dipartimentali e distrettuali la voce ricavi è particolarmente bassa. Del resto, anche per gli ospedali a gestione diretta delle A.S.L., il flusso di danaro contante è soltanto fittizio (a parte gli incassi per i Tickets) provvedendo a tutte le spese la quota capitaria assegnata dal F.S.N. e dalle Regioni per cui i DRG ed il tariffario delle prestazioni ambulatoriali servono unicamente come indicatori per quantificare in termini monetari la produzione. Lequilibrio tra costi e ricavi costituisce di per sé unefficiente gestione. Se poi il soddisfacimento del bisogno del cliente è ottimale, tale equilibrio avrà risposto anche al requisito dellefficacia. Un avanzo di risorse evidenzierà anche che la gestione è stata improntata al principio delleconomicità. Alla costituzione e formazione del budget, normalmente provvede la Direzione Strategica dellazienda. In tal caso si definisce il budget Top - down (voluto dallalto). Se invece alla definizione del budget concorrono dal basso i responsabili dei Centri di Responsabilità, il budget si definisce Bottom - up. Nella fattispecie di aziende sanitarie, è auspicabile che la determinazione del budget sia la risultante armonica di decisioni integrate (quelle del vertice aziendale e quelle dei responsabili operativi), con piena soddisfazione per la dignità professionale e la libertà clinica che prende coscienza delle proprie capacità attraverso un sistema di autocontrollo, di cui abbiamo parlato allinizio citando Zanetti e interagisce più facilmente con il vertice Aziendale nella valutazione dei risultati. 7 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. I centri di costo, infine, costituiscono unulteriore suddivisione dei Centri di Responsabilità in sottounità operative. Un esempio. Una divisione di Chirurgia Generale, centro di responsabilità inferiore rispetto a quello di un Presidio Ospedaliero, può essere articolata in 3 centri di costo: · Ricoveri ordinari o gestione della corsia; · Day Hospital (Day surgery); · Attività ambulatoriale. Caratteristica comune ai 2 centri è la nomina sempre di un responsabile che risponda del proprio operato al diretto superiore. Così definiti i centri di responsabilità e di costo, possiamo passare alla: 3°- 4° Fase:Svolgimento attività e misurazione - Reporting e Valutazione. In questa fase, tutte le unità produttive svolgono le proprie attività e i dati inerenti i risultati vengono inviati allufficio Controllo di Gestione che li elabora, li valuta e controlla che gli stessi siano confacenti e in media con quelli previsti in sede di determinazione del budget. Comunica allunità operativa eventuali scostamenti perché la stessa provveda, nei limiti delle proprie disponibilità, ad apportare variazioni e mettere in atto azioni correttive. Stesse comunicazioni vengono inviate agli organi di programmazione anche se per questultimo il dato da prendere in considerazione è quello finale che normalmente comprende larco di un anno. Perché questo meccanismo di interazione fra unità operativa e ufficio Controllo di Gestione funzioni, occorre che i dati siano i più precisi e soprattutto vengano inviati nei tempi prestabiliti, di regola con cadenza trimestrale. Debbono essere espressi in termini di quantità, debbono essere sintetici e prevalentemente misurabili in termini monetari (D.R.G.-tariff. Reg.) allo scopo anche di accrescere negli operatori la mentalità economica. I dati che dovessero pervenire con enormi ritardi, rendono inutile ogni misura correttiva. Lufficio inoltre elabora i dati senza entrare nel merito, in quanto le cause che possano aver determinato eventuali scostamenti, possono essere indipendenti dalla volontà degli operatori e pertanto saranno oggetto di valutazione nelle sedi opportune. Con ciò ritengo di poter rimuovere 8 ogni residua resistenza in coloro che ritengono il compito di questufficio come indebita ingerenza di tipo burocratico amministrativo. Infatti, il suo operato è simile a quello svolto dai controllori di volo (i famosi uomini radar) che una volta preso in carico laereo, dal decollo fino allatterraggio, lo aiutano durante il volo, correggendone soprattutto gli eventuali scostamenti di rotta. Analogicamente, il preposto a questo ufficio viene con termini aeronautici chiamato controller e, si raccomanda nei testi di organizzazione aziendale, deve possedere il carisma riconosciuto della veridicità delle elaborazioni e riscuotere la fiducia degli operatori. Il contrario di ciò genera soltanto perdita di tempo prezioso e inutili discussioni e polemiche tendenti a giustificare comportamenti diversi, che abbiamo detto sono estranee ai compiti dellufficio, e che invece possono trovare accoglimento in altre sedi. Così concluso il ciclo, si ritorna alla programmazione. I dati elaborati vengono valutati. Il management aziendale verifica la rispondenza dei risultati alle previsioni, esamina fatti nuovi intervenuti ad ostacolare il regolare andamento di un centro di responsabilità, tiene conto attraverso i consuntivi della domanda e degli scostamenti anche dalle previsioni di budget, valuta i risultati in termini anche di economicità e decide di riconfermare o promuovere nuovi programmi per lazienda. Riparte così in senso orario il ciclo composto dalle 4 fasi laddove lultima fase costituisce linizio di quella successiva. Il ruotare delle 4 fasi costituisce quello che gli economisti chiamano processo di budget e nelle aziende la ruota gira allinfinito finchè dura la vita stessa dellazienda. Il Budget non è un documento contabile ma linsieme di tanti fattori legati alla produzione scaturiti appunto da un processo, che significa successione di fenomeni legati fra loro che si determina con un certa regolarità. Il budget non è il bilancio di previsione né unassegnazione fissa di fondi lasciando la possibilità agli operatori di modificare le proprie azioni al verificarsi di condizioni non previste, in sintonia con il management aziendale a nellambito del globale bilancio dellAzienda. Non conosco lo stato dattuazione e di funzionamento nelle ASL pugliesi di questufficio. Per quanto riguarda la mia ASL, sulla scorta dei dati raccolti relativi lanno 1999, la maggior parte di essi attinti direttamente dai reports delle diverse unità operative e per circa il 20% su proiezioni di benchmarking, da dati parziali abbiamo impostato il Budget sperimentale del 2000, ponendo per tutti il raggiungimento dei seguenti obiettivi in linea con il piano triennale dellazienda, con il piano regionale e nazionale e precisamente: · Riduzione complessiva del 3% annuo dei D.R.G. relativi a patologie curabili a domicilio come individuate dalla Regione; · Riduzione del tasso dospedalizzazione dellattuale 240%o al 160%o; · Riduzione dei ricoveri impropri e riduzione dei ricoveri di 1 giorno; · Riduzione della mobilità passiva nei limiti imposti dalle strutture dellazienda; · Aumento delle attività ambulatoriali; · Aumento delle prestazioni di diagnostica di laboratorio e dimmagini per lesterno; · Recupero della voce passiva per circa 9 miliardi a debito, relativo alle ferie non godute del personale. I dati consuntivi consentiranno la redazione del budget 2001, relativo a tutte le unità operative, con il sistema che entrerà a pieno regime al massimo nei primi mesi dellanno venturo. Se ci fossero ancora degli scettici circa la validità di queste nuove tecniche gestionali, vi dirò che lesame particolareggiato delle migliaia di dati esaminati ha messo in evidenza situazioni e fatti da rimanerne stupiti. Alcuni dati, sottoposti ai rispettivi operatori, hanno destato la loro stessa meraviglia e incredulità, per cui sono certo che al prossimo appuntamento esamineremo situazioni diverse da quelle del 1999. Conclusioni Alla luce delle pregresse esperienze di provveditore e di quelle attuali, mi sono chiesto se tra questi uffici non vi fosse un comune denominatore. Tanto perché da sempre, collegata allattività di provvedere ai bisogni di una comunità o di una qualsiasi organizzazione i funzionari a ciò preposti hanno anche esercitato unintensa attività di controllo. Essi riguardano innanzi tutto la gestione dei magazzini, lapprovvigionamento delle scorte, la loro distribuzione, i controlli sulle rimanenze, i controlli di qualità in conformità alle caratteristiche dei beni pattuite in sede di contrattazione con i fornitori. Agosto Settembre ...............................................................................................................................................................................................................n. ....49 ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Quando vi siete spinti oltre, aiutati dalla vostra esperienza e dallintuito professionale, nel ricercare le cause di un consumo eccessivo di un determinato bene, richiesto ai vostri magazzini e soprattutto a quelle delle farmacie interne il vostro controllo ha mostrato i suoi limiti. Si è fermato alla porta di un qualsiasi reparto dove il primario, che non si era mai interessato di sapere quanto materiale fosse prelevato dai suoi collaboratori, contestato, rivendicava subito la propria autonomia clinica, e tutta loperazione si concludeva al massimo con una raccomandazione al risparmio. Tanto perché il genere di controllo esercitato non aveva la possibilità di andare oltre mostrando appunto i suoi limiti. La letteratura economica questo genere di controlli li definisce operativi, e con questo termine sintendono i controlli legati alle attività e ai propri compiti come possono essere anche quelli ad esempio del responsabile del personale che esercita il controllo sulle presenze e ogni altro genere di controllo legato a funzioni specifiche. Da ciò scaturiscono due considerazioni. La prima: Il controllo di gestione vi dà la possibilità di superare questi limiti nel momento in cui offre dei dati ineccepibili per valutare anche i consumi di un reparto, in relazione anche ella domanda di beni da parte dei primari. Poniamo ad esempio che vogliate controllare in consumo di un determinato farmaco che si usa unicamente per un trattamento post-operatorio in un reparto di chirurgia generale. Attraverso il controllo di gestione potrete sapere che quel reparto, nellarco di un anno ha avuto mille ricoveri di cui 600con D.R.G. medici, 100 con D.R.G. di un giorno o inferiore a 48 ore o ricoveri in appropriati e solo 300 con interventi chirurgici. Accertato il numero degli interventi e la quantità media del farmaco da somministrare avrete subito il consumo reale dello stesso.Se le richieste si discostano notevolmente da tale numero, qualcosa non funziona. Applicate questa metodologia a tutte le Unità Operative, ai Centri di responsabilità e di costo intermedi quali i laboratori di analisi, le radiologie, i blocchi operatori e sarete in grado di ottenere dati relativi ai consumi più attendibili di quelli finora ottenuti con i soli controlli operativi, sicché essi diventeranno anche con- Sì alla pubblicità dei medici su Internet Una recente circolare della FNOM prevede tale possibilità, dopo lacquisizione del nullosta rilasciato dallOrdine di appartenenza Via libera alla pubblicità dei medici su Internet. Una circolare del 5 novembre scorso, votata dal Comitato Centrale della FNOM, fornisce orientamenti anche sullutilizzo di questo canale informativo, prevedendo tale possibilità a condizione tuttavia di avere acquisito il necessario nullaosta dellOrdine di appartenenza e comunque prescindendo dalle autorizzazioni comunali. Nel silenzio che ha caratterizzato al riguardo lultima modifica legislativa apportata alla legge n. 175.1992 sulla pubblicità sanitaria (la legge n. 362.1999) che ha allargato, comè noto, la possibilità, per medici, case di cura e ambulatori mono e polispecialistici, di fare pubblicità, prevedendo anche lutilizzo di quotidiani e periodici di informazione, la FNOM ha deciso di uscire allo scoperto, prendendo posizione per quel che riguarda lo strumento telematico principe. Nel rilasciare i nullaosta gli Ordini devono attenersi alla norme del Codice deontologico e a quelle previste dalla citata legge n. 175.1992. Gli articoli del Codice Deontologico interessati sono i numeri 53 e 54 (che riportiamo di seguito integralmente). Secondo la FNOM, lart. 53 in particolare, sa da una parte vieta lo sfruttamento pubblicitario dellattività medica tramite strumenti informatici, dallaltro implicitamente ne consente luso. Art. 53 Pubblicità in materia sanitaria Sono vietate al medico tutte e forme, dirette e indirette, di pubblicità personale o a vantaggio della struttura, pubblica privata, nella quale presta la sua opera. Il medico è responsabile delluso che fa del suo nome, delle sue qualifiche professionali e delle sue dichiarazioni. Egli deve evitare, che attraverso organi di stampa, strumenti televisivi e/o informatici, collaborazioni a inchieste e interventi televisivi, si concretizzi una condizione di promozione e di sfruttamento pubblicitario del suo nome o di altri colleghi. Art. 54 Informazione sanitaria Linformazione sanitaria non può assumere le caratteristiche della pubblicità commerciale. Per consentire ai cittadini una scelta libera e consapevole tra strutture, servizi e professionisti è indispensabile che linformazione con qualsiasi mezzo diffusa, non sia arbitraria e discrezionale, ma utile, veritiera, certificata con dati oggettivi e controllabili e previo nulla osta rilasciato per iscritto dal Consiglio dellOrdine provinciale di appartenenza sulla base dei principi di indirizzo e di coordinamento della Federazione nazionale. Il medico che partecipi a iniziative di educazione alla salute, su temi corrispondenti alle sue conoscenza e competenze, deve fornire, indipendentemente dal mezzo impiegato, informazioni scientificamente rigorose, obiettive, prudenti (che non producano timori infondati, spinte consumistiche o illusorie attese nella pubblica opinione) ed evitare, anche indirettamente, qualsiasi forma pubblicitaria personale o della struttura nella quale opera. trolli direzionali necessari alla programmazione e al raggiungimento degli obiettivi. La seconda : Alla luce di quanto sopra detto in collaborazione con lufficio controllo di gestione, il vostro lavoro sarà più qualificato nel senso che: · Orienterete meglio le gare; · Ottimizzerete gli acquisti; · Eviterete inutili e dannose immobilizzazioni di magazzino e conterrete le scorte nellambito di una ragionevole e prudente consistenza; · Eliminerete gli sprechi e la domanda a volte irresponsabile di determinati beni; · Avrete elementi per valutare, alla luce dei dati di riscontro e degli obiettivi di budget assegnati alle Unità Operative, eventuali richieste di nuovi prodotti in sintonia con le Unità Operative stesse, per quanto sopra detto a proposito di autocontrollo. Ecco il comune denominatore che cercavamo allinizio tra queste nuove tecniche di gestione e la pregressa organizzazione aziendale. Il vostro operato trova nel controllo di gestione la completezza di cui avevate bisogno per rendere il vostro lavoro più proficuo, più scientificamente ispirato al principio di economicità, più rispondente ai bisogni del paziente, utente o cliente che voglia definirsi, più confacente allinteresse generale dellAzienda della quale voi costituite un settore non certamente trascurabile. * Dott. Luigi CAPORALE- Direttore uff. Studi, Programmazione e Controllo di Gestione A.S.L. BA/1 Andriagià provveditore Ospedale di Andria. 9 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Foto Le scelte di Politica Aziendale della A.USL BA/2 Savino Cannone * Obiettivo principale dellAzienda U.s.l. è la tutela della salute e il miglioramento della qualità della vita dei cittadini In stretta coerenza con questo assunto, le scelte di Politica Aziendale della A.u.s.l. Ba/2 hanno previsto iniziative e azioni che, ad ampio raggio prospettico, rendessero ogni Servizio e Struttura dellAzienda capace di accogliere gli utenti e soddisfare le loro esigenze, offrendo prestazioni sanitarie efficaci ed appropriate con uniformi livelli di assistenza; il tutto perseguendo la realizzazione ed il mantenimento dellequilibrio economico-gestionale, nel rispetto dei criteri di buona amministrazione. Le strategie adottate derivano da una visione dinamica dellassetto aziendale e da un uso duttile degli strumenti gestionali, che consentono unagile modulazione dei Servizi alla base delle rilevazioni inerenti le richieste di prestazioni, sanitarie ed assistenziali. Per quanto riguarda i Presidi Ospedalieri, è stato previsto il completamento del Piano di riordino della Rete Ospedaliera, è stata avviata listituzione di nuovi servizi e ne sono stati potenziati alcuni già esistenti, per poter dare risposte più complete alla domanda di salute dei cittadini e aumentare lattrazione dei pazienti verso gli Ospedali dellAzienda. Nello specifico, le maggiori azioni ed investimenti sono stati rivolti a: Dotare i Presidi Ospedalieri di attrezzature che consentano attività di diagnosi e cura più moderne ed aggiornate; Potenziare alcune Unità Operative ritenute fondamentali rispetto ai vecchi e nuovi bisogni di cura e assistenza; Migliorare il comfort alberghiero tramite interventi strutturali per razionalizzare e rinnovare gli ambienti, lacquisto di nuovi arridi e attrezzature, laffidamento a ditte esterne specializzate dei servizi di pulizia, lavanderia e ritorazione; Perseguire un generale miglioramento della gestione del personale e del- le risorse tecnologiche ed economiche. Nellanno 2001 è prevista lapertura del nuovo Ospedale di Barletta, sito nella periferia nord della città. Questo permetterà di superare e risolvere annosi problemi quali linsufficenza e linadeguatezza degli ambienti ai moderni standard strutturali, il miglioramento del confort alberghiero, la disponibilità di adeguti spazi di parcheggio, una viabilità agevole ed autonoma. Inoltre, in considerazione della specificità che alcune strutture ospedaliere hanno acquisito, si è realizzata una integrazione ed armonizzazione complessiva dei Presidi Ospedalieri per rendere fruibile agli utenti una più vasta gamma di prestazioni sanitarie. Per quanto riguarda, invece, le strutture del Territorio: Si è posta particolare attenzione alla necessità di ridurre i disagi dei cittadini, sia per quanto riguarda labbattimento delle liste di attesa, sia per quanto riguarda alcune azioni preliminari di accesso ai servizi: la prenotazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali al CUP, che attualmente avviene presso farmacie e studi medici professionali, e il pagamento del ticket per il quale sono in fase attuativa ipotesi sperimentali soddisfacenti ed economiche. Si è ampliata la gamma dl prestazioni specialistiche 0fferte presso i Poliambulatori, modulando la scelta delle branche e l incremento di ore sulla base di una attenta analisi dei bisogni, e si è adeguata e potenziata la dotazione strumentale degli ambulatori con nuovi acquisti ed investimenti. E stato previsto un consistente impegno migliorativo e dl potenziamento, strutturale e di personale, di tutti i servizi di forte impatto socio-sanitario sul territorio, quali la Medicina scolastica, i Consultori familiari, le Unità Operative di riabilitazione, lAssistenza domiciliare integrata (ADI), i servizi dipartimentali di Prevenzione, Salute mentale e delle Dipen- denze patologiche. Programmi finalizzati al la prevenzione, primaria e secondaria, con particolare attenzione alle patologie individuate dal Piano Sanitario Nazionale, sono stati attivati o sono in fase di progettazione, per garantire risultati efficaci ed efficienti; tali programmi saranno realizzati con il coinvolgimento coordinato di più settori dellAzienda e dei Medici di medicina generale e Pediatri di libera scelta. importanti ambiti della prevenzione sono rivolti al controllo dello sviluppo psico-fisico del bambino e alla prevenzione dellhandicap in generale, sia in età evolutiva che adulta. Sono in fase di sperimentazione ed attivazione forme di deospedalizzazione tramite un impulso della degenza in dayhospital laddove questa può sostituire il ricovero ordinario, lincremento della ricettività di case-alloggio e gruppi-appartamento per i pazienti psichiatrici, lattivazione dellADI. E stato considerato un riassetto organizzativo del servizio di Pneumologia, che è stato anche dotato di nuove strumentazioni, e troverà una soluzione integrativa con lADI per quanto attiene alla ossigenoterapia domiciliare. Obiettivi in ambito di tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori hanno impegnato lAzienda sia per quanto attiene i compiti di vigilanza, informazione e consulenza verso imprese esterne con un potenziamento dello SPESAL, sia per Quanto attiene i propri operatori con la costituzione del servizio aziendale di Prevenzione e Protezione. Nel territorio di Molfetta sono stati completati i lavori di adeguamento dellex Preventorio, una struttura situata in posizione favorevolissima, dotata di tutti i più moderni comfort alberghieri e di avanzate attrezzature tecnologiche, presso cui lAzienda è proiettata a realizzare un importante Centro di riabilitazione ad alta specializzazione, che possa contribuire a 10...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. colmare la grave carenza di strutture riabilitative presenti nella Regione. In un ottica di attenzione e cura verso il territorio lAzienda, dopo aver favorito il processo di deistituzionalizzazione dellOspedale Psichiatrico, ha assunto anche limpegno di collaborare e dare supporto alla progettazione e realizzazione del processo di riconversione dellistituto Ortofrenico della Congregazione Ancelle della Divina Provvidenza di Bisceglie in collaborazione con il nuovo management gestionale-amministrativo dell Ente. La Qualità dei servizi, in generale, è determinata dalla corretta gestione delle risorse e dalla condivisione da parte di tutti gli operatori della missione e degli obiettivi dellAzienda; pertanto è stata dedicata una particolare attenzione allattività di formazione e aggiornamento del personale, dirigente e non, che deve realizzarsi in forte coerenza e adesione alle finalità e agli obiettivi aziendali. Nel 2001 lavvio a pieno regime della metodica di gestione per budget, a tal fine sono stati già individuati i centri di costo e di responsabilità, consentirà di razionalizzare lassegnazione delle risorse economiche ai vari Servizi e di perseguire un governo più mirato allefficienza oltre che allefficacia dei risultati. Infine, va ricordato che lAzienda può soddisfare le esigenze del cittadino e gestire con criteri di buona amministrazione le proprie risorse solo se ha sviluppato un adeguato sistema informativo, lAmministrazione intende completare entro il 2001 il processo di informatizzazione aziendale che sarà, in seguito, collegato a quello regionale. Questo consentirà di disporre di banche-dati, reporting e flussi informativi che saranno il supporto fondamentale dellattività di programmazione, verifica di risultati e controllo sulla qualità e sulluso corretto ed efficace delle risorse, che sono patrimonio della collettività. La gestione economica dellAzienda è solida, tuttavia in considerazione della qualità e complessità degli obiettivi conseguiti, dellelevato livello e della gamma di prestazioni che sono offerte, nonché degli impegni che saranno certamente condotti a buon fine, in favore della collettività, sarà opportuno che la Regione Puglia riconsideri la quota capitaria FSR da assegnare allAzienda. * Direttore Generale AUSL BA/2 Barletta Errata Corrige TuttoSanità bimestrale N. 48 Luglio 2000 Chiediamo scusa ai lettori Sul n. 48 di TuttoSanità abbiamo pubblicato a pag. 9 il riepilogo della spesa farmaceutica della Regione Puglia per gli anni 1998 e 1999. Purtroppo, per via di un disguido verificatosi in tipografia, la tabella è stata riprodotta in maniera distorta e fuorviante. Anche il breve commento ai dati è stato di riflesso vanificato. Siamo profondamente rammaricati per linconveniente , per il quale chiediamo scusa ai lettori e ripubblichiamo correttamente la tabella in questione. Az. Usl Importo lordo 1998 Importo lordo 1999 "Var.% 9 9-98" BA/01 69.139.294.000 72.794.527.000 BA/02 75.589.636.000 Spe sa lorda pro capite annua 1998 Spe sa lorda pro capite annua 1999 "Var.% 9 9-98" 6.060.432.000 255.912 270.780 5,81 6.903.007.000 6.708.267.000 237.204 243.072 2,47 Importo tic ke t 1998 Importo tic ke t 1999 5,29 6.267.850.000 77.181.473.000 2,11 BA/03 53.872.417.000 60.368.493.000 12,06 230.340 259.512 12,66 BA/04 183.482.929.000 194.955.735.000 6,25 16.147.585.000 15.662.818.000 271.572 290.400 6,93 BA/05 67.183.087.000 75.924.376.000 13,01 6.048.180.000 6.287.135.000 251.928 286.668 13,79 BR/01 104.620.252.000 116.616.208.000 11,47 10.270.232.000 10.610.354.000 218.016 244.548 12,17 FG/01 54.666.634.000 56.977.976.000 4,23 5.042.424.000 216.120 225.756 4,46 FG/02 58.121.043.000 59.568.671.000 2,49 239.508 245.820 2,64 FG/03 73.995.566.000 81.349.120.000 9,94 238.764 263.712 10,45 LE/01 139.589.610.000 152.317.049.000 9,12 263.376 288.336 9,48 LE/02 97.942.641.000 115.093.454.000 17,51 250.296 296.940 18,64 TA/01 172.090.874.000 192.583.072.000 11,91 252.636 284.676 12,68 Regione 1.150.293.983.000 1.255.730.154.000 9,17 247.284 271.464 9,78 8.693.142.000 101.899.538.000 102.691.774.000 Il raffronto tra la spesa farmaceutica lorda 1998 e quella 1999 della Regione Puglia vede un incremento percentuale del 9,17% (9,78 % come spesa lorda pro capite). In particolare in termini assoluti da L. 1.150.293.983.000 del 1998 limporto risulta passato a L. 1.255.730.154.000 del 1999 (in termini pro capite da L. 247.284 del 1998 a L. 271.464 del 1999). Tra le 12 Aziende USL pugliesi, sempre per quel che riguarda la spesa pro capite, il picco di incremento più alto è fatto registrare dalla LE/2 (+ 18,64%), seguita dalla BA/5 ( + 13,79%), TA/1 (+ 12,68%), BA/3 (+12,66%) e BR/1 (+ 12,17). Gli incrementi più contenuti, invece, nel biennio 1998-99, sono quelli della BA/2 (+ 2,47 %) , della FG/2 (+ 2,64%) e della FG/ 1 (+ 4,46%). Limporto complessivo del ticket versato dagli utenti nel 1999 si è attestato su L. 102.691.774.000 (101.899.538.000 nel 1998). 11 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. TEKNOLAB 12...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. MERCK 13 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. UnAzienda Sanitaria orientata ad un moderno progetto gestionale LOGO Pianta organica, concorsi, dirigenza Medica, adeguamento tecnologico, edilizia sanitaria, comunicazione aziendale, A.D.I. ... il punto della situazione con Santo Monteduro, Direttore Generale della Azienda Sanitaria del Sud Salento AUSL LE/2 di Maglie 15 Primari Ospedalieri, 5 Direttori di Distretto socio sanitario, 2 Direttori di Servizi Sovradistrettuali, 30 Medici Specialisti... il colloquio con il dr. Monteduro inizia con questa anticipazione, nei prossimi giorni la AUSL LE/2 di Maglie avvierà e provvederà alla pubblicazione o ripubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale dei Bandi per la selezione di importanti figure dirigenziali. Nel dettaglio si tratterà di: Foto monteduro A) n° 22 Direttori di Struttura Complessa, già 2° livello dirigenziale) per le discipline di : Medicina Generale Ospedale di Gagliano del Capo Cardiologia Ospedale di Gallipoli Pediatria Ospedale di Gallipoli Pediatria Ospedale di Casarano Radiologia Ospedale di Casarano Radiologia Ospedale di Scorrano Chirurgia Generale Ospedale di Gagliano del Capo Chirurgia Generale Ospedale di Gallipoli Neurochirurgia Ospedale di Casarano Ortopedia Traumatologia Ospedale di Casarano Ortopedia Traumatologia Ospedale di Poggiardo Ostetricia Ginecologia Ospedale di Casarano Ostetricia Ginecologia Ospedale di Gagliano del Capo Urologia Ospedale di Gallipoli Anestesia - Rianimazione Ospedale di Poggiardo Medicina Fisica e Riabilitazione Servizio centrale sovradistrettuale Medicina Scolastica Servizio centrale sovradistrettuale 5 Direzioni di Distretto Socio Sanitario B) n° 30 Dirigenti Medici (già 1° Liv. dirigenziale) : n° 1 Cardiologia n° 1 Psichiatria n° 3 Chirurgia Generale n° 5 Neurochirurgia n° 5 Ortopedia traumatologia n° 5 Radiiodiagnostica n° 10 Anestesia - Rianimazione La AUSL LE/2 propone oggi, secondo il suo Direttore Generale, nella convinzione che la buona Sanità dipenda comunque sostanzialmente da buoni Medici, un più complessivo ed organico tentativo di arricchire le proprie risorse umane ponendosi alla ricerca di nuovi Dirigenti chiamati ad ulteriormente qualificare importanti settori operativi ed a migliorare i livelli di assistenza a favore dei Cittadini Utenti. La nomina dei nuovi Dirigenti - dice Monteduro - potrà avvenire in un arco di tempo relativamente breve e sarà determinante per ridare certezza di riferimenti organizzativi e nuovi contributi di professionalità ad importanti Unità Operative di Ospedali che, in ambiti territoriali e con bacini di utenza diversificati, svolgono un ruolo essenziale per la realizzazione delle finalità istituzionali della Azienda. Peraltro si tratta solo di tasselli, sia pur importanti, nel complesso mosaico della Pianta Organica della Azienda, approvata , dopo un lungo lavoro di verifica, ricognizione e confronto con le parti sociali alla fine del 1998 e di cui è stata avviata la completa copertura con una serie di procedimenti amministrativi già in corso. Attraverso la imminente applicazione dei Contratti Collettivi Nazionali del personale di Comparto e della Dirigenza e lespletamento di tutti i CONCORSI già banditi nei mesi scorsi e di prossima indizione, sarà possibile adeguare la effettiva attività di tutte le Strutture ed Unità Operative in cui si articola la Azienda agli obiettivi di ottimizzazione dei livelli di efficienza ed economicità di tutte le prestazioni. Per quel che concerne i posti di personale non dirigente, è noto che il CCNL 7.4.1999 impone alle Aziende Sanitarie di procedere prima alla riclassificazione del personale in servizio ed allespletamento delle procedure di progressione verticale riservate agli interni prima di poter procedere alla copertura di posti mediante concorsi pubblici. Una tappa fondamentale in questa direzione è stata compiuta dalla AUSL LE/ 2, con la approvazione nei mesi scorsi, dopo lungo confronto con le OO.SS., del Contratto Integrativo Aziendale con il quale, fra laltro, sono state definite le risorse economiche, le procedure ed i criteri che consentiranno, a brevissimo termine, lavvio della fase finale della applicazione di importanti istituti contrattuali. Il 14...