Clifford J. Ruddle - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 5 n° 4, 2002
La rimozione degli strumenti
fratturati.
La perenne sfida in Endodonzia
CLIFFORD J. RUDDLE, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
La rimozione degli
strumenti fratturati.
La perenne sfida in Endodonzia
Clifford J. Ruddle, DDS
Ogni clinico che abbia eseguito delle
terapie endodontiche ha sperimentato
una varietà di emozioni, da quella che si
prova le prime volte che si fa un’otturazione canalare alla frustrazione che si ha
dopo l’incidente procedurale della frattura di uno strumento all’interno di un
canale. Durante le varie fasi della preparazione dei canali radicolari, la possibilità che avvenga la rottura di uno strumento è sempre presente. Quando questo si verifica, provoca immediatamente
disperazione, ansia e infine la speranza
che esistano tecniche di ritrattamento
ortogrado che consentano la rimozione
dello strumento dal canale.
Numerosi clinici associano lo “strumento rotto” alla frattura di una porzione di
lima, ma questo termine può essere
applicato anche a coni d’argento sezionati, a frammenti di lentulo, di frese di
Gates, a porzioni di un carrier di
Thermafil o ad ogni altro materiale dentale lasciato all’interno del canale.1,2 Con
l’introduzione degli strumenti ruotanti
in nichel titanio si è verificato uno sfortunato aumento della rottura di strumenti ed i fattori che contribuiscono a
questa rottura sono stati identificati.3 Le
conseguenze derivanti dal lasciare i
frammenti all’interno del canale anziché
rimuoverli sono state discusse in letteratura ed è stata presentata una varietà di
diversi approcci su come gestire il superamento di queste ostruzioni.4,6
Oggi gli strumenti fratturati possono
essere generalmente rimossi grazie ai
progressi tecnologici che consentono
un’aumentata visibilità, grazie alla strumentazione ultrasonica, grazie ai nuovi
metodi basati sull’utilizzo di “microtubi”. In particolare, il microscopio operatorio permette ai clinici di visualizzare
la maggior parte degli strumenti rotti e
quindi di rimuoverli secondo il vecchio
detto “Se puoi vederlo, probabilmente
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puoi anche farlo”. La combinazione del
microscopio e degli strumenti ad ultrasuoni hanno portato alle tecniche
“microsoniche”, che hanno enormemente migliorato le possibilità e la sicurezza
della rimozione degli strumenti rotti.7,9
Fattori che influenzano la rimozione
dello strumento fratturato
I fattori che influenzano la rimozione
dello strumento fratturato devono essere
identificati e completamente valutati. La
capacità di rimuovere uno strumento
fratturato tramite un accesso non chirurgico sarà influenzata dal diametro, dalla
lunghezza e dalla posizione dell’ostruzione all’interno del canale. La possibilità di una sicura rimozione dello strumento è quindi guidata dall’anatomia, e
cioè dal diametro, dalla lunghezza e
dalla curvatura del canale ed è inoltre
limitata dalla morfologia radicolare, e
cioè dallo spessore di dentina e dalla
profondità della concavità radicolare
esterna. In generale, se un terzo della
lunghezza complessiva dell’ostruzione
può essere esposta, questa generalmente
può anche essere rimossa. Gli strumenti
situati nelle porzioni diritte del canale
possono normalmente essere rimossi.
Più difficile è la rimozione degli strumenti fratturati che giacciono a livello
di curvature del canale, ma questi possono spesso essere rimossi nel caso in cui
sia possibile creare un accesso rettilineo
alla loro porzione più coronale. Se la
porzione di strumento fratturato si trova
apicalmente rispetto alla curvatura del
canale e non è possibile creare in modo
sicuro un accesso rettilineo, allora la sua
rimozione è generalmente impossibile
ed in presenza di segni o sintomi sarà
necessario a volte intervenire in maniera
chirurgica o con l’estrazione.
Un altro fattore importante che deve
essere considerato è il tipo di materiale
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 4
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che costituisce l’ostruzione. Per esempio, le lime in acciaio inossidabile tendono ad essere più facilmente rimovibili
in quanto non si fratturano ulteriormente durante le procedure di rimozione. Al
contrario, i frammenti di strumenti in
nichel titanio possono fratturarsi ulteriormente e più apicalmente all’interno
del canale, a causa dell’aumento di calore dovuto all’uso degli ultrasuoni. E’ importante visualizzare e conoscere se l’azione di taglio dello strumento fratturato avveniva in senso orario o in senso
antiorario, visto che questo fattore influenzerà la corretta tecnica ultrasonica
di rimozione.
Un altro fattore fondamentale per il successo della rimozione dello strumento è
integrare le migliori tecnologie attualmente sviluppate e comprovate.
