Quesito n°1 e 2: “E` possibile distinguere clinicamente una

DIAGNOSI:
Quesito n°1 e 2: “E’ possibile distinguere clinicamente una faringotonsillite da Streptococco β emolitico di gruppo A (SBEA) rispetto a
faringotonsilliti da altra causa?”
“Quali sono, quando devono essere applicati e come devono essere interpretati i sistemi a punteggio basati su dati clinici per
la diagnosi di faringotonsillite acuta?”
Autore
Tipo di
Qualità Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
studio
dello
studio
Hossain P et
Retrospettivo +
Popolazione:
Outcome
173 bambini con SBEA certo.
al, 2003
Caso1854 bambini di età compresa fra
confronto
41% bambini meno di 3 anni
Limiti dello studio:
controllo
3 mesi e 15 anni valutati per
della
Nessuna differenza fra segni e sintomi fra
• Retrospettivo
faringite in ospedale o
sintomatologia bambini al di sotto e al di sopra dei 3 ann,
• Numerosità dei bni < 3
ambulatorio pediatrico
clinica fra
tranne linfoadeenite (p 0.049).
anni limitata
bambini con
Criteri di inclusione:
diagnosi certa
pazienti ai quali veniva eseguito
di SBEA
un tampone faringeo per la ricerca rispetto a
di SBEA in corso di faringite
controlli senza
SBEA
Durata dello studio:
1996-1997
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di un tampone
faringeo , processato con coltura
tradizionale
SBEA: streptococco gruppo A
1
Quesito n°1: “E’ possibile distinguere clinicamente una faringotonsillite da Streptococco β emolitico di gruppo A (SBEA) rispetto a faringotonsilliti
da altra causa?”
Autore
Tipo di
Qualità Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
studio
dello
studio
9 studi di validazione
Calcolare la
Essudato tonsillare
Nessun segno ha un RV
Ebell et al.,
REVISIONE +++
(prospettici con oltre 300
predittività
RV+ 3.4 (1.8, 6.0)
neanche moderata (RV+ di
2000
sistematica
pazienti ognuno), 5.453
(RV) dei
Essudato faringeo
moderato significato se fra
di studi di
pazienti
(adulti
e
bambini)
RV+
2.1
(1.4,
3.1)
5-10; RV- di moderato
sintomi/seg
validazione
in totale con mal di gola.
Studi condotti fra il 1961 e
il 1998
USA, Canada, UK,
Norvegia, Danimarca
ni clinici per
la
faringite da
streptococco
(gold
Contatto (2 settimane
precedenti) con SBEA
RV+ 1.9 (1.3, 2.8)
Assenza di linfonodi anteriori
RV- 0.6 (0.5, 0.7)
significato se fra 0.1-0.2.
Score O = RV- 0.2 (0.1, 0.8)
Score 1-3 = RV+ 0.9 (0.8, 1.0)
Score > 4 = RV+ 5.9 (3.9, 11.5)
Esclusi i bambini che nei 5
giorni precedenti avevano
assunto antibiotici.
standard
esame
Attia et al.,
2001
Prospettico
, studio di
Validazione
USA
++
587 pazienti di età 1-18
anni arrivati in PS e
ambulatorio con faringodinia
colturale)
Calcolare la
predittività
(RV) di uno
score
clinico per
l’identificazion
e
dell’infezione
da
streptococco
(gold
standard
esame
colturale)
Score basato
su ipertrofia
tonsillare,
linfoadenopati
a
cervicale,
rash
scarlattiniform
e, assenza di
coriza.
2
Autore
Tipo
studio
di
Esposito S., et
al. Eur J Clin
Microbiol
Infect Dis
2002;21:607610.
Studio
osservaziona
le
Qualità
dello
studio
++
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
casi: 184 bambini 6 mesi-14 anni affetti da
faringite acuta (evidenza di infiammazione
faringea o tonsillare con febbre ,
faringodinia o disfagia, in assenza di di
segni o sintomi d'infiammazione delle
basse vie aeree) con test rapido per SBEA
negativo.
Criteri di esclusione:
• patologia grave concomitante (neoplasia,
malattia renale o epatica,
immunodepressione, sindrome da
malassorbimento, patologia
cardiovascolare)
• terapia antibiotica sistemica nelle 48 ore
precedenti
• terapia con azitromicina o benzatin
penicillina nel mese precedente
Metodo dello studio:
esecuzione in tutti i pazienti di:
• esami ematici con sierologia
(M.pneumoniae,
• PCR su aspirato nasofaringeo per
M.pneumoniae e C.pneumoniae
Outcome
primario:
determinare il
ruolo, le
caratteristiche
cliniche e di
laboratorio e i
fattori di rischio
di Mycoplasma
pneumoniae
nella faringite
acuta
40 (23.9%) casi di faringite da
Mycoplasma pneumoniae vs 140 casi
(76.1%) casi senza infezione da
mycoplasma
Conclusioni:
Mycoplasma
pneumoniae ha un
ruolo nella faringite
acuta anche nei
bambini< 2 anni.
La sua presenza è
associata a
ricorrenza e alla
presenza di fratelli
più grandi
Analisi
univariata
evidenzia
che
M.pneumoniae è associato a faringite
ricorrente e presenza di fratelli/sorelle più
grandi
Nessun caratteristica clinica o di
laboratorio (incluso n° GB, Neutrofi8li,
VES; PCR) è in grado di differenziare le
forme da Mycoplasma pneumoniae da
quelle non da Mycoplasma pneumoniae .
Mycoplasma presente indipendentemente
da età
Durata dello studio:
febbraio 1998-marzo 2001
3
Autore
Tipo
studio
di
Esposito S., et
al. J Med
Microb
2004;53:645651.
Studio casocontrollo
Qualità
dello
studio
++
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
casi: 127 bambini 6 mesi-14 anni affetti da
faringite acuta (evidenza di infiammazione
faringea o tonsillare con febbre ,
faringodinia o disfagia, in assenza di di
segni o sintomi d'infiammazione delle
basse vie aeree).
controlli: 130 bambini sani di età e sesso
sovrapponibili ai casi, senza segni di
infezione delle vie aeree e non sottoposti a
terapia antibiotica nei 3 mesi precedenti
Criteri di esclusione:
• patologia grave concomitante (neoplasia,
malattia renale o epatica,
immunodepressione, sindrome da
malassorbimento, patologia
cardiovascolare)
• terapia antibiotica sistemica nelle 48 ore
precedenti
• terapia con azitromicina o benzatin
penicillina nel mese precedente
Metodo dello studio:
esecuzione in tutti i pazienti di:
• esami ematici con sierologia
(M.pneumoniae, C.pneumoniae,
adenovirus, influenza A e B,
parainfluenza 1-2-3, virus
respiratorio sinciziale, EBV, HSV1.)
•
PCR su aspirato nasofaringeo per
M.pneumoniae e C.pneumoniae
• Tampone faringeo per esame
colturale per SBEA
Outcome
primario:
determinare
l'eziologia della
faringite acuta
in età
pediatrica per
stabilire il ruolo
dei batteri
atipici e
confrontare le
caratteristiche
di infezioni
dovute a
differenti
patogeni.
43 (33.8%) casi di faringite virale
5 (3.8%) controlli con faringite virale
(P<0.0001).
Conclusioni:
• adenovirus e VRS
hanno un ruolo
predominante
nella faringite
acuta
• SBEA si isola
frequentemente ,
ma non è possibile
differenziare i
portatori dai malati
• M.pneumoniae
sembra poter
essere un agente
causale isolato
della faringite
acuta
• C.pneumoniae
sembra essere
essenzialmente
un co-patogeno
Eziologia potenzialmente batterica in 34
(33.8%) casi e 26 (20%) controlli
(P=0.256)
eziologia mista batterica/virale in 26
(20.5%) casi e 0 controlli (P<0.0001).
Principali agenti eziologici:
• VRS
• M.pneumoniae
• SBEA
• C.pneumoniae
M.pneumoniae
-->
ritrovato
più
frequentemente come agente eziologico
isolato. 3 fattori: faringite ricorrente,
fratelli o sorelle, outcome negativo più
frequenti nelle infezioni isolate da
M.pneumoniae rispetto ad infezioni da altri
patogeni o ai controlli.
Durata dello studio:
febbraio 2000-marzo 2002
4
Autore
Tipo di
studio
Fox JW, et al.
J Clin
Microbiol
2006;11:39183922
Studio
prospettico
di coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
bambini valutati per una faringite
streptococcica in un ospedale
pediatrico
Outcome
primario:
sensibilità e
specificità di
un RADT
eseguito da
personale di
laboratorio
rispetto ad un
RADT
eseguito da
personale non
di laboratorio
Specificità del RADT ≥ 97% per tutti i
gruppi in entrambi i periodi di studio
Conclusioni:
L’accuratezza di un RADT
eseguito da personale di
laboratorio è maggiore di
quella di un RADT eseguito da
personale non di laboratorio.
Considerando il personale non
di laboratorio la frequenza e la
ripetitività con la quale viene
eseguito il RADT nel tempo è
più importante dell’essere
adeguatamente istruiti su come
eseguirlo.
Criteri di inclusione:
pazienti ai quali veniva eseguito
un tampone faringeo per la ricerca
di SBEA
Durata dello studio:
PERIODO 1:
ottobre 2004 -novembre 2004
PERIODO 2:gennaio 2005
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di un tampone
faringeo doppio strusciando sul
retrofaringe e sulle tonsille del
paziente nel periodo di studio 1 e
nel periodo 2
2. Un tampone utilizzato per
eseguite un RADT (Signify Strep
A) da parte di personale di
laboratorio o non di laboratorio.
3. Il secondo tampone usato per
l’esecuzione di un test molecolare
per la ricerca del DNA dello
streptococco.
4. Se RADT positivo e test
molecolare negativo esecuzione di
un esame colturale di controllo.
5. Tra il periodo 1 ed il periodo 2
il personale non di laboratorio che
eseguiva il RADT veniva
Outcome
secondario:
valutare
l’accuratezza
di un RADT
eseguito da
personale
nuovo non di
laboratorio
adeguatamente
istruito,
rispetto ad un
RADT
eseguito
ripetute volte
da personale
non di
laboratorio
non
adeguatamente
istruito, ma
Periodo 1:
Sensibilità RADT:
Lab 88%
Nonlab, control 56%
Nonlab, retrained 60%
(P< 0.0001)
Periodo 2:
Sensibilità RAD:
Lab 90%
Nonlab, control 82%
Nonlab, retrained 75%
La sensibilità di RADT incrementa
significativamente dopo aver istruito il
personale non di laboratorio (60%  75%)
(P <0.0001)
La sensibilità di RADT incrementa nel
tempo anche se RADT eseguito da
personale non di laboratorio non istruito
(56%  82%) [incremento assoluto di
sensibilità di 26% vs. 15% per Nonlab,
control e Nonlab, retrained
rispettivamente; P=0.016].
Nonostante il notevole incremento della
sensibilità di RADT quando eseguito da
personale non di laboratorio
adeguatamente istruito, la sensibilità di
RADT resta complessivamente superiore
L’operatore che esegue
fisicamente il RADT e lo
interpreta influenza in modo
significativo l’accuratezza del
RADT.
I RADT non possono essere
utilizzati a domicilio come
strumento auto-diagnostico
Considerata la sensibilità dei
RADT (max 90%) ogni RADT
negativo deve essere seguito da
un esame colturale di controllo
Limiti dello studio:
• Differenze nella
modalità di raccolta dei
campioni faringei nei
5
adeguatamente istruito sulla
modalità di esecuzione del test.
6.Suddivisione dei test eseguiti in
3 gruppi di studio:
1. “Lab”: test eseguito da
personale di laboratorio
2. “Non-lab, retrained”: test
eseguito da personale non
di laboratorio
adeguatamente istruito tra
i 2 periodi di studio
3. “Non-lab, control”:test
eseguito da personale di
laboratorio NON istruito
fra i 2 periodi di studio
abituato ad
effettuarlo
se eseguito da personale di laboratorio (P <
0.0001)
•
•
•
diversi gruppi
Differenze nelle
caratteristiche dei
pazienti nei diversi
gruppi
Differenze nei tempi di
esecuzione del RADT
nei diversi gruppi
Estrapolazione dei
risultati da un setting
medico ad un setting
non medico
Definizioni:
diagnosi di faringite da SBEA:se
test molecolare positivo o esame
colturale positivo
RADT vero positivo: se RADT
positivo e test molecolare positivo
o esame colturale positivo
RADT falso positivo:se RADT
positivo e test molecolare negativo
e esame colturale negativo
6
Quesito n° 3 e 5: “ Come e quando effettuare il test rapido?” “Come devono essere interpretati i risultati del test rapido?”
Autore
Tipo di
studio
Fox JW, et
al.
J Clin
Microbiol
2006;7:25932594.
Studio
prospettico
di coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione: 53 bambini di età
compresa fra 3 e 18 anni affetti da
faringodinia e afferenti ad un
pronto soccorso pediatrico
Outcome
primario:
valutazione
dell’accuratezz
a di un test
rapido, di un
test molecolare
e di un esame
colturale per la
diagnosi di
faringite
streptococcica
su tampone
eseguito sul
faringe
posteriore
rispetto ad un
tampone
eseguito nella
cavità orale di
pazienti affetti
da faringodinia
Diagnosi di faringite da SBEA in 58%
(31/53) pazienti
1 caso di discordanza fra il risultato
dell’esame colturale e quello del test
molecolare
Prevalenza di faringite
streptococcica in questo gruppo
di studio superiore a quella
riportata in precedenza
Tampone faringeo classico:
1. test rapido:
sensibilità 80.6%
specificità 100%
2. test molecolare
sensibilità 93.3%
specificità 95.7%
Sebbene il tampone faringeo
classico sia mal tollerato dai
pazienti è importante eseguirlo
correttamente prelevando
materiale biologico dal faringe
posteriore e da entrambe le
tonsille
Tampone orale:
1. test rapido:
sensibilità 19.4%
specificità 100%
2. test molecolare
sensibilità 41.9%
specificità 100%
L’esecuzione di un test rapido o
molecolare su un tampone orale
in un bambino non collaborante
ha buona specificità e se positivo
permette di fare diagnosi di
faringite streptococcica, ma bassa
sensibilità e se negativo necessita
di essere validato con
l’esecuzione di un test su
tampone faringeo classico.
Criteri di inclusione:
sintomo principale faringodinia
Criteri di esclusione: precedente
tonsillectomia
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di 2 tamponi doppi
in ogni paziente.
2. Un tampone faringeo doppio
classico prelevando il campione
dal faringe posteriore e da
entrambe le tonsille.
3. Un tampone orale doppio
prelevando il campione dalla
lingua e dalla mucosa orale.
4.Uno dei 2 tamponi del tampone
faringeo doppio e del tampone
orale doppio veniva utilizzato per
l’esecuzione di un test rapido
(Abbott Signify Rapid Strep A),
l’altro per l’esecuzione di un test
molecolare entro 24 ore.
5. Il campione residuo presente nel
contenitore dove venivano
posizionati i tamponi veniva
utilizzato per l’esame colturale su
piastra.
6. Dopo l’esecuzione di ogni
doppio tampone veniva chiesto al
Sensibilità dell’esame colturale da
tampone orale: 80.6%
La sensibilità dei test eseguiti su tamopone
orale è inferiore a quella dei test eseguiti
su tampone faringeo (P<0.001)
Il dolore percepito durante l’esecuzione
del tampone orale è risultato inferiore a
quello percepito durante la raccolta del
tampone faringeo (P<0.0001).
Il presente studio conferma le
raccomandazioni IDSA sulle
modalità di esecuzione di un
tampone per diagnosi di faringite
streptococcica.
Conclusioni:
Il test rapido, il test molecolare
e l’esame colturale hanno tutti
7
paziente di valutare il dolore
riportato durante il prelievo
mediante una scala del dolore
validata ed appropriata per l’età.
Definizioni:
Diagnosi di faringite da
S.pyogenes: positività all’esame
colturale confermato con test di
agglutinazione o positività del test
molecolare eseguito su tampone
faringeo classico
una maggiore sensibilità se
eseguiti su tampone faringeo
classico piuttosto che su
tampone orale.
I test per la diagnosi di
faringite streptococcica devono
essere eseguiti su tampone
faringeo.
Durata dello studio:
settembre 2004 - febbraio 2005
Autore
Tipo di
studio
Ezike EN, et
al.
Arch Pediatr
Adolesc Med
2005;159:486490
Studio
prospettico
di coorte
randomizzato
Qualità
dello
studio
++
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
363 bambini di età compresa fra 5
e 18 anni con diagnosi di faringite
acuta afferenti ad un pronto
soccorso pediatrico
Outcome
primario:
valutare se
l’esecuzione
di 2 tamponi
faringei per
test rapido
rispetto ad un
unico
tampone
faringeo
incrementa la
sensibilità del
test (STREPT
A OIA MAX)
Diagnosi di faringite da SBEA mediante
esame colturale in 154/363 (42.4%).
Limiti dello studio:
• i risultati di questo
studio non possono
essere estesi a tutti test
rapidi perché è stato
valutato un unico tipo di
test.
• il test rapido è stato
eseguito con una latenza
di 24-48 ore dalla
raccolta del campione.
(l’esclusione dei
pazienti in cui il test è
stato eseguito oltre 24
ore dopo la raccolta del
campione non ha
modificato la sensibilità
e la specificità del test)
Criteri di inclusione:
diagnosi clinica di faringite sulla
base dei seguenti criteri
• febbre >38°C
direttamente misurata o
riportata dal genitore
• essudato faringeo
• linfoadenomegalia
cervicale
Criteri di esclusione:
• bambini con rinorrea o
congiuntivite suggestive
di infezione virale
Diagnosi di faringite streptococcica
mediante test rapido OIA MAX in
148/363 pazienti (40.8%).
71/148 (40.1%) appartenenti al gruppo 1
77/148 (41.4%) appartenenti al gruppo 2
Gruppo 1:
OIA MAX test: sensibilità 94.7%
specificità 100%
Gruppo 2:
OIA MAX test: sensibilità 92.4%
specificità 96.3%
Assenza di una differenza statisticamente
significativa per sensibilità, specificità, e
valori predittivi dell’OIA MAX test
8
•
•
bambini con sibili,
rientramenti o dispena
suggestivi di infezione
delle basse vie aeree
bambini che hanno
ricevuto terapia
antibiotica nei 10 giorni
precedenti
Metodo dello studio:
1. assegnazione random al gruppo
1 o al gruppo 2
2. esecuzione di un solo tampone
faringeo a tutti i bambini del
gruppo 1 (177 bambini)
3. esecuzione contemporanea di 2
tamponi faringei a tutti i bambini
del gruppo 2 (186 bambini)
4. gruppo 1: il tampone veniva
utilizzato per eseguire un esame
colturale su piastra e per eseguire
un test rapido
5. gruppo 2: un tampone veniva
utilizzato per l’esame colturale su
piastra e poi unito all’altro
tampone per eseguire il test
rapido.
eseguito su un unico tampone o su 2
tamponi (P >.10)
Non esiste un’associazione
statisticamente significativa fra
la sensibilità del test OIA MAX
e la gravità della faringotonsillite
valutata in base allo score
CENTOR modificato (anamnesi
di febbre, assenza di tosse,
presenza di essudato faringeo o
tonsillare, presenza di
linfadenopatia cervicale).
Conclusioni:
2 tamponi faringei per test
rapido rispetto ad un unico
tampone faringeo non
incrementano la sensibilità del
test per la diagnosi di faringite
streptococcica
Definizioni:
gold standard diagnostico: esame
colturale positivo confermato con
test di agglutinazione
Durata dello studio:
dicembre 2001-gennaio 2003
9
10
Autore
Tipo di
studio
Maltezou HC,
et al. J
Antimicrob
Chemother
2008 ;62 :140
7-1412.
Studio
retrospettiv
o di coorte
Qual
ità
dello
studi
o
+
Popolazione
Outcomes
misurati
Risultati ed intervalli di confidenza/ p
Conclusioni
Popolazione:
820 bambini afferenti agli ambulatori
del pediatra di famiglia o presso
ambulatori pediatrici di un ospedale
universitario.
Outcome
primario:
valutare la
performance di
un test rapido
(BectonDickinson Link
2 Strep A Rapid
test) per la
diagnosi di
faringite
streptococcica
nei bambini
selezionati sulla
base di criteri
clinici
Gruppo A: 369 bambini (45%)
Gruppo B: 270 bambini (33%)
Gruppo C: 181 bambini (22%)
Come dimostrato in precedenti
studi la faringite streptococcica è
diagnosticata in 1/3 dei bambini
che presentano almeno 1 dei criteri
Centor.
La prevalenza di faringite
streptococcica è anche direttamente
associata al numero di criteri
Centor riscontrabili all’esame
obiettivo.
Metodo dello studio:
Suddivisione dei bambini in 3 gruppi:
1. GRUPPO A (bambini valutati dal
pediatra di famiglia): diagnosi
esclusivamente clinica di faringite
streptococcica ed eventuale
somministrazione di terapia
antibiotica
2. GRUPPO B (bambini valutati dal
pediatra di famiglia): esecuzione di 2
tamponi faringei, uno per il RADT ed
uno per l’esame colturale. Se RADT
positivo somministrazione di terapia
antibiotica. Se colturale positivo,
anche se RADT negativo,
prescrizione di terapia antibiotica
dopo 48 ore.
3.GRUPPO C (bambini valutati negli
ambulatori pediatrici di un ospedale):
esecuzione di 2 tamponi faringei, uno
per il RADT ed uno per l’esame
colturale. Se RADT positivo
somministrazione di terapia
antibiotica. Se colturale positivo,
anche se RADT negativo,
prescrizione di terapia antibiotica
dopo 48 ore.
Durata dello studio:
2 anni consecutivi:
1 dicembre 2005 - 15 giugno 2006
15 settembre 2006 -15 giugno 2007.
Criteri di inclusione:
bambini dai 2 ai 14 anni con clinica
suggestiva di faringite e cioè almeno
1 dei seguenti 4 segni (criteri Centor):
- febbre > 38°C
- essudato tonsillare
- linfadenopatia cervicale
Outcome
secondario:
valutare
l’impatto del
risultato di tale
test diagnostico
sulla
prescrizione
della terapia
antibiotica
In 123 (27.8%) bambini su 442 è stata
fatta diagnosi di faringite
streptococcica mediante test rapido.
In 121 (27.4%) bambini su 441 è stata
fatta diagnosi di faringite
streptococcica mediante esame
colturale.
Complessivamente 146 (32.4%)
bambini dei 451 testati nei gruppi B e C
hanno presentato una faringite
streptococcia diagnosticata con esame
colturale in laboratorio.
Bambini del gruppo B hanno avuto più
frequentemente un RADT (31.7% vs.
22.0% rispettivamente; P=0.026) o un
esame colturale ) positivo rispetto ai
bambini del gruppo C.
La suddivisone dei pazienti in gruppi di
età (2-5 anni, 6-10 anni, 11-14 anni)
non ha determinato differenze
statisticamente significative sulla
positività dell’esame colturale per la
diagnosi di infezione streptococcica
(29.8%, 38.25%, 24.67%
rispettivamente; P=0.112).
Sensibilità, specificità, valore predittivo
positivo e negativo di RADT rispetto
all’esame colturale sono state
statisticamente significative e
rispettivamente 83.1%, 93.3%, 82.4%,
93.6% ( P < 0.001)
La sensibilità di RADT aumenta
notevolmente in funzione del numero
di criteri clinici suggestivi di faringite
streptococccia (Centor score).
1 criterio:sensibilità 60.9%
Il test rapido deve essere eseguito
in tutti i bambini che presentino
almeno 1 criterio Centor. I bambini
con 1 o 2 criteri Centor e test
rapido negativo devono eseguire
anche un esame colturale perché in
questi gruppi il test rapido ha una
bassa sensibilità. I bambini con 3
o più criteri Centor possono
eseguire solo un test rapido per la
diagnosi di faringite
streptococcica.
La differenza nei risultati di
positività dei test eseguiti da
pediatri di famiglia o ospedalieri
potrebbe dipendere dalle diverse
caratteristiche della popolazione
afferente ai 2 gruppi o
dall’inappropriata esecuzione dei
test da parte del personale
ospedaliero.
La prescrizione di terapia
antibiotica è ridotta del 61%
mediante l’utilizzo di un test rapido
per la diagnosi piuttosto che
basandosi solo sulla clinica
Limiti dello studio
11
Non sono stati indicati i criteri di
esclusione dallo studio.
Conclusioni:
Quesito n° 3, 4 e 5: “ Come e quando effettuare il test rapido?” “Quando effettuare il test rapido?” “Come devono essere interpretati i risultati del test rapido?”
Risultati ed
Intervalli di
confidenza / p
Hall MC, et
al.
Pediatrics
2004;114:182186
Tipo
studio
di
Studio
retrospettivo
di coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Definizioni:
- spectrum bias: variazione della sensibilità di
un test rapido per la diagnosi di faringite
streptococcica in funzione della gravità della
malattia
- esame colturale standard: eseguito su
piastra con 5% di sangue di montone incubato
in ambiente aerobico a 35°C e letto a 24 ore e
in caso di negatività ricontrollato a 48 ore.
- sensibilità del test rapido:
numero di pazienti con test rapido positivo
diviso il numero di pazienti con test rapido
positivo e test rapido negativo, ma esame
colturale positivo
Outcome
primario:
valutare la
presenza e
l’influenza
dello
spectrum
bias di un
test rapido in
commercio
utilizzato per
la diagnosi
di
faringotonsil
lite
streptococcic
a in una
popolazione
pediatrica
117/561 (21%) bambini con test rapido
positivo.
35/444 (8%) bambini con esame colturale
positivo e test rapido negativo
Conclusione:
La sensibilità del test
rapido per la diagnosi
di faringite da SBEA
non è fissa, ma varia
in funzione della
gravità di malattia.
Ciò nonostante, la
sensibilità del test
rapido resta troppo
bassa anche nei
pazienti con malattia
più grave e Centor
score ≥3 ed il test
rapido non può essere
utilizzato come unico
strumento di diagnosi
di faringite
streptococcica senza
essere seguito se
negativo da un esame
colturale di controllo
Popolazione:
561 bambini di età compresa fra 2 e 17 anni
afferenti ad una clinica con oltre 700 medici di
diverse specialità
Criteri di inclusione:
Bambini sottoposti ad un test rapido
Criteri di esclusione:
bambini sottoposti a terapia antibiotica nei
precedenti 30 giorni
Metodo dello studio:
1. Idenificazione di tutti i bambini sottoposti a
test rapido (sensibilità 96.0%, specificità
97.8%) con campione prelevato a livello del
retrofaringe e di entrambe le tonsille e
successivamente sottoposti ad un secondo
tampone faringeo per l’esecuzione di un
esame colturale standard.
Prevalenza di faringotonsillite
streptococcica 27% (IC 95%, 23%-31%).
Prevalenza di farigite streptococcica nei
pazienti in funzione dello score Centor
modificato:
score 018%
score 116%
score 2 32%
score 3 e 450%
Sensibilità del test rapido in funzione del
Centor score modificato:
score 047%
score 165%
score 2 82%
score 3 e 490%
La sensibilità del test rapido aumenta
all’aumentare dello score del paziente
(P=.0006). Esiste un’ associazione
statisticamente significativa tra
sensibilità del test rapido e Centor score
modificato (P < .0001)
12
2. raccolta dei dati clinici e di laboratorio dei
bambini selezionati
3. suddivisione dei bambini in base al numero
di caratteristiche cliniche riscontrate all’esame
obiettivo utilizzando uno score Centor
modificato:
• storia di febbre
• assenza di tosse
• presenza di essudato faringeo
• generica presenza di linfadenopatia
cervicale (invece che linfadenopatia
cervicale anteriore)
Durata dello studio:
gennaio 2002-marzo 2002
Quesito n° 3, 4 e 5: “ Come e quando effettuare il test rapido?” “Quando effettuare il test rapido?” “Come devono essere interpretati i risultati del test rapido?”
Autore
Tipo di
studio
Al-Najjar FYA,
et al.
Int J Infect Dis
2008;12:308-311
Studio
prospettico
di coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
505 bambini afferenti ad un ambulatorio
pediatrico ospedaliero e ad un centro
medico.
Outcome primario:
Valutare l’utilità
clinica di un
particolare test
rapido per la
determinazione
dell’antigene dello
streptococco ed il
suo effetto sulla
prescrizione di
terapie
antibiotiche nei
bambini
409/505 (81%) casi < 5 anni
Conclusioni:
questo RADT è rapido, affidabile e
clinicamente utile e può aiutare a
diminuire drasticamente prescrizioni
antibiotiche non necessarie in bambini
con febbre e faringotonsillite acuta.
Criteri di inclusione:
•
Febbre
•
Secrezioni purulente rinofaringe
•
Faringotonsillite con o senza
essudato
Criteri di esclusione:
•
chiari segni di infezione virale
come stomatite erpetica,
erpangina, rinocongiuntivite
virale
•
precedente teraapia antibiotica.
Metodo dello studio:
1. Esecuzione in tutti i bambini di un
doppio tampone faringeo uno per
434/505 (86%) casi di RADT negativo
71/505 (14%) casi RADT positivo
425/505 (84%) casi esame colturale negativo
80/505 (16%) casi esame colturale positivo (9 esami
colturali con crescita di streptococchi gruppo non A)
422/505 (84%) casi con RADT ed esame colturale
negativi
68/505 (13%) con RADT ed esame colturale positivi
15% con esami indeterminati
VPP RADT 95.8% (68/71)
VPN RADT 99% (422/425 e nel gruppo < 5 anni
355/358)
Sensibilità RADT circa 96%.
74(15%) casi sottoposti a terapia antibiotica
13
l’esecuzione di un test rapido (Diaquick
Strept. A test sensibilità 90.5% e specificità
97.5%) e l’altro per l’esecuzione di un
esame colturale.
481 (85%) non sottoposti a terapia antibiotica
Definizione:
Diaquick Strept. A test: particolare tipo di
RADT one-step thin-layer
chromatography sandwich type
immunoassay
Quesito n° 3, 4 e 5: “ Come e quando effettuare il test rapido?” “Quando effettuare il test rapido?” “Come devono essere interpretati i risultati del test rapido?”
Autore
Tipo
studio
di
Lin MH, et al.
J Microbiol
Immunol
Infect
2003;36:2125.
Studio
retrospettico
di coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Popolazione:
faringeo
442
bambini
con
eritema
Criteri di esclusione: bambini con otite media
acuta , infezione delle vie aeree inferiori (es.
polmonite), terapia antibiotica nei 5 giorni
precedenti
Durata dello studio: gennaio- dicembre 2001
Metodo dello studio:
1.esecuzione in tutti i pazienti di un tampone
faringeo per esame colturale
2. confronto delle caratteristiche cliniche dei
bambini con esame colturale positivo per
SBEA rispetto a quelle di bambini con esame
colturale negativo.
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Stimare il
valore di
specifici
sintomi e
segni clinici
nel
determinare
la
probabilità
di avere una
faringite da
SBEA
Esame colturale positivo per SBEA in 120
bambini (27%).
Consclusione: non
esistono segni e
sintomi clinic che
permettano di fare
diagnosi di faringite da
SBEA. Esistono segni
e sintomi
maggiormente
suggestivi di faringite
da SBEA che
aumentano la
probabilità che un test
diagnostico risulti
positivo.
Bambini di età fra 5-15 anni > probabilità
di faringite da SBEA
Differenza statisticamente significativa nei
seguenti segni o sintomi fra il gruppo di
bambini con esame colturale positivo e
quello con esame colturale negativo per:
• faringodinia (p<0.001)
• edema tonsillare (p<0.001)
• adenopatia cervicale anteriore
(p=0.004)
• rash scarlattiniforme (p<0.001)
NON
differenza
statisticamente
significativa nei seguenti segni o sintomi
fra il gruppo di bambini con esame
L’esame colturale
resta fondamentale per
fare diagnosi.
14
colturale positivo e quello con esame
colturale negativo per:
• febbre
• tosse
• rinorrea
• essudato tonsillare
• dolore adddomniale
• cefalea
• petecchie al palato
Nessuno dei segni e sintomi elencati ha
però elevata specificità e sensibilità e i
singoli segni e sintomi hanno un valore
predittivo positivo mai superiore al 50%
Autore
Tipo
studio
di
Fontes MJF, et
al.
J Pediatr (Rio
J)
2007;83:465470
Studio caso
controllo
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione: 229 bambini 0-18 anni affetti da
faringite acuta afferenti al pronto soccorso o in
ambulatori privati
Outcome
primario:
valutare
l'accuratezza
di un test
rapido per
SBEA
rispetto ad
un esame
colturale da
tampone
orofaringeo
Test rapido in confronto all'esame
colturale:
sensibilità 90.7%
specificità 89.1%
valore predittivo positivo 72.1%
valore predittivo negativo 96.9%
Il test rapido utilizzato
è utile nella pratica
clinica per la diagnosi
di SBEA
Criteri di inclusione: segni di faringotonsillite
(faringodinia, e/o iperemia tonsillare o
orofaringea).
Criteri di esclusione: benzatin-penicillina
assunta nei 30 giorni precedenti o un altro
antibiotico nei 15 giorni precedenti
Metodo dello studio:
1. esecuzione in ogni paziente di 2
tamponi strusciando sulle tonsille e
sul retrofaringe.
2. Un tampone usato per un test rapido
da
un
esaminatore
diverso
dall'esecutore del tampone
3. L'altro tampone per un esame
15
colturale standard
Durata dello studio: gennaio 1997-gennaio
2001
Definizione di caso: paziente con segni clinici
di faringotonsillite da SBEA e esame colturale
positivo
Edmonson
MB, et al.
Pediatrics
2005;115:280285
Studio
osservazion
e
retrospettivo
definizione di controllo: paziente con segni
clinici di faringotonsillite da SBEA e esame
colturale negativo
Popolazione: 1184 bambini ai quali era stato
eseguito un test rapido nel sospetto di
faringotonsillite da SBEA
Durata dello studio: gennaio 2000- maggio
2002
Metodo dello studio:
1. calcolo per ogni bambino incluso
dello score McIsaac (febbre > 38°C,
assenza tosse, linfoadenopatia
cervicale anteriore, essudato e edema
tonsillare, età < 15 anni)
2. selezione di bambini con test rapido
positivo (n= 384), falsamente
negativo (n=65).
Sensibilità del test rapido: test
positivi/positivi+falsamente negativi
Outcome
primario:
valutare la
sensibilità di
un test
rapido di
seconda
generazione
in una serie
consecutiva
di pazienti e
determinare
se la sua
sensibilità
varia in
funzione
della
probabilità
clinica di
presentare
una faringite
da SBEA
All'aumentare della probabilità pre-test di
presentare una faringite da SBEA, aumenta
la sensibilità del test rapido (da 0.67 a
0.88):
bambini con score McIsaac: < o = 2
sensibilità bassa 0.73 (95% IC: 0.62-0.86)
bambini con età < 15 anni, no tosse ed
essudato tonsillare (McIsaac > o = 3):
sensibilità test rapido alta 0.94 (95%
IC:0.89-0.99).
Test rapidi falsamente negativi associati ad
una crescita inferiore di SBEA rispetto a
quella riscontrata in pazienti sottoposti
esclusivamente ad un esame colturale da
tampone faringeo.
In bambini con clinica
improbabile di
faringite da SBEA e
score < 0 = 2 il test
rapido ha bassa
sensibilità e sotto la
soglia riportata di
costo-beneficio.
In bambini con score >
o =3 il test ha una
sensibilità tale da
poter essere usato
come unico strumento
diagnostico.
Outcome
secondario:
determinare
se test rapidi
16
falsamente
negativi
siano
associati ad
una ridotta
quantità di
SBEA a
livello del
tampone
faringeo
Quesito n° 6: “ Come e quando effettuare l’esame colturale e come devono essere interpretati i risultati?”
Autore
Tipo di
studio
van der Veen
EL, et al. Eur
Arch
Otorhinolaryngol
2006 ;263 :750753
Studio
prospettico
di coorte
Qualit
à dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di
confidenza / p
Commenti
Popolazione:
Gruppo 1: 50 bambini visitati ad un
dipartimento di otorinolaringoiatria di
2 ospedali per tonsilliti ricorrenti e/o
ipertrofia adenotonsillare.
Outcome primario:
determinare la sede
ottimale per l’esecuzione
di un tampone faringeo
per esame colturale
confrontando i risultati di
un esame colturale da
superifici tonsillari e da
retrofaringe in bambini
candidati ad una
adenotonsillectomia e in
bambini senza segni di
IVAS.
67/100 patogeni isolati con esame
colturale da tampone retro faringeo
e 47/100 da tampone da superfici
tonsillari (P = 0.001)
Conclusioni:
In pazienti con
faringodinia
l’esecuzione di un
tampone per esame
colturale dalle
superfici tonsillari è
sufficiente per fare
diagnosi di infezione
da SBEA. Per
l’identificazione anche
di altri batteri (es.
scopo di ricerca) è
necessario eseguire un
esame colturale sia da
tampone retrofaringeo
che dalle superfici
tonsillari.
Criteri di inclusione gruppo 1:
• Età 2-7 anni
• Candidati ad
adenotonsillectomia secondo i
criteri Dutch (≥3
faringiti/anno e(o sintomi
ostruttivio come russa mento,
difficoltà di deglutizione,
apnee del sonno).
9 ceppi isolati dai tamponi del retro
faringe e 8 ceppi dai tamponi
tonsillari
23% tamponi retro faringe flora
microbica multipla
vs. 13% tamponi tonsillari (P =
0.04)
Criteri di esclusione gruppo 1:
• Terapia antibiotica nelle 2
settimane precedenti
H.influenzae microrganismo più
frequentemente isolato da entrambi
i tamponi (27% casi):55% tampone
retro faringeo vs. 35% tampone
tonsillare (P = 0.001).
Gruppo 2: 50 bambini senza segni di
IVAS afferenti un dipartimento di
SBEA isolato con uguale
frequenza con entrambi i
17
oftalmologia
Criteri di esclusione gruppo 2:
• Terapia antibiotica nelle 2
settimane precedenti
• Pregressa adenotonsillectomia
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di un tampone
strusciando sul retro faringe e
di un tampone strusciando su
entrambe le superfici
tonsillari da parte di medici
istruiti con l’aiuto di un
abbassalingua in tutti i
bambini.
2. Invio di entrambi i tamponi
entro 24 ore presso lo stesso
laboratorio di microbiologia
per l’esecuzione di un esame
colturale standard (lettura a
24 e rilettura piastra a48 ore)
tamponi (13% tampone retro
faringeo vs. 17% tampone
tonsillare) (P = 0.2). isolato
complessivamente nel 125 casi.
M.catharralis 4% casi da tamponi
retro faringei vs. 0% casi da
tamponi tonsillari
Altri agenti infettivi isolati
raramente da entrambi i tamponi
(S.aureus, Streptococchi gruppo G,
bacilli gram negativi).
Durata dello studio:
marzo-novembre 2002 gruppo 1
marzo-maggio 2003 gruppo 2
Autore
Tipo di
studio
Fox WJ, et al.
J Clin
Microbiol
2006;7:25932594.
Studio
prospetti
co di
coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione: 53 bambini di età
compresa fra 3 e 18 anni affetti da
faringodinia e afferenti ad un
pronto soccorso pediatrico
Outcome
primario:
valutazione
dell’accuratezz
a di un test
rapido, di un
test molecolare
e di un esame
colturale per la
diagnosi di
Diagnosi di faringite da SBEA in 58%
(31/53) pazienti
1 caso di discordanza fra il risultato
dell’esame colturale e quello del test
molecolare
Prevalenza di faringite
streptococcica in questo gruppo
di studio superiore a quella
riportata in precedenza
Criteri di inclusione:
sintomo principale faringodinia
Criteri di esclusione: precedente
tonsillectomia
Tampone faringeo classico:
1. test rapido:
sensibilità 80.6%
Sebbene il tampone faringeo
classico sia mal tollerato dai
pazienti è importante eseguirlo
correttamente prelevando
18
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di 2 tamponi doppi
in ogni paziente.
2. Un tampone faringeo doppio
classico prelevando il campione
dal faringe posteriore e da
entrambe le tonsille.
3. Un tampone orale doppio
prelevando il campione dalla
lingua e dalla mucosa orale.
4.Uno dei 2 tamponi del tampone
faringeo doppio e del tampone
orale doppio veniva utilizzato per
l’esecuzione di un test rapido
(Abbott Signify Rapid Strep A),
l’altro per l’esecuzione di un test
molecolare entro 24 ore.
5. Il campione residuo presente nel
contenitore dove venivano
posizionati i tamponi veniva
utilizzato per l’esame colturale su
piastra.
6. Dopo l’esecuzione di ogni
doppio tampone veniva chiesto al
paziente di valutare il dolore
riportato durante il prelievo
mediante una scala del dolore
validata ed appropriata per l’età.
Definizioni:
Diagnosi di faringite da
