Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico di

CONTRIBUTI • Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura...
Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico
di Diagnosi e Cura della Azienda Usl di Ravenna
di Elena Gatti1, Liana Farolfi2
1
Coordinatore Infermieristico Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura,
Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL di Ravenna
2
Responsabile Infermieristico Sistema Qualità,
Direzione Infermieristica e Tecnica – Azienda USL di Cesena
Corrispondenza: [email protected] – [email protected]
• individuare, attraverso il censimento degli interventi
più frequenti, lo stile di lavoro proprio dell’équipe
infermieristica dell’SPDC e i bisogni formativi conseguenti, al fine di migliorare la performance dei professionisti, ottimizzando così la risposta assistenziale ai
problemi di salute della persona.
Il progetto è scaturito dalla necessità di acquisire un metodo di pianificazione scientifico, rispondente alla tipologia dei problemi di salute presenti nei degenti affetti da
patologia psichiatrica acuta.
Metodi e strumenti
Introduzione
Fin dagli anni Sessanta si sono sviluppati sistemi di
classificazione delle diagnosi infermieristiche che gli infermieri utilizzano per condividere un linguaggio scientifico e specifico di riferimento. Da allora molti studi
internazionali hanno trattato la sperimentazione di varie
classificazioni infermieristiche, dimostrando come nessuna di queste possa far fronte singolarmente a tutte le
necessità della pratica clinica quotidiana. Malgrado ciò,
la tassonomia NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) ha raggiunto una vasta accettazione
ed attualmente si può ritenere il migliore sistema di classificazione infermieristico a livello internazionale.
Nel 2002, con l’approvazione della tassonomia II NANDA, il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
dell’Azienda USL di Ravenna ha deciso di sperimentarne
l’applicazione anche per i pazienti della struttura di degenza per acuti. Le finalità di questa scelta si riassumono in:
• analizzare la rispondenza e la rappresentatività della
tassonomia NANDA rispetto ai problemi dei degenti
nell’SPDC;
• valutare il grado di fruibilità della tassonomia NANDA attraverso i problemi non rappresentati;
• rilevare le diagnosi infermieristiche più frequentemente usate;
Il progetto è stato sviluppato all’interno del Dipartimento di Salute Mentale dell’AUSL di Ravenna a partire
dall’anno 2002, proseguito poi in specifico nell’SPDC.
In particolare il progetto ha ricompreso sostanzialmente
cinque momenti:
1. acquisizione/approfondimento della competenza metodologica (pianificazione infermieristica);
2. modificazione della cartella infermieristica in uso;
3. studio e adozione della tassonomia NANDA;
4. studio dei modelli teorici infermieristici di Henderson e Peplau;
5. sperimentazione nell’SPDC della nuova cartella infermieristica e di pianificazioni standard centrate sulle diagnosi infermieristiche NANDA.
L’insieme di questo percorso ci ha permesso di configurare un repertorio delle diagnosi infermieristiche
NANDA di servizio, oltre a individuare quanti e quali
problemi degli assistiti non siano rappresentabili dalla
tassonomia NANDA.
Fasi
Formazione
È iniziata nell’anno 2002 e si è sviluppata fino al 2005. Gli
eventi formativi si sono susseguiti trattando le categorie
diagnostiche NANDA, i modelli teorici di Henderson e
L’infermiere 1/2010
37
CONTRIBUTI • Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura...
Peplau, la metodologia infermieristica e le caratteristiche
di un dossier assistenziale orientato ai requisiti previsti
dall’OMS e dalla Joint Commission, nonché conforme
alle norme relative all’accreditamento istituzionale.
I corsi hanno alternato momenti di lezione frontale con
lavori di gruppo e sul campo.
Elaborazione e validazione della cartella
Dal 2002 ai primi mesi del 2004 è avvenuta la preparazione/organizzazione della nuova cartella infermieristica,
comprensiva di schede di pianificazioni standard orientate
a diagnosi infermieristiche centrate su quelle di maggior
riscontro. Ciascuna scheda è articolata in obiettivi, interventi e valutazione dei risultati. In tal modo si è ottenuto uno strumento di lavoro agile, unico, sinottico per
tutto il percorso assistenziale da garantire al degente,
registrando di volta in volta l’intervento svolto nello spazio dedicato, aggiungendo, solo se necessario, ulteriori
specifiche. In tal modo è stato possibile classificare gli
interventi maggiormente utilizzati, quindi definire una
conseguente job description del nostro servizio.
