Sbobinature ORL

Sbob. LEZIONE ORL 31/03/2015 PATOLOGIE DELLA LARINGE
PREMESSA: Consiglio ovviamente di rivedere la parte di anatomia sfogliando l’atlante. La professoressa a volte si è confusa e mi
sono permesso di correggere ciò che ha detto o di sostituire espressioni che io almeno non ho compreso consultando wikipedia e
lucidi di altre università, vi segno qui sotto le parti “controverse” con un (?) , che potrebbero anche essere dovute al fatto che non
si sente bene la registrazione : il muscolo ariepiglottico contraendosi favorisce distensione dell’epiglottide agevolando il passaggio
di aria(?); il cricotiroideo avvicina le corde vocali facendo avere un maggiore spessore a esse, come se allargasse la cricoide(?come
fanno ad avere un maggiore spessore se si tendono?)
La laringe nel collo ha una forma di piramide a base triangolare. La base è verso l’alto, verso la faringe e le vie digestive, l’apice in
basso verso la trachea. E’ costituita da una serie di strutture cartilaginee grandi e piccole tenute insieme da membrane che, insieme
ai muscoli( vedremo si suddividono in fonatori e respiratori) consentono i movimenti della laringe per assicurare le sue funzioni.
Queste sono tre: la fonazione(mediante le corde vocali che vibrano e producono suono), respirazione(mediante abduzione corde
vocali) e protezione delle basse vie aeree che è garantita dalla (? Non riesco a capire, penso si riferisca al meccanismo di chiusura
della glottide al momento giusto per evitare arrivo di corpi estranei in trachea). Suddividiamo la laringe in tre sezioni. 1. Quella
sopraglottica o vestibolo è deputata alla protezione delle vie aeree, tramite lo spostamento in senso antero-posteriore della
glottide stessa che va a chiudere le vie aeree durante il passaggio del bolo. In alto,il margine superiore della cartilagine
epiglottica,situato anteriormente, si continua nelle pliche ariepiglottiche fino alle cartilagini aritenoidi posteriormente;
lateralmente abbiamo i recessi piriformi che fanno parte dell’ipofaringe; anteriormente la base della lingua con la tonsilla linguale,
e il solco terminale; posteriormente l’esofago con lo sfintere esofageo superiore. 2. La regione glottica è quella che accoglie
l’organo della fonazione, ossia le corde vocali vere o pieghe vocali , insieme alle corde vocali false o pieghe ventricolari.
3.La regione sottoglottica è quella che va dal margine inferiore delle corde vocali vere fino al margine inferiore della cartilagine
cricoidea. Da questa poi vi è l’articolazione con gli anelli tracheali.
Ricordiamo che suddividiamo le cartilagini laringee in cartilagini più grandi, che sono quella tiroidea, cricoidea e l’epiglottide, e in
più piccole che sono quelle aritenoidi, le cornicolate e le cuneiformi; queste ultime sono accessorie, non ben visibili come le altre
all’esame laringoscopico. Le cartilagini sono connesse con le strutture vicine e tra loro rispettivamente da membrane fibroelastiche
estrinseche e intrinseche. Quali sono le estrinseche? La membrana tiroioidea, che lega la cartilagine tiroidea alla struttura
sovrastante dell’osso ioide, il legamento cricotracheale, quello io epiglottico, e quello glosso epiglottico e quello faringoepiglottico.
Gli intrinseci sono il tiroepiglottico , il cricocorniculato o legamento giugale, le membrane quadrangolari( legamenti pari che si
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estendono dai margini laterali dell’epiglottide alla faccia mediale di cartilagini aritenoidi e corniculate) e il cono elastico( tra cricoide
e tiroide) che presenta nella parte più centrale il legamento vocale, il quale insieme al muscolo vocale( cricotiroideo), forma la
corda vocale vera.
