Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare

Lo spessore medio-intimale come marker
di rischio cardiovascolare. Qual è il suo
significato clinico e come si misura
Michele Liscio
Riassunto
L’ecocolordoppler dei vasi sovraortici (TSA) rappresenta un esame particolarmente indicato per lo studio
del danno vascolare, soprattutto per quei pazienti che
per malattie predisponenti come ipertensione, diabete,
dislipidemie, obesità, fumo ecc., sono ad elevato rischio
di andare incontro a complicanze fatali come infarto ed
ictus. La possibilità di valutare con un esame non invasivo e facilmente ripetibile lo spessore medio-intimale,
permette di individuare soggetti a rischio anche tra la
popolazione asintomatica.
Parole chiavi: ecocolordoppler, tronchi sovraortici
(TSA), intima-media thickness (IMT), placche carotidee.
Introduzione
L’aterosclerosi è una malattia che progredisce in maniera silente per molti anni determinando poi eventi
clinici che possono risultare anche fatali a carico del
sistema cardiovascolare, come infarto ed ictus. La possibilità di individuare delle alterazioni vascolari precoci
in grado di predire l’evoluzione della malattia aterosclerotica, e quindi ridurre gli eventi fatali, ha portato
nel corso degli ultimi anni, alla possibilità di sfruttare
l’ultrasonografia B-mode per la valutazione del lume e
delle pareti della arterie carotidi extracraniche, al fine
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Azienda OspedalieroUniversitaria
“Ospedali Riuniti”
Foggia
Struttura Complessa
di Medicina Interna
Ospedaliera
Direttore:
Dott.ssa I. Panettieri
di individuare l’ispessimento delle
tonache intima-media, e di utilizzare questo paramentro come marker
di rischio cardiovascolare. L’esame
ultrasonografico è particolarmente
utile nell’identificare alterazioni vascolari iniziali, come appunto l’aumento dello spessore delle tonache
intima-media, ma anche la presenza
di placche emodinamicamente non
significative, soprattutto in pazienti
asintomatici o in campioni di popolazione generale.
Numerosi studi nel corso degli
anni hanno confermato la predittività e la validità di questo marker,
legato anche e soprattutto al fatto
che l’esame ultrasonografico è una
metodica non invasiva, sicura, facilmente ripetibile e poco costosa. Si
è visto, ad esempio, che l’aumento
dello spessore medio-intimale correla in maniera molto stretta con
l’umento dei valori pressori, ma
anche con altri fattori di rischio
quali l’età, il sesso, il fumo, la dislipidemia, il diabete, l’obesità. Tre
importanti studi prospettici (CHS,
Rotterdam e Aric) hanno dimostrato un’associazione tra l’incremento
dell’IMT carotideo e la comparsa di
eventi cerebro e cardiovascolari, soprattutto nei soggetti ipertesi. Nello
studio CHS (Cardiovascular Health
study) si è visto come lo spessore
dell’IMT a livello della carotide
interna, rappresenta un fattore predittivo di cardiopatia ischemica o di
malattia aterosclerotica in soggetti
apparentemente sani con età superiore a 65 anni (1).
Nello Studio di Rotterdam, in
un’ampia coorte di 7983 soggetti
di età superiore a 55 anni, l’aumento
dell’IMT nella carotide comune era
associato ad un aumento di rischio di
ictus e di infarto acuto del miocardio
(2). Nello studio ARIC ( Atherosclerotic Risk in The Communities) in
cui sono stati arruolati 7865 donne
e 6349 uomini di età compresa tra i
45 e i 65 anni, l’aumento di spessore
medio-intimale, era associato ad una
aumentata incidenza di ictus (3).
Pertanto la valutazione ultrasonografica delle arterie carotidi, integrata dalla valutazione dello spessore
medio-intimale, è in grado di predire
l’incidenza di ictus ed infarto miocardio. Sulla scorta di questi dati
emersi dai numerosi studi, le società
europee di cardiologia e dell’ipertensione (ESC-ESH), hanno inserito nelle lineee guida la valutazione
dello spessore medio-intimale come
marker di danno d’organo (4). Il
valore soglia di questo spessore è
stato identificato < 0,9 mm, limite
oltre il quale si definisce patologico.