Le modifiche apportate alla documentazione infermieristica sono state considerevoli, soprattutto in relazione
alla pianificazione, e hanno interessato:
• le diagnosi infermieristiche NANDA – sono stati introdotti elementi aggiuntivi rispetto a quanto
classificato da Carpenito-Moyet. Ad esempio, per
la diagnosi Coping inefficace sono stati considerati
anche i fattori contribuenti carenza di informazioni
sull’apprendimento di strategie di coping; carenza di
conoscenza di risposte diverse alla frustrazione; alterata capacità di soluzione dei problemi.
• gli obiettivi sono stati redatti con criteri di performance. Ad esempio: “l’utente si riadatterà a un normale
equilibrio sonno-veglia dormendo almeno 6 ore per
notte”, oppure “l’utente svolgerà le attività di pulizia
personale a livello ottimale senza stimolazione e secondo programma per almeno tre volte consecutive” e
sono stati formulati per essere più aderenti alla nostra
realtà organizzativa. Ad esempio: “l’utente instaurerà
un rapporto di fiducia con l’infermiere referente”.
• gli interventi sono stati declinati rispetto alla nostra
specifica realtà organizzativa e alle necessità del degente psichiatrico. Ad esempio: organizzare incontri
tra utente e familiari con tempi strutturati con o senza
la presenza dell’infermiere referente”, oppure “verificare che l’utente sosti in sala TV per un’ora dopo i
pasti”, oppure “aiutare il degente a riconoscere i segni
precoci di crisi (ritiro, alterazioni del ritmo sonno-veglia, modificazioni della capacità di concentrarsi…)”.
• la rielaborazione dell’attuazione ci ha permesso di ridurre l’utilizzo improprio del diario infermieristico,
che contiene adesso le informazioni essenziali relative al
percorso assistenziale o al monitoraggio dei parametri.
• la valutazione oggi descrive se l’andamento dell’assistito è conforme al programma e la sua compilazione
modifica il piano assistenziale.
Nel 2004 è stata effettuata la validazione delle singole
pianificazioni standard e nel 2005 è stata avviata l’implementazione vera e propria dello strumento con il relativo monitoraggio, guidato quotidianamente dal coordinatore infermieristico e periodicamente dalla docente.
Nel 2006, grazie anche alla collaborazione degli studenti infermieri del Corso di Laurea in Infermieristica
che prestavano tirocinio presso il nostro servizio, si
sono aggiunte altre quattro schede oltre a quelle già
in uso.
Sperimentazione
Sono stati arruolati per la sperimentazione:
• tutti i ricoverati nell’SPDC, nel periodo dal marzo
2005 al settembre 2008, non solo residenti nell’AUSL
di Ravenna;
• tutti i degenti in Trattamento Sanitario Volontario (TSV) e in Trattamento Sanitario Obbligatorio
(TSO);
• tutti i degenti per diagnosi psichiatriche e per doppie
diagnosi relative a fenomeni di tossicodipendenza.
Sono state esaminate tutte le schede di dimissione
dall’SPDC relative ai 21 mesi campionati casualmente nel
periodo dal marzo 2005 al settembre 2008.
Le cartelle infermieristiche esaminate sono state complessivamente 1064, di cui 810 con pianificazione assistenziale
(76,1%) e 254 senza pianificazione assistenziale (23,8%).
Negli 810 casi con pianificazione assistenziale sono
state trattate 1426 diagnosi infermieristiche, la cui frequenza è riassunta nel Grafico 1.
38
L’infermiere 1/2010
CONTRIBUTI • Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura...
Di seguito si riportano gli interventi delle due diagnosi infermieristiche più frequenti. Per una sintesi significativa
si riportano solo gli interventi con percentuale maggiore
al 4% (Grafici 2 e 3).