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. coincidente accumularsi di una serie di procedure selettive particolarmente onerose e complesse ( che concernono la applicazione dei Contratti e lo svolgimento dei concorsi sia interni che pubblici nel contesto di una Azienda che ha circa 3550 dipendenti in servizio, 4034 posti di organico, 6 Distretti socio sanitari, 6 Ospedali ed una infinità di strutture ed Unità Operative) stante la insufficienza quantitativa delle risorse umane e strutturali a disposizione negli Uffici Amministrativi competenti, ha indotto la Direzione Generale ad attribuire carattere di vera e propria emergenza al problema. Pertanto, con il contributo determinante della R.S.U. e delle OO.SS. aziendali, è scelta precisa della Direzione Generale quella di giungere nei prossimi giorni alla approvazione di una serie di Progetti Obiettivo che, al meglio utilizzando le risorse economiche accantonate in sede di quantificazione degli appositi Fondi previsti dal Contratto, consentiranno anche di adeguatamente incentivare appositi gruppi di lavoro con lobiettivo di pervenire nel giro di pochi mesi alla applicazione a regime del C.C.N.L. ed allespletamento di tutte le procedure concorsuali, oltre che alla realizzazione di taluni ulteriori obiettivi particolarmente significativi sotto laspetto della innovazione tecnologica e della ottimizzazione del rapporto costo benefici in importanti settori di attività sanitaria ed aziendale. La copertura dei posti di organico non è operazione legata - dice Monteduro - a contingenti necessità dei singoli Reparti o Uffici, ma si inquadra negli obiettivi più vasti e di medio termine contenuti da ultimo nel PIANO GENERALE DELLA AZIENDA 2000 - 2001 E stato approvato con deliberazione n° 1212 10.5.2000. Il Piano aziendale, definito dopo ampio confronto che ha visto coinvolta la Rappresentanza della Conferenza dei Sindaci, il Consiglio dei Sanitari, i Medici di Base, il Collegio Sindacale, le stesse OO.SS., partendo da una analisi dettagliata e rigorosa dei dati di attività relativi alla domanda di assistenza sia di livello territoriale che di tipo ospedaliero inquadrata nei contesti strategici rappresentati da: Adozione della contabilità economi- co patrimoniale; Adozione del sistema di controllo di gestione e budget; Riorganizzazione delle strutture e dei processi amministrativi; Completamento degli strumenti informatici di supporto, disegna alcuni obiettivi di medio termine di particolare valenza socio sanitaria; per estrema sintesi possiamo elencarne alcuni. riferiti a diversi settori di attività: OSPEDALI Graduale applicazione, in funzione della cronologia di raggiungimento dei diversi obiettivi aziendali, del Piano di Riordino della Rete Ospedaliera e del Sistema di Emergenza Urgenza, già approvati dal Consiglio Regionale. Tale obiettivo sarà raggiunto anche attraverso laccorpamento funzionale degli attuali Presidi Ospedalieri nei seguenti tre poli: Polo Ospedaliero 1 ( SUD OVEST) Casarano / Gagliano, dove lo Stabilimento di Casarano rappresenterà il Presidio di riferimento; Polo Ospedaliero 2 ( NORD EST) Maglie/Poggiardo/Scorrano, dove lo stabilimento di Scorrano sarà il Presidio di riferimento; Polo ospedaliero (OVEST) 3 Gallipoli Allinterno di questi contenitori il Piano Strategico aziendale individua una serie di obiettivi e nuovi dimensionamenti delle attività relative a: Area Riabilitativa Area di Terapia Intensiva e Subintensiva Area Chirurgica Area Medica Area Materno Infantile Area dei Servizi di Supporto Area di Pronto Soccorso Fermo per ora restando tale contesto programmatico, particolarmente importanti appaiono alcuni obiettivi più urgenti nella direzione della specializzazione della assistenza ospedaliera, quali, in AREA CHIRURGICA: Chirurgia toracica nel P.O. di Gallipoli Chirurgia plastica nel P.O. di Scorrano Chirurgia vascolare nel P.O. di Scorrano Odontostomatologia nel P.O. di Gallipoli ovvero, nel contesto di Area Medica, la attivazione, definita prioritaria, di Oncologia nel P.O. di Casarano Pneumologia nel P.O. di Gallipoli Malattie Infettive nel P.O. di Gallipoli Gastroenterologia nel P.O. di Scorrano nonchè, nel rispetto delle necessarie compatibilità finanziarie, Odontostomatologia nel P.O. di Scorrano Urologia nel P.O. di Poggiardo Oculistica nel P.O. di Poggiardo Neurologia nel P.O. di Gallipoli e di Scorrano Anche nel settore della Assistenza territoriale sono programmati precisi obiettivi di breve e medio termine, con riferimento particolare a Assistenza Psichiatrica e della Riabilitazione dallHandicap: Consultori Familiari, Assistenza domiciliare, Assistenza pediatrica Assistenza domiciliare pediatrica. A conferma della attenzione rivolta dalla Direzione Aziendale al reale andamento dei livelli di efficienza delle prestazioni ed alla qualità della domanda e della offerta sanitaria, ci sono da un lato la attivazione, ormai in corso, della attività specialistica di SENOLOGIA nel Presidio Ospedaliero di Casarano ( si tratta di una importante anticipazione del più organico e complessivo disegno aziendale in materia di Prevenzione e cura dei Tumori); dallaltro la stessa, recente, sospensione, formalizzata con deliberazione del Direttore Generale n° 1835 22.6.2000, della Unità Operativa di Neurochirurgia nello stesso Presidio di Casarano; decisione certamente difficile, ma resa necessaria, come si legge nello stesso atto amministrativo, sia da situazioni di estremo disagio per gli utenti e per gli operatori, che sono reiteratamente esplose investendo organi giurisdizionali, politici, amministrativi sia da obiettive considerazioni tecnico sanitarie rappresentate fra laltro dallo stesso Dirigente responsabile. Attrezzature ed Adeguamento Tecnologico Il dr. Monteduro ci riferisce che è in - continua 15 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. dirittura darrivo la procedura per linstallazione nellOspedale di Casarano delle apparecchiature per la Risonanza Magnetica Nucleare che, colmando una grave lacuna di tutta la rete ospedaliera aziendale, migliorerà le capacità di diagnosi strumentale e permetterà la riduzione del ricorso ad altre strutture sanitarie pubbliche o private, con ogni conseguente beneficio finanziario. Pur mancando ormai da anni specifiche assegnazioni finanziarie per acquisti di attrezzature sanitarie in conto capitale, nel corso dellultimo triennio, in parte utilizzando residue disponibilità delle disciolte UUSSLL, in parte con i fondi correnti della gestione aziendale, si è provveduto a fronteggiare adeguatamente le emergenze intervenendo nel ripristino e messa a punto degli impianti, nella manutenzione delle strutture e nellacquisto di numerose apparecchiature sopratutto per gli Ospedali e, in particolare, nel settore dellemergenza (ambulanze, apparecchiature di Anestesia e Rianimazione, tavoli operatori, gruppi di continuità, impianti ed attrezzature per dialisi, defibrillatori, videoendoscopi, laparoscopi, etc) Permane peraltro - ammette il Direttore - aggravandosi con il passar del tempo, una obsolescenza di fondo del patrimonio tecnologico, problema alla cui soluzione dovranno essere dedicati i massimi sforzi, a tutti i livelli istituzionali, nel breve e medio termine. Le ristrettezze di bilancio difficilmente sono accettate dal Cittadino quale giustificazione valida per un oggettivo scadimento dei livelli di assistenza, che mortifica anche le brillanti capacità di numerosi Dirigenti Medici impotenti ad esprimere tutte le proprie potenzialità. E dunque alla studio un piano generale di ammodernamento tecnologico che, attuato con gradualità e nel rispetto delle varie priorità, porterà al rinnovo di grandi impianti ed alla acquisizione di nuove importanti apparecchiature elettromedicali, con positive ricadute sui livelli delle prestazioni sanitarie. Ma la attenzione della Azienda è costantemente rivolta, ci dice ancora Monteduro, agli essenziali momenti della Prevenzione e della Riabilitazione. Ragioni di spazio ci impediscono di riferirne compiutamente; ma ci pare che meriti particolare attenzione il Progetto Rete per la attivazione in forma sperimentale di programmi di assistenza domiciliare integrata i (ADI) che hanno lobiettivo di soddisfare le esigenze dei pazienti di qualunque età che hanno bisogno di assistenza continuativa. Tali necessità possono essere soddisfatte da interventi di natura socio-sanitaria (assistenza infermieristica, riabilitazione, interventi del medico dassistenza primaria, dello specialista, ecc.) e/o da interventi di tipo sociale, (pulizia dellappartamento, invio di pasti caldi, disbrigo di pratiche amministrative, ecc.). Il concreto sviluppo di tale attività, risulta tanto più necessario, poiché, come più volte rilevato in questo periodo dalla Direzione Generale, il tasso di ospedalizzazione dei cittadini residenti sul territorio della AUSL, ha raggiunto livelli storicamente mai raggiunti. Inoltre, precise direttive regionali individuano un certo numero di DRG, presenti per altro in grande numero nella produzione dellazienda, che possono e devono essere trattati a domicilio. Dalle analisi svolte, appare però, con una certa evidenza, che la maggioranza dei ricoveri che generano tali DRG, si riferiscono a patologie che, di fatto, non richiedono un ADI in senso stretto, soprattutto quando riferiti a soggetti di età inferiore ai 65 anni e autosufficienti, ma piuttosto di una semplice assistenza del MMG. A fronte di tale esigenza, come previsto dal DPR-484/96, lAzienda ha attivato con i MMG il progetto di Assistenza domiciliare Programmata, avente come obiettivo quello di garantire a domicilio del paziente non ambulabile, la presenza effettiva e periodica degli stessi. Per i soggetti che invece necessitano di unAssistenza Domiciliare Integrata, in senso stretto, identificabili in particolare con gli ultra sessantacinquenni, che nella maggior parte dei casi sono parzialmente o totalmente non autosufficienti, Lazienda sta per attivare i necessari meccanismi gestionali ed operativi. Lincidenza nazionale della categoria degli anziani sul finanziamento della spesa ospedaliera (da dati del Ministero della Sanità), è del 18,8% per la fascia di età 65-74 anni e del 34,4% per la fascia > di 75 anni. A determinare limportante dato rela- tivo allincidenza del bisogno ospedaliero da parte di soggetti anziani concorre limpossibilità di deospedalizzare, nella fase post-acuta, i pazienti anziani verso: le RSA, per la carenza di posti letto in tali strutture; il domicilio, per lassenza del governo della gestione della rete integrata di servizi domiciliari per gli anziani. Da tali dati appare evidente quanta efficacia, in termini di riduzione della spesa sanitaria e di soddisfazione dei bisogni dellanziano, possa avere uniniziativa volta alla riduzione dellutilizzo delle strutture ospedaliere a favore della gestione integrata dellanziano, non solo nella fase post-acuta ma anche nellassistenza della sua disabilità che trova espressione nelle sue diverse forme patologiche cronico - degenerative. Tale necessità appare tanto più urgente poiché la grande crescita demografica della popolazione anziana è, infatti, un fatto ormai noto, così come la tendenza allespansione del fenomeno che progressivamente andrà sempre più aggravandosi. A causa della difficile integrazione dei due servizi, il sanitario ed il sociale, la risposta ai problemi/esigenze della domanda si rivela non essere adeguata e per di più caratterizzata da alcuni gravi difetti che impattano in modo rilevante nellambito socio-economico, quali: le già citate ospedalizzazioni improprie; le diagnosi mediche incomplete, che non tengono conto della valutazione funzionale di un soggetto; lo scarso coordinamento tra assistenza sanitaria e servizi sociali; il sotto utilizzo delle tecniche riabilitative; leccessiva prescrizione di farmaci. LAzienda, in linea con gli obiettivi nazionali e regionali, intende modificare questo stato di cose, offrendo ai propri residenti un servizio qualitativamente superiore (efficacia) e maggiormente efficiente, attivando forme di assistenza integrata socio-sanitaria che tengano in adeguata considerazione le problematiche sopra evidenziate. Lobiettivo di efficacia vuole essere raggiunto attraverso lapplicazione di un modello organizzativo che individui meccanismi di integrazione forte non solo fra i servizi offerti dallAzienda, in forma di- 16...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. retta, avvalendosi di strutture esterne private, ma anche con quelli socio assistenziali offerti dalle strutture dei Comuni. Appare opportuno pertanto, definire una strategia di assistenza che ampli lutilizzo dei servizi disponibili sul territorio, integrando la componente sanitaria con quella sociale e cercando di prolungare il più possibile la permanenza dellassistito al proprio domicilio, prima del ricovero in RSA o altra forma di ospedalizzazione. Nella consapevolezza di dover affrontare situazioni nuove e mai sperimentate, lAzienda USL Lecce 2, intende pertanto mettere a punto un modello gestionale organizzativo innovativo, di coinvolgimento sia della componente sanitaria sia di quella socio-assistenziale. Lobiettivo di integrazione passa attraverso la realizzazione, da sottoporre ai Sindaci dei comuni sul territorio, di un unico Governo dellutilizzo dei servizi della rete costituito da un Consorzio tra AUSL e Comune, per lerogazione dei servizi, e che sviluppi attività di: organizzazione e gestione della domanda di servizi socio assistenziali; controllo dellefficacia ed efficienza dellutilizzo dei servizi erogati dai nodi della rete socio-sanitaria. La risposta operativa ai bisogni della popolazione anziana consiste pertanto nella realizzazione di uno Sportello Unico Integrato socio-sanitario attraverso il quale raccogliere e valutare la domanda di assistenza e che prenda in carico il cittadino e lo guidi nella fruizione dei servizi della rete, sotto il controllo del case manager. A tale funzione saranno chiamati, dopo adeguate selezione e formazione, soggetti individuati tra gli infermieri professionali e gli assistenti sociali, facenti parte dei gruppi operativi, individuati dalla Delibera del Consiglio Regionale, 3 dicembre 1996, n.162. Uno sportello unico socio-sanitario così concepito può bene integrarsi sia con le strutture di ricovero (ospedale, RSA, ecc.) sia con i MMG, erogando ai cittadini il servizio appropriato ed economicamente più vantaggioso. Il modello che si vorrebbe adottare, previo verifica con i Sindaci dei comuni che insistono sul territorio dellAzienda, prevede la costituzione del Consorzio fra la AUSL ed il Comune per la gestione dello Sportello Unico Integrato. Attraverso tale struttura si prevede da un lato di conoscere le esigenze dellanziano disabile bisognoso di assistenza sia sanitaria che sociale ovvero un insieme delle stesse e dallaltro gestire lerogazione dei servizi . La valutazione del disagio e del bisogno effettuata attraverso lacquisizione di tutte le informazioni necessarie da parte del case manager porterà, in sede di Unità di Valutazione Geriatrica, integrata dalla presenza del case manager, alla definizione del programma di assistenza. Lintegrazione in sede di UVG del case manager permetterà di individuare tutte le procedure socio assistenziali necessarie e volte allintensivo utilizzo di tutte le risorse presenti e disponibili nel territorio per favorire il più possibile la permanenza dellanziano al domicilio prima di ricorrere al ricovero in RSA ovvero favorire, attraverso un contatto continuo con lospedale, la pronta deospedalizzazione al decadere dei motivi di acuzia. Il monitoraggio periodico dellanziano al domicilio da parte del case manager garantirà la continua valutazione dellassistito, al fine di apportare le eventuali modificazioni alle procedure di assistenza. Con lo sviluppo di tale progetto, la Direzione ritiene di qualificare grandemente lassistenza erogata ai propri assistiti, ponendo lAzienda al medesimo livello delle più avanzate realtà regionali ma anche Europee. Lattuale organizzazione del Servizio Riabilitativo Territoriale della A.U.S.L. Le/ 2 risente ancora delle conseguenze del trasferimento delle funzioni del ex CCR alle UU.SS.LL. Questo passaggio ha comportato situazioni di disomogeneità tra i sei Distretti, carenza di personale dirigenziale e di medici specialisti. Difficoltà operative sono inoltre da imputare alleccessivo numero degli ambulatori e centri di riabilitazione che, se da una parte viene incontro ai bisogni logistici degli utenti, dallaltro si riflette negativamente sulla qualità del servizio. LAzienda U.S.L. Le/2 si sta muovendo, per migliorare il livello delle prestazioni riabilitative, in varie direzioni. E in via di ultimazione lespletamento di diverse gare (per lammontare di 80.000.000) per lacquisto di arredi, sussidi diagnostici, materiale didatticoeducativo ed attrezzature per gli ambula- tori e per i laboratori dei centri riabilitativi per giovani adulti e dei centri socio educativi per letà scolare. E in corso di espletamento, dintesa con i Comuni interessati, anche a seguito della recente normativa regionale, la gara di appalto per ottimizzare il servizio di trasporto dei disabili dalle rispettive abitazioni alle strutture riabilitative dellAzienda (ambulatori e centri). A seguito di apposita convenzione stipulata presso il Ministero della Difesa a Roma dal 18 maggio u.s. è possibile lutilizzo di obiettori di coscienza per lassistenza a soggetti portatori di handicap. Tale iniziativa rappresenta unopportunità per i giovani interessati che potranno chiedere di svolgere il servizio civile presso la riabilitazione dellAzienda. Sono stati destinati 500.000.000 per interventi in favore di portatori di handicap in situazione di gravità per interventi di prevenzione nonché per interventi socio-sanitari contemplati dalla L.104/92. Lapposita commissione ha già esaminato diverse istanze e si sta provvedendo alla erogazione dei relativi contributi. E in via di attuazione un progetto, approntato in collaborazione con lIstituto Tecnico Commerciale di Maglie, per lallestimento della banca dati degli operatori e degli utenti dei servizi di riabilitazione ed integrazione scolastica e del quadro delle patologie dellhandicap, dei disturbi e delle difficoltà di integrazione. La consapevolezza della complessità e dellimportanza del servizio riabilitativo ha spinto la Direzione Generale a coinvolgere il prof. Adriano Ferrari, Direttore del Presidio Regionale per le Disabilità Infantili dellAzienda Ospedaliera Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia, che sta collaborando nella elaborazione di un piano di riorganizzazione del servizio riabilitativo. a proposito di Edilizia Sanitaria Il riferimento alle RSA fa scivolare il colloquio con il dr. Monteduro sul tema importante della edilizia sanitaria. Ed a questo punto il Direttore ci ricorda, sullargomento, tante mezze cattedrali ospedaliere, indicate da alcuni come monumenti allo spreco del pubblico denaro, costruite negli scorsi decenni, al di fuori di qualunque pianificazione, allombra - continua 17 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. soltanto dei campanili. Ricorda che il Senato ha di recente concluso una indagine, per la verità ormai vecchia quasi quanto il suo oggetto, tendente a realizzare proprio una mappa delle incompiute di questo tipo ed a capire le ragioni, caso per caso, dei ritardi decennali accumulatisi. Nel nostro territorio alla fine del 1994 le situazioni più critiche erano quelle del nuovo Ospedale di Gallipoli ( iniziato nel 1973), del completamento dellOspedale di Scorrano (iniziato nel 1975) e della attivazione della nuova ala dellospedale di Maglie , ultimata da tempo ma tristemente vuota. Ma già nel 1996 lOspedale di Gallipoli è stato attivato per due dei tre corpi di fabbrica di cui è costituito e proseguono attivamente i lavori per la ultimazione della 3^ torre. Il cosiddetto Fungo dellOspedale di Maglie ha potuto accogliere nel giro di pochi mesi, così come prevedeva loriginario suo Progetto, il Laboratorio Analisi e la Radiologia; più di recente si sono aggiunti i servizi di Farmacia, di Anestesia, gli Ambulatori di Chirurgia e anche lultimo piano ormai da un anno è stato occupato da un nuovo moderno Comparto Operatorio. Nel 1997 è stata inaugurata la nuova ala grande ala dellOspedale di Scorrano, il che ha permesso il trasferimento dei principali Reparti di diagnosi e cura e lavvio di importanti ulteriori interventi di manutenzione straordinaria. Sempre a Scorrano sono state costruite nuove Sale operatorie, già attive e funzionanti. Qui di seguito tentiamo di riassumere in estrema sintesi le più recenti procedure che il Direttore Generale ci riferisce di aver posto in essere e finalizzate alla piena utilizzazione degli appositi fondi messi a disposizione dalla Giunta Regionale, rivenienti dallart. 20 della L. 67\88. COMUNICAZIONE AZIENDALE Il discorso si sposta quindi sulle dimensioni e sulle caratteristiche territoriali della Azienda; qui Monteduro ricorda lo sforzo necessariamente effettuato per inserire la AUSL nei più moderni circuiti di comunicazione sforzo che di recente ha portato alla attivazione del nuovo Sito WEB allindirizzo: HTTP://WWW.asl2maglie.le.it ed al collegamento della Azienda stessa, a mez- zo della propria Local Area Network ( LAN ), all universo di INTERNET. La autonomia imprenditoriale delle Aziende UU.SS.LL. introdotta dalla Riforma TER, la liberalizzazione dellofferta nei servizi sanitari, linserimento nel processo già da anni in corso di informatizzazione della P.A. hanno imposto un intervento che garantisse minimi livelli di efficienza infrastrutturale e maggiore visibilità e conoscenza dei servizi offerti dalle strutture sanitarie aziendali, insieme alla possibilità di accedere a banche dati di tutto il mondo di importanza essenziale ai fini del costante aggiornamento tecnico professionale e scientifico del personale di tutti i servizi. Dal punto di vista tecnico premessa essenziale dellintervento è stata la installazione degli apparati occorrenti per la realizzazione della LAN aziendale, consistente di n° 12 Local Area Networks, una per ognuna delle 12 sedi ospedaliere e territoriali interessate, intercollegate a mezzo di Router. La esistenza e funzionalità della LAN aziendale ha consentito, a costi relativamente limitati, una rapida connettività ad INTERNET con la installazione e configurazione di un apposito SERVER WEB di proprietà aziendale; contestuale è stata la realizzazione del Sito dinamico aziendale WEB ( consistente di home page, menu, diversi link per struttura, area visitatori, spazio per news, posta elettronica, etc). E in corso di attivazione lo specifico software di INTRANET documentale Aziendale, finalizzata ad ottimizzare le esigenze organizzative di coordinamento e comunicazione fra tutti i servizi di tutte le strutture aziendali; potranno così attivarsi le più moderne ed utili applicazioni operative di bacheca elettronica, di notiziario flash, la rubrica telefonica comune e generale, di ricerca full text, una congrua banca dati documentale, posta elettronica interna, etc La pagina WEB realizzata offre al navigatore esterno la visione analitica dei servizi sanitari territoriali, dipartimentali ed ospedalieri in cui si articola la AUSL; è così oggi possibile conoscere on line i Reparti ospedalieri funzionanti, i nomi dei Medici, gli orari degli Ambulatori, la esatta dislocazione di tutti i servizi, i numeri di telefono, etc etc.; la struttura Carta dei Servizi del SITO WEB è tale da consentire in qualunque momento la realizzazione di ulteriori servizi di particolare utilità, con riferimento soprattutto a quelli di prenotazione unificata delle prestazioni sanitarie. Il Sito realizzato ( e visibile, ripetiamo, allindirizzo www.asl2maglie.le.it) per buona parte rappresenta la versione telematica della GUIDA AI SERVIZI SANITARI, pubblicata in forma cartacea dalla Azienda nei mesi scorsi, distribuita presso gli URP aziendali, già inoltrata a tutti gli Enti ed Istituzioni del territorio ed a parte delle famiglie del territorio della Azienda. La GUIDA AI SERVIZI SANITARI , aggiornamento della carta dei Servizi della Azienda USL LE\2, sia nella versione cartacea che in quella on line è stata concepita anzitutto come uno strumento di immediata consultazione e facile lettura per il Cittadino. Anche a costo di offrire una immagine di eccessiva sobrietà, si è preferito dare priorità alle esigenze di immediata e facile consultazione rappresentate dal singolo utente esterno allapparato, molto più che a quelle degli addetti ai lavori o dei più esperti cybernauti, realizzando uno strumento di comunicazione agile e snello, gradevole e maneggevole anche nelle dimensioni e nella veste grafica, concepito esso stesso un SERVIZIO in più per chi ha bisogno di Sanità. Si tratta di passi importanti del processo di unificazione sostanziale delle Strutture e, dunque, di Aziendalizzazione, processo che non può avvenire, secon- 18...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Pre v. co llettiva A Loca lizza zione Dip a rtimento di preve nzione A1 Ma glie 5 .0 00 Se rvizi ter ritoria li B I.Z.S . e S e rvizi Ve terina ri A2 Distre tti B1 P oliam bulato rio B2 C Altre strutture territo ria li. Ce ntri di ria bilita zione B3 Tec no lo gie S e rvizi Ter ritoriali B4 R. S.A . Anzia ni C1 Dis abili C2 O sp ed a li D O p ere M a ggio ri D1 2 .0 00 8 .5 50 Ga llipo li C as arano O p ere M inori D2 2 .0 00 1 3 .500 1 0 .000 1 2 .000 7 .0 00 8 .0 00 P oggiar do 2 .0 00 Tric a se 2 .0 00 1 5 .550 1 3 .500 Ga gliano S corr ano Totale per A. U SL Le /2 Ma glie 7 .0 00 8 .0 00 6 .0 00 8 .0 00 2 .0 00 Ca strignano 0 Lecc e 0 Uge nto 2 .0 00 2 .0 00 O tranto 0 Ale ss ano 0 S upe rs ano 0 a ltro C omune 5 .0 00 2 .5 00 4 .0 00 a ltro C omune 5 .0 00 1 .0 00 4 .0 00 1 .0 00 4 .0 00 a ltro C omune a ltro C omune 4 .0 00 a ltro C omune 4 .0 00 a ltro C omune 4 .0 00 RSA es is tenti 4 .0 00 Totale 5 .0 00 0 1 0 .000 1 0 .000 4 .5 00 0 2 8 .000 5 .0 00 0 3 1 .500 2 1 .550 110 .5 50 (valori in milioni di Lire) do Monteduro, se non garantendo prioritariamente al Cittadino la conoscenza reale e dettagliata di tutte le articolazioni funzionali della AUSDL; se è vero che sia nella versione cartacea che in quella informatica si è realizzato uno snello strumento di consultazione unificata e rapida e servizi sanitari del basso Salento, che ha contribuito ad avviare il superamento di dannose concezioni campanilistiche delle strutture sanitarie, rischio sempre in agguato nel contesto di un territorio che si articola in 57 Comuni, 350.000 abitanti circa, 6 Distretti socio sanitari, 6 Presidi Ospedalieri con oltre 60 fra Divisioni e Servizi, 34 sedi di Guardia Medica, 3 Dipartimenti, 23 Consultori Familiari, 271 medici di base, 47 pediatri di base, 22 ambulatori di riabilitazione, 28 centri prelievo, 63 specialisti ambulatoriali, una se- rie di strutture private transitoriamente accreditate etc La pubblicazione del NOTIZIARIO ( foglio di informazione aziendale ) , la pagina 567 di TELEVIDEO regionale ( su cui il cittadino utente può trovare notizie di particolare interesse ed attualità relative ai servizi sanitari del territorio), la realizzazione del Logo Aziendale, i Posters di comunicazione, insieme alla GUIDA nelle sue versioni cartacea ed informatica sono alcune delle testimonianze concrete della attenzione che doverosamente si dedica quotidianamente ai temi della Comunicazione, nella tentativo di contribuire a migliorare così il rapporto di fiducia con il Cittadinoi utente. Esigenze di spazio ci impediscono di riportare integralmente il lungo colloquio con Santo Monteduro; restano dunque fuori da questo articolo importanti riferimenti alla Prevenzione ed alla Assistenza Sanitaria di Base, al Dipartimento di Prevenzione, alla realizzazione di nuovi sistemi di contabilità generale e di contabilità analitica per centri di costo; rimangono fuori i riferimenti più diretti e problemi più specifici di singoli Reparti e Servizi; il tema del costruttivo rapporto con le Organizzazioni Sindacali Aziendali e della gestione del personale; le preoccupazioni legate allandamento della spesa farmaceutica e numerosi altri aspetti di cui speriamo di poterci in altra occasione occupare. Dal colloquio viene però fuori la immagine di una Azienda viva, che esiste e che tenta di crescere secondo un preciso progetto gestionale, nel rispetto rigoroso delle linee di indirizzo che in tutti i settori vengono definite dallEnte Regione. 19 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. OO.RR. Foggia: il coinvolgimento del personale sugli obiettivi programmatici e aziendali Il documento inviato alla dirigenza dellAzienda Ospedaliera La Direzione Generale degli Ospedali Riuniti di Foggia ha inviato ai dirigenti responsabili delle strutture aziendali il Documento di direttive, la nota informativa in cui sono raccolti gli obiettivi programmatici, al fine di coinvolgere tutto il personale dipendente, con riferimento ai rispettivi livelli di responsabilità funzionale. Questo il testo del Documento: Sin dalla fine dellanno 1999 lAzienda ha formalizzato tutti i documenti di programmazione economicofinanziaria per lanno 2000, procedendo, altresì, allaggiornamento del piano triennale e alla edizione di quello annuale di interventi. La programmazione è stata mantenuta coerente con gli obiettivi e le azioni prioritarie previste dal Piano Sanitario Nazionale e dagli strumenti di programmazione economico-funzionale per il S.S.R. approvati dallAmministrazione regionale. Lintervento di importanti modifiche ordinamentali (nellanno 1999) e, particolarmente, delle disposizioni del D.Lgs. 229 del 19.6.1999 e del D.Lgs. n. 517 del 21.12.1999, nonchè lapprovazione del piano regionale di riordino della rete ospedaliera hanno comportato e comportano la focalizzazione degli interventi della Direzione sulla necessità di avviare unimportante ridefinizione dellOrganizzazione Aziendale. Il processo di dipartimentalizzazione è stato avviato e lAzienda si pone come punto di riferimento provinciale in tema di dipartimenti, in ordine ai quali ha promosso anche iniziative interaziendali, che sono alla vigilia di prima applicazione sperimentale e si possono considerare di guida per tutto il S.S.R. Definiti gli adempimenti di competenza dellAmministrazione regionale nei prossimi mesi sì darà anche corso alla contrattazione dei protocolli attuativi di quelli di intesa tra Regione e Università, al fine di consentire i1 completamento dellarchitettura organizzativa aziendale con la costituzione dei dipartimenti ad attività integrata, previsti dallart. 3 del citato D. Lgs. n. 517/99. Lavvenuta sottoscrizione del Contratto Collettivo Integrativo Aziendale per il personale di comparto e la possibilità di sottoscrivere nei prossimi mesi quelli della Dirigenza, consentirà allAzienda di acquisire tutti gli elementi necessari per definire la riorganizzazione aziendale citata, con gli strumenti della programmazione economicofinanziario. Con costante attenzione al mantenimento di equilibrio economico, si darà applicazione, anche graduale, agli strumenti del riordino, alla completa dipartimentalizzazione aziendale e a quella, utile e possibile, interaziendale. La consolidata applicazione di sistemi di controllo direzionale e di contabilità analitica aiuterà lAzienda in questo irnpegnativo percorso. La riprogettazione dellorganizzazione determinerà la complessiva revisione del piano dei Centri di responsabilità, da ricostruirsi secondo metodica innovativa che già costituisce know how avanzato aziendale. Il processo di budget, per lanno 2000, è stato avviato sin dalla fine del 1999 con la citata definizione del piano di interventi e la definizione degli obiettivi generali e specifici da conseguire. In particolare, sin dallinizio del mese di gennaio 2000 a tutte le Strutture aziendali (ospedaliere, universitarie e generali) è stato formalmente partecipato il documento riepilogativo della programmazione di periodo, con lesplicitazione delle modalità di partecipazione dellAzienda agli impegni regionali per il patto di stabilità interno (ex art. 28 della 1egge n.448/1998) e la puntuale identificazione degli obiettivi da conseguire, sia in collegamento a quelli strategici del Piano Sanitario Nazionale e della programmazione regionale sia relativi a quelli specifici previsti dallAzienda. Inoltre: a) per gli obiettivi di collegamento con il Piano Sanitario Nazionale sono stati esplicitati i risultati conseguiti nel periodo immediatamente precedente e sono state definite le nuove azioni, destinate al completamento di quelle già avviate, ovvero a nuovi steps di intervento; b) per gli obiettivi regionali e aziendali di coordinamento sono state specificate sia mirate azioni positive sia le corrispondenti performances attese, con contestuale predeterminazione di appositi indicatori, che (ai fini di certezza dei procedimenti di verifica e in tutti i casi in cui è stato possibile) hanno assunto evidenza numerica, assoluta o relativa. Per lobiettivo di adesione al patto di stabilità interno è stata prevista continuità dellimpegno aziendale di erogare servizi e assistenza sanitaria aggiuntivi a quelli corrispondenti al finanziamento e alla remunerazione garantita dal S.S.N., pur garantendo condizioni di mantenimento di equilibrio economico. Tale ultimo vincolo non ha impedito allAzienda di continuare a fìnanziare un adeguato piano annuale di investimenti, per tecnologie sani- 20...