LA RIABILITAZIONE IN PSICHIATRIA

Le tecniche espressive
nella riabilitazione
psicosociale
Dott.ssa Manuela Peserico
Psichiatra e Psicoterapeuta
UNA TEORIA NON E’ LA CONOSCENZA,
MA PERMETTE LA CONOSCENZA.
UNA TEORIA NON E’ UN PUNTO DI ARRIVO, E’
LA POSSIBILITA’ DI PARTENZA.
UNA TEORIA NON E’ LA SOLUZIONE, E’
LA
POSSIBILITA’ DI TRATTARE UN
PROBLEMA.
E. MORIN
2
LA


DISABILITA’
la teoria della disabilità è frutto
dell’integrazione
tra
gli
assunti
teorici della disabilità fisica e quelli
della psicologia sociale
quando si parla di disabilità psichica
non è sufficiente prendere in esame la
disabilità
del
paziente,
ma
è
indispensabile considerare anche la
reazione dell’ambiente alla disabilità
del soggetto, si opera quindi in un
ambito relazionale
3
LA


DISABILITA’ PSICHICA
può essere definita come un disturbo
nell’espletamento dei ruoli sociali che ci si
aspetta svolga un soggetto nel suo contesto
abituale
quindi non è solo una mancanza, ma è una
strategia esistenziale dinamica e attiva nella
quale le verbalizzazioni e i comportamento
di tutti i protagonisti costituiscono il
prodotto dell’interpretazione che il paziente
e la famiglia danno di sè stessi, quindi è un
rappresentazione
del
sè
sociale
dei
protagonisti ed è equiparabile ad una
manifestazione comunicativa globale
4
LA CRONICITA’




il modello esplicativo più esaustivo è
quello bio-psico-sociale secondo il
quale l’esordio, il decorso e l’esito del
disturbo psichico sono comprensibili
utilizzando 4 elementi che sono:
vulnerabilità (di base del soggetto)
stress (life events)
adattamento (insufficiente nel soggetto)
competenze (già ridotte e che si riducono
ulteriormente)
5
LA CRONICITA’
Per Spivak la cronicità è il
risultato
di
un
processo
bidirezionale che si sviluppa
nel tempo tra il soggetto e
l’ambiente (spirale viziosa) e
che lo porta alla regressione
6
LA CRONICITA’