I muscoli della laringe possono essere intrinseci o estrinseci. Alcuni hanno funzione prettamente respiratoria, altri fonatoria: i primi
sono il muscolo ariepiglottico( che va dal margine libero dell’epiglottide alle aritenoidi; la sua contrazione permette l’
abbassamento dell’epiglottide e agevola quindi la chiusura della glottide) e il cricoaritenoideo posteriore( che abduce le corde
vocali); tutti gli altri sono a prevalente funzione fonatoria: il cricotiroideo(che tende i legamenti vocali sollevando la cricoide o
spingendo verso il basso la cartilagine tiroidea), il cricoaritenoideo laterale( muscolo adduttore delle corde vocale per eccellenza,
opposto al cricoaritenoideo posteriore abduttore), ecc. Tutti questi muscoli vengono studiati in foniatria per capire come è
possibile ottenere un determinato suono allenando determinati muscoli fonatori.
ESAME DI LARINGE. In passato l’unico strumento usato per l’ispezione laringea era uno specchietto, quindi si operava una
laringoscopia indiretta, abbastanza difficoltosa. Attualmente disponiamo di ottiche rigide e flessibili, che consentono una
rinolaringoscopia diretta: attraverso il naso si giunge con il laringoscopio flessibile fino alla laringe. Diciamo che piuttosto che
rientrare nell’endoscopia clinica questo rientra nella endoscopia chirurgica. Vedete, il paziente è supino( immagino si stia riferendo
a immagini o video fatti proiettare) quindi noi possiamo visualizzare corde vocali vere, false, margine libero epiglottide,
anteriormente base della lingua e tonsille, poi plica ariepiglottica, aritenoidi e seni piriformi.
LARINGITI ACUTE. Si tratta di condizioni infiammatorie acute della mucosa laringea, che possono essere diffuse o circoscritte.
Quelle diffuse sono per lo più a eziopatogenesi infettiva, essenzialmente virali, di tipo catarrale semplice, che possono diventare
infiltrative; le forme fungine si hanno soprattutto in pazienti immunocompromessi. Oltre alle forme catarrali semplici troviamo
anche quelle edematose, in cui i tessuti sono gonfi, quindi compare una difficoltà respiratoria che può essere anche rapidamente
progressiva fino a dare una crisi respiratoria vera e propria. Le forme suppurative possono estendersi anche oltre la laringe, fino a
interessare cartilagini e membrane; le pseudomembranose(che oggi non vediamo più in quanto dovuto a una malattia oggi non più
frequente, la difterite) causano la formazione appunto delle pseudomembrane ( il cosiddetto croup laringeo), che tendono a
crescere sulle corde vocali impegnando spazio e dando crisi respiratorie.
LARINGITI CRONICHE. Le distinguiamo in forme specifiche, dovute a particolari processi infiammatori( come quella scatenata da
sifilide), e forme aspecifiche, dovute al perpetuarsi dell’insulto infiammatorio , in quanto oltre ad avere forme infettive posso avere
forme meccaniche acute: per esempio se sforzo troppo la voce gridando( “cattivo utilizzo vocale”) o parlando a lungo non
scandendo bene tra una parola e l’altra(“eccessivo utilizzo vocale”), si formano zone di ipossia nelle corde vocali con successivo
edema, e comparsa di noduli cordali, come vedremo successivamente. Altre patologie che possono determinare corditi quindi
anche laringiti sono condizioni di reflusso gastroesofageo per i succhi gastrici provenienti dallo stomaco che risalgono verso lo
sfintere esofageo superiore situato posteriormente alla laringe, e vanno a causare in genere una laringite posteriore; ovviamente se
il soggetto non si cura questa può divenire diffusa , e dare origine anche a lesioni precancerose quindi corditi displastiche col
tempo( perciò conviene che tali pazienti si sottopongano a controlli periodici). La cura consiste in inibitori di pompa associati ad
antiacidi mezz’ora dopo i pasti principali ovviamente, per un periodo di 3 mesi alla fine dei quali si deve fare una laringoscopia di
controllo. Quindi le patologie non trattate bene possono dare origine alle forme croniche aspecifiche come per esempio i noduli. I
noduli cordali sono ispessimenti/estroflessioni della mucosa da edema sottostante scaturito da infiammazione cronica che si
presenta su entrambe le corde( noduli bilaterali, detti noduli di KISSING); il trattamento chirurgico di scelta attualmente è il laser
CO2 con cui è vaporizzata la lesione( facendo attenzione a prelevare un campione del nodulo da analizzare in laboratorio), in
passato era basato sull’ uso di pinze( che tirano i noduli) e di forbici(che li tagliano) in procedura laringoscopica.