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. tarie e di elevato costo dacquisto, che per lanno 2000 ha privilegiato il rinnovo o il potenziamento di attrezzature sanitarie diagnostico-terapeutiche, di eccellenza e di elevato costo dacquisto, ritenute necessarie per assicurare agli utenti un elevato grado di qualità tecnico-professionale e allAzienda il mantenimento di una collocazione di riferimento anche per gli altri soggetti pubblici erogatori di assistenza sanitaria. In coerenza anche con tali ultime condizioni, nonché quale contributo al governo dellofferta assistenziale e allorientamento della domanda di salute verso le Strutture sanitarie pubbliche, nellambito provinciale, hanno trovato motivazione le iniziative assunte dallAzienda per la costituzione di Strutture dipartimentali interaziendali, così rendendo effettività ai principi di integrazione assistenziale, tra Ospedali e territorio, contenuti nellinnovata legislazione statale e nei citati documenti regionali di programmazione economico-funzionale per il SSR. Finalizzati al miglioramento complessivo della qualità totale dellattività aziendale, sono stati assegnati come obiettivi comuni a tutti i centri di responsabilità la progettazione e la sperimentale applicazione di percorsi diagnostico-terapeutici e/o di cura e assistenza. Laver approfondito lesame della metodica da applicare consente già allAzienda di collaborare con le ASL provinciali per la progettazione dei percorsi dellutente, finalizzati per patologie di maggior frequenza o di particolare rilevanza assistenziale, ove ritenute, queste ultime, oggetto di interesse per interventi programmati e concertati. Il raggiungimento di risultati positivi, in relazione agli obiettivi della programmazione di periodo precedente, è stato anche conseguente allo sviluppo di managerialità della complessiva classe dirigenziale del1Azienda e pone basi solide per il perseguimento di ulteriori azioni ed interventi riportati negli strumenti di programmazione aziendali sopra richiamati e che sono considerati costitutivi del presente documento di Direttive. Incontro alla vita per la promozione della cultura della donazione dorgano Un progetto del coordinamento trapianti della AUSL BA/5 Non solo scienza ed organizzazione adeguata, ma anche e soprattutto una informazione efficace e trasparente per avviare una nuova cultura delle donazioni attraverso una scelta ragionata e consapevole. Sono questi i principi ispiratori della nuova legge sui prelievi e trapianti di organi e tessuti, approvata in Italia, dopo un lungo e travagliato iter burocratico. Nella strategia culturale di informazione in atto nel Paese si inserisce il Progetto di promozione della cultura della donazione Incontro alla vita del Coordinamento Trapianti della Azienda USL BA/5; un progetto informativo-educativo che coinvolge gli Istituti Scolastici Superiori dei Comuni della ASL. Il primo elemento di questo percorso è stato quello di verificare con un questionario -intervista negli Istituti lo stato di conoscenza -consapevolezza in tema di donazione e trapianto. Hanno aderito alla iniziativa 2887 (71% in media) tra studenti, docenti e personale tecnico-amministrativo. Nella popolazione intervistata, lopinione favorevole alla donazione è risultata molto buona (83.3%); il grado di istruzione (laurea) ed il sesso femminile sembrano influenzare in maniera positiva la scelta favorevole. Le motivazioni anchio potrei aver bisogno di un trapianto e del dono libero e gratuito sono state quelle più suffragate, anche se in percentuali diverse nei tre gruppi, a testimonianza che i sentimenti di umanità e solidarietà, intrinseci nellatto di donazione, appaiono sufficientemente radicati; anche lutilità sociale della donazione e dei trapianti è ampiamente riconosciuta, pur in presenza di un percepibile segno di logica individualista. I favorevoli sembrano avere idee molto più chiare di quanto sembra emergere da chi esprime la contrarietà. Sul versante della contrarietà, le motivazioni del dubbio morte e della diffidenza Medici sono quelle maggiormente espresse a conferma di meccanismi di protezione verso la morte, negata dallillusione pervasa nella nostra società che vivremo molti anni, e verso il Servizio Sanitario Nazionale per presunte inadeguate assistenze; in questo scenario trova terreno fertile anche la paura del commercio di organi. Al fine di avviare unadeguata informazione ed avere idee molto più chiare su cosa è un trapianto, sarà istituita in ottobre in ogni Istituto una Unità Didattica, costituita da Docenti, Studenti e Personale tecnico-amministrativo, opportunamente formati dal Coordinamento Trapianti della ASL. L Unità, integrata da Sanitari operanti nel settore trapiantologico, dalle Associazioni di Volontariato e da Testimonials, avvierà programmi di educazione che non focalizzeranno lattenzione sullatto medico dei trapianti, che non si proporranno di portare alla ribalta il trionfo della tecnologia, ma che convoglieranno i riflettori sul valore sociale e morale del trapianto. Un lavoro, complesso ed oneroso, che l Azienda USL BA /5 ha avviato con obiettivi ben precisi: - costruire una rete capillare tra USL e Scuola per favorire una educazione sanitaria attraverso uninformazione capillare sul ruolo del Servizio Sanitario Nazionale nella tutela della salute; - promuovere attraverso la conoscenza della donazione una maggiore solidarietà sociale; - promuovere con unadeguata informazione una scelta ragionata e consapevole in tema di donazione di organi alla luce della nuova normativa; - affermare il diritto alla vita per i tanti pazienti in lista di attesa per trapianto. 21 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Un nuovo modello organizzativo allavanguardia nella Sanità italiana Parte la riorganizzazione dipartimentale dellI.R.C.C.S. De Bellis di Castellana Grotte Con la nomina del Dott. Demma, primario chirurgo, a Direttore del Dipartimento di Terapia, lIstituto di Ricovero e Cura a Carattere scientifico Ospedale S.de Bellisha avviato la fase di attuazione della riorganizzazione dipartimentale dellEnte di Castellana Grotte specializzato in Gastroenterologia, il quale con tale atto si propone come modello innovativodi organizzazione sanitaria. A tal proposito il Dott. Stefano Bianco, Commissario Straordinario dellIRCCS, per il quale ben presto sarà disponibile una nouva struttura moderna e allavanguardia, ha dichiarato Da tempo gli operatori dellIstituto de Bellis avevano affrontato e approfondito le problematiche e i vantaggi della organizzazione dipartimentale, traendone indicazioni utili per risolvere i problemi del malato in modo rapido ed adeguato. Condividendo tali obiettivi e su proposta del Direttore Scientifico ho deliberato listituzione di 4 dipartimenti con il relativo regolamento, redatto dal Direttore Sanitario Dott. De Tommasi capace di sperimentare una nouva forma di organizzazione delle strutture sanitarie in grado di fornire prestazioni efficaci ed efficienti e di realizzare economie nellinteresse dellazienda sanitaria. Nellambito degli obiettivi propri dei dipartimenti, per lIRCCS de Bellis considero prioritario sviluppare ed esaltare le professionalità presenti, superando la superbia dellindividualismo intellettuale per privilegiare il lavoro interdisciplinare e responsabilizzando tutti gli operatori per assicurare al de Bellis una generazione di manager della sanità del futuro che sia in grado di vincere nella qualità la concorrenza di strutture sanitarie europee e di garantire interventi e assi- I Dipartimenti 1) 2) 3) 4) Dipartimento di Diagnostica; Dipartimento di Terapia; Dipartimento di Ricerca di Base; Dipartimento Amministrativo 1) DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA Direzione Struttura Complessa: Patologia Clinica Radiologia ed Ecografia Anatomia e Istologia Patologica Cardiologia Struttura Semplice Fisiopatologia Gastroenterologica. Servizio con incarico Professionale Psicodiagnostica e Psicoterapia 2) DIPARTIMENTO DI TERAPIA Direzione Struttura Complessa Gastroenterologia Medica Gastroenterologia Chirurgica Ostetricia e Ginecologia Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Endoscopia Servizio con incarico Professionale Neonatologia Direzione Struttura Semplice Fisiopatologia della Riproduzione Direzione Struttura Semplice Pronto Soccorso 3) DIPARTIMENTO DI RICERCA DI BASE Direzione Struttura Complessa Biochimica Sperimentale Biostatistica e Epidemiologia Genetica Direzione Struttura Semplice Immunopatologia Direzione Struttura Semplice Fisiopatologia e Farmacologia Sperimentale Direzione Struttura Semplice Informatica Medica e Archivio Elettronico 4) DIPARTIMENTO AMMINISTRATIVO Direzione Struttura Complessa Provveditorato Struttura Operativa Semplice Economato Direzione Struttura Complessa Economico Finanziario Personale Legale e Affari Generali ,Servizio Relazioni con il Pubblico 22...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. stenza tecnica alle zone che si affacciano nel Mediterraneo. I dipartimenti de Bellis, costituiti da unità operative omogenee, affini o complementari, perseguono finalità comuni a tutte le unità operative. La loro composizione, così come ridisegnano con approvazione e coinvolgimento sostanziale di tutti gli organismi istituzionali, prevede un Dipartimento di Terapia, costituito essenzialmente da Unità Operative con posti letto (Gastroenterologia Medica e Chirurgia, Ostetricia e Ginecologia con annesse Neonatologia e Fisiopatologia della Riproduzione, Centro di Rianimazione, Endoscopia e Pronto Soccorso), un Dipartimento di Diagnosi, cui afferiscono il Laboratorio analisi, la Radiologia, lAnatomia Patologica, la Cardiologia e la Fisiopatologia Gastrointestinale, un Dipartimento di Ricerca di Base, costituito dalle Unità Operative di Biochimica, Epidemiologica, Genetica, Immunopatologia, Fisiopatologia Sperimentale e Informatica Medica, e infine un Dipartimento Amministrativo. Tali aggregazioni compiti assegnati, adottando regole condivise di comportamento assistenziale, didattico, di ricerca, etico ed economico. In ciò il Direttore di Dipartimento ha un ruolo fondamentale, controllando laderenza dei comportamenti con gli indirizzi generali, definiti dal Comitato di Dipartimento, nellambito della gestione del personale, dei piani di ricerca, di studio e di didattica e assicurando il funzionamento del dipartimento con lattuazione dei modelli organizzativi stabiliti. I dipartimenti deliberati sono tutti finalizzati alla risoluzione dei problemi di malattia e di ricerca in campo gastroenterologicoe in quello della procreazione assistita. Il nuovo modello di sperimentazione organizzativa mira allaccrescimento dellefficienza delle prestazioni erogate, a razionalizzare i costi e ad una corretta gestione delle risorse, basti pensare ai posti letto la cui gestione dipartimentale è finalizzata a risolvere i problemi di salute del cittadino essendo svincolata dalla rigida appartenenza ai singoli reparti e quindi da logiche clientelari. Il Cittadino, quindi, con i suoi problemi di salute sarà al centro del sistema sanitario. MOBBING: diagnosi e valutazione di un nuovo problema sanitario Gianni Ferrucci * Una forma di nevrosi determinata da fattori insiti nei rapporti di lavoro che assume una importante connotazione se si considera che oggi, i processi di aziendalizzazione e di privatizzazione hanno provocato una serie di sostanziali cambiamenti nei ruoli e nelle modalità lavorative dei dipendenti. Il nuovo sistema di lavoro, basato sui risultati e sul controllo della qualità e della produttività anche in grandi organizzazioni erogatrici di servizi (come le ASL), comporta una inevitabile revisione e della cultura e del modo di lavorare di molti dipendenti, forse eccessivamente abituati ad una organizzazione burocratica e, per taluni aspetti, meno responsabilizzante e di impegno routinario. Il mobbing è una realtà esplosa di recente e che interessa, in modo specifico categorie di lavoratori a particolare rischio come quelli della Sanità. In termini concreti la parola deriva dal verbo inglese to mob che significa assalire, aggredire per la qual cosa questa patologia,oggi tanto discussa, indica il malessere derivante dal comportamento persecutorio di dirigenti e/o colleghi di lavoro. In Italia si stima che vi siano circa 1 milione di lavoratori vittime di mobbing e, seguendo studi iniziati non più di un decennio fa negli Stati Uniti ed in Svezia, questo fenomeno dovrà certamente essere controllato e ulteriormente approfondito. La stessa proposta di legge n° 1813 presentata alla Camera, il 9 luglio 1996, la proposta di Legge n° 6667 presentata alla Camera il 5 Gennaio 2000 e il D.D.L. presentato al Senato il 21 Ottobre 1999 mostrano particolare attenzione alla violenze morali ed alle persecuzioni psicologiche nellambiente di lavoro. Questa forma di nevrosi determinata da fattori insiti nei rapporti di lavoro assume una importante connotazione se si considera che oggi, i processi di aziendalizzazione (vedi la Sanità) e di privatizzazione (come per taluni Enti) hanno provocato una serie di sostanziali cambiamenti nei ruoli e nelle modalità lavorative dei dipendenti. Il nuovo sistema di lavoro, basato sui risultati e sul controllo della qualità e della produttività anche in grandi organizzazioni erogatrici di servizi (come le ASL) comporta una inevitabile revisione e della cultura e del modo di lavorare di molti dipendenti, forse eccessivamente abituati ad una organizzazione burocratica e, per taluni aspetti, meno responsabilizzante e di impegno routinario. Il passaggio ad un nuovo sistema aziendale crea, inevitabilmente, una revisione dei singoli ruoli di lavoro, richiede un maggior efficienza tecnica con lintroduzione di procedure informatiche e nuove competenze, la necessità di formazione e di un sostanziale cambiamento del proprio modo di lavorare quotidiano favorendo, quindi la percezione di persecuzione di oppressione di inadeguatezza e quindi di stress del lavoratore dipendente. Il mobbing è dunque il risultato di più fattori che potremmo individuare principalmente nella crisi dei valori tradizionali e lemergere di una società in cui il lavoro è sempre più tecnicizzato e controllato. Il Professor Trecca, docente di Psicopatologia Generale allUniversità di Milano, ha evidenziato, tramite un suo studio come i lavoratori più colpiti siano quelli degli ambienti Bancari, della Sanità e della Pubblica Amministrazione. Non a caso settori lavorativi che negli ultimi tempi si sono caratterizzati per i tentativi di profondi cambiamenti gestionali ed organizzativi. Ciò dimostrerebbe quindi che il cambiamento di queste Amministrazioni, determinato negli ultimi anni, da riforme istituzionali ed adeguamenti agli standard europei, non è stato supportato da un necessario cambiamento culturale e professionale. Daltro canto può essere anche vero che le nuove responsabilità dirigenziali hanno finito per sovraccaricare e creare maggior competitività e stress lavorativo. Cè da rilevare, inoltre, che opinione da molti condivisa è che le nuove Leggi in materia di lavoro e di Enti Pubblici non hanno burocratizzato il lavoro, anzi . Gli imperativi produttivi dettati dalle applicazioni tecnologiche ed informatiche nel mondo del lavoro, le esasperazioni manageriali sul contenimento della spesa soprattutto nel settore Sanità, il gran potere decisionale e gestionale delegato ai direttori generali hanno quindi prodotto decisivi cambiamenti nella percezione dei ruoli e dei rapporti tra colleghi allinterno del sistema aziendale Sanità. Di mobbing se ne parlerà sempre più. * Psicologo psicoterapeuta -Dirigente ASL BA/ 4 23 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Il Progetto PRUO quale strumento di razionalizzazione nellUso delle Risorse (Dal Forum sullappropriatezza delluso delle risorse. Il progetto PRUO della Regione Puglia svoltosi a Bari il 7 luglio 2000) Carlo Di Cillo * Numerosi sono gli elementi che concorrono a fare del tema della appropriatezza e della qualità delle prestazioni erogate, un tema fondamentale per la Sanità del 2000. Questa prima edizione del Forum, fortemente voluta dal collega Dott. Michele Petroli e che ha visto la collaborazione di tutti gli esperti che stanno conducendo il Progetto PRUO (Protocollo di Revisione dell Uso dellOspedale), ha dato luogo ad un evento che personalmente considero di grande rilevanza. Tale rilevanza scaturisce non solo dal tema specifico concernente la appropriatezza nelluso delle risorse e da quello strettamente correlato della razionalizzazione nelluso delle stesse ma anche dal fatto che in questa sede, per la prima volta, si da luogo ad uno scambio diffuso di esperienze che hanno come obiettivo essenziale quello della Salute del Cittadino e, quindi, di tutti noi. Il Presidente On.le Fitto, lAssessore alla Sanità Dott. Mazzaracchio, la Giunta Regionale nel programma della VII Legislatura appena iniziata, in continuità evolutiva con quanto già avviato dalla precedente Amministrazione, hanno definito in questo importante ambito della vita comune alcune priorità di attuazione essenziali ed inderogabili: a) la razionalizzazione nella allocazione delle risorse e dei servizi sanitari, tenuto conto delleffettiva domanda e del processo di deospedalizzazione previsto dal PSSN; b) la definizione delle azioni di potenziamento/depotenziamento e rimodulazione della Rete Ospedaliera da adottarsi, coerentemente ai disposti della DCR 379/99 e dell Art. 5 della LR 17/99; c) la ridefinizione della normativa regionale in materia sanitaria, alla luce del D.Lgs 229/99; d) la definizione degli investimenti straordinari per oltre 1600 miliardi in ma- teria di umanizzazione, sicurezza, ammodernamento, tecnologico ed organizzativo delle strutture sanitarie; e) la pronta attivazione della rete di emergenza urgenza, nota più comunemente come 118; f) la definizione di un Piano Socio Sanitario concreto, attuabile e sostenibile; g) un forte impianto di programmazione e controllo delle risorse e delle attività, ai fini di una ulteriore armonizzazione del sistema socio sanitario; h) un sistema degli accreditamenti delle strutture che operi in una logica di integrazione e crescente complementarietà tra risorse e capacità pubbliche e private per una Sanità coerente ai bisogni della Collettività ed appropriata; Lesperienza del Progetto PRUO ben si colloca in questo quadro di crescente razionalizzazione della Sanità regionale. A mio parere, per le professionalità che si sono maturate attraverso questa esperienza negli operatori, molti dei quali, mi risulta, fanno parte delle Unità di Verifica sull appropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni, le così dette UVAR, sarà molto utile ai fini della crescita della qualità e delladeguatezza delle prestazioni. Sul tema, anche alla luce dei positivi esiti fin qui raggiunti dai Gruppi di Lavoro, le risultanze ottenute possono costituire una significativa base di riferimento al fine di adeguare il tasso reale di ospedalizzazione portandolo prima al livello previsto dalla programmazione regionale per poi ricondurlo nel range dei parametri nazionali. Coerente a tale scopo ed al generale processo di razionalizzazione in atto, anche in vista dei prossimi accreditamenti, il raccordo funzionale determinato dalla Giunta Regionale con la Deliberazione 1832 del 1999 del Gruppo di esperti che hanno concorso alla realizzazione del progetto PRUO con le UVAR e la Camera di Compensazione e di Controllo dellAsses- sorato alla Sanità, con lobiettivo, nel corso di tre cinque anni, di portare lefficienza del Sistema Sanitario Regionale verso un grado di appropriatezza vieppiù crescente. Lobiettivo è quindi quello di tutelare leffettivo bisogno del Cittadino riducendo gradatamente i fattori di diseconomia, invero già sufficientemente individuati dalla programmazione regionale e per larga parte governati dalla capacità di gestione delle Aziende Sanitarie della Puglia. Tali fattori, se diversamente impiegati, possono concretamente concorrere, da una parte, alla deospedalizzazione e dallaltra, alla crescita della prevenzione e dellassistenza distrettuale, in altre parole alla appropriatezza del servizio verso il Cittadino. Per concludere, prima di passare la parola agli illustri Relatori ed agli Esperti sui temi che verranno trattati nella odierna giornata di studio, in qualità di Coordinatore del Settore, sento il dovere di far rilevare come in questi ultimi anni la Sanità in Puglia, con il contributo di tutti sia evoluta, abbia acquisito una dimensione più organica ed unitaria, operando nel complesso con adeguata appropriatezza anche nellimpiego dei mezzi e delle risorse economiche disponibili. Certo è un cammino appena avviato, molto è ancora da fare, luniformità dei livelli essenziali di assistenza sul territorio regionale non è ancora compiuta ma i presupposti sono buoni, la collaborazione e la capacità non mancano ed i risultati, se ne può essere certi, confermeranno e svilupperanno, impiegando una espressione della Corte dei Conti circa la evoluzione della Sanità in Puglia, quanto di importante e di positivo fino ad oggi si è già raggiunto. E non è poco per una Sanità in evoluzione verso il futuro. * Coordinatore Settore Sanità Regione Puglia 24...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Cenni sul percorso per la Regolamentazione delle verifiche sulla appropriatezza delle prestazioni da parte delle UVAR delle Strutture del Servizio Sanitario della Regione Puglia (Dal Forum sullappropriatezza delluso delle risorse. Il progetto PRUO della Regione Puglia svoltosi a Bari il 7 luglio 2000) Gianfranco Iannarelli * Il tema della appropriatezza delle prestazioni ha diversi punti di prospettiva, tutti confluenti rispetto allo scopo di realizzare, coerentemente a determinati criteri e metodologie, un sistema di verifica delle così dette conformità e non conformità. Abbiamo ascoltato con particolare interesse le risultanze fin qui ottenute mediante lapplicazione della metodologia PRUO, tema rispetto al quale non può non giungersi alla esigenza di dar corso ad approfondite riflessioni. In questa sede, si affronta laspetto dellappropriatezza nel significato alla stessa attribuito in particolare dallArt. 8 octies del D.Lgs 502/92, così come modificato dal D.Lgs 229/99. Con un anticipo di oltre due anni rispetto a quanto normato dal Legislatore della Riforma Ter in materia di verifica, la Giunta Regionale della Puglia ha provveduto a definire nellAtto di Indirizzo e coordinamento con cui è stato introdotto il nuovo modello economico per il funzionamento del SSR, i principi, le figure e gli strumenti per esercizio delle attività di controllo sulla appropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni erogate dalle strutture del Servizio Sanitario Regionale. Latto di programmazione di cui trattasi, ci si riferisce alla DGR 1800/98, ha disposto che presso ciascuna Struttura del Servizio Sanitario Regionale si procedesse alla costituzione di una specifica Unità per la valutazione dellappropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni, la così detta UVAR. Con la successiva DGR 4337/98, si istituisce la Clearing House regionale, si definiscono i principi di responsabilità delle UVAR e si approva la direttiva concernente la organizzazione e gestione delle procedure di verifica e compensazione delle prestazioni rese dalle Aziende Sanitarie, dagli IRRCS e E.E. In questo quadro, anche dal punto civilistico, la responsabilità di validazione ed accettazione delle prestazioni sanitarie erogate è, tramite le UVAR, di esclusiva competenza degli Enti eroganti e fruenti, individuati nellatto di regolamentazione rispettivamente come soggetti potenzialmente creditori e debitori. Tale funzione di verifica, analogamente a quanto avviene nelle procedure di riconoscimento degli addebiti e degli accrediti tra le Regioni, è attuata sulla base di criteri applicati uniformemente da parte di tutte le UVAR, coerentemente agli standard di controllo progressivamente definiti dallAssessorato alla Sanità. Le Unità di Valutazione sulla Appropriatezza dei Ricoveri e delle Prestazioni hanno quindi il compito di certificare e validare le prestazioni, sia quelle erogate direttamente a cittadini residenti (autoconsumo), che quelle oggetto di mobilità attiva e passiva, infra ed extra regionale. Le UVAR pertanto hanno il compito precipuo, innanzi tutto, di accertare che le prestazioni erogate dalla Istituzione da cui dipendono siano veritiere e caratterizzate da un crescente ed uniforme livello di appropriatezza. La Camera di Compensazione, , in ciò coadiuvando le UVAR, ha funzioni di segnalazione e di accertamento ma soprattutto di verifica e controllo, operando rispetto a tali importanti funzioni,come indicato dalla Corte dei Conti, in piena autonomia. A tal riguardo esercita appropriate verifiche ed operazioni per la accettazione delle prestazioni (ceckering) e la compensazione dei titoli (clearing) fra tutti i soggetti ammessi (Aziende USL, Ospedaliere, E.E., IRRCS). E evidente che questa attività è poi funzionale ai compiti di programmazione e regolazione del sistema sanitario tramite i quali la Giunta Regionale attua i potenziamenti e depotenziamenti necessari nel rispetto degli obiettivi di stabilità economica, di ulteriore razionalizzazione nellimpiego delle risorse e di garanzia dei livelli essenziali di assistenza. Il percorso verso la integrazione e la armonizzazione dei livelli di controllo in materia di appropriatezza delle prestazioni sanitarie, prosegue con la DGR 1003/99, il Documento di Indirizzo Eco- nomico Funzionale per il 1999 in materia sanitaria, in cui si chiarisce che le UVAR debbano effettuare i controlli (analogamente a quanto, per esempio, accade negli scambi sanitari interregionali) secondo regole uniformi, sulla base delle segnalazioni di non conformità evidenziate dalla Camera di Compensazione. E fermo ed evidente il principio che le UVAR devono procedere in modo autonomo ad ulteriori approfondimenti, in particolare rispetto alle prestazioni erogate dalle strutture da cui dipendono, fornendo gli esiti di tali verifiche alla Camera di Compensazione, anche al fine di concorrere al processo di progressivo e continuo affinamento della metrica e dei criteri da adottarsi, nel corso del tempo. In altre parole, lobiettivo che ci si pone è quello di realizzare una rete di professionisti del controllo che attui una seria azione di sostegno per la razionalizzazione nelluso delle risorse, una più chiara comprensione degli effettivi bisogni e delle evoluzioni reali della condizione epidemiologica della Collettività. Con la DGR 1832/99 e con la Circolare Dirigenziale n. 1/2000 - Linee Guida di prima applicazione delle attività del Settore Sanità in materia di rilevazione e di controllo sulla appropriatezza delle prestazioni ed il funzionamento delle UVAR, raccordo progetto PRUO Clearing House - si conclude la fase di sperimentazione per passare alla piena e crescente operatività del sistema di rete per il monitoraggio delle prestazioni sanitarie. In conclusione, sulla base di quanto disposto dalla DGR 1832/99, si rendono ora confluenti le positive esperienze acquisite con il Progetto Regionale P.R.U.O. (Protocollo per la Revisione dellUso dellOspedale) con quelle che, nel frattempo, le UVAR hanno maturato, realizzando un comune ambito di cooperazione finalizzato, in ultima analisi, alla migliore tutela della salute del Cittadino. * Direttore Distretto socio sanitario AUSL BR/1 Brindisi Clearing house regionale 25 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Appropriatezza UVAR - Clearing House (Dal Forum sullappropriatezza delluso delle risorse. Il progetto PRUO della Regione Puglia svoltosi a Bari il 7 luglio 2000) Carlo Marzo * A qualche anno dalla introduzione del nuovo sistema di finanziamento delle prestazioni sanitarie determinato dal D.Lgs. 502/92 e successive modificazioni, sulla base delle esperienze in questi anni maturate, è possibile esprimere qualche prima considerazione sugli effetti di tale innovazione, effetti di ordine psicologico, economico-finanziario, gestionale e professionale, rivisitare il lavoro fino ad oggi effettuato e tentare di offrire qualche contributo allindividuazione di possibili successivi sviluppi. Il sistema di finanziamento delle prestazioni sanitarie a tariffa predeterminata è stato introdotto nel nostro paese mutuandolo da esperienze americane sulle quali appare superfluo approfondire in questa sede se non per un aspetto fondamentale: nelle esperienze originarie esso ha la missione di regolare i rapporti economici tra soggetti giuridici differenti in regime di libero mercato. La normativa nazionale, le Leggi Regionali di recepimento e le Deliberazioni Regionali di attuazione determinano un sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie di tipo misto, a tariffa predeterminata e per quota capitaria, integralmente a carico del Servizio Sanitario Regionale, escluse le quote di partecipazione dellassistito definite dalla legge. Il Servizio Sanitario Regionale a finanziamento pubblico configura quindi una condizione in cui: -il Soggetto finanziatore del servizio (Ente Regionale in quanto rappresentante della Popolazione residente con la funzione di definire, pianificare, ripartire e controllare la gestione del Servizio Sanitario) coincide con il Soggetto fruitore (Popolazione residente) - gli Erogatori, sia pubblici che privati, sono paritariamente autorizzati ad esercitare le Funzioni Sanitarie nei limiti econo- mico-gestionali definiti dal sistema stesso. Tale configurazione modifica sostanzialmente sia il significato che la missione del sistema di finanziamento delle prestazioni sanitarie, indipendentemente dalla tipologia delle prestazioni e dal soggetto erogatore. Soprattutto, in tale condizione, assumono un valore ed un senso del tutto differente, rispetto alle esperienze degli altri paesi utilizzatori del modello di finanziamento a tariffa predeterminata, i sistemi di controllo, centrale e periferico, sullappropriatezza delluso delle risorse e sulla corretta classificazione delle attività sanitarie ai fini della valorizzazione economica delle stesse. Non si tratta di realizzare sistemi di interazione e controllo tra soggetti giuridici con interessi antitetici sotto il profilo economico-finanziario, in un quadro economico e gestionale limitato solo dalle rispettive disponibilità ed esigenze, in cui quindi il principale obiettivo è sostanzialmente la soddisfazione delle esigenze economico-gestionali proprie, per ciascuna delle parti. Si tratta invece di realizzare un sistema equilibrato, capace di compatibilizzare la esigenza di erogare tutte le prestazioni, nel rispetto dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza definiti dalla programmazione nazionale e regionale, con le consistenze economiche, limitate, disponibili. In questa ottica vanno quindi interpretati gli strumenti, semplici o complessi, di controllo e definite le metodologie di rappresentazione e di riconciliazione della realtà sanitaria regionale in tutte le sue componenti. Non quindi un sistema aggressivo, conflittuale o peggio punitivo tra parti ma un passaggio, che deve essere necessariamente condiviso da tutti gli Attori, ai fini del funzionamento in termini di Sistema del Servizio Sanitario Regionale. In questa direzione lAssessorato Regionale alla Sanità e ai Servizi Sociali e la Giunta Regionale Pugliese hanno decisamente indirizzato, nellultimo triennio, la propria attività costituendo la base normativa ed organizzativa di supporto idonea a realizzare tale passaggio, culturale oltre che gestionale. Di tale attività la costituzione della Clearing House e delle UVAR rappresentano alcuni degli aspetti innovativi qualificanti. La Clearing House (Camera di Compensazione e di Controllo) istituita con D.G.R. 4337/98, cui partecipano tutte le Aziende Sanitarie Regionali, è struttura interna allAssessorato Regionale alla Sanità e ai Servizi Sociali della Puglia e opera, come indicato dalla Corte dei Conti, in piena autonomia di verifica e di controllo, in raccordo funzionale diretto con il Coordinamento del Settore Sanità e in piena collaborazione con gli Uffici dellAssessorato e con le Strutture del SSR. La Clearing House dellAssessorato alla Sanità svolge la funzione di controllo, conciliazione e consolidamento dei flussi di mobilità sanitaria e delle corrispondenti partite economiche anche ai fini dei relativi bilanci ed in tale ruolo confluiscono naturalmente anche la capacità di raffreddamento interno delle eventuali conflittualità interaziendali e la possibilità di scambio e diffusione delle rispettive esperienze che diventano, in tale modo, patrimonio comune dellintero Sistema. La Clearing House in questi anni ha costruito la matrice primaria di conoscenza, utilizzando sistemi e strumenti di controllo e verifica originali e la struttura tecnico-informativa, anche essa originale, indispensabile agli sviluppi cui essa è destinata. 