Conclusioni
Il nostro percorso ci consente oggi di affermare che:
• la tassonomia NANDA è rappresentativa della maggior parte dei problemi dei degenti nell’SPDC: su
1064 dimessi, solo per 254 non siamo
stati in grado pianificare; per accertarGrafico 1 - Frequenza delle Diagnosi Infermieristiche NANDA
ne il perché si sono esaminati i rispettivi
giorni di ricovero e le diagnosi mediche,
Diagnosi NANDA spdc ravenna 2005-2008
deducendo che: il 54,7% di tali degenti
ha un soggiorno in SPDC inferiore ai
Autostima situazionale scarsa
quattro giorni e, rispetto alla frequenCompromissione della mobilità
za delle diagnosi mediche riportate,
Nutrizione superiore al fabbisogno
presenta in maniera ricorrente doppie
Compromissione della deglutizione
diagnosi. Questo dato pone in rilievo
Rischio di lesione
la complessità di approccio a questa tiConfusione mentale acuta
pologia di assistito, anche sul versante
infermieristico: sarebbe stato necessario
Insufficiente volume di liquidi
un maggior tempo di osservazione;
Nutrizione inferiore al fabbisogno
•anche in ambito psichiatrico la tassoAutostima cronicamente scarsa
nomia NANDA è stata applicata con
Deficit nella cura di sé:
bagno/igiene personale
efficacia per il 76% dei degenti: descriDeficit nella cura di sé:
vestirsi/curare il proprio aspetto
ve i loro problemi di natura infermieriDisturbo del modello di sonno
stica, in quanto le diagnosi presentatesi
Compromissione delle interazioni sociali
con maggior frequenza hanno preso
Inefficace mantenimento della salute
in considerazione problemi personali,
Ansia
processi di interazione sociale e familiare, bisogni fisiologici e capacità di gestiRischio di violenza rivolta ad altri
re il regime terapeutico;
Rischio di violenza rivolta a se stessi
•le diagnosi infermieristiche più freCoping inefficace
quenti
sono state Inefficace gestione del
Disturbo dei processi di pensiero
regime terapeutico 30,7%, Disturbo dei
Inefficace gestione del regime terapeutico
processi di pensiero 10,9%, Coping inef0
100
200
300
400
500
ficace 9,3%, Rischio di violenza rivolta a
se stessi 7,8%, Rischio di violenza rivolta ad altri 7,0%, Ansia 5% e Inefficace
mantenimento della salute 4,9%;
Grafico 2 - Frequenza interventi nella diagnosi “Inefficace
•nell’esperienza maturata sono emerGestione del Regime Terapeutico”
se alcune difficoltà nell’utilizzo delle
diagnosi NANDA, in riferimento alle
interventi diagnosi “inefficace gestione regime terapeutico“
manifestazioni/caratteristiche definenAltri interventi
ti, alla scarsità di fattori correlati speciConcessione di permessi d’uscita
fici per il paziente psichiatrico. Inoltre
lunghi al pz
appare interessante segnalare che si
Concessione di permessi d’uscita
al pz da solo
sono presentate sempre collegate le due
Concessione di permessi d’uscita
diagnosi Deficit nella cura di sé: bagno/
al pz in estemporanea
igiene personale e Deficit nella cura di
Educazione sanitaria al pz
con segni precoci
sé: vestirsi/curare il proprio aspetto.
Monitaraggio assunzione terapia
L’esperienza ha reso il personale coinConcessione di permessi d’uscita
volto maggiormente consapevole del
al pz accompagnato
proprio ruolo e ha permesso di apprezSviluppare alleanza
zare sul campo un miglioramento della
qualità assistenziale, attraverso interven0
100
200
300
400
500
ti mirati alla modificazione dello stato di
L’infermiere 1/2010
39
CONTRIBUTI • Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura...
Grafico 3 - Frequenza interventi nella diagnosi “Disturbo
dei processi di pensiero”
interventi diagnosi disturbo
dei processi di pensiero
Bibliografia
Altri interventi
Usare toni e modi rassicuranti
Valutare orientamento spazio tempo
Comunicare e adottare
comportamenti chiari e fermi
Aiuto al pz per comunicare malessere
Assicurare un ambiente tranquillo
Monitorare idee deliranti ed allucinazioni
Aiuto al pz per distinguere
pensieri e realtà
0
50
100
150
200
salute a cui hanno partecipato i degenti e, ove possibile, la
famiglia. Con il tempo gli interventi sono aumentati e in
alcuni casi si sono resi più chiari e dettagliati.
Il progetto ha portato alla creazione di uno strumento mirato al setting clinico, alla declinazione della pianificazione,
ma soprattutto ha permesso la confrontabilità della capacità diagnostica dell’infermiere. La pianificazione ha consentito anche di rendere misurabili e quantificabili i risultati
dell’intervento infermieristico, pertanto di consentire in
futuro la possibilità di confrontarsi con gli outcome della
classificazione NOC (Nursing Outcomes Classification).