Altre lesioni benigne sono i polipi. Possono essere peduncolati( a base stretta, facili da rimuovere distruggendola con laser CO2),
sessili( che sono trattati così come i noduli). Dopo 2 mesi dalla procedura si fa un controllo endoscopico.
La prof. adesso passa a descrivere un video di rimozione dei noduli in laringoscopia( vedete, questo polipo che durante la fonazione
si porta superiormente , forse non riuscite a sentire la disfonia, posizionamento di- parte incomprensibile- ed ecco il raggio laser
incide il nodulo per rendere possibile l’asportazione). I controlli vengono fatti dopo 1 settimana, poi dopo 15 giorni e infine ogni
mese per i primi tre mesi.
L’ EDEMA DI REINKE è un’altra condizione cronica aspecifica, dovuta a un insulto cronico diffuso che può essere il fumo di
sigaretta(nella maggior parte dei casi), il quale porta a un evidente edema delle corde vocali che tendono a collassare. Un’analoga
reazione all’edema di Reinke è il PROLASSO CORDALE….Una studentessa fa una domanda: è questo il motivo per cui i fumatori
hanno sempre una voce un po’ caratteristica? Risposta: la voce caratteristica dell’edema di Reinke è dura, sembra quasi “lignea”(mi
auguro di aver sentito bene, a ogni modo su wikipedia c’è scritto che è rauca e più profonda del normale), perché l’edema delle
corde non permette una buona abduzione di esse); è simile alla voce dei pazienti che si sono appena sottoposti a cordectomia, nei
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quali la corda nuova è ancora in fase di formazione e perciò si crea un compenso fonatorio tra la falsa corda e la vera.
Ritornando all’edema, è vero che parliamo di una patologia benigna, però osservando bene la mucosa delle corde talvolta si
possono individuare aree danneggiate dal deficit di irrorazione dovuto all’edema stesso(che peggiora sempre più tra l’altro perché
si tratta di pazienti che continuano a fumare). In caso di queste patologie, ma anche in caso di lesioni precancerose, dobbiamo
sempre invitare il paziente a smettere di fumare prima di intervenire, perché nel momento in cui si opera con il laser o altri
strumenti chirurgici si causa comunque un ferita. Se il paziente continua l’insulto sulla ferita chirurgica rende più problematica la
guarigione e favorisce anche l’ insorgenza di eventuali recidive + gravi. Dopo l’ aspirazione o la vaporizzazione tramite laser CO2
dell’edema, si riposiziona la mucosa e l’intervento è terminato( dura circa 10-15 minuti). Chiaramente questi pazienti non hanno
solo voce alterata, ma anche difficoltà a respirare per l’ abduzione non adeguata delle corde vocali.
Altro caso è quello delle CISTI SOTTOMUCOSE DA RITENZIONE(simili a quelle che si possono formare nel cavo orale). L’intervento
operato mediante laser CO2 permette un’incisione della porzione superiore della mucosa, estrazione della cisti che è tirata verso il
lume laringeo e riposizionamento dei lembi di mucosa. (La prof. a questo punto commenta delle foto per alcuni secondi molto
velocemente e a bassa voce tanto che è incomprensibile). Vediamo che con la laringoscopia semplice la cisti da ritenzione è mal
visualizzabile, quasi non la vediamo; in stroboscopia è evidente, perché i movimenti sono più fini, la visione è quasi al rallentatore e
poi vediamo tutte le vibrazioni cordali, ecco vedete il video, si fa l’incisione lungo i margini circostanti della cisti, si elimina la cisti, si
fa emostasi accurata( pochi secondi incomprensibili). Dopo qualsiasi intervento, sia esso per lesioni benigne o maligne, la terapia(?il
chiacchiericcio di fondo non mi permette di capire) è indispensabile non solo per la guarigione post-chirurgica ma anche per
educare il paziente a una maggiore igiene vocale che fino ad allora magari non rispettava. (Consiglio di cercare sul web queste
misure di igiene vocale ,lei forse le accenna in pochi secondi ma come al solito c’è troppo chiasso).