Tradizionalmente, il recupero di strumenti fratturati veniva considerato enormemente difficile. Una tecnica collaudata nel tempo è stata quella di utilizzare
una lima sottile per rimuovere o almeno
bypassare lo strumento rotto. Negli anni
sono state sviluppate tecniche di rimozione, che però si sono dimostrate spesso
inefficaci a causa di una visione limitata
e/o di uno spazio limitato.
Frequentemente, i tentativi diretti alla
rimozione degli strumenti, anche quando efficaci, indebolivano la radice a
causa di un eccessivo allargamento del
canale, che predisponeva ad un’irreparabile frattura e alla perdita del dente.
Effettivamente, la prognosi di un dente
può essere seriamente compromessa se
gli sforzi per rimuovere uno strumento
rotto conducono ad un danno iatrogeno,
come la formazione di un gradino o la
perforazione della radice. Quando le
procedure di recupero falliscono, anche
le procedure di detersione, sagomatura e
otturazione risultano compromesse, per
cui la prognosi finale è dubbia. Oggi, la
maggior parte degli strumenti rotti può
essere rimossa in modo sicuro ed efficace
con l’uso di tecnologie avanzate ed un
adeguato training.
Armamentario per la rimozione degli
strumenti fratturati
Per creare e rifinire un accesso coronale
diritto nella camera pulpare si utilizzano
frese da alta velocità. Molto efficaci e
con buon rapporto qualità/prezzo, possono essere usate le frese chirurgiche coniche diamantate, con o senza spray, per
svasare le pareti assiali e rifinire tutte le
pareti della cavità d’accesso. Le frese diamantate sono disponibili in diversi tipi
di lunghezze, diametri, conicità e granulometrie. La rifinitura della cavità d’accesso può essere eseguita in modo sicuro
e preciso utilizzando una fresa conica
diamantata chirurgica ad un basso numero di giri. La precisione e la sicurezza
vengono ulteriormente migliorate quando la parte distale della fresa è utilizzata
con un leggero movimento di pennellatura per un’accurata rimozione di materiale. Quindi, in base alle procedure specifiche del caso, può essere scelta una
fresa diamantata conica con una parte
finale sottile e puntiforme, sferica o a
palla. Il senso comune dovrebbe prevalere quando vengono scelte frese diamantate rispetto a strumenti ad ultrasuoni
per completare la cavità d’accesso.
Secondo la mia opinione, le punte da
ultrasuoni per la rifinitura della cavità
d’accesso sono superflue, inefficaci e
circa sei volte più costose rispetto agli
strumenti ruotanti che raggiungono lo
stesso risultato.
Gli strumenti che prediligo per la rimozione degli strumenti fratturati sono:
1. Frese di Gates Glidden.
Le frese di Gates Glidden (Dentsply/
Maillefer) nelle misure da 1 a 6 hanno
diametri massimi di 0.5, 0.7, 0.9, 1.1,
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è fondatore e direttore dell’Advanced Endodontics, un
centro internazionale per l’aggiornamento in Endodonzia, con sede in Santa Barbara,
California. E’ Assistant Professor of Graduate Endodontics presso la Loma Linda University
ed è Adjunct Professor of Endodontics presso la University of the Pacific School of Dentistry, a
San Francisco. Il Dr. Ruddle è autore di due capitoli della nuova edizione del testo Pathways
of the Pulp: “Detersione e sagomatura del sistema dei canali radicolari” e “I ritrattamenti in
Figura 1
La sorgente piezoelettrica di ultrasuoni Satelec P5 possiede un ampio range
di potenza e fornisce un movimento
controllato della punta per migliorare
le prestazioni cliniche.
1
1.3 e 1.5 mm rispettivamente e sono
utilizzate per creare l’accesso radicolare
ed uno spazio uniformemente conico
verso l’ostacolo.
2. Sorgente di ultrasuoni piezoelettrica.
Il Satelec P5 (Dentsply/Tulsa Dental) è
la sorgente piezoelettrica di elezione per
effettuare trattamenti e ritrattamenti
endodontici (Fig. 1).
Questa unità permette di lavorare in
maniera estremamente precisa, possiede
un ampio range di potenza ed il suo particolare sistema “feed-back” misura la
resistenza della punta, ne regola il movimento e riduce le possibilità di rottura
della punta stessa.
3. Punte ProUltra ENDO 3, 4, 5.
Le punte ProUltra ENDO (Dentsply/
Tulsa Dental) consentono di ottenere
importanti risultati clinici con la strumentazione ultrasonica non chirurgica
grazie alla loro forma a contrangolo e
alle loro pareti parallele, che migliorano
la visibilità quando si lavora all’interno
dell’orifizio canalare. Inoltre, le punte
ENDO 3, 4 e 5 sono fatte in acciaio
inossidabile rivestito di nitruro di zirconio per migliorarne la durata e l’efficacia
di taglio (Fig. 2a). E’ importante ricordare che il nitruro di zirconio resiste alla
corrosione indipendentemente dall’irrigante usato, non perde particelle durante l’uso e garantisce sicurezza ed efficacia
durante le manovre intracanalari precise
e delicate, rispetto agli strumenti diamantati più aggressivi. Gli strumenti
ProUltra sono usati alla minima potenza
e sono stati disegnati intenzionalmente
per lavorare senza acqua.
