Domanda rimborso acquisto parrucca

DOMANDA RIMBORSO ACQUISTO PARRUCCA
Il/la sottoscritto/a
(nome)
(cognome)
nato/a il
a
prov.
nazionalità
codice fiscale
residente a
prov.
CAP
telefono (fisso o mobile)
in qualità di:
stato di nascita
Via
e-mail (facoltativa)
diretta interessata
familiare
di: (nome)
altro (specificare)
(cognome)
a
n.
prov.
nata il
grado di parentela (specificare)
residenza (se diversa)
codice fiscale
CHIEDE
in base alla normativa regionale vigente, il rimborso spese per l’acquisto di n. 1 parrucca.
Allega:
1. Dichiarazione predisposta dalla Struttura Oncologica in data _______________
2. Fattura/ricevuta fiscale emessa da ___________________________________
3. Dichiarazione ISEE inferiore a € 38.000,00
CONSAPEVOLE CHE, ai sensi dell’art. 76, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n°445, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti
falsi o ne fa uso nei casi previsti dallo stesso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
DICHIARA

di non avere usufruito di tale contributo negli anni 2010/2011/2012/2013
Sceglie come forma di rimborso:
 accredito tramite bonifico su c/c bancario intestato a ______________________________________________________
COD. IBAN
DENOMINAZIONE BANCA
 assegno di traenza (spedito a mezzo posta ordinaria)
 in contanti presso qualsiasi filiale della Banca Regionale Europea S.P.A. (indicare eventuale quietanza in caso di delega:
__________________________________________________)
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. Lgs. 196/2003 (“PRIVACY”): “Dichiara in ultimo di essere informato/a che i suoi dati
personali saranno trattati in conformità al D.Lgs 196/2003 ss.m.i. dall’ASL CN1 esclusivamente ai fini del presente procedimento e che potrà
reperire ulteriori informazioni sulle modalità di utilizzo degli stessi sul sito internet aziendale nonché presentando richiesta all'Ufficio Relazioni
con il Pubblico”.
data
firma (per esteso)
Visto, si autorizza:
Il Medico del Distretto
__________________
(data)
______________________________
MODDAD202/REV n°01 del 12/2014
Pagina 1 di 2
INFORMAZIONI
A COSA SERVE IL MODULO
Il presente modulo serve alle assistite che, in base alla normativa vigente, possono presentare domanda per il rimborso delle
spese sostenute per l’acquisto, motivato da richiesta specialistica, di parrucca necessaria a seguito della insorgenza di
alopecia per trattamenti chemio/radioterapici.
CHI DEVE COMPILARE IL MODULO
La dichiarazione è resa dall’interessata o, in alternativa, dai soggetti sotto indicati:
 genitore esercente la potestà
 tutore
 interessata con assistenza del curatore
 coniuge, figlio o altro parente in linea diretta fino al 3° grado per impedimento temporaneo per motivi di salute
MODALITA’ DI CONSEGNA DEL MODULO ALL’ASL
Il modulo può essere:
a) firmato e consegnato di persona ad uno Sportello Distrettuale dell’ASL CN1
b) firmato e spedito per posta, telefax, da PEC o da casella di posta elettronica ordinaria all’indirizzo:
[email protected], indicando il Distretto di residenza;
c) firmato digitalmente e trasmesso mediante invio telematico da PEC all’indirizzo:
[email protected], indicando il Distretto di residenza
Avvertenze
Alla richiesta inviata con le modalità indicate al punto b) deve essere allegata fotocopia di documento di identità in
corso di validità della richiedente
se la richiesta viene fatta da una persona delegata è obbligatorio allegare delega scritta alla compilazione della
presente richiesta e fotocopia del documento di identità in corso di validità del delegante
si ricorda che l’utilizzo di casella di posta elettronica ordinaria non garantisce la riservatezza dei dati durante la
trasmissione
DOCUMENTI DA ALLEGARE
1. Dichiarazione predisposta dalla Struttura Oncologica
2. Fattura/ricevuta fiscale per acquista della parrucca
3. Dichiarazione ISEE inferiore a € 38.000,00
MODALITÀ E TERMINI DI RISPOSTA
Il rimborso spese per l’acquisto della parrucca viene effettuato dalla S.C. Ragioneria su autorizzazione del Distretto
territorialmente competente. Il mandato di pagamento viene emesso secondo la modalità indicata nel modulo di richiesta.
TEMPO DI RISPOSTA:
30 GG. dal ricevimento fattura comprovante l’acquisto - Procedimento amministrativo pubblicato nella sezione
“Amministrazione Trasparente” del sito www.aslcn1.it
RIFERIMENTI / LINK
Distretto di CEVA
Ceva - Via XX Settembre 1 tel. 0174 723821 - e-mail: [email protected]
fax: 0174/723828
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Cuneo - Borgo San
Dalmazzo
Cuneo – Corso Francia n. 10 tel. 0171450303/0171908122
e-mail: [email protected] – fax: 0171/1865273
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Dronero
Dronero - Via Pasubio 7 tel. 0171 908152 –e mail: [email protected]
fax: 0171/1865274
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Fossano - Savigliano
Fossano - Piazza Castello 33 - 1° piano tel. 0172 699257
Savigliano - Via Torino 143 - piano terra tel. 0172 240635
e-mail: [email protected] – fax: 0172/1795450
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Mondovì
Mondovì - Via Fossano 4 tel. 0174 676101 - 676103 - 676105- 676402
e-mail: [email protected] fax: 0174/1915140 – 0171915140
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Saluzzo
Saluzzo - Via della Resistenza, 16/H1 - tel. 0175 479611
e-mail: [email protected] – fax: 0175/055100
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
MODDAD202/REV n°01 del 12/2014
Pagina 2 di 2