Adesso approfondiamo la questione dei nervi laringei, che sono due e originano dal nervo vago. (La prof. fa dei cenni di anatomia
che mi sono permesso di integrare consultando il Gray per rendere tutto più comprensibile). Questo fuoriesce dal forame giugulare,
e dopo aver formato il ganglio nodoso scende verticalmente in basso ponendosi tra la vena giugulare interna e l’arteria carotide
interna,e poi tra questa e la carotide comune alla radice del collo. Da questo punto in poi il decorso è diverso ai due lati del collo.
Focalizzandoci solo sui nervi laringei, abbiamo quelli superiori e quelli inferiori(o ricorrenti). I LARINGEI SUPERIORI originano dal
ganglio nodoso e ricevono anche fibre provenienti dal ganglio cervicale superiore del simpatico, mentre scendono ai lati della
laringe, dietro la carotide interna, e poi si dividono in due rami. Il ramo esterno(motorio) va a innervare il muscolo cricotiroideo,
invia alcune fibre al plesso faringeo e al muscolo costrittore inferiore della faringe. Il ramo interno scende sulla membrana
iotiroidea, la perfora insieme all’arteria laringea superiore e si distribuisce alla mucosa laringea( innervazione sensitiva). I NERVI
RICORRENTI(prevalentemente motori) originano in modo diverso: sul lato destro si stacca dal vago portandosi davanti all’arteria
succlavia, risalendo verso l’alto lateralmente alla trachea dietro la carotide comune; sul lato sinistro, si stacca a sinistra dell’arco
dell’aorta, passa al di sotto di esso e poi decorre lateralmente alla trachea. Entrambi risalgono tra trachea ed esofago, passano
sotto il limite inferiore del costrittore inferiore della faringe, ed entrano nella laringe dietro l’articolazione tra il corno inferiore della
cartilagine tiroidea con la cricoide; poi si distribuiscono ai muscoli della laringe(eccetto il cricotiroideo), comunicando con il ramo
interno del nervo laringeo superiore, e innervando in parte la mucosa della porzione inferiore della laringe. N.B. Poiché i nervi
ricorrenti stringono rapporti con elementi anatomici importanti( tra cui la tiroide), si deve fare attenzione a essi negli interventi
chirurgici che riguardano il collo per il rischio di reciderli dando paralisi vocale.