26...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. In particolare è stata condotta la prima analisi completa sui dati di mobilità sanitaria infraregionale ed extraregionale relativa allanno 1998, verificata mediante speciali automi idonei al controllo di tipo formale, econometrico, ma anche di correttezza e di appropriatezza: Gli esiti, che hanno consentito una prima mappatura dettagliata delle attività sanitarie effettuate sui cittadini residenti della Regione e dagli Istituti Sanitari eroganti della Regione, rilevati sui flussi di mobilità e sulle rispettive consistenze economiche, sono stati resi disponibili dallAssessorato alla Sanità a tutte le Aziende Sanitarie Regionali nel corso degli incontri comprensoriali per la definizione del documento di indirizzo in materia sanitaria per il 2000 (DIEF 2000). Lattività innanzi detta ha riguardato non solo le attività sanitarie erogate in regime di ricovero ma anche alcune verifiche campionarie, sufficientemente estese e significative, in materia prestazioni di specialistica convenzionata, farmaceutica, etc. La massa dei dati così raccolti, su standard comuni, è diventata uno strumento conoscitivo e proiettivo di affidabilità notevole, indispensabile ai fini delle azioni di pianificazione ed evoluzione del SSR. Sono state messe a punto le modalità e le procedure per la trasmissione e recezione dei flussi informativi concorrendo a costituire la base dei dati relativi a tutte le attività sanitarie regionali aggiornata allanno 1998 ed è ormai in fase avanzata di testing il sistema di interconnessione telematica, costituito da postazioni elettroniche dislocate in ogni Azienda Sanitaria e collegate in rete con lAssessorato alla Sanità, che consente la trasmissione in tempo reale dei dati e dei controlli, nei due sensi. Sono state costituite presso tutte le Aziende Sanitarie Regionali le UVAR con compiti di controllo periferico sulle attività sanitarie e di supporto al controllo di gestione, compiti che non possono essere interpretati restrittivamente ed in senso conflittuale nei confronti delle altre Aziende Sanitarie, essendo la Loro missione fondamentale, prima di tutto, quella di verificare e supportare ciascuno la propria attività aziendale nellottica di una crescita complessiva del Sistema. Per lanno 2000, infatti, il Coordinatore del Settore Sanità, in attuazione della DGR 1003/99, con la Circolare 1/2000, ha diramato disposizioni organizzative affinchè siano inclusi nella analisi delle attività sanitarie erogate dal Servizio Sanitario Regionale anche i dati relativi allautoconsumo delle aziende USL, inclusione che consentirà una mappatura completa della domanda sanitaria, dellofferta sanitaria e dei relativi indici di utilizzo e dei costi; tanto serve anche a dare corso su base oggettiva agli opportuni interventi di riassetto del SSR. Con il contributo della Struttura dellAssessorato alla Sanità, delle Aziende Sanitarie Regionali, delle Organizzazioni di categoria del Servizio Sanitario Regionale è stato possibile ottenere risultati importanti, anche di ordine economicofinanziario, che hanno classificato la Regione Puglia tra le più efficaci del Paese. E un buon punto di partenza. In conclusione è stato avviato un processo di innovazione profonda, culturale prima che tecnico-gestionale, i cui primi risultati sono bene evidenti, con lobbiettivo praticabile di trasformare gradualmente la Sanità regionale in un vero Sistema in cui ogni singola Componente abbia coscienza del proprio essere parte di un Tutto dalla cui efficacia complessiva dipende la possibilità di ciascuno di esprimere e rendere utili le proprie capacità. Portare a compimento questo processo comporta un impegno eccezionale per tutti e tempi ragionevoli, ma esistono tutte le premesse per riuscirci; esistono tutte le capacità, Politiche, Tecniche e Professionali, idonee a realizzare la trasformazione del Sistema Sanitario Regionale per renderlo idoneo alla missione cui è destinato, erogare Assistenza Sanitaria qualificata ed efficace per tutti, a costi compatibili. * · Azienda Ospedaliera Di Venere Giovanni XXIII Bari · Gestione Tecnica Clearing House S. Raffaele Cittadella della Carità Fondazione eretta in Ente Morale Direttore Sanitario Dott. Armando Rossitto Specializzazione in Gastroenterologia Piazzale Cittadella della Carità, 1 - 74100 Taranto Tel. 099/4732111 - Fax 099/4732250 http:// www.cittadelladellacarita.it -e-mail [email protected] VILLA IGEA CASA DI CURA Prof. Brodetti s.r.l. Direttore Sanitario Dr. Antonio Talia Specialista in Anestesia e Rianimazione (Aut. Reg.le n. 185 bis del 17.11.95) Via Vittime Civili, 112 - 71100 Foggia Tel. 0881.742958/9 - 744898 - Fax 0881.719028 27 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Il Progetto Ben-Essere: una nuova concezione del diritto alla salute Rocco Palmisano (*) Il Progetto BEN-ESSERE, finanziato secondo la linea progettuale ADAPTBis della Comunità Europea, è uno dei più innovativi progetti legati al concetto di salute, al suo rapporto con il territorio e in connessione con le più avanzate tecnologie di comunicazione che siano stati elaborati in Italia. Tolto dallisolamento in cui una cultura medicalizzante tende a relegarlo, per recuperare un riferimento, non solo biofisico, ma assai più ampio alla persona, il concetto di BENESSERE, è affrontato nel progetto secondo una visione integrata e originale che identifica un qualificato percorso formativo rivolto agli operatori sanitari e sociali e la sperimentazione di una modalità di coinvolgimento del territorio e delle sue più varie componenti sociali per laffermazione e la pratica di un diritto fondamentale quale quello alla salute, allo star bene in generale. Le motivazioni del progetto nascono dalla constatazione che il progressivo affermarsi di ambiti lavorativi inerenti al benessere sociale delle persone così come il consolidarsi di un lavoro sociale inteso come insieme di politiche di assistenza, di educazione, indirizzate soprattutto a situazioni patologiche, di servizio e prevenzione hanno determinato, da un lato, lesigenza di sviluppare e riqualificare nuove professionalità, e dallaltro hanno posto con estrema urgenza il problema di sperimentare tecnologie innovative nellambito socio-sanitario con luso dellinformatizzazione e della telecomunicazione. 1. Obiettivi e finalità Il progetto in questione ha titolo Ben-Essere e quale finalità quella di avviare la costituzione di centri territo- Uniniziativa finanziata dallUnione Europea che vede impegnato in prima linea lOspedale Miulli di Acquaviva delle Fonti. Lobiettivo è avviare la costituzione di centri territoriali nelle varie aree provinciali della Puglia per la realizzazione di percorsi di riqualificazione professionale per il personale medico e sociale. riali nelle varie aree provinciali della Puglia, collegati allOspedale Miulli e di realizzare percorsi di riqualificazione professionale per il personale medico e sociale che in essi è previsto. Questi centri, collegati attraverso terminali telematici alla sede principale, si configurano come luoghi dove possa essere affrontata la malattia in una modalità non strettamente medica, coinvolgendo il territorio, cercando di evitare la condizione di isolamento e di solitudine che spesso accompagna la malattia e che coinvolge non solo i pazienti ma anche le loro famiglie e gli ambiti di relazione amicale, lavorativo, sociale. In sintesi i centri territoriali hanno quale potenziale azione operativa quella di realizzare: • Consulto medico a distanza attraverso sistemi avanzati di trasmissione immagini (colloquio tra utente e medico attraverso sistemi di trasmissione audiovideo in tempo reale) • Avvio della esecuzione in loco di esami diagnostici routinari o previsti nei pacchetti di follow-up (routine ematochimiche, radiografie, tac, ecc.) • Prenotazione a distanza del ricovero ospedaliero con inserimento in lista dattesa (inserimento diretto dei dati clinici del paziente in attesa negli archivi dei reparti interessati) • Erogazione in loco di terapie mediche e/o fisiche sotto la sorveglianza dello specialista ospedaliero in sede centrale (somministrazione di farmaci, esecuzione di manovre riabilitative o cicli di riabilitazione) • Trasferimento a distanza di immagini di diagnostica radiologica o di altro tipo a completamento del consulto medico • Esecuzione della valutazione clinica preoperatoria • Sostegno alla persona e alla famiglia • Riattivazione delle reti informali • Assistenza domiciliare telematica 2. I soggetti attuatori Per queste finalità il progetto BenEssere, che ha già stabilito un partnerariato trasnazionale di confronto formativo e scambio con strutture operanti in Spagna, Germania e Francia, ha aggregato operativamente, oltre lEnte Ecclesiastico Ospedale F.Miulli di Acquaviva altre due qualificate strutture rappresentative da un lato del mondo, articolato e sempre più in espansione, della Cooperazione Sociale, dallaltro della ricerca più sofisticata e aggiornata nel campo delle tecnologie multimediali. Con il Consorzio ELPENDU (scrittura fonetica della pronuncia dei verbi inglesi to help-aiutare e to do-fare) che attiva nel progetto 5 cooperative esperte e qualificate nel campo dellintervento sociale, dellassistenza e dellanimazione (Progetto Città, CSISE, R. Luxemburg, COSSU, CAPS) e la Società TELESYSa r.l., lOspedale Miulli ha costituito una Associazione Temporanea di Impresa che, nellarco dei ventisei mesi che compon- 28...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. gono la durata del progetto, ha avuto il compito di organizzare un sistema di intervento organico su una porzione significativa del territorio pugliese, bacino dellutenza del Miulli relativamente agli ambiti dei settori oncologia ematica ed endocrinologia. 4. Il sistema operativo La struttura dellintervento del progetto Ben-Essere ha avuto quindi come punto di riferimento lOspedale Miulli, con una periferizzazione dello stesso in 6 territori locali, attraverso la costituzione di Nuclei Territoriali Operativi collegati ad esso attraverso una rete informatica. In forma schematica il progetto ha attivato il sistema della Tabella 1. Lazione progettuale operativa si è articolata, quindi, attraverso una Struttura di Coordinamento, con il compito di garantire la tenuta del complesso assetto e linterscambio tra i soggetti /attori del progetto (operatori sanitari, telematici, sociali). Ad essa è stata demandata anche la cura della progettazione esecutiva in itinere lungo tutte le fasi del progetto. Alla Struttura di Coordinamento si è affiancato un Comitato Scientifico, composto da esperti del settore sanitario e sociale in ambito nazionale, con il compito di supervisionare, valutare e validare lintera azione formativa. Il Nucleo Operativo Centrale, localizzato presso lOspedale Miulli e collegato telematicamente ai Nuclei Territoriali ha avuto il compito di svolgere lazione di formazione, raccogliere ed elaborare i dati sullazione formativa, interagire con il Nucleo di Monitoraggio Telematico, che ha messo a punto il sistema informatico controllandone il funzionamento e lefficienza, e con lAgenzia di Sviluppo. Lattività dellAgenzia di Sviluppo, trasversale ai Nuclei Territoriali Operativi, ha agito per sensibilizzare i territori in cui essi sono dislocati promuovendo attività di animazione, incontro, occasioni di socializzazione, al fine di favorire un approccio ed una partecipazione sociale agli aspetti patologici della malattia, attraverso strumenti operativi funzionali ad un operare itinerante, organizzato e di immediata e ampia fruibilità. Lazione dei Nuclei Operativi Territoriali che rappresentano la propagazione Tab.1 Nuclei Operativi Territoriali (N.O.T.) del Presidio ospedaliero nel territorio regionale, hanno rappresentato lambito operativo in cui sono stati sviluppati e sperimentati lazione formativa, sia di aula che a distanza, degli operatori sanitari e sociali, il coinvolgimento del territorio e delle risorse in esso presenti, lorganizzazione e gestione di un presidio territoriale tele-socio-sanitario che ha creato una nuova tipologia di servizio sociale integrato, gli strumenti operativi necessari per interventi agili ed efficaci. 5. Le azioni di promozione e divulgazione Ben-Essere ha sviluppato, nel corso della sua azione, un concertato percorso di conoscenza delle finalità, delle metodologie e dei risultati del progetto, attraverso sia la attivazione di un Ufficio Stampa competente, sia lorganizzazione di convegni e seminari a carattere nazionale ed internazionale, sia la realizzazione di materiale di documentazione a carattere didattico e divulgativo, elaborato e prodotto per e nellattività formativa e sperimentale dei Nuclei Operativi di territorio. * Segretario Generale Osp. F.Miulli 29 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Consultori: uscire dal sommerso per conseguire una comunicazione efficace Alcune riflessioni di un altro operatore sulla problematica di queste importanti strutture sanitarie Luciano Provenzano E ancora frequente una certa idiosincrasia comunicativa in parecchie équipe consultoriali, in conseguenza della quale, prevalentemente, ogni operatore gestisce i propri casi professionali ed i propri interventi, nel mentre un potenziamento effettivo del lavoro dinsieme chissà quando e se mai verrà Larticolo di Gianni Ferrucci su TuttoSanità n° 48, del luglio 00, intitolato Consultori: Sanità del territorio sempre più lontana, suscita qualche riflessione che mi sembra degna di nota. Già che per occasionale impaginazione (so quanto Enzo Lorusso ci tenga ai consultori) , tale articolo è risultato un riquadro di un altro sul randagismo ed è seguito da una scheda tecnica del servizio veterinario. Ma è il tono sconfortante dellarticolo di Ferrucci a suscitare la mia preoccupazione maggiore. Orbene, Ferrucci è Direttore di un Distretto Socio Sanitario a Bari. Il suo articolo già nel titolo indica una débàcle dovuta ad una sanità sempre più lontana dal territorio. Che ci sarebbe realmente da preoccuparsi lo si evince poco più sotto allorquando Ferrucci fa presente che molti direttori generali non hanno compreso la funzione e limportanza delle strutture consultoriali. Non per difesa dufficio dei direttori generali, ma con tale frase si potrebbe includere levenienza che qualcuno comunque non abbia adeguatamente spiegato loro largomento posto in essere. Ed arriviamo a chi dovrebbe spiegare ai direttori generali la funzione e limportanza delle strutture consultoriali. Certamente la Regione. Ma certamente, anche, gli operatori dei consultori dovrebbero trovare il modo di valorizzare il loro operato, facendolo uscire dal sommerso mediante una assidua qualificazione delloperatività che sappia diventare comunicazione. Comunicazione di quello che il consultorio fa, nel piccolo, piccolissimo, il più delle volte, o nel medio-grande operare, talvolta. Comunicazione ai cittadini, ai rappresentanti politici, agli amministratori locali, agli amministratori e dirigenti delle AA.SS.LL.. Ma una tale comunicazione rivolta allesterno implicherebbe una necessaria e indispensabile comunicazione allinterno, fra operatori di uno stesso consultorio, e poi di un consultorio con laltro. Ed invece è facile rendersi conto che sia ancora frequente una certa idiosincrasia comunicativa in parecchie équipe consultoriali, in conseguenza della quale, prevalentemente, ogni operatore gestisce i propri casi professionali ed i propri interventi, nel mentre un potenziamento effettivo del lavoro dinsieme chissà quando e se mai verrà; o consultori anche prossimi territorialmente, talvolta anche accomunati in uno stesso distretto socio sanitario, ma gravati da una incomunicabilità reciproca per la quale gli operatori di uno non sanno affatto che cosa avviene nel consultorio vicino, che programmi o iniziative svolgano, con quali modalità ed esiti. Cioè, da Ferrucci, componente di quella pur scarna rappresentanza di psicologi in un settore - quello della dirigenza dei distretti socio sanitari appannaggio quasi esclusivo ancora dei medici - ben oltre la solita annosa e generica lamentazione (cose analoghe si constatavano alquanto diffusamente già nel seminario di Taranto del 1987!) di ciò che non va riguardo ai consultori, mi sarei aspettato unesperienza concreta, di cosa egli, operatore consultoriale per tanti anni ed ancora oggi - ma con in più oggi la nuova e prestigiosa qualifica che egli riveste stia facendo o ha in animo di fare per superare quegli steccati comunicativi, per trasformare lesperienza dei consultori che gli sono affidati in una esperienza condivisa fra gli operatori, fra gli amministratori, fra i cittadini; ovvero, eventualmente, anche, quali effettive difficoltà abbia potuto incontrare in un tale lavoro. Da Ferrucci mi sarebbe piaciuto, e mi piacerebbe ancora, sentire qualche parere o esperienza specifica su come rendere concreto il recente progetto obiettivo materno infantile ministeriale; o anche qualche aggiornamento operativo circa la determinazione dirigenziale della Regione Puglia (n° 081/Dir/99/ 00318 del 29 ott. 99), inerente il Progetto regionale per la realizzazione di campagne di screening per la diagnosi precoce dei tumori femminili, del quale, molti consultori sono ancora alloscuro, nonostante tale progetto dovrebbe vedere questi servizi come primi protagonisti. Occorre, pertanto, a mio modesto avviso, superare, la denuncia massimalista, il cui connotato è soprattutto quello della demagogia. Per converso, invece, iniziare a sperimentare tracciati di tipo minimalista: valorizzare quel poco - o talvolta tanto che si riesce a fare; e se carenze vi sono, centrare la denuncia su ciascuna di esse in maniera specifica, valorizzando comunque lintento e limpegno per il quale, anche a fronte di tante difficoltà, ciò che si può fare si cerca di farlo al meglio. Ciò per incoraggiare la fiducia e poter aspirare ad un cambiamento. Sullaltra sponda, invece, resterebbe, favorita dellimmancabile sconforto per le sempre tante annose carenze, inefficienze e quanto altro mai, la risacca dellimmobilismo, e quindi di uno sconforto ulteriore. 30...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. SEPI 31 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. QUALITA AFORP NUOVA 32...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. QUALITA AFORP NUOVA 33 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. CASUCCI 34...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. PUGLIA MEDICAL 35 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. L E-Commerce in Sanità : quali prospettive ? Il processo di innovazione tecnologica della Pubblica Amministrazione Patrizio Summa * Da alcuni anni l'innovazione tecnologica della Pubblica Amministrazione è diventata una delle priorità della strategia di governo al fine di perseguire l'obiettivo del miglioramento dei livelli di efficienza/efficacia e dei rapporti con i cittadini. In particolare, il Documento di Programmazione Economica e Finanziaria (DEPF) per il 2000-2003 mette in rilievo la estrema importanza che le nuove tecnologie ed i servizi on line assumono oggi ed evidenzia importantissimi segnali di impegno da parte del Governo a far crescere concretamente la Società dell'Informazione ed a rimuovere gli ostacoli allo sviluppo del settore. Il DEPF individua tre grandi aree di operatività: · diffusione della cultura informatica e digitale; · sviluppo dell'uso dell'ICT e delle reti; · promozione dei servizi, contenuti e ricerca. Gli obiettivi suddetti sono stati meglio esplicitati nel Piano Triennale per l'Informatica della Pubblica Amministrazione 2001-2003 (12.166 miliardi di lire Fonte: Autorità per l'Informatica della P.A). In particolare, il piano di EGovernment, che si inserisce in un processo di informatizzazione della P.A. sempre più consolidato e che prevede tra l'altro la firma digitale e la carta d'identità elettronica, sarà un fattore decisivo per lo sviluppo del Paese con il definitivo varo della Rete Unitaria della Pubblica Amministrazione (RUPA) in connessione con il decentramento delle funzioni amministrative dalle amministrazioni centrali agli enti locali. Per quanto riguarda la Regione Puglia, nell'ambito del Programma Operativo Regionale 2000-2006 (P.O.R. - Delibera della Giunta Regionale n. 691 del 3.7.2000) cofinanziato mediante Fondi Comunitari e Nazionali, una notevole entità di risorse finanziarie pubbliche (Lit. 1.268 mld) ver- rà destinata all'Asse VI -"Rafforzamento delle Reti e dei Nodi di Servizio", con l'obiettivo di favorire un maggior ricorso alle tecnologie dell'informazione per "mettere in rete" le Amministrazioni attraverso la creazione di infrastrutture per l'erogazione di servizi telematici per i cittadini, i professionisti, le aziende e gli enti, al fine di accelerare e rendere effettivo il processo di decentramento funzionale e di razionalizzazione in atto nella P.A.. Nello specifico settore della Sanità bisogna evidenziare, in aggiunta, i finanziamenti previsti dall'art. 71 della L. 448/98 per il "Piano straordinario di interventi per la riqualificazione dell'assistenza sanitaria nei grandi centri urbani" (Lit. 1.500 mld). Tali finanziamenti riguardano 15 centri urbani tra cui, per la Puglia, Bari (Lit. 150 mld) e Taranto (Lit. 50 mld). Da quanto sopra esposto si evidenzia una situazione di positiva evoluzione dello stato di informatizzazione della P.A. nazionale in generale e pugliese in particolare, considerando anche l'entità degli investimenti pubblici attivati. A livello nazionale, nel settore Sanità, in attesa dell'avvio del progetto ministeriale sulla "Carta Sanitaria", l'unica sperimentazione nazionale di un sistema infotelematico che colleghi tutti gli operatori sanitari mediante la tecnologie Internet e la carta sanitaria a microprocessore è quella promossa dalla Regione Lombardia nella Provincia di Lecco affidata al raggruppamento di imprese composto da Ericsson, Elsag, Sema Group, Sun Microsystem e Svimservice. Ciò costituisce la premessa necessaria per lo sviluppo dell'innovazione tecnologica nel settore pubblico, il consolidamento delle tecnologie e dei livelli di sicurezza affinchè venga soddisfatta la crescente domanda di servizi on line da parte dei cittadini. L'E-Commerce in Sanità Particolare importanza riveste lo sviluppo del commercio elettronico in Sanità che ha l'obiettivo di rendere più efficiente e rapido lo scambio di beni e servizi attraverso la rimozione delle barriere di naturageografica o derivanti dalla frammentazione dei mercati, la condivisione delle informazioni tra operatori economici che permetta a questi di riorganizzare la catena commerciale che lega le aziende ai propri fornitori. La frammentazione della domanda e dell'offerta, infatti, determina un costo di acquisizione delle informazioni di mercato che può essere così elevato da indurre un potenziale venditore/compratore ad effettuare scelte inefficienti. L'eliminazione delle barriere che impediscono la circolazione dell'informazione rappresenta il maggior fattore di interesse che dovrebbe avvantaggiare soprattutto gli acquirenti. Dal punto di vista del venditore i vantaggi sono identificati nella razionalizzazione dei processi: revisione e riprogettazione della supply-chain che coinvolga da un lato l'apparato produttivo in termini di gestione dei magazzini e degli approvvigionamenti e dall'altro le figure intermediarie. La nuova matrice dettata dai meccanismi dell'e-commerce fa sì che l'impresa possa personalizzare sempre più l'offerta grazie ad una maggiore conoscenza delle esigenze del cliente ed alla padronanza di processi produttivi più agili e flessibili. Tutto ciò produce un aumento di competitività ed una teorica riduzione dei prezzi all'utenza finale, riducendo drasticamente il livello di ingresso nei vari mercati e ridimensionando l'aspetto finanziario a favore di quello di marketing e di prodotto: in definitiva si attenua il livello di rischio nel raggiungere ed operare in 36...