Modello calciatori ammoniti

SEGR/R.A.
CAMPIONATO DI ______________________________________
GARE DEL
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SOCIETÀ OSPITANTE
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SOCIETÀ OSPITATA
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colore maglie
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colore maglie
RISULTATO
reti società ospitante _______ (_______________)
(in cifre)
reti società ospitata _______ (_______________)
(in lettere)
CALCIATORI AMMONITI
(in cifre)
(in lettere)
(indicare ogni singolo numero in lettere, NON in cifre)
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
CALCIATORI ESPULSI
(indicare ogni singolo numero in lettere, NON in cifre)
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
n. ____________________________________
SOSTITUZIONI
(indicare ogni singolo numero in lettere, NON in cifre)
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
uscito n.______al ______ entrato n._____al _____
RICHIESTA DI FORZA PUBBLICA
È stata consegnata all’arbitro dalla società ospitante?
Dirigente Responsabile
Società ospitante
Dirigente Responsabile
Società ospitata
SI
NO
L’Arbitro
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(firma per ricevuta)
(firma per ricevuta)
(firma per ricevuta)
Da compilare a cura dell’arbitro al termine della gara e da consegnare, all’atto della restituzione dei documenti di
identificazione dei tesserati, ai rispettivi dirigenti responsabili delle società ospitante ed ospitata, i quali, presane visione,
sottoscriveranno per ricevuta. Dei quattro fogli, l’originale sarà allegato al verbale di gara; il secondo ed il terzo, come già
indicato, saranno consegnati ai nominati dirigenti responsabili delle due società; il quarto sarà custodito dall’arbitro.
Il presente elenco non è atto ufficiale di gara.