Questo processo è influenzato da
fattori
relazionali,
ambientali
e
strutturali, quindi la cronicità non è
una caratteristica intrinseca della
patologia, ma la risultante di diversi
fattori legati:
alla persona e alla sua biografia
all’assetto emotivo familiare
alla malattia propriamente detta
alla strutturazione di validi interventi
terapeutici
7
LA CRONICITA’
in una prospettiva psicodinamica
un paziente diventa cronico
quando chi lo circonda non
investe più nulla su di lui
per comprendere il fenomeno
della cronicizzazione dei pazienti
è indispensabile affrontare il
problema della cronicità degli
operatori (burn out)
8
PREVENZIONE
L'operare riabilitativo rientra nel
contesto
più
ampio
della
prevenzione.
Per
prevenzione
si
intende
l'insieme di attività finalizzate a
promuovere
la
salute
degli
individui.
9
PREVENZIONE
La prevenzione opera a tre livelli
distinti:
 Prevenzione
primaria:
interventi
efficaci per eliminare le cause dei
disturbi.
 Prevenzione
secondaria: interventi
sull’esordio del disturbo, riduzione
della durata e del rischio di recidiva
(Cura).
 Prevenzione terziaria: interventi post
fase acuta finalizzati ad evitare la
cronicizzazione e l'incapacità sociale
10
del paziente (Riabilitazione).
ANALISI COMPARATA DI ALCUNE VARIABILI
TRA PSICOTERAPIA E ATTIVITA’ ESPRESSIVE
PARAMETRI
PSICOTERAPIA
ATTIVITA’
ESPRESSIVE
Struttura dell’Io
Forte
Debole
Ambito di intervento
Intervento sulla
patologia
Rinforzo delle parti sane
Capacità di insight
Buona
Scarsa
Capacità cognitive
Buone
Buone, fino a deficitarie
Propensione
Pensiero
Azione
Comunicazione
Verbale
Non verbale, paraverbale
Criteri di inclusione
Analizzabilità
- In base alla patologia
- alle inclinazioni (arte,
danza, musica, teatro)
- In discrepanza alle
competenze
Obiettivo della terapia
Lavoro su di sé
Lavoro sul processo creativo
e sul processo estetico, in
assenza di giudizio di valore
Tempo
Protratto
Protratto
RIABILITAZIONE: DEFINIZIONE
spettro
di
programmi
per
persone
con
disabilità
psichiatriche gravi e di lunga
durata.
l'obiettivo è quello di migliorare
la qualità della vita assistendoli
ad assumersi la responsabilità
della
propria
esistenza,
a
funzionare il più attivamente ed
indipendentemente
possibile
nella società.
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RIABILITAZIONE: DEFINIZIONE
processo che ha come obiettivi quelli di
identificare, prevenire e ridurre le cause
dell’inabilità e nello stesso tempo aiutare la
persona a sviluppare ed usare le proprie
risorse e capacità in modo da acquisire più
fiducia in se ed aumentare il livello di
autostima, facendo leva su ciò che vi è di
sano e non sulla patologia (Ba).
L’obiettivo non è la guarigione clinica, ma la
“guarigione sociale”, che è rappresentata
dal raggiungimento di un equilibrio e di un
adattamento
che
rendano
possibile
un’integrazione, la più ampia e completa
possibile, all’interno del proprio ambito
sociale.
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MODALITA’ DI INTERVENTO
L’intervento
riabilitativo
si
differenzia da quello assistenziale e la
differenza sostanziale non è costituita
dal “cosa fare”, ma dal “come fare”
ciò che si sta facendo. Nell’agire
riabilitativo l’operatore supporta in
modo che sia il soggetto stesso ad
acquisire le competenze necessarie.
L’obiettivo dell’intervento riabilitativo
non è solo la soddisfazione di un
bisogno, ma è soprattutto lo sviluppo
di risorse che autonomizzino il
soggetto.
14
MODALITA’ DI INTERVENTO
Tutti gli interventi sono finalizzati al
rinforzo e allo sviluppo delle funzioni
dell’Io e si rivolgono all’individuo
nella sua globalità e quindi non sono
indirizzati al paziente o alla sua
patologia.
La relazione operatore/fruitore e
l’agire
riabilitativo
tendono
ad
individuare le risorse, le capacità,
anche residue, del soggetto, i suoi
bisogni e da questi elementi si parte
per attuare il percorso che, attraverso
il potenziamento dei nuclei sani, porta
allo
sviluppo
delle
risorse
del
soggetto.
15
AREE DELLA DISABILITÀ PSICHICA




Difficoltà di relazione interpersonale
familiare e sociale
Difficoltà di integrazione all'ambiente
in relazione ai ruoli sociali che ci si
aspetta vengano svolti dal soggetto
Difficoltà di riconoscere, esprimere,
gestire e regolare il proprio potenziale
affettivo ed emotivo nelle relazioni
oggettuali significative
Dipendenza materiale ed emotiva nei
confronti
dell’ambiente
che
lo
circonda
16
AREE DELLA DISABILITÀ PSICHICA





Riduzione delle capacità logiche e
conoscitive, scarsa curiosità, difficoltà
di astrazione, sintesi, ecc
Riduzione dell'iniziativa motoria
Deficit del sistema motivazionale con
conseguente disinvestimento sia nei
confronti
della
propria
realtà
personale che della realtà esterna
Difficoltà delle performances concrete
Comportamenti
disfunzionali
che
possono essere legati a sintomi
specifici
17
RIABILITAZIONE PSICHIATRICA:
OBIETTIVI




Sostegno e supporto delle funzioni
compromesse.
Riacquisizione, per quanto possibile,
delle capacità nelle aree in cui è
presente una disabilità.
Conseguimento, al massimo livello
possibile,
dell'autonomia
e
della
capacità d'espressione.
Riduzione
della
dipendenza
istituzionale.
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RIABILITAZIONE PSICHIATRICA:
OBIETTIVI




