RICHIESTA CONTRIBUTO Bando Defibrillatori

AL COMUNE DI MILANO
SETTORE ZONA 9
Via Guerzoni, 38
20158 MILANO
marca da bollo
da € 16,00
OGGETTO: ISTANZA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO COMUNALE - ANNO 2015 -
REGOLAMENTO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI ED ALTRE EROGAZIONI ECONOMICHE A
FAVORE DI ISTITUZIONI, ORGANIZZAZIONI, ENTI PUBBLICI E PRIVATI AI SENSI DELL’ART. 12 DELLA
LEGGE N. 241/90.
BANDO PER L'ACQUISTO DI DEFIBRILLATORI AUTOMATICI
Il/La sottoscritto/a
(nome e cognome del Legale Rappresentante)
Nato/a il
a
(data di nascita)
(luogo di nascita)
In qualità di
(carica rivestita: Presidente, Vice Presidente….. )
Legale rappresentante de
(denominazione esatta dell’organizzazione)
Chiede un CONTRIBUTO di €
PER (specificare il titolo dell'evento/manifestazione/iniziativa)
Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000
dichiara
quanto segue:
1. Identificazione dell'Organizzazione:
Denominazione
Codice Fiscale
Partita Iva
Sede Legale via/p.za
n.
Cap
Città
Tel.
Fax
E-mail
Referente
(nome e cognome di chi gestisce la pratica - n. tel. - n. fax - e-mail)
Scopo statutario
Attività prevalente
Carattere dell'Ente
Natura giuridica
□ Pubblico
□ Associazione
□ Società
□ Altro (specificare)
□
Privato
1 di 5
□ SI
L'Organizzazione è ONLUS
□ NO
□ SI
L'Organizzazione è esente dall'imposta di bollo sull'istanza
□ NO
(Iin caso affermativo indicare la normativa che dispone l'esenzione)
L'Organizzazione ai fini dell'applicazione della ritenuta sull'ammontare del contributo prevista dall'art. 28 comma
2 DPR 600/1973:
□ agisce in regime d'impresa
□ non agisce in regime d'impresa
Art. 28 comma 2 DPR 29/09/1973 n. 600: "…i comuni…devono operare una ritenuta del quattro per cento a titolo di acconto delle
imposte indicate nel comma precedente e con obbligo di rivalsa sull'ammontare dei contributi corrisposti ad imprese, esclusi quelli
per l'acquisto di beni strumentali"
Il/La sottoscritta, inoltre,
dichiara :
di essere a conoscenza delle norme che regolano la concessione di contributi da parte del Comune di Milano;
> che l'Organizzazione ha in essere contenziosi con il Comune di Milano
> che l'Organizzazione beneficia dell'uso di locali di proprietà Comunale:
in caso affermativo:
□
□
SI
SI
□
□
NO
NO
(specificare)
▪ indirizzo dell'immobile
▪ estremi dell'atto/contratto
▪ Settore Comunale di riferimento
▪ Morosità in corso
□ SI
□ NO
dichiarazione ai sensi dell'art. 2 comma 2 del Regolamento per i Contributi del Comune di Milano
per la realizzazione delle attività progettuali della presente istanza:
• è stata inoltrata richiesta di finanziamento/contributo ad altro Settore Comunale o Ente Pubblico o Privato:
□
SI
□
in caso affermativo:
NO
(specificare Settore/Ente e importo richiesto)
Settore/Ente:
Importo €
Settore/Ente:
Importo €
• è stato conseguito un finanziamento/contributo ad altro Settore Comunale o Ente Pubblico o Privato:
□
SI
□
in caso affermativo:
NO
(specificare Settore/Ente erogatore e importo assegnato)
Settore/Ente:
Importo €
Settore/Ente:
Importo €
dichiarazione ai sensi dell'art. 2 comma 1 lett. b) del Regolamento per i Contributi del Comune di Milano.
• l'Ente ha conseguito per l'anno in corso contributi da altri Enti Pubblici e/o da Aziende Municipalizzate e/o da
Società per Azioni con partecipazione del Comune di Milano:
□
SI
□
in caso affermativo:
NO
(specificare Ente erogatore, importo assegnato e finalità del contributo)
Ente erogatore
Importo
Finalità contributo
dichiarazione ai sensi dell'art. 2 comma 2 del Regolamento per i Contributi del Comune di Milano
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RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELL'INIZIATIVA
Denominazione/ titolo:
Luogo di svolgimento:
Data/ date di svolgimento:
Descrizione sintetica dell'iniziativa (è possibile allegare relazione descrittiva in documento separato di max 4 pagine)
Elementi da indicare: a) i luoghi che saranno dotati di defibrillatori; b) la descrizione del numero e della tipologia di defibrillatori acquistati
nell’ambito del progetto; c) le modalità di erogazione del corso di formazione e addestramento relativo all’utilizzo dei dispositivi e il numero di
soggetti coinvolti; d) la tipologia di attività svolte nei luoghi prescelti, il numero e la fascia d’età degli utenti frequentanti le attività stesse;
e) la dichiarazione che il progetto di defibrillazione è realizzato nel rispetto delle previsioni normative in materia
Descrizione delle precedenti esperienze del soggetto proponente in progetti similari, con particolare riferimento al
territorio di Zona 9
3 di 5
PREVENTIVO DI SPESA ANALITICAMENTE SUDDIVISO PER VOCI
Tipologia di spesa
Importo
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Totale SPESE
€
ENTRATE PREVISTE:
□ SI
□ NO
in caso affermativo: (specificare con esclusione del contributo Comunale)
Descrizione entrate
es.: - Vendita biglietti di ingresso (costo del singolo biglietto)
- Quote di iscrizione (costo della singola quota)
- Altre entrate (specificare)
Importo
€
€
€
€
€
€
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Totale ENTRATE
€
Uscite nette a carico dell'Organizzazione
€
Totale delle spese dedotto il totale delle entrate
(escluso il contributo Comunale)
Il/La sottoscritta
prende atto che
:
▪ ai sensi della Legge 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni, i dati trasmessi sono prescritti dalle
disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale
scopo.
▪ ai sensi dell'art. 5, comma 2 del "Regolamento per la concessione di contributi ed altre erogazioni economiche a
favore di soggetti pubblici e privati ai sensi dell'art. 12 della Legge 241/1990" del Comune di Milano, e
successive mdifiche ed integrazioni, la concessione del contributo viene fatta con la condizione che l'iniziativa si
svolga in conformità al programma e al preventivo presentato. nel caso di di realizzazione parziale ovvero di costi
reali inferiori rispetto al preventivo, il sostegno finanziario del Comune sarà erogato e liquidato in proporzione.
in
▪
ALLEGATI (spuntare i documenti che si trasmettono con la presente istanza)
Relazione descrizione DETTAGLIATA dell'iniziativa
Materiale informativo
Materiale illustrativo
Fotocopia del documento di identità del Legale rappresentante
Copia Atto Costitutivo
Copia Statuto
Copia Certificato di attribuzione del Codice Fiscale dell'Organizzatore e/o Partita IVA
Copia Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio (se l'Organizzatore è una Società, Impresa…)
Altro (specificare)
(luogo e data)
Timbro
dell'Organizzazione
(firma leggibile del Legale Rappresentante)
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