4. Punte ProUltra ENDO 6, 7, 8.
Gli strumenti da ultrasuoni ENDO 6,
7, 8 sono costruiti in titanio per dare ai
clinici dei diametri più piccoli e delle
lunghezze maggiori rispetto alle punte
ENDO 3, 4 e 5 (Fig. 2b). Questi strumenti vengono usati alla potenza minima, senza acqua e sono utilizzati per
lavorare in spazi più profondi, dove vi è
un accesso più ristretto.
5. Stropko.
L’adattatore a tre vie Stropko (Vista
Dental) è usato per collimare e direzionare l’aria all’interno del campo operatorio. Con il raccordo di Stropko l’assistente soffia al di fuori del canale la pol-
Figura 2a
Le pareti parallele ed il rivestimento in
nitruro di zirconio delle punte da
ultrasuoni ProUltra ENDO 3, 4 e 5
migliorano l»accesso, la visibilità e l»efficienza clinica.
Figura 2b
Le punte ProUltra ENDO 6, 7 e 8
sono in titanio ed hanno lunghezze
maggiori e diametri più piccoli per
facilitare l»utilizzo delle tecniche ultrasoniche più in profondità.
Pag. - 6
2a
2b
endodonzia ortograda”. Endodontista e relatore di fama internazionale, è noto per le sue qualità di eccellente insegnante sia per le sue partecipazioni a congressi sia per i suoi articoli clinici, per i suoi manuali e i suoi prodotti multimediali.
Il Dr. Ruddle ha recentemente completato un nuovo video intitolato “Clean-shape-pack”. Può
essere contattato al numero (800) 753 3636 o presso il suo sito internet
www.endoruddle.com.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 4
2002
Figura 3
L»IRS è un dispositivo per agganciare e
rimuovere gli strumenti fratturati.
Ogni IRS è composto da un cilindro di
diversi calibri ed un mandrino.
3
vere di dentina prodotta durante l’uso
degli ultrasuoni, fornendo una visibilità
costante. La parte prossimale dell’adattatore viene collegata alla siringa a tre vie,
mentre la parte distale possiede una
presa filettata per attaccare con sicurezza
cannule e aghi di diverse lunghezze e
calibri.
6. Instrument Removal System (IRS).
L’IRS (Dentsply/Tulsa Dental) è un
nuovo sistema a due componenti, disegnato per agganciare meccanicamente
gli strumenti fratturati (Fig. 3). Ogni
microtubo possiede una piccolo manico
di plastica per migliorare la visibilità
durante il posizionamento, una finestra
laterale per migliorare la meccanica ed
una parte finale bisellata a 45 gradi per
infilarsi nell’estremità coronale dello
strumento fratturato. Ogni mandrino ha
un manico metallico zigrinato, un meccanismo di avvitamento antiorario ed un
pistone che diventa conico nella sua
parte distale per facilitare l’agganciamento dell’ostruzione.
7. Post Removal System (PRS).
Il kit del PRS (SybronEndo) contiene
diverse componenti che possono essere
utilizzate per creare meccanicamente una
filettatura e agganciare ogni ostruzione il
cui diametro sia di 0.6 mm o maggiore
(Fig. 4). In particolare, i mandrini numero 1 e 2 possono essere utilizzati per
4
Figura 4
Il Post Removal System è costituito da
cinque frese calibrate ed altrettanti
mandrini, una fresa da metallo, tre
dischetti di gomma, una barra per
aumentare il torque e la pinza estrattrice.
afferrare ostruzioni intracanalari che si
estendono all’interno della camera pulpare, come coni d’argento od otturatori.
8. Ingrandimento e Illuminazione.
Occhiali ingrandenti, lampade frontali,
dispositivi di transilluminazione a fibre
ottiche e il microscopio operatorio contribuiscono a garantire una migliore
visibilità. In particolare, il microscopio
fornisce diversi fattori di ingrandimento
e la luce coassiale per favorire una visibilità insuperabile. Il microscopio è uno
strumento che favorisce la crescita professionale, migliora i risultati tecnici e
distingue uno studio odontoiatrico
all’interno della comunità.
Tecniche per la romozione degli
strumenti fratturati
Prima di iniziare i tentativi di rimozione, deve essere posta una particolare
attenzione alle radiografie preoperatorie
ed a quelle intraoperatorie per meglio
apprezzare lo spessore delle pareti dentinali e, se presente, la profondità della
concavità esterna.