Acquisizione
di
modelli
di
comportamento e di relazione (del
soggetto
e
del
suo
ambiente)
reciprocamente
tollerabili
e
condivisibili.
Miglioramento dell'autostima.
Collocazione di questi processi nella
quotidianità esistenziale e concreta.
Riduzione della vulnerabilità.
19
RIABILITAZIONE PSICHIATRICA
il compito della riabilitazione non consiste
nel recupero forzato ed obbligatorio del
deficit (accanimento terapeutico), quando
questo obiettivo non è realizzabile poiché
questo “agire” può essere a sua volta causa
di cronicità.
per processo riabilitativo non si intende il
raggiungimento di livelli di funzionamento
identici a quelli precedenti l'insorgenza del
disturbo mentale, altrimenti il soggetto
sarebbe ancora esposto agli stessi "rischi",
ma si intende la riorganizzazione ed il
potenziamento delle capacità e delle abilità
del soggetto.
20
RIABILITAZIONE: MODELLI
TEORICI

COGNITIVO COMPORTAMENTALE
• modelli di Social Skills Training
(Liberman)
• modello di potenziamento dei
comportamenti socialmente competenti
(Spivak)
• modello di Ciompi
• modelli psicoeducazionali (Falloon).
PSICODINAMICO
 INTEGRATO

21
APPROCCIO PSICODINAMICO
Il
disturbo
mentale
esprime
una
alterazione delle capacità di relazione del
soggetto con se e con gli altri e questo,
spesso, a causa di una incapacità di
differenziare se stesso dagli altri.
Questa incapacità di intraprendere e
mantenere valide relazioni oggettuali si
traduce in una alterazione delle capacità di
pensiero e di comunicazione col mondo
esterno, che si esprimono attraverso il
linguaggio, o altre modalità comunicative
(siano esse figurative e/o simboliche o
gestuali).
22
APPROCCIO PSICODINAMICO
Per questo la riabilitazione va mirata
alla
ricostituzione
di
un'organizzazione funzionale, la più
ottimale possibile, delle strutture del
Sé intrapsichico, che sono alla base
dei vari modi di relazione oggettuale:
il Sé corporeo, il Sé espressivo e il Sé
verbale ed è proprio su di essi che
deve attuarsi l'intervento riabilitativo.
23
RIABILITAZIONE: APPROCCIO
INTEGRATO
Integrazione
di
diversi
interventi:
farmacologico, psicoterapico, riabilitativo
(cognitivo
comportamentale
e
psicodinamico) a seconda delle necessità.
Si focalizza l'attenzione sulla specificità del
paziente e sull'importanza
del lavoro in
équipe.
E' specifico della psichiatria del territorio ed
è costituito da una presa in carico protratta.
24
SETTING RIABILITATIVO



SETTING SPAZIALE
"il luogo
dell'intervento riabilitativo"
SETTING NORMATIVO che si
riferisce
alle
regole
che
scandiscono
il
percorso
terapeutico
SETTING STRATEGICO o ”mente
dell’operatore”
25
RIABILITAZIONE: DIMESIONI DEL RUOLO
OPERATORE
RUOLO
DICHIARATO
FRUITORE
RUOLO ATTESO
RUOLO
INTROIETTATO
RUOLO AGITO
26
RUOLO PERCEPITO
LEADERSHIP
il leader possiede 4 competenze
di base:

gestione dell’attenzione

gestione del significato

gestione della fiducia

gestione di se’
27
ATTIVITA' RIABILITATIVE
ATTIVITA’ DI PRIMO LIVELLO più spesso
inerenti la vita quotidiana del soggetto,
mirano allo sviluppo delle competenze di
base. Sono orientate prevalentemente sulla
realtà
esterna
del
soggetto,
i
comportamenti, il modo di interagire con
l’ambiente.
Utilizzano
prevalentemente
l’agire.
ATTIVITA’ DI SECONDO LIVELLO sono
finalizzate al raggiungimento di un miglior
livello di consapevolezza ed adattamento. Si
rivolgono al mondo interno del paziente, alle
ansie, ai conflitti e alle emozioni.
28
ATTIVITA' RIABILITATIVE

SOSTEGNO:
• Terapia Individuale
• Terapia di Gruppo
• Terapia della
Famiglia

PRIMO LIVELLO:
•
•
•
•
Social Skills Training
Lettura di quotidiani
Supporto allo studio
Supporto al lavoro