Le paralisi laringee vanno distinte in base a determinate caratteristiche: a seconda della sede della lesione, in
periferiche(riguardano i nervi) e centrali(riguardano il nucleo del vago); a seconda dell’ interessamento muscolare, in paralisi
unilaterali o bilaterali; a seconda del grado di paralisi sensitiva e motoria, in complete o incomplete; a seconda della sintomatologia
in disfoniche o dispnoiche. La sintomatologia dipende dalla posizione delle corde vocali: in genere le forme unilaterali, che portino
una corda in abduzione o adduzione sono disfoniche( a meno che non ci sia forte edema della corda vocale non paralitica
controlaterale), quelle bilaterali che portano le corde in adduzione sono dispnoiche, quelle che le portano in abduzione possono
dare afonia. La paralisi del nervo laringeo inferiore è rara, spesso si presenta in forma incompleta, interessando prevalentemente
la porzione motoria del nervo che va a innervare il muscolo cricotiroideo; la sua sola compromissione comporta disfonia. Se è
interessata anche la porzione sensitiva parleremo di una forma completa, quindi non solo avremo un ipotono della corda vocale
vera ipsilaterale per la lesione delle fibre motorie ma anche anestesia dell’emilaringe omolaterale per interessamento della
componente sensitiva. Questo tipo di paralisi non mettono in pericolo di vita il paziente perché non sono dispnoiche, ma sono un
problema per le persone che lavorano molto con la voce, come cantanti e insegnanti. (La prof. mostra delle immagini che mostrano
i vari tipi di paralisi e posizione delle corde)
E’ più spesso coinvolto il nervo laringeo ricorrente SINISTRO perché presenta un
decorso più lungo rispetto al destro, quindi la paralisi è più spesso monolaterale. Le paralisi ricorrenziali bilaterali sono
particolarissime, possono determinare sindrome di Ziemssen (con afonia e pericolo di inalazione di corpi estranei, se le corde sono
in abduzione) e la sindrome di Riegel ( corde vocali fisse in adduzione con conseguente dispnea grave, è una emergenza
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respiratoria). Poi abbiamo un altro tipo di paralisi in cui le corde sono addotte in posizione paramediana, detta paralisi dei postici o
di “Gerald”( non sono affatto sicuro di questo nome, assicuratevi della correttezza); sono colpiti i muscoli cricoaritenoidei
posteriori, dato che le corde sono fisse in adduzione prevalgono disturbi dispnoici anche se più lievi.
FORMAZIONI NEOPLASTICHE DELLA LARINGE.
LESIONI PRECANCEROSE. Distinguiamo forme pachidermiche, leucoplasiche e il carcinoma in situ.. La pachidermia è un
ispessimento cordale, talora accompagnato da iperemia; se la corda è ispessita ma mobile, possiamo pensare a una pachidermia, se
è fissa dobbiamo preoccuparci. La leucoplachia è una lesione biancastra con zone discheratosiche( che rappresentano già un inizio
di displasia) che, se dal punto di vista strutturale diventa avanzata può coincidere con il carcinoma in situ della laringe. Tra le
classificazioni delle formazioni neoplastiche laringee abbiamo quella di Friedman dell’ 87(D1, D2,D3), quella di Glenn-Sussex o
Sach(mi auguro siano questi i nomi, controllate) del ‘96(stadio 1, 2 e 3). Le displasie gravi spesso vengono considerate come un’
unica entità patologica insieme ai carcinomi in situ. Queste sono le osservazioni personali della nostra clinica: le displasie lievi e
medie sono quelle di più frequente riscontro rispetto alle gravi e ai carcinomi in situ, questo perché le patologie cordali(al contrario
di quelle sotto- e sopra-glottidee che possono essere asintomatiche all’inizio) danno manifestazioni cliniche abbastanza
precocemente( come la disfonia). Il trattamento può consistere in una cordotomia o in una cordectomia (se è interessata tutta la
corda). Abbiamo diversi tipi di cordectomia: quella di tipo 1 subepiteliale, che consiste nella resezione del solo epitelio,
limitatamente alle forme precancerose; quella di tipo 2 sublegamentosa asporta tutto l’epitelio, lo spazio di Reinke e il legamento
vocale ed è adoperata nel momento in cui si osserva ridotta vibrazione delle corde alla stroboscopia, segno di invasione del
legamento; di tipo 3 transmuscolare( asportiamo tutta la corda lasciando solo lo strato cartilagineo a meno che non sia
compromesso). Ci sono anche altri tipi di cordectomia fino al 6, ma la prof. non ne parla( per saperne di più vedi