La valutazione ultrasonografica del
danno vascolare viene ormai limitata, per semplicità, allo studio della
solo carotide comune. Però nella
esecuzione di un esame dei tronchi
sovraortici deve essere comunque
effettuta una valutazione completa
non solo della carotide comune, ma
soprattutto della sua biforcazione e
di entrambe le carotidi, in particolare
dell’interna, perché spesso si evidenziano placche ateromasiche in questi
distretti, pur in presenza di un IMT
che può risultare normale. Il riscontro di uno spessore medio-intimale
superiore a 1,3 mm predispone alla
presenza di placche carotidee.
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Anatomia
Come si misura
La parete vasale appare anatomicamente composta tra tre strati
(Fig. 1):
–strato esterno: avventizia;
–strato medio: media o strato muscolare;
–strato interno: intima o strato endoteliare.
Una tipica immagine ultrasonografica della parete arteriosa a livello del complesso intima-media,
risulta caratterizzata dalla presenza
di una coppia di linee iperecogene
parallele che delimitano uno spazio
anecogeno. Le due linee iperecogenee rappresentano lo strato esterno,
l’avventizia, e lo strato interno, cioè
il complesso intima-media. La sottile linea ipo-anecogena tra questi
due strati, rappresenta lo strato medio, ossia la lamina elastica esterna.
(Fig. 2).
La misurazione dell’IMT presenta
alcuni problemi di ordine tecnico,
così come definito nelle linee guida
delle società di diagnostica vascolare (SIDV-GIUV). Il primo problema
è dovuto alla differenza di spessore
medio-intimale tra le due carotidi
comuni, rilevata da diversi studi,
che documentano un IMT maggiore
a sinistra, se misurato sulla parete
posteriore della carotide comune
rispetto a quello della carotide comune destra, dove prevale lo spessore della parete anteriore. Anche
la variabilità nella misurazione tra
operatori diversi è minore nella valutazione della parete posteriore a sn.
Pertanto le linee guida della SIDVGIUV (5) consigliano di:
• misurare l’IMT sulla parete posteriore della ACC ad 1 cm dalla
biforcazione, in un segmento di
circa 1 cm, prendendo la misura
sulla parete posteriore in almeno
2-3 proiezioni e segnalando il valore minimo e massimo (Fig. 3);
Fig. 1.
Fig. 3.
Fig. 2 - Immagine ultrasonica di IMT normale.
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Quali pazienti sottoporre allo
studio dei tronchi sovraortici?
• utilizzare immagini zoommate ed
eventualmente software dedicati
(Fig. 4-5);
• fare misurazioni ripetute e di far
eseguire le misurazioni da operatori indipendenti;
• segnalare la misura dell’IMT separatamente nelle due ACC;
• segnalare sul referto se è valore
medio o massimo.
I pazienti che devono essere sottoposti allo studio dei tronchi sovraortici sono:
• soggetti con età > 65 anni e con
fattori di rischio multipli (ipertensione, diabete, dislipidemia, fumo
ecc.);
Fig. 4 - IMT misurato su più punti.
Fig. 5 - IMT patologico di 1,1 mm.
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• in tutte le vasculopatie giovanili;
• pazienti candidati ad interventi di
chirurgia cardiovascolare maggiore;
• screening per il rischio cardiovascolare nei pazienti ipertesi e/o
diabetici;
• pazienti con stenosi carotidea
nota;
• pazienti con pregressa endoarteriectomia o angioplastica carotidea;
• pazienti con ostruzione controlaterale dell’arteria carotide interna;
• pazienti con segni clinici e/o sintomi riferibili a ischemia cerebrovascolare.
Da queste indicazioni si evince che
l’esame ecocolordoppler dei tronchi sovraortici risulta ancora poco
utilizzato soprattutto nei soggetti
asintomatici che sono a rischio per
la presenta di fattori predisponenti.
Le elevate potenzialità diagnostiche
della metodica, unite alla semplicità
di esecuzione e alla non invasività,
fanno sperare in un maggior utilizzo
di questo esame per il futuro.
Conclusioni
La misurazione ultrasonografica
dell’IMT è un indicatore valido e riproducibile di malattia aterosclerotica. Un aumento dell’IMT in soggetti
giovani ed adulti con fattori di rischio
cardiovascolari, si associa a lesioni
aterosclerotiche in altri distretti , ed
è predittore indipendente di eventi
cardio e cerobrovascolari.
Appare pertanto consigliabile
sempre, in uno studio dei tronchi
sovraortici, valutare ed indicare il
valore dell’IMT, che risulterà patologico se superiore a 0,9 mm, evitando di limitarsi alla sola descrizione
delle placche.
Fig. 6 - IMT severo di 1,8 mm.
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Bibliografia
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Carotid intima and media thicknees as a
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2007.
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