SECONDO LIVELLO:
• Psicomotricità
• Arteterapia
• Musicoterapia
• Danzaterapia
• Teatroterapia
• Gruppo di
Discussione
• Gruppo Assertività
29
PERCHÉ UTILIZZARE LE TERAPIE
ESPRESSIVE
Le tecniche espressive (arte, danza,
musica e teatro) possono essere
utilizzate:
• nella promozione delle risorse
• in prevenzione
• in pedagogia
• in terapia
TERAPIE ESPRESSIVE

AGISCONO SULLA SFERA EMOTIVO AFFETTIVA
DELL’INDIVIDUO E POSSONO CONSENTIRE UNA
MODULAZIONE DELLE EMOZIONI

RAPPRESENTANO UNA MODALITA’ COMUNICATIVA
PONTE TRA IL VERBALE E IL NON VERBALE

SI PRESENTANO, APPARENTEMENTE, COME
ATTIVITA’ LUDICHE


IL LORO FUCUS SI CENTRA SUL PROCESSO
CREATIVO PIU’ CHE SUL PRODOTTO CHE DEVE
AVERE UNA VALENZA ESTETICA SOGGETTIVA E
NON OGGETTIVA
SONO
ASSENTI IL GIUDIZIO DI VALORE E
LE PROBLEMATICHE LEGATE ALLA PRESTAZIONE
INTELLIGENZA EMOTIVA
LE CAPACITÀ DI RICONOSCERE,
DENOMINARE, CONTROLLARE,
ESPRIMERE, VIVERE E SENTIRE
LE EMOZIONI
COSTITUISCONO PARTE DELLA
COSIDDETTA INTELLIGENZA
EMOTIVA (Salovey e Mayer
1990)
INTELLIGENZA EMOTIVA
Gli ambiti in cui l’intelligenza emotiva si esplica sono:
 capacità di insight: conoscere le proprie emozioni,
cioè
autoconsapevolezza emotiva e capacità di
autoosservazione
 controllo
e regolazione delle emozioni:
appropriatezza
nell’espressione
e
nel
vissuto
emotivo. Evitare il “sequestro emotivo” (essere
dominati dalle emozioni)
 capacità di sapersi motivare e quindi costruire
strategie congrue al raggiungimento delle proprie
mete
 capacità
di tollerare le frustrazioni e di
posporre le gratificazioni
 capacità
empatica:
riconoscimento
e
partecipazione, qualitativa ma non quantitativa, alle
emozioni altrui
 capacità di gestione delle relazioni sociali fra
individui e nel gruppo
SVILUPPO UMANO E SALUTE
Sviluppo e crescita sane
dell’individuo prevedono un
rapporto
armonico
con
l’ambiente
circostante
(ambiente fisico e sociale)
34
SVILUPPO UMANO E SALUTE
Questo è reso possibile da:
 continuo scambio di informazioni
tra soggetto e ambiente
 barriera
protettiva dell’individuo
che fa da filtro con l’ambiente;
questo filtro:
• impedisce all’individuo di essere esposto
a stimolazioni eccessive quando non deve
affrontare situazioni di emergenza o
effettivo pericolo
• consente l’elaborazione di strategie atte a
superare le difficoltà ambientali
• consente di trasformare le pulsioni e gli
stimoli esterni in pensieri
35
SVILUPPO UMANO E SALUTE
La costruzione di questa barriera
avviene nelle prime fasi dello
sviluppo psichico:
• Klein,
accudimento fisico e
pensabilità del bambino
• Bion, contenimento delle angosce –
reverie
• Winnicott, madre sufficientemente
buona
36
INTELLIGENZA EMOTIVA
Lo stato di salute e di benessere
individuali dipendono in gran
parte dal controllo e dalla
regolazione delle emozioni, in
altri termini, dipende dalla
capacità di riconoscere,
denominare, controllare,
esprimere, vivere e sentire le
emozioni (Ricci Bitti)
SVILUPPO UMANO E SALUTE
Il recupero di questa barriera
protettiva può essere facilitato
all’interno
di
un
setting
terapeutico
La
barriera
protettiva
è
finalizzata a rendere possibile il
controllo delle risposte emotive,
la loro trasformazione in pensieri
e/o
elementi
comunicabili
attraverso modalità simboliche
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COMPONENTE EMOTIVO AFFETTIVA E SALUTE
Regolare le emozioni significa
rendere l’individuo
più capace
di pensare, essere più lucido
ed
incisivo
rispetto
all’ambiente, anche quando è
sottoposto ad emozioni intense
o spiacevoli
RUOLO DELLA PREVENZIONE
ATTRAVERSO LE ATTIVITA’ ESPRESSIVE
L’intervento preventivo, attraverso le
attività
espressive
(Arte,
Danza,
Musica, Teatro) è finalizzato a:

SVILUPPO DELL’INTELLIGENZA EMOTIVA

SVILUPPO DELLA BARRIERA PROTETTIVA


MESSA
A
DISPOSIZIONE
“LABORATORIO PROTETTO”
DI
POSSIBILITÀ DI APPRENDERE REGOLE
UN
RUOLO DELLA PREVENZIONE
ATTRAVERSO LE ATTIVITA’ ESPRESSIVE



SVILUPPO DELL’INTELLIGENZA
EMOTIVA che:
grazie all’uso della CNV, deteriorata
solo tardivamente dalla patologia,
consente il mantenimento di un
“spazio transizionale”
facilitando la comunicazione nella sua
globalità, favorisce l’espressione
verbale e simbolica
e conseguentemente il controllo e la
regolazione delle emozioni
RUOLO DELLA PREVENZIONE
ATTRAVERSO LE ATTIVITA’ ESPRESSIVE
LO SVILUPPO DELLA BARRIERA
PROTETTIVA grazie alla
relazione terapeutica
RUOLO DELLA PREVENZIONE
ATTRAVERSO LE ATTIVITA’ ESPRESSIVE
MESSA A DISPOSIZIONE DEL
PAZIENTE
DI
UN
“LABORATORIO PROTETTO” nel
quale manifestare, riconoscere,
decodificare ed eventualmente
modificare le proprie modalità
espressive,
comunicativo
simboliche
(intra
ed
interpersonali)
e
comportamentali.
RUOLO DELLA PREVENZIONE
ATTRAVERSO LE ATTIVITA’ ESPRESSIVE
LA POSSIBILITÀ PER IL SOGGETTO
DI APPRENDERE REGOLE
pedagogiche che favoriscono,
ancora una volta, il controllo e la
regolazione delle emozioni e un
più corretto esame di realtà.
ARTETERAPIA


Tecnica terapeutica non verbale che
utilizza il linguaggio dell’arte come
mezzo di comunicazione, allo scopo di
incanalare ed organizzare emozioni,
conflitti o ricordi dando loro forma
all’interno di un opera visiva concreta.
L’attenzione è rivolta soprattutto al
processo creativo di cui l’opera non è
che il risultato visivo e le potenzialità
terapeutiche sono presenti nel
processo creativo, non nel prodotto.
ARTETERAPIA OBIETTIVI SPECIFICI







Sostegno all’atto creativo in quanto sostiene il percorso del
paziente contro il caos interno, offrendo l’utilizzo di materiali
artistici, come fattori di contenimento, di appello alle capacità
percettive e organizzative dell’Io
Rafforzamento dell’area dell’intervento dell’Io l’acquisizione di una
maggiore abilità tecnica potenzia il relativo controllo sul materiale
emotivo, in seguito all’azione dell’Io come organizzatore di forme
Aumento dell’autostima che viene raggiunta attraverso un
processo di identificazione con l’immagine prodotta e una
maggiore autoconoscenza
Maggiore definizione
riconoscimento di sé
l’immagine
della propria
identità attraverso il
e della propria presenza attraverso
Allargamento delle possibilità figurative quindi sperimentazione di
modi diversi di essere e percepirsi attraverso l’uso di tecniche e
materiali diversi
Aumento delle capacità di concentrazione con conseguente
sviluppo di energia capace di sublimare tematiche psichiche che
provocano ansia
Soddisfacimento dei bisogni narcisistici grazie alla realizzazione
del lavoro artistico, che consente così di raggiungere una migliore
autopercezione
DANZATERAPIA




Si intende l’utilizzazione terapeutica del
movimento, in quanto processo per aiutare
un individuo a ritrovare la propria unità
psicocorporea
E’ una disciplina che facilita e promuove
l’integrazione fisica, emotiva, cognitiva e
psicosociale dell’individuo
La sua specificità si riferisce al linguaggio
del movimento corporeo e al processo
creativo
Il movimento è un mezzo per scoprire il
corpo e le sue possibilità espressive
DANZATERAPIA