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. nuovi mercati. Operativamente, nei sistemi di ecommerce di tipo B2B è necessario distinguere le seguenti tipologie: · soluzioni sell-side nelle quali è il fornitore ad occuparsi della realizzazione del sito finalizzato a ricevere le visite dai compratori; · soluzioni buy-side in cui il vero utente del sistema, invece, è il fornitore che è collegato al sito del suo potenziale cliente, dal quale acquisisce le informazioni necessarie per la produzione delle offerte. · Digital Marketplaces, ossia ambienti di intermediazione tra venditori e compratori. Fino ad oggi in Italia, tra le varie iniziative, si evidenzia E-Sanità ed Ocoit-Fare Market in collaborazione con la F.A.R.E. (Federazione delle Associazioni Regionali degli Economi) che nascono come Digital Marketplaces specializzati nel settore della Sanità. Si è dell'avviso, comunque, che in questo settore i vantaggi più concreti potranno derivare esclusivamente da iniziative Buy-Side di supporto a politiche regionali di promozione di acquisti centralizzati anche mediante aste telematiche e di definizione di procedure unificate ed omogenee di acquisto da parte di tutte le aziende sanitarie regionali, anche con l'ausilio dell'Osservatorio Regionale dei Prezzi e delle Tecnologie Sanitarie. La funzionalità tipica e fondamentale di un sistema di e-procurement è, comunque, la gestione dei cataloghi dei fornitori che può avvenire in base a diverse modalità, a seconda anche del livello di complessità tecnologica dell'ambiente infomativo: · Gestione diretta del catalogo Connessione diretta al catalogo del fornitore: in tal caso il plus fornito dal sistema di e-procurement si limita ad una facility nell'identificazione dei prodotti, senza reale valore aggiunto in termini di integrazione o risparmi dovuti ad economie di scala. · Aggregazione di contenuti Tali sistemi consentono di acquisire direttamente dal fornitore i dati relativi ai beni presenti in catalogo, aggregandoli in un layout comune. Questo sistema consente di effettuare benchmarks dinamici sull'offerta dei diversi fornitori tramite sistemi DSS (Decision Support System) · Compilazione proattiva: Con tali sistemi non solo i prodotti vengono aggregati in un layout comune, ma vengono identificati direttamente all'interno del sistema informativo del fornitore mediante un agente automatico Dal punto di vista organizzativo e fiscale bisogna tener presenti i primi atti di regolamentazione del settore che sono: · Electronic Commerce: Taxation Framework conditions, presentato alla Conferenza di Ottawa 1998 dall'ECOFIN · D.Lgs. 31.3.1998 n. 114 di riforma della disciplina del settore commercio · Ministero dell'Industria, Commercio ed Artigianato - Circolare 1.6.2000 n. 3487/ C: Disciplina della vendita di beni tramite mezzo elettronico. Commercio elettronico. In base ad una ricerca della Forrester Research, l'e-commerce in Sanità raggiungerà un grado di copertura dell'intero mercato elettronico pari all'8% nel 2004, pari a circa $ 370 mld. Tali aspettative vengono confermate dal recentissimo studio del Boston Consulting Group "The state of on line retailing". Problemi di compatibilità tra potenzialità operativa e vincoli normativi in materia di acquisti nella Pubblica Amministrazione. La normativa sugli appalti pubblici pone comunque sostanziali vincoli allo sviluppo del commercio elettronico proprio per la necessità di garantire il rispetto del principio della concorrenza e della trasparenza amministrativa. Quindi, mentre per gli acquisti sotto la soglia comunitaria, pari a 200.000 euro (stimati a livello nazionale in circa Lit. 5.000 miliardi pari al 25% dell'intera spesa per beni e servizi), lo sviluppo dell'e-commerce appare più a portata di mano, per quelli di importo superiore esso può comunque rappresentare un valido strumento in termini di marketing e ricerche di mercato e fungere anche da supporto in termini di informazione, pubblicità e trasparenza delle aziende sanitarie nei confronti dei possibili fornitori. In particolare nell' Ipotesi di atto aziendale redatto dalla FIASO (Federazione Italiana Aziende Sanitarie ed Ospedaliere), ai fini dell'applicazione dell'art. 3 comma 1-ter in materia di appalti e contrattazione indiretta dei contratti di fornitura di beni e servizi di valore inferiore a quello stabilito dalla normativa comunitaria l'azienda fa riferimento alle disposizioni contenute nel libro IV titolo II e titolo III del Codice Civile. Al fine di garantire comunque la trasparenza di comportamento e i principi della concorrenza nella selezione dei contraenti, unitamente all'economicità dei risultati, l'azienda si impegna a ricorrere in via ordinaria alla procedura negoziata e, nell'ambito di essa, alla trattativa diretta con il singolo fornitore previe indagini di mercato di valutazione dei dati, ove disponibili, dell'Osservatorio dei prezzi e/o confronti concorrenziali non soggetti alle formalità previste per le procedure concorsuali pubbliche. L'azienda, con particolare riferimento all'area della contrattazione sotto il valore di soglia comunitaria, quindi si deve impegnare a realizzare con propri fornitori strategie innovative di partnership superando i limiti tradizionali per favorire la massima qualificazione della programmazione della gestione dei processi di approvvigionamento. In tal senso il ruolo dell'Osservatorio Regionale dei Prezzi e delle Tecnologie sanitarie in fase di avviamento diventa fondamentale per la piena fruizione delle semplificazioni procedurali e negoziali rese possibili dalla innovazione normativa. In particolare l'Osservatorio potrebbe diventare l'infrastruttura di base per la promozione dei gruppi di acquisto, di linee guida omogenee per la redazione dei bandi di gara e dei capitolati e per la definizione di un nuovo sistema regionale di acquisizione dei beni e servizi che ruoti su convenzioni-quadro. Tale modello, del resto, è quello attivato recentemente dal Ministero del Tesoro Circolare n. 1 del 23.6.2000) sulla base dell'art. 26 della legge 488/99 (Legge Finanziaria 2000) finalizzato alla definizione di convenzioni aperte a tutte le amministrazioni pubbliche sulla base di apposite aste telematiche. L'E-Commerce applicato alle professioni sanitarie Il concetto di E-Commerce in Sanità potrebbe essere comunque allargato alla fornitura di consulenza professionale sanitaria da parte dei professionisti e dalle strutture private e pubbliche (si pensi alla progressiva crescita della libera professione intramuraria) nei confronti direttamente degli assistiti e di altri professionisti e strutture (assicurazioni, avvocati, altri specialisti, reparti ospedalieri, etc.) Questo potenziale mercato necessita 37 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. però di: · una infrastruttura di base che consenta agli operatori del settore l'accesso a database sanitari condivisi ed allo scambio di informazioni per fini professionali (cartella clinica digitale multimediale) tra unità operative e professionisti, al fine di garantire un'effettiva continuità assistenziale ai cittadini-utenti. Questa infrastruttura dovrebbe fare leva sugli sviluppi della rete telematica sanitaria indotti dagli investimenti pubblici nella RUPAR (Rete Unitaria della Pubblica Amministrazione Regionale) e dalla evoluzione del SISR pugliese verso un sistema basato su tecnologia Internet ed in grado di collegare tutti gli erogatori di prestazioni sanitarie come quello in sperimentazione a Lecco. Tale evoluzione permetterà in tempi relativamente brevi di attivare servizi via Internet per la comunità sanitaria che vanno dalla informazione tecnico-scientifica di supporto alle diagnosi ed alle terapie mediche fino al teleconsulto scientifico e alla telemedicina. · una chiara definizione normativa dei limiti e delle potenzialità della pubblicità sanitaria. In particolare riguardo a questo punto bisogna evidenziare che valgono sempre le garanzie previste dagli artt. 1 e 4 della Legge 5.2.1999 n. 175, che prevede forme pubblicitarie basate esclusivamente su targhe apposte sull'edificio in cui si svolge l'attività professionale, nonché su inserzioni negli elenchi telefonici. Il recentissimo disegno di legge A.C. 3187-B Disposizioni urgenti in materia sanitaria, approvato definitivamente dal Senato nei giorni scorsi, ha allargato l'ambito della pubblicità anche ai giornali quotidiani e ai periodici di informazione generale e non solo quindi ai periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie. Per quanto riguarda il nulla osta dell'Ordine di appartenenza, bisogna evidenziare che in alcune situazioni è previsto un controllo preventivo (ad esempio da parte di FNOVI per i veterinari). In altre situazioni, più realisticamente, considerando la molteplicità e la veloce modificabilità dei siti internet, sono stati previsti interventi su istanza o denuncia presentata da terzi. Rimane comunque la rigidità del Codice deontologico (Capo XI, artt. 53 e 54) che vieta tutte le forme dirette o indirette di pubblicità personale o a vantaggio della struttura, pubblica o privata, nella quale si presta l'opera e addirittura impone di evitare che tramite ogni strumento, anche informatico si concretizzi una condizione di promozione e di sfruttamento pubblicitario del nome del medico. Da quanto sopra esposto risulta evidente che bisognerà lavorare molto affinchè la cultura dell'innovazione tec- nologica unita a idonei livelli di sicurezza faccia cadere tali rigidi vincoli e apra, ove possibile, all'applicazione di nuove modalità di erogazione dei servizi professionali sanitari. Minori vincoli sembra possano esserci nelle situazioni in cui l'ambiente internet non è un mero strumento pubblicitario, bensì uno strumento di lavoro di effettuazione e di esecuzione di contratti di consulenza sanitaria stipulati secondo modalità tradizionali. Si pensi alle consulenze di medicina legale e di medicina del lavoro nei confronti delle aziende e degli studi legali e alle consulenze di alta specialità erogate da strutture ospedaliere anche molto distanti o localizzate all'estero. Queste infatti, sulla base di apposite convenzioni, potranno utilizzare la rete internet per fornire il supporto professionale richiesto, soprattutto quando si tratta di informazioni sanitarie facilmente digitalizzabili (immagini, suoni, output di tecnologie elettromedicali, etc.). Un ulteriore campo di azione che non infrangerebbe i divieti posti dalla normativa e dal codice deontologico potrebbe essere la refertazione diretta al cittadino o il teleconsulto che il medico di base può offrire ai propri assistiti dato che il suo rapporto economico con il SSR è regolato da compensi rigidamente individuati dalle convenzioni nazionali. *Direttore Amministrativo Svimservice 38...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. AESSE 39 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. LAdi come strategia di supporto alle famiglie con anziani non autosufficienti Giuseppe Di Noya * La pianificazione dei servizi distrettuali di cure domiciliari La Direzione Generale, su proposta dellArea Servizi Sociali, ha pianificato il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (Adi ) nel 1998, nei suoi 11 Distretti sociosanitari, e, dopo numerose riunioni con i medici di medicina generale, dal marzo 99 ha avviato lerogazione per gli utenti portatori di tutte le patologie sanitarie. Gli Obiettivi del Piano Adi, infatti, sono di triplice natura: sociosanitari, organizzativi e dottimizzazione delle risorse, e vengono perseguiti attraverso specifiche Risorse al fine di ottenere Risultati sia assistenziali che economici, per le famiglie e per lASL, che sono alternativi sia ad inutili e disagevoli degenze ospedaliere nonchè agli oneri dei ricoveri , soprattutto se extra ASL BA/ 4. Le risorse organizzative del servizio ADI Il Servizio ADI opera sia nella costruzione che nel mantenimento di una rete di risorse dedicate per il paziente, ovvero la rete è la condizione fondante la Qualità dello stesso Servizio. Ad oggi, il Servizio domiciliare dellAUSL BA/4 dispone delle seguenti Risorse Organizzative : A. 11 Sportelli Adi distrettuali che coprono la popolazione dei 13 Comuni per un maggiore e più facile accesso della popolazione, a cura dellassistente sociale, responsabile della Segreteria Adi; B. 11 Equipes distrettuali domiciliari , che erogano direttamente a casa del paziente le prestazioni necessarie (mediche generali, specialistiche, infermieristiche, fisioterapiche, ecc.). Queste prestazioni sono concordate in un Piano Assistenziale personalizzato per ogni paziente, redatto e verificato quasi quotidianamente durante il periodo di presa in carico ( circa 2-3 mesi); C. Ai Comuni competono, inoltre, i servizi dellAssistente Domiciliare addetto alla gestione del malato nella vita e negli ambienti domestici dallo stesso utilizzati; D. Le Famiglie, primo attore diretto (caregiver) del malato, vengono sollecitate con particolare attenzione ad una piena collaborazione con lequipe domiciliare, sulla base anche di una Carta del Servizio Adi , che oltre ad illustrare le caratteristiche del servizio che impegnano gli operatori, illustra Diritti e doveri della famiglia per cooperare con efficacia durante le cure presso labitazione; E. Le Unità di Valutazione Sanitaria / Geriatrica( UVS / G ), che decidono per lammissione o meno del paziente in Adi, tra tutte le richieste espresse dalla popolazione, secondo criteri regionali e aziendali, definiscono il suddetto Piano assistenziale ( ad oggi circa 4 richieste su 10 sono accolte in Adi), F. Tale Piano si realizza mediante la gestione delle risorse distrettuali da parte del sanitario resp. delluo Adi e del case manager (ass. sanitaria e/o infermiere ): tempestività del reperimento delle risorse professionali, strumentali e materiali, erogazione flessibile delle prestazioni nonché continue verifiche delle condizioni sociosanitarie dei malati caratterizzano lefficienza e lefficacia gestionale. Tali UVS , composte da : medico di famiglia, quale responsabile unico e complessivo del malato ed altri specialisti ritenuti necessari ( geriatra, oncologo, fisiatra, neurologo, ecc.) e lu.o. Adi del distretto, rappresentano il cuore organizzativo che garantisce al cittadino/ utente/cliente unefficace tutela sociosanitaria; G. Automobili ( 8 u.) adibite esclusivamente per lAdi sia per poter assistere tempestivamente nonchè per servire un maggior numero gli utenti in cure domiciliari, ed inoltre un servizio permanente di ambulanza, gratuito, per eventuali trasporti per esami diagnostici presso un poliambulatorio od un ospedale, con riaccompagnamento a casa, senza essere costretti a ricoveri inutili; H. Tecnologie sanitarie portatili che consentono di effettuare sia diagnosi che fornire terapie direttamente a casa del paziente senza inutili e disagevoli spostamenti presso i poliambulatori . I risultati dellADI nel 1999 I Risultati conseguiti nel primo anno di attività dal Servizio ADI sono stati i seguenti : Risultati sociosanitari : a- il numero di utenti ammesso allAdi, sulla base di priorità date dalla maggiore gravità dei bisogni rischio sociosanitario.(Tab.1 ) b- Il livello di soddisfazione espresso dalle famiglie, anche con lettere ai Distretti, per questa innovativa forma per la qualità delle cure erogate dai servizi domiciliari; c. LASL ha sviluppato un ampio sforzo distrettuale dellAdi per soddisfare i Comuni di sua competenza , come da tabella successiva, grazie allimpegno soprattutto dei medici di medicina generale operanti negli stessi Comuni interessati (Tab.2 ). Risultati organizzativi : a- il modello di organizzazione del servizio Adi, definito consensualmente tra tutte le forze professionali e sindacali mediche impegnate nel Piano ADI e at- 40...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. DISTRETTI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 BA/4 RICHIESTE 70 16 53 14 32 27 42 43 39 132 85 650 UTENTI Adi 24 9 32 10 13 8 25 30 31 72 45 299 Anziani >65a 20 7 30 7 12 8 23 20 20 63 37 247 MMG 11 6 15 6 10 6 17 12 15 24 21 143 ..loro Accessi 154 69 100 109 81 97 160 378 306 395 2062 ORE Inferm. 502 31 197 186 35 284 480 901 993 789 5.599 ORE Terapis 188 166 246 1201 946 450 284 2 436 454 370 805 345 4.445 e Tab. 1 La domanda Soddisfatta di ADI e principali interventi dellequipes (99) (Fonte : Dir.Area Servizi Sociali,ASL BA/4, 2000) Comuni Beri Bitonto Modugno Anziani in ADI 121 30 21 Bite tto Bitritto 10 Triggiano Noicattaro Capurso Adelfia Valenzano Mola 48 6 5 13 1 38 0 Rutigliano Tab.2 La soddisfazione di ADI nei comuni dellASL BA/4 FAMIGLIE 20,5 (Milioni) As sis te nza Domiciliare SOCIALE 2,6 ('') As sis te nza Domiciliare SANITARIA 3,1 ('') % 12,8 15,4 Tab.3 La domanda familiare potenziale di assistenza domiciliare in Italia nel 96 ( Fonte : G. Di Noya : elaborazioni su CER-ISTAT,96) PA ES I % Pi l di AUSTRALIA 0,19 CANADA 0,26 FRANC IA 0,27 GERMANIA 0,39 GIAPPONE 0,14 OLANDA 0,57 SVEZIA 1,38 REGNO UNITO 0,38 STATI UNITI 0,25 V a lo re M e d io 0 ,4 3 A .D . Tab. 4 Previsione al 2010 della spesa per lassistenza domiciliare per gli anziani sul totale della spesa pubblica (% sul PIL) dei Paesi dellOCSE (fonte) : G. Di Noya : elaborazioni su studio OCSE 2000/1 ) tuato in tutti i Distretti, è contenuto in uno specifico documento: Linee Guida per la Qualità dellADI dellASL BA/4"del 98,in fase di ulteriore miglioramento; b- lintegrazione sociosanitaria dei Distretti con quella socioassistenziale dei Comuni finora non si è realizzata in tutti i Comuni presenti nellASL della BA/ 4; si segnalano positivamente i comuni di Mola di Bari e di Triggiano. Risultati duso delle risorse : a- durante lanno 1999 il servizio Adi dei Distretti ha conseguito un filtro elevato (70%) ovvero ha ammesso pazienti alle cure domiciliari che sarebbero stati altrimenti ricoverati ; b- quasi il 50% degli utenti ammessi in Adi, inoltre, aveva subito nel triennio 1996-98, ricoveri fuori territorio , a carico dellASL; c- i costi domiciliari del malato, rispetto a quelli ospedalieri, hanno toccato risparmi tra il 40 e del 70 %. I vantaggi di un servizio di cure domiciliari I vantaggi che un articolato e adeguato sistema di cure domiciliari,anche per gli anziani non autosufficienti, offre sono di ordine etico,clinico ed economico: miglioramento della qualità della vita del malato ed umanizzazione delle prestazioni, sollievo psicologico e materiale delle famiglie( anche a tutela della salute della donna, che sopporta i maggiori oneri dellassistenza), risultati clinici migliori (in particolare per alcune patologie), un alto grado di integrazione tra i servizi e il suo possibile potenziamento anche con risorse finanziarie notevolmente inferiori a quelle ospedaliere . Un efficiente ed efficace sistema domiciliare, infatti, induce un circolo virtuoso attraverso lintero sistema sanitario dellASL, favorendo un uso più efficiente e razionale delle risorse complessive. Il PSN 1998-2000 ha tra i suoi obiettivi prioritari anche quello dellinvecchiamento della popolazione. Lurgenza della problematica è bene evidenziata dai seguenti dati. In Italia, su circa 20,5 milioni di famiglie, la domanda potenziale di assistenza domiciliare (sociale e sanitaria ) è del 28,2 % ( poco meno di 6 milioni ) e, di questa, quella sanitaria rivolta alle Aziende Sanitarie Locali è del 15,4 % (più di 3 milioni di famiglie !) ( Tab. 3 ) . Tra le tipologie di famiglie che dichiarano una forte necessità di Assistenza Domiciliare Sanitaria vi sono sia le coppie con anziani ( 23,5 %) che gli anziani soli ( 17,5 5) (Centro Economico Europeo - ISTAT,99). 41 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. La sfida dellinvecchiamento della popolazione ,come spesa e assistenza delle moderne società, è oggetto di numerosi studi, tra i quali quello dellOECD. Lorientamento che emerge , infatti, degli Stati appartenenti allOECD ( Studio 2000 / 1), prevede già al 2010 che una rilevante incidenza dellintera spesa destinata agli anziani sarà destinata allassistenza domiciliare (ADI) (% sul PIL ), come da Tab.4. Al 2020, si prevede, ancora, un successivo incremento, rispetto ai suddetti, dei valori di spesa per lAssistenza Domiciliare! La soddisfazione degli operatori come garanzia di qualità dellADI In questo senso, si dà ampio riconoscimento a tutti gli operatori dellASL BA/ 4 ovvero a: Direttori dei distretti, responsabili delle u.o. ADI, medici di medicina generale, medici specialisti, infermieri, assistenti sanitari, assistenti sociali, fisioterapisti nonchè gli uffici delle Aree Finanziaria, Personale, Patrimonio e Farmaceutica, per il forte impegno nellerogare e supportare le complesse esigenze dellADI. I Distretti, in particolare, sono impegnati a costruire, quotidianamente ,una gestione efficiente ed efficace del servizio domiciliare : governo delle risorse professionali ed umane, quale elemento fondamentale del servizio, far fronte alla notevole complessità organizzativa del servizio Adi, programmare e controllare gli interventi e le cure domiciliari, mantenere un continuo flusso di informazioni per il sistema informativo dellADI con lArea Servizi Sociali nonché sviluppare efficaci relazioni sociali con le famiglie in Adi. Il risultato finale, di questo ampio sforzo degli operatori e della fiducia con la quale la Direzione Generale ha consentito lavviamento dellAdi e ne ha seguito la sperimentazione, trova oggi coronamento e riconoscimento nellapprovando Piano triennale 2000- 2002 di potenziamento dellADI . * sociologo, Direzione Generale, Area Coordinamento Servizi Sociali AUSL BA/4 A proposito del Quaderno di campagna Limportanza di una corretta e razionale utilizzazione dei prodotti fitosanitari Cosimo Nicola Pagliarone * La legge n. 362 (disposizioni urgenti in materia sanitaria) del 14.10.99 (G.U. s.g. n. 247 del 20.10.99) ha previsto allart. 1, lapplicazione delle disposizioni di cui agli articoli 4 e 5 del Decreto del Ministero della Sanità n. 217 del 25.1.1991 (G.U. serie generale n. 171 del 23.7.1991) (Regolamento di applicazione dellart.15 c. 2° del D.P.R. 236/88) e delle sanzioni di cui allart. 21 del D.P.R. 236/88. L applicazione della norma suddetta, decorre rispettivamente dal 30.6.2000 e dal 30.4.2000 eccetto che per le zone territoriali di cui allart.6 del D.M. 217/91 così come sostituito dallart.2 del D.M.S: 436/92. Limportanza di una informazione puntuale sui consumi e sulla corretta e razionale utilizzazione dei Prodotti Fitosanitari (P.F.) è emersa in tutta la sua evidenza in occasione della necessità di regolamentare limpiego di prodotti contenenti il principio attivo atrazina per cautelare tutto il territorio nazionale. Ciò ha sollecitato le amministrazioni dello Stato a mettere a punto uno strumento informativo indispensabile per ottenere una appropriata segnalazione di dati che, elaborati, potessero consentire forme di intervento più appropriate per controllare ed evitare gli effetti indesiderati dellimpiego degli antiparassitari in agricoltura e, non ultimo, per intraprendere, se del caso, gli interventi protettivi dello stato di salute degli stessi utilizzatori nonché la salvaguardia dellambiente e in specie la tutela della produzione agricola. Il D.M.S. 217/91, per la cui attuazione è stata emanata la Circolare del Ministero della Sanità n.25 del 16.12.91, prevede negli allegati modelli di schede per lannotazione dei dati relativi a: LE VENDITE, GLI ACQUISTI PER LUTILIZZO nonché IL REGISTRO DEI TRATTAMENTI IN AGRICOLTURA. Nellarticolato del Decreto, per le suddette schede, sono previste: le modalità di compilazione, i tempi, le procedure di rilevamento e la trasmissione dei dati, per tutti i soggetti obbligati citati nellarticolo 15 del D.P.R. n. 236/ 88 La scheda di vendita ( All. 1 D.M. 217/91)) deve essere trasmessa al Ministero delle Politiche Agricole (s.i.a.n.) entro in secondo mese successivo alla fine di ciascun semestre solare da parte delle ditte intestatarie di registrazioni di P.F., da parte dei distributori, dei venditori, e di coloro che effettuano trattamenti conto terzi per i P.F. acquistati in proprio o dalle cooperative di acquisto o dai centri di distribuzione collettiva. Per la vendita di prodotti ex terza e quarta classe tissicologica, destinati esclusivamente ad orti e giardini familiari ed il cui raccolto è destinato al consumo proprio, le stesse possono essere effettuate previa esibizione da parte dellacquirente di AUTOCERTIFICAZIONE vidimata (con validità di un anno dalla firma), protocollata e depositata in copia presso la ASL competente per territorio. La scheda di vendita per speditori (All. 2 D.M. 217/91) deve essere trasmessa al Ministero delle Politiche Agricole (s.i.a.n.) dagli speditori a seguito di ordini preventivamente siglati da Sindaco, Carabinieri, Ufficiale Sanitario, Funzionario u.a.z.) entro il secondo mese successivo alla fine di ciascun semestre solare. 3sub1 scheda acquisto per utilizzo in campo Le schede acquisto per lutilizzo (All.3 : 3sub2 scheda acquisto per utilizzo su derrate veg. immagazzinate D.M. 217/91 3sub3 scheda acquisto per utilizzo extragricolo)devono esse- - continua 42...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. re compilate dagli utilizzatori e riferite fino a tutto il 28 febbraio di ciascun anno successivo a quello cui i dati si riferiscono. Le schede, una volta compilate, vanno presentate in triplice esemplare, alla ASL territorialmente competente in relazione al luogo di utilizzo dei prodotti. Le ASL trattengono un esemplare e trasmettono gli altri due esemplari alla Regione e al Ministero delle Politiche Agricole (s.i.a.n.) entro il 31 MAGGIO di ciascun anno. Ai fini della compilazione delle schede di cui allallegato 3 gli utilizzatori conservano per i presidi di prima e seconda classe tossicologica la copia dei MODULI DACQUISTO (ex art. 22 DPR 1255/68 All.2) mentre per i presidi ex terza e quarta classe tossicologica la copia delle relative BOLLE DI ACCOMPAGNAMENTO. Registro (scheda) dei trattamenti in agricoltura (All.4 D.M. 217/91) deve essere tenuto dagli utilizzatori che debbono effettuarvi le annotazioni entro i quindici giorni successivi a ciascuna operazione di trattamento. Il registro, sottoscritto dallutilizzatore e preventivamente vidimato e protocollato dalla ASL competente, può essere gestito anche dalle strutture tecniche delle organizzazioni professionali o studi professionali o u.a.z. che su incarico dellagricoltore ( delega) possono curarne (previa comunicazione alla ASL per la verifica di regolarità di tenuta) la vidimazione e protocollazione da parte dellAzienda Sanitaria Locale stessa e la successiva distribuzione agli interessati per la conservazione. Tutte le schede possono essere sostituite da SUPPORTO MAGNETICO secondo quanto previsto dallart. 2 c. 3° DMS 217/91 in ottemperanza disposto del DMS 12.11.91 G.U. s.g.n.294 del 16.12.91. Il Ministero della Sanità di concerto con quello delle Politiche Agricole, dellAmbiente, dellIndustria esenta i soggetti interessati dagli obblighi di cui agli art. 4 e 5 del DMS 217/91 in relazione a settori, zone territoriali e sostanze attive che hanno mostrato situazioni di rilevanza marginale. Sia la Circolare Min. San. n.25/91 che lOrdinanza Min. San. 23.12.91 fanno cessare lobbligo (sancito dallart, 4 della OMS 25.6.86) della comunicazione trimestrale, da parte dei venditori, di P.F. contenenti sostanze diserbanti (mod. IAN01). Corre lobbligo di rammentare che i venditori di P.F. debbono tenere il registro di carico e scarico presso il proprio esercizio (art.22 DPR 1255/68). Per quanto riguarda gli imprenditori agricoli, questi sono tenuti ad effettuare la comunicazione al Catasto Rifiuti dei dati relativi ai rifiuti prodotti nellanno precedente con lobbligo di tenere il registro di carico e scarico per i rifiuti pericolosi (D.L.gs. 22/ 97) per il cui trasporto ai centri di raccolta non necessita autorizzazione se il trasporto stesso viene effettuato direttamente dal produttore agricolo nelle quantità di 5 contenitori di P.F. per singolo trasporto (D.L.gs. 173/98). La consapevolezza di dover ridurre al minimo le difficoltà compilative per gli operatori agricoli e gli ingenti obblighi consequenziali, spinge ad attivare le competenti Amministrazioni dello Stato ed in particolare la Commissione Consultiva Permanente per i Fitofarmaci per riesaminare le modalità di compilazione e di trasmissione delle schede con la finalità di semplificare al massimo tutte le procedure. * Dirigente Medico Dipartimento Prevenzione Azienda USL TA/1 43 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. AVENTIS PARMA AMARYL 44...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. AMARYL SCHEDA TECNICA 45 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Organizzazione del Dipartimento di Medicina Trasfusionale in Puglia: il punto della situazione (Dalla tavola rotonda Lorganizzazione del Dipartimento di Medicina Trasfusionale svoltasi il 28 giugno 2000 nellambito del XXXIV Congresso nazionale di studi di Medicina Trasfusionale Rimini 24 28 giugno 2000**) Angela Mengano * Nella nostra Regione la riorganizzazione dei servizi immunotrasfusionali - posta tra gli obiettivi della legge n.107/90 è stata disciplinata con lapprovazione da parte del Consiglio Regionale, in contemporanea, di due provvedimenti di notevole rilevanza, il Piano di riordino della rete ospedaliera (deliberazione n.379 del 2-3 febbraio1999),e il Piano di emergenza118 (deliberazione n.382 del 3-11 febbraio 1999). Entrambi i provvedimenti inseriscono nel sistema sanitario regionale, allinterno del settore della medicina trasfusionale, il Dipartimento di Medicina Trasfusionale (DMT), come centro non strutturale ma funzionale di coordinamento delle attività immunotrasfusionali facenti capo a un determinato territorio. In realtà, il Dipartimento di Medicina Trasfusionale era già previsto, in Puglia, sin dalla legge n. 14, approvata il 18 dicembre 1991, e dettata dallesigenza di adeguare lassetto organizzativo dei servizi regionali immuno-trasfusionali ai contenuti della legge n.107/90. Negli anni 90 vi è stato lavvio di un processo di riordino dei servizi immunotrasfusionali, con il quale si intendeva riadeguare il settore ai contenuti e agli obiettivi introdotti sia dalla legge 107,sia dalla legge regionale n.14, sia dal Piano Sangue del 94; con il ridimensionamento del numero dei SIT, nel rispetto dei parametri previsti dalla legge n.107. Tutto però è stato rinviato ad un momento successivo perché si è ritenuta preliminare lapprovazione del piano di riordino della rete ospedaliera. Nel frattempo, è stato formulato un piano per lutilizzo dei finanziamenti pre visti ai sensi dellart 23 della legge 107 in modo da potenziare i servizi con lacquisto di attrezzature e computer. Nel 1999, finalmente, la svolta: il Consiglio Regionale approva, come ho già accennato in premessa, i due atti programmatori: il 118 e il piano di riordino della rete ospedaliera. Il 118 viene approvato con deliberazione n.382/99, che indica al suo interno un doppio canale di finanziamento: sia il Fondo Sanitario Regionale con le quote indistinte annualmente assegnate alla Regione dallo Stato, sia le disponibilità finanziarie previste dallart.1, commi 34 e 34 bis della legge n. 662/96 con laccantonamento di quote del Fondo Sanitario Nazionale a destinazione vincolata al perseguimento di obiettivi prioritari indicati nel Piano Sanitario Nazionale. Una volta approvato il piano del 118, ed espresse da parte della Conferenza Stato- Regioni le indicazioni sulle priorità dintervento per lutilizzazione dei fondi resi disponibili dalla legge 662; lassessore regionale alla sanità ha chiesto ed ottenuto dal Ministro Bindi linserimento del progetto del macrosistema di emergenza sanitaria 118 tra i progetti presentati dalla Regione Puglia a finanziamento. Si giunge così allapprovazione conclusiva dei progetti da parte della Conferenza Stato-Regioni ed alla conseguente assegnazione dei relativi fondi da parte del CIPE, il che consente alla Regione Puglia di poter attivare il 118 rimpinguando le risorse proprie con quelle aggiuntive vincolate dallo Stato. Vediamolo più da vicino questo 118 pugliese. La rete dellemergenza è articolata prevedendo un punto di coordinamento regionale in capo al Policlinico di Bari e punti 46...