http://www.aslteramo.it/Informative_Otorino/CORDECTOMIA%20IN%20MLS%20e%20LASER.pdf )
N.B. Non sempre quello che viene evidenziato a livello clinico ha un corrispettivo anatomopatologico, quindi dei sintomi lievi
possono anche essere la spia di una discheratosi grave. Spesso nel contesto di una stessa lesione possiamo trovare livelli di displasia
di diverso grado, per esempio medio e grave, in tal caso è considerato come un carcinoma in situ. E’ importante fare una biopsia
escissionale, in quanto in base al risultato istopatologico si consiglia o meno un intervento demolitivo o una chirurgia radiante. E’
opportuno asportare in caso di lesioni più importanti, e mandare all’anatomopatologo un campione che ci permette di avere un
quadro di tutti i margini della corda, così da prendere la decisione più adatta. L’ impiego del laser CO2 è molto importante nelle
lesioni benigne e precancerose, e in alcuni stadi di carcinomi glottici e sopraglottici; quelli sottoglottici tendono sempre a essere
trattati con chirurgia di altro tipo( uso un altro termine ma non riesco a capire quale, in ogni caso non laser). In alcuni casi
selezionati T1, T2, T3, quando la fissità cordale è dovuta alla grossa estensione sulla corda non all’impegno neoplastico del muscolo
è possibile adoperare il trattamento laser sia per la precisione della tecnica chirurgica sia per i risultati meno lesivi del trattamento
rispetto a tecniche obsolete come la cordectomia aperta. Queste sono ricerche operate dal nostro gruppo: esistono dei marcatori
che ci permettono di individuare formazioni con comportamento più aggressivo; questi sono PARP( poli ADP-ribosio polimerasi, un
enzima importante nei processi di riparazione del DNA e di apoptosi; alterazioni dei livelli di questo enzima possono portare a
proliferazione incontrollata), l’osteopontina( che aumenta l’invasività e la capacità metastatica).
Buono studio a tutti!
Sbobinata da Francesco Costiero
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LEZIONE ORORINOLARINGOIATRIA 28 Aprile.
Prof. D’Angelo.
Ragazzi, il professore ha letto di pari passo le sue diapositive che sono a disposizione di tutti su sunhope.
Dopo un accurato confronto vi riporto le aggiunte che il professore ha fatto nel corso della spiegazione.
Essendo le diapositive in formato pdf non sono riuscita a copiarvele qui man mano, ma vi ripeto che il resto
è stata una vera lettura.
ORECCHIO: introduzione di corpi estranei. I corpi estranei possono essere animati (insetti…) inanimati
(perline, piccoli oggetti…) e possono essere introdotti accidentalmente o volontariamente nel caso di
bambini o pazienti psichiatrici.
Alcune definizioni :
Ototinia : dolore auricolare legata auna causa otogena. Ad es. un’otite dà un’ototinia.
Otalgia : il dolore è legato a una causa extra auricolare. Es. un paziente che riferisce un dolore ad un
ottavo occluso ha un’otalgia.
Autofonia: rimbombo della voce nell’orecchio.
Tappo di cerume o epidermico costituito da cellule epiteliali desquamate del condotto uditivo esterno. La
forma più comune è quella mista. Si può fare un lavaggio con acqua tiepida, né fredda né calda perché
perché andiamo ad occupare il canale semicircolare e creiamo nistagmo e vertigini. Il tappo è igroscopico
soprattutto all’inizio della stagione balneare si rigonfia all’improvviso e si può dare fastidio. Se il paziente
ha dolore conviene dare delle gocce per ammorbidire il tappo di cerume prima di fare il lavaggio. A seconda
se si utilizzano acqua calda o fredda si può avere vertigini, nistagmo ma sono situazioni che si risolvono.
Non fare il lavaggio se c’è perforazione timpanica e farlo con molta delicatezza perché si può creare una
perforazione se fatta con violenza. Il paziente non deve spostarsi: farsi associare da un’infermiera se
bambino.
Ototinia e Otalgia. Nell’anamnesi il paziente può avere patologie internistiche quali diabete, insufficienza
epatica , ipertensione arteriosa. Dolore pulsante: ci può essere pus.
Miceti : molto frequente sovrapposizione. Prima della risposta dell’antibiogramma avviare una terapia
antibiotica ad ampio spettro per poi cambiarla a seconda dei risultati dell’antibiogramma. ( giusto
dosaggio e giusto numero di giorni : l’infezione o c’è o non c’è; quindi le cure di due tre giorni non servono;
o si fa per un certo numero di giorni o no).