L’accesso coronale rappresenta la prima
fase nella rimozione degli strumenti
fratturati. Per creare un accesso rettilineo a tutti gli imbocchi canalari si scelgono le frese diamantate ad alta velocità.
Particolare attenzione deve essere posta
nello svasare le pareti assiali vicine alla
Pag. - 7
La rimozione degli strumenti fratturati.
La perenne sfida in Endodonzia
porzione del canale contenente lo strumento fratturato, al fine di migliorare le
tecniche ultrasoniche al di sotto dell’imbocco. (Nota: Le principale tecniche di
rimozione di strumenti fratturati sono
state chiaramente illustrate e clinicamente dimostrate nella serie di video
intitolata “Ruddle on Retreatment”10).
Tenendo presente la sicurezza, l’accesso
radicolare è il secondo passaggio necessario per il successo della rimozione
dello strumento rotto. Se l’accesso radicolare è limitato, vengono usate lime
manuali in sequenza dalla più piccola
alla più grande coronalmente all’ostruzione, al fine di creare uno spazio sufficiente all’introduzione delle frese di
Gates. Le frese di Gates Glidden sono
usate ad una velocità di 800-900 giri al
minuto e, cosa molto importante, vengono usate con movimenti di “spazzolamento” per creare maggior spazio e
migliorare al massimo la visibilità coronalmente all’ostruzione. Le frese di
Gates vengono fatte lavorare all’interno
del canale dalla più piccola alla più
grande per creare un imbuto con il diametro maggiore all’imbocco e il diametro minore a livello dell’ostacolo. L’uso
delle frese di Gates deve essere limitato
alle porzioni diritte del canale, senza
alcun tentativo di portarle a livello della
curvatura nel caso in cui lo strumento
sia posto apicalmente alla curvatura stessa. Una fresa di Gates del numero 1
(0.50 mm) o numero 2 (0.70 mm) può
essere generalmente portata alla profondità dello strumento fratturato. Le frese
di Gates devono essere usate con cautela
in prossimità dell’ostruzione, ricordandosi di usarle con movimento di spazzolamento in uscita dal canale, lontano
dalle zone pericolose delle biforcazioni.
Spostare il terzo coronale del canale lontano dalla biforcazione riduce le possibilità di assottigliare la radice o di avere
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una perforazione da stripping e migliora
l’accesso radicolare. La Gates numero 3
(0.90 mm) viene portata più coronalmente rispetto a dove la Gates 2 aveva
lavorato e, in denti con biforcazioni, la
Gates numero 4 (1.10 mm) è mantenuta
ad una profondità al di sotto dell’imbocco non maggiore della lunghezza della
sua punta. Importante ricordare che
l’accesso radicolare deve essere preparato
in modo tale che il canale venga preallargato e idealmente sagomato esattamente come se lo strumento fratturato
non fosse stato presente.
Una volta che il canale è stato sagomato
in maniera ottimale, possono essere
impiegati gli ultrasuoni per rimuovere il
segmento di lima fratturata. A volte,
quando lo strumento ad ultrasuoni è
introdotto all’interno del canale preallargato, la sua punta attiva non ha
abbastanza spazio lateralmente al frammento rotto per iniziare le procedure di
rimozione. Se si rende necessario avere
un maggiore accesso alla porzione più
coronale dell’ostruzione, si può “modificare” la punta di una GG per creare una
“piattaforma” circonferenzialmente
all’ostruzione. 8,9 Questa piattaforma
viene eseguita selezionando una GG il
cui diametro trasverso sia appena più
largo del frammento visualizzato. La
punta della GG viene modificata
tagliandola perpendicolarmente lungo
l’asse maggiore a livello del suo diametro trasverso massimo (Fig. 5). La fresa
GG modificata è portata delicatamente
all’interno del canale precedentemente
allargato, fatta lavorare ad un numero
ridotto di giri (300 rpm) e diretta apicalmente fino a che non entra delicatamente in contatto con la parte più coronale dell’ostruzione. Questa fase clinica
crea una piccola piattaforma che facilita
l’introduzione di uno strumento ad
ultrasuoni. Se propriamente eseguiti,
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 4
l’accesso rettilineo coronale e radicolare,
combinati all’ingrandimento e all’illuminazione, devono permettere al clinico
di visualizzare completamente la parte
più coronale dello strumento fratturato.
Al fine di facilitare la visione dell’ostacolo intraradicolare, il canale deve essere
abbondantemente irrigato e completamente asciugato prima di iniziare le
procedure ultrasoniche.