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. di coordinamento provinciali corrispondenti alle Aziende Ospedaliere degli altri capoluoghi di provincia ( tutti Dipartimenti di II livello ) . Intorno ad essi gravitano, a mo di satelliti, gli altri presidi ospedalieri minori ( Dipartimenti di I livello e, via via , punti di pronto soccorso attivo e punti di primo intervento ). Nella diapositiva ci siamo limitati a individuare i soli Dipartimenti di I e II livello. E sempre il piano del 118 a dire quali sono le caratteristiche del Dipartimento di Medicina Trasfusionale; la cui sede coincide con quella del Dipartimento di emergenza di II livello, che dovrà essere dotato di un servizio di medicina trasfusionale con guardia medica attiva 24 ore su 24 ... e fornire lattività diagnostica e terapeutica per tutte le strutture di emergenza ( Dipartimento di I livello, Pronto Soccorso Attivo e Punti di primo intervento ospedaliero ) comprese nel proprio territorio. E inoltre previsto che il Dipartimento organizzi in maniera autonoma la propria rete di assistenza tenendo conto della preesistenza di strutture trasfusionali nella rete ospedaliera locale . In sede di formulazione dei principi di carattere generale che regolano larti- colazione della rete ospedaliera, il piano ha previsto tre distinti livelli di assistenza , uno più alto, uno intermedio, uno minimo. Più precisamente, il livello alto è rappresentato dagli Ospedali di rilievo nazionale e regionale nonché dalle aziende miste e dagli IRCCS ,che sono al contempo sede di Dipartimenti di Emergenza- Urgenza di II livello e di Dipartimenti di Medicina Trasfusionale di II livello; secondo quanto già enunciato dal piano 118. Il territorio regionale viene così ad essere ripartito in Dipartimenti di Medicina trasfusionale secondo il seguente schema: -A. O. Policlinico - BARI (a cui afferiscono i SIT della BA/1, BA/2, BA/3 e dellOspedale Miulli di Acquaviva) -A. O. Di Venere - BARI (a cui afferiscono i SIT della BA/4 e BA/5) -A.O OO.RR. FOGGIA (a cui afferiscono i SIT della FG/2 e FG/3 ) - I.R.C.C.S. Casa Sollievo della Sofferenza - S.Giovanni Rotondo ( a cui afferisce il SIT della FG/1) -A. O. Di Summa BRINDISI ( a cui afferisce il SIT della BR/1 ) - A. O. V. Fazzi - LECCE ( a cui afferiscono i SIT della LE/1, LE/2 e dellOspedale Cardinal Panico di Tricase - A. O. SS. Annunziata - TARANTO ( a cui afferisce il SIT della TA/1) Pertanto i Dipartimenti di Medicina Trasfusionale previsti nel territorio regionale sono in totale 7, di cui 2 nella provincia di Bari (abitanti 1.530.170), 2 in quella di Foggia ( ab.701.078), 1 rispettivamente nelle province di Brindisi, Lecce e Taranto (ab. 411.282, 802.916, 589.513 ). Il livello intermedio è costituito dai cd. presidi ospedalieri di inter-connessione funzionale con gli ospedali di cui al punto precedente, i quali assicurano la risposta assistenziale ospedaliera alla domanda espressa a livello provinciale. Tra i servizi previsti in questo secondo livello è compreso il SIT ( Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale). La lista dei SIT che si può ricavare dalla lettura delle tabelle allegate al piano è la seguente: -ASL BA/1 ................Andria -ASL BA/2 .Molfetta -ASL BA/3 Miulli - Acquaviva -ASL BA/4 S. Paolo - Bari Policlinico - Di Venere -ASL BA/5 . Monopoli. Putignano -ASL BR/1 ... .Di Summa -ASL FG/1 ...... ..S.G.Rotondo -ASL FG/2 .Cerignola -ASLFG/3 ..OO.RR. -ASL LE/1 ..... ..V.Fazzi Galatina -ASL LE/2 .CasaranoCard. Panico -ASL TA/1............Ss.Annunziata Taranto Come emerge da quanto sopra, risultano previsti in totale n. 17 SIT nel territorio regionale, di cui 8 nella provincia di Bari , 1 nella provincia di Brindisi, 3 in quella di Foggia , 4 in quella di Lecce, 1 in quella di Taranto . Si può inoltre osservare come tra i presidi ospedalieri muniti di SIT ve ne sono 9 corrispondenti a strutture individuate dal piano di Emergenza-Urgenza come Dipartimenti di II livello ( Andria, Miulli, Policlinico,Di Venere, S.G.Rotondo, OO.RR.Foggia, Di Summa, V.Fazzi, SS.Annunziata) e 8 individuate come Dipartimenti di I livello (Molfetta, S.Paolo, Monopoli, Putignano, Cerignola, Galatina, Casarano, Card. Panico). Il terzo livello , infine, è rappresentato dai presidi ospedalieri a rilievo territoriale, interconnessi con quelli di cui al punto precedente. Le tabelle allegate al piano indicano i presidi ospedalieri individuati come CIT ( Centri Immunotrasfusionali) nel numero complessivo di 19 , che risultano i seguenti:: BA/1 ....Canosa, Terlizzi BA/2 ..Barletta, Trani BA/3 ...Altamura BA/4 .................. Triggiano BA/5 ...... Conversano BR/1 Francavilla, Ostuni FG/1 .S.Severo FG/2 ..Manfredonia FG/3 ..... Lucera LE/1 ..Copertino, Nardò 47 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. LE/2 ................. Scorrano,Gallipoli, Gagliano TA/1 ...... .Martina, Grottaglie Tra questi, 7 corrispondono a strutture individuate dal piano di EmergenzaUrgenza come Dipartimenti di I livello ( Altamura, Francavilla, Ostuni, S. Severo, Copertino, Scorrano, Gallipoli ) e 12 individuate come Pronto Soccorso Attivo ( Canosa, Terlizzi, Barletta, Trani, Triggiano, Conversano, Manfredonia, Lucera, Nardò, Gagliano, Martina, Grottaglie). Dolenti note a proposito di finanziamenti. Infatti, le voci di spesa previste nel progetto del 118, presentato al Ministero, riguardano, via via, le centrali operative, le attrezzature di Pronto Soccorso, i posti letto di terapia intensiva, lelisoccorso, la formazione, leducazione sanitaria, ladeguamento tecnologico, ma neanche il minimo accenno ai DMT. Legge nazionale 107/90 e Legge regionale 14/91: un SIT ( o DMT ) ogni 400.000 abitanti. Sembra però , tra lavori di modifica alla 107 e nuovo Piano Sangue, che gli ambiti territoriali siano ormai rimessi allautonomia regionale; in questo senso il piano della Regione Puglia pare aver lautamente profittato di tale autonomia restringendo in qualche caso - i bacini di utenza oltre ogni possibile immaginazione · Basti considerare che, a fronte di un territorio suddiviso in 12 ASL a popolazione variabile tra i 200.000 e i 600.000 abitanti per un totale di circa 4.000.000, sono previsti 17 SIT e 19 CIT. Daltra parte il piano di Emergenza stabilisce diversi bacini di utenza per le diverse tipologie e quindi 1 x 90.000 100.000 abitanti per il PSA, 1 x 200.000 300.000 abitanti per il Dipartimento di Emergenza di I° livello, 1 x 300.000 1.000.000 abitanti per il Dipartimento di Emergenza di II° livello. Al momento di rendere concrete le linee di programmazione scaturite dai due provvedimenti contemporaneamente approvati dal Consiglio Regionale, è evidente, quindi la difficoltà di armonizzare tipologie e parametri così diversi, stabiliti nei due atti, per rendere finalmente possibile una ormai indifferibile razionalizzazione del settore immuno-trasfusionale. · La difficoltà di coniugare gli obiettivi del Piano Sangue con il supremo interesse aziendale di raggiungimento del pareggio in bilancio da parte dei Direttori Generali è a tutti nota e rappresenta, peraltro, il tormentone di questi ultimi anni in Sanità. · Ho già sottolineato, poco fa, lassenza dei DMT tra le voci di spesa del piano 118: ritengo però che si possa fare senzaltro qualcosa per rimediare allomissione ,essendo in corso la progettazione attuativa del 118, ed essendosi ormai consolidata, a livello regionale, la consapevolezza della stretta interconnessione dellemergenza trasfusionale con il sistema generale di emergenza-urgenza. Sullo stato dellarte del DMT ci poniamo ora alcune domande, quelle elencate nellultima diapositiva Alla prima, come alla terza, si potrà ri- spondere, nel contesto regionale, con lapprovazione del regolamento dei DMT, ancora in fase di gestazione. Per quanto riguarda poi il sistema informativo computerizzato dei servizi trasfusionali nella nostra regione, è in corso di attivazione il SISR ( Servizio Informativo Sanitario Regionale), affidato alla SVIM SERVICE di Bari, aggiudicataria dellappalto regionale, che comprende anche il collegamento telematico dei servizi immunotrasfusionali. Si può a buon diritto ritenere che almeno questo problema si avvii a soluzione. * Dirigente Ufficio Medicina Trasfusionale Assessorato Sanità Regione Puglia ** Nel corso del convegno sono stati premiati anche due operatori pugliesi. Si tratta del dott. Luciano Cazzato della Banca del Sangue del Policlinico di Bari (miglior lavoro sulla filtrazione globale) e del dott. Stefano Antoncecchi Primario del Servizio Trasfusionale dellospedale di Monopoli (migliore lavoro scientifico pubblicato su La Trasfusione del Sangue). Ai due trasfusionisti gli auguri per i riconoscimenti ottenuti a conferma della valenza del loro impegno professionale. Direttore Sanitario Dott. Aniello Stabile Corso Madonna della Libera, 118 71012 - Rodi Garganico (FG) Tel. 0884966012 - 965941 - Fax 0884919056 e-mail: [email protected] 48...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Il randagismo in Puglia La legislazione, i compiti e le spettanze Corrado Mandese * Gian Paolo Amerio ** Premesso che lesame della legislazione quadro, rappresentata dalla legge 14.08.1991, n.281, Legge quadro in materia di animali daffezione e prevenzione del randagismo, anche alla luce della giurisprudenza costituzionale di legittimità, ha delineato in modo preciso e definito il sistema delle competenze e delle attribuzioni e correlativamente quello delle disponibilità e degli oneri finanziari, nonché dalla disamina articolata e, quindi, comparata con la normativa regionale rappresentata dalla L.R. n.12 del 03 Aprile 1995 Interventi per la tutela degli animali daffezione e prevenzione del randagismo e da tutte le direttive regionali che disciplinano la materia in argomento. Il quadro che ne deriva è così riassumibile: a) Alla Regione compete lesercizio della prevista potestà legislativa concernente, ad esempio, la fissazione dei criteri da rispettare nella costruzione dei canili sanitari e dei rifugi per cani e la formazione e lattuazione del programma di prevenzione del randagismo, nonché lindennizzo agli allevatori per danni al bestiame allevato causati da cani randagi o rinselvatichiti, listituzione, presso lAssessorato regionale alla Sanità, di una Commissione regionale che coordina, sovrintende e controlla gli interventi necessari allattuazione di quanto è previsto dalla vigente legge regionale ed è organo consultivo della Giunta regionale ed ancora, listituzione di un Albo regionale al quale possono essere iscritti esclusivamente gli enti e le associazioni per la protezione degli animali operanti nella Regione Puglia; b) Ai Comuni competono la costruzione dei canili sanitari e dei rifugi per cani, a norma di quantoprescritto dal D.P.R. 8 Febbraio 1954 Regolamento di polizia veterinaria, n.320, della citata legge n.281/91 e della L.R. 3 Aprile 1995, n.12.Per tali funzioni sono previsti e sono stati erogati- finanziamenti provenienti dal fondo di cui allart.8 della L.n.281/91 e fondi autonomi regionali, nonché dai proventi derivanti dalle ammende previste dalla richiamata normativa in materia. Viene, inoltre, data facoltà alle associazioni protezionistiche riconosciute dalla Regione Puglia ed in convezione con i Comuni, di intraprendere varie iniziative e meglio specificate allart.14 della L.R. sopracitata, tra cui la costruzione dei rifugi per cani. Da quanto detto deriva che la costruzione e la gestione dei canili sanitari e rifugi per cani, così come le attività di custodia dei cani catturati, è attività da riferirsi, sotto i profili della competenza, della responsabilità e dellassunzione dei relativi oneri finanziari, ai Comuni, ai sensi degli artt.83 e segg. del D.P.R.320/54, dellart.4 della L.281/91 e degli artt.8 e 9 della L.R. n.12/95 con successive indicazioni integrative di G.R. (D.G.R. n.ri 6082/95, 755/96; 7492/96, 4474/97, ecc.). c) A tal proposito ed in ordine alle possibilità che hanno i privati di ottenere autorizzazioni alla realizzazione di strutture ricovero per cani, inoltre, è parere corrente, conforme e diffuso, che le stesse siano limitate alle cosiddette pensioni per cani o canili privati a scopo di ricovero o di allevamento, ex art. 24 lettera f) del D.P.R. n.320/54, riservate agli animali padronali. Peraltro, tali strutture sono riservate a cani padronali, così, come, si ritiene fosse previsto in ordine allinterpretazione del sopracitato art.24 punto f) (canili gestiti da privati o da enti a scopo di ricovero) e del successivo art.84 (canile municipale per cani catturati) del D.P.R. n.320/54 che lascia intravedere la prima distinzione di ricovero tra cani padronali e cani randagi e, cioè, prima dellentrata in vigore della legge quadro in materia di tutela danimali daffezione e prevenzione del randagismo, L. 14 Agosto 1991, n.281 e della L.R. 03 Aprile 1995, n.12 di recepimento periferico. Tale più recente normativa considera i Comuni e le Associazioni di protezione animali abilitati alla custodia dei cani randagi essenzialmente, prevedendo anche lestensione agli animali padronali. Attualmente, però, in mancanza di rifugi per cani gestiti dai comuni e/o di Enti e Associazioni protezionistiche ex art.13 della L.R. n.12/95 (albo regionale delle associazioni di protezione animale riconosciute), i Sindaci, nelle more della ristrutturazione e/o costruzione di strutture proprie ex art. 9 della L.R. n.12/95, possono contenere lemergenza randagismo con provvedimenti contingibili ed urgenti, secondo le indicazioni fornite con direttiva regionale approvata con delibera di G.R. n.4474/97 (v. rifugi per cani), trasferendo dai canili sanitari ai canili privati e/o pensioni per cani animali resi salubri, identificati con schede segnaletiche e microchip e, solo per le cagne, sterilizzate. Tanto, al fine di garantire lincolumità pubblica, quella sanitaria, un ricovero ai cani provenienti dai canili sanitari ex art.8, perseguendo lobiettivo di raggiungere una sana e moderna zoofilia per un giusto equilibrio uomo-animale-ambiente, indicato dalla legge. d) Alle Aziende UU.SS.LL.competono tutte le funzioni di carattere tecnico-sanitario, quali la profilassi delle malattie trasmissibili, lidentificazione degli animali per mezzo di tatuaggio elettronico (microchip), la sterilizzazione dei cani e dei gatti che vivono in libertà, il recupero dei cani randagi per il loro inoltro nei canili sanitari (legge 281/91, l.r. 12/95, DM 14.10.96), nonché la vigilanza veterinaria permanente su tutte le strutture di ricovero e losservazione sugli animali morsicatori (DPR 320/54). Tanto è stato possibile concludere attraverso la disamina articolata e comparata della normativa nazionale e regionale che disciplina la materia sugli animali daffezione e la prevenzione del randagismo. * Dirigente resp.le Profilassi Antirabbica -Lotta al Randagismo Ausl TA/1- Consulente Ass.to Reg.le Sanità Servizio Veterinario Regionale ** Funzionario Servizio Veterinario Assessorato alla Sanità Regione Puglia 49 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. L Opinione Perché esiste un medico? Giovanni Perilli * Fare un viaggio nella sociologia , o ancora meglio nella sociologia sanitaria, è interessante sempre, ma si finisce per essere molto più chiari e magari più acuti partendo da riflessioni e definizioni degli aspetti della realtà sanitaria più scontati, e forse per questo meno indagati . E allora perché esiste un medico ? Quale è la funzione sociale della classe medica? Probabilmente aveva ragione il sociologo Merton (uno dei padri della sociologia), che attribuiva ad ogni attività sociale una funzione manifesta ed una funzione latente. Certo perché anche lattività medica esercita una funzione latente, una attività insomma che soddisfi un bisogno sociale meno evidente, più occulto, latente per lappunto. La classe medica in una comunità svolge la funzione latente di rassicurazione psicologica, ovvero mi sento più sicuro al solo pensiero che qualora subissi qualche malanno fisico cè chi è in grado di provvedere alle mia salute. Ma questo non basta ovviamente, poiché la funzione latente potrebbe essere soddisfatta anche da altre categorie, come i maghi per chi ci crede o anche nella forma religiosa dai miracoli operati da carismatici preti intermediari tra i due mondi. A chi non crede né ai primi né ai secondi rimarranno i medici. Invece ciò che rende socialmente infungibile e preziosa la classe medica è lesercizio della funzione manifesta. Con l esercizio di questa funzione comprendiamo perché esiste il medico. La funzione manifesta è lintroduzione dei correttivi, ove è possibile, propri di una scienza medica, per il ripristino di uno stato di malattia, o semplicemente per scongiurarne lesistenza. Ma alla luce di questa definizione scaturisce automaticamente una considerazione : ovvero che è semplice constatare come il numero dei medici, il loro livello di preparazione e le risorse tecnologiche di cui fanno uso, non sono sempre elementi uguali in ogni latitudine del mondo. A ciò aggiungiamo il fatto che il paziente è un uomo e che gli uomini non si assomigliano tantissimo quando è il denaro che li rappresenta. Allora potremo dunque pensare che il rapporto medico - paziente risulti essere uguale in tutte le località del globo terrestre? Luomo è uomo ovunque, ma ovunque interpreta dei ruoli, ed ogni ruolo sociale prevede un modello comportamentale da seguire. Esiste dunque anche il ruolo sociale del paziente e del medico. Il ruolo del medico, nei paesi Occidentali, è sempre più iperdefinito poiché il medico tende ad esser sempre più un iperspecialista.Iperspecialista perché gli si attribuiscono compiti sempre più specifici. E se è vero come è vero che lattività legata a qualsiasi ruolo sociale ha la funzione di soddisfare dei bisogni sociali, ciò significa che la nostra società sta rispondendo sempre più appropriatamente ai bisogni e alle esigenze delle cure mediche. Del resto, pur nella perfettibilità di qualsiasi azione umana, non si può paragonare lipercomplessità dei modelli organizzativi sanitari italiani, ed occidentali, a realtà molti più arretrate della maggior parte del globo terrestre. Levoluzione che ha subito la nostra società in un secolo è verificabile anche nel campo sanitario dove cento anni fa cera il medico, oggi cè il ginecologo chirurgo laparascopico: i ruoli sono sempre più aggettivativati, le risposte sociali di cui si fa carico quel ruolo dunque sempre più specifiche. Ma è anche chiaro che lesistenza dei ruoli permette uninterazione umana e sociale certamente più serena Il ruolo, infatti, predefinisce un comportamento e quanto più il ruolo viene definito ed aggettivato tanto più la società gode di atteggiamenti e comportamenti prevedibili.Sarà diverso infatti il comportamento che un paziente si attende da un ginecologo giovane qualsiasi ed uno invece che nella propria opinione personale si tende ad aggettivare come un ginecologo chirurgo laparoscopista scrupoloso ed esperto. Accade dunque che, condizionati dalla propria cultura, dal proprio tenore di vita, dalle proprie esperienze e da quanto altro renda soggettiva una opinione, tutti comunque finiscono per interiorizzare una loro immagine del medico e quindi del suo ruolo : ciò ha una grande rilevanza sociale poiché significa che ogni cittadino, utente, paziente ha delle aspettative ben precise sui comportamenti e sui copioni che la classe medica, o per la precisione il proprio medico, dovrà recitare davanti a loro. Quale la pena in caso del mancato rispetto del codice comportamentale che il paziente prevedeva, e che comunque può cambiare da paziente a paziente? Spesso, il cambio di medico, di ospedale o ancora peggio lattivazione di quella subdola e mai eguagliata arma di cattiveria che è la maldicenza. Quindi ognuno ha un ruolo, un comportamento, un parte da recitare. Del resto intendere la vita quotidiana come una continua rappresentazione teatrale non è solo patrimonio delle scontate , ma efficaci riflessioni popolari secondo le quali la vita sarebbe una commedia. Infatti nel libro dal suggestivo titolo La vita quotidiana come rappresentazione teatrale il sociologo E. Goffman interpreta le dinamiche inter relazionali dei microeventi sociali (come lo è per esempio il rapporto medico-paziente) come frutto del dispiegarsi di logiche teatrali in cui il copione impartisce modelli di comportamento predefiniti da seguire : niente di più niente di meno di ciò che la vita giornalmente ci impone . Una vita , che è bene rammentare, è sempre vita sociale, e che costringe un uomo a non dimenticarsi mai che magari è anche un medico, e che di fronte non ha un uomo qualsiasi ma ha un paziente, sfumatura sottile e allo stesso tempo enorme. Linterpretazione del messaggio di Goffman, che probabilmente non ha mai visto un film di Totò, è che nella vita di tutti i giorni non ci possiamo permettere il lusso di dimenticarci che siamo prima caporali e poi uomini e che un paziente in noi vuole veder prima di tutto un medico e solo sucessivamente un uomo. Succede quindi che un medico sacri- 50...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. ficatosi per la sua professione, che ha a lungo studiato, incontra, e a volte si scontra, con le alte barriere del pregiudizio popolare che a volte lo incorona eroe, lo porta sullaltare e lo nomina generale, altre volte invece lo bolla inetto, lo trascina nella polveree gli strappi i gradi quasi fosse un disertore. E ciò non sempre per una mancata guarigione , ma anche perché quellidea legata al ruolo , quelle aspettative nutrite sono andate tradite. Nel 1951 il sociologo americano T. Parsons, riconosciuto come uno dei padri della sociologia sanitaria, fu il primo ad enunciare la definizione di ruolo del medico e del ruolo del malato (sickrole) e scrisse : Il medico è un esperto tecnico che, in virtù di un addestramento e di unesperienza specifica, nonché di uno status istituzionalmente riconosciuto, è qualificato a aiutare il paziente in una situazione che viene istituzionalmente definita come legittima in un senso relativo, ma che richiede un aiuto. Le caratteristiche salienti di questa definizione vedono nel sapere scientifico e nellaiuto i due cardini principali della visione Parsonsiana. Il medico aiuta i pazienti non perché è un uomo estremamente dotato di caratteristiche umane, di intelligenza straordinaria, o un Pico della Mirandola (certo può avere anche tutte queste doti), ma sicuramente è innanzitutto uno specialista. Parsons preciserà : Il medico non costituisce un uomo sapiente, ma è uno specialista la cui superiorità nei confronti dei suoi simili è limitata alla sfera specifica del suo addestramento e della sua esperienza tecnica. Nelle caratteristiche che definiscono il ruolo del medico, secondo Parsons, si individuano 3 concetti che presiedono allattività medica: carattere a) universalistico, b) funzionalmente specifico, c) affettivamente neutrale: A differenza dal ruolo delluomo di affari, esso è però orientato in vista della collettività e non in vista dellego, precisa negli USA del 1951 T.Parsons, ignorando quali sviluppi avrebbe potuto avere la categoria medica, divisa tra il modello del medico-missionario e del medicobusinessman. Del resto se cè una aspetto che oggi si rimprovera al medico tanto nei salotti bene, tanto nei discorsi del bar, è il fatto di avvicinarsi sempre più al modello del medico-businessman. E a volte il paziente stenta nel fidarsi di un medico di cui sospetta un forte attaccamento alla pecunia, non riesce a fidarsi un rapporto che di per sé se è consensuale è comunque asimmetrico come le sociologhe francesi Herzlich e Adam hanno commentato circa il rapporto medico paziente. Un recente studio del Censis dimostra che la seconda esigenza che avvertano i pazienti, dopo quella di essere guariti, è di aver fiducia del proprio medico, fiducia che, a quanto pare, viene qualche volta tradita. Insomma il paziente percepisce lesigenza di doversi fidare di qualcuno, perché allansia, alla sofferenza, al dolore fisico e non, e ad un senso di precarietà è spesso la morte che aleggia alle spalle come un fantasma. Al riguardo si pensi quanti, da un colloquio con il medico, escono con una sentenza di morte, quanti vivono notti insonni allinsegna di un responso medico. Questi eventi sono macigni nella biografia esistenziale di un uomo, scissi dallaspetto puramente scientifico, clinico e medico. Ma sarà proprio il contatto con il medico a sancirne la sua sacra drammaticità. Che differenza cè tra un uomo imprigionato ed in attesa di essere giustiziato a morte ed un uomo che esce dalla stanza di un medico incaricato di informare un giovane di una sorte segnata? Dallopera di J.P. Sartre citiamo : Nello stato in cui mi trovavo, se fossero venuti ad annunciarmi che potevo tornarmene tranquillamente a casa mia, che mi avevano graziato, la cosa mi avrebbe lasciato indifferente: qualche ora o qualche anno di attesa è assolutamente la stessa cosa, una volta che si è perduto lillusione dessere eterni. Lo studio di un medico e una prigione militare, essendo luoghi così diversi, fanno pensare ad eventi diversi: possono essere invece accomunati dal fatto di essere luoghi di esistenziali verità rivelate. Sartre scriveva appunto sulla perdita di illusione deternità, di questa tremenda verità sulla vita che molti acquisiscono consciamente solo di fronte ad una diagnosi clinica. Luomo insomma è nel rapporto col medico che a volte apprende, oltre che diagnosi cliniche, tremende verità sulla vita. Tutto ciò che è stato fin qui scritto è un piccolo assaggio di quelle che sono le riflessioni sociologiche che la interessante e assai poco conosciuta sociologia sanitaria può oggi offrire al pubblico. Si parliamo della sociologia, sociologia sanitaria per la precisione che audace, sbarazzina, irriverente nei confronti delle istituzioni, a volte bandita a volte ignorata, è comunque quasi sempre sconosciuta ai più che dirigono e gestiscono le strutture ospedaliere; La disciplina della sociologia, nella sue espressioni più colte e professionali, ci regala lopportunità di acquisire e com- prendere sfumature sui quei meccanismi sociali che generano e determinano eventi sociali. Gli eventi sociali che accadono per esempio in una struttura ospedaliera o che si consumano nelle sue orbite, sono eventi che manifestano risvolti economici, o una natura giuridica, nonché etici, e che quindi non sono esclusivo oggetto di studio della materia sociologica. Insomma la sociologia non pretende di essere lunica disciplina, lunico specchio dacqua in cui la realtà si riflette veritiera, ma di certo offre modelli interpretativi della realtà sociale, differenti dai punti di vista economici, giuridici o etici. Inoltre la sociologia sanitaria, in quanto sociologia, avrà vigore ed efficacia nella misura in cui genererà degli interrogativi che le coscienze degli individui potranno raccogliere e far germogliare in se o ignorare come se non fosse nullo accaduto. Se solo si venisse a conoscenza di quanto è stato scritto e partorito dal ventre intellettuale della sociologia sui temi quale lorganizzazione del lavoro o sul rapporto medico paziente!!! La sociologia non invade la sanità con arroganti dogmi distribuendo risposta ad ogni quesito: tutto ciò lo lasciamo ai tuttologi, che è assai ben altra cosa dai sociologi. Le teorie sociologiche sono finalizzate alla interpretazione della realtà sanitaria: tanto la realtà di ieri (vedi riforme del 78 o legge 502/92) tanto la realtà della vita quotidiana odierna che è la storia del domani ( vedi decreto Bindi). Le teorie sociologiche di questa branchia della sociologia iniziano ad essere dichiaratamente partorite e dedicate ad interpretare la realtà sanitaria e medica da circa mezzo secolo, da quando cioè, nel 1951, per la prima volta un sociologo americano, T. Parsons, dedicò il X capitolo del suo celebre libro The Social Sistem alla sociologia da lui denominata medica. Le pagine di Parsons furono dedicate ad interessanti riflessioni sulla funzione svolta dalla classe medica nella società moderna, nonché della definizione del concetto di malattia in relazione allequilibrio sociale del sistema. Tuttoggi T. Parsons viene riconosciuto come padre della sociologia sanitaria ma da allora ad oggi la sociologia sanitaria, ha allargato i suoi orizzonti culturali ed ha acquisito altre fette di realtà sociale e sanitaria da studiare con minuziosità e con metodiche che garantiscono dati di partenza sempre più scientifici. Ed ecco fiorire trattati e studi su argomenti quali le malattie le organizzazioni delle strutture che erogano prestazioni sanitarie il rapporto medico-paziente le professioni la scienza medica .continua * Sociologo 51 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Le ISO 9000 e processi qualitativi in Sanità Linee evolutive dei sistemi di gestione e impatto sulle strutture sanitarie Giovanni Ceriani * Dalla pubblicazione dei decreti legislativi di riordino del Servizio Sanitario Nazionale, che richiedono alle Strutture sanitarie un chiaro orientamento alla qualità, sono sorti innumerevoli dibattiti fra i vari soggetti portatori di interesse nel tentativo di rendere disponibili percorsi idonei allottenimento dellautorizzazione alla realizzazione delle strutture sanitarie e allesercizio di attività sanitarie, con il successivo obiettivo del conseguimento dei requisiti per laccreditamento istituzionale presso il SSN. Nella analisi della applicazione delle norme ISO 9000 in Sanità non si può prescindere dai documenti attuativi delle politiche legislative. Il Programma nazionale per la qualità del Piano sanitario nazionale 1998-2000 è finalizzato a rendere sistematico lorientamento dell SSN verso la valutazione e la promozione della qualità dellassistenza sanitaria, coinvolgendo la dimensione professionale, quella organizzativo aziendale e quella relazionale dellassistenza. Diretta correlazione dovrà inoltre sussistere tra ciascuna di queste tre componenti della qualità e la Carta dei Servizi, la cui piena attuazione è prevista dalla Legge Delega al Governo per la razionalizzazione del servizio Sanitario nazionale ( Legge 30.11.1999 n.419) che prevede inoltre, tra i principi e i criteri direttivi di delega, di dare la più alta divulgazione dei dati qualitativi ed economici inerenti alle prestazioni erogate. Già in questa fase introduttiva emergono i primi punti di contatto tra la Legge Delega e i Decreti Legislativi di riordino verso le norme ISO 9000 applicate in Sanità, che sembrano oggi assurgere a nuovo ruolo, grazie anche al richiamo che alcune regioni hanno fatto alle stesse, con valenza differente, allinterno delle Leggi Regionali di accreditamento. E importante osservare come la dimensione organizzativo - aziendale trovi immediato aggancio ai sistemi qualità sviluppati in accordo alle norme, i cui requisiti sono relativi alla dimensione organizzativa della azienda favorendo comportamenti di collaborazione e comunicazione tra le varie parti della struttura con il conseguente beneficio di aumento dellefficacia e dellefficienza. Nei sistemi qualità ISO 9000 inoltre i documenti di registrazione delle attività cliniche inerenti alle prestazioni erogate raccolgono le informazioni che compongono i dati qualitativi e quantitativi ed economici. Loggettività dei dati, la continuità della raccolta e la corretta analisi statistica applicata forniscono evidenza della permanenza dei requisiti richiesti in sede di accreditamento e attestano la volontà della Direzione di mantenere e migliorare i requisiti della qualità nelle sue componenti. Allo scopo di meglio comprendere come le norme ISO 9000, in campo internazionale riconosciute come riferimento per la assicurazione della qualità dei prodotti e dei servizi nei settori industriali e dei servizi, possono essere interpretate per il complesso mondo della sanità è conveniente iniziare dalla analisi della relazione sussistente fra le tre dimensioni della qualità. Verranno riprese le tre dimensioni della qualità per poi correlarci a quanto intendono le Norme ISO per qualità, valore indispensabile per poter condurre in azienda il processo di cambiamento organizzativo e tendere al miglioramento continuo. Una parte importante è anche quella di capire, al di là dei concetti di base sulla qualità in accordo alle ISO 9000, come oggi differenti strumenti per la qualità applicati nella struttura sanitaria si legano fra di loro. Da qui la volontà di inserire nella nostra analisi tecniche e metodologie specifiche (vedi approccio VRQ verifica e revisione della qualità) e considerare i requisiti organizzativi in accordo anche al DPR 14 gennaio 1997 individuando le metodologie per applicare il Sistema ISO 9000 con altre regole cogenti e volontarie presenti. Infatti lefficacia nella messa a punto del sistema qualità richiede la massima attenzione nella identificazione dello strumento operativo più idoneo per dare assicurazione di qualità nelle attività. Con riferimento al requisito ed alla regola applicati, siano essi volontaria (norme, linee guida, protocolli) siano essi cogenti (leggi e decreti legislativi applicabili), dovrebbe emergere quindi nel Sistema Qualità un profilo che dipende dalla storia della struttura, dalle specialità cliniche presenti, dalle attività che si svolgono; buona parte del successo dipende anche dallinterpretazione che la struttura dà nellutilizzo di questi strumenti che dovrebbero accentuare la sensibilità e la consapevolezza del personale. Lobiettivo rimane la definizione e messa a punto del sistema di gestione aziendale che, includendo le regole applicate ed i sistemi integrati per la tutela dellambiente e la sicurezza degli operatori, fornisce una chiave di lettura delle attività basata su un concetto di qualità esteso agli strumenti disponibili , alle attività svolte ed alle procedure che raccolgono e descrivono le attività. Qui emerge un aspetto critico nella messa a punto di un sistema qualità: la identificazione delle attività descrivibili attraverso protocolli clinici ed altre 52...