S.pyogenes: positività all’esame
colturale confermato con test di
agglutinazione o positività del test
molecolare eseguito su tampone
faringeo classico
faringite
streptococcica
su tampone
eseguito sul
faringe
posteriore
rispetto ad un
tampone
eseguito nella
cavità orale di
pazienti affetti
da faringodinia
specificità 100%
2. test molecolare
sensibilità 93.3%
specificità 95.7%
Tampone orale:
1. test rapido:
sensibilità 19.4%
specificità 100%
2. test molecolare
sensibilità 41.9%
specificità 100%
Sensibilità dell’esame colturale da
tampone orale: 80.6%
La sensibilità dei test eseguiti su tampone
orale è inferiore a quella dei test eseguiti
su tampone faringeo (P < 0.001)
Il dolore percepito durante l’esecuzione
del tampone orale è risultato inferiore a
quello percepito durante la raccolta del
tampone faringeo (P < 0.0001).
materiale biologico dal faringe
posteriore e da entrambe le
tonsille
L’esecuzione di un test rapido o
molecolare su un tampone orale
in un bambino non collaborante
ha buona specificità e se positivo
permette di fare diagnosi di
faringite streptococcica, ma bassa
sensibilità e se negativo necessita
di essere validato con
l’esecuzione di un test su
tampone faringeo classico.
Il presente studio conferma le
raccomandazioni IDSA sulle
modalità di esecuzione di un
tampone per diagnosi di faringite
streptococcica.
Conclusioni:
Il test rapido, il test molecolare
e l’esame colturale hanno tutti
una maggiore sensibilità se
eseguiti su tampone faringeo
classico piuttosto che su
tampone orale.
I test per la diagnosi di
faringite streptococcica devono
essere eseguiti su tampone
faringeo.
Durata dello studio:
settembre 2004 - febbraio 2005
19
Autore
Tipo di
studio
Goldfarb DM
et al.
J Clin
Microbiol
2009;47:30293030
Studio
comparativo
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di
confidenza / p
Commenti
Popolazione:
bambini afferenti al pronto
soccorso pediatrico che
necessitavano di un tampone
faringeo per esame colturale
batterico.
344 tamponi faringei doppi, 6
tamponi faringei esclusi perché
eseguiti non correttamente.
Outcome
primario:
confrontare la
sensibilità di un
esame colturale
per la
determinazione
di una faringite
streptococcica
eseguito con
tampone
faringeo
floccato rispetto
ad un esame
colturale
eseguito con
tampone
faringeo
tradizionale.
36% dei tamponi doppi sono
risultati positivi per infezione
streptococccica all’esame
colturale.
Il tampone faringeo floccato
rilascia parte del materiale
raccolto se posto nella soluzione
in dotazione con il kit.
In questo modo il liquido della
soluzione può essere utilizzato per
eseguire ulteriori test diagnostici
come la ricerca del genoma
batterico mediante PCR
Metodo dello studio:
1. eseguito il tampone faringeo
doppio, il tampone floccato viene
separato dal supporto del tampone
doppio e posto in un contenitore da
10 mL con 1 mL di soluzione di
Stuart.
2. L’altro tampone tradizionale
viene posto in un contenitore con
gel chiaro di Amies.
3. Il tampone tradizionale è
strisciato su una piastra di coltura
standard.
4. Il contenitore con il tampone
floccato viene centrifugato 10 sec e
100 µL della soluzione vengono
strisciati su una piastra standard. Il
tampone floccato viene poi
strisciato su un’altra piastra
standard.
Definizioni:
tampone faringeo floccato: formato
da brevi fibre di nylon adese
perpendicolarmente ad una
120 ceppi identificati di cui 112
SBEA, 3 group C streptococci, 6
group G streptococci.
Outcome primario:
l’esame colturale da soluzione da
tampone faringeo floccato insieme
al colturale da piastra da tampone
faringeo floccato ha permesso
l’isolamento di 6 ceppi batterici in
più (4 SBEA e 2 streptococci
gruppo G) rispetto all’esame
colturale da piastra da tampone
faringeo tradizionale (P=0.04).
L’esame colturale da soluzione da
tampone faringeo floccato ha
permesso di identificare 5 ceppi in
più rispetto all’esame colturale da
tampone faringeo tradizionale.
Questa differenza non è però
statisticamente significativa
(P=0.13).
l’esame colturale da soluzione da
tampone faringeo floccato ha una
sensibilità del 99.2% [95%IC,
95.4%-99.9%] mentre l’esame
colturale da piastra da tampone
faringeo tradizionale ha una
sensibilità del 95% [95%IC,
89.5%-97.7%].
L’esame colturale da tampone
faringeo floccato ha una
sensibilità maggiore per la
diagnosi di faringite da SBEA
nei bambini rispetto all’esame
colturale da tampone faringeo
tradizionale, ma questa
differenza non è statisticamente
significativa.
La significatività viene raggiunta
solo se vengono sommanti i
risultati del colturale da soluzione
da tampone faringeo floccato con i
risultati del colturale da piastra da
tampone faringeo floccato, cioè 2
esame colturali.
L’esecuzione di 2 esami colturali è
poco pratica e necessita di troppo
tempo.
Necessari ulteriori studi per
stabilire se esista un completo
vantaggio nell’utilizzare i tamponi
faringei floccati rispetto ai
tamponi tradizionali.
20
bacchetta di plastica, privo di core,
diluizione del campione se posto
nella soluzione liquida fornita con
il kit.
positività dell’esame colturale su
tampone faringeo: se crescita di
streptococci gruppo A
(S.pyogenes), C o G.
Durata dello studio: settembredicembre 2007
Autore
Tipo di
studio
Qualit
à dello
studio
Popolazione
Outcome
s
Risultati ed Intervalli di
confidenza / p
Commenti
Kocoglu E, et al. Auris
Nasus Larynx
2006 ;33 :311-313
Studio
prospettico
di coorte
++
Popolazione:
367 esami colturali da pazienti di
età >12 anni con sintomi di
infezione delle alte vie aeree
afferenti ad una clinica ORL
Outcome
primario:
valutare
l’efficacia
diagnostica
di un esame
colturale
incubato
fino a 72
ore per
l’isolamento
di SBEA
34/367 (9.3%) esami colturali positivi
per SBEA a 24 ore
Conclusioni:
Per stabilire se un esame
colturale sia negativo è
necessario prolungare
l’incubazione fino a 72 ore
perché dalla 72esima ora il
presente studio dimostra un
5% di risultati positivi in
più
Durata dello studio:
7 mesi fra inverno ed estate
Criteri di esclusione:
• Età < 12 anni
• Neoplasia
• Immunosoppressione
• Antibiotici nei precedenti
10 giorni
•
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di un
tampone faringeo per
44/333 restanti (13.6%) positivi a 48
ore
13/289 restanti (4.7%) positivi a 72
ore
Concordanza fra 24 e 48 ore e 24 e 72
ore entrambe moderate (kappa 0.54 e
0.46 rispettivamente)
Concordanza fra 48 e 72 ore molto
buona (kappa 0.90)
21
esame colturale in tutti i
pazienti strusciando su
entrambe le tonsille,
fossa tonsillare e retro
faringe.
2. Incubazione su piastra
con 5 % BAP e aggiunta
disco di bacitrabina 0.04
U e in seguito
trimetoprim/sulfametossa
zolo 1.25 mg/23.75mg
3. Isolamento SBEA con
test di agglutinazione
4. Risultati positivi a 24 ore
messi da parte, risultati
negativi riletti a 48 ore.
Risultati negativi a 48
ore riletti a 72 ore.
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Qualit
à dello
studio
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Gurol Y, et al.
Int J Pediatr
Otorhinolaryngol
. 2010 ; 74 :5911593.
Studio
prospettic
o di coorte
+
Popolazione: 453 pazienti 0-90 anni
Outcome primario:
stabilire sensibilità e
specificità di un test
antigenico rapido per
SBEA rispetto all’esame
colturale
Test rapido:
sensibilità 64.6%
specificità 96.79%
valore predittivo positivo 80.9%
valore predittivo negativo 92.8%
Indice Kappa 0.91
Nel sospetto di un’infezione
batterica il test rapido è un metodo
diagnostico utilizzabile per
valutare se somministrare subito
una terapia antibiotica.
Outcome secondario:
indirizzare le scelte
cliniche nelle infezioni
delle alte vie aeree in
funzione dell’età sulla
base della sensibilità e
del valore predittivo
positivo di test rapido ed
esame colturale.
Valutazione dei risultati in funzione dell’età:BAMBINI
sensibilità 70%
valore predittivo 90.3%
Durata dello studio: 1 novembre 200531 dicembre 2008
Metodo dello studio:
1. esecuzione in tutti i pazienti di un
test rapido e di un esame colturale
E’ importante che il test venga
eseguito correttamente ed è
raccomandabile eseguirlo con 2
tamponi.
22
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Gieseker KE
et al.
Pediatr Infect
Dis J
2002;21:922926.
Studio
prospettico di
coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione totale:
300 pazienti: 307 esami colturali da tampone
faringeo
Outcome
primario:
confrontare 2 test
rapidi per
S.pyogenes con un
esame colturale
standard multilplo
307 tamponi faringei per esame colturale da 300
pazienti
5 tamponi esclusi (non determinati o documentazione
incompleta)
L’esame colturale di 2 tamponi faringei è
altamente sensibile per la determinazione
dell’infezione da S.pyogenes.
Criteri di Inclusione:
tutti i bambini con sospetta faringite da
S.pyogenes visistati al Pronto Soccorso
Metodo dello studio:
1. esecuzione contemporanea di 2 tamponi
faringei per esame colturale in tutti i bambini
2. i 2 tamponi vengono strofinati fra loro e
casualmente denominati tampone 1 e tampone
2
3.il tampone 1 viene usato per inoculare una
piastra (Strep Selective (BBL)). Su tale piastra
testato il test rapido Genzyme OSOM Ultra
Strep A test.
4. il tampone 2 viene usato per inoculare una
seconda piastra (Strep Selective (BBL)). Su
tale piastra testato il test rapido Biostar Strep A
OIA Max.
5. il residuo dei 2 tamponi viene incubato per
24 ore e poi una goccia viene usata per
inoculare una terza piastra (Strept Selective
BBL, denominata SS) ed una goccia per
inoculare una quarta piastra (SXT Remel,
denominata SXT)
6. tutte e 4 le piastre sono incubate a 35°C con
6-8% di CO2 per 24-48 ore e ciascuna
esaminata da microbiologi diversi per
l’identificazione di S.Pyogenes confermato con
un test di agglutinazione (Streptest Latex
Agglutination).
Definizioni:
esame colturale standard multiplo: isolamento
e conferma della presenza di S.pyogenes in una
o più piastre per l’esame colturale.
esame colturale standard singolo: isolamento e
conferma della presenza di S.pyogenes sulla
piastra sulla quale viene successivamente
eseguito un determinato test rapido
Outcome
secondario
valutare gli effetti
della
modificazione
degli standard
dell’esame
colturale sulla
sensibilità e
specificità dei 2
test antigenici per
S.pyogenes.
Outcome terziario
esplorare la
relazione tra
molteplici colture
da multipli
campioni rispetto
ad uno standard
che descrive
meglio lo stato
della malattia e
che sia anche
realizzabile ed
efficace per
quanto riguarda i
metodi di
laboratorio in
corso
302 tamponi faringei con esame colturale positivo per
S.pyogenes su piastra associati a test rapido positivo
sulla stessa piastra.
94 (31.1%) dei 302 tamponi faringei risultavano
positivi per S.pyogenes all’esame colturale standard
multiplo.
Outcome primario: Genzyme OSOM Ultra Strep A
test ha una sensibilità per la determinazione di
S.pyogenes del 92.6% ed una specificità del 92.8%
rispetto all’esame colturale standardd multiplo.
Biostar Strep A OIA Max test ha una sensibilità del
75.5% ed una specificità del 97.1% rispetto all’esame
colturale standard multiplo.
La sensibilità del test OSOM è significativamente
maggiore (P=0.0001) della sensibilità del test OIA:
complessivamente 17.0% in più [95%IC, 8.7-19.1%]
La specificità del test OIA è significativamente
maggiore (P=0.0490) della specificità del test OSOM:
complessivamente di 4.3% in più [95%IC, 0.0-7.1%]
La coltura standard per confrontare
l’accuratezza di test rapidi per la
determinazione di una faringite da
S.pyogenes dovrebbe essere rappresentata
da almeno 2 campioni distinti incubati su
piastre in agar ed esaminati in un
laboratorio di microbilogia cinica.
Questa metodica è poco pratica per poter
essere utilizzata di routine nei laboratori
per la diagnosi di infezione da SBEA, ma
dovrebbe essere sempre utilizzata come
parametro di confronto nella valutazione
dell’accuratezza di test rapidi.
La sensibilità dei test rapidi non è
soddisfacente.
Sono necessari nuovi test rapidi per
poter raccomandare l’utilizzo di un
singolo test rapido per la diagnosi di
faringite da S.pyogenes non seguito da
un esame colturale
.
Outcome secondario
Il test OSOM ha una sensibilità del 96.6% per la
determinazione di S.pyogenes rispetto all’esame
colturale standard singolo.
Il test OIA ha una sensibilità del 79.3% per la
determinazione di S.pyogenes rispetto all’esame
colturale standard singolo.
La sensibilità del test OSOM è significativamente
maggiore (P=0.0005) della sensibilità del test OIA.
Le specificità dei test OSOM e OIA per la
determinazione di S.pyogenes rispetto all’esame
colturale standard singolo erano rispettivamente
23
Durata dello studio: dal 29 gennaio 1999 all’8
maggio 1999.
91.6% e 94.5%, senza una differenza statisticamente
significativa (P=0.23).
Valutazione della sensibilità di un singolo campione
rispetto ad una combinazione di tamponi con l’esame
colturale standard multiplo.
La piastra 1 ha una sensibilità per la determinazione
di S.pyogenes del 92.6%.
La piastra 2 ha una sensibilità per la determinazione
di S.pyogenes dell’87.2%.
La piastra 3 SS ha una sensibilità dell’86.1%.
La piastra 4 SXT ha una sensibilità dell’81.9%.
Ciascuno dei 4 campioni considerati singolarmente è
significativamente meno sensibile (P < 0.05) per la
determinazione di S.pyogenes dell’esame colturale
standard multiplo.
Combinando i risultati della piastra 1 con la piastra 2
sono stati identificati 98.9% di veri positivi senza una
differenza statisticamente significativa con l’esame
colturale standard multiplo.
Combinando i risultati della piastra SS e SXT la
sensibilità era del 92.6% ed era significativamente (P
= 0.02) diversa dall’esame colturale standard
multiplo.
Combinando i risultati della piastra 1 con la piastra
SXT la sensibilità era 96.8%, senza una differenza
statisticamente significativa con l’esame colturale
standard multiplo.
La sensibilità predidittiva di un solo campione è
86.3%[95% IC 82.5%-91.0%].
2 campioni hanno una sensibilità di 96.7%[95%IC
95.3%-98.6%].
6 campioni hanno una sensibilità del 99.9% [95%Ic
99.8%-100.0%]
24
Autore
Tipo di
studio
Qualità
dello
studio
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Armengol CE, et
al. Pediatrics
2004;113:924926
Studio
retrospettivo
di coorte
+
Popolazione:
6114 tamponi faringei da pazienti sintomatici
(1968 tamponi nel periodo 1,
1998 tamponi nel periodo 2,
2148 tamponi nel periodo 3)
raccolti in ambulatorio pediatrico privato ed
esaminati in un unico laboratorio.
Outcome
primario:
determinare la
prevalenza di
faringite da SBEA
e valutare la
sensibilità di uno
specifico RADT
per la diagnosi di
faringite da SBEA
rispetto all’esame
colturale
Prevalenza faringite da SBEA:
PERIODO 1: 24.5%
PERIODO 2: 25.3%
PERIODO 3: 31.6%
Conclusioni:
La sensibilità di un RADT dipende dalla
modalità con la quale viene eseguito
l’esame colturale di confronto.
Nel setting considerato un RADT
negativo necessita di un esame
colturale di controllo in particolare se
consideriamo la sensibilità del RADT
confrontata con quella di un esame
colturale riletto dopo 48 ore di
incubazione.
La sensibilità del RADT non è
soddisfacente.
Outcome
secondario:
stabilire se
possibile nel
setting
considerato
eliminare
l’esecuzione
dell’esame
colturale di
controllo per i
RADT negativi
Nel periodo 3 la sensibilità di RADT è sovrapponibile
a quella del periodo 2 nel quale l’esame colturale
veniva eseguito solo se RADT negativo (P = .9)
Durata dello studio:
3 periodi di tempo della durata di 5 mesi
ciascuno:
•
PERIODO 1:ottobre 1998-febbraio
1999
•
PERIODO 2: ottobre 1999febbraio 2000
•
PERIODO 3: ottobre 2001febbraio 2002
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di un tampone faringeo
doppio strusciando tonsille e
retrofaringe in tutti i pazienti
sintomatici
2. Esecuzione di RADT
immunoenzimatico (Mainline
Confirms Strep A test) con uno dei
2 tamponi faringei
3. Periodo 1 e 2:
se RADT positivo scartato il secondo
tampone.
Periodo 3:
se RADT positivo eseguito comunque un
esame colturale dal secondo tampone
faringeo.
4. Periodo 1-2-3:
se RADT negativo esecuzione di esame
colturale su piastra con disco alla bacitracina
incubata in aria a 37°C dal secondo tampone
faringeo
5. 3 metodi di lettura dell’esame
colturale:
Sensibilità RADT:
PERIODO 1: 91.9% (IC 95%, 89.1%-94.2%)
PERIODO 2: 85.7% (IC 95%, 82.3%-88.7%)
PERIODO 3: 85.4% (IC 95%, 82.5%-87.9%)
Nel periodo 2 la sensibilità di RADT diminuisce in
modo statisticamente significativo (P =.002)
Nel periodo 2 e 3 > 40% esami colturali risultavano
positivi solo alla rilettura della piastra dopo 48 ore di
incubazione
Limiti dello studio:
non specificati i criteri di inclusione ad
eccezione di “pazienti sintomatici” e i
criteri di esclusione
PERIODO 1:
esame colturale letto dopo 24 ore di
incubazione e poi scartato
25
PERIODO 2:
esame colturale letto dopo 24 ore di
incubazione e se negativo rilettura dopo 48
ore di incubazione
PERIODO 3:
esame colturale letto dopo 24 ore di
incubazione e se negativo rilettura dopo 48
ore di incubazione da uno sperimentatore non
a conoscenza del risultato del test rapido.
Definizioni:
sensibilità test rapido=
RADT+/ (RADT+ + colturale+)
26
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Fox JW, et al.
J Clin Microbiol
2006;11:39183922
Studio
prospettico
di coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
bambini valutati per una faringite
streptococcica in un ospedale pediatrico
Outcome primario:
sensibilità e
specificità di un
RADT eseguito da
personale di
laboratorio rispetto
ad un RADT
eseguito da
personale non di
laboratorio
Specificità del RADT ≥ 97% per tutti i gruppi in
entrambi i periodi di studio
Conclusioni:
L’accuratezza di un RADT eseguito da
personale di laboratorio è maggiore di
quella di un RADT eseguito da personale
non di laboratorio.
Considerando il personale non di
laboratorio la frequenza e la ripetitività
con la quale eseguono il RADT nel tempo
è più importante dell’essere
adeguatamente istruiti su come eseguirlo.
Criteri di inclusione:
pazienti ai quali veniva eseguito un
tampone faringeo per la ricerca di SBEA
Durata dello studio:
PERIODO 1:
ottobre 2004 -novembre 2004
PERIODO 2:gennaio 2005
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di un tampone faringeo
doppio strusciando sul retrofaringe e sulle
tonsille del paziente nel periodo di studio 1
e nel periodo 2
2. Un tampone utilizzato per eseguite un
RADT (Signify Strep A) da parte di
personale di laboratorio o non di
laboratorio.
3. Il secondo tampone usato per
l’esecuzione di un test molecolare per la
ricerca del DNA dello streptococco.
4. Se RADT positivo e test molecolare
negativo esecuzione di un esame colturale
di controllo.
5. Tra il periodo 1 ed il periodo 2 il
personale non di laboratorio che eseguiva il
RADT veniva adeguatamente istruito sulla
modalità di esecuzione del test.
6.Suddivisione dei test eseguiti in 3 gruppi
di studio:
4. “Lab”: test eseguito da personale
di laboratorio
5. “Non-lab, retrained”: test
eseguito da personale non di
laboratorio adeguatamente
istruito tra i 2 periodi di studio
6. “Non-lab, control”:test eseguito
da personale di laboratorio NON
Outcome
secondario:
valutare
l’accuratezza di un
RADT eseguito da
personale nuovo
non di laboratorio
adeguatamente
istruito, rispetto ad
un RADT eseguito
ripetute volte da
personale non di
laboratorio non
adeguatamente
istruito, ma
abituato ad
effettuarlo
Periodo 1:
Sensibilità RADT:
Lab 88%
Nonlab, control 56%
Nonlab, retrained 60%
(P< 0.0001)
Periodo 2:
Sensibilità RAD:
Lab 90%
Nonlab, control 82%
Nonlab, retrained 75%
La sensibilità di RADT incrementa significativamente
dopo aver istruito il personale non di laboratorio (60%
 75%) (P <0.0001)
La sensibilità di RADT incrementa nel tempo anche
se RADT eseguito da personale non di laboratorio
non istruito (56%  82%) [incremento assoluto di
sensibilità di 26% vs. 15% per Nonlab, control e
Nonlab, retrained rispettivamente; P=0.016].
Nonostante il notevole incremento della sensibilità di
RADT quando eseguito da personale non di
laboratorio adeguatamente istruito, la sensibilità di
RADT resta complessivamente superiore se eseguito
da personale di laboratorio (P < 0.0001)
L’operatore che esegue fisicamente il
RADT e lo interpreta influenza in modo
significativo l’accuratezza del RADT.
I RADT non possono essere utilizzati a
domicilio come strumento autodiagnostico
Considerata la sensibilità dei RADT
(max 90%) ogni RADT negativo deve
essere seguito da un esame colturale di
controllo
Limiti dello studio:
•
Differenze nella modalità di
raccolta dei campioni faringei
nei diversi gruppi
•
Differenze nelle caratteristiche
dei pazienti nei diversi gruppi
•
Differenze nei tempi di
esecuzione del RADT nei
diversi gruppi
•
Estrapolazione dei risultati da
un setting medico ad un
setting non medico
27
istruito fra i 2 periodi di studio
Definizioni:
diagnosi di faringite da SBEA:se test
molecolare positivo o esame colturale
positivo
RADT vero positivo: se RADT positivo e
test molecolare positivo o esame colturale
positivo
RADT falso positivo:se RADT positivo e
test molecolare negativo e esame colturale
negativo
28
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Qualità
dello
studio
Popolazione
Outcomes
misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
McIsaac WJ, et
al. JAMA
2004;291:15871595
Studio
prospettico
di coorte
++
Popolazione:
787 pazienti di età compresa fra 3 e 69
anni affetti da faringodinia acuta, con
punteggio secondo il Centor score
modificato ≥ 2 afferenti ad un
ambulatorio con 5 medici di famiglia.
Outcomes:
valutare in modo
prospettico l’impatto di
diverse raccomandazioni
delle linee guida
sull’appropriatezza delle
terapie antibiotiche
prescritte, sul numero di
casi diagnosticati di
faringotonsillite da SBEA e
sull’uso degli esami
colturali e dei test rapidi in
una popolazione di bambini
e adulti.
Outcomes:
1.
SENSIBILITA’:
Popolazione completa: >90% per tutte le strategie
Bambini: sensibilità oscillante fra 85.8% (IC 95%,
79.3%-90.0%) (strategia 6) e 100% per la strategia 1
Adulti: sensibilità oscillante fra 76.7% (IC 95%,
65.4%-85.8%) (strategia 2-4-6) e 100% per la
strategia 1.
SPECIFICITA’:
Popolazione completa: > 90% per tutte le strategie
tranne la strategia 4: 73.3% (IC 95%, 69.5-77.0%)
Bambini: specificità oscillante fra 90.3%(IC
95%,86.4%-93.4%) (strategia 5) e 100% per la
strategia 1.
Adulti:specificità oscillante fra 43.8% (IC 95%,
37.7%-50.1%) (strategia 4) e 100% per la strategia
1.
Conclusioni:
Il trattamento empirico di tutti gli adulti
con Centor score 3 o 4 (strategia 4) è
associato ad un elevato tasso di
prescrizione di terapie antibiotiche non
necessarie (40%).
Tutte le altre strategie determinano un
utilizzo di terapie antibiotiche
sovrapponibile a quello che si avrebbe
con la strategia standard.
Metodo dello studio:
1. Attribuzione ad ogni paziente di un
punteggio secondo il Centor score
modificato per stimare la probabilità di
presentare una faringite streptococcica,
selezione dei pazienti con score ≥ 2
2. Esecuzione in ogni paziente selezionato
di un tampone faringeo per esame
colturale standard il cui risultato veniva
valutato con test di agglutinazione al
lattice e di un test rapido rapido (Abbott
TestPAck Plus Strept A w/OBC II con
sensibilità 89.9% e specificità 95.8%)
3. Confronto di 5 diverse strategie
diagnostiche raccomandate nelle linee
guida internazionali rispetto alla strategia
standard.
strategia standard 1: eseguire un esame
colturale in tutti i bambini e gli adulti con
faringodinia e trattare con terapia
antibiotica solo i casi con colturale
positivo.
strategia 2 (IDSA/ASIM1):
bambinieseguire un test rapido, se
positivo trattare, se negativo eseguire un
esame colturale di conferma e trattare in
caso di positività del colturale.
adultieseguire un test rapido, trattare
solo se positivi e non eseguire altri
accertamenti in caso di test rapido
negativo.
strategia 3 (ASIM2):bambini come
strategia 2.
adultitest rapido negli adulti con Centor
Classificazione Outcomes :
1. stabilire sensibilità e
specificità di ogni strategia
per la diagnosi di
faringotonsillite da SBEA
rispetto alla strategia
standard.
2. percentuale di pazienti in
cui veniva prescritta una
terapia antibiotica.
3. numero totale di
antibiotici non necessari
prescritti a pazienti con
esame colturale negativo.
4. percentuale di casi che
devono essere sottoposti ad
un test diagnostico (esame
colturale e/o test rapido)
5. percentuale di pazienti
con faringite da SBEA ai
quali viene prescritta una
terapia antibiotica alla
prima visita e percentuale di
pazienti che necessita di un
follow-up telefonico dopo il
risultato del colturale per
iniziare una terapia
2. e 3.
Il numero complessivo di prescrizioni antibiotiche
era minimo con la strategia 6: 24.7% (IC 95%, 21.727.8%) e massimo con la strategia 4: 45.7% (IC
95%,42.2%-49.3%) a causa di un numero molto
elevato di prescrizioni antibiotiche non necessarie
nell’adulto (43.8% con strategia 4, IC 95%, 38.4%49.4%).
Bambini:
Il più alto tasso di prescrizioni antibiotiche nei
bambini era associato alla strategia 5: 40.5% (IC
95%, 36.0%-45.2%) rispetto alla strategia standard
(34.1%). La strategia 5 era anche associata al
maggior numero di prescrizioni antibiotiche non
necessarie (6.4%)
4. e 5.
La strategia 5 risulta in un numero inferiore di test
diagnostici per persona 0.87, ma richiede nel 96.1%
degli adulti l’esecuzione di un tampone colturale.
Nei bambini le strategie che utilizzano
per la diagnosi l’esame colturale o il
test rapido seguito dall’esame
colturale di controllo in caso di
negatività sono altamente sensibili
(100%) e specifiche (99%-100%).
La strategia di esecuzione di un esame
colturale in tutti gli adulti o in quelli
selezionati sulla base di uno score
clinico ha la maggiore sensibilità
(100%) e specificità (96%-100%).
Limiti dello studio:
Selezionati solo pazienti con Centor
score ≥2.
C’è poca differenza nel numero di bambini che
devono essere sottoposti ad un esame colturale con
le strategie 2-3-4 (70.0%), rispetto alla strategia 5
29
score 2 o 3 e trattare i risultati positivi.
Trattare empiricamente tutti gli adulti con
score ≥ 4
strategia 4 (ASIM3):bambini come
strategia 2.
adultitrattare solo empiricamente tutti
gli adulti con score 3 o 4.
strategia 5 (centor score modificato o
metodo dell’ esame colturale):eseguire
un esame colturale in tutti i bambini e gli
adulti con Centor score 2 o 3 e trattare i
casi positivi. Trattare empiricamente tutti i
casi con score ≥ 4
strategia 6 (metodo del test rapido):
eseguire un test rapido in tutti i bambini e
gli adulti e trattare solo i casi positivi
senza esame colturale di conferma per i
casi negativi.
Durata dello studio:
settembre 1999-agosto 2002
antibiotica
(80.2%).
Le strategie 2-3-4 determinano complessivamente
nei bambini l’esecuzione di un numero inferiore di
esami colturali (40.4%), ma più bambini devono
essere sottoposti ad un test rapido, risultando in un
numero complessivo maggiore di test diagnostici per
persona (0.98-1.4).
Le strategie 2-3-4 richiedono l’esecuzione di un
numero inferiore di chiamate di follow-up per i casi
con esame colturale positivo ai quali non era stata
data una terapia antibiotica (2.8% IC 95%, 1.8%4.2%), rispetto alla strategia 5: 20.7% (IC 95%,
17.9-23.7) e alla strategia 1: 29.0% (IC 95%,
25.8%-32.3%).
Un numero maggiore di bambini ed adulti con
faringite streptococcica riceverebbe subito un
trattamento antibiotico con le strategie 2-3-4-6
rispetto al numero che le riceverebbe usando la
strategia 1 e 5.
IDSA: Infectious Disease Sociaty of America
ASIM: American College of Physicians-American Society of Internal Medicine/American Academy of Family Physicians/US Centers for Disease Control and Prevention
30
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Hall MC, et al.
Pediatrics
2004;114:182186
Studio di
coorte
retrospettivo
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Definizioni:
- spectrum bias: variazione della sensibilità
di un test rapido per la diagnosi di faringite
streptococcica in funzione della gravità
della malattia
- esame colturale standard: eseguito su
piastra con 5% di sangue di montone
incubato in ambiente aerobico a 35°C e
letto a 24 ore e in caso di negatività
ricontrollato a 48 ore.
- sensibilità del test rapido:
numero di pazienti con test rapido positivo
diviso il numero di pazienti con test rapido
positivo e test rapido negativo, ma esame
colturale positivo
Outcome
primario:
valutare la
presenza e
l’influenza dello
spectrum bias di
un test rapido in
commercio
utilizzato per la
diagnosi di
faringotonsillite
streptococcica in
una popolazione
pediatrica
117/561 (21%) bambini con test rapido positivo.
35/444 (8%) bambini con esame colturale positivo e
test rapido negativo
Conclusione:
La sensibilità del test rapido per la
diagnosi di faringite da SBEA non è fissa,
ma varia in funzione della gravità di
malattia.
Ciò nonostante, la sensibilità del test
rapido resta troppo bassa anche nei
pazienti con malattia più grave e
Centor score ≥3 ed il test rapido non
può essere utilizzato come unico
strumento di diagnosi di faringite
streptococcica senza essere seguito se
negativo da un esame colturale di
controllo
Popolazione:
561 bambini di età compresa fra 2 e 17 anni
afferenti ad una clinica con oltre 700
medici di diverse specialità
Criteri di inclusione:
Bambini sottoposti ad un test rapido
Criteri di esclusione:
bambini sottoposti a terapia antibiotica nei
precedenti 30 giorni
Prevalenza di faringotonsillite streptococcica 27% (IC
95%, 23%-31%).
Prevalenza di farigite streptococcica nei pazienti in
funzione dello score Centor modificato:
score 018%
score 116%
score 2 32%
score 3 e 450%
Sensibilità del test rapido in funzione del Centor score
modificato:
score 047%
score 165%
score 2 82%
score 3 e 490%
La sensibilità del test rapido aumenta all’aumentare
dello score del paziente (P=.0006). Esiste un’
associazione statisticamente significativa tra
sensibilità del test rapido e Centor score modificato (P
< .0001)
Metodo dello studio:
1. Idenificazione di tutti i bambini
sottoposti a test rapido (sensibilità 96.0%,
specificità 97.8%) con campione prelevato
a livello del retrofaringe e di entrambe le
tonsille e successivamente sottoposti ad un
secondo tampone faringeo per l’esecuzione
di un esame colturale standard.
2. raccolta dei dati clinici e di laboratorio
dei bambini selezionati
3. suddivisione dei bambini in base al
numero di caratteristiche cliniche
riscontrate all’esame obiettivo utilizzando
uno score Centor modificato:
•
storia di febbre
•
assenza di tosse
•
presenza di essudato faringeo
31
•
generica presenza di
linfadenopatia cervicale (invece
che linfadenopatia cervicale
anteriore)
Durata dello studio:
gennaio 2002-marzo 2002
32
33
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Qualità
Popolazione
dello
studio numero 1
OSOM#1: test rapido eseguito sul tampone
Gieseker KE, Studio
+
Popolazione totale:
et al.
retrospettiv
887 tamponi faringei da bambini con
Pediatrics
o di coorte
sospetta faringite streptococcica
2003;11:666visitati in un ambulatorio medico
670
pediatrico.
Durata dello studio: 15 febbraio
2001- 20 aprile 2001
Metodo dello studio:
1. esecuzione contemporanea di 2
tamponi faringei per esame colturale
in tutti i bambini con sospetta
faringite da S.pyogenes
2. i 2 tamponi vengono strofinati fra
loro e casualmente denominati
tampone 1 e tampone 2
3. il tampone 1 viene usato per
inoculare una piastra (Strep Selective
(BBL)). Su tale piastra (coltura #1)
testato il test rapido Genzyme’s
OSOM Ultra Strep A (OSOM#1)
4. il tampone 2 viene usato per
inoculare una seconda piastra (Strep
Selective (BBL)). Su tale piastra
(coltura #2) testato il test rapido
Genzyme’s OSOM Ultra Strep A
(OSOM #2)
5. Valutazione di 3 strategie
diagnostiche:
•
singolo test rapido
•
test rapido seguito, se
negativo, da un secondo
test rapido di follow –up
(strategia diagnostica test
rapido-test rapido)
•
test rapido seguito, se
negativo, da un esame
colturale (strategia test
rapido-esame colturale)
Definizioni:
gold standard diagnostico:
isolamento e conferma con test di
agglutinazione di S.pyogenes su una
delle 2 piastre di coltura.
criteri clinici di infezione
streptococcica:
faringodinia
tosse
Rinite
contatto con caso di
infezione streptococcica
nota
terapia antibiotica nei
precedenti 7 gg
essudato tonsillare
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Outcome
primario:
valutare
sensibilità e
specificità di 3
diverse
strategie di
diagnosi di
faringite
streptococcica:
rispetto al
gold standard
diagnostico
210 su 887 tamponi faringei risultati positivi per S.pyogenes con il
gold standard diagnostico.
Tasso di prevalenza di infezione da S.pyogenes 23.7%.
Conclusioni:
Nei bambini con segni clinici
altamente suggestivi di faringite
streptococcica la strategia diagnostica
test rapido-test rapido ha notevoli
vantaggi in termini di tempi di
risposta rispetto all’esame colturale e
ha sensibilità sovrapponibile.
Outcome
secondario:
valutare la
capacità di
ciscuna di
queste
strategie
diagnostiche
di ottenere una
sensibilità
diagnostica
assoluta
>95%.
Outcome primario:
La sensibilità e la specificità del test rapido OSOM #1 erano
rispettivamente 87.6% (95%IC, 83.2%-92.1%) e 96.2% (95%IC,
94.7%-97.6%)
La sensibilità e la specificità del test rapido OSOM #2 erano
rispettivamente 86.2% (95%IC, 81.5%-90.9%) e 97.2% (95%IC,
95.9%-98.4%).
La sensibilità e la specificità della strategia diagnostica test rapido-test
rapido erano rispettivamente 91.4%[95%IC, 87.6%-95.2%] e 95.0%
[95%IC, 93.3%-96.6%].
La sensibilità e la specificità della strategia diagnostica test rapidoesame colturale erano rispettivamente 95.7% [95%IC, 93.0%-98.5%] e
96.2% [95%IC,94.7%-97.6%].
La sensibilità della strategia diagnostica test rapido-esame colturale
era significativamente maggiore (P = .01) della strategia diagnostica
test rapido-test rapido se confrontate con il gold standard diagnostico.
Nei pazienti ad alto rischio di faringite
streptococcica un test rapido negativo
dovrebbe essere seguito da un secondo
test rapido o da un esame colturale per
escludere con una sensibilità > 95%
un’infezione streptococcica.
I segni clinici significativamente associati a faringite streptococcica
erano:
linfadenite cervicale anteriore (P =.006),
rash scarlattiniforme (P =.0001),
essudato tonsillare (P =.0001).
Valutazione di sensibilità e specificità delle diverse strategie
diagnostiche nel sottogruppo di pazienti con segni clinici indicativi di
infezione streptococccica:
la sensibilità e la specificità del test rapido OSOM #1 erano
rispettivamente 90.5%[95%IC, 80.4%-96.4%] e 96.8%
[95%IC, 92.6%-99.7%]
la sensibilità e la specificità del test rapido OSOM #2 erano
rispettivamente 90.5%[95%IC, 80.4%-96.4%] e
96.8%[95%IC, 91.1%-99.3%]
la sensibilità e la specificità della strategia diagnostica test
rapido-test rapido erano rispettivamente 93.7%[95%IC,
84.7%-98.2%] e 96.8%[95%IC, 91.1%-99.3%]
la sensibilità e la specificità della strategia diagnostica test
rapido-esame colturale erano rispettivamente 96.8%
[95%IC, 85.0%-98.3%]e 97.9%[95% IC, 92.6%-99.7%].
Le diverse strategie diagnostiche nel sottogruppo di pazienti con segni
clinici significativamente associati a faringite da S.pyogenes hanno
tutte maggiore sensibilità e non presentano fra loro differenze
statisticamente significative (P=.16)..
Outcome secondario:
Nessuna delle strategie diagnostiche considerate ha una sensibilità
diagnostica assoluta >95%.
34
OSOM#2: test rapido eseguito sul tampone numero 2
35
Quesito n° 7: “ E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Van Limbergen J,
et al.
Emerg Med J
2006;23:32-34.
Studio
prospettico
di coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
213 bambini (110 maschi, 113 femmine, età
media 3.85 anni) afferenti al Pronto
Soccorso di un ospedale di terzo livello con
segni clinici suggestivi di faringite.
201 pazienti inclusi. 12 pazienti esclusi per
mancanza di dati.
Outcome primario:
valutare il test
rapido
come unico
strumento di
diagnosi di una
faringite da SBEA
rispetto al test
rapido associato
ad una conferma
diagnositica
mediante esame
colturale
Outcome primario:
32 pazienti risultati positivi all’esame colturale e al
test rapido (prevalenza di faringite streptococcica
nella popolazione studiata 32/201 cioè 15.9%)
21 su 32 avevano un test rapido positivo.
11 su 32 con test rapido negativo risultati positivi
all’esame colturale.
1 test rapido debolmente positivo è risultato negativo
all’esame colturale.
Sensibilità del test rapido notevolmente
inferiore rispetto a quella riportata
dall’azienda produttrice.
L’esame clinico ha scarso significato per
la diagnosi di faringite streptococcica
Metodo dello studio:
1. esecuzione di un test rapido (Quickvue+
Strep A test con sensibilità del 95% e
specificità del 98%) da parte di personale
infermieristico istruito.
2. in caso di test rapido negativo,
esecuzione di tampone faringeo per esame
colturale.
3. compilazione da parte di un medico di un
questionario per la valutazione di 13 segni
clinici o dati anamnestici comunemente
associati a faringite da SBEA:

anamnesi di faringodinia

febbre ≥ 38.5°C

iperemia timpanica

iperemia faringea

anoressia

iperemia tonsillare

scialorrea

tachicardia

rash

tachipnea

sibilo

essudato tonsillare

altro
4. segnalazione di eventuale utilizzo di
terapia antibiotica nei 7 giorni precedenti
Durata dello studio:
gennaio-marzo 2003
Outcome
secondario:
valutare il ruolo di
una diagnosi
esclusivamente
clinica ed il
contributo relativo
dei diversi sintomi
Test rapido:
sensibilità 65.6% [95%IC,46.8%-81.4%]
specificità 99.4% [95%IC, 96.7%-99.9%]
LR positivo 109.3
LR negativo 0.346
probabilità post-test 95.4%
Limiti dello studio:
criteri di esclusione non specificati
Conclusioni:
La scarsa sensibilità del test rapido non
permette il suo utilizzo come unico
strumento diagnostico di faringite
streptococcica nel setting considerato.
115/213 (54%) pazienti con questionario completo
compilato dal medico esaminatore.
21/115 (18.3%) risutati positivi per faringite
streptococcica
Diagnosi clinica:
sensibilità 57% [95%IC, 34%-78%]
specificità 71% [95%IC, 61%-80%]
LR positivo 1.96
LR negativo 0.60
probabilità post-test 30%
Outcome secondario:
Esclusivamente