Tecniche ultrasoniche
Prima di eseguire una qualsiasi tecnica
di rimozione all’interno della radice, è
bene posizionare delle palline di cotone
al di sopra degli altri imbocchi canalari,
se presenti, per prevenire la spiacevole
caduta del frammento all’interno di un
altro sistema canalare. A questo punto
viene selezionata una punta ProUltra
ENDO della misura appropriata, così
che la sua lunghezza raggiunga lo strumento fratturato ed il suo diametro si
collochi passivamente all’interno del
canale precedentemente sagomato. La
punta dello strumento da ultrasuoni
prescelto viene posizionata a stretto contatto con l’ostacolo e attivata a bassa
potenza (Fig. 6a). Il clinico deve sempre
lavorare alla più bassa potenza che gli
consenta di raggiungere in modo efficace e sicuro il suo scopo. Tutto il lavoro
degli ultrasuoni al di sotto dell’imbocco
è condotto senza acqua, in modo tale che
il clinico possa avere una visione costante della punta lavorante e del frammento
dello strumento. Per mantenere la visibilità, l’assistente utilizza l’adattatore di
Stropko con l’apposita punta bene avvitata alla sua estremità, per collimare e
dirigere un flusso continuo di aria e soffiare via la polvere di dentina.
Recentemente, sono diventate disponibili alcune punte da ultrasuoni per
endodonzia ortograda, fornite di uscita
per l’acqua. Sebbene sia stato affermato
5
2002
Fifura 5
La foto mostra le frese di GG a sinistra e le stesse frese modificate a
destra.
che la presenza dell’uscita per l’acqua
aumenti la vita di queste punte, non
sono mai stati eseguiti studi scientifici o
clinici che supportino queste affermazioni. Secondo la mia opinione, l’uscita per
l’acqua nelle punte da ultrasuoni per
ortograda è controindicata per quattro
importanti ragioni:
1. il flusso d’acqua attraverso lo strumento da ultrasuoni ne smorza il movimento e diminuisce la prestazione della
punta;
2. gli strumenti da ultrasuoni di piccolo
diametro vengono indeboliti e sono
maggiormente predisposti alla rottura se
costruiti per consentire un flusso interno
di acqua;
3. si verifica un indesiderabile effetto
aerosol indipendentemente dalla posizione dell’uscita dell’acqua sullo strumento da ultrasuoni;
6a
Figura 6a
Il disegno mostra come una ≈piattaforma
di lavoro∆ ottenuta con le GG modificate
possa facilitare il posizionamento strategico di uno strumento ad ultrasuoni lateralmente e a contatto con la lima fratturata.
Pag. - 9
La rimozione degli strumenti fratturati.
La perenne sfida in Endodonzia
Figura 6b
Il disegno mostra uno strumento ad
ultrasuoni con rivestimento abrasivo
che lavora e progressivamente porta
via dentina per esporre la testa di una
lima fratturata.
Figura 6c
Il disegno dimostra l»uso di uno strumento ad ultrasuoni in titanio ENDO
6 di lunghezza maggiore e diametro
minore, da utilizzare quando lo spazio
è più ristretto.
6b
4. cosa più importante, l’acqua non deve
essere usata durante le tecniche ultrasoniche ortograde, in quanto essa, in combinazione con la polvere dentinale, crea
fango, perdita della visibilità e la possibilità che si verifichino danni iatrogeni.
Riassumendo, l’esperienza clinica conferma che la maggior parte delle procedure ultrasoniche non chirurgiche vengono eseguite senza acqua, alla minima
potenza necessaria a raggiungere con
sicurezza lo scopo clinico ed utilizzando
una leggera azione di spazzolamento.
Queste tecniche ultrasoniche utilizzate
per la rimozione degli strumenti fratturati non generano sufficiente calore da
essere dannose per l’apparato di sostegno
del dente. Tuttavia, se vengono eseguite
ad alti livelli di energia, per lunghi
periodi di tempo e contro grandi oggetti
conduttori di calore, come un perno di
metallo, allora l’assistente deve semplicemente usare la siringa a tre vie con
uno spray intermittente di acqua per
diminuire la produzione e il trasferimento di calore. Fortunatamente, la
dentina non è un buon conduttore di
calore e questo viene rapidamente dissipato grazie al contenuto acquoso
dell’apparato di sostegno.
La punta ProUltra selezionata viene
mossa delicatamente in senso antiorario
attorno all’ostruzione, fatta eccezione
Pag. - 10
6c
per la rimozione delle lime che hanno le
lame disposte in maniera inversa, per cui
la direzione sarà in senso orario. Questa
azione degli ultrasuoni crea un solco
attorno all’ostruzione, porta via i detriti
dentinali ed espone alcuni millimetri
più coronali dell’ostruzione (Fig. 6b).
Normalmente, durante l’uso degli ultrasuoni l’ostacolo comincia ad allentarsi, a
svitarsi e a ruotare su se stesso.