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. descrivibili attraverso le procedure di sistema. Convivono momenti, nel medesimo ruolo, che richiedono ai professionisti la consapevolezza dei comportamenti professionali verso i comportamenti organizzativi, indirizzati alla salvaguardia della conformità del sistema ISO 9000. Questo duplice aspetto delle attività cliniche è molto importante perché la corretta messa a punto del sistema di gestione deve dare modo a tutti i professionisti che operano allinterno di una struttura sanitaria di poter distinguere tra la componente professionale, che pur non necessita di procedure specifiche di sistema, e la componente organizzativa, con vincoli procedurali ai quali attenersi, idonei allassicurazione qualità della struttura e al miglioramento continuo. Il modello che raggruppa le tre dimensioni della qualità è riconosciuto anche dalle Società Scientifiche come la SVRQ) ed è utile per capire come allinterno di una struttura abbiamo delle componenti fondamentali della qualità che sono legate ai soggetti principali: struttura organizzativa professionisti utente (persona assistita, paziente, cliente) Altro elemento importante che prende rilievo con le norme ISO 9901:2000 è il legame che sussiste tra la valutazione della soddisfazione dellutente legata alla qualità da lui percepita nei momenti di contatto con la struttura che eroga prestazioni, tenuto conto di come la qualità erogata con le prestazioni è differente dalla qualità percepita dallutente. Da un lato la struttura deve avere la consapevolezza della propria capacità di erogare il servizio ad un determinato livello di qualità, misurato in accordo ai requisiti del capitolo 8 della norma attraverso indicatori ed attività di verifica delle prestazioni (autoverifica interna) ma non deve trascurare che la soddisfazione dellutente dipende dal valore attribuito dallo stesso alle prestazioni ricevute e può essere misurata unicamente tramite questionari e domande dirette. La struttura organizzativa deve convivere costantemente con il problema che la qualità erogata non coincide con la qualità percepita, riconoscendo alla persona la possibilità di esprimersi liberamente ed attivando presso tutto il personale latteggiamento allascolto dei bisogni espressi dal paziente. Si può notare come le tre dimensioni della qualità possono trovare collocazione allinterno del sistema qualità attraverso requisiti degli strumenti utilizzati (procedure e prescrizioni operative) correlati a ciascuna di esse. Sono state collegate qualità gestionale, qualità tecnica e qualità rela-zionale ad alcuni strumenti oggi disponibili. Quando si parla di qualità gestionale, legata agli aspetti organizzativi, associamo le norme ISO 9000 ad oggi riconosciute a livello internazionale come sistema di gestione idoneo ad integrare al suo interno le regole vigenti. Per la qualità percepita il modello APQ (Analisi Partecipata della Qualità) che riunisce intorno al tavolo di confronto i professionisti e i rappresentanti dei soggetti dinteresse che sono legati alle prestazioni di una struttura sanitaria al fine di determinare i requisiti delle prestazioni, permette di confrontare quanto espresso nella Carta dei servizi e fornire lo stimolo al miglioramento delle prestazioni. Infine abbiamo la qualità professionale dove, al di là della applicazione di linee guida e protocolli specifici, la tecnica di verifica e revisione della qualità (VRQ) è stata usata dai professionisti per indurre attività di miglioramento delle prestazioni. La misura della qualità del servizio erogato è derivata dagli indicatori associati alle tre dimensioni della qualità. Le procedure del sistema di gestione conterranno al loro interno lidentificazione dellindicatore (fattore della qualità), le istruzioni per la raccolta e la elaborazione del dato. Solo associando alle attività ed alle procedure i fattori della qualità applicabili alla misura delle prestazioni, si potranno produrre dati oggettivi per lanalisi delle prestazioni ed il miglioramento continuativo consapevole. Il sistema di gestione sarà quindi dotato di requisiti legati gli strumenti (requisiti di sistema) e anche requisiti della prestazione (fattori della qualità) che parallelamente agli strumenti sono utilizzati nel- la verifica delle prestazioni. Quindi possiamo parlare di qualità di servizio quando ci muoviamo nellambito della qualità percepita, qualità tecnica e qualità professionale, in relazione ai processi e alle prestazioni; mentre parliamo di assicurazione qualità quando consideriamo agli strumenti che sono utilizzati per poter gestire il sistema qualità e garantire le prestazioni nel tempo. Le norme ISO 9000 ed i requisiti di sistema contenuti nella norma ISO 9001 forniscono uno strumento generale idoneo a recepire sia i requisiti degli altri strumenti utilizzati (VRQ, APQ, protocolli clinici) sia i requisiti derivanti dalla applicazione delle Leggi vigenti . Bisogna sempre tenere in considerazione che associati alle procedure di sistema vanno inclusi nel sistema i contenuti della qualità nelle sue tre dimensioni e quindi risulta fondamentale la coerenza generale nella scelta degli idonei indicatori che sono utilizzati per la verifica e la misura della qualità. Quando parliamo di qualità del servizio, identifichiamo nei rapporti scritti e registrazioni della qualità (atto medico, anamnesi, rapporti di riunioni, tabelle dati pazienti ..) lattestazione delle attività svolte. Dalla analisi dei dati raccolti, dalle cartelle cliniche, dai risultati diagnostici, dai rapporti sui colloqui medico-paziente, emergono quali sono i contenuti della qualità ed il valore della prestazione erogata rispetto al valore di riferimento, comunque indicato come standard, lobiettivo da raggiungere, il miglioramento a cui tendere. A questo punto emerge un elemento di connessione molto importante, una correlazione che è bene comprendere. I requisiti del sistema qualità che sono illustrati dalla Norma ISO 9001 sono requisiti da ritenersi complementari a quelli prescritti sul prodotto/servizio; questo significa che nel modello di gestione, i requisiti del sistema qualità esplicitati nel manuale della qualità, procedure, istruzioni operative e modulistica di registrazione della qualità sono complementari a quelli del prodotto/servizio. Ogni volta che si applica una procedura di sistema qualità lo sforzo maggiore soprattutto allinizio del progetto di svi- 53 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. luppo del sistema devessere posto nella identificazione di quali sono i contenuti della qualità, il valore delle attività, identificabili come requisiti di gestione delle prestazioni. Si necessita una forte conoscenza interpretativa sulla attività allo scopo di consentire attraverso la partecipazione di tutti gli operatori ed i professionisti la corretta identificazione dei requisiti, ma soprattutto la condivisione dei medesimi, che rimarranno obiettivi comuni di qualità delle prestazioni e della efficienza organizzativa di processi complessi, il cui risultato dipende dalla buona collaborazione fra gli individui e fra le Unità Operative ed i servizi della struttura sanitaria. Comprendendo questi due aspetti della qualità, si comprende come da una parte abbiamo la qualità del servizio, dallaltra abbiamo lassicurazione qualità. Leggendo poi il DPCM del 1995 sulla Carta dei servizi è interessante osservare che se si identificano i processi che si svolgono nella struttura sanitaria e si redigono le procedure di sistema qualità ed i fattori qualità ad essi correlati, possiamo descriverli secondo il modello ISO9000. E importante anche in questo caso mantenere il riferimento. La norma ISO 9000 prescrive i requisiti per descrivere il processo e spinge la struttura alla ricerca dei requisiti della qualità (fattori della qualità), che la Carta dei servizi ci indica come requisiti che dovrebbero di volta in volta essere considerati per le varie fasi del processo di accettazione, cura e dimissione. Ad esempio per un intervento di urgenza requisito fondamentale è la tempestività (fattore della qualità), lindicatore prescelto risulterà il tempo, si potrà parlare di valore di riferimento associando il numero di minuti necessari per lintervento. Questo requisito,(i.e. 15 min.), è il valore con cui lorganizzazione si confronta e che inserito nella Carta dei Servizi emerge come requisito contrattuale con il proprio cliente, un impegno che la struttura prende nei confronti del proprio assistito. Un altro esempio si può considerare sulla richiesta di ricovero (pag. 11 DPCM 1995 - Carta dei servizi) - fattore di qualità (dimensione della qualità del servizio) è la tempestività - indicatore di qualità è il tempo di attesa - requisito: lo standard del servizio come da contratto, numero di minuti In accordo allo schema generale contenuto nella Carta di servizi attraverso le procedure di sistema qualità descriviamo le attività che si svolgono (fasi dellesperienza), cioè il processo, la norma vincolante con i suoi requisiti le modalità per descrivere in maniera appropriata come si svolgono queste fasi e come ad ognuna di queste attribuire lindicatore appropriato legato al fattore di qualità da tenere sotto controllo e da registrare nei documenti di registrazione. La catena del valore aggiunto è il collegamento che permette, ad ogni fase del processo di ricovero, cura e dimissione di associare un valore tangibile od intangibile, legato agli indicatori. Si opera con la volontà di avere sempre nelle attività che si svolgono un valore che viene aggiunto al processo, alliter diagnostico-terapeutico: alla fine del percorso abbiamo una serie di fattori della qualità confermati, di cui abbiamo verificato attraverso gli indicatori e le misure effettuate la permanenza delle prestazioni, ad attestazione del valore aggiunto che ciascun intervento, secondo le tre dimensioni della qualità, alla prestazione integrata di tutta la struttura sanitaria. Se si entra nella dimensione del valore intangibile si inseriscono allinterno del processo tutte quelle fasi di comunicazione, di comprensione, gli atteggiamenti come lempatia e umanizzazione. Si può dire che ogni attività, ogni momento di contatto e di comunicazione dà un contributo al valore totale, ossia a quanto il paziente riceve allinterno della struttura e questo si tramuta comunque nella consapevolezza del risultato delle cure e della possibilità di guarigione, con la maggior soddisfazione da parte di tutti coloro che hanno contribuito per loro competenza e responsabilità al miglioramento dello stato di salute della persona assistita ed al miglioramento della qualità della vita di cui beneficiano lorganizzazione tutta ed il contesto sociale in cui opera. * Direttore di Certimedica - Istituto Certiquality C onvenzione AUSL TA/1 Università di Lecce per studi e ricerche a carattere scientifico Proseguono le iniziative di carattere scientifico della Azienda USL Taranto, diretta dal Dott. Vito Armenise, che attraverso il Dipartimento di Prevenzione guidato dal Dott. Michele Conversano, ha sottoscritto un protocollo di collaborazione con il Dipartimento di Biologia dellUniversità di Lecce con lobiettivo di integrare e migliorare le conoscenze reciproche attraverso studi e ricerche a carattere scientifico. Saranno, pertanto, realizzati studi e ricerche con obiettivi di interesse generale con particolare riferimento alla salute del cittadino mediante lapprofondimento di problematiche di rilievo socio-sanitario. In particolare la collaborazione consentirà di realizzare congiuntamente le seguenti attività: · Sorveglianza epidemiologica delle principali malattie a trasmissione parentale · Valutazione delle possibili correlazioni tra malattie infettive e patologie neoplastiche · Valutazione e pianificazione di adeguati interventi preventivi (prevenzione primaria e secondaria) · Valutazione delle più adeguate misure di diagnosi e terapia · Messa a punto ed utilizzo di moderne tecniche di diagnosi di laboratorio. Saranno, pertanto, realizzati studi sulle infezioni da virus dellepatite C e HIV nonché ad altre patologie infettive emergenti e riemergenti; sarà realizzato un sito Web per mantenere un costante collegamento tra le istituzioni partecipanti.Infatti, lobbiettivo è quello di coinvolgere negli studi anche altri istituti extraterritoriali (nazionali ed esteri) di riconosciuto valore accademico. E evidente limportanza dellaccordo sottoscritto che è un ulteriore riconoscimento per il lavoro sin qui svolto dal Dipartimento di Prevenzione dellASL Taranto 1 in materia di prevenzione, studio ed analisi della situazione sanitaria e socio-demografica della popolazione della provincia, nonché rappresenta una occasione irripetibile per accrescere ulteriormente le suddette attività a favore della salute pubblica. 54...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Q&M 55 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità Scientifico .................................................................................................................................. Direttore.TuttoSanità Scientifico Mario De Lena ............................................................................................................................................................................................................................................................ PROBLEMI DELLA ONCOLOGIA GERIATRICA Luigi Marinaccio - Mario De Lena * Globalmente considerato, il cancro è un male che insorge molto più di frequente nelletà avanzata. Infatti, viene stimato che il 60-65% dei tumori insorge in persone di età dai 65 anni in su. La prima conseguenza logica di questo dato di fatto è che al continuo e progressivo invecchiamento delle popolazioni corrisponderà un altrettanto continuo e progressivo aumento di numero dei tumori maligni. Ed è ciò che già si registra da qualche tempo: più anziani, più tumori. Pertanto, è facile affermare che nel poliedrico scenario della oncologia generale, quello degli anziani rappresenta un grosso problema per molteplici ragioni, innanzi tutto di ordine assistenziale. Non a caso, circa dieci anni orsono, il direttore dellIstituto Nazionale del Cancro di Washington nel discorso di apertura del congresso mondiale sui tumori, disse che sul capo delle nazioni che vantano il più alto tasso di sopravviventi anziani incombe una bomba oncologica ad orologeria. Volendo significare che prima o poi ci troveremo impreparati ad affrontare i molteplici problemi dei cancerosi anziani, che non sono soltanto di natura terapeutica. Intanto va detto che malgrado il progressivo invecchiamento anagrafico delle popolazioni, sotto il profilo biologico si registra, rispetto al passato, una sempre più frequente condizione di discreta salute degli anziani. Il che è certamente un dato positivo per il nostro argomento, che peraltro ha contribuito a porre da qualche tempo la stimolante domanda di quando definire anziano un soggetto rispetto ai criteri usati fino a non molto tempo fa. La risposta non è stata facile. Le assisi geriatriche internazionali, per concorde decisione, hanno risolto per il momento il problema spostando da 60 a 65 anni linizio dellanzianità, distinguendo peraltro tre categorie: quella dei giovani anziani (da 65 a 74 anni), degli anziani (da 75 a 84 anni) e dei grandi anziani (da 85 anni in poi). E una divisione pur sempre anagrafica ma che permette di meglio inquadrare molti problemi medici ed epidemiologici; tanto che ad essa si sono adeguati non solo le correnti pedagogiche e neuropsichiatriche, ma anche gli studiosi di molte branche mediche, tra cui quelli della oncologia. Per inciso ricordiamo che al 1995 lItalia risultava al 20 posto in Europa, dopo la Svezia, per anziani di età superiore a 65 anni (il 16.62% della popolazione) e al 10 posto per indice percentuale di anzianità, pari a 111.67% (lindice di invecchiamento si ottiene dividendo il numero dei 65enni ed oltre per la popolazione di età compresa tra 0 e 14 anni). Perché lanziano venga colpito più di frequente dal cancro è un problema sempre disquisito sul piano scientifico e non è largomento di questa nota. In questa sede basterà ricordare solo che tra tutte le cause che possono concorrere la più importante è senza dubbio linvecchiamento delle strutture e delle funzioni biologiche in generale e, in particolare, di quelle deputate alla specifica difesa immunitaria, umorale e cellulare. Molto gioca il vissuto di ciascuno di noi, inteso come pregressa esposizione a fattori di rischio, sia in sede di lavoro che nello stile di vita condotta. I problemi del canceroso anziano sono correlati ad almeno quattro ordini di situazioni: la sede e il tipo di tumore da curare; la frequente presenza di altre patologie, molte delle quali legate alla età stessa del soggetto; le condizioni generali di salute dellanziano; il suo grado psico-culturale integrato nel contesto familiare. E importante tenere presente il fatto che questi ordini di fattori si integrano e si influenzano in maniera quanto mai diversa tanto da non poter dire che esiste un trattamento standard per ciascuno anziano a seconda del suo tumore. Infatti, tanto per cominciare, la stessa aggressività del tumore può essere maggiore o minore in rapporto alla età e può essere più o meno agevole fronteggiarla in rapporto alle condizioni fisiche generali del soggetto e al suo grado di formazione psico-culturale. Va aggiunto che la capacità di sopportare lo stress derivante dalle terapie che andrebbero attuate è in linea di massima ridotta nella età avanzata. Ma va anche detto che ciò può variare da caso a caso, per cui si può dire che non è il dato anagrafico delletà che decide la terapia da attuare. Infatti, per uno stesso tumore e per analogo stadio evolutivo la valutazione delle varie componenti prima accennate può far privilegiare o escludere luno o laltro dei trattamenti possibili (chirurgico, chemioterapico, radiologico) e far decidere se doverli eseguire da soli o associati. Sufficienti evidenze in letteratura dimostrano che una approfondita valutazione delle condizioni generali del paziente anziano può permettere lattuazione di protocolli terapeutici che a primo acchito possono sembrare impossibili o rischiosi, consentendo in tal modo di ottenere risultati che in termini di sopravvivenza (e anche di guarigione clinica) sono simili a quelli ottenibili nei pazienti più giovani, affetti dalla stessa neoplasia. Ma, come si diceva, tutto ciò è possibile valutando ed eventualmente curando tutte quelle altre situazioni geriatriche (fisiologiche, fisio-patologiche e patologiche) e familiari che devono essere affrontate e risolte per la migliore scelta del programma di cura. Senza dire che, ai fini della sola sopravvivenza, limportanza del tumore a certe età può essere minore di quella di eventuali altre terapie non oncologiche già in atto per altre patologie! 56...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. Primaria importanza viene attribuita da molti oncologi, particolarmente addentri nei problemi geriatrici, alla ricognizione approfondita dello stato psico-culturale e sociale del paziente, visto anche nel contesto familiare: sia per non incorrere nellerrore di imporre terapie che il soggetto potrebbe non accettare o mal sopportare, sia per conoscere quali sono le reali possibilità pratiche per una adeguata ambientazione e assistenza, in ambito familiare. Questo è un problema sempre meno possibile oggi rispetto al passato, qualunque sia la malattia dellanziano: sia per penuria dellelemento di continuità familiare tradizionalmente rappresentato dalle donne (oggi sempre più impegnate in lavori extra-casalinghi), sia perché, quando lelemento familiare esiste (coniuge o figlio che sia) spesso non è allaltezza del compito perché anchegli anziano e a sua volta afflitto da patologie bisognevoli di terapie. Tornando al precipuo argomento relativo alla valutazione globale del canceroso anziano va sottolineato la imprescindibilità che essa si basi non già Sullinvecchiamento anagrafico del soggetto, bensì sullesito di specifici esami da eseguirsi prima di qualunque programmazione terapeutica, in considerazione di una più frequente farmacocinetica ridotta e di una diversa farmacodinamica. degii agenti antitumorali: il tutto nellottica di un compatibile ritardo di talune attività fisiologiche e della possibile esistenza di turbative mnemoniche e della funzione cognitiva. Quali sono le considerazioni conclusive che scaturiscono da questo breve escursus? Prima di tuffo va detto con sincera obiettività che ancora oggi la maggior parte dei medici, anche di quelli che si dedicano alla oncologia, non hanno molta dimestichezza con lanziano che molto spesso si presenta con i suoi molteplici problemi fisiologici, fisiopatologici, patologici e neuropsichici legati alla età. Questi problemi possono influenzare anche in maniera determinante le decisioni terapeutiche o crearne altri di non facile soluzione. Ciò premesso e ricordando la già citata realtà del continuo, progressivo e incalzante invecchiamento delle popolazioni, ci pare che si possano fare le seguenti considerazioni conclusive. 1) Tenuto conto che il numero dei cancerosi anziani sarà sempre maggiore fino a essere prevaìente è opportuno considerare quanto importante può essere in questi soggetti la prevenzione secondaria. E necessario che da parte di tutti, soggetti e medici di base, i piccoli disturbi dellanziano non vengano considerati semplicemente come legati al fattore senescenza. Essi possono essere dei preziosi segnali di allarme. Laccertamento quanto più precoce possibile di un eventuale tumore, tanto opportunamente sollecitato per i soggetti più giovani, lo è ancora poco per gli anziani. E invece, ancor più che nei giovani vale il principio che il trattamento precoce di un tumore, a parte il minor costo per la società, sicuramente migliora la qualità di vita del soggetto, ma anzitutto la prognosi e spesso riduce la necessità di interventi curativi più pesanti per letà. 2)11 futuro della oncologia sarà prevalentemente geriatrico: quindi tutti gli sforzi devono mirare ad aggiungere più vita agli anni che vengono aggiunti alla vita dalle scienze che concorrono ad aumentare linvecchiamento delle popolazioni. Pertanto, lattrezzatura di specifiche unità oncologiche per pazienti anziani (come avviene per quelli di età pediatrica), offrirebbe al malato non solo di essere più attentamente seguito, ma anzitutto la possibilità (ove non diversamente ottenibile) di sentirsi soddisfacentemente integrato in un ambiente consono alla sua età, con tutte le conseguenze favorevoli che sul piano psicologico possono derivare. Ma a questo punto e per queste considerazioni sarebbe opportuno che anche i politici preposti alla salute pubblica comincino a prendere coscienza del problema, ad esaminano attentamente per avviare tempestivamente un discorso con gli oncologi perché non ci si trovi del tutto impreparati a fronteggiare i problemi che per numero e per entità diverranno quanto prima insostenibili. Riferimenti bibliografici - Yancik R - Cancer burden in the aged: an epidemiologic and demographic overview. Cancer, 80:1273-83, 1997. - Repetto L, Granetto C, Beretta G - Cancer in the elderly. The second intemazional conference of geriatric oncology. Geriatric Med Intell, 3: 131 - 35, 1994. - Vescelli M Quaglia A, Farodi S et al. - Cancer prevalence in the elderly. Tumori, 85: 391-99, 1999. - Health in Italy in (he 2lst century. - Ministero della Sanità. Ediz. C, Colombo, Roma; settembre 1999. - Siu LL FA, Murray N et al. - Influence of age on the treatment of limited-stage smoll-cell cancer. 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Invecchiamento in Italia > = 65 a > = 80 a > = 90 a 1971 6.101.820 995.999 85.513 1991 8.700.185 1.995.024 189.459 2001 10.127.533 2.201.132 307.400 2009 11.767.200 3.268.580 424.900 * Istituto Oncologico di Bari 57 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. IL SISTEMA DRG IN ONCOLOGIA MEDICA: CONSIDERAZIONI E PROPOSTE A. Mazzei* Il sistema DRG ( diagnosis related groups ) è in vigore dall1-1-1995 nel SSN italiano; esso consiste nella identificazione di categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse impiegate ( sistema di isorisorse ). Tuttavia esso è non solo un sistema di rimborso a prestazione per i ricoveri degli acuti, ma anche un sistema di verifica e di gestione delle risorse. In tema di spesa sanitaria è noto che i costi assistenziali (costi diretti) in oncologia costituiscono una percentuale significativa ( dal 6 all il % ). I dati epidemiologici confermano per il futuro prossimo un aumento dei casi di tumore; essendo aumentata la sopravvivenza con le moderne terapie, il numero delle persone con storie di cancro tende sempre ad aumentare con conseguente aumento dei costi. Ne consegue che il problema della gestione delle risorse diverrà sempre più importante. Da parte del Ministero della Sanità è stato prospettato che dopo una prima fase A di avviò del sistema con inevitabile crescita dei costi ( anni 95-96) e una fase B di stabilizzazione con stabilità dei costi (anni 97-98), si debba pervenire ad una fase C di maturità del sistema con riduzione dei costi e miglioramento stabile della qualità dellassistenza. Nellottica di una aziendalizzazione dei presidi sanitari, il sistema DRG ha indubbiamente prodotto una riduzione della degenza media (da 8.9 a circa 7.2 giorni): laumento degli atti di ricovero che pure si è registrato è verosimilmente apparente, perché a carico di ricoveri brevi e ripetuti nellambito di patologie prevalentemente croniche. Si può quindi affermare che il sistema DRG, pur non definendo, come vedremo, la complessità clinica ed assistenziale del ricovero, ha portato (o meglio sta portando ) i seguenti benefici: - razionalizzazione dei ricoveri e riduzione delle liste di attesa: - modifica dei ritmi di degenza e maggiore appropriatezza dei ricoveri: - definizione di nuovi standard procedurali: utilizzazione al meglio delle risorse sanitarie. Inoltre il sistema DRG spinge ad una verifica di comportamenti consolidati ( non sempre appropriati dal punto di vista sanitario ed economico) e quindi mira ad introdurre meccanismi di concorrenza tali da incentivare lefficienza degli operatori ed a portare il sistema sanitario verso un miglioramento dei livelli qualitativi. Condizioni che influenzano lapplicazione del sistema DRG Innanzitutto dobbiamo menzionare la corretta, precisa e onesta compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera ( SDO), che è stata definita il perno del sistema DRG. Con parti- colare riferimento ai ricoveri oncologici bisogna codificare come Diagnosi Principale QP) la diagnosi che ha richiesto le maggiori risorse non solo economiche ma anche lavorative: quindi una delle Diagnosi Secondarie (DS) può essere scelta come DP se ha assorbito una quantità di risorse maggiore. La DP della neoplasia primitiva va applicata non solo al primo ricovero ma anche ad un ricovero successivo ove si sia provveduto a rivalutare o ristadiare la malattia. In caso di ricorso del paziente al ricovero per essere sottoposto a chemioterapia si dovrà usare come DP il codice V (V 58.1). Bisogna evitare gli errori più frequenti nella compilazione della SDO e cioè: errori di completezza, di congruità (codici errati o incompleti, codici V nelle procedure ecc. ), errori di qualità ( inappropriatezza della diagnosi di ammissione e/o uscita, ricovero troppo breve in relazione alla DP, trasferimento dopo un solo giorno di ricovero ecc.). Nel sistema DRG i medici sono chiamati a responsabilità non solo mediche ma anche tecnico-amministrative nelle scelte gestionali ed economiche: perciò ogni dirigente medico (di I e di II livello ) è anche un manager e quindi oltre ad agire secondo scienza e coscienza dovrà evitare comportamenti opportunistici come: eseguire ricoveri non necessari ; effettuare una eccessiva selezione dei pazienti il cui ricovero esprime un DRG più pesante; affrettare le dimissioni; suddividere il piano di cura dei pazienti in una serie di ricoveri separati per far lievitare i costi. Per converso, avvalendosi pienamente del sistema in atto, potrà evitare comportamenti autolesionistici, scegliendo le codificazioni SDO e le strategie gestionali che meglio esprimono il proprio operato. In definitiva, accanto ai sistemi di controllo da parte degli organismi preposti, il medico deve adottare un sistema di autocontrollo. E necessario per il buon funzionamento del sistema DRG un adeguato collegamento informativo fra le varie Unità Operative (UO), nonché una nuova organizzazione del lavoro specialmente in vista della valutazione sulla appropriatezza dei ricoveri. Non dimentichiamo che il sistema DRG ha come finalità quella di finanziare un Azienda o un Ospedale nel suo insieme e non di fornire risorse finanziarie alle singole UO. Parlando poi del territorio, oltre a sottolineare la necessità di adottare linee-guida per lassistenza ai pazienti oncologici e di programmi di riabilitazione, terapia palliativa e del dolore, è indispensabile una buona territorializzazione del malato oncologico con strutture per lungodegenti e assistenza domiciliare. Alle singole Regioni si richiede una omogeneità di interventi e un coordinamento delle attività oncologiche con verifica della qualità delle prestazioni fornite sul territorio regionale. 58...