è una tecnica a mediazione motoria,
rientra nelle terapie psicomotorie,
favorisce il movimento, «agisce sugli
aspetti psico - corporei, senso motori, affettivo - emozionali del
soggetto»
• corpo come realtà biologica,
• corpo che vive,
• corpo in relazione
è una tecnica a mediazione corporea,
rientra nell’ambito delle cosiddette
terapie di enunciazione a differenza
delle terapie verbali o «di enunciati»
è una tecnica a mediazione artistica,
rientra nelle Artiterapie
DANZATERAPIA: OBIETTIVI SPECIFICI





Per la sua valenza espressiva, creativa ed
artistica, mira
al
miglioramento
delle
performances
comunicative
interpersonale
ed
intrapersonale
allo sviluppo delle capacità espressive, e
quindi della capacità di esprimere i propri
vissuti
al
miglioramento
delle
performances
emotive,
della
consapevolezza,
della
regolazione
delle
emozioni,
con
conseguente miglioramento delle capacità
di canalizzare, la scarica di eventuali
tensioni
con
modalità
socialmente
accettabili
al
potenziamento
dell’integrazione
corporeo emozionale
al cambiamento reso possibile da una
maggiore integrazione del Sé
DANZATERAPIA: LIVELLI








Livello immaginativo e/o delle suggestioni.
Attraverso una suggestione consente di ritrovare
una via per attingere al proprio immaginario
Livello espressivo. E’ finalizzato a facilitare il
passaggio di contenuti interni all’esterno, favorisce
quindi l’espressione, attraverso il corpo, di
contenuti intrapsichici
Livello comunicativo verbale
Livello relazionale. E’ finalizzato a favorire e
potenziare le capacità di relazione interpersonale
Livello sensoriale e corporeo. Consente di
prendere contatto con il proprio corpo migliorando
la conoscenza delle singole parti e della globalità di
esso
Livello emotivo. Consente l’attivazione delle
emozioni,
favorendo
la
loro
percezione,
il
riconoscimento e la regolazione
Livello simbolico o tematico
Livello estetico
MUSICOTERAPIA



Insieme di tecniche basate sull’uso del
suono e della musica come strumenti atti a
facilitare lo sviluppo di una buona relazione
La finalità principale è l’armonizzazione
della personalità dell’individuo e la
costruzione di uno stato di benessere
Si basa sulla capacità dei suoni di favorire
una comunicazione che oltrepassa l’uso del
linguaggio, promuovendo l’espressione dei
vissuti più profondi: le pulsioni
(aggressività, energia vitale), le emozioni di
base (rabbia, tristezza, paura, sorpresa,
gioia) e tutti gli affetti che animano
l’interiorità umana (vergogna, dubbio,
incertezza, timore, eccetera)
MUSICOTERAPIA
Può essere effettuata
metodologie:


con
due
diverse
l’ascolto (MT ricettiva): si tratta dell’ascolto
di brani musicali, opportunamente scelti,
capaci di stimolare sensazioni, emozioni,
immagini mentali, ricordi, pensieri
la produzione (MT attiva): riguarda l’uso di
semplici
strumenti
musicali,
che
non
richiedono alcuna competenza tecnica, per
costruire un dialogo sonoro, in grado di
facilitare l’espressione dei vissuti emotivi,
aumentando così la consapevolezza di sé,
l’autostima, l’equilibrio tra le tensioni
interne, la creatività
TEATROTERAPIA



E’ la tecnica espressiva di applicazione più
recente e conseguentemente è quella che
presenta un maggior numero di approcci
Ognuno degli approcci terapeutici basati sul
teatro parte da punti di vista differenti,
privilegiando una o più caratteristiche e
ponendosi obbiettivi terapeutici diversificati
E' possibile definire l’ambito delle teatroterapie
come l'insieme di tecniche terapeutiche che
operano partendo dalle caratteristiche proprie del
teatro: l’identificazione, il personaggio, la
rappresentazione, il palcoscenico, il gioco, la
finzione scenica, l’espressività, la catarsi, la
maschera, l’attività simbolica, il linguaggio
verbale e non verbale, la comunicazione
GRAZIE
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