anamnesi di faringodinia

rash

febbre ≥ 38.5°C
hanno contribuito in modo statisticamente
significativo alla corretta diagnosi di faringite
streptococcica basata solo sulla clinica. (P<0.05).
8 pazienti hanno ricevuto terapia antibiotica nei 7
giorni precedenti la valutazione. 1/8 ha presentato test
rapido positivo dopo terapia con amoxicillina.
7/8 test rapido ed esame colturale negativi.
36
SBEA: streptococco gruppo A; LR: likelihood ratio
37
Quesito n° 7: “ E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di studio
Qualità
dello
studio
Popolazione
Outcomes misurati
Risultati ed intervalli di confidenza/ p
Conclusioni
Maltezou HC, et
al. J Antimicrob
Chemother
2008 ;62 :14071412.
Studio
randomizzato
controllato
++
Popolazione:
820 bambini afferenti agli ambulatori del
pediatra di famiglia o presso ambulatori
pediatrici di un ospedale universitario.
Outcome primario:
valutare
l’accuratezza di un
test rapido (BectonDickinson Link 2
Strep A Rapid test)
per la diagnosi di
faringite
streptococcica nei
bambini selezionati
sulla base di criteri
clinici
Gruppo A: 369 (45%)
Gruppo B: 270 (33%)
Gruppo C: 181 (22%)
Come dimostrato in precedenti studi
la faringite streptococcica è
diagnosticata in 1/3 dei bambini che
presentano almeno 1 dei criteri
Centor.
Metodo dello studio:
bambini arruolati in uno dei seguenti gruppi
1. GRUPPO A (bambini valutati dal pediatra di
famiglia): diagnosi esclusivamente clinica di
faringite streptococcica ed eventuale
somministrazione di terapia antibiotica
2. GRUPPO B (bambini valutati dal pediatra di
famiglia): esecuzione di 2 tamponi faringei,
uno per il RADT ed uno per l’esame colturale.
Se RADT positivo somministrazione di terapia
antibiotica. Se colturale positivo, anche se
RADT negativo, prescrizione di terapia
antibiotica dopo 48 ore.
3.GRUPPO C (bambini valutati negli
ambulatori pediatrici di un ospedale):
esecuzione di 2 tamponi faringei, uno per il
RADT ed uno per l’esame colturale. Se RADT
positivo somministrazione di terapia
antibiotica. Se colturale positivo, anche se
RADT negativo, prescrizione di terapia
antibiotica dopo 48 ore.
Durata dello studio:
2 anni consecutivi:
1 dicembre 2005 - 15 giugno 2006
15 settembre 2006 -15 giugno 2007.
Criteri di inclusione:
bambini dai 2 ai 14 anni con clinica suggestiva
di faringite e cioè almeno 1 dei seguenti 4 segni
(criteri Centor):
febbre > 38°C
essudato tonsillare
linfadenopatia cervicale anteriore
assenza di tosse
Outcome
secondario:
valutare l’impatto
del risultato di tale
test diagnostico
sulla prescrizione
della terapia
antibiotica
In 123 (27.8%) bambini su 442 è stata fatta diagnosi di
faringite streptococcica mediante test rapido.
In 121 (27.4%) bambini su 441 è stata fatta diagnosi di
faringite streptococcica mediante esame colturale.
Complessivamente 146 (32.4%) bambini dei 451 testati
nei gruppi B e C hanno presentato una faringite
streptococcia diagnosticata con esame colturale in
laboratorio.
Bambini del gruppo B hanno avuto più frequentemente
un RADT (31.7% vs. 22.0% rispettivamente; P=0.026) o
un esame colturale ) positivo rispetto ai bambini del
gruppo C.
La suddivisone dei pazienti in gruppi di età (2-5 anni, 610 anni, 11-14 anni) non ha determinato differenze
statisticamente significative sulla positività dell’esame
colturale per la diagnosi di infezione streptococcica
(29.8%, 38.25%, 24.67% rispettivamente; P=0.112).
Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e
negativo di RADT rispetto all’esame colturale sono state
statisticamente significative e rispettivamente 83.1%,
93.3%, 82.4%, 93.6% ( P < 0.001)
La sensibilità di RADT aumenta notevolmente in
funzione del numero di criteri clinici suggestivi di
faringite streptococccia (Centor score).
1 criterio:sensibilità 60.9%
2 criteri sensibilità 80.6%
3 criteri sensibilità 91.4%
4 criteri sensibilità 95.8%
I pediatri di famiglia senza accesso ai test di laboratorio
prescrivevano più frequentemente antibiotici rispetto ai
pediatri con accesso ai test di laboratorio (72.2% VS.
28.2%, P < 0.001).
I pediatri di famiglia prescrivevano più frequentemente
antibiotici dei pediatri ospedalieri (55.7% VS 19.9%, P <
0.001)
La prevalenza di faringite
streptococcica è anche direttamente
associata al numero di criteri Centor
riscontrabili all’esame obiettivo.
Il test rapido deve essere eseguito in
tutti i bambini che presentino
almeno 1 criterio Centor. I bambini
con 1 o 2 criteri Centor ed hanno un
test rapido negativo devono eseguire
anche un esame colturale perché in
questi gruppi il test rapido ha una
bassa sensibilità. I bambini con 3 o
più criteri Centor possono eseguire
solo un test rapido per la diagnosi di
faringite streptococcica.
La sensibilità del test rapido è
soddisfacente.
La differenza nei risultati di
positività dei test eseguiti da pediatri
di famiglia o ospedalieri potrebbe
dipendere dalle diverse
caratteristiche della popolazione
afferente ai 2 gruppi o
dall’inappropriata esecuzione dei
test da parte del personale
ospedaliero.
La prescrizione di terapia antibiotica
è ridotta del 61% mediante l’utilizzo
di un test rapido per la diagnosi
piuttosto che basandosi solo sulla
clinica
Limiti dello studio
Non sono stati indicati i criteri di
esclusione dallo studio.
Conclusioni:
I bambini affetti da faringite acuta
da sottoporre a test diagnostici
devono essere identificati sulla base
38
dei criteri Centor. Nei bambini
selezionati è raccomandato eseguire
un RADT per decidere se sia
necessario prescrivere una terapia
antibiotica. Questa strategia limita
significativamente il numero di
esami colturali eseguiti per la
Quesito n° 7: “ E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Mirza A, et al.
Clin Pediatr
2007;46:241-246.
Studio di
coorte
retrospettivo
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
Pazienti di età inferiore ai 18 anni afferenti
a 3 ambulatori pediatrici privati (A, B, C) e
ad un ospedale pediatrico
Outcome primario:
valutare se
necessario
eseguire un esame
colturale dopo un
test rapido
negativo
Outcome primario:
18.509 test rapid eseguiti.
4.342 (23.5%) test rapidi risultati positivi.
14.167 (76.5%) test rapidi risultati negativi e seguiti
da esame colturale.
968/14.167 (6.8%) ( 95%IC, 6.4%-7.2%) risultati
positivi all’esame colturale.
Limiti dello studio:
non specificati i criteri di inclusione e di
esclusione.
Outcome
secondario:
valutare eventuali
differenze fra i
risultati dei test
eseguiti in ambito
territoriale o
ospedaliero
Risultati dei 3 ambulatori pediatrici privati:
11.644 test rapid eseguiti.
2.612 test rapidi risultati positivi.
9.032 test rapidi risultati negativi e seguiti da esame
colturale.
688/9.032 (7.6%; 95%IC, 7.1%-8.2%) risultati
positivi all’esame colturale.
Conclusioni:
La sensibilità dei test rapidi resta non
standardizzata ed esiste una notevole
variabilità di accuratezza dei test anche
in funzione del setting pertanto in caso
di test rapido negativo deve essere
sempre eseguito un esame colturale di
controllo.
Metodo dello studio:
1. Esecuzione di un tampone faringeo
doppio da parte di personale infermieristico
istruito. Uno dei 2 tamponi utilizzato per
l’esecusione del test rapido.
2. Se test rapido negativo, il secondo
tampone viene inviato per l’esecuzione di
un esame colturale.
3. Se test rapido positivo non esecuzione di
esame colturale di controllo
[Vista l’elevata specificità dei test
antigenici rapidi utilizzati (ambulatori
pediatrici: Qtest Kit, Sarks,sensibilità
96.3% e specificità 94.2%. Ospedale
pediatrico:Abbott sensibilità 97.5% e
specificità 90.5%)]
Durata dello studio:
marzo 1995-novembre 2001 in 3 ambulatori
pediatrici
giugno 1999-novembre 2001 in un ospedale
pediatrico
Esiste una notevole differenza nei risultati
di ambulatori pediatrici differenti anche se
viene impiegato lo stesso test rapido.
Risultati dell’ospedale pediatrico:
6.865 test rapid eseguiti.
1.730 (25%) test rapidi risultati positivi.
5.135 test rapidi risultati negativi e seguiti da esame
colturale.
280/5.135 (5.5%; 95%IC,4.8%-6.1%) risultati positivi
all’esame colturale.
I 3 ambulatori pediatrici privati avevano una
percentuale di test rapidi negativi con esame
colturale positivo maggiore (7.6% vs. 5.5%, P<.001)
con un odd ratio 1.43 (95%IC, 1.24-1.65).
Notevole differenza di test rapidi negativi con esami
colturali positivi confrontando i 3 ambulatori
pediatrici (A-B-C):
9.8% (ambulatorio C) vs. 6.0% (ambulatorio B) vs.
3.5% (ambulatorio A).
Variazioni stagionali statisticamente significative solo
in un ambulatorio pediatrico (A). (P.0057)
39
Quesito n° 7: “ E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Santos O, et al.
BJID
2003;7:297-300
Studio
prospettico
di coorte
Qualità
dello
studio
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
50 bambini fra 1 e 12 anni affetti da
faringotonsillite acuta afferenti al
dipartimento di otorinolaringoiatria di un
ospedale pediatrico
Outcome primario:
determinare la
prevalenza della
faringotonsillite da
SBEA nella
popolazione di
studio
Outcome primario:
34% (17 casi) di prevalenza di faringotonsillite da
SBEA combinando i risultati dei 3 metodi diagnostici
30% (15 casi) diagnosticati mediante esame colturale
25% (12 casi) diagnosticati mediante test di
ibridizzazione
26% (13 casi) diagnosticati mediante test rapido
Il test molecolare è stato eseguito su 47
campioni.
Il test molecolare non è raccomandato
perché necessita di tempi di esecuzione
più lunghi ed è più costoso
Criteri di inclusione:
segni e sintomi di faringotonsillite acuta
•
faringodinia
•
febbre
•
linfadenopatia cervicale
•
essudato purulento orofaringeo
Criteri di esclusione:
bambini trattati con terapia antibiotica
Metodo dello studio:
Esecuzione contemporanea di 3 tamponi
faringei:
•
1 per esame colturale su piastra
agar 5% di sangue, incubato per
18-24 ore a 36°C con 5% CO2
•
1 per test rapido (Abbott)
mediante una reazione di
agglutinazione antigeneanticorpo con ELISA
•
1 per test molecolare di
ibridizzazione dell’acido
nucleico
Outcome
secondario:
confrontare 3
diversi metodi di
diagnosi di
faringotonsillite da
SBEA:
esame colturale,
test rapido,
test di molecolare
Considerando l’esame colturale il “gold standard”
il test rapido eseguito su 49 pazienti ha:
•
sensibilità 73%
•
specificità 94%
•
valore predittivo positivo 85%
•
valore predittivo negativo 88%
Conclusioni:
Non sono state identificate differenze
statisticamente significative fra i 3
metodi per la diagnosi di
faringotonsillite da SBEA
.
Concordanza dei risultati utilizzando i 3 diversi
metodi nel 76% dei casi.
4 casi (8.5%) test molecolare positivo e esame
colturale negativo.
Durata dello studio:
1998-2001
40
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di studio
Cohen R, et al.
Eur J Pediatr
2004;163:281281
Studio
prospettico di
coorte
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione:
604 bambini con segni e sintomi di faringite
afferenti a 20 ambulatori pediatrici privati e
3 pronto soccorsi pediatrici
Outcome primario:
valutare
l’accuratezza di 3
diverse strategie
per la diagnosi di
faringite
streptococcica:
1. score clinico
2. test rapido
3. test rapido
seguito da esame
colturale in caso di
risultato negativo
44% (268/604) pazienti con test rapido positivo
I test rapidi dovrebbero essere usati solo
nei pazienti con score elevato perché
hanno una maggiore probabilità di
risultare positivi.
I pazienti con score basso dovrebbero
essere sottoposti solo e direttamente ad
esame colturale.
I test rapidi sono più veloci dell’esame
colturale, danno una risposta immediata,
danno pochi falsi positivi e permettono di
ridurre l’eccessiva prescrizione di terapie
antibiotiche.
Metodo dello studio:
1. compilazione da parte dell’esaminatore
per ogni paziente di una breve valutazione
clinica a punteggio includente anche gli
score ideati da McIsaac et al. e Wald et al.
2. esecuzione di un tampone faingeo doppio
in ogni paziente
3. uno dei 2 tamponi utilizzato per un test
rapido
4. se il test rapido risultava negativo, l’altro
tampone veniva utilizzato per l’esecuzione
di un esame colturale.
Definizioni:
Infezione da SBEA: tutti i pazienti con test
rapido o esame colturale positivi per SBEA
Non infezione da SBEA: tutti ipazienti con
test rapido ed esame colturale negativi
Durata dello studio:
gennaio 1998 - gennaio 1999
336/604 pazienti con test rapido negativo, dei quali 7
(2%) presentavano un esame colturale positivo
I pazienti risultati positivi per infezione
streptococcica ai test diagnostici avevano una
maggiore probabilità di presentare:
•
faringodinia
•
petecchie al palato
•
rash cutaneo
•
linfadenopatia cervicale
I pazienti risultati negativi per infezione
streptococcica ai test diagnostici avevano una
maggiore probabilità di presentare:
•
tosse
•
rinorrea
.
L’incidenza di test rapidi negativi seguiti
da esame colturale positivo è
sovrapponibile a quella riportata in
precedenti studi
La diagnosi di faringite streptococcica
basata esclusivamente su score clinici è
stata raccomandata come valida
alternativa ai test microbiologici da
McIsaac e Wald, ma questa strategia non è
applicabile in età pediatrica.
Né l’esame colturale, né il test rapido
permettono di distinguere in modo
accurato i pazienti con faringite
streptococcica in atto da quelli portatori
di SBEA con una faringite virale
intercorrente.
Conclusioni:
L’esecuzione di un esame colturale per
la diagnosi di faringite streptococcica in
caso di test rapido negativo non è
necessaria per la maggior parte dei
pazienti ed è costosa.
La sensibilità dei test rapidi è
considerata soddisfacente
41
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo
di
studio
Tanz RR,
et al.
Pediatrics
2009;123:
437-444.
Studio
prospe
ttico
di
coorte
Q
ua
lit
à
de
llo
st
ud
io
+
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Popolazione: 1848 bambini di 3-18 anni
valutati in 6 ambulatori pediatrici per
faringite acuta
Outcome primario:
stabilire la performance di
un test antigenico rapido e
di un esame colturale
effettuati ed interpretati in
ambulatori pediatrici
30% esami colturali positivi per SBEA nel laboratorio di microbilogia.
Sensibilità del test rapido 70% (range 61-80%). Specificità test rapido
98% (range 98%-99.5%).
Sensibilità dell’esame colturale eseguito in ambulatorio
significativamente maggiore di quella del test rapido (81%, range:71%91%). Specificità 97% (range 94%-99%)  differenza non
statisticamente significativa rispetto al test rapido
Non specificati i criteri di inclusione e
di esclusione
Durata dello studio: 15 novembre 2004- 15
maggio 2005
Metodo dello studio:
1. Esecuzione in tutti i bambini di un
tampone faringeo per eseguire un test
rapido ed un esame colturale in
ambulatorio ed un secondo tampone
faringeo inviato al laboratorio di
microbilogia per l’esecuzione di un
secondo esame colturale.
2. Calcolo in ogni paziente della
probabilità pre-test di avere una faringite
da SBEA sulla base dei criteri McIsaac.
(febbre >38°C, assenza di tosse,
linfadenite cervicale anteriore, essudato ed
ipertrofia tonsillare, età < 15 aa).
Outcome secondario:
Stabilire l’effetto sulla
performance del test
diagnostico della
probabilità pre-test di avere
una faringite da SBEA
La sensibilità di un approccio combinato test rapido + esame colturale
di controllo in laboratorio era 85%.
Conclusione:
la sensibilità dell’esame colturale
eseguito in ambulatorio è
significativamente superiore a quella
del test rapido , ma nessuna delle due è
notevolmente elevata.
La positività dei risultati dei test diagnostici è significativamente
associata ad uno score McIsaac > 2.
La sensibilità di ogni singolo test
diagnostico e della modalità
combinata test rapido + esame
colturale di controllo è maggiore in
bambini con probabilità pre-test di
avere una faringite streptococcica
elevata.
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Nei bambini con McIsaac score >2: sensibilità test rapido 78%, esame
colturale in ambulatorio 87%, test rapido + esame colturale in
laboratorio 91%.
Definizioni: aumentata probabilità pre-test
di avere una faringite da SBEA in bambini
con punteggio > 2.
SBEA: streptococco gruppo A
Autore
Tipo
di
studio
Qual
ità
dello
Popolazione
Outcomes
Misurati
42
studi
o
Nerbrand
C, et al.
Scand J
Infect Dis
2002 ;34 :
797-799.
Studio
prospe
ttico
di
coorte
+
Popolazione :
536 bambini gruppo 1
615 bambini gruppo 2
Durata dello studio:
dicembre 1997- gennaio 1998
aprile-maggio 1998
Valutazione di sensibilità e
specificità di 2 test
antigenici rapidi (Quidel
corporation per in bambini
gruppo 1 e Abbott in
bambini gruppo 2) rispetto
all’esame colturale
standard.
Criteri di inclusione:
bambini con diagnosi di faringotonsillite
acuta
Gruppo 1 (Test rapido Quidel):
esame colturale positivo per SBEA nel 15.3% dei casi
Conclusione:
la sensibilità di questi 2 test non è
soddisfacente
sensibilità test rapido:73.9%
specificità test rapido: 86.8%
valore predittivo positivo: 59.4%
valore predittivo negativo: 92.7%
Gruppo 2 (Test rapido Abbott):
Criteri di esclusione:
bambini sottoposti a terapia antibiotica
esame colturale positivo in 21.1% casi.
sensibilità test rapido: 82.8%
specificità test rapido: 96.1%
valore predittivo positivo: 92.7%
valore predittivo negativo: 94.2%
Metodo dello studio:
1.esecuzione in ogni bambino di un
tampone faringeo doppio.
2. Un tampone usato per l’esecuzione
del test antigenico rapido
3. L’altro inviato al laboratorio per
l’esecuzione di un esame colturale.
SBEA: streptococco gruppo A.
SBEA: Streptococco beta-emolitico gruppo A
Quesito n° 7: “E’ indicato richiedere l’esame colturale in caso di test rapido negativo?”
Autore
Tipo di
studio
Qualit
à dello
studio
Popolazione
Outcomes
Misurati
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Camurda
n AD, et
al. Int J
Pediatr
Otorhinol
ar
2008 ;72 :
12031206
Studio
prospetti
co di
coorte
+
Popolazione: 1248 bambini turchi distinti in 3
gruppi di età:
0-6 anni:655 bambini
7-12 anni:518 bambini
>13 anni:75 bambini
Outcome primario: stabilire
la validità di un test
antigenico rapido per la
diagnosi di faringotonsillite
streptococcica in un
ambulatorio pediatrico con
un ampio numero di bambini
stratificati per età
Prevalenza di infezione da SBEA determinata con esame
colturale 38.1% (475 casi/1248) suddivisa in :
minima 0-6 anni:25.2%
massima 7-12 anni: 53.9%
Il valore diagnostico del test rapido è
elevato e questo test può essere
utilizzato in modo sicuro in una
popolazione in cui l’infezione
streptococcica e le sue complicanze
quali glomerulo nefrite e febbre
reumatica sono frequenti.
Criteri di inclusione: bambini con segni e
sintomi di infezione delle alte vie aeree.
Durata dello studio: gennaio 1998-dicembre
2001
Sensibilità test rapido considerando tutti i pazienti: 89.7%
Specificità test rapido considerando tutti i pazienti: 97.2%
Sensibilità e specificità simili nei diversi gruppi di età
(p>0.05)
Metodo dello studio:
1. esecuzione in tutti i pazienti di un test
43
antigenico rapido e di un esame colturale da
tampone faringeo
Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?”
Autore
Tipo di
studio
Bisno AL, et al.
Cin Infect Dis
2002;35:113125.
Linea
guida
pratica
IDSA
GUIDELINES
Qualit
à dello
studio
Popolazione
Outcomes
Raccomandazioni
Commenti
Ampio numero di
trials clinici sulle
strategie di diagnosi
e di trattamento
della faringite da
SBEA
Outcomes:
La diagnosi di faringotonsillite acuta da SBEA può essere sospettata
sulla base di dati clinici ed epidemiologici, ma deve essere confermata
da test di laboratorio (A- II)
Il titoli anticorpali anti
streptococco riflettono una
situazione immunologica
passata e non presente e non
sono di nessun valore nella
diagnosi di faringite acuta.
Essi sono valutabili per
confermare una infezione
streptococcica pregressa in
pazienti in cui si sospetta una
malattia reumatica o una
glomerulo nefrite post
streptococcica .
Sono anche utili in studi
epidemiologici prospettici per
distinguere pazienti con
infezione acuta dai portatori.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prevenire la febbre
reumatica
Prevenire le
complicane
suppurative (ascesso
peritonsillare,
linfadenite cervicale,
mastoidite)
Migliorare i segni ed i
sintomi clinici
Ridurre la
trasmissione dello
SBEA ai contatti
stretti del paziente
(parenti, compagni di
classe)
Permettere il rapido
ritorno alle normali
attività
Ridurre i possibili
effetti collaterali di
terapie antibiotiche
Un esame colturale o un RADT positivo confermano la presenza di
SBEA nel faringe (A-II).
Nei bambini e negli adolescenti con RADT negativo è indicato
eseguire un esame colturale di conferma a meno che il medico non
abbia constatato che il test rapido da lui utilizzato non abbia la stessa
accuratezza dell’esame colturale (A-II).
Considerando le caratteristiche epidemiologiche della faringite da
SBEA in età adulta (es. bassa incidenza di infezioni streptococciche e
rischio estremamente basso di presentare febbre reumatica), la
diagnosi può basarsi esclusivamente sul risultato del RADT, senza la
necessità di confermare un RADT negativo mediante un esame
colturale di controllo.
L’elevata specificità dei RADT dovrebbe minimizzare l’eccessiva
prescrizione di terapie antibiotiche negli adulti. (A-II)
Non è indicato eseguire di routine un esame colturale di controllo nei
pazienti asintomatici che hanno eseguito un’adeguata terapia per la
faringotonsillite da SBEA, tranne che nelle seguenti situazioni:
- pazienti con storia di febbre reumatica
44
inadeguate
- pazienti che sviluppino una faringotonsillite acuta durante
un’epidemia di febbre reumatica o di glomerulonefrite acuta poststreptococcica
- epidemie di faringotonsillite da SBEA in comunità chiuse
- faringotonsilliti da SBEA ricorrenti all’interno di un nucleo
familiare
In queste situazioni è raccomadato eseguire un esame colturale di
controllo e se positivo trattare il paziente per faringotonsillite da
SBEA (A-II).
SBEA: Streptococco gruppo A; RADT: Test rapido per la determinazione dell’antigene; SBEA: Streptococco beta-emolitico di gruppo A
Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?”
Autore
Tipo di
studio
Abu-Saraah
AH et al
Better
diagnosis and
treatment of
throat
infections
caused by
group A B –
Haem Strept
Diagnosis and
treatment
Of GABHS
infections
2006; 155-158
Articolo
originale
Qualit
à dello
studio
Popolazione
Outcomes
355 pazienti
107 tra 4 -14 anni
Valutare la validità dei tests
rapidi verso l’es.colturale e gli
esami ematologici
Raccomandazioni
Commenti
Il titolo antistreptolisinicoè il Gold
Standard per la diagnosi di infezione
streptococcicain pazienti con sospetto di
malattia reumaticama ha applicazione
limitata nella faringite.Nessuna
associazione statisticamente significative
tra Aslo,test rapido e coltura
Quesito n° 9 “Hanno un significato gli esami ematologici ?”
45
Autore
Tipo di studio
Brahmadathan et al
Indian Journal of
Medical Microbiology
2006 :24 ;2 :92-96
Review
Qualità
dello studio
Popolazione
Outcomes
Commenti
La dimostrazione di un aumento del titolo Aslo di 4 volte in
campioni di sangue presi al 7 e 14 giorno indica una infezione in
attoma nella pratica clinica non è perseguibile; d’altro canto la
presenza di streptococco in faringe in assenza di incremento di Ab
indica uno stato di portatore.
In alternativa il titolo ottenuto con un solo prelievo deve essere
interpretato v con un cut off normale che dovrebbe essere riferito
a singole zone geografiche in base all’endemicità.
Questo metodo è generalmente conveniente e fattibile sebbene un
a risposta anticorpale ad una infezione iniziale può confondere
l’interpretazione finale del titolo in corso.
L’Aslo e L’Anti Dnasi b sono anche spesso usati per: confermare
una infezione da streptococco in aree dove le colture non esistono,
per confermare un test rapido dubbio, per confermare una
diagnosi di infezione post streptococcica.
L’AntiDnasi B è più sensibile e la risposta anticorpale è più
ampia rispetto all’Aslo sia nelle faringiti che nelle impetigine.
46
Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?”
Autore
Tipo di
studio
Choby BA
Diagnosis and
treatment of
streptococcal
Pharyngitidis
American Family
Physician Vol
79 ;5 :2009
Review
Commento
La ricerca del titoli anticorpali non è utile per la
diagnosi di faringite streptococcica e non sono
raccomandati di routine. Possono essere indicati
per confermare infezioni pregresse in pazienti con
reumatismo articolare o glomerulo nefrite.
Possono anche essere utili per distinguere una
infezione acuta da uno stato di portatore cronico
sebbene non sia raccomandato un uso routinario.
Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?”
Autore
Tipo di
studio
Elsanmark M. et
al
Pediatric
Infectious
Disease Journal
2006 ; 25 :
Brief report
Popolazione
Tre gruppi di 15 bambini ciascuno
Sani
Faringite batterica
Faringite non batterica
Outcomes
Valutare la specificità della pro calcitonina e della
PCR nella faringite streptococcica , nella faringite
non streptococcica ed in pz.sani
Commento
La pro calcitonina è più specifica della
PCR nelle faringotonsilliti batteriche e
può essere usata laddove non siano
disponibili i tests rapidi
47
Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?”
Autore
Tipo di
studio
Fretzayas A et al.
J Infect
Chemother
2009;
15:228–232
Articolo
originale
Qualità
dello
studio
++
Popolazione
Outcomes
Misurati
144 bambini
Valutare gli aspetti
clinici dello
streptococco C
nelle faringiti nei
bambini
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti e limiti dello studio
Si riferisce allo streptococco C;
solo tredici bambini positivi
lo streptozime è aumentato tre settimane
dopo l’infezione.
Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?”
Autore
Tipo di
studio
Qualità
dello
studio
Popolazione
Aim dell’articolo
Risultati
Mahendrappa K
et al
Indian Pediatrics
Vol 47 ; 17 2010
Lettera
+
200 bambini
Valutare i livelli di
riferimento
dell’Aslo in
bambini ani
Prevalenza di GABHS 34% combinando i tre metodi
30% colture
25% con ibridizzazione acido nucleico molecolare
GEN probe
26% test rapido
Commenti
Il valore riportato come normale era di
242 UI; solo 18 bambini su 200 erano
positivi ad un tampone rapido
48
Quesito n° 9: “Hanno un significato gli esami ematologici ?”
Autore
Tipo di
studio
Steer AC et al.
Studio
prospettico
Clinical and
Vaccine
immunology
2009, 16:. 172–
175
Qualità
dello
studio
+
Popolazione
Aim dell’articolo
Risultati
280 volontari sani di età compresa da o e 65
anni , screenati per storia recente o attuale
di infezione da SBEA.
Valutazione livelli
di riferimento
TAS e antiDnasi B
in setting
endemico o no
I livelli anticorpali che
corrispondevano all’80% del limite
superiore o erano definibili normali
all’età di 10 anni erano 276 IU/ml per
ASLO e 499 IU/ml per antiDNasi
423 bambini di età compresa fra 4 e 14 anni
studiati per faringite da SBEA o impetigine
Esclusi: soggetti con storia di malattia
reumatica, recente infezione da SBEA,
impetigine
Commenti
I dati sono applicabili anche a
realtà diverse dal punto di
vista climatico.
Setting: Isole Fiji
Periodo: non specificato
49
TERAPIA:
Sintesi degli studi identificati
50
Autore
Tipo di
studio
Qualità
dello
studio
(-, +, +
+)
Intervento
valutato
Popolazione
Outcomes misurati
Risultati
Osservazioni /
Commenti
Pichichero et
al., 1987
RCT
+
Vallutare l’efficacia nel
prevenire le ricadute e le
ricorrenze di un
trattamento antibiotico
non immediato in corso di
faringotonsillite
streptococcica
Penicillina V
Ricadute precoci,
50.000
ricadute tardive
UI/kg/die
subito vs
stesso
trattamento
dopo 48 ore di
attesa (tot
arruolati=114
bambini);
terapia
protratta per
10 gg
Terapia immediata vs
Le ricadute precoci
ritardata: ricadute precoci OR sono definite entro
2; ricadute tardive OR 8
un mese dal
trattamento, quelle
tardive dopo un
mese dallo stesso
Gerber et al.,
1990
RCT
++
Valutare l’efficacia nel
prevenire le ricadute e le
ricorrenze di un
trattamento antibiotico
non immediato in corso di
faringotonsillite
streptococcica
Penicillina V
Fallimento,
250 mg per 3 ricorrenza
volte al giorno
subito (50
pazienti) vs
stesso
trattamento
dopo 48 ore di
attesa (63
pazienti).
Tampone di
controllo a 4
giorni, 2 mesi
e 4 mesi
Terapia immediata vs
Il fallimento è stato
ritardata: fallimento 12% vs
definito come S.
14%; ricorrenza 24% vs 27% pyogenes dello
stesso sierotipo al
follow-up; la
ricorrenza come
S. pyogenes di un
nuovo sierotipo
51
El Daher et al.,
1991
RCT
+
Valutare l’efficacia nel
prevenire le ricadute e le
ricorrenze di un
trattamento antibiotico non
immediato in corso di
faringotonsillite
streptococcica
Penicillina V
50.000
U/kg/die in 3
somministrazi
oni subito (111
bambini) vs
stesso
trattamento
dopo 48 ore di
placebo (118
bambini);
terapia
protratta per
10 gg
Falimento
terapeutico,
ricorrenze precoci,
ricorrenze tardive,
faringodinia
importante in 3°
giornata, risposta
anticorpale
Spurling et al.,
2004
RS di
RCT
+
Valutare l’effetto della
somministrazione ritardata
degli antibiotici in caso di
sintomi di infezioni acute
delle alte vie respiratorie
Trattamento
antibiotico
ritardato vs
trattamento
antibiotico
immediato
Diversi esiti a
seconda del
parametro
considerato (febbre,
dolore, malessere
generale, vomito,
diarrea)
Little, 2005
Editorial
e
Per la maggior parte degli
esito non è stata osservata
differenza tra i gruppi di
confronto
Metanalisi non
effettuata a causa
di dati mancanti ed
eterogeneità degli
studi inclusi
In caso di mal di gola, così come per altre infezioni delle alte vie, si può attendere anche fino a 5 giorni prima di decidere in
merito ad una prescrizione antibiotica. Questo ha il vantaggio di ridurre le prescrizioni in caso di malattie autolimitanti, e di
evitare quindi sia prescrizioni inutili che ridurre il rischio di effetti collaterali da antibiotici. In base alle prove di efficacia
disponibili il ritardo nella prescrizione di antibiotici per infezioni delle alte vie, se il paziente riceve tutte le informazioni chiare e
specifiche su quando usare l’antibiotico e quando tornare per farsi rivalutare, è probabilmente sicuro quanto o più di altre
strategie ed è accettabile. Questo editoriale non si riferisce esclusivamente alle infezioni respiratorie dei bambini.
52
Quesito 11: “Quali antibiotici devono essere impiegati per la faringotonsillite streptococcica, per quale via di somministrazione e per quanto tempo?”
Autore
Tipo di studio
RCT
Altamimi S et al.,
2010
Metanalisi
Cochrane Review,
Issue 7, 2010
Popolazione
Outcomes misurati
150 pazienti (10-40 aa di cui
n.42 ≤ 19aa) con segni e
sintomi di FT.
Abdul-Baqi KJ et al.,
2002
The Journal of
Laryngology &
Otology 2002; 116:
917-919
Qualità
dello
studio
3 gruppi: 1. Antibiotico dopo
es. colturale. 2. Antibiotico
senza es. colturale. 3. Un
Antibiotico senza es.
colturale
Efficacia del trattamento
RCTs (n.20)
Paragonare l’efficacia di una
terapia antibiotica orale
breve (2-6 giorni) con farmaci
di nuova generazione, con
una terapia standard di 10
giorni con penicillina orale
nel trattamento di bambini
con faringite acuta da SBEA.
Confronto fra un terapia
antibiotica orale abbreviata e
una terapia standard con
penicillina orale in bambini
(n.13,102) di età compresa
tra 1 e 18 anni con faringite
da SBEA. Tutti I pazienti
arruolati presentavano segni
e sintomi di faringotonsillite e