Incuneando delicatamente la punta lavorante tra il frammento conico della lima
e le pareti del canale, spesso improvvisamente lo strumento “salta fuori” dal
canale. Nel caso in cui uno strumento
fratturato sia situato in profondità e le
tecniche ad ultrasuoni siano limitate
dalla dimensione e dalla forma della
radice, è necessario scegliere una punta
da ultrasuoni con rivestimento abrasivo,
con una lunghezza maggiore ed un diametro più piccolo, per continuare con
sicurezza nei tentativi di rimozione. In
radici più lunghe, o quando lo spazio è
ancora più ristretto, può essere selezionata una punta ProUltra in titanio della
misura appropriata. Le punte ProUltra
in titanio hanno lunghezze maggiori e
diametri più piccoli rispetto a quelli con
rivestimento abrasivo e la loro delicata
azione di taglio garantisce di poter lavorare in tutta sicurezza nelle zone più
profonde del canale (Fig. 6c). L’esposi-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 4
2002
Figura 7a
Fallimento endodontico del primo
molare inferiore. Si notino un perno
corto avvitato, uno strumento fratturato ed i residui di amalgama dovuti
alle procedure di emisezione.
7a
7b
Figura 7b
La fotografia mostra che è stato
rimosso il ponte e il perno ed è visibile
uno strumento ad ultrasuoni che lavora attorno allo strumento rotto.
Figura 7c
La radiografia postoperatoria mostra il
ritrattamento tridimensionale. Si noti
la presenza di un terzo canale tra il
mesio-vestibolare ed il mesio-linguale.
7c
zione di 2-3 mm della parte più coronale dell’ostacolo, o di circa un terzo della
sua lunghezza totale, porterà generalmente al risultato desiderato. I passaggi
clinici per la rimozione degli strumenti
fratturati utilizzando gli ultrasuoni sono
mostrati nelle figure 7a-7d.
Alcune volte il clinico potrà creare un
eccellente accesso coronale e radicolare,
identificare ed esporre il frammento
dello strumento, eseguire le procedure
ad ultrasuoni ed ancora non essere in
grado di allentare e “sganciare” lo strumento al di fuori del canale. Inoltre,
potrebbe risultare pericoloso continuare
a lavorare attorno allo strumento fratturato a causa della mancanza di visione o
di restrizioni anatomiche. In questi casi,
come ultima risorsa, il manico di una
lima manuale in acciaio inossidabile può
7d
Figura 7d
La radiografia di controllo dopo 8 anni
dimostra un nuovo ponte ed un»eccellente guarigione periradicolare.
essere intenzionalmente rimosso e il
gambo dello strumento può essere inserito in un dispositivo chiamato File
Adapter (SybronEndo). Il File Adapter
viene infilato all’interno del manipolo
da ultrasuoni ed il suo mandrino conterrà una lima manuale a conicità 0.02.
Sebbene sia una procedura noiosa, piccole lime manuali di acciaio inossidabile
possono essere precurvate come indicato,
inserite all’interno dello spazio disponibile e usate con ultrasuoni a bassa potenza per rimuovere uno strumento fratturato. Questa tecnica può essere a volte
utile quando la radice è sottile e/o il
canale è curvo.
Quando 2 o 3 mm di uno strumento
rotto sono stati esposti e se i metodi ad
ultrasuoni si sono rivelati inefficaci,
allora un metodo alternativo di rimozio-
Pag. - 11
La rimozione degli strumenti fratturati.
La perenne sfida in Endodonzia
ne è quello di utilizzare un dispositivo a
“microtubo” per agganciare meccanicamente e quindi rimuovere l’ostruzione.
Per svariate ragioni, preferisco un microtubo meccanico rispetto all’approccio
più tradizionale del “microtubo con
colla”.
Possibilità del microtubo meccanico
Il Post Removal System contiene particolari mandrini che permettono al clinico di creare delle filettature e agganciare
meccanicamente la parte più coronale di
qualsiasi ostruzione il cui diametro sia
0.6 mm o maggiore. Queste mandrini
contengono una filettatura inversa e si
avvitano attorno all’ostruzione ruotandoli con un movimento antiorario. Il
diametro esterno del mandrino più piccolo ne limita generalmente l’uso al terzo
coronale dei canali più larghi; comunque, questi microcilindri possono impegnarsi, avvitarsi e agganciare una varietà
di ostruzioni radicolari che si estendono
coronalmente nella camera pulpare. Deve
essere fatta attenzione a non sovrafilettare un’ostruzione, come ad esempio un
cono d’argento, in modo che non si usuri
e si fratturi all’interno del lume del mandrino. Una volta che l’ostruzione è stata
agganciata con sicurezza dal mandrino, si
utilizza la pinza estrattiva con un disco
di gomma protettivo per ammortizzare
la forza di trazione.
Tubi meccanici
Un’altra tecnica per la rimozione degli
strumenti fratturati utilizzava un microcilindro e una lima di Hedstroem. Con
limitazioni, questo sistema di rimozione
comportava la corretta scelta della misura e del diametro del microcilindro, affinché questo potesse raggiungere ed
essere posizionato al di sopra dell’ostruzione esposta tramite ultrasuoni. Le
misure del microcilindro clinicamente
Pag. - 12
rilevanti erano il calibro 18, 20 e 22
(aghi da puntura lombare, Ranfac).
