AREA PNEUMOLOGICA - BPCO G.SUSINI

AUDIT PROFESSIONALE - ASL 11 - EMPOLI
Area: Terapia farmacologia in ambito respiratorio
Riunione Plenaria 07/03/2015
L'appropriatezza nella gestione della BPCO
(Dati 2° Semestre 2014)
MMG ASL 11 Partecipanti:
Alex Parigi, Pierfrancesco Petroni, Daniela Benvenuti, Sibeone Forzati, Anna Alessi,
Marina Agabiti, Fabrizio Niccolini, Loredana Tognetto, Gigliola Innocenti, Marcello Viviani,
Andrea Ferreri e Giovanni Susini.
A.d.F : Dott. Giovanni Susini – MMG ASL 11 Empoli
IL CONCETTO DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA NELLA BPCO
I dati sul “consumo” dei farmaci respiratori in Italia (principi
attivi con codice R03) è assolutamente deficitario, sia dal
punto di vista quantitativo che dal punto di vista qualitativo.
Si calcola che solo il 20% di tutte le prescrizioni possa
definirsi “appropriata”.
La BPCO sarà la terza causa di morte entro il 2030
2004
2030
Cardiopatia ischemica
Patologie cerebrovascolari
Infezioni delle basse vie aeree
BPCO
3°
4°
Malattie diarroiche
HIV/AIDS
Tubercolosi
Diabete mellito
Cancro del polmone
Patologie CV da
ipertensione
Incidenti stradali
Basso peso alla nascita e
prematurità
Cancro dello stomaco
WHO 2008
5
Principali ostacoli ad una migliore
gestione della BPCO in MG
Practice Patterns, Knowledge, and Attitudes of Primary Care Physicians
in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis and Management
Linda Casebeer, Mazi Abdolrasulnia, John W. Walsh February 22, 2007
Basso sospetto di BPCO in pazienti con sintomi respiratori lievi
(39,2%)
Insufficienti risorse per l’educazione del paziente e la
promozione all’autogestione (25,4%)
Complessità di esecuzione e scarso valore attribuito alla
spirometria (18,6%)
Mancanza di supporto sociale alla malattia (16,8%)
Non aderenza del paziente alle raccomandazioni
terapeutiche (45,9%)
Scarsa percezione da parte del paziente dei sintomi di BPCO e
del loro impatto sulla vita quotidiana (24,6%)
Presenza e interferenza da parte di altre comorbilità (13,9%)
Appendice Slide kit GOLD 2014 (trad. Italiana)
La diagnosi di BPCO
1. Clinica
2. Differenziale con le altre sd ostruttive croniche
3. Funzionale (stadiazione di gravità)
Diagnosi di BPCO
FATTORI DI RISCHIO
SINTOMI
Dispnea
Fumo di tabacco
Tosse cronica
Esposizione lavorativa
Espettorato cronico
Inquinamento domestico
o ambientale
SPIROMETRIA:
indispensabile per porre diagnosi di BPCO
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Diagnosi
BPCO
(La diagnosi clinica)
Sutherland ER, Cherniack RM. NEJM 2004; 350:2689350:2689-97.
Diagnosi differenziale: asma vs BPCO
ASMA
BPCO
Inizio in età adulta
Sintomi lentamente
Inizio in età giovanile (spesso
infanzia)
ingravescenti
Sintomi ampiamente variabili di
lunga storia di fumo di
Sintomi prevalenti di notte o al
sigaretta
giorno in giorno
mattino presto
Allergia, rinite e/o eczema
Familiarità per asma
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
SINTOMI:
SINTOMI:
Tosse produttiva
Espettorato abbondante
Dispnea, anche a riposo.
Dispnea da sforzo
REPERTI OBIETTIVI:
Aspetto astenico
Tachipnea
REPERTI OBIETTIVI:
Torace a botte
Aspetto pletorico
Edemi arti inferiori
Cianosi
Scompenso cuore destro
Rumori aggiunti all’ascoltazione
Basi polmonari ipomobili
Iperfonesi plessica
Riduzione del rumore respiratorio
Respirazione a labbra socchiuse