un test rapido per SBEA
positivo.
Principali risultati: il numero
di giorni necessari per la
risoluzione di febbre e
faringodinia.
Risultati, intervalli di confidenza/P
Commenti
L’efficacia del Gr.1 (96%) è statisticamente
migliore di quella del gruppo 2 (82%) e del
gruppo 3 (74%). Nessuna differenza tra
gruppo 2 e 3.
La terapia antibiotica orale breve ha
un’efficacia comparabile alla terapia standard
di 10 giorni con penicillina orale nel
trattamento della faringite acuta da SBEA in
pediatria.
Il farmaco utilizzato prevalentemente è stata
l’azitromicina (n=6). Altri antibiotici usati sono
stati: cefuroxima (n=3), eritromicina (n=2),
daritromicina (n=3), cefixima (n=1),
amoxicillina (n=1), amoxi-clavulanico (n=2),
penicillina V (n=1), cefprozile (n=1),
cefpodoxime, (n=1), iasomicina (n=1), cefdinir
53
(n=1), ceftibutina (n=1) e loracarbef (n=1).
2899 pazienti ambulatoriali
con infezioni delle vie aeree
superiori.
Andrè M et al., 2002
Scand J Infect Dis
2002; 34: 880-886
Studio
prospettico
Bandak SI et al.,
2000
Il 50% aveva un’età < 15aa.
1037 pazienti erano positivi
per streptococco tonsillare o
avevano una faringite acuta.
2644 campioni positivi per S.
pneumoniae, raccolti in 27
centri di 13 Paesi.
J of Chem 2000; 12
(4): 299-305
Due articoli vengono
analizzati nel dettaglio.
Barash J, 2009
Acta Pædiatrica
2009; 98: 434–436
Review
I Trial. Alcuni bambini con
faringodinia acuta (96/156
con coltura faringea positiva
per SBEA) sono stati trattati
con penicillina per 3 giorni,
penicillina per 7 giorni o
placebo.
II Trial. Gli autori
confrontano 6 possibili
strategie terapeutiche
(trattare tutti, semplice
osservazione, diagnosi con
test rapido, diagnosi con
tampone faringeo, diagnosi
con test rapido + tampone
per l’esame colturale, scelta
- Durata dei sintomi
- Test diagnostici
- Antibiotici prescritti
Valutazione della sensibilità
a penicillina, cefaclor e
loracarbef tramite E-test.
I Trial. Valutazione di: durata
della faringodinia, riduzione
delle assenze scolastiche,
riduzione degli episodi di
faringodinia ricorrenti.
II Trial. Dopo una revisione
della letteratura esistente
relativa ai costi (comprese le
giornate di lavoro perse dai
genitori), e all’incidenza della
morbidità successiva agli
episodi infettivi, glia autori
hanno costruito una flowchart basata sulle sei
strategie possibili.
L’antibiotico più frequentemente utilizzato è la
Penicilina (88,2% nelle tonsilliti
straptococciche e 78,1% nelle faringiti acute).
Il 6,2 % dei pazienti positivi per streptococco
è stato trattato con Cefalosporine; 1,1 e 3,1 %
con amoxi-clavulanico.
Cefaclor e loracarbef hanno mostrato
un’eccellente attività in vitro nei confronti di
ceppi di S. pneumoniae clinicamente sensibili
alla penicillina e di molti ceppi con sensibilità
intermedia alla penicillina.
Lavoro di
microbiologia
ex vivo
1 Trial. Rispetto al placebo, la terapia con
penicillina non si è rivelata efficace nel ridurre
la durata della faringodinia, il numero dei
giorni di assenze scolastiche o ridurre il
numero di episodi di faringodinia ricorrente
nei sei mesi successive. Tuttavia, il gruppo
trattato con placebo ha presentato un
maggior numero di sequele suppurative poststreptococciche (8 vs 1 e 2, rispettivamente
nei due gruppi trattati con antibiotico). II Trial.
Un terapia antibiotica precoce reduce la
durata dei sintomi della faringite acuta da 16
a 2,5 giorni.
54
in base ad uno score
clinico).
Cefaclor può essere utilizzato per il
trattamento della faringite e della tonsillite da
S.pyogenes con ottima risposta clinica e
microbiologica.
Bassetti_M, 2002
Farmaci 2002; 26 (5):
213-221
Review
Bingen E et al,_2004
Antimicrob Agents
Chemother 2004; 48
(9): 3559-3562
Bisno AL, 2001
N Engl J Med 2001;
344 (3): 205-211
Review
Cefaclor 25mg/kg in due
somministrazioni/die vs
amoxi-clavulanico ed
eritromicina in 3
somministrazioni/die
Guarigione clinica ed
eradicazione
Studio della sensibilità agli
antibiotici di 322 ceppi di
Streptococcus pyogenes
isolati dal faringe di bambini
francesi e delle loro
differenze di sierotipo e
genetiche.
La MIC di amoxicillina,
penicillina G, eritromicina,
azitromicina, claritromicina,
telitromicina, clindamicina,
streptogramina B è stata
stabilita per tutti i campioni
con una zona di inibizione
inferiore a 21 mm.
Amoxicillina (10 gg in monosomministrazione) vs
penicillina (somministrazioni
giornaliere multiple)
Cefaclor è caratterizzato da un profilo di
sicurezza molto favorevole: effetti collaterali
lievi e transitori sono stati osservati
unicamente in circa l’1,4% dei pazienti.
Cita i dati di
S.Esposito
(1998)
Cita i dati di S.Esposito (1998): confronto tra
cefaclor, amoxi-clavulanico e eritromicina (10
gg di trattamento) nel valutare la guarigione
clinica/ eradicazione: 91,9% vs 90,5% vs
76,8% rispettivamente.
Valutazione di diversi
antibiotici
22,4% campioni erano resistenti
all’eritromicina; 69,4%, 4,2% e 26,4% di
questi campioni contenevano rispettivamente
ermB, ermA, e mefA.
Lavoro di
microbiologia
ex vivo
L’obiettivo della terapia delle faringiti da
SBEA è quello di prevenire le complicanze
suppurative. La penicillina rimane il
trattamento di scelta nelle faringiti da SBEA
grazie alla sua efficacia, allo spettro ristretto,
alla sicurezza e ai bassi costi. In caso di
indicazione alla terapia antibiotica orale, è
necessaria una terapia di 10 giorni per
55
assicurare il massimo grado di eradicazione
dell’infezione dal faringe.
Studi recenti dimostrano che la terapia piena
per 10 giorni con amoxicillina in
monosomministrazione ha un’efficacia pari a
quella con somministrazioni multiple di
penicillina V.
Il tasso di eradicazione lievemente maggiore
ottenuto con le cefalosporine può essere
spiegato dalla maggior efficacia di queste e
non giustificano l’utilizzo routinario di una
classe di farmaci così costosa e ad ampio
spettro.
Sebbene l’eritromicina dovrebbe essere
considerata di prima scelta nei pazienti
allergici alle penicilline, le cefalosporine orali
costituiscono una valida alternativa in questi
casi.
Il trattamento con alcuni antibiotici quali
azitromicina, cefuroxima, cefdinir, cefixima e
cefpodoxima ha mostrato un tasso di
eradicazione dopo 5 giorni paragonabile a
quello raggiunto con penicillina dopo 10
giorni, ma i costi e gli effetti sulla comparsa di
resistenze devono ancora essere
approfonditi.
Bisno AL, 2002
CID 2002; 35 (15
July): 113-125
Linee guida
L’obiettivo di queste line
guida pratiche è quello di
fornire delle raccomandazioni
per una diagnosi accurata e
un trattamento ottimale della
 La penicillina rimane l’antibiotico di prima
scelta
 L’amoxicillina è spesso usata al posto della
penicillina orale V per la terapia dei bambini
più piccoli
 Studi preliminary hanno dimostrato che la
56
faringite da SBEA in bambini
e adulti.
Una serie di antibiotici si
sono dimostrati efficaci nel
trattamento delle faringiti da
SBEA. Tra questi: penicillina
e derivati (come ampicillina,
amoxicillina, penicilline
semisintetiche), numerose
cefalosporine, macrolidi e
clindamicina.
Block SL, 2006
Clin Pediatr. 2006;
45: 641-648
RCT
Clarithomycina 250 mg due
volte al giorno
Efficacia clinica dopo 7 gg di
terapia
versus
(non necessità di altro
trattamento alla visita finale)
Clarithomycin 500 mg a
lento rilascio in
monosomministrazione
giornaliera
n. 199 pazienti (6-16 aa), di
cui n. 124 positivi per SBEA
Boccazzi A et al.,
2004
GIMMOC 2004; 8
(3):177-185
Studio
Prospettico
n. 3453 pz (1-16 aa) affetti
da Faringotonsillte
streptococcica (test rapido)
trattati con Cefaclor (40
mg/kg/die x 8 gg)
Insuccesso quando il
paziente esce dallo studio o
ha scarsa compliance o
sviluppa una infezione
secondaria
- Efficacia clinica
- Eradicazione batterica
- Tollerabilità
- Compliance
terapia con amoxicillina in
monosomministrazione giornaliera è
efficace nel trattamento delle faringiti da
SBEA.
 La somministrazione intramuscolare della
penicillina G benzatina è da preferire per i
pazienti dai quali ci si aspetti una scarsa
compliance terapeutica
 L’eritromicina rappresenta un’alternativa per
i pazienti allergici alle penicilline
 Molti antibiotici orali devono essere
somministrati per i 10 giorni convenzionali
al fine di raggiungere il tasso massimo di
eradicazione di SBEA dal faringe, ma si è
dimostrato che alcuni nuovi farmaci
raggiungono tassi di eradicazione
sovrapponibili se somministrati per soli 5
giorni.
Il successo della terapia è di oltre il 90% in
entrambi i gruppi. Drop out nel 4,5% e eventi
avversi nel 24,6%.
Efficacia clinica. Al controllo dopo 1 settimana
dalla fine del trattamento, i sintomi e segni
nella maggior parte dei casi erano risolti
Capacità eradicante nel 91,6%
Tollerabilità elevata. Drop out per eventi
57
avversi (gastroenterici) nello 0,5% dei casi
Compliance: drop out nel 3,7% dei
casi(compreso i drop out per eventi avversi)
Bonsignori F et al,
2010
Review
“Le infezioni delle vie aeree
superiori nei bambini”
Le infezioni delle vie aeree
superiori includono la
faringite/faringotonsillite, la
rinite acuta/rinosinusite e
l’otite media acuta
Bottaro G et al., 2005
RCT
Terapia breve (5 gg) vs
terapia standard (10 gg) con
- Sintomatologia clinica
Un tampone faringeo o un test rapido positivi
per SBEA, in presenza di segni e sintomi
suggestivi per faringite batterica, è sufficiente
per porre diagnosi di faringite streptococcica.
Una diagnosi corretta e una terapia adeguata
sono la chiave per la prevenzione delle
complicanze suppurative e non-suppurative.
Amoxicillina o amoxi-clavulanico rimangono
ancora la prima scelta per la faringite da
SBEA nei Paesi europei. Alcuni autori stanno
studiando il ruolo delle cefalosporine orali, ma
i risultati sono contrastanti e attualmente non
ci sono evidenze che possano motivare un
cambiamento delle linee guida. La terapia
deve essere proseguita per 10 giorni. Una
piccola percentuale di bambini presenta una
ricaduta al termine della terapia antibiotica,
confermata dai test di laboratorio. In alcuni
casi si tratta di reinfezione, in altri di recidiva.
Le teorie che spiegano il fallimento della
terapia antibiotica includono una scarsa
compliance terapeutica, una nuova
esposizione al batterio, la presenza di
confezioni da patogeni beta-lattamasi
produttori, un danno alla microflora faringea
protettiva, la soppressione dell’immunità da
parte degli antibiotici, le resistenze alla
penicillina o all’amoxicillina.
Sintomatologia clinica. Normalizzazione nel
58
96,2% vs 97,1%
cefaclor (40 mg/kg/die nella
faringotonsillite acuta
streptococcica in età
pediatrica (132 vs 138
pazienti) confermata da test
rapido e da tampone
faringeo
GIMMOC 2005; 9
(1):32-38
- Eradicazione
- Tollerabilità
Eradicazione. Eradicazione nel 87,9 % vs
88,4%
Tollerabilità. Diarrea (3% vs 2,1%); Coliche
add. (1,5% vs 0%)
- Copliance
Compliance. gg di assunzione al 100%
(97,7% vs 92%); dosi assunte al 100%
(91,7% vs 95%)
Tollerabilità a 3 gg e al
termine della terapia
Efficacia clinica nella FT
dopo:
Bottaro G et al., 2010
Farmaci & Terapia,
2005; XXVII (1-2): 39
RCT
Tollerabilità di Cefaclor
(n=257) vs amoxiclavulanico (n=262) in
bambini di età 4-14 aa affetti
da faringotonsillite acuta
streptoccica o rinosinusite
5 gg con Cefaclor (50
mg/kg/die)
10 gg con amoxi-clavulanico
(50 mg/kg/die)
Efficacia clinica nella
rinosinusite dopo 14 gg di
trattamento
Brook I et al, 2006a
International Journal
of Pediatric
Otorhinolaryngology,
(2006; 70: 2099-2102
Studio
prospettico
Sono stati arruolati 44
pazienti (25 maschi), in lista
per intervento di
tonsillectomia in elezione per
tonsilliti ricorrenti da SBEA.
Età media 7 anni e 11 mesi
(range 4-15 anni).
Valutare il tasso di
eradicazione dell’ MRSA e
altri microrganismi aerobi
tonsillari in pazienti trattati
con tonsillectomia per
tonsilliti ricorrenti da SBEA.
Tollerabilità a 3 gg. % di pazienti con almeno
1 evento avverso (26% con Cef. vs 41%)
Efficacia clinica nelle due patologie è risultata
sovrapponibile nei 2 gruppi di trattamento.
Eradicazione della faringotonsillite
sovrapponibile nei due gruppi.
167 campioni sono risultati positivi per
microrganismi aerobi su materiale del core
tonsillare (3.8/campione) e 151
(3.4/campione) sono stati isolate da campioni
prelevati dalla superficie tonsillare. I patogeni
principali sono stati: SBEA, S. aureus,
streptococco gamma emolitico, Haemophilus
Lavoro di
microbiologia
ex vivo
59
influenzae, Moraxella catarrhalis.
Brook I et al., 2005a
International Journal
of Pediatric
Otorhinolaryngology,
2005; 69: 65-68
Studio
retrospettivo
Brook I et al., 2006
J of Family Practice
2006; 85 (12):S1-S11
Review
Sono stai arruolati 40
bambini con NST, 20 trattati
con metronidazolo 250 mg
per 2 volte al giorno per 10
giorni, 20 non trattati
Gestione della
faringotonsillite da SBEA in
pediatria
Valutare l’efficacia della
terapia antibiotica con
metronidazolo nella tonsillite
da streptococco non-beta
emolitico (NST). L’efficacia
della terapia è stata valutata
sulla base della capacità di
alleviare i sintomi
dell’infezione acuta.
Review su diagnosi e terapia
della faringotonsillite da
SBEA
Il gruppo trattato con metronidazolo ha
mostrato una significativa riduzione di febbre
e faringodinia un giorno dopo l’inizio della
terapia, una significativa riduzione della
febbre, dell’essudato faringeo e della
faringodinia in seconda giornata, e la
riduzione dell’essudato faringeo e
dell’ipertrofia tonsillare in terza giornata.
Le line guida della AAP e della IDSA indicano
la penicillina come agente di prima scelta. Nei
bambini piccoli, l’amoxicillina può essere
preferita rispetto alla penicillina. Secondo le
recenti liee guida della IDSA, l’eritromicina
rappresenta una valida alternativa nei pazienti
allergici alle penicilline; un’altra possibilità
sono invece le cefalosporine. Le
cefalosporine e i macrolidi hanno mostrato
una più efficace eradicazione batterica e una
migliore risposta clinica all’infezione rispetto
alle penicilline.
Il Nelson Pocket Book of Pediatric
Antimicrobial Tharapy (edizione 2006-2007)
raccomanda le cefalosporine come prima
linea terapeutica.
Brook I et al., 2009
International Journal
of Pediatric
Otorhinolaryngology,
2009; 73: 757–759
RCT
Di 50 bambini affetti da
faringotonsillite, 25 sono stati
trattati con amoxicillina (40
mg/kg/die o 250 mg ogni 8
ore) e 25 con cefdinir (14
mg/kg/die o 600 mg in
Tutti i bambini hanno
eseguito un tampone
faringeo prima dell’inizio
della terapia e poi nei giorni
1°-2°-3°-4°-7°-12°.
I bambini trattati con cefdinir hanno mostrato
un tempo di eradicazione di SBEA più breve
rispetto a quelli trattati con amoxicillina.
Durante il periodo di trattamento, un numero
inferiore di pazienti è risultato positivo a
SBEA tra quelli trattati con cefdinir rispetto a
60
quelli trattati con amoxicillina. I bambini trattati
con cefdinir hanno raggiunto un tasso di
eradicazione del 68% (8 su 25) in 2 giorni,
contro i 4 giorni dei bambini trattati con
amoxicillina. La guarigione batteriologica ha
raggiunto una differenza statisticamente
significativa tra i bambini trattati con cefdinir e
quelli tratti con amoxicillina al 4° giorno di
terapia (32% versus 8%). Al termine del
trattamento, 5 (20%) e 2 (8%) pazienti sono
risultati ancora positivi per SBEA. Il gruppo
trattato con cefdinir ha mostrato una discesa
della febbre più rapida rispetto a quello
trattato con amoxicillina; la discesa della
febbre è infatti avvenuta un giorno prima nel
primo gruppo rispetto al secondo.
monosomministrazione) per
10 giorni.
Brook I, 2005
International Journal
of Pediatric
Otorhinolaryngology,
2005; 69: 9-19
Review
Casey IR et al., 2008
Clin ped, 2008; 47
(6): 549-554
Studio
retrospettivo
Questa review riporta le
informazioni a supporto il
potenziale ruolo dei batteri
anaerobi nelle tonsilliti.
4278 pazienti (età media 7.7
anni) con una diagnosi
clinica e di laboratorio di
faringotonsillite da SBEA
Il possibile ruolo degli
anaerobi nelle tonsilliti acute
è supportato da numerosi
dati.
La percentuale di
eradicazione dello SBEA dal
faringe entro 1-5 giorni di
terapia.
Alcuni batteri anaerobi possiedono una
capacità di interferire con lo SBEA e altri
patogeni.
Lavoro di
microbiologia.
Non cita gli
antibiotici.
La percentuale di eradicazione di SBEA è
stata rispettivamente di 8% (penicillina o
bicillina), 6% (amoxicillina), 2% (cefalosporine
di prima generazione), 1% (cefalosporine di
seconda e terza generazione). Una risposta
clinica si è invece ottenuta tra 6 e 20 giorni
dopo la fine della terapia nel 16%, 14%, 9% e
7% rispettivamente (p=0.0001).
La risposta clinica nelle faringiti da SBEA,
dunque, varia a seconda del tipo di
trattamento (in particolare, migliore con
61
penicillina e amoxicillina rispetto alle
cefalosporine).
Casey JR et al., 2004
(Pediatrics
2004;113:866-882)
Metanalisi
Metanalisi di 35 studi, per un
totale di 7125 pazienti (<18
anni). 24 studi sono stati
effettuati in ambulatori privati
negli USA.
Obiettivo. Effettuare una
metanalisi di studi
randomizzati controllati che
confrontassero la terapia con
cefalosporine e quella con
penicilline nelle faringiti da
SBEA nei bambini. Durata
del trattamento: 10 giorni.
Review
Non pertinente
Non pertinente
RCT
652 pazienti (3-18 anni) con
faringotonsillite
streptococcica arruolati in
ambulatorio negli USA. I
pazienti con test rapido
positivo per SBEA sono stati
stratificati a seconda del
E’ stata calcolato il tasso di
fallimento nell’eradicazione di
SBEA dal faringe, valutato
sulla base di tamponi
eseguiti tra il 14° e il 21°
giorno (visita 2) e tra il 28° e
il 35° giorno (visita 3)
Alla visita 2: percentuale di fallimento del
20.1% (59 su 294) per il gruppo trattato in
monosomministrazione e 15.5% (46 su 296)
per il gruppo trattato due volte al giorno
(differenza 4.53%; intervallo di confidenza al
90%: 0.6-9.7).
Clegg WH et al.,
2006
(The Pediatric
Infectious Disease
Journal 2006; 25 (9):
761-767)
Conclusioni: questa meta-analisi mostra che
la probabilità di fallimento batteriologico e
clinico nelle faringiti da SBEA è
significativamente inferiore nel caso di terapie
con cefalosporine, rispetto alle penicilline
orali.
Le penicilline (10 giorni di terapia orale o
un’iniezione intramuscolare di penicillina
benzatina) costituiscono la terapia di prima
scelta per via del costo, dello spettro stretto e
dell’efficacia. L’amoxicillina è ugualmente
efficace e più palatabile. L’eritromicina e le
cefalosporine di prima generazione possono
essere utilizzate nei pazienti con allergia alle
penicilline.
Choby BA, 2009
(American Academy
of Family Physician
2009; 79 (5): 383390)
L’Odds Ratio (OR) calcolato sull’eradicazione
batterica ha evidenzialto una maggior
efficacia delle cefalosporine rispetto alle
penicilline (OR: 3.02; intervallo di confidenza
95%: 2.49-3.67, con risultati migliori per le
cefalosporine – cefalexina, cefadroxil,
cefuroxime, cefpodoxime, cefprozil, cefixime,
cefibutene, cefdinir).
62
peso (40 kg o < di 40 kg) e
successivamente
randomizzati in due gruppi:
uno riceveva amoxicillina per
10 giorni in
monosomministrazione (750
mg o 1000 mg), l’altro per
due volte al giorno (2 dosi da
375 mg o 500 mg).
Cohen R et al., 2002
Pediatr Infect Dis J,
2002;21:297–303
Studio
prospettico
randomizzato
Confronto tra due dosaggi di
azitromicina (10 o 20 mg/kg
in monosomministrazione
giornaliera) per 3 giorni
versus penicillina V (45
mg/kg/die per 3 volte al
giorno) per 10 giorni nella
faringotonsillite da SBEA.
501 pazienti (2-12 anni).
dall’inizio della terapia.
Alla visita 3: percentuale di fallimento del
2.8% (6 su 216) per il gruppo trattato in
monosomministrazione e 7.1% (16 su 225)
per il gruppo trattato due volte al giorno
(differenza 4.33%; intervallo di confidenza al
90%: 7.7-1.0).
Conclusioni: Nella terapia con amoxicillina, la
monosomministrazione non è inferiore alla
somministrazione due volte al giorno.
Il follow-up dei bambini
arruolati prevedeva una visita
al 14° giorno e una al 30°
giorno dall’inizio del
trattamento, per una
valutazione clinica e
l’esecuzione di un tampone
faringeo.
• Questo è il primo studio che dimostra
l’esistenza di una differenza nell’efficacia
dose-dipendente con la terapia con
azitromicina: lo schema 3 giorni di AZM al
dosaggio di 20 mg/kg/die è più efficace del
regime 3 giorni AZM al dosaggio di 10
mg/kg/die, in bambini con faringotonsillite
da SBEA.
• Al 14° giorno di terapia il tasso di
eradicazione è risultato statisticamente
inferiore nel gruppo trattato con AZM
10mg/kg, rispetto agli altri due gruppi
(p=0.0001).
• La percentuale di ricadute nel gruppo in
terapia con AZM 10 mg/kg è stata più alta
63
Cohen R, 2004
Pediatr Infect Dis J,
2004; 23:S129–34
Review
Definire il dosaggio di
azitromicina più adeguato nel
trattamento delle
faringotonsilliti acute.
rispetto agli altri due gruppi.
• Il tasso di efficacia clinica valutato al 14°
giorno mostra che AZM al dosaggio di 20
mg/kg è significativamente più efficace del
dosaggio 10 mg/kg.
• L’incidenza di eventi avversi correlati alla
terapia è stata simile nei due gruppi trattati
con AZM [AZM 10 mg/kg/die, 31 su 169
(18.3%); AZM 20 mg/kg/die, 37 su 164
(23%)], ma significativamente più alta
rispetto a quelli osservati nel gruppo trattato
con penicillina V [5 su 166 (3%); p=0.0001].
• La terapia con Penicillina V per 10 giorni
rappresenta il gold standard nella faringite
da SBEA, e si è dimostrato un trattamento
efficace. Tuttavia, alcuni svantaggi di
questa terapia, tra cui la durata del
trattamento, stanno portando ad una
diminuzione dell’utilizzo di tale regime in
molti paesi. Inoltre, in più del 35% dei
pazienti trattati con Penicillina V è stato
riportato un fallimento terapeutico
nell’eradicazione dello SBEA, soprattutto in
bambini di età inferiore ai 6 anni.
• Esiste una sempre maggior evidenza del
fatto che bambini con faringite da SBEA
possano essere trattati con successo con
antibiotici diversi dalla penicillina V, col
vantaggio di semplificare e accorciare la
terapia.
• Una dose totale di 60 mg/kg di azitromicina,
seguendo lo schema di 12 mg/kg una volta
al giorno per 5 giorni oppure di 20 mg/kg
una volta al giorno per 3 giorni, mostra il più
alto tasso di eradicazione dello SBEA.
Dunque, una dose totale di 60 mg/kg di
azitromicina somministrata per 3 o 5 giorni,
costituisce una valida alternativa terapeutica
alla terapia standard con penicillina nel caso
64
di allergia alle penicilline, nel caso di scarsa
compliance terapeutica per cui un regime
della durata di 10 giorni non sarebbe
adeguatamente portato a termine, o nel
caso di fallimento della terapia con betalattamici.
Conley J et al., 2003
J of Clinical
Microbiol, 2003; 41
(9): 4043-4048
Creti R et al., 2005
Journal of Medical
Microbiology (2005),
Studio
prospettico
Studio
prospettico
Sono stati arruolati 248
bambini (2-18 anni) con
faringodinia e uno o più tra i
seguenti sintomi: iperemia o
essudato faringeo,
temperatura > 38.4°C,
linfadenopatia
laterocervicale. Dopo aver
eseguito un tampone
faringeo per la ricerca di
SBEA, ciascun bambino
iniziava la terapia antibiotica
con penicillina V benzatina al
dosaggio di 50 mg/kg/die per
10 giorni.
Streptococcus pyogenes
(SBEA) isolato in bambini
con faringiti (101 campioni) e
in bambini asintomatici (79
L’obiettivo di questo studio di
coorte è stato di valutare
l’efficacia della terapia
sull’eradicazione del biofilm
di SBEA. Il parametro usato
per valutare la capacità di
formare un biofilm, l’efficacia
terapeutica e la suscettibilità
agli antibiotici da parte degli
SBEA è stata la MBEC
(Minimum Biofilm Eradication
Concentration). I pazienti
risultati positivi allo SBEA
venivano fatti tornare tra 2 e
5 giorni dopo l’inizio della
terapia per ripetere
l’esecuzione di un tampone
faringeo.
Il trattamento con penicillina
veniva ritenuto efficace
quando il tampone eseguito
alla visita di follow-up fosse
risultato negativo per la
presenza di SBEA.
Stabilire se alcuni ceppi
particolarmente virulenti,
antibiotico-resistenti e
produttori di esotossine,
• Le MBEC hanno mostrato una resistenza
alla penicillina nel 60% dei campioni
positive per SBEA, riportando un primo dato
di resistenza in vitro alla penicillina.
• Nella valutazione prognostica dell’efficacia
della terapia antibiotica con penicilline,
l’utilizzo della MBEC ha una sensibilità
maggiore (56%) ma una specificità inferiore
(36%) rispetto alla MIC, che ha una
sensibilità dello 0% e una specificità del
100%.
• Tuttavia, il valore predittivo positivo della
MBEC è risultato superiore a quello della
MIC (56 versus 0%), mentre il valore
predittivo negativo è risultato simile con le
due metodiche (42 e 47%, rispettivamente).
La diversa incidenza di geni per l’esotossina e
per la resistenza agli antibiotici (macrolidi) tra
gli SBEA analizzati non pare avere un
significato clinico particolarmente rilevante,
65
54, 913–917
campioni)
Danchin MH et al.,
2002
Review
MJA, 2002; 177:
512–515
Del MarCB et al.,
2006
In popolazione sia pediatrica
che adulta
26 studi clinici controllati.
Metanalisi
12,699 pazienti (1-50 anni)
con faringodinia. 6 studi (<
correlino con particolari
forme patologiche.
Questo articolo riporta I
principali argomenti a favore
e contro la diagnosi e la
terapia antibiotica delle
faringiti da SBEA e fornisce
alcune raccomandazioni per i
medici australiani. Inoltre
mette in luce le carenze della
letteratura ad oggi disponibile
e la necessità di ulteriori
studi sull’epidemiologia e
sull’analisi costi-benefici.
Valutare l’efficacia del
trattamento antibiotico nela
faringodinia.
ma potrebbe riflettere la tendenza ad
accompagnarsi a certe varianti del gene
emm, indipendentemente dal campione da
cui questi ceppi vengono isolati.
• Esistono pochi studi di buon livello riguardo
l’efficacia della terapia antibiotica nelle
faringiti da SBEA in pediatria; I dati
disponibili dimostrano che gli antibiotici
sembrano ridurre la durata dei sintomi.
• Mentre ci sono alcuni dati in supporto della
terapia antibiotica nel saco di faringite da
SBEA al fine di prevenire le complicanze
reumatologiche negli Austrialiani nonindigeni, non è giustificato l’utilizzo della
terapia antibiotica di routine in tutti ipazienti
con faringodinia.
• Esistono due possibili approcci clinici: non
trattare ke faringiti da SBEA con gli
antibiotici; o trattare i casi di faringodinia
con segni clinici suggestivi per SBEA, e in
questo caso la diagnosi deve essere
confermata da un tampone faringeo, e la
terapia con penicillina cominciata in attesa
dei risultati. Se il tempone risultasse
negativo, poi, la terapia dovrebbe essere
sospesa; nel caso di positività, invece, si
dovrebbe proseguire per 10 giorni in totale.
• Ulteriori studi sono necessi in Australia
sull’epidemiologia della faringite da SBEA e
della febbre reumatica, così come
sull’efficacia (inclusa l’analisi costi-benefici)
della terapia antibiotica delle faringiti da
SBEA.
Dopo tre giorni dall’esordio dei sintomi, gli
antibiotici riducono i sintomi di faringodinia
(OR = 0.41; 95% CI 0.36 - 0.48), cefalea (OR
66
Cochrane Review,
Issue 2, 2004
Diaz MCG et al.,
2004
Arch Pediatr Adolesc
Med, 2004;158:977981
Studio
retrospettivo
Esposito S et al.,
2001
RCT
Giorn It Inf ped,
2001; 4 (4): 156-161
18 anni).
Variabili:
8 studi non avevano
restrizione di età. Negli altri
solo adulti. Gruppi di
comparazione: terapia
antibiotica vs nessuna
terapia o placebo.
- sintomi a 3 gg
Pazienti pediatrici in Pronto
Soccorso. Sono state
identificate due coorti: preintervention (n=219) e postintervention (n=224), ossia
pazienti gestiti prima o dopo
l’implementazione di una
linea guida specifica per la
gestione di questi casi in
Pronto Soccorso.
384 bambini affetti da
faringite da SBEA sono stati
randomizzati in due gruppi:
un gruppo (192 pazienti)
riceveva 40 mg/kg/die di
cefaclor in due dosi per 5
giorni, l'altro (192 pazienti)
riceveva 40mg/kg/die di
amoxicillina in tre dosi per 10
giorni.
- sintomi a 7 gg
- complicanze
Sviluppare linee guida
evidence-based per la
diagnosi e il trattamento di
bambini con faringite in
Pronto Soccorso per fornire
indicazioni sulla prescrizione
degli antibiotici.
= 0.70; 95% CI 0.52 - 0.94) e febbre (OR =
0.62; 95% CI 0.46 - 0.85). Il terzo giorno era il
punto di Massimo beneficio perchè I sintomi
erano regrediti solo nella metà dei pazienti. A
una setimana (6-8 giorni) l’odds ratio per la
persistenza della faringodinia era di 0.51
(95% CI 0.40 - 0.64), sebbene l’85% dei
controlli fosse comunque in miglioramento.
Nel gruppo pre-intervention, 97 bambini
(44%) su 214 hanno ricevuto il trattamento
appropriato.
Nel gruppo post-intervention, 204 bambini
(91%) su 224 hanno ricevuto il trattamento
appropriato.
Le linee guida
sviluppate
prevedono
l’uso di
penicillina o, in
caso di
allergia,
eritromicina.
La compliance terapeutica dei pazienti è
risultata significativamente superiore nei
bambini trattati con cefaclor (100% vs 95.1%;
p=0.003).
Nei giorni 6-7, 11-15, 16-20,
28-35 è stata effettuata una
visita al fine di registrare i
segni e sintomi della faringite
e di effettuare un tampone
faringeo.
Al termine del follow-up:
•
•
•
la percentuale di successo
terapeutico è stata del 91.4% per il
cefaclor e del 91.9% per l'amoxicillina
(p=0.974);
il successo batteriologico è stato
raggiunto nell'85.7% e nell'89.6% dei
bambini, rispettivamente (p=0.348)
entrambi i trattamenti sono stai ben
tollerati, con una percentuale di
eventi avversi dell'8.3% nel gruppo
Versione
italiana di
Esposito 2002
67
trattato con cefaclor e del 9.4% in
quello trattato con amoxicillina
(p=0.857)
La terapia con cefaclor per 5 giorni è efficace
e sicura quanto quell convenzionale con 10
giorni di amoxicillina nel trattamento delle
faringiti da SBEA, ma la compliance sembra
essere significativamente superiore.
La compliance terapeutica dei pazienti è
risultata significativamente superiore nei
bambini trattati con cefaclor (100% vs
95.1%; p=0.003).
Al termine del follow-up:
Esposito S et al.,
2002
International Journal
of Antimicrobial
Agents, 2002; 20:
28-/33
RCT
Esposito S et al.,
2005
Metanalisi
•
384 bambini affetti da
faringite da SBEA sono stati
randomizzati in due gruppi:
un gruppo (192 pazienti)
riceveva 40 mg/kg/die di
cefaclor in due dosi per 5
giorni, l'altro (192 pazienti)
riceveva 40mg/kg/die di
amoxicillina in tre dosi per 10
giorni.
Nei giorni 6-7, 11-15, 16-20,
28-35 è stata effettuata una
visita al fine di registrare i
segni e sintomi della faringite
e di effettuare un tampone
faringeo.
Trattamento della
faringotonsillite acuta in età
pediatrica
Solo studi prospettici e
randomizzati, in aperto o
singolo/doppio cieco nella
la percentuale di successo
terapeutico è stata del 91.4% per il
cefaclor e del 91.9% per l'amoxicillina
(p=0.974);
• il successo batteriologico è stato
raggiunto nell'85.7% e nell'89.6% dei
bambini, rispettivamente (p=0.348)
• entrambi i trattamenti sono stai ben
tollerati, con una percentuale di
eventi avversi dell'8.3% nel gruppo
trattato con cefaclor e del 9.4% in
quello trattato con amoxicillina
(p=0.857)
La terapia con cefaclor per 5 giorni è efficace
e sicura quanto quell convenzionale con 10
giorni di amoxicillina nel trattamento delle
faringiti da SBEA, ma la compliance sembra
essere significativamente superiore.
Il confronto con altri antibiotici, quasi sempre
una beta-lattamina e in 4 casi con un
68
valutazione dell’ efficacia
clinica e batteriologica, la
tollerabilità e la compliance
del Cefaclor versus altri
antibiotici pubblicati nel
periodo 1979-2003
Le infezioni in
Medicina, 2005; 4:
242-251
macrolide.
Cefaclor presenta efficacia clinica
sovrapponibile a quella degli altri
comunemente utilizzati, una compliance
simile ed una migliore tollerabilità.
Sono stati inclusi 9 RCT che confrontavano
una terapia breve con una terapia lunga (5
con penicillin V, 4 con cefalosporine orali e 1
con clindamicina, 6 di questi 11 erano in
aperto).
Falagas ME et al.,
2008
Metanalisi
Mayo Clin Proc,
2008;83(8):880-889
Valutare l’efficacia e la
sicurezza di un ciclo breve
di terapia antibioptica nella
faringotonsillite (TF)da
SBEA in pazienti di qulsiasi
età.
Studi clinici randomizzati che
coinvolgevano pazienti di
qualsiasi età con TF da
SBEA confrontando un ciclo
di terapia breve ( 7 gg) con
un ciclo lungo (almeno 2 gg
più lungo del ciclo breve) con
gli stessi antibiotici. L’analisi
principale ha confrontato 5-7
giorni con 10 giorni.
I tassi di eradicazione microbiologica dello
SBEA sono stati inferiori nei trattamenti brevi
rispetto a quelli lunghi. (8 RCT, 1607 pazienti;
odds ratio [OR], 0.49). Questa associatione è
stata notate con il trattamento a base di
penicillina V (3 RCT, 500 pazienti; OR, 0.36)
ma non è risultata significativa nelle
cefalosporine (4 RCT, 1018 pazienti; OR,
0.62).
L’eradicazione microbiologica era meno
probabile nei I cicli brevi di terapia che
coivolgevano principalmente bambinie
adolescenti (di età <18 anni) (6 RCT, 1258
pazienti; OR, 0.63).
Il successo clinico era minore nei pazienti che
avevano ricevuto terapia di breve durata (5
RCT, 1217 pazienti; OR, 0.49).
Eventi avversi: non sono state riscontrate
differenze nei due gruppi CONCLUSIONI:
Una terapia di breve durata nella TF da
69
SBEA, in particolare con penicillina V, è
associata a ridotti tassi di eradicazione
batterica.
Review
Dati si sicurezza da 13 CT
di cefditoren nelle infezioni
respiatorie acquisite in
comunità. N 4,592 pz trattati
con cefditoren e n 2,784 con
i controlli. Di questi 1316 Pz
con FT di cui n.661 trattati
con Cefditoren e n. 655 con
i comparatos
Sono stati presi in
considerazione gli eventi
avversi considerati dagli
sperimentatori come
connessi alla terapia
antibiotica.
Studio clinico
prospettico
1,577 isolati di S. pyogenes
sono stati raccolti da
bambini con faringotonsillite
che vivono in varie aree
della Grecia
Resistenza ad Eritromicina
e Telitromicina in
Streptococcus pyogenes
3. Determinazione del
fenotipo di resistenza ai
macrolidi
4. Determinanti della
resistenza ai Macrolidi
Granizo JJ, 2009
Rev Esp Quimioter,
2009; 22(2): 57-61
Grivea IN et al., 2006
Antimicrob Agentts
abd Chempter,
2006; 50 (1): 256–
261
Nel complesso i casi di diarrea riportati
correlati alla somministrazione di cefditoren
sono stati significativamente maggiori (p ≤
0.001) che nei controlli (9.9% vs 6.9%),ciò è
dovuto alla significativa differenza negli studi
raccolti sulla faringotonsillite (8.3% vs 3.2%),
mentre non sono state riscontrate differenze
significative nelle altre patologie, con il 9.4%
(con cefditoren) contro il 10.3% (con i
controlli in caso di polmoniti acquisite in
comunità (CAP). Dispepsia e dolori
addominali sono stati riportati come eventi
avversi in meno del 2.7% dei pazienti
indipendentemente dalla patologia trattata.
Conclusioni: Questo studio analizzando gli
eventi avversi riportati dai trial clinic ha
mostrato un profilo di reazioni avverse simile
a quelle degli antibiotici standard utilizzati
nelle infezioni delle vie respiratorie.
Un’alta incidenza di resistenza ai macrolidi e
una diffusione clonale della resistenza alla
Telitromicina sono caratteristiche degli isolati
di S. piogenes raccolti in Grecia dal 1999 al
2002.
Studio ex vivo
70
•
•
•
100 Bambini (2-12 anni) con
evidenza clinica di esordio
acuto (durata < 7 giorni) di
faringotonsillite (FT).
Haczyński J et al.,
2003
RCT
Med Sci Monit, 2003;
9(3): 29-35
Era necessario un test
rapido per SBEA positivo
per confermare l'infezione
da Streptococco pyoges
prima di iniziare la terapia.
Confrontare l'efficacia e
sicurezza di Cefaclor (20
mg/kg/die) e AmoxicillinaClavulanato (25 mg/kg/die)
per 10 giorni di trattamento in
infezioni da SBEA.
Accertamenti clinici e
batteriologici sono stati
eseguiti ai giorni 14-18 e 3845 dopo la randomizzazione.
•
Nessun ceppo di SBEA isolato dai
tamponi faringei era resistente in vitro ad
entrambi gli antibiotici.
Entrambi gli antibiotici hanno dimostrato
quasi il 98% di efficacia alla visita di
controllo dopo la terapia
Alla visita di follow-up,sono state
osservate un numero significativamente
maggiore di ricadute e recidive nel gruppo
trattato con AMC rispetto al gruppo
trattato con CEF(tasso di ricaduta 21.28%
contro 15.56%, p<0.02, tasso di recidiva
10.64% vs 6.66%, p<0.002).
L'odds ratio di ricaduta nel gruppo AMC è
stato 1.7 volte maggiore che nel gruppo
CEF, e la recidiva è stata 1..5 volte
maggiore. Ci sono stati tassi
significativamente maggiori di effetti
collaterali gastrointestinali nei bambini
trattati con AMC ((p<0.02).
Cefaclor fornisce un trattamento efficace dal
punto di vista clinico e batteriologico per in
bambini con FT causata da SBEA,
paragonabile ad AMC ma significativamente
più sicura in termini di effetti collaterali
gastrointestinali. AMC dimostra un maggior
rischio di ricadute e recidive rispetto a CEF.
Hamre HJ et al.,
2005
Wien Klin
Wochenschr, 2005;
117 (7-8): 256–268
Studio
prospettico
osservazionale
1016 pazienti ambulatoriali
di età ≥ 1 mese, che si
erano recati da un
antroposofico (n = 715 Apatients) o da un medico
tradizionale (n = 301
C-patients) lamentando
Confrontare il trattamento
antroposofico con quello
tradizionale dei sintomi
respiratori o auricolari acuti
riguardo al risultato clinico,
alregarding clinical outcome,
all'uso delle medicazioni e
alla soddisfazione del
Conclusion: Il trattamento antroposofico
paragonato alle terapie convenzionali dei
pazienti con sintomi respiratori o auricolari
acuti hanno avuto risultati più favorevoli, una
minore prescrizione di antibiotici, meno
reazioni avverse a farmaci e una maggiore
soddisfazione del paziente.
Non vengono
citate le
terapia
convenzionali
71
principalmente mal di gola
acuto (≤ 7 days),otalgia,
dolore ai seni nasali, scolo
nasale o tosse.
I pazienti sono stati trattati a
discrezione del medico.
Hasenbein ME, 2004
J of Clin Microbiol,
2004; 42 (4): 1559–
1563
Studio
Prospettico
Sono stati raccolti 196 isolati
sequenziali di S. pyogenes
da colture faringee inviate
al laboratorio di
microbiologia del
Children’s Hospital di
Boston.
paziente. Auto-valutazione
del paziente riguardo al
risultato del trattamento
(completa guarigione /
grosso miglioramento / lieve
miglioramento / nessun
miglioramento /
peggioramento) al giorno 14.
E’ stata studiata la resistenza
di S. pyogenes ad
eritromicina e clindamicina in
un ospedale cittadino di terzo
livello.
Dei 196 isolati di S. pyogenes, 15 (7.7%)
erano resistenti all'eritromicina. Di questi 15, 3
erano resistenti e 12 sensibili alla
clindamicina . Tutti gli isolati resistenti alla
clindamicina erano anche resistenti
all'eritromicina (fenotipo cMLSB ).
Conclusioni: Questi risultati dimostrano che
negli Stati Uniti sono presenti ceppi di S.
pyogenes con multipli meccanismi di
resistenza ai macrolidi e ai lincosamidi.
Raccomandazioni chiave:.
Health-ProtectAgency, 2004
Communicable
Disease and Public
Health, 2004; 7 (4):
354-361
Linea guida
(LG)
“Linee guida provvisorie del
Regno Unito per il
trattamento dei contatti stretti
di comunità delle malattie
invasive da Streptococco di
gruppo A”
2. Gli antibiotici devono essere somministrati::
•
•
•
alla madre e al neonato che sviluppa
malattia invasiva da SBEA nel periodo
neonatale (primi giorni di vita)
Ai contatti stretti se hanno sintomi
suggestivi di infezione localizzata da
Streptococco di gruppo A”
A tutta la famiglia se ci sono due o più
casi...
profillassi
72
Kafetzis DA et al,
2003
International Journal
of Antimicrobial
Agents, 2004; 23:
67–71
Studio clinico
prospettico
Kikuta H et al., 2007
Studio clinico
prospettico
Pediatr Infect Dis J.
2007;26: 139–141
Bambini (3-14 anni) visitati
per segni di
tonsillite/faringite senza
segni di infezione virale e
test rapido positive per
l’antigene streptococcico.
1440 soggetti (1-20 anni)
contatti fraterni di 1181
pazienti con faringite da
SBEA.
Sono stati analizzati i casi di
successive faringiti da SBEA
confrontando un gruppo di
contatti fraterni che avevano
ricevuto una profilassi e un
gruppo di controllo che non
aveva ricevuto profilassi.
E’ stata studiata l’efficacia
clinica, la sicurezza e
l’eradicazione batteriologica
di SBEA dalla gola dopo
trattamento di
faringotonsillite
streptococcica con tro
antibiotici orali di uso
comune: penicillina e
claritromicina per 10 giorni,
cefprozil per 5 giorni.
Le successive faringiti da
SBEA si sono verificate entro
30 giorni.
Penicillina V orale è il farmaco di prima
scelta quando è indicata la chemioprofilassi.
L'Azitromicina è una valida alternativa per gli
allergici alla penicillina.
I risultati clinici e gli eventi avversi sono stati
analoghi per per tutti e tre gli antibiotici
utilizzati con un risultato clinico tempestivo >
95%. Cefprozil ha avuto il tasso di
eradicazione batteriologica più elevato
(mancata eradicazione: 13.2, 15.1, 2.3;
ricadute: 13.2, 11.4, 5.7%,rispettivamente per
penicillina, claritromicina and cefprozil). La
penicillina orale resta un antibiotico sicuro ed
efficace dal punto di vista clinico per il
trattamento della faringite streptococcica.
Tuttavia, è un problema la compliance e la
convenienza per i genitori e i bambini che
devono seguire una terapia della durata di 10
giorni , specialmente quando il paziente è già
migliorato dal secondo- terzo giorno di
terapia. Un ulteriore problema è costituito
dall’alta incidenza di mancata eradicazione
batterica.
Le successive faringiti da SBEA si sono
verificate entro 30 giorni in 28 (3.0%) dei 948
fratelli in profilassi e in 26 (5.3%) dei 492
fratelli del gruppo di controllo.
Valuta la
profilassi
antibiotica
In considerazione della bassa incidenza di
successive faringiti da SBEA nel gruppo di
controllo, della natura generalmente
73
Dei 948 fratelli che erano in
profilassi, 507 erano stati
trattati con cefalosporine e
441 con penicilline per un
periodo da 3 a 5 giorni.
Lavergne V et al.,
2007
CMAJ, 2007; 177(2):
177
Lettera
all'editore
“Resistenza ai macrolidi
nella faringite
streptococcica”
Gli infettivologi nel nostro
ospedale hanno
recentemente notato un
aumento del tasso di
complicanze di faringite
streptococcica, secondarie a
fallimento terapeutico, in
adulti e bambini
immunocompetenti.
Abbiamo valutato
l’epidemiologia delle
resistenze ad eritromicina e
clindamicina dello
Streptococco A in una
popolazione afferente al
nostro ospedale.
Lennon D et al., 2009
Pediatr Infect Dis J
2009;28: e259–e264
autolimitante delle faringiti da SBEA, del costo
della profilassi e del rischio di selezionare
ceppi resistenti, non è consigliata la profilassi
antibiotica di routine nei contatti fraterni di
pazienti affetti da faringite da SBEA.
Metanalisi
Per indagare la prevenzione
della malattia reumatica
(RF) con il trattamento della
Studi randomizzati controllati
o studi quasi sperimentali
che esaminano in scuole o
comunità il trattamento del
mal di gola che esitava in RF
101 isolati consecutivi di Streptococco di
gruppo A raccolti da tamponi faringei (1 per
paziente) sono stati analizzati presso il nostro
laboratorio di microbiologia tramite diffusione
su disco. Abbiamo riscontrato che il 42.6%
degli isolate erano resistenti all’ eritromicina e
il 39.6% alla clindamicina, queste percentuali
sono tra le più alte mai pubblicate.
I macrolidi sono considerati essere dei
farmaci di terza linea per la faringite
streptococcica e il loro uso dovrebbe essere
pertanto limitato. La Penicillina V resta il
trattamento di scelta e deve essere sostituita
dalla cefalosporina se il paziente ha
un’allergia non-anafilattica alla penicillina. In
fine se dev’essere utilizzato un macrolide per
il trattamento di una faringite streptococcica, il
ceppo di SBEA dovrebbe essere testato su un
campione inviato per la coltura faringea per
evitare fallimenti terapeutici clinici o
microbiologici.
La meta-analisi di questi studi per il controllo
della malattia reumatica hanno evidenziato un
rischio relativo di 0.41 (95% CI: 0.23– 0.70).
Poco
pertinente
74
I cui dati potevano essere
utilizzati per l’analisi.
faringite streptococcica in
programmi scolastici e/o
comunitari.
Sono stati inclusi 6 studi (di
677 analizzati) che
corrispondevano ai criteri e
potevano essere raggruppati
(pooled?)
Eradicazione dello SBEA,
verificato con followup di
colture faringee ai giorni: 3–
6, 12–16 e 26–36.
Lennon DR et al.,
2008
Arch Dis Child, 2008;
93: 474-478
Test statistico
di noninferiorità
353 bambini che
presentavano faringite da
SBEA sono stati trattati
random con amoxicillina per
via orale (una volta al dì) o
con penicillina per via orale
due volte al dì per 10 giorni
Leung AKC, 2004
Advances in
Therapy, 2004; 21
(5): 277-287
Rassegna
Faringite da SBEA nei
bambini
La non-inferiortità era definita
come un limite di confidenza
(CL) superiore al 95% per
una differenza di successi
nell’eradicazione, tra il
gruppo di trattamento con
amoxicillina e quello con
penicillina V minore o
uguale al 10%.
•
•
•
•
•
•
•
Epidemiologia
Manifestationi cliniche
Diagnosi Clinica e
metodo di valutazione
Test microbiologici
Complicazioni
Gestione
Prognosi
In questo studio adeguatamente supportato,
l’amoxicillina una volta al dì non risulta
inferiore alla penicillina V due volte al dì, per il
trattamento e l’eradicazione di SBEA in
bambini con faringite.
Non sono state rilevate significative differenze
nella risoluzione dei sintomi tra i due gruppi di
trattamento.
.
- Una volta diagnosticata la faringite da SBEA
è consigliata la terapia antibiotica.
L’orientamento attuale è di iniziare una
terapia antibiotica, una volta che la faringite
da SBEA è confermata
- La Penicillina V è la 1a scelta (25-50 mg/kg
giornalieri in 2 o 3 dosi per 10 giorni), tranne
che nei pazienti allergici.
- L’ Amoxicillina è spesso preferita alla
penicillina. I dati attuali indicano che una
dose di 40 mg/kg una volta al dì per 10
giorni è efficace quanto la penicillina data 3
75
volte al dì.
- In caso di pazienti allergici, le cefalosporine
sono un’alternativa accettabile. Meta-analisi
(n.9 RCT; n. 2113 Pazienti) che
confrontavano cefalosporine con Penicillina.
Hanno dimostrato OR di guarigione
batteriologica significativamente a favore
delle Cefalosporine (OR: 1,83).
Alcuni tests mostrano che
l’eradicazione batterica dopo 4-7 giorni di
terapia è paragonabile a 10 gg terapia con
penicillina o amoxicillina.
- L’ Eritromicina è anch’essa una valida
alternativa (intolleranza gi).
- I macrolidi più recenti (claritromicina o
azitromicina) producono meno effetti
collaterali gastrointestinali.
Lildholdt T et al.,
2003
Clin. Otolaryngol.,
2003; 28: 371-373
Studio clinico
randomizzato
Linder JA et al., 2005
JAMA, 2005; 294:
2315-2322
Studio
osservazionale
In 110 pazienti idonei per la
tonsillectomia (tonsilliti acute
ricorrenti), l’intervento è
stato sostituito da
azitromicina o da placebo
una volta al giorno per 6
mesi
Analisi delle visite di
bambini dai 3 ai 17 anni con
mal di gola svolte da medici
in ambulatorio, in ospedale
e in pronto soccorso
(N=4158) e di un
sottogruppo di visite con dati
del test per SBEA (n=2797).
Successivamente , le
condizioni cliniche e la
microbiologia sono state
monitorate per 12 mesi
I tassi nazionali di
prescrizione degli antibiotici
raccomandati e non
raccomandati per SBEA, e di
test per SBEA.
La tonsillite acuta si è sviluppata nel 40%
(gruppo azitromicina) e nel 49% (gruppo
placebo)
L’azitromicna non è efficace nelle tonsilliti
acute ricorrenti
I medici hanno prescritto antibiotici al 53% dei
bambini con mal di gola, in eccesso rispetto
alla massima prevalenza attesa di SBEA.
Sebbene ci sia stata una diminuzione nella
percentuale di bambini trattati con antibiotici
tra il 1995 e il 2003, questo è stato dovuto alla
diminuzione delle prescrizioni di antibiotici
raccomandati per SBEA.
Sebbene l’uso del test per SBEA fosse
associato ad un minor tasso di prescrizioni
antibiotiche, nei bambini con codici di diagnosi
76
di faringite, tonsillite, mal di gola da
streptococco, il test per SBEA è stato
sottoutilizzato.
•
Louie JP et al., 2002
Emergency medicine
clinics of North
America, 2002; 20
(1): 69-91
•
Review
Mahakit P et al., 2006
Clinical Therapeutics,
2006; 28 (1): 99-109
RCT
•
•
•
•
Clindamicina vs
Amoxicillina-Clavulanato nel
trattamento di faringotonsilliti
acute in pazienti (12-60
anni).
Sono stati valutati n.774
pazienti
MalhotraKumar_2009
Journal of
Antimicrobial
Chemotherapy,
2009; 63; 886-894
Studio
prospettico
S. pyogenes (n=5851)
recuperati da faringiti e
infezioni invasive in Belgio
durante gli anni dal 2003 al
2006.
Resistenza agli
antibiotici
Uso razionale degli
antibiotici
OMA
Sinusiti
Faringiti da Streptococco
URI
I punti conclusivi principali
dello studio sono stati
l’efficacia clinica e
batteriologica stabilita al
giorno 12 , e i tassi di
ricomparsa clinica e
batteriologica, stabiliti con
una visita avvenuta fino a 3
mesi dopo il completamento
della terapia
Indagare la prevalenza della
resistenza al fluorochinolone
da parte di S.pyogenes e la
sua selezione in vitro
generata dalla ciprofloxacina
e dai fluorochinolonici
respiratori, levofloxacina e
Faringiti da Streptococco
- Penicillina per via orale (1a scelta).
- Benzatin penicillina i.m. (altra opzione di
trattamento)
- Macrolidi (per pazienti allergici): eritromicina,
claritromicina, e azitromicina sono state
approvate dalla FDA
In termini di efficacia clinica al giorno 12,
252/272 (92.6%) dei pazienti del gruppo
clindamicina e 230/270 (85.2%) pazienti del
gruppo amoxicillina/clavulanato erano
considerati guariti (P < 0.003). Al giorno12,
l’eradicazione batterica era stato raggiunta in
237/242 (97.9%) e 238/252 (94.4%) pazienti
dei rispettivi gruppi di trattamento (P = NS).
Al follow-up di 3 mesi dopo, la guarigione
clinica era ottenuta in 267/280 (95.4%)
pazienti del gruppo clindamycina e 267/280
(95.7%) pazienti del gruppo
amoxicillina/clavulanato (P = NS). Entrambi i
trattamenti sono stati ben tollerati.
Riportiamomo l’evidenziarsi di resistenze alla
levofloxacina e di resistenzae di alto livello
alla ciprofloxacina, associata ad una
mutazione gyrA di secondo livello in un isolato
clinico di S. pyogenes emm6.
L’alta frequenza della mutazione osservata, e
la selezione in vitro di una resistenza di alto
77
moxifloxacina.
livello ai fluorochinolonici respiratori nell’
emm6 double mutant destano
preoccupazione
Il totale delle prescrizioni antibiotiche era
inferiore con l’utilizzo del test rapido (24.7%
[194/787]; 95% CI, 21.7%-27.8%) e maggiore
con il trattamento empirico degli adulti ad alto
rischio (45.7% [360/787]; 95% CI, 42.2%49.3%), a causa dell’alto tasso di prescrizioni
inutili negli adulti (43.8% [146/333]; 95% CI,
38.4%-49.4%).
Principali outcomes misurati:
McIsaac WJ et
al.,_2004
(JAMA 2004;
291:1587-1595)
Studio
prospettico di
coorte
Mishra S, 2008
Indian Pediatrics,
2008; 45: 565-573
Linea guida
++
787 bambini e adulti di età
compresa tra i 3 e i 69 anni
con mal di gola acuto
“Linee guida di consenso
sulla Febbre Reumatica
Acuta e la Malattia
Reumatica Cardiaca in età
pediatrica”
Sensibilità e specificità di
ciascuna strategia per
individuare le faringiti da
SBEA, il totale delle
prescrizioni antibiotiche e le
prescrizioni antibiotiche inutili
Formulare linee guida
uniformi sulla gestione della
febbre reumatica acuta della
malattia reumatica cardiaca
nel contesto indiano.
Conclusioni. Le raccomandazioni delle linee
guida per l’uso selettivo delle colture faringee
ma con terapia antibiotica basata solo su test
rapido positivo o coltura faringea positiva può
ridurre l’uso di antibiotici inutili nel trattamento
della faringite. Tuttavia, il trattamento empirico
di adulti con Centor score di 3 o 4 è associato
con un alto tasso di prescrizioni inutili. Nel
bambino le strategie che comprendono la
coltura faringea o la coltura faringea di
conferma di un test rapido negativo sono
altamente sensibili e specifiche. La coltura
faringea di tutti gli adulti o di quelli selezionati
sulla base di una regola di previsione clinica
aveva la più alta sensibilità e specificità.
Raccomandazioni:
(1) Eradicazione dello Streptococco con
antibiotici appropriati (Benzatin penicillinain in
un’unica dose o penicillina V orale o
azitromicina o anche Cefalexina orale)
Eritromicina
(orale) non
raccomandata
(2) Diagnosi di febbre reumatica basata sui
78
criteri di Jones.
(3) Controllo del processo infiammatorio con
aspirina associate o meno a corticosteroidi
(durata totale del trattamento 12 settimane)
(4) Trattamento della corea in base alla
severità (terapia da proseguire per2-3
settimane dopo miglioramento clinic).
(5) Protocollo per la gestione delle
complicanze cardiache come la malattia
valvolare cardiaca, lo scompenso cardiaco
congestizio e la fibrillazione atriale.
(6) Profilassi secondaria con Benzatin
penicillina e gestione dell’anafilassi.
Norrby SR et al.,
2004
Clin Microbiol Infect,
2004; 10: 615–623
Studio clinico
randomizzato
Pazienti (≥ 13 anni) con
faringotonsillite acuta da
SBEA sono stati
randomizzati per ricevere
telitromicina (n.430),
penicillina (n.197) o
claritromicina n.231).
Isolati clinici di S. pyogenes
(n = 590) ottenuti da
campioni di tamponi faringei
al momento dell’ingresso
nello studio sono stati testati
in vitro per la sensibilità alla
telitromicina, claritromicina e
azitromicina
La Telitromicina ha dimostrato un’attività in
vitro contro gli isolati clinici di S. Pyogenes
(MIC50 ⁄90 0.03 ⁄0.06 mg⁄L) maggiore rispetto
alla Claritromicina o dell’Azitromicina
(rispettivamente MIC50 ⁄90 0.06 ⁄0.06 mg⁄ L e
0.12 ⁄0.25 mg⁄ L,) inclusi i ceppi resistenti
all’Eritromicina.
In generale, i tassi di eradicazione dello SBEA
sono stati dell’ 88.7% (235 ⁄ 265) per la
Telitromicina e dell’89.0% (226 ⁄ 254) per gli
altri antibiotici di confronto.
In conclusione, nel trattamento della
faringtonsillite da SBEA, la Telitromicina in
dose unica giornaliera da 800 mg per 5 giorni
ha un’efficacia pari alla Penicillina V o alla
Claritromicina somministrate per 10 giorni.
79
Novelli A., 2005
Atti del VII congr Naz
IBAT, 2005; 13 (1);
25
Metanalisi
25 studi di cui 16
multicentrici, 7 in doppio
cieco
Efficacia e tollerabilità di
Cefaclor rispetto agli altri
antibiotici nel trattamento
dell’OMA in età pediatrica
L’efficacia clinica di Cefaclor è sovrapponibile
ai comparators (beta-lattamine, macrolidi,
trimetoprin-sulfametossazolo)
Gli EA osservati nel 13,3% con Cefaclor vs
19,4% con i comparators (P<0,0001)
La compliance è simile tra Cefaclor e gli altri
Ab
Park SY, 2006
Pediatrics, 2006; 117
(6): 1871-1878
Studio
osservazionale
Nel 2004, sono stati inviati
per posta a 1000 pediatri e a
1000 medici di famiglia dei
questionari per valutare i
fattori associati all’ uso di
strategie di gestione
appropriate per il
trattamento della faringite
acuta da parte dei medici
E’ stato ideato un
questionario che
comprendesse domande sul
tipo di pratica, sull’ambiente,
sui test diagnostici,
sull’approccio diagnostico
generale alla faringite acuta,
sulla scelta degli antibiotici e
sull’effetto sulle scelte
terapeutiche delle richieste di
antibiotico da parte dei
genitori
C’è un ampio margine di miglioramento nella
gestione della faringite acuta nei bambini e
negli adolescenti. La maggior parte dei medici
utilizza strategie di gestione appropriate;
tuttavia, esiste un numero considerevole di
casi di uso inappropriato, soprattutto nei
bambini con una faringite verosimilmente
virale. Gli sforzi per aiutare i medici a
migliorare le pratiche dovranno essere
poliedrici e includere la politica sanitaria e gli
approcci educativi.
La scelta degli antibiotici: per il 95% degli
intervistati le penicilline devono essere la
prima scelta per il trattamento della faringite
da SBEA, tuttavia molti pediatri preferiscono
amoxicillina (75% vs 53%; P _ .01) e molti
medici di famiglia preferiscono la penicillina
orale (38% vs 20%; P _ .01).
I macrolidi sono scelti dal 73% dei medici
come terapia di prima per gli allergici alla
penicillina. In questa situazione i medici di
famiglia usano con maggior facilità i macrolidi
rispetto ai pediatri (88% vs 54%; P _ .01) e i
pediatri usano più frequentemente le
80
cefalosporine rispetto ai medici di famiglia
(44% vs 11%; P _ .01).
Studio Clinico
randomizzato
n.579 bambini (6 mesi-12
anni) con faringotonsillite
acuta da SBEA sono stati
assegnati casualmente per
ricevere o amoxicillina per 7
giorni o penicillina V per 10
giorni.
Gli obiettivi di efficacia erano
batteriologici e clinici in
momenti differenti.
Studio Clinico
randomizzato
n.349 Pazienti (12-40 anni)
con faringotonsillite acuta
randomizzati per ricevere
Claritromicina per 5 giorni e
Penicillina per 10 giorni
I pazienti sono stati
sottoposti a valutazione
clinica e a tampone faringeo
prima, dopo il trattamento e
al follow-up (al giorno 30).
Pichichero ME et al.,
2008
Antimicr Agents and
Chemotherapy,
2008; 52 (7): 2512–
2520
Portier H et al., 2002
Journal of
Antimicrobial
Chemotherapy,
2002; 49; 337-344
I tassi di risoluzione clinica per amoxicillina e
penicillina V erano rispettivamente 86.1% e
91.9%.
•
•
•
Quinn J, 2003
Clin ther, 2003; 25
(2): 422-443
I tassi di eradicazione batterica al test di cura
erano del 65.3% per l’amoxicillina e del 68.0%
per la penicillina V.
Studio Clinico
randomizzato
n. 526 pazienti sono stati
arruolati nello studio. L’età
media era 30.9 o 30.0 anni.
Confrontare l’efficacia e la
tollerabilità della telitromicina
(800 mg) somministrata in
un’unica dose per 5 rispetto
alla claritromicina (250 mg)
somministrata in due dosi
giornaliere per 10 giorni negli
adulti e negli adolescenti con
tonsillite/faringite acuta da
SBEA. I risultati clinici e
batteriologici sono stati
valutati ad una vista con test
di cura (dal gg 16 al 23) e ad
una visita a distanza dalla
fine della terapia (dal gg 31
al 45)
Il tasso di guarigione clinica è stata
dell’88.1% con Claritromicina e del 92,4%
con Penicillina.
Il tasso di eradicazione è stato dell’82,8%
con Claritromicina e del 83,6% con
Penicillina
Nessuna differenza nella sicurezza
L’eradicazione batterica é stata raggiunta nel
91.3% dei pazienti trattati con telitromicina e
nell’88.1% di coloro che hanno ricevuto
claritromicina.
La guarigione clinica è stata raggiunta nel
92.7% di coloro che hanno ricevuto
telitromicina e nel 91.1% dei pazienti trattati
con claritromicina.
Anche la guarigione clinica e batteriologica
alla visita a distatnza dalla fine della terapia è
stata simile nei due gruppi di trattamento.
Conclusioni: Questo studio dimostra che la
telitromicina è un trattamento efficace e
generalmente ben tollerato per la
81
faringotonsillite da SBEA che è dotata di
efficacia clinica e batteriologica simile alle
claritromicina nella popolazione per-protocol.
Rush C, 2003
Clin Pediatr, 2003;
42: 447-449
Studio clinico
randomizzato
Sakata H, 2008
J Infect Chemother,
2008; 14: 208–212
Studio clinico
randomizzato
Bambini (2-9 aa) con
faringite streptococcica
confermata da coltura
faringea. I bambini sono
stati randomizzati per
ricevere cefixime (10 gg),
amoxicillina-clavulanato (10
gg) o azitromicina (5 gg)
250 bambini (6mesi-12 anni)
con segni e sintomi di
faringite acuta con coltura
faringea positive per SBEA
Coltura faringea prima e
dopo 2 settimane dalla
terapia per valutare gli effetti
degli antibiotici sulla normale
flora del fainge.
Confrontare l’efficacia clinica
e batteriologica e la
sicurezza di cefcapene–
pivoxil (CFPN–PI) per 5
giorni, CFPN–PI per 10
giorni, e amoxicillina (AMPC)
per 10 giorni
Cefixime, amoxicillina-clavulanato e
azitromicina sono efficaci nel trattare la
faringite da SBEA preservando lo
streptococco alfa-emolitico.
Il trattamento con CFPN–PI per 5 giorni,
CFPN–PI per 10 giorni, e amoxicillina (AMPC)
per 10 giorni ha prodotto a fine trattamento
un’eradicazione batterica rispettivamente nel
93.8%, 96.2%, e 91.7% dei pazienti. Il tasso
di guarigione clinica osservato alla fine della
terapia del 100% dei pazienti nei tre gruppi.
Il tasso di recidiva è stato dell’1.3% con
CFPN–PI per 5 giorni, del 4.0% con CFPN–PI
per 10 giorni, e 2.9% con amoxicillina (AMPC)
per 10 giorni.
Non ci sono state differenze significative nel
tasso di eradicazione, nel tasso di guarigione
e di recidiva tra i tre gruppi.
Schaad B, 2002
Pediatr Infect Dis J,
2002; 21: 304–308
Studio clinico
randomizzato
292 bambini di età
compresa tra i 2 e I 12 anni
Confrontare azitromicina (3
giorni) vs.
penicillina V (10 giorni) nel
trattamento della faringite da
Il successo clinico alla fine della terapia
(guarigione/miglioramento) è stato simile con
ciascuno degli antibiotici al giorno 14
(azitromicina, 95%; penicillina V, 97%) e al
giorno 28 (azitromicina, 94%; penicillina V,
82
95%).
SBEA.
Stabilire se infezioni virali
e/o l’essere portatore di
SBEA nei pazienti e nei
contatti adulti influenza
l’efficacia clinica e
batteriologica. Sono state
valutate l’efficacia clinica e
batteriologica e la tollerabilità
degli antibiotici. Per 6 mesi
stata monitorata la
ricomparsa dei sintomi e
dell’infezione.
Scholz H, 2004
Chempotherapy,
2004; 50: 51-54
Senok AC et al.,
2009
Med Princ Pract
2009; 18: 170-174
Studio clinico
Randomizzato
Studio
retrospettivo
n. 1,952 bambini tra 1 e 17
anni con faringotonsillite
acuta e coltura faringea
positiva per SBEA
Bambini con URTI (n = 184)
afferenti al Bahrain Defence
Force Hospital
Cefuroxima Acetile (5 giorni)
vs Penicillina V (10 giorni).
Efficacia clinica a 2-4 giorni e
7-9 giorni dopo la fine del
trattamento.
Tamponi faringei dopo 2-4
giorni dalla fine del
trattamento e alla visita di
follow-up (a 7-8 settimane)
Valutare il modello di
prescrizione antibiotica nei
bambini con URTI e stabilire
gli elementi predittivi
L’eradicatzone batterica è stata
significativamente minore con l’azitromicina
rispetto alla penicillina V al giorno 14
(azitromicina, 38%; penicillina V, 81%; P
<0.001) e al giorno 28 (azitromicina, 31%;
penicillina V, 68%; P < 0.001).
Non c’è stato un aumento delle sequele
legate allo SBEA. La minor incidenza di
eradicazione batterica con azitromicina non è
stato il risultato di una possibile infezione
virale concomitante nei pazienti, dello stato di
portatore di SBEA in uno dei genitori/tutori o
di una ridotta suscettibilità negli isolati di
SBEA prima del trattamento. Entrambi gli
antibiotici sono stati ugualmente ben tollerati.
Cefuroxima Acetile 2 dosi/die per 5 giorni si è
dimostrata almeno tanto efficace quanto la
Penicllina V per 10 giorni.
In un paese con una bassa incidenza di
malattia reumatica cefuroxima acetile per 5
giorni può essere raccomandata come terapia
della faringotonsillite da SBEA - anche in
bambini piccoli.
Gli antibiotici sono stati somministrati a 95 dei
184 (51.6%) pazienti, prevalentemente
bambini < 3 anni (40/95). E’ stata dimostrata
un’associazione significativa con la
83
associati a questo tipo di uso
degli antibiotici in Barhain
.
prescrizione antibiotica, l’età e la diagnosi di
tonsillite o otite media acuta (p < 0.05).
L’Amoxicillina (37/95) è stato l’antibiotico più
frequentemente prescritto, seguito dalla
combinazione beta-lattamici/beta-lattamasi e
dalle cefalosporine di seconda generazione.
Penicillina è la 1a scelta (2, 3 o 4 volte al
giorno per 10 giorni).
Shulman ST et al.,
2010
Expert Rew Anti
Infect Ther, 2010; 8
(2): 137-150
Review
++
Pazienti pediatrici
“Faringite da SBEA e
complicanze
immunomediate:dalla
diagnosi alla gestione”
Amoxicillina una volta al giorno per 10 giorni è
efficace e la sua maggiore palatalabilità è un
vantaggio. Studi di confronto tra le varie
cefalosporine con la penicillina spesso
dimostrano un’ eradicazione alquanto migliore
con le cefalosporine. Altri studi non
confermati. In aggiunta all’amoxicillina ,
azitromicina, cefadroxil, cefixima, ceftibuten,
cefdinir, cefpodoxima and cefprozil possono
essere utilizzati una volta al giorno.
I pazienti allergic alle penicillin possono
essere trattati coi macrolidi.
Shulman ST, 2003
Pediatr Drugs, 2003;
5 (1): 13-23
Review
Pazienti pediatrici
“Faringite streptococcica
acuta in pediatria: Questioni
di attualità nella diagnosi e
nel trattamento.”
Penicillina V per 10 giorni è la 1a scelta.
Alternative alla Penicillina sono le altre
penicilline, i macrolidi e le cefalosporine.
Come classe antibiotica le cefalosporine
determinano in alcuni casi una maggior
eradicazione rispetto alla Penicillina V. Molte
cefalosporine possono essere somministrate
due volte al giorno ma devono essere date
anch’esse per 10 giorni. Ceftidir and
cefpodoxima proxetil sono approvati per
84
trattamenti di 5 giorni. La palatabilità è un
fattore importante, I bambini preferiscono
ceftidir all’amoxiclav,cefprozil e azitromicina.
Siddiqui SJ, 2002
JPMA, 2002; 52:
451-458
Studio clinico
Bambini pakistani (2-12
anni) con faringotonsillite da
trattare con cefaclor (20-40
mg/kg/die, 3 volte al giorno)
Sih TM et al., 2008
Rev Bras
Otorrinolaringol,
2008; 74 (5): 755762
Review
Pazienti pediatrici e adulti
Efficacia e sicurezza
Scopo: presentare un analisi
critica dei risultati di studi
randomizzati controllati su
criteri clinici e di laboratorio
utilizzati nella diagnosi e nel
trattamento delle tonsilliti,
delle sinusiti e delle otiti .
Il 99% dei pazienti ha riferito un
miglioramento sintomatico; SBEA è stato
eradicato nel 64% dei pazienti trattati
Una meta-analisi di 19 studi comprendenti
4,626 pazienti ha mostrato che un trattamento
con 60 mg/kg di azitromicina era superiore a
10 giorni di trattamento con penicillina o
cefalosporine. Il fallimento nell’eradicazione
dello SBEA è stato 5 volte più frequente con
gli altri antibiotici rispetto all’azitromicina; ma
quando l’azitromicina è stata somministrata
alla dose di 30 mg/kg la sua efficacia è stata 3
volte più bassa rispetto a 10 gg di trattamento
con un altro antibiotico.
Una meta-analisi con prendente 47 studi con
11.426 pazienti ha confrontato l’assunzione di
cefalosporine per 10 giorni con la penicillina
per 10 gg mostrando che in Europa
dimostrando che il tasso di fallimento
batteriologico delle cefalosporine in Europa è
4.3 volte più basso, e negli USA lo stesso
tasso di fallimento è stato 2.7 volte più basso.
Gli studi che hanno confrontato brevi periodi
di trattamento con cefalosporine (4 o 5 giorni)
con la classica terapia con penicillina per 10
gg, hanno anch’essi mostrato tassi di
fallimento batteriologico inferiori con le
cefalosporine (da 1.3 a 2.3)
85
Anche se questi risultati hanno mostrato che
alcuni degli antibiotici più recenti hanno
efficacia uguale o superiore alla penicillina nel
trattamento delle tonsilliti da SBEA, non
bisogna dimenticare che questi farmaci sono
più costosi e che cefalosporine e macrolidi
hanno un maggiore impatto sulla selezione di
ceppi resistenti rispetto ai beta-lattamici
Spinaci C et al., 2004
J Clin Microbiol,
2004; 42 (2): 639644
Studio
retrospettivo
Sono stati studiati 77 ceppi
di SBEA, comprendenti 66
ceppi Eritromicina- resistenti
(ER; MIC, ≥1 ug/ml) e 11
ceppi Eritromicina -sensibili
(ES; MIC,
≥0.5 ug/ml) . Questi sono
stati selezionati da 126
SBEA isolati da bambini con
faringite.
Spurling GKP et al.,
2004
Review RCT
Cochrane Review,
Issue 4, 2004
Suzuki K et al., 2003
J Infect Chemother,
2003; 9: 46–52
Studio
prospettico
Campioni raccolti da 724
pazienti con tonsillite acuta
“Diversità Genetica di
Streptococco di gruppo A
cellulo- invasivo resistente o
rensibile all Eritromicina
determinata con l’analisi
della regione RD2 del gene
prtF1”
Valutare l’effetto clinico di un
uso ritardato dell’antibiotico
nelle infezioni delle alte vie
aeree rispetto ad un uso
immediato. Diversi outcomes
misurati: febbre, dolore,
malessere generale, vomito,
diarrea
Per la maggior parte degli outcomes non si è
osservata differenza tra il trattamento
antibiotico ritardato e il trattamento antibiotico
immediato
Confrontare l’attività in vitro
di vari antibiotici su differenti
ceppi Gli antibiotici testati
sono stati:
Questo articolo riporta i risultati della seconda
indagine nazionale su isolati clinici in campo
otorinolaringoiatrico. Dal momento che la
maggior parte degli stipiti batterici mostravano
Metanalisi non
effettuata a
causa di dati
mancanti ed
eterogeneità
degli studi
inclusi
Non specifica
l’età dei Pts
86
ampicillina (ABPC),
sultamicillina (SBTPC),
cefaclor (CCL), cefdinir
(CFDN), cefditoren pivoxil
(CDTR-PI), cefcapene pivoxil
(CFPN-PI), cefmenoxime
(CMX), faropenem (FRPM),
dibekacin (DKB), eritromicina
(EM), roxithromycin (RXM),
fosfomycin (FOM),
resistenza ai beta-lattamici, dev’essere posta
attenzione nello scegliere un’antibiotico
appropriato
ciprofloxacina (CPFX),
levofloxacina (LVFX), e
vancomcina (VCM).
Syrogiannopoulos
GA et al, 2004
Pediatr Infect Dis J,
2004; 23: 857-865
Studio clinico
Randomizzato
626 bambini (2–16 anni) con
faringotonsillite
Sono state confrontate
l’efficacia clinica e
batteriologica della
claritromicina
(30 or 15 mg/kg/die 2 volte
al giorno) o
amoxicillina/clavulanato
(43.8/6.2 mg/kg/die 2 volte
al giorno) per 5 giorni o
penicillina V (30 mg/kg/die
3 volte al giorno) per 10
giorni. Le valutazioni di
follow-up sono state
effettuate al giorno 4–8 e 21–
28 dalla fine della terapia
Il tasso di eradicazione a lungo termine di S.
pyogenes è stato dell’83% con
amoxicillina/clavulanato e del 77% con
penicillina V. Nel gruppo di 30 e 15-mg/kg/die
di claritromicina il tasso di eradicazione dei
ceppi claritromicina-sensibili è stato
rispettivamente dell’83% e del 74% e del
14% e 19% nei ceppi claritromicina-resistenti.
Entrambi i dosaggi di claritromicina sono stati
ben tollerati.
Conclusioni: Nelle faringotonsilliti da SBEA
una terapia con 5 gg di claritromicina o
amoxicillina/clavulanato ha avuto un’efficacia
clinica paragonabile con una terapia di 10 gg
con penicillina V. Tuttavia,
amoxicillina/clavulanato e penicillina V sono
risultate più efficaci dal punto di vista
batteriologico rispetto alla claritromicina a
causa del suo insuccesso nell’eradicazione
dei ceppi di S. piogenes
87
claritromicina-.resistenti. Il trattamento di 5 gg
con claritromicina non è consigliabile per il
trattamento delle faringotonsilliti nelle aree
dove è comune la resitenza in vitro dello
SBEA alla claritromicina.
Takker U et al., 2003
(Current Medical
Research and
Opinion 2003; 19
(5): 421-429
Studio clinico
Randomizzato
539 Pazienti (12-75 aa) con
positività al GABHS
Obiettivo: Comparare una
terapia breve di 5 gg con
claritromicina (500 mg una
volta al giorno) in confronto
a un trattamento di 10 gg con
Penicillina V (500 mg 3
volte/die) in pazienti con FT
da Streptococco Pyogenes
Claritromicina in un’unica dose giornaliera è
ugualmente efficace alla penicillina
somministrata 3 volte al giorno nel trattamento
dell’adolescente e dell’adulto con FT
streptococcica
Valutazione clinica e
batteriolgica al giorno 1, 3, 812, 13-20, 40-50
Tamayo J et al.,2005
Journal of
Antimicrobial
Chemotherapy,
2005; 56, 780-782
Studio
prospettico
530 sono stati utilizzati
isolati di Streptococco
raccolti in Spagna
E’ stata testata la sensibilità
agli antibiotici utilizzando il
metodo di diluizione su agar.
Per riconoscere i fenotipi di
resistenza ai macrolidi–
lincosamidi–streptogramina
(MLS) sono stati utilizzati
dischetti contenenti
eritromicina o clindamicina. I
geni codificanti per la
resistenza ai macrolidi–
lincosamidi sono stati
ricercati tramite PCR.
Il tasso di resistenza è stato del 21.7% per
l’eritromicina, del 21.5% per azitromicina e del
6.6% per miocamicina e clindamicina. 31
isolati (5.8%) sono risultati resistenti alla
telitromicina. 55 isolati (30.5% dei ceppi
eritromicina-resistenti e 6.6% degli altri isolati)
possedevano il fenotipo MLSB. Tra i 35 ceppi
con fenotipo costitutivo MLSB c’è stato un alto
tasso di resistenza alla telitromicina (88.6%).
Conclusioni: Il significativo incremento nella
percentuale di resistenze alla clindamicina e
alla miocamicina, e la percentuale di
resistenze alla telitromicina raggiunti in un
breve tempo dalla loro introduzione sul
mercato sottolinea l’importanza di una
continua sorveglianza delle resistenze
88
antimicrobiche dello S. piogenes in Spagna.
Gestione della faringotonsillite
Le LG raccomandano un ciclo di 10 gg di
terapia con Penicillina V. Si stima che il 30%
dei pazienti trattati con Penicillina non
risponderà alla terapia.
Tewfik TL et al., 2005
The J of
Otolaryngology,
2005; 34 (1): S45S49
Review
Questo articolo mette in
evidenza le linee-guida
mediche e chirurgiche per la
gestione della
faringotonsillite e delle sue
complicanze.
Altre opzioni terapeutiche includono le
cefalosporine (cefprozil, cefuroxime) o un
macrolide. Sono state identificate anche
resistenze ai macrolidi.
La compliance è pure importante nei
bambini,per cui antibiotici con cicli più brevi e
assunzioni giornaliere meno frequenti offrono
un alternativa efficace alla penicillina.
Cefuroxime, cefaclor, and azitromicina sono
alcuni esempi.
Van Howe S et al.,
2006
Pediatrics 2006; 117:
609-619
Review
E’ stata utilizzata un’analisi
ad albero decisionale che
include i costi totali e
l’impatto sanitario di
ciascuna strategia di
gestione per stabilire il cost
per quality-adjusted life-year
ratios (QUALY).
Uno studio ha dimostrato che i pazienti con
faringite non da SBEA trattati con
antibioticoterapia avevano sintomi per 0.9
giorni in meno rispetto ai pazienti con faringite
non da SBEA non trattati con
antibioticoterapia. Altri studi non sono riusciti
ad ottenere lo stesso risultato. Se gli
antibiotici accorciassero la durata delle
faringiti non da SBEA, allora il trattamento di
tutti i pazienti con faringite potrebbe divenire
un’opzione ragionevole. Chiaramente questo
campo necessita di ulteriori studi. Prima di
decidere per l’osservazione rispetto al
89
trattamento della faringite da SBEA bisogna
fare un’accurata valutazione del rischio,
regionale e nazionale, di sviluppare ARF e
PTA a seguito di una faringite da SBEA non
trattata. Se questi rischi si dimostrano essere
abbastanza bassi da sostenere una semplice
osservazione anziché il test e il trattamento,
allora il maggiore ostacolo successivo sarà
rendere l’osservazione accettabile per i
genitori.
Varaldo PE et al.,
1999
Clinical Infectious
Diseases, 1999;
29:869-873
Studio
prospettico
Sono stati ottenuti campioni
di tamponi faringei da 3,227
bambini (fino ai14 aa) con
sintomi di faringotonsillite e
nessuna terapia antibiotica
nelle 4 settimane
precedenti. Dopo 14-21 alla
visita di follow-up è stato
effettuato un secondo
tampone faringeo.
E’ stata testata la sensibilità
dei vari ceppi a penicillina,
eritromicina, azitromicina e
claritromicina.
Più del 42% dei 934 ceppi di Streptococcus
pyogenes isolate nello studio preliminare era
resistente a eritromicina, azitromicina e
claritromicina.. I tassi di eradicazione tra i 668
pazienti arruolati nello studio di follow-up
erano i seguenti: 84.1%, nei trattati con
penicillina; 82.7%, nei trattati con
cefalosporine; and 71.7%, nei trattati con
macrolidi. Tra i pazienti trattati con macrolidi il
tasso di eradicazione era dell’80% quando
l’organismo infettante era eritromicinasensibile e del 60% quando era eritromicinaresistente. Questi risultati indicano
sostanzialmente una resistenza in vitro ai
macrolidi tra gli isolati Italiani di S. piogenes.
These results indicate substantial in vitro
macrolide resistance among
Italian isolates of S. pyogenes.
90
West JV, 2002
British Medical
Bulletin, 2002; 61:
215-230
Review
Wong DM et al., 2006
Review di LG
American Family
Physician, 2006; 74
(6): 956-966
Bambini
Approfondimento sulle
controversie cliniche nella
diagnosi e nella gestione
delle URTI e delle loro
complicanze:
•
•
•
L’uso appropriato di
antibiotici in bambini e adulti
con URTI
raffreddore comune,
faringiti e tonsilliti,
Otiti medie
Non c’è nessuna evidenza a supporto
dell’utilizzo di antibiotici nel mal di gola
ricorrente non causato da SBEA. Nei casi di
mal di gola ricorrente associato all’isolamento
di SBEA c’è qualche limitata evidenza che
suggerisce che un ciclo antibiotico di 10 giorni
può ridurre il numero e la frequenza degli
episodi. Mentre un ciclo di di 10 gg con
penicillina V orale data 4 volte/die è
considerate il trattamento standard, molti studi
hanno dimostrato un tasso di eradicazione
dello SBEA superiore con l’uso di
cefalosporine, macrolidi o clindamicina. I
vantaggi di questi antibiotici comprendono
l’uso di cicli più brevi e schemi di
somministrazione con solo 1 o 2 dosi
giornaliere, ciò nonostante questi vantaggi
vanno soppesati con un aumento dei costi per
questi antibiotici e del rischio dello sviluppo di
ceppi di SBEA resistenti.
In pazienti con mal di gola,la diagnosi di
faringite da SBEA generalmente richiede una
conferma con il test rapido antigenico, eppure
altre LG permettono una terapia empirica se
regole cliniche validate suggeriscono
un’elevata probabilità di infezione da SBEA.
Nei bambini nel caso di infezione da SBEA la
terapia è riservata ai pazienti con test rapido o
coltura faringea positiva.
Terapia di prima scelta: Penicillina V,
penicillina G benzatina
91
Terapie alternative: Amoxicillina,
cefalosporine orali (1a or 2a generazione),
clindamicina, macrolidi
92
Quesito 12: “Cosa fare in caso di persistenza della sintomatologia?”
Sintesi degli studi identificati
Non vi sono lavori di confronto che analizzino diversi approcci in bambini con sintomi persistenti. I lavori sulla storia naturale riportano una sintomatologia
persistente (es. febbre, faringodinia, inappetenza) in bambini con infezione da batteri atipici o con infezione da virus Epstein-Barr. Inoltre, altri lavori associano le
ricorrenze a determinati patogeni (es. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, adenovirus). Nel caso delle infezioni da batteri atipici, è stato
anche dimostrato (vedi Tabella sotto) che la terapia con macrolidi riduce il rischio di sintomi persistenti e/o ricorrenti.
Sintesi degli articoli raccolti su mal di gola associato a batteri atipici e prognosi.
Primo autore
Referenze
Tipo di
studio
Ambiente
Obiettivo
Conclusioni
Fascia d’età
Esposito S
Clin Infect
Dis. 2006
PCS
Ambulatorio
Valutare la storia naturale della
faringotonsillite acuta associata
ad infezioni da batteri atipici in
bambini trattati o meno con
azitromicina
Infezioni da batteri atipici possono
avere un outcome negativo se non
trattate con azitromicina. In assenza di
terapia antibiotica il rischio di
ricomparsa della patologia respiratoria
(coinvolgente anche le basse vie
respiratorie) in quelli con infezioni da
M. pneumoniae e da C. pneumoniae è
più alta che nei bambini con AT e
senza infezione da batteri atipici.
6 mesi – 14
anni
Esposito S
J Med
Microbiol
2004
Casocontrollo
Pronto
Soccorso
Stabilire il ruolo dei batteri
atipici nella faringite acuta
Una quota significativa di faringiti
associate ad infezione da M.
pneumoniae ha un decorso negativo
con maggiore durata della febbre e
ricomparsa dei sintomi.
6 mesi – 14
anni
PCS: studio prospettico di coorte
93
Quesito 13: “E’ indicato il trattamento del dolore nel bambino con faringotonsillite acuta e quali farmaci dovrebbero essere impiegati?”
Sintesi degli studi identificati
Autore
Tipo di
Popolazione
Trattamento
Outcomes
Risultati
Commenti
Bambini e
adulti
2 trattamenti:
Primario:
analgesia
Analisi qualitativa e quantitativa:
N° 85 lavori
Paracetamolo 5001000 mg
Efficacia
analgesica,
54 analg.
Adulti fino a 4g/dì
35 antip.
Ibuprofene 400-800
mg
efficacia
antipiretica,
54 studi ibuprofene
ibuprofene efficace come o più di
>paracetamolo (36 adulti, paracetamolo per dolore e febbre nei
bambini e dolore nell’adulto.
18 bambini)
Analisi qualitativa ibuprofene efficace
quanto o più di paracetamolo per febbre
febbre adulti
nell’adulto. Dati insuff per analisi
3 studi ibuprofene
quantitativa
>paracetamolo
Analisi qualitativa e quantitativa:
2 studi ibuprofene
no diff sign Ae in bambini e adulti.
=paracetamolo febbre
studio
Pierce CA et Revisione
al.,
qualitativa e
meta-analisi
Ann
Confronto
Pharmacother ibuprofene e
2010;44 :489- paracetamolo
506.
Efficacia
analgesica,
efficacia
antipiretica,
AE
66 toller
Fino a 3.2 g/dì
Bambini: dosaggio
basato sul peso
corporeo totale
AE .
bambini
15 studi ibuprofene
>paracetamolo
15 studi ibuprofene
=paracetamolo
AE adulti
35 studi ibuprofene
=paracetamolo
AE bambini
30 studi
ibuprofene =paracetamolo
1 studio paracetamolo>
94
ibuprofene
N.B. Gli studi sotto riportati sono stati esclusi essendo relativi a pazienti adulti.
95
Autore
Tipo di
Popolazione Trattamento
Outcomes
Risultati
Commenti
Studio
Passali et al.,
Clin
Ther
2001;23(9):1508
-1518.
Studio
randomizzato
multicentrico a
gruppi paralleli
241 adulti (18-70 aa)
con faringolaringite acuta e
mal di gola moderatosevero, iperemia-edema
moderato-severo (VAS)
Criteri di esclusione:
tonsillite batterica antibiotici
o cortisonici 7 gg prima…
Ketoprofene sale
Primario:
di lisina colluttorio
10ml (160mg)/100ml Effetto analgesico dopo
la prima somministr.
H2O
Benzidamina
Secondario:
Effetto
analgesico>durata
in responders e
non.
Signif. Differenza
tempo per la
AE (parestesie,
remissione dei sintomi prurito faringeo)
15ml(22.5mg)/100ml e AE
>benzidamina
H2O
Strumenti: VAS e diario
sintomi
collutorio
96
Quesito 14: “Qual è il ruolo della terapia sintomatica e di supporto, con particolare attenzione al rischio di sovradosaggi dei farmaci ed eventi
avversi?”
Sintesi degli studi identificati
Autore
Tipo di
Popolazione
Trattamento
Outcomes
Risultati
Commenti
516 bambini (5-15
aa)
258 bambini
Riduzione ASO ADNase
B e PCR
Indici immunologici
ridotti nei bambini
trattati con vitamine
antiossidanti
La somministrazione di vit.
Antiossidanti riduce la
risposta abnorme a GAS.
Efficacia significativa
su tutti i parametri
considerati
Valutazione della
rinofaringite e non della
faringotonsillite;
(riduzione tamponi+,
necessità di device
Studio
Jasimuddin A. et
al., Asia Pac J
Clin
Nutr
2004;13(3):226230.
Studio
randomizzato
controllato vs
placebo.
Penicillina V
250X4/dìX10 gg
(da aree rurali
Bangladesh
ASO >300; ADNase 258 bambini
B >340;
Penicillina V
PCR>6mg/dl
250X4/dìX10 gg +
No tampone +
βcarotene,
(carriers?)
αtocoferolo, ac
ascorbico
IgG,IgM IgA sieriche
Limiti: assenza di dati su
stato nutrizionale all’inizio
dello studio.
penicillina V
250mgX2/dì X60gg.
Varricchio A. et
al.,
Int
J
Immunopathol
Pharmacol
2008;21(3):625-
Studio
94 bambini (3-6 aa) 250 mg tiamfenicolo
randomizzato
+ acetilcisteina
(60
attivo,
30
controllato a
½ fiala x2
gruppi paralleli placebo)
rinofaringite acuta
batterica (tampone
Tampone nasale,
valutazione clinica e
endoscopica
all’arruolamento e a 5gg
97
629.
+) e diagnosi clinica per aerosol
(rhinowash) per 5 gg
sintomi, quadro
obiettivo)
adeguato, possibilità di
riduzione terapia
antibiotica.
N.B. Gli studi sotto riportati sono stati esclusi essendo relativi a pazienti adulti.
Autore
Tipo di
Popolazione
Trattamento
Outcomes
Risultati
Commenti
60 adulti >aa 18
Agopuntura singolo
trattamento e singolo punto.
Primario
Dolore alla deglutizione dopo 15’
(VAS)
Uguale
efficacia
Risultato
dipendente
da “single
point
acupunture”?
Studio
Fleckenstein J
et al., Clin J
Pain
2009;25(7):624631.
Studio
randomizzato
prospettico a
gruppi
paralleli
Brinckmann J Studio
et
al.
J multicentrico,
Alternative and randomizzato
mal di gola da non più di 5
gg
Simulazione di agopuntura
laser
diagnosi di faringotonsillite
acuta (score + es.
obiettivo)
60 adulti >aa 18
Throat coat (tisana preparato
tradizionale emolliente) 4-6/dì
diagnosi clinica di faringite per 7-10 gg
acuta indifferent. batterica
Valutazione della credibilità dei 2
trattamenti
8aspettativa dei pazienti sul risultato)
Necessità di
uno studio
più ampio
Primario
SPID e
Tollerabilità
SPID (sum of pain intensity
TOTPAR
buona al
differences) alla deglutizione dopo 1’, >trattamento dosaggio
98
complementary
Medicine
2003;9(2):285298.
prospettico a
gruppi
paralleli,
doppio cieco
o virale (tampone eseguito Placebo stessa posologia
in 11 paz 3 positivi
No altri farmaci
5’, 10’, 15’, 20’, 30’ (score 1-11)
Saxena RC. et
al.
Phytomedicine
2010(17):178185.
Studio
randomizzato
prospettico,
controllato,
doppio cieco
223 pazienti 18-60 aa
Primario
Score medio sintomi giorno 1, 3, 5.
Valutazione tollerabilità e AE.
URTI non complicata no
analgesici (<12 h), no
antibiotici (<24 h),
corticosteroidi Sistemici
da 1 mese
Kalm Cold (A. paniculata)
cps 100mgX2/dì per 5gg
Placebo stessa posologia
considerato.
Secondario
TOTPAR a 30’ AUC degli score di
intensità dolore.
Efficacia
>trattamento
AE=
99
PREVENZIONE:
Griglie per la valutazione dei lavori scientifici
Quesito n° 15-16: “E’ indicato cercare il bambino portatore di SBEGA? Cosa fare in caso di bambino portatore di SBEGA?” “Deve essere eseguito un follow-up microbiologico nel bambino con
faringotonsillite acuta da SBEGA?“
Autore
Tipo di
Qualità
Popolazione, Metodo dello Studio
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
studio
dello
Misurati
studio
1) Martin M J et
al. Pediatrics
2004 ;114 :1212
-1219
Studio
prospettico
longitudinale
+
Popolazione totale: bambini in età
scolare, da 48 a 100 bambini per anno,
seguiti per 4 anni
Outcome clinico e
batteriologico
dell’infezione da
SBEGA
Ricavate minimo 17 colture per bambino per
anno di scuola
•
Totale 5658 colture da tampone faringeo, 878
(15.5%) positivi per SBEGA
Età media 9,6 anni (range 5-15 anni)
Suddivisione della popolazione per:
numero di infezioni da SBEGA in un
anno:
1.
2.
3.
4.
Nessun episodio di infezione da
SBEGA
Episodio singolo di infezione da
SBEGA
Episodi ricorrenti di infezione da
SBEGA
Portatori di SBEGA
Metodo dello studio:
•
•
•
2 tamponi colturale faringeo
eseguiti 2 volte al mese per un
periodo di 8 mesi/anno
Tampone colturale eseguiti ad
ogni bambino in caso di malattia
respiratoria acuta in atto, entro 1
giorno dall’esordio dei sintomi
Test suscettibilità per
•
•
•
Guarigione
clinica:
nessun
sintomo di
faringite
Fallimento
clnico: se
faringite
persistente
Risoluzione
batteriologica:
se colture di
follow-up
negative
Fallimento
batteriologico
se coltura +
per SBEGA
dello stesso
tipo
dell’nifezione
iniziale
NUOVO
EPISODIO se un
bambino con
209 episodi di infezione da SBEGA trattati
con antibiotici: 86 con penicillina V per os
o amoxicilina, 7% con azitromicina, 5% con
clindamicina, 2% con cefalexina
I bambini portatori di SBEGA durante
il corso dello studio possono avere
uno switch dell’emm-tipo di SBEGA e
tendono a ritornare portatori negli
anni
Limiti
NESSUN FALLIMENTO TERAPEUTICO
13 M-tipi isolati di SBEGA osservati nei 4 anni
dello studio (in media 9 diversi tipi per anno)
L’emm-tipo SBEGA predominante durante lo
studio è stato differente ogni anno nei primi 3
anni dello studio
Definizione della DURATA stato di
portatore limitata alle
caratteristiche dello studio ( < 1
anno scolastico, 34 settimane)
DAL MOMENTO CHE LE COLTURE
NON VENGONO ESEGUITE NEL
PERIODO ESTIVO
Definizione di portatore non
includente dati sierologici, che
pertanto non sono stati ricavati
(Altri autori sugegriscono definizione
di portatore come individuo
100
ERITROMICINA e
CLINDAMICINA eseguito su tutti
gli isolati colturali
•
Tipizzazione molecolare con fieldinversion gel electrophoresis
•
emm-tipizzazione dello SBEGA
(identificazione del frammento 5'terminale del gene emm) come
recente metodica alternativa di
tipizzazione degli SBEGA rispetto
alla proteina M della parete
cellulare1
•
•
tampone colturale di follow-up
dopo 2-4 giorni dal termine del
trattamento antibiotico per
infezione da SBEGA
Tampone colturale di follow-up
dopo 1 settimana nei casi di
infezione da SBEGA non trattati
Criteri di Inclusione: studenti di una
scuola elementare privata in Pittsburg,
Pensilvania, 3-15 anni di età
Definizione:
Tutti i casi di colturale + per SBEGA
vengono definiti in clinico o sub clinico.
Clinico se si associano a sintomi
respiratori (fafringotonsillilte,
faringodinia, rinite, tosse).
Sub –clinico se non si associano a
sintomatologia.
•
PORTATORE: 2 tamponi positivi
per SBEGA consecutivi a distanza
di 1 settimana o più l’uno
dall’altro, a prescindere
dal’assenza o meno della
risoluzione
batteriologica
presenta
successivamente
un epiosodio di
coltura + per
SBEGA di diverso
pattern o emm-tipo
asintomatico con coltura positiva e
nessuna risposta sierologica)
Non significative variazioni delle percentuali di
colture SBEGA + fra i 4 anni dello studio
(P significativa fra l’anno scolastico 19981999 vs 2000-2001 P=0.004 ; e l’anno
scolastico 2000-20001 vs 2001-2001 P=
0.0005)
Conclusioni
RIACQUISIZIONE
se un bambino
dopo risoluzione
batteriologica
presenta una
nuova coltura +
per SBEGA con lo
stesso pattern o
emm-tipo della
infezione
precedente
DURATA dello
stato di portatore
indicata come
intervallo di tempo
fra la prima coltura
+ di un emm-tipo
di SBEGA e la
prima coltura
negatva o la
prima coltura
positva con un
nuovo emm-tipo di
SBEGA durante
un anno scolastico
Delle colture + per SBEGA:
IL 75% erano in PORTATORI (range 74-80%)
per anno
18% si associavano a sintomatologia tipica di
mal di gola , faringotonsillite (range 10-20%
per anno) ed il 7% si associava a
sintomatologia atipica (rinorrea e/o tosse
senza mal di gola o faringotonsillite)
L’infezione da SBEGA è comune in
bambini età scoolare, la percentuale
maggiore di colture positive per
SBEGA è stata ricavata da bambini
portatori le cui colture, nella maggior
parte dei casi, non erano associate a
sintomatologia di faringotonsillite da
SBEGA o a segni di infezione acuta
L’8% degli episodi di episodi di congestione
nasale e/o tosse senza mal di gola o
faringotonsillite era + per SBEGA
•
NESSUNA INFEZIONE nel 38-46% dei
bambini dello studio (77 bambini)
50 monitorizzati per 4 anni, 22
confermano NESSUN EPISODIO DA
SBEGA negli annni scolastici
successivi, 3 nessuna infezione per 3
anni e 12 bambini nessuna infezione
epr 2 anni
•
56 bammbini con 1 EPISODIO SINGOLO
101
sintomatologia. Inclusi anche
bambini in precedenza portatori,
poi con negativizzazione della
coltura ed 1 successivo anche
singolo episodio di coltura
positiva per SBEGA, nello stesso
anno scolastico, anche in
assenza di sintomatologia.
•
RICORRENTI: documentazione
clinica o sub-clinica di
acquisizione dello SBEGA con
almeno 1 coltura negativa ( e 3
settimane di intervallo libero da
sintomatologia) durante la quale il
bambino non stava assumendo
terapia antibiotica
•
EPISODIO SIGNOLO DI SBEGA
in bambini con successive colture
negative durante 1 anno
scolastico
•
TERAPIA
•
Trattamento
con
Penicillina V
per os o
amoxicillina
(per tutti i
bambini 500
mg per 2
volte al
giorno) per 10
giorni se
faringite o
rinorrea e
tampone +
per SBEGA
Durata dello studio: 4 anni
•
Bambini con
rinorrea
senza
faringite o
faringodinia
trattati solo se
note almeno
2 precedenti
colture
negative per
SBEGA
•
Azitromicina
o eritromicina
, clindamicina
o cefalexina
in bambini
con allergia
nota alle
penicilline
•
Nessun
trattamento
se tampone
INFEZIONI RICORRENTI in 6-14% dei
casi, poco comuni (totale 22 bambini nei
4 anni dello studio)
Il 25 % dei bambini con un signolo di
episodio di infezione da SBEGA nel primo
anno dello studio è diventato PORTATORE
negli anni seguenti, mentre il 63% non
sviluppava nessun episodio di infezione da
SBEGA negli annni scolastici seguenti
Solo 2 bambini su 20 di quelli con episodi
RICORRENTI hanno sviluppato nell’anno
scolastico successivo ricorrenti episodi di
SBEGA (FOLLOW-UP 2 ANNI)
Il 50% degli episodi ricorrenti erano con emmtipi differenti di SBEGA
Episodi ricorrenti con stesso emm-tipo e con
diverso emm-tipo di SBEGA non erano
statisticamente diversi e si verificavano
indipendentemente dall’intervallo di tempo fra
gli episodi (<30 o > 30 giorni) (P=0.71), i
sintomi al primo episodio (P=0.73) e se il
bambino aveva eseguito antibiotico al pimo
episodio (P=0.5)
102
colturale
positivo in
bambino
asintomatico
•
Nessuna
terapia per
tentativo di
eradicazione
dello stato di
portatore
•
PREVALENZA DI PORTATORE nel
27-32% in ogni anno di studio,
media 15.9% per mese di studio
Prevalenza media stato di portatore 15.9%
(SD 4.99; range 4.2-26%)
11 PORTATORI monitorizzati per 4 anni, 7
rimangono portatori per tuttolo studio, 1
bambino si conferma portatore per 3 anni e 2
bambini per 2 anni
53 bambini sono stati classificati almeno 1
volta come portatori, di questi 24 (45%) erano
+ per SBEGA alla prima coltura eseguita,
identificati come carrier all’inizio dello studio.
I rimanenti 29 portatori hanno
successivamente sviluppato coltura negativa.
13 di 29 (45%) avevano sintomatologia tipica
di faringotonsillite alla prima coltura + per
SBEGA, 16 avevano sintomi atipici (rinorrea
e/o tosse) o erano asintomatici quando la
prima coltura è risultata positiva
Numero di colture positive per portatore per
anno scolastico:
•
•
•
•
< 25% delle colture + nel 29% dei
portatori
Dal 25% al 50% delle colture + nel
32% dei portatori
Dal 50% al 70% delle colture + nel
21% dei portatori
>75% delle colture + per SBEGA nel
18% dei portatori
103
31 dei 53 bambini portatori per più di 1 anno
scolastico aveva switch di emm-tipo di SBEGA
in un momento dello studio
In totale 107 episodi di switch di emm-tipo nei
31 bambini, in 1 singolo anno. 16 di questi
epiosodi (15%) in concomitanza di
sintomatologia tipica al momento dello switch,
la maggior parte degli episodi di switch non si
associava a sintomatologia (85%).
3 bambini hanno avuto 7 episodi di switch di
emm-tipo di SBEGA nei 4 anni dello studio
Durata media dello stato di portatore di un
singolo emm-tipo: 10,8 settimane (SD 9.1
settimane; range 2-34 settimane)
SBEGA: streptococco β emolitico gruppo A;
1.Beall B et al. Sequencing emm-tspecific PCR products for routine and accurate typing of Group A Streptococci. J Clin Microbiol 1996;34:953-958
104
Quesito n° 15-16: “E’ indicato cercare il bambino portatore di SBEGA? Cosa fare in caso di bambino portatore di SBEGA?” “Deve essere eseguito un follow-up microbiologico nel bambino con
faringotonsillite acuta da SBEGA?”
Autore
Tipo di studio
Qualit
à dello
studio
Popolazione
Outcomes Misurati
Risultati ed Intervalli di
confidenza / p
2) Hideaki K et
al. Pediatr
Infect Dis J
2007;26:13941
Osservazionale
prospettico
multicentrico
+
Popolazione totale:
Determinazione dell’efficacia della
profilassi antibiotica routinaria nella
prevenzione della diffusione dello
SBEGA fra i fratelli di un caso indice
di faringite streptococcica.
54 (3,8%) casi di faringite
streptococcica in 1440 fratelli;
28 (3,0%) nel gruppo di
profilassi e 26 (5,3%) nel
gruppo di controllo (P=0,040).
Outcome 1) Casi di Faringite
streptococcica insorti nei fratelli
entro 30 giorni dalla diagnosi sono
stati considerati conseguenti al
contatto e diagnosticati con criteri
clinici e test antigenico rapido.
L’incidenza di faringite
streptococcica 1,8% nel
gruppo che ha ricevuto
cefalosporine.
1241 bambini con faringite
streptococcica (documentata con
criteri clinici e test antigenico rapido
per SBEGA positivo) e i loro fratelli.
Metodo dello studio:
Follow-up dei casi indice e dei fratelli
presso gli studi privati e l’attività
ospedaliera di 56 pediatri.
Criteri di esclusione: mancata
compliance, follow-up incompleto,
presenza di segni e sintomi suggestivi
di infezione virale (tosse,
congiuntivite, rinite).
Durata dello studio: 12 mesi (aprile
2005-maggio 2006).
Suddivisione della popolazione:
Una significativa riduzione
dell’incidenza rispetto al
gruppo di controllo (5,3%,
P=0,003) descritta in
particolare nei bambini che
avevano ricevuto la profilassi
per 5 giorni (P=0,002).
Commenti
Limiti dello studio:
Nella diagnosi di faringite
streptococcica non è stato eseguito
l’esame colturale.
Conclusioni:
A causa della bassa incidenza di
faringite streptococcica nel gruppo
non soggetto a profilassi, della natura
autolimitantesi della faringite
streptococcica, del costo della terapia
profilattica e del rischio di selezione di
flora resistente, la profilassi routinaria
della faringite streptococcica nei
fratelli non è raccomandata.
Non documentata differenza
statisticamente significativa
fra l’incidenza di faringite
streptococcica nel gruppo che
ha ricevuto penicilline (4,3%)
e nel gruppo di controllo
(P=0,542)
1181 casi indice (645 maschi; età 117 anni; età media 6,3 anni; SD 2,3
anni), 784 e 397, rispettivamente
trattati con cefalosporine e penicilline
entro 3 giorni (media, 0,9 giorni; SD,
0,8 giorni) dall’inizio dei sintomi.
-durata media della terapia antibiotica
9,9 giorni (range, 4-14 giorni; SD, 0,8
giorni).
-durata media della terapia antibiotica
9,8 giorni (SD, 0,8 giorni) nei pazienti
105
SBEGA: streptococco β emolitico gruppo A; 1. Darenberg et al. Clin Infect Dis 2007;45:450-58
106
Quesito n° 15-16: “E’ indicato cercare il bambino portatore di SBEGA? Cosa fare in caso di bambino portatore di SBEGA?” “Deve essere eseguito un follow-up microbiologico nel bambino con
faringotonsillite acuta da SBEGA?”
Autore
3) Shulman
ST Clinical
Infectiuos
Disease,
2009:49:7884
Tipo di
studio
Prospettico
Qualit
à dello
studio
Popolazione
+
Popolazione totale: bambini 3-18
anni.
Outcomes
Risultati ed Intervalli di confidenza / p
Commenti
Isolati complessivamente 7040 campioni da bambini statunitensi
e 1434 da bambini canadesi. Totale 8474 isolati faringei
Limiti dello studio:
Misurati
Suddivisione in 2 gruppi dello
studio in base al paese di
Provenienza: USA o Canada
Metodo dello studio:
•
•
•
isolati faringei di bambini dai
3 ai 18 anni di età con
faringite acuta ( U.S.A ed in
Canada), collezionati nel
periodo fra Dicembre e
Maggio per 7 anni
consecutivi
Confermata diagnosi di
infezione da SBEGA con
test di agglutinazione
Identificazion
e della
distribuzione
degli emm-tipi
più frequenti
di SBEGA
non correlazione della tipizzazione
degli SBEGA isolati con i dati clinici
del paziente
Bambini U.S.A in totale 56 differenti emm-tipi di SBEGA; 33 in
bambini canadesi
Simile distribuzione degli emm-tipi isolati nelle due popolazion i,
più frequenti sono stati gli emm-tipi 1,2,3,4,12,28 (70% di tutti
gli emm-tipi isolati).
La metà dei casi di faringite erano causate dagli emm-tipi di
SBEGA 1,12, 28.
Significativa differenza nella distribuzione degli emm-tipi nella
stessa nazione per anno: emm-tipo 1 in Canada dal 9.8% al
27.2%; negli USA l’emm-tipo 1 variava dal 14.6 al 22%.
Tipizzazione dello SBEGA
con PCR per emm-tipo
Durata dello studio: 7 anni
Nonostante la somiglianza riscontrata fra la distribuzione degli
emm-tipi di SBEGA nelle 2 popolazioni dello studio, è stata
identificata una certa variabilità geografica e stagionale.
Conclusioni:
Dati in accordo con quanto riportato
da studi Europei in merito di
prevalenza degli emm-tipi di SBEGA
isolati (12,28,4,1).
Complessivamente sono stai identificati 110 nuovi sottotipi di
emm-tipi di SBEGA (VARIANTI ALLELICHE).
Gli emm-tipi 1,3, 6, 12 di SBEGA erano quelli con maggior
variabilità.
107
I tipi di SBEGA classicamente associati a maggior rischio di
malattia reumatica (3,5,6,14,18,19,29) sono stati osservati in
bassa percentuale (16% USA e 14% Canada)
108
Quesito n° 15-16: “E’ indicato cercare il bambino portatore di SBEGA? Cosa fare in caso di bambino portatore di SBEGA?” “Deve essere eseguito un follow-up microbiologico nel bambino con faringotonsillite acuta
da SBEGA?”
Autore
4) Shaikh N et al. Pediatrics
2010;126: 557-64
Tipo di
studio
Metanalisi
Qualità
dello
studio
Popolazione
Outcomes
++
Metodo dello studio:
Outcome primario:
-
1.
Risultati ed Intervalli di confidenza /
p
Commenti
La popolazione inclusa è stata divisa in
due fasce di età: <5 anni e tra i 5 e i 18
anni.
Per la elevata probabilità di avere
un’ifezione da Steptococcus piogenes in
caso di faringodinia (37%), gli autori
suggeriscono di testare i bambini in età
scolare che presentano tale
sintomatologia.
Misurati
-
-
Medline di articoli sull’infezione
streptococcica e sul portatore
asintomatico in soggetti con età
inferiore ai 18 anni.
Termini utilizzati per la ricerca:
Streptococcus infections (MeSH),
streptococc*, pharyngitis, sore
throat, strep throat, throat culture,
tonsillitis, tonsillopharyngitis,
subclinical, carrier*, carriage,
coloni*, prevalence, incidence, and
epidemiology.
Due sperimentatori hanno estratto
dati da ciascun articolo in modo
indipendente.
Criteri di Inclusione:
•
articoli in lingua Inglese, Francese,
Italiana e Spagnola
•
studi prospettici e con limitati bias
bambini valutati dal curante per
faringodinia
•
esame colturale considerato come
glod standard per la diagnosi di
infezione streptococcica
in caso di negatività dei test rapidi, il
dato era stato confermato
dall’esame colturale
utilizzo dell’agglutinazione al latex o
della sensibilità alla bacitracina per
la sierotipizzazione
•
•
•
Criteri di Esclusione:
2.
determinare la
prevalenza di
infezione
streptococcica nei
bambini che
presentano
faringodinia
determinare la
prevalenza dei
portatori tra i
bambini
asintomatici
Nei bambini di tutte le età che
presentavano faringodinia, la
prevalenza di Steptococcus piogenes è
risultata del 37% (IC 95%: 32-43%).
In bambini di età <5 anni la prevalenza
di tale infezione è risultata del 24% (IC
95%: 21-26%), risultando
significativamente inferiore (p =
0,026)rispetto a studi che includevano
bambini di tutte le età.
La prevalenza di portatori in bambini
asintomatici in età scolare è risultata del
12% (IC 95%: 9-14%)
Per il riscontro di un rischio inferiore in età
prescolare (24%) e per la scarsa
frequenza di malattia reumatica in tale
fascia di età, sono richiesti ulteriori studi
per valutare se sia giustificato testare di
routine tali pazienti. La presenza di altri
fattori di rischio quali età >3 anni, fratelli
con infezione da Steptococcus piogenes,
altri segni e sintomi potrebbe indicare un
sottogruppo di bambini che
beneficerebbero dell’utilizzo di tale test di
routine.
E’ stata evidenziata un’elevata frequenza
di portatori nei bambini in età scolare
(12%) pertanto, in caso di ripetuti episodi
di faringodinia, dovrebbe essere
attentamente valutata l’esecuzione di un
esame colturale post-trattamento al fine di
identificare i bambini con faringiti ricorrenti
da Steptococcus piogenes dai portatori.
Limiti dello studio:
-
numero limitato di studi in bambini di
età < 5 anni
eterogeneità degli studi inclusi
•
studi longitudinali in cui venivano
effettuati esami colturali multipli allo
stesso bambino
•
mancata identificazione di
Streptococco di gruppo A
•
inclusione di una proporzione
elevata di bambini (> 30%) che ha
effettuato una antibioticoterapia
prima dell’esame colturale
•
studi in cui non erano chiari i criteri
di inclusione
Totale studi eleggibili per la review : 266
109
COMPLICANZE:
Griglie per la valutazione dei lavori scientifici
Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze
suppurative loco-regionali?”
Autore
Abdel-Haq NM
et al.
Southern Med
J, 2006; 99(9):
927-931
Tipo di
studio
Studio
retrospettivo
Qualit
à
dello
studio
+
Popolazione
Selezionati n. 67
bambini (46
maschi) con
ascesso
retrofaringeo
(RPA)
Outcomes misurati
E’ stata valutata
l’incidenza, I germi
interessati ed il
trattamento dell’RPA
durante un periodo di 11
anni, dal 1993 al 2003.
Risultati, intervalli di confidenza/P
- L’ascesso retrofaringeo nei bambini è
determinato da infezioni poli-microbiche
sostenute sia da germi aerobici che anaerobici
- L’RPA è in aumento ed è associato con un
recupero di streptococco beta-emolitico di
gruppo A (GABHS).
- Le faringiti da GABHS possono causare
infezione dei nodi linfatici retrofaringei e di
conseguenza si sviluppano ascessi polimicrobici
- L’ampicillina/sulbactam o clindamicina +
cerufoxima o ceftriazone sono efficaci in
combinazione con drenaggio, quando indicato
Commenti
L’RPA ,
infezione
polimicrobiche
sostenute sia
da germi
aerobici che
anaerobici, è
in aumento
ed è
associato con
un recupero
di
streptococco
betaemolitico di
gruppo A
(GABHS).
110
Cabrera CE et
al.
Otolaryngol
Head Neck Surg
2007; 136: 176181
Cmejrek RC et
al.
Arch
Otolaryngol
Head Neck
Surg.
2002;128:1361
-1364
Studio
retrospettivo
Studio
retrospettiv
o
+
+
89 bambini (<19
anni)i ammessi
in ospedale
pediatrico
(periodo 20002003) affetti da
sospetti ascessi
nel collo o nel
cranio
coinvolgendo
quindi collo,
faccia, gli spazi
peritonsillari,
retrofaringei e
parafaringei.
Potevano avere
complicazioni
orbitali e
intracranici da
sinusite acuta
Sono stati
esaminati 25
pazienti (< 9
mesi) affetti da
ascessi
retrofaringei
ricoverati in un
ospedale
universitario
pediatrico nel
periodo luglio
1989 – maggio
1999.
L’incidenza delle infezioni risulta aumentata nel
2003.
Incidenza delle infezioni e
la descrizione della loro
localizzazione oltre a
valutare gli aspetti
microbiologici
Sono stati valutati sia
segni che sintomi, il
decorso clinico, il
microorganismo coinvolto
e il trattamento di questi
ascessi.
Principale “out come” era
la guarigione dell’ascesso
L’aumento maggiore si è osservato negli ascessi
localizzati nel collo e nelle complicanze delle
sinusiti acute
L’aumento delle infezioni sostenute da
streptococco del gruppo A può essere correlato
dalle sue proprietà.
Gli ascessi retrofaringei in bambini così piccoli
progrediscono rapidamente; spesso si osserva
comprimissione delle vie aeree e normalmente
compare febbre e si osserva una massa nel collo.
Il più comune agente patogeno è lo S.aureus.
Lo
streptococco
del gruppo A
rimane la
causa
principale
delle infezioni
al collo e
nella testa
nei bambini
Il più comune
agente
patogeno è
lo S.aureus.
Ai Pz viene praticata una incisione e quindi
drenati. Si associa antibiotico prima per via
endovenosa e poi per via orale
111
Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze
suppurative loco-regionali?”
Autore
Coticchia JM,
et al
Arch
Otolaryngol
Head Neck
Surg 2004;
130: 201-207
Craig FW,
Schunk JE
Pediatrics
2003; 111:
1394-1398
Tipo di
studio
Studio
retrospettivo
Studio
retrospettivo
Qualit
à
dello
studio
Popolazione
Outcomes misurati
+
La popolazione
studiata
comprendeva
169 pazienti di
età inferiore ai
19 anni che
erano stati
operati per
ascesso
retrofaringeo tra
il 1989 ed il
1999
Valutare come si presenta,
quali organismi sono
responsabili e la locazione
degli ascessi retrofaringei
nei bambini. Il principale
“outcome” era la
risoluzione degli ascessi
Lo S.aureus è il responsabile degi ascessi nei
bambini più giovani di un anno. Ascessi sia
anteriori che posteriori che nella regione
submandibolare o submentale. Nei bambini di un
anno o superiori, gli ascessi nelle regioni
retrofaringee o parafaringee sono sostenute da
Streptococco del gruppo A.
Sono stati
studiati 64
pazienti
pediatrici (età
media 36 mesi)
con ascesso
retrofaringeo
(RPA). Sono stati
esclusi dallo
studio i pazienti
affetti da RPA
post-traumatico.
I pazienti sono stati
esaminati per età, data di
visita, esame clinico,
reperti respiratori
(presenza di stridori e
wheezing), immagini
radiografiche, esami di
laboratorio, tempi di
ospedalizzazione e
interventi chirurgici.
Fallimento terapeutico era
considerato la ricorrenza
I bambini con RPA presentano una limitazione del
movimento del collo, specialmente hanno
difficoltà ad estenderlo. La TAC è utile per
distinguere i pazienti con RPA da quelli con
cellulite retro faringea. La maggior parte dei
pazienti con cellulite retro faringea e alcuni con
RPA possono essere trattati con successo senza
intervento chirurgico.
+
Risultati, intervalli di confidenza/P
Commenti
La TAC è utile
per
distinguere i
pazienti con
RPA da quelli
con cellulite
retro
faringea.
112
Sono stati
esclusi anche i
pazienti senza
alcun reperto
radiografico o
dalla TAC.
Dawes LC et al.
Anz J.
Surg.2002; 72
(6): 417-420
Studio
retrospettivo
+
Sono stati
studiati 21
pazienti con
ascesso
retrofaringeo
ricoverati al
Sydney
Children’s
Hospital in un
periodo di 1
anno.
La loro età
variava dai 3
mesi ai 12 anni.
dell’ascesso medesimo, la
riammissione o un ulteriore
intervento chirurgico dopo
la prima ammissione in
ospedale.
Le cartelle cliniche di
questi pazienti sono state
esaminate e i dati raccolti
sono stati quelli
demografici, i sintomi e
segni che presentavano, i
più rilevanti esami
effettuati, i trattamenti e la
morbilità e mortalità postoperatoria. Particolare
attenzione è stata posta
sulla scelta degli
accertamenti, sulla scelta
di una terapia non
chirurgica rispetto ad una
terapia chirurgica,
sull’approccio operativo
utilizzato e sulla gestione
respiratoria dopo
intervento.
Gli ascessi retrofaringei dovrebbero essere
considerati in tutti I bambini che lamentano dolore
al collo e disfagia. Una diagnosi pronta e la scelta
di un’appropriata terapia medica e chirurgica è
imperativa per prevenire le complicazione come
quelle di una ostruzione delle vie aeree. La
gestione di questi pazienti dovrebbe avvenire in
istituzioni pediatriche con appropriate strutture
mediche, chirurgiche e di cure intensive.
Gli ascessi
retrofaringei
dovrebbero
essere
considerati in
tutti I
bambini che
lamentano
dolore al
collo e
disfagia.
Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze
suppurative loco-regionali?”
Autore
Tipo di
studio
Qualit
à
Popolazione
Outcomes misurati
Risultati, intervalli di confidenza/P
Commenti
113
dello
studio
Daya H et al
Int J Pediatric
Otorhinolaryng
2005; 69: 8186
Grisaru-Soen G
et al
Int J Pediatric
Otorhinolaryng
2010; 74:
1016-1020
Review
Studio
retrospettivo
++
+
Analisi
retrospettiva di
tutti i pazienti
da infezioni
retrofaringee e
parafaringee dal
1987 al 1999.
Sono stati
identificati 54
bambini.
Valutare l’esperienza del
Sick Children Hospital di
Toronto nelle diagnosi e
nel trattamento delle
infezioni retrofaringee e
parafaringee con
particolare enfasi al ruolo
della TAC nel diagnosticare
la presenza di un ascesso.
Sono state
esaminate tutte
le cartelle
cliniche dei
pazienti di età
inferiore ai 18
anni e che
erano stati
ammessi in due
I pazienti sono stati
esaminati per età,
presenza dei sintomi,
esame clinico, immagini
radiografiche, esami di
laboratorio, tempi di
ospedalizzazione,
trattamento clinico e
Tutti i pazienti furono trattati con antibiotici per
via parenterale. 37 pazienti sono stati sottoposti a
drenaggio chirurgico e in 27 di questi c’era
presenza di pus. L’analisi retrospettiva della TAC
di 21 pazienti che avevano subito il drenaggio
chirurgico ha evidenziato una sensibilità dell’81%
nell’evidenziare l’ascesso ma la specificità era del
57%. Ci sono state 4 complicazioni:
infiammazione del mediastino, polmonite da
aspirazione, trombosi della giugolare interna e
anaeurisma della carotide comune. Di tutti i
pazienti ricoverati, in 5 c’è stata ricorrenza
dell’ascesso.
Non c’erano significative differenze nella durata
della ospedalizzazione tra quelli che avevano
subito l’intervento chirurgico e quelli a cui era
stato somministrato solo l’antibiotico. Non ci sono
stati fallimenti terapeutici in entrambi i gruppi. I
bambini con RPA più comunemente presentano
una restrizione nei movimenti del collo, febbre e
linfadenopatia cervicale, e raramente sofferenza
respiratoria o rumore respiratorio. La TAC è utile
Non tutti i
pazienti con
RPA e PPA
necessitano
di un
intervento
chirurgico. La
TAC può
essere utile
nella diagnosi
e nel valutare
l’estensione
di un
ascesso. La
decisione se
procedere ad
un drenaggio
dovrebbe
perciò non
essere
basata solo
sulla TAC.
Molti pazienti
con ROA o
PPA possono
essere
trattati con
successo
senza
intevento
114
ospedali
pediatrici
Israeliani con
diagnosi di RPA
o PPA durante
un periodo di 11
anni (gennaio
1997 – febbraio
2008). Durante
tale periodo,
sono stati
ammessi 39
bambini, affetti
da RPA (n.36,
67%) o PPA (n.
13, 33%).
interventi chirurgici.
nella diagnosi e nel valutare l’estensione
dell’infezione, ma non sempre è accurata.
chirurgico
Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze
suppurative loco-regionali?”
Autore
Herzon FS and
et al
Current Inf Dis
Reports 2006;
8: 196-202
Tipo di
studio
Review
Qualit
à
dello
studio
++
Popolazione
Outcomes misurati
Studi clinici
(n.10) su
popolazione
pediatrica affetti
da ascessi
peritonsillari,
retro faringei e
Diagnosi e trattamento di
ascessi peritonsillari,
retrofaringei e parafaringei
Risultati, intervalli di confidenza/P
Nel PTA, l’agoaspirazione è metodica diagnostica
e terapeutica.
In caso di RPA e PPA la TAC è la principale tecnica
di imaging
Commenti
Non esistono
dati a
supporto
dell’ecografia
intraorale
nella diagnosi
115
parafaringei
di PTA
- Indicazione per una tonsillectomia e/o una
adenoidectomia
OSAS in bambini con ipertrofia adenotonsillare
e severe forme di tonsillti ricorrenti
ISS - SNLG
document 15;
march 2008
Johnson RF et
al
Otolaryngol
Head Neck
Surg 2003;
128(3):332-343
Linea Guida
Review
++
++
Popolazione
adulta e
pediatrica
Sono stati
esaminati 42
articoli da una
ricerca
effettuata su
Medline
-
Indicazionei per una
tonsillectomia e/o una
adenoidectomia
Tecniche chirurgiche
Trattamenti post
intervento
Tre domande:
- Gli steroidi sono utili ?
- Quale è la migliore
tecnica chirurgica nella
gestione acuta ?
- Quando è indicata la
tonsillectomia?
- Tecniche chirurgiche
dissezione a freddo
- Trattamento post-intervento
L’uso di antibiotici dopo l’intervento è utile per
ridurre la morbilità post-operatoria, mentre il
paracetamolo ed il desametasone sono utili per
la prevenzione del dolore post-operatorio. I
FANS non sono consigliati per un più alto rischio
di emorragia
Non ci sono studi pubblicati sugli steroidi nella
PTA. Ci sono 5 studi clinici di livelli 1 sulle tecniche
chirurgiche, che indicano che l’aspirazione con
ago, l’incisione ed il drenaggio e la tonsillectomia
sono tutti interventi utili per una gestione iniziale.
La frequenza di ricadute di PTA varia tra il 10% ed
il 15%. Comunque, una evidenza di grado C indica
che i diversi metodi per un iniziale drenaggio sono
ugualmente utili e la frequenza di ricadute è
bassa. La letteratura non fa specifiche differenze
di trattamento tra adulti e bambini.
I differenti
tipi di
intervento
per gli
ascessi
peritonsillari
presentano la
stessa
efficacia
Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze
116
suppurative loco-regionali?”
Autore
Lander L et al.
Int J Pediatric
Otorhinolaryng
ology 2008; 72:
1837-1843
Malloy KM et al
Int J Pediatric
Otorhinolaryng
2008; 72: 235239
Tipo di
studio
Studio
retrospettivo
Studio
retrospettivo
Qualit
à
dello
studio
Popolazione
+
Sono stati
analizzati 1.321
ricoveri per
ascesso
retrofaringeo nel
2003 registrati
nel the Kids’
Inpatient
Database (KID)
degli Stati Uniti.
L’età media dei
pazienti era 5,1
anni.
+
Sono stati
esaminati 43
pazienti (< 19
anni) che hanno
effettuato una
TAC per
sospetto
ascesso alla
testa e al collo
Outcomes misurati
Valutare l’utilizzo delle
risorse e le variazioni
nazionali nel gestire gli
ascessi retrofaringei in
pediatria.
Valutare la relazione tra le
caratteristiche degli
ascessi al collo evidenziate
nella TAC ed il drenaggio
chirurgico in pazienti di età
pediatrica.
Risultati, intervalli di confidenza/P
Questo studio illustra i dati demografici e
normativi nel processo di una malattia pediatrica
comunemente trattata, le infezioni dello spazio
retro faringeo. L’età media di questi pazienti è di 5
anni, principalmente di sesso maschile che vive in
un centro urbano e che viene ricoverato in un
dipartimento di emergenza non elettivo.. Il costo
medio totale di un paziente è di $ 16.377; il 90%
delle ammissioni ha un costo totale inferiore ai
$28.511. I pazienti che sono sottoposti a
procedure chirurgiche hanno un costo totale
medio di $22.013
Il drenaggio chirurgico è stato effettuato in 32
pazienti su un totale di 43 pazienti (74%). Non c’è
correlazione significativa tra lo spessore dei
tessuti molil prevertebrali, la dimensione
dell’ascesso o l’estensione visualizzata alla TAC, e
il drenaggio chirurgico. Non c’è significativa
associazione tra il drenaggio chirurgico e l’età del
paziente, la somministrazione di steroidi o
l’assunzione di antibiotici proma del ricovero. In
conclusione, l’immagine di un ascesso al collo
evidenziato dalla TAC non può predirre se può
essere necessario un drenaggio chirurgico,
sebbene o spessore del tessuto molle
prevertebrale e la dimensione dell’ascesso
Commenti
Ci sono
significative
variazioni
nazionali
nell’utilizzo
delle risorse
nel
trattamento
di queste
patologie.
La TAC è la
metodica di
scelta per la
diagnosi in
caso di un
ascesso al
collo.
117
possono essere importanti fattori.
Martin
Campagne E et
al
An Pediatr
(Barc). 2006;
65(1):32-36
Studio
retrospettiv
o
+
Sono stati
valutati 54
pazienti: 10 con
ascesso
retrofaringeo e
44 con ascesso
peritonsillare.
L’età media dei
pazienti era di
6,7 e 7,5 anni,
rispettivamente.
Segni e sintomi clinici,
terapia antibiotica,
interventi chirurgici,
frequenza di recidive degli
ascessi peritonsillare e
retrofaringei.
In questi ultimi anni la frequenza degli ascessi
peritonsillare e retrofaringei sono incrementati
nella popolazione pediatrica. La maggior parte
rispondono bene alla terapia conservativa. Il
maggior fattore di rischio per una ricorrenza degli
ascessi è una storia di tonsillti ricorrenti. Di
conseguenza, questi pazienti sono candidati alla
tonsillectomia.
Buona
risposta alla
terapia
conservative.
Il maggior
fattore di
rischio per
una
ricorrenza
degli ascessi
è una storia
di tonsillti
ricorrenti
Quesito n° 17-18.” Quali sono le strategie di gestione delle complicanze suppurative loco-regionali?” “ Quale trattamento nelle complicanze
suppurative loco-regionali?”
Autore
McClay JE et al
Arch
Otolaryngol
Head Neck
Surg.
2003;129:1207
-1212
Tipo di
studio
Studio
retrospettiv
o
Qualit
à
dello
studio
+
Popolazione
Outcomes misurati
Risultati, intervalli di confidenza/P
Commenti
Sono stati
studiati 11
bambini di età
compresa tra i 6
mesi e i 16 anni
clinicamente
stabili con segni
e sintomi di una
infezione
profonda al collo
Risoluzione clinica dei
segni e sintomi dopo
trattamento con antibiotici
per via endovena.
10 (91%) degli 11 pazienti hanno risposto alla sola
terapia antibiotica.
In un numero
selezionato di
bambini
clinicamente
stabili con
diagnosi di
ascesso al
collo
utilizzando
criteri
Tutti questi 10 pazienti hanno evidenziato un
miglioramento clinico entro le prime 48 ore. I
sintomi sono stati risolti dopo 3 gorni di terapia in
5 pazienti. In altri 5 pazienti sono stati necessari 5
degli 8 giorni di terapia per risolvere
completamente la sintomatologia clinica.
118
Page NC et al.
Otolaryngol
Head Neck
Surg 2008;
138: 300-307
Tewfik TL et al.
Clinical
Highlights
J Otolaryngol
2005; 34 (1):
S45-S49
Studio
retrospettivo
Review
+
++
e che la TAC
aveva
confermato un
ascesso nello
spazio
parafaringeo o
retrofaringeo o
in entrambi gli
spazi.
radiografici
molto severi
possono
essere
effettivament
e trattati solo
con
antibiotici per
via endovena
Sono stati
valutati 162
pazienti
pediatrici con
ascesso retro
faringeo (RPA).
L’età media dei
pazienti era di
4,9 anni.
Questi fattori
predittivi
possono
essere utili
per
selezionare I
pazienti con
RPA che
possono
essere
trattati con il
solo
antibiotico
per via
endovena.
La
tonsillofaringite
è una infezione
estremamente
commune sia
nel bambino che
nell’adulto. Si
stima che il 10%
degli adulti e dei
Caratterizzare la
sintomatologia, il
trattamento e gli esiti degli
ascessi retrofaringei in età
pediatrica al fine di
determinare il trattamento
ottimale.
Il trattamento iniziale è stato l’intervento
chirurgico in 126 pazienti e l’antibiotico endovena
in 36 pazienti, dei quali 17 hanno poi richiesto un
intervento chirurgico. I fattori predittivi per un
drenaggio chirurgico sono la durata dei sintomi da
più di 2 giorni prima del trattamento con gli
antibiotici ed un’area ascessuale di 2 cm2. Una
storia di “rash” è un fattore predittivo negativo.
Oggetto di questa review
sono l’immunologia delle
tonsille palatine, la
microbiologia, la diagnosi e
la loro classificazione, la
complicazione delle
tonsilliti, la gestione delle
faringotonsilliti e le
E’ spesso difficile fare una distinzione tra una
eziologia batterica e virale solo sulla base delle
evidenze cliniche. Le complicazioni non
suppurative includono la scarlattina, la febbre
acuta reumatica e la glomerulo nefrite poststreptococcica. Le complicazioni suppurative
includono cellulite e/o ascessi peritonsillari,
parafaringei e retrofaringei.
Una terapia
antibiotica
aggressiva
dovrebbe
essere
l’iniziale
trattamento
del PPA e del
RPA, oltre ad
119
bambini in età
scolare hanno
almeno una
infezione
all’anno.
un reitegro
dei fluidi ed
ad una
stretta
osservazione.
infezioni peritonsillari.
Metodo di valutazione della qualità dei trial clinici
Gli studi sono stati valutati assegnando il Jadad score. Si tratta di un punteggio numerico che misura la qualità del disegno dello studio
attraverso una scala sviluppata e validata da Jadad et al. (Jadad AR, Moore RA, Carroll D et al. Assessing the qualità of reports of
randomized clinical trials. Controlled Clinical Trials 1996;17:1-12). Il Jadad score è
sottoindicati. I primi 5 quesiti sono indicatori di buona qualità dello studio,
stato utilizzato valutando i 7 elementi
e ciascuno di essi assegna un punto. I due quesiti finali
indicano , invece, una cattiva qualità dello studio ( con sottrazione di un punto per ognuno). Il range del punteggio possibili è da 0 a 5.
1) Lo studio è descritto come randomizzato? Score 0/1
2) Il metodo usato per generare la sequenza di randomizzazione è descritto ed è appropriato? Score 0/1
3) Lo studio descritto è in doppio cieco? Score 0/1
4) Il metodo del doppio cieco è descritto ed appropriato ( placebo non identificabile rispetto al trattamento..etc)? Score 0/1
5) Vi è la descrizione dei persi al follow-up? Score 0/1
6) Sottrarre 1 punto se il metodo usato per la randomizzazione è descritto ed inappropriato (es: pazienti attribuiti secondo la data di
nascita o alternativamente etc) Score 0/-1
120
7) Sottrazione di 1 punto se lo studio è descritto come doppio cieco ma
il metodo è inadeguato ( es: confronto fra compresse ed
iniezioni) Score 0/-1
Checklist per studi diagnostici
Identificazione dello studio
Includere autore, titolo, riferimento bibliografico, anno di pubblicazione
Checklist completata da:
SEZIONE 1: VALIDITÁ INTERNA
Criterio di valutazione
1.1
Il test è stato confrontato con uno standard di riferimento valido?
1.2
Il test e lo standard di riferimento sono stati misurati
Come è stato soddisfatto il criterio?
indipendentemente (in cieco) l’uno dall’altro?
1.3
La scelta dei pazienti per la valutazione con lo standard di
riferimento è stata effettuata indipendentemente dai risultati del
test?
121
1.4
Lo standard di riferimento è stato misurato prima che ogni
intervento sia stato effettuato sulla base dei risultati del test?
1.5
I test sono stati confrontati con un disegno valido? Cioè tutti i test
sono stati eseguiti indipendentemente (in cieco rispetto ai valori
dell’altro test) su ogni persona oppure differenti test eseguiti su
individui assegnati in modo casuale? (Solo per studi che
confrontano diversi tipi di test)
SEZIONE 2:
2.1
VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLO STUDIO
E’ stato minimizzato il bias?
Codificare ++, +, o −
2.2
Se lo studio è stato codificato come + o −, qual’è la probabile
direzione verso la quale il bias ha distorto i risultati?
2.3
I risultati dello studio sono direttamente applicabili ai pazienti ai
quali è rivolta la linea-guida?
122
SEZIONE 3: RESULTATI E COMMENTI
Checklist per Review sistematiche e Meta-analisi
Identificazione dello studio
Includere autori, titolo, riferimento bibliografico, anno di pubblicazione
Checklist completata da:
SEZIONE 1: VALIDITÁ INTERNA
Criterio di valutazione
1.1
La review affronta un problema appropriato e ben definito?
1.2
La Review include una descrizione della metodologia utilizzata?
Quanto bene è stato soddisfatto il criterio?
123
1.3
La ricerca bibliografica è stata sufficientemente rigorosa da identificare tutti gli
studi rilevanti?
1.4
La qualità degli studi è stata presa in considerazione?
1.5
La review considera tutti i potenziali rischi e benefici di un
intervento?
1.6
Era ragionevole aggregare gli studi?
1.7
Le conclusioni scaturiscono dalle evidenze oggetto della review?
124
SEZIONE 2:
2.1
VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLO STUDIO
È stato minimizzato il bias?
Codificare ++, +, o −
2.2
Se codificato come +, o − quale è la direzione probabile verso la
quale il bias può aver distorto i risultati?
2.3
I risultati dello studio sono direttamente applicabili al gruppo di
pazienti a cui è rivolta la linea-guida?
SEZIONE 3:
3.1
DESCRIZIONE DELLO STUDIO
Che tipi di studio sono inclusi nella review?
Trials Clinici Randomized (RCT), Trials Clinicil Controllati (CCT),
Studi di Coorte, Studi Caso-Controllo
3.2
Quali interventi sono stati considerati?
125
3.3
Quali misure di outcome sono state usate?
i.e. benefici e rischi
3.5
Sono stati considerati potenziali fattori di confondimento?
Ciò è particolarmente importante quando studi diversi dagli
RCTsono inclusi nella review.
3.6
Quali sono le caratteristiche della popolazione oggetto di studio?
Es. età, sesso, caratteristiche della malattia nella popolazione,
prevalenza…
3.7
Quali sono le caratteristiche del contesto in cui si è svolto lo
studio?
Es.. rurale, urbano, pazienti ospedalizzati o pazienti ambulatoriali,
comunità, ecc..
SEZIONE 4: NOTE GENERALI E COMMENTI
126
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