Grazie alla loro particolare capacità di
agganciare, veniva selezionato un Hedstroem del numero 35, 40 o 45 e, quando possibile, veniva inserito nella parte
più coronale del microcilindro.
L’Hedstroem veniva quindi fatto scendere lungo la lunghezza del cilindro fino a
che non fosse saldamente incastrato tra
l’ostruzione ed il lume interno del cilindro stesso. Questo metodo di rimozione,
anche se limitato dallo spazio, poteva
talvolta rimuovere con successo ostruzioni dai canali più larghi. Attualmente
è stato sviluppato un dispositivo meccanico innovativo conosciuto come Instrument Removal System (IRS) per la rimozione di strumenti fratturati in spazi
più ristretti.
Instrumental Removal System
L’IRS rappresenta una vera e propria
novità nel campo delle procedure per la
rimozione delle ostruzioni intracanalari
come coni d’argento, otturatori o strumenti fratturati. L’IRS è indicato nel
caso in cui gli ultrasuoni non siano stati
efficaci e può essere usato per rimuovere
strumenti rotti alloggiati in porzioni
diritte della radice o parzialmente attorno alla curvatura del canale.9,10 Lo strumento con il mandrino nero è di calibro
19 (1mm) ed è disegnato per lavorare
nel terzo coronale dei canali più larghi,
mentre lo strumento con il mandrino
rosso è di calibro 21 (0.80 mm) e può
essere posizionato più profondamente in
canali più stretti. Ogni strumento completo è composto da un microcilindro e
da una vite dello stesso colore.
Come è già stato sottolineato per ogni
tecnica di rimozione, è essenziale anche
per il successo dell’IRS avere un accesso
coronale e radicolare rettilineo, per
esporre e quindi visualizzare la parte più
L’Informatore
Endodontico
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Figura 8a
Questo IRS di calibro 21 è un dispositivo a due componenti, composto da
un microcilindro e da un mandrino
per la rimozione meccanica degli strumenti rotti.
8a
8b
Figura 8b
Il disegno illustra la parte finale bisellata del cilindro orientata verso la parete esterna del canale per afferrare la
testa della lima fratturata.
Figura 8c
Il disegno mostra l»introduzione del
mandrino che viene ruotato in senso
antiorario per agganciare e dislocare la
testa dello strumento al di fuori della
finestra laterale.
8c
coronale dello strumento rotto. Come
descritto precedentemente, il clinico
utilizza strumenti ad ultrasuoni per
esporre su tutta la circonferenza circa
2–3 mm del frammento dello strumento. D’altra parte, gli strumenti ad ultrasuoni possono solo lavorare lungo la circonferenza, portare via dentina ed esporre la porzione dell’ostruzione che giace
nella parte diritta del canale. Pertanto
l’obiettivo è quello di esporre 2-3 mm, o
circa un terzo della lunghezza totale
dello strumento fratturato.
Viene quindi selezionato un microcilindro nero o rosso che possa passivamente
scivolare attraverso il canale preallargato
e scendere attorno al frammento esposto
(Fig. 8a). Nei canali curvi è evidente che
la testa di uno strumento fratturato in
nichel titanio si troverà sempre contro la
8d
Figura 8d
Il disegno mostra il vantaggio meccanico
dell»utilizzo dell»IRS per liberare lo strumento rotto dall»interno del canale.
parete esterna del canale stesso. In questi
casi il microcilindro viene inserito
all’interno del canale con la parte lunga
della sua estremità bisellata orientata
verso la parete esterna del canale, per
afferrare la testa dello strumento fratturato e guidarla all’interno del microcilindro (Fig. 8b). Una volta che il microcilindro è stato posizionato, la vite dello
stesso colore viene inserita e fatta scorrere attraverso la lunghezza del cilindro
fino a che non entra in contatto con
l’ostacolo. L’ostruzione viene agganciata
girando delicatamente la vite in senso
antiorario. Pochi gradi di rotazione
basteranno a stringere, fissare e spesso
dislocare la testa dell’ostruzione attraverso la finestra del microcilindro (Fig.
8c). Se la vite di un colore specifico non
è in grado di ottenere una salda presa
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La rimozione degli strumenti fratturati.
La perenne sfida in Endodonzia
9a
9b
Figura 9a
La radiografia preoperatoria del canino superiore mostra la presenza di
uno strumento rotto in profondità nel
terzo apicale.
Figura 9b
La radiografia intraoperatoria mostra
che l»IRS di calibro 21 ha agganciato
con succeso e parzialmente dislocato
il segmento di lima posizionato in
profondità.
Figura 9c
La radiografia postoperatoria dimostra
le fasi del ritrattamento ed il sistema
canalare riempito che mostra tre
porte di uscita apicali.
Pag. - 14
dell’ostruzione, allora deve essere selezionata la vite dell’altro calibro e colore
per favorire l’agganciamento e la rimozione. Una volta agganciata, l’ostruzione
viene rimossa ruotando il microcilindro
e la vite insieme al di fuori del canale.
Nel caso di un frammento di lima, la
direzione della rotazione è generalmente
antioraria, ma deve essere in definitiva
adatta al tipo di filettatura dell’ostruzione (Fig. 8d). Se si incontrano difficoltà
ruotando in senso antiorario il microcilindro e la vite insieme, allora si applica
una piccola rotazione in senso orario di
3°-5° che aiuterà l’agganciamento, seguita da una rotazione del sistema in
senso antiorario fino a quando non è
bene impegnato. Questo movimento
alternato ripetuto del mandrino servirà a
mobilitare l’ostruzione e facilitare la
procedura di rimozione.
Posizionare una punta ProUltra ENDO
1 attivata sul sistema agganciato è un
altro metodo che faciliterà la rimozione.
Se il microcilindro non può essere posizionato al di sopra dello strumento rotto
in modo tale che la testa dell’ostruzione
si trovi all’interno della finestra laterale,
allora la parte finale bisellata del cilin-
9c
dro può essere facilmente ridotta o eliminata per ottenere una migliore presa.
Nelle figure 9a-9c è mostrato un caso
clinico in cui è stato usato l’IRS.
Conclusioni
Il miglior antidoto contro la frattura
degli strumenti è la prevenzione.
Attenersi a concetti comprovati, integrare le migliori strategie ed utilizzare
tecniche sicure durante le procedure di
preparazione dei canali eliminerà virtualmente l’evenienza della rottura degli
strumenti.11,12 La prevenzione può inoltre
essere enormemente facilitata considerando gli strumenti canalari come monouso. Semplicemente gettare tutti gli
strumenti dopo il completamento di
ogni caso endodontico ridurrà la possibilità di rottura, la perdita di tempo e le
spiacevoli sorprese. Nonostante questo,
a volte uno strumento si romperà e a
dispetto di tutte le migliori tecniche e
tecnologie esistenti, il segmento di lima
fratturata può non essere recuperabile.
In questi casi, ed in presenza di sintomi
clinici e/o di patologia radiografica, la
chirurgia o l’estrazione potranno essere
le migliori opzioni di trattamento.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 4
BIBLIOGRAFIA
1) - Fors, U.G., Berg, J.O.: Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign
objects. Int Endodont J, 19:2, 1986.
2) - Chenail, B.L., Teplitsky, P.E.: Orthograde
ultrasonic retrieval of root canal obstructions.
J Endod, 13:186-190, 1987.
3) - Ruddle, C.J.: Finishing the apical one third:
endodontic considerations. Dent Today, 21:6673, 2002.
4) - Nagai, O., Tani, N., Kayaba, Y., et al.
Ultrasonic removal of broken instruments in
root canals. Int Endodont J, 19:298, 1986.
5) - Hulsmann, M.: Removal of fractured
instruments using a combined
automated/ultrasonic technique. J Endod, 20:3,
1994.
6) - Masserann, J.: The extraction of instruments broken in the radicular canal: A new
technique. Acta Odontol Stomatol, (Paris)
47:265-274, 1959.
7) - Ruddle, C. J.: Microendodontic nonsurgi-
cal retreatment in: Microscopes in
Endodontics. Dent Clin North Am, 41:429454, 1997.
8) - Carr, G.B.: Retreatment, in: Cohen, S.,
Berns, R.C.: Eds. Pathways of the Pulp. 7th ed.
St. Louis, Mo: Mosby; chapter 24, 792-834,
1998.
9) - Ruddle, C. J.: Nonsurgical endodontic
retreatment In : Cohen, S., Burns, R.C., eds.
Pathways of the Pulp. 8th ed. St. Louis,
Mo:Mosby, chapter25, 875-929, 2001.
10) - Ruddle, C. J.: on Retreatment. (videotape). Santa Barbara, Calif: Advanced
Endodontics, 2000.
11) - Ruddle, C. J.: Cleaning and shaping root
canal systems. In: Cohen, S., Burns, R.C., eds.
Pathways of the Pulp. 8th ed. St. Louis, Mo:
Mosby, chapter 8, 231-291, 2001.
12) - Ruddle, C. J.: Ruddle on Clean Shape
Pack. (videotape). Santa Barbara, Calif:
Advanced Endodontics, 2002.
Traduzione dell’articolo originale:
“Broken Instrument Removal. The Endodontic Challenge”
Dentistry Today, 2002, 21(5):70-81
Copyright © 2002 Dentystry Today Inc.
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2002