Ringraziamenti
Ringraziamo la dott.ssa Nicoletta Bertozzi (Servizio Epidemiologia AUSL di Cesena) per il prezioso supporto
metodologico, l’incoraggiamento e la pazienza; la dott.
ssa Roberta Mazzoni (Direttore della Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL Cesena); il dott. Mauro Taglioni
(Direttore della Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL
Ravenna) per avere promosso e sostenuto il progetto con
fiducia, consigli e stimoli; il dott. Roberto Zanfini e la dott.
ssa Giuseppina Correddu (Responsabili del SPDC AUSL
di Ravenna) per aver creduto in maniera incondizionata
nel progetto; il dott. Vincenzo Scalfari (Direttore del Dipartimento Salute Mentale AUSL Ravenna) per il sostegno
dato all’iniziativa; la dott.ssa Cosetta Marani (Responsabile Infermieristico del Dipartimento Salute Mentale AUSL
Ravenna) per essere stata la promotrice del progetto.
Gruppo di lavoro pilota Lionella Babini, Valeria Bacchi,
Barbara Bandini, Laura Borghesi, Fabio Canuti, Patrizia
Ciani, Giovanni Coatti, Mirna Conficconi, Carlo Cuccagna,
Sara D’Iorio, Daniele Fontana, Cinzia Freschi, Gabriella
Gatta, Barbara Ippoliti, Alberto Liberati, Barbara Marozzi,
Patrizia Mazzucchi, Iolanda Rosina Minardi, Lucia Mon-
40
L’infermiere 1/2010
temurro, Patrizia Piscaglia, M. Cristina
Placci, Alessandra Ponzella, Paola Savorani, Roberto Savorelli.
Acco M, Lussu S, Marzi N, Matteazzi
F, Perobelli G, Volpe L, Pagiusco L
(2000) L’uso delle Diagnosi Nanda nella pianificazione dell’assistenza: introduzione della cartella infermieristica in
ematologia. NEU, 4, 8-15.
Barbieri G (2000) La cartella infermieristica. Profili di responsabilità per l’Infermiere. Professione Infermiere, 12 (1), 9-10.
Berg A, Wealander Hansson U (2000) Dementia care nurse’ experiences of systematic clinical group supervision and supervised
250 300
planned nursing care. Journal of Nursing
Management, 8, 357-68.
Capitani R, Di Girolamo A, Politanò T (2003) La cartella infermieristica finalizzata per il monitoraggio di
offerta e domande effettive. ASI, 17, 18-21.
Casati M (1999) La documentazione infermieristica. New
York: McGraw-Hill.
Dimonte V (1998) Tipologia, struttura e sistemi di classificazione delle diagnosi infermieristiche. Infermiere
Informazione, 1, 29-34.
Hogston R (1997) Nursing diagnosis and classification systems:
a position paper. Journal of Advanced Nursing, 26, 496-500.
Johnson M, Bulechek G, McCloskey Dochterman J,
Maas M, Moorhead S (2005) Diagnosi Infermieristiche, Risultati, Interventi Collegamenti NANDA,
NOC, NIC. Milano: Casa Editrice Ambrosiana.
Kleinbeck SVM (2000) Dimensions of perioperative
nursing for a national specialty nomenclature. Journal
of Advanced Nursing, 31 (3), 529-35.
Mrayyan MT (2005) The influence of standardized languages on nurses’ autonomy. Journal of Nursing Management, 13, 238-41.
NANDA Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione 2005-2006. Milano: Casa Editrice Ambrosiana.
Park M, Delaney C, Maas M, Reed DM (2004) Using a
Nursing Minimum Data Set with older patients with
dementia in an acute care setting. Journal of Advanced Nursin,g 47(3), 329-39.
Thoroddsen A, Thorsteinsson HS (2002) Nursing diagnosis taxonomy across the Atlantic Ocean: congruence between nurses’ charting and the NANDA taxonomy. Journal of Advanced Nursing, 37 (4), 372-81.
Van Achterberg T, Frederiks C, Thien N, Coenen C,
Persoon A (2002) Using ICIDH-2 in the classification
of nursing diagnoses: results from two pilot studies.
Journal of Advanced Nursing, 37 (2), 135-44.