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. Problematiche relative ai DRG oncologici Per parlare dellapplicazione del sistema DRG alloncologia iniziamo col dire che tale sistema, essendo stato sviluppato per i ricoveri degli acuti, ha una validità limitata per rappresentare lassistenza a pazienti cronici, che spesso diventano, lungodegenti, come i pazienti oncologici. Inoltre la variabilità del quadro clinico e la varietà delle strategie assistenziali, rende difficile ladattamento del sistema DRG alla patologia neoplastica. Non a caso è stato affermato che ogni caso trattato può essere visto come una linea di produzione. Loncologo medico si dibatte spesso fra lesigenza economica di controllare la spesa e quella sanitaria di dover indurre più prestazioni: quindi il costo assistenziale del paziente oncologico è spesso maggiore e i Centri Oncologici sono esposti a un rischio finanziario più elevato. Come è noto i DRG degli IRCCSS sono circa il 10-15% (e secondo altre stime il 20%) più onerosi che per gli altri ospedali per lincidenza che ha la ricerca: pertanto è auspicabile che i ricoveri durante i quali sono stati messi in allo trattamenti sperimentali e/o terapie che richiedono allenti monitoraggi strumentali e risorse lavorative maggiori possano godere di DRO particolari (oggi ancora non presenti). Esaminiamo lICP (Indice Cooperativo di Performance ) di una struttura sanitaria: esso misura la durata della degenza media specifica per ogni DRG in rapporto ad una degenza media attesa e si articola in 2 gradi : <1 = degenza media inferiore a quella attesa e quindi maggiore efficienza del sistema; >1 = il contrario. Il valore medio dell ICP delle strutture ospedaliere è di 1.04; gli Istituti Oncologici hanno un ICP di circa 1.08 e cioè esprimono minore efficienza: ma tale dato è solo apparente perché condizionato dai limiti dellattuale sistema DRG. Nellelenco delle 25 MDC ( Major Diagnostic Categories), nelle quali sono raggruppati i 492 i)RG attualmente in vigore, se si fa eccezione per la MDC 17 (malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate), non esistono MDC specifiche per i malati oncologici. Bisogna pertanto ricorrere alle altre MDC che sono suddivise per apparato: ne scaturisce quindi una esigenza di riordino della classificazione delle neoplasie nonché delle più recenti terapie ( si pensi alle terapie immunologiche)che spesso sono costose, comportano particolari metodiche e monitoraggi e causano ricoveri ripetuti a breve scadenza. inoltre la codificazione delle neoplasie è attualmente su base anatomica e cioè relativa alla sede dinsorgenza e la eventuale (facoltativa!) identificazione istologica viene affidata ai codici M (morfologici) che sono adoperati come postille. E quindi auspicabile che determinate neoplasie che costituiscono delle entità nosologiche particolari ( si pensi al microcitoma polmonare o al linfoma linfoblastico ) per le quali si richiede un complesso diagnostico-terapeutico che va dalla biopsia osteomidollare alla rachicentesi , dalla radioterapia sullencefalo alla somministrazione intratecale di citostatici, possano usufruire di una classificazione a parte con DRG più pesanti. Il sistema DRG, come già dello, è un sistema di isorisorse , perché classifica i ricoveri per gruppi omogenei in base alle risorse impiegate e non in base alla gravità della patologia. Per inciso menzionerò alcuni altri sistemi di isorisorse come il PMC (Patient Management Categories) che raggruppa categorie di trattamenti raccomandati per ogni specifica condizione; il sistema APDRG (All Patient Refined DRG) che prevede benl5OO DRG anziché 492; il Medicare DRG ed altri ancora. In questi sistemi di isorisorse, a vario livello di raffinatezza, il peso relativo ( e cioè lindice dei costi rispetto al costo medio) è maggiore per i DRG oncologici. Tuttavia non si tiene conto di quello che per primi proprio gli oncologi hanno sistematizzato e cioè il Performance Status del paziente. Questo è un aspetto molto importante, poiché appare evidente che la sola DP di neoplasia, pur accompagnata dalle DS non fotografa la realtà clinica del paziente. Lalternativa ai sistemi di isorisorse è costituita dai sistemi di isoseverità, che raggruppano i pazienti sulla base della gravità del quadro clinico. Esempi ditali sistemi sono: il Disease Staging, che identifica categorie di pazienti e quindi di risorse in relazione alla severità del quadro clinico; lICED ( Index of Cohexisting Disease) e soprattutto, molto più recentemente, il CRG ( Clinical Risk Groups ). Esso è costituito da 7 livelli di rischio per patologie associate a quella principale (che ha richiesto il ricovero ) che influenzano notevolmente la valutazione delle risorse impiegate. Ci sentiamo di affermare che tale sistema, attualmente in uso presso numerose aziende sanitarie negli USA, possa essere raccomandabile particolarmente per le problematiche in oncologia medica. Strettamente collegata alla valutazione della gravità del quadro clinico è per gli oncologi la necessità di indicare e quantificare il rischio di morte: ricordiamo che allo stato attuale tale rischio non Compare affatto nella SDO. In oncologia medica forse più che in altre discipline insiste il problema dei ricoveri ripetuti (cosiddetti rientri) per effettuare i cicli di chemioterapia. Questo aspetto, come ben sanno gli oncologi medici, comporta serie difficoltà di gestione dei ricoveri con lunghe liste di attesa e possibili (direi inevitabili ) ritardi nelle scadenze terapeutiche, soprattutto se si tiene conto dellobbligo dei due pernottamenti del paziente. Sarebbe a tal proposito auspicabile un aumento dei Day-Hospùal, che possono ridurre a circa 1/3 i costi della chemioterapia. Inoltre sarebbe opportuna la introduzione di un DRG unico, valido per un piano terapeutico completo ( ad es. 6 oppure 8 cicli di terapia) allinterno del quale lequipe oncologica possa essere libera di valutare la durata dei singoli atti di ricovero e la loro distribuzione temporale. Finora non si è tenuto conto adeguatamente delle terapie palliative e delle cure ai pazienti terminali: questi due aspetti per il succitato motivo delle carenze territoriali, possono spesso gravare sulle U.O. di oncologia medica. Ci sono notizie da parte del Ministero del Sanità sulla prossima adozione a tale scopo del codice V 66.7 che fa parte del gruppo relativo alla convalescenza ma che non è ancora operativo. Sarebbe infine auspicabile, nellambito di una maggiore valorizzazione della riflessione scientifica e culturale oncologica nonché del momento decisionale che accompagna il lavoro delloncologo medico, lintroduzione di nuovi codici che attengano a questo aspetto fondamentale della attività di equipe e che potrebbero essere definiti ad es. come impostazione di piano di cura oppure definizione del complesso diagnostico-terapeutic& di un ricovero. Per concludere posso affermare che lattuale sistema DRG, in particolare nella applicazione alla oncologia medica, contiene elementi di validità e di indubbia novità che hanno consentito di rompere con un passato assistenziale poco edificante e di ottenere iniziali risultati nei termini già descritti. Tuttavia tale strumento è ancora troppo impreciso, spesso grossolano e fortemente migliorabile. Da parte di noi medici, comunque, non va dimenticato, a mio avviso, che esso rimane comunque un mezzo e non un fine e che il fine, naturalmente, rimane lassistenza al malato attraverso i mezzi tecnici, culturali e umani migliori possibili. * Dir. I liv. U.O. Oncologia Medica (IRCCS Oncologico-Bari) 59 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. OSPEDALE ED EMERGENZE La fase operativa di un Piano per disastri interni Salvatore Martano, Mariano Dimonte *, Angela Ciccolella, Rocco Giuliani Introduzione La tendenza ad organizzare le attività ospedaliere in aree funzionali omogenee e Dipartimenti è abbastanza recente. In questottica gli Ospedali dovrebbero dotarsi anche di Dipartimenti e Piani di intervento per le emergenze (situazioni di pericolo di vita che richiedono interventi terapeutici indifferibili e forme speciali di trattamento) e per leventuale evacuazione dei ricoverati dai Reparti disastrati (1-4). Alla realizzazione di un efficace Sistema per le Emergenze concorrono logistica (tipologia costruttiva dellOspedale, vie daccesso per mezzi di soccorso aerei e terrestri, predisposizione delle aree di accettazione e trattamento dei feriti, di protocolli operativi, di scorte di farmaci e materiali di consumo, segnalazione di percorsi interni unidirezionali, ecc.), analisi delle risorse umane e strumentali disponibili, misure di prevenzione, cartelli informativi, addestramento del personale e sopratutto capacità organizzative. Nel presente articolo accenniamo in termini generali alla struttura di un Piano dEmergenza intra-ospedaliero (PEI), ponendo in particolare risalto gli aspetti operativi in caso dincendio, cioè il disastro più probabile allinterno dellOspedale. 1. Il funzionamento dellOspedale nelle emergenze di massa Un massiccio afflusso di feriti o malati dallesterno (epidemie, attentati terroristici, disastri ecologici, incidenti aerei, ferroviari, stradali, incidenti durante mega-spettacoli, emigrazioni clandestine) e gravi disastri interni (incendi, scoppi, allagamenti, crolli, fughe di sostanze tossiche) possono portare al collasso un Ospedale mal organizzato e diretto. Per evitare tale evenienza ogni Ospedale deve pertanto predisporre un Piano dettagliato, attivabile in qualsiasi momento del giorno e dellanno, e per qualsiasi tipo di emergenza. In particolare il PEI deve basarsi sulla tipologia costruttiva degli edifici (in tal senso si distinguono Ospedali a padiglioni; a sviluppo orizzontale estensivo; a sviluppo verticale intensivo; a piastra; a blocchi, ecc.) e integrarsi perfettamente con lattività quotidiana (Figura 1). La definizione e loperatività del Piano spetta allUnità di Crisi, nucleo direzionale collegiale costituito dai Responsabili del Dipartimento di Emergenza e dei Servizi tecnici, logistici e amministrativi dellOspedale, mentre la Direzione Sanitaria assume il ruolo di referente con la Prefettura. In un sistema ideale la catena dei soccorsi dovrebbe funzionare nel modo seguente. Ricevuto lallarme, la Centrale Operativa del 118 invia sul posto i soccorritori che classificano ed elencano i danni del disastro, determinano le priorità e i luoghi di trattamento dei feriti (triage), effettuano le cure atte a mantenere le funzioni vitali delle vittime e ne organizzano il trasporto negli Ospedali più idonei. La Prefettura, la Centrale del 118 o anche lAnestesista di Guardia che si trovasse di fronte ad un numero di urgenze elevato rispetto alla media giornaliera, danno lallarme alla Direzione Sanitaria; questa convoca e insedia lUnità di Crisi. Immediatamente viene quindi disposto il blocco dei ricoveri non urgenti e delle attività ambulatoriali; la dimissione dei pazienti non gravi; lallestimento delle aree rossa (destinate ai pazienti con funzioni vitali compromesse), gialla (per i pazienti trattabili in un tempo differito), verde (per i feriti rapidamente guaribili) e nera (camera mortuaria); attivata la squadra di triage, composta da medici e infermieri di Rianimazione, Pronto Soccorso, infermieri di Cardiologia e Chirurgia; vietato lingresso ai visitatori; allarmati i medici di guardia dei Reparti. 2. Il PEI anti-incendio Uno dei requisiti più importanti del PEI è la possibilità di far fronte con opportune, rapide modifiche, a qualsiasi tipo di emergenza. Nel caso particolare dellincendio, lUnità di Crisi collabora attivamente con i Vigili del Fuoco (Figura 2). Lincendio configura il disastro più probabile allinterno dellOspedale in quanto esso riunisce in se caratteristiche di centro alberghiero e industriale (depositi di combustibili; gas infiammabili; impianti dincenerimento; materiali radioattivi e tossici ecc.) ed è allo stesso tempo frequentato da una gran massa di persone (dipendenti; visitatori; fornitori; manutentori). Errori e comportamenti umani sciagurati rappresentano le cause più comuni di incendio; vani tecnici, ascensori, corsie e sale operatorie, i luoghi di origine più frequenti (5). In un Piano anti-incendio cruciale è il ruolo della centrale operativa, che fa da tramite tra Reparti, Vigili del Fuoco e Unità di Crisi. Questa è un luogo con personale operante h 24, direttamente comunicante con lesterno, dotata dei sistemi radio- 60...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. fig.1 Figura 1. Requisiti ideali di un Piano dEmergenza intra-ospedaliero (PEI) telefonici, della mappa degli impianti e dellelenco aggiornato del personale e dellUnità di Crisi e può coincidere con portineria o centralino. In tal caso il portiere/centralinista è addestrato a chiedere e diramare le notizie in modo molto preciso: dove è originato lincendio; quali e quanti sono i pazienti coinvolti; quali sono i soggetti già messi a conoscenza del disastro, ecc. Ricevuto lallarme dai dispositivi automatici o dai testimoni, dovranno essere immediatamente avvertiti i Vigili del Fuoco e, a seguire, la squadra di primo intervento (SPI), il Direttore Sanitario, le Forze dellOrdine e infine il personale dei piani sovrastanti e contigui al Reparto in cui è divampato lincendio. Attivati mediante cerca-persone, gli infermieri volontari che costituiscono la SPI, in numero predeterminato per ogni turno di servizio, devono allontanarsi dai loro Reparti, prelevare dai depositi le dotazioni e precipitarsi sul luogo del disastro. In attesa dei Vigili del Fuoco, sarà compito della SPI spegnere o perlomeno compartimentare le fiamme, evitare che il fumo invada le corsie e impedire lapertura di porte e finestre che danno su scale e ascensori, in modo da lasciare le comunicazioni verticali sempre accessibili ai soccorsi. Il servizio tecnico dellOspedale partecipa attivamente al PEI in quanto garante della piena efficienza degli impianti e delle attrezzature. Linefficacia dei mezzi di prevenzione e dellorganizzazione dei soccorsi portano al fallimento del PEI e al collasso dellOspedale, che finisce per perdere le funzioni di luogo di cura e anzi mette a repentaglio la vita dei pazienti. In tali circostanze lUfficiale dei Vigili del Fuoco, il Direttore Sanitario o il responsabile della SPI, danno lordine di evacuazione parziale o totale dellOspedale e verrà dato corso al relativo Piano di Evacuazione. Il trasferimento dei malati in luoghi più lontani come piano terra, aule, ambulatori, chiesa, ecc., oppure allesterno dellOspedale in posti già previsti dal Piano, per essere smistati negli altri nosocomi della zona, viene effettuato dalla squadra fig.2 Figura 2. Struttura dellUnità di Crisi in caso di incendio interno evacuazione pazienti (SEP). Questa è comandata da un medico della Direzione Sanitaria ed è composta da un infermiere del Pronto Soccorso, da sanitari dei Reparti non direttamente coinvolti dallincendio, da personale del servizio tecnico e dai portieri. A seconda della velocità di propagazione dellincendio e quindi del tempo a disposizione per lo sfollamento, può essere effettuata levacuazione rapida dei reparti più vicini, indipendentemente dalla gravità dei ricoverati, oppure controllata, se viceversa è possibile iniziare a trasferire i malati più gravi (6). 3. Conclusioni Riteniamo pertanto che un Sistema per le Emergenze possa risultare realmente efficace quando affidato a personale, sanitario e non, adeguatamente addestrato a svolgere tempestivamente compiti ben differenziati. Solo in tal modo sarà possibile evitare che un evento pericoloso si trasformi in catastrofe. Bibliografia 1.Boccadoro S: Le aree funzionali omogenee nel nuovo ordinamento istituzionale degli ospedali italiani. LOspedale 1995; 7-8: 143-153 2.D.L. 626/94 3.Circolare della Regione Puglia n° 24/12492/1116/17 del 4.5.1994 4.Morra A, Romeo C, Sala C: Comportamento della struttura ospedaliera nelle emergenze. Regione Piemonte, 1995 5.Morra A e coll.: Piano di emergenza in un Ospedale zonale in caso di catastrofe. Minerva Anestesiologica, 1986; 52:89 6.Smith JS: Hospital disaster and evacuation planning. Prehospital and Disaster Medicine, 1990; n.5 Dipartimento di Emergenza, Sezione di Anestesia, Policlinico Universitario di Bari; * Servizio di Radiologia, Ospedale Card. G. Panico, Tricase (Le) 61 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. OSSIDANTI E ANTIOSSIDANTI: LEQUILIBRIO DELLA VITA Le possibili implicazioni dei radicali liberi biofarmacologia medica Gianluigi Vendemiale, Gaetano Serviddio, Ignazio Grattagliano, Milena Prigigallo, Emanuele Altomare * Negli ultimi anni, le problematiche inerenti il ruolo in medicina dei radicali liberi e delle sostanze ossidanti hanno destato una costante e crescente attenzione. Gli interessi per le possibili implicazioni dei Radicali Liberi (RL) si sono rapidamente estesi dai ristretti campi della ricerca scientifica, prevalentemente in ambito chimico, ai più ampi settori della biofarmacologia medica. Ciò è legato, senza dubbio, alla disponibilità di tecnologie avanzate e specifiche per lo studio dei meccanismi di formazione dei radicali, delle caratteristiche dei principali sistemi di difesa antiradicalica e dei processi che sottendono al danno cellulare da essi mediato. Evidenze sempre più convincenti sembrano dimostrare il coinvolgimento dei RL nella patogenesi di malattie estremamente diffuse quali, laterosclerosi, il diabete, la cataratta, lipertensione. Classicamente i RL sono definiti come atomi o molecole con un elettrone spaiato nellorbitale esterno; laspetto elettronico è una caratteristica che rende i radicali liberi differenti dalle altre specie chimiche, quali molecole e ioni e che ne consente lidentificazione. La forte tendenza dellelettrone spaiato ad acquisire stabilità (interagendo con un altro elettrone) conferisce ai RL una peculiare reattività che dipende tanto dalla stabilità intrinseca e dalla concentrazione quanto dalla reattività di altre sostanze presenti nel mezzo. La formazione dei RL è un evento estremamente diffuso in natura: basti considerare, infatti, che fisiologicamente lazione di un gran numero di enzimi implica il trasferimento di singoli elettroni con la conseguente formazione di intermedi radicalici. Allo stesso risultato porta la produzione di energia che avviene a livello mitocondriale. Data lubiquità dellossigeno e la sua disponibilità ad accettare elettroni ne deriva che radicali liberi dellossigeno (ROS) sono frequentemente i protagonisti di reazioni cellulari in fisiopatologia. Tenendo presente, quindi, limportanza dellossigeno in gran parte delle reazioni chimiche nellorganismo umano (dalla semplice formazione dellacqua ai più complessi meccanismi che sottendono i delicati equilibri del metabolismo), appare del tutto evidente come da sempre il nostro organismo convive con il rischio dellossidazione. I radicali liberi, a nostro parere, sono un evento molto precoce nello sviluppo della specie umana e in un certo senso ne hanno accompagnato levoluzione: uno stretto legame di interdipendenza tra specie aerobiche e ROS si è instaurato allorché tali specie hanno selezionato lossigeno come fonte e precursore di energia, come efficace sistema di difesa contro agenti esterni e come puntuale regolatore del turnover cellulare. Appare comprensibile, in tal senso, che il corretto sfruttamento delle risorse dellossigeno prevedesse un evoluto sistema di correzione dei danni che i suoi diversi metaboliti potessero determinare. Dal momento che gli organismi aerobi hanno messo a punto validissime e versatili difese antiossidanti, perché si instauri una condizione di stress ossidativo deve avvenire uno sbilanciamento del rapporto fattori ossidanti/fattori antiossidanti: una patologia radicalica può essere sostenuta da uneffettiva aumentata produzione di radicali, da una diminuzione delle difese antiradicaliche, o come frequentemente accade, da entrambi gli eventi. Il risultato di uno stress ossidativo sarà lattacco di vari elementi cellulari e di conseguenza il loro irreversibile danneggiamento. Ma quali sono i target più comuni e come si realizza unefficace difesa antiradicalica? In ordine di sensibilità, per la loro complessa sequenza di doppi legami, i grassi rappresentano gli obiettivi primari dei ROS, seguiti, in ordine di frequenza, dalle proteine e infine dai glicidi, che essendo dotati di strutture semplici e stabili rappresentano un target marginale. La Lipoperossidazione rappresenta la più conosciuta espressione della tossicità dellossigeno: è un evento tanto comune quanto inevitabile e consiste nella ossidazione degli acidi grassi delle membrane cellulari. Il danno operato sulle strutture lipidiche delle membrane innesca un complesso circuito di produzione di radicali liberi che conduce, in ultima analisi, allamplificazione del danno: la lipoperossidazione, in sostanza, si automantiene e propagandosi a catena può danneggiare siti anche lontani dalliniziale punto di attacco. Modificando la struttura delle membrane cellulari si opera, così, unestesa alterazione dei rapporti con lambiente esterno tanto maggiore quanto più numerosi sono i siti dattacco dei Radicali Liberi. Lossidazione delle proteine, invece, prime fra tutte le proteine ricche di gruppi sulfidrilici, comporta alterazioni della funzionalità (enzimi e ormoni), della sopravvivenza (anticorpi) e della riproduttività cellulare (acidi nucleici). Nellinsieme questo stato ossidativo si configura molto bene in un invecchiamento della cellula e quindi dei tessuti, con ovvie conseguenze in termini di efficienza. Quindi, ossidanti ed antiossidanti svolgono funzioni ben definite e si localizzano in compartimenti cellulari specifici. Ciò presuppone che radicali liberi dellossigeno vengano continuamente prodotti nel corpo umano e vengano costantemente rimossi dalle naturali difese antiossidanti; in tal senso lossigeno è tanto indispensabile 62...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ...... TuttoSanità .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. quanto tossico e linvecchiamento si configura come una serie di reazioni ossidative di natura radicalica cui si è necessariamente esposti per il semplice fatto di metabolizzare lossigeno: la longevità dipende dallefficienza dei sistemi di protezione antiossidanti (Harman D. Free Radicals in Biology, Acad Press 1982). I Sistemi Antiossidanti La scoperta e losservazione dei modi di agire di questi sistemi ha aperto nuove frontiere allinterpretazione della patogenesi di un gran numero di patologie e, cosa di grande rilievo, ci ha dotato di efficienti e precoci mezzi dintervento. Lorganismo umano è dotato di due differenti sistemi antiossidanti: il primo rappresentato dagli Antiossidanti Primari (preventive antioxidants), che agisce nella fase di produzione inibendo la formazione dei radicali (chelanti del ferro, composti contenenti zolfo), ed un secondo, costituito dagli antiossidanti secondari (chain breaking antioxidants),che agisce impedendo la propagazione della catena di produzione dei radicali. Essi vengono anche definiti Radical Scavenger per la loro peculiare capacità di legarsi ai radicali inibendone lattività. Questultimi sono largamente presenti nellorganismo (Glutatione, Vitamine C ed E, Fenoli, Amine, Carotenoidi ed Chinoni). Una moderna classificazione distingue gli antiossidanti in relazione al modo di agire ed alla capacità dellorganismo di assumerli dallambiente: in tale ottica si distinguono varie classi; alla prima appartengono i sistemi antiossidanti (SOD, Catalasi e Glutatione), diffusi in tutti i tessuti, ad azione rapida e non assimilabili dallambiente esterno: per questi è possibile solo fornire le materie prime per la loro costituzione (zinco, selenio, cisteina). Alla seconda classe appartengono, invece, gli Scavengers, veri e propri spazzini dellorganismo che legano, inattivandoli, i radicali liberi: sono rappresentati dallalbumina, dalla bilirubina, dallacido urico. E un sistema altrettanto rapido quanto il precedente, ma meno flessibile perché non è in grado di incrementare la proprie capacità in condizioni di particolare stress ossidativo. La terza categoria è rappresentata dalle Vitamine (A, C, E), dallUbichinone (coenzima Q10) e dagli acidi lipoici, distribuiti prevalentemente sulle membrane cellulari o sulle lipoproteine circolanti: alcuni possono essere assunti solo con la dieta e quindi la loro efficiente azione è legata ad una corretta alimentazione. Lultima classe, in assoluto la più vasta, è rappresentata dai Carotenoidi e dai Flavonoidi: sono sostanze largamente presenti in natura, assimilabili solo con la dieta. Alla luce di queste osservazioni appare più comprensibile immaginare il delicato equilibrio che sostiene le attività del metabolismo umano: questo complesso sistema va immaginato come una vera e propria bilancia ossidativa in cui ogni elemento gioca un ruolo preciso al fine di realizzare un sostanziale pareggio: la perdita di tale equilibrio definisce lo Stress Ossidativo e si configura come un reale pericolo per la salute dellorganismo. Il ripristino delle scorte per via alimentare, se da un lato, garantisce certamente un apporto di base irrinunciabile, dallaltro appare vincolato ad una corretta e completa alimentazione che peraltro diviene sempre più improbabile in considerazione dei nuovi processi di conservazione e lavorazione degli alimenti che alterano e impoveriscono i cibi dei costituenti fondamentali. Tutto ciò non esprime la necessità di somministrare integratori a tutta la popolazione ma evidenzia limportanza di valutare lo stato di ossidazione. Stress Ossidativo e quadri patologici E ormai ampiamente dimostrato che lo stress ossidativo è una condizione comune ad un gran numero di patologie e il precoce riconoscimento di tale sbilanciamento può consentire un più ampio e articolato intervento terapeutico. Alcuni semplici esempi di patologie da radicali chiarirà meglio quanto fin qui esposto. La malattia aterosclerotica è caratterizzato da una prima fase in cui si assiste ad un progressivo accumulo di cellule schiumose (foaming cells) ricche di colesterolo, sulle pareti dei vasi e da una fase successiva in cui le placche divengono fibrose e progressivamente occludono il lume vascolare. Nellevoluzione della placca i radicali liberi svolgono un ruolo di primo piano: lossidazione delle LDL, infatti, induce lattivazione delle cellule endoteliali che aumentano il loro legame con i monociti; questi ultimi si trasformano in macrofagi e successivamente in cellule schiumose. E stato inoltre dimostrato che le placche aterosclerotiche sono rese estremamente fragili dalla continua ossidazione delle LDL di superficie con un maggior rischio di distacco di frammenti trombotici. Numerosi studi hanno evidenziato che le popolazioni che abitano le regioni mediterranee hanno unincidenza di malattie cardiocircolatorie molto bassa. Il merito è del tipo di abitudini alimentari che caratterizzano queste aree geografiche: basso consumo di colesterolo e grassi saturi di origine animale, poca carne e, soprattutto, grande utilizzo di verdure, frutta, legumi e cereali. La principale fonte di lipidi nella dieta mediterranea è lolio doliva, il cui consumo riduce le LDL, univocamente considerato come il colesterolo cattivo e arricchisce i vasi di sostanze ad alto potere antiossidante. Nelle sindromi da ischemia-riperfusione (una condizione in cui si realizza un periodo di ipoafflusso sanguigno in un determinato distretto corporeo seguito da riperfusione), i radicali liberi prodotti nelle reazioni biochimiche innescate dal passaggio dellorgano dalla fase di ischemia a quella di riperfusione, derivano dalla trasformazione dellATP in Ipoxantina, nella fase ischemica, e della trasformazione di ipoxantina in xantina durante la fase di riperfusione. Numerosi studi, taluni dei quali condotti presso il Centro di Xenobiologia della nostra Unità, hanno evidenziato che la somministrazione di antiossidanti durante le prime fasi della terapia dellinfarto migliorano la prognosi aumentando la stabilità del tessuto miocardico alle aritmie indotte dallipoperfusione. Va considerato, però, che la condizione di ipoafflusso di sangue è un evento molto più frequente di quanto non lo sia linfarto del miocardio: basti pensare a tutte quelle condizioni in cui ad una aumentata richiesta di ossigeno da parte dellorganismo non corrisponde un adeguato flusso di sangue da parte del cuore; è quello che comunemente accade in corso di attività fisica in soggetti poco allenati, o anche nelle fasi di preparazione atletica degli sportivi. Un gran numero di studi hanno evidenziato, 63 n. 49....Agosto Settembre ...........-... ...............2000 ............................................................................................................................................................................................................................ TuttoSanità .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. infatti, che lattività fisica saltuaria provoca un incremento della produzione dei radicali liberi e che, al contrario, i soggetti ben allenati hanno, in condizioni di riposo, una capacità antiossidante più elevata dei soggetti sedentari. Da ciò si deduce che unattività fisica, se pur moderata ma costante, aumenta i livelli basali di difesa antiossidante. E per questo che molti centri di medicina sportiva internazionale consigliano unintegrazione di antiossidanti (prevalentemente di Coenzima Q10) durante le fasi di preparazione atletica e nella fase di recupero dopo unattività sportiva. Unaltra patologia, estremamente frequente, in cui i Radicali liberi svolgono un ruolo primario nel determinare danni a breve e a lungo termine è rappresentato dal Diabete Mellito: in tali soggetti, infatti, da un lato laumento del contenuto di glucosio nel sangue e dallaltro la ridotta produzione di insulina provocano alterazione della via dei pentoso-fosfati con conseguente riduzione della sintesi di NADPH (fondamentale per lattività antiossidante del Glutatione) e lattivazione della via dei polioli con formazione di derivati glicidici facilmente ossidabili. La flogosi è, per definizione, un processo mediato da RL. Questi ultimi sono, infatti, prodotti dai leucociti: in tale ottica i radicali liberi sono rilasciati perché altamente tossici per gli aggressori, siano essi microrganismi ospiti (batteri, virus, funghi etc.) o cellule del nostro organismo mutate e pericolose (cellule tumorali); appare chiaro che unalterazione dei processi regolatori della difesa cellulare (malattie autoimmunitarie) si esprime con un ampia gamma di danni proprio perché eccessiva e incontrollata è la produzione e la liberazione dei Radicali Liberi. Naturalmente questi sono solo alcuni esempi di condizioni patologiche in cui lequilibrio ossidazione-antiossidazione svolge un ruolo da protagonista nel determinismo del danno dorgano. Appare chiaro da quanto fin qui esposto che il danno da radicali liberi rappresenta un evento comune, estremamente precoce in corso di numerose quadri patologici e, pertanto, che la perdita della naturale capacità antiossidante rappresenta un evento primario e determinante nellavvio del processo patologico. E in questottica che presso il nostro centro abbiamo elaborato un pacchetto ossidativo dosabile sul plasma che prende in considerazione sia i segni precoci del danno radicalico, sia la capacità antiossidante dellorganismo ed in grado di fornire un modello di interpretazione comune alle più diffuse patologie. La valutazione del bilancio ossidativo è attualmente possibile presso laboratori specializzati, ancora poco numerosi in Italia, tra cui il laboratorio di Xenobiologia, recentemente atti- vato presso lU.O. di Medicina Interna I Universitaria di Bari. Nel nostro laboratorio vengono determinati alcuni dei più significativi Indici di protezione antiossidante (Glutatione, Proteine Sulfidriliche, Vitamina C ed E) ed i principali indici di danno ossidativo (GSSG, Malondialdeide-MDA, Proteine ossidate-Ox Prot). Unitamente a questi parametri è stato messo a punto, recentemente, il dosaggio del Potere Antiossidante Totale (PAO) che esprime sinteticamente la capacità del soggetto di difendersi dai radicali liberi. Lesecuzione dei parametri descritti permette di determinare il proprio bilancio ossidativo. In particolare il laboratorio ha elaborato un indice (INDICE REDOX) che viene fornito insieme ai risultati degli esami e che indica se il soggetto è in stato di equilibrio ossido-riduttivo, in stato di rischio ossidativo o in condizioni di stress ossidativo. A completamento del test vengono forniti una serie di consigli dietetici ed eventuali proposte di integrazione farmacologica. In considerazione di quanto espresso, secondo cui, lo stato di stress ossidativo rappresenta una condizione di rischio per la salute in soggetti sani e una condizione aggravante indipendente dalla malattia di base, appare evidente che il bacino di utenza a cui il nostro servizio fa riferimento è estremamente ampio, sebbene esistano, a nostro parere, delle indicazioni privilegiate: il nostro studio si propone infatti, la prevenzione, la diagnosi, la terapia e il monitoraggio delle seguenti patologie: i dismetabolismi con particolare indicazione per il diabete, la malattia aterosclerotica, le malattie infiammatorie croniche, le pneumopatie, le malattie professionali, le epatopatie acute, croniche, tossiche e virali; gli stati di tossicità da alcol, da farmaci e da tabagismo. Il test si propone anche il monitoraggio dello stato ossidativo nelle varie fasi delletà con lo scopo di intervenire precocemente allorché si realizzano le condizioni di rischio di stress ossidativo. Riteniamo, infatti, per quanto riguarda il ruolo dei radicali liberi nellambito dei processi dellinvecchiamento, che un buon equilibrio ossido-riduttivo non è in grado di allungare la vita delle cellule ma è senzaltro capace di migliorarne lefficienza: questo si traduce in migliore qualità della vita, minor rischio di malattia e maggiore rapidità di guarigione; se è vero infatti che nulla possiamo fare contro il programma genetico dellinvecchiamento e della morte cellulare, maggiori sono, oggi, le opportunità di contrastare i radicali liberi: i killer silenziosi della nostra giovinezza. *Unità Operativa Medicina Interna I° Universitaria - Policlinico - Bari 64...............................................................................................................................................................................................................n.....49 Agosto Settembre ....... ...........-... ...............2000 ......