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Pericondrio: zona poco vascolarizzata per cui non c’è facilita di trattamento con antibiotico. Ciò è da tenere
presente che durante gli interventi deve essere mantenuta assoluta asetticità perché la zona poi è
difficilmente trattabile.
Foruncolosi. Piscine troppo piccole e mal trattate. Può essere causata da un’ otomicosi perché
determinando prurito induce una lesione da grattamento.
OTITE MEDIA ACUTA. Ripetere anatomia dell’orecchio.
Otite barotraumatica : per immersioni; volo con veicolo non adeguatamente pressurizzato. In genere è
favorita da un’infiammazione del naso e dei seni paranasali, anche da semplici forme di ostruzione
catarrale. Provare a fare la manovra di valsalva e troverete che non riuscite a compensare e non riuscite a
scendere in apnea e vediamo che si piò avere perforazione
Nel caso di mastoidite nell’adulto e nel lattante per intima connessione tra cassa e antro mastoidea. ( i
francesi dicono che lambisce la cassa e morde la mastoide per rendere l’idea nel lattante specilamente. )
Ostruzione tubarica . La gran parte delle patologie della cassa timpanica vengono dalla tuba. Possono
provenire dal condotto uditivo esterno solo se c’è perforazione membrana timpanica. E molto molto più
raramente i germi vengono dal torrente ematico.
Il paziente va visto e non fare una diagnosi a telefono.
Otite media catarrale. nei casi più gravi si possono avere vertigini. Si può diffondere attraverso la
membrana timpanica. Essa nella parte inferiore è costituita da uno parte epiteliale, uno strato intermedio
fibroso e una mucosa; nelle restanti parti è più sottile perché manca lo strato fibroso e quindi è da qui che
possono diffondere infezioni.
Otite media purulenta acuta si differenzia soprattutto per il rialzo termico, per il resto è molto simile a
quella catarrale. Il soggetto va subito trattato con antibiotico terapia e antinfiammatorio e poi cortisonici
( tenere conto delle controindicazioni, ad es se il paziente è diabetico). Nella fase perforativa siamo cmq
obbligati a dare il cortisonici. Si può valutare di fare una paracentesi per drenare.
Membrana timpanica.
Variazioni
della morfologia. Estroflessione : otite media cute specialmente se purulente. Valutare se fare una
paracentesi per drenare il pus. Introflessione della membrana è più frequente condizioni in cui c’è flogosi
nella tuba d’eustachio e diminuzione di aria nella cassa stessa. ( l’aria presente nella cassa deve essere in
equipressione con l’esterno. Se ci immergiamo se non c’è infiammazione noi espiriamo e facciamo così
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passare aria attraverso la tuba di eustachio per farla passare attraverso la cassa timpanica per andare a
compensare il dislivello pressorio).
Importanti le gocce nasali : per liberare il naso nelle otiti per far respirare bene
Osteomielite della mastoide : molto rara nei pesi sviluppati.
Trauma : tuffo per rialzo della pressione improvviso.
Ororragia: anche postoperatoria. ( la lesione della membrana è permanente. La cute del condotto uditivo si
rimargina)
Ipoacusia percettiva: via ossea e via aerea , entrambe compromesse in questo caso( controllate bene
questo concetto perhé il professore non è chiaro) . Importante è il concetto di riserva cocleare che è la
differenza espressa in decibel tra la via aerea e la via ossea. Quando parliamo della chirurgia dell’orecchio
medio noi possiamo dare come guadagno al paziente quanto consiste la riserva cocleare ,ciò è importante
perché dobbiamo dire al paziente quali sono le aspettative dell’intervento chirurgico.
Sordità improvvisa. Vasculopatie dell’art uditiva interna Ramo cocleare e ramo vestibolare.
NASO E SENI PARANASALI.
Il rischio grosso non è tanto che il corpo estraneo vada in esofago, ma che vada a seguito di uno starnuto
passi attraverso la laringe e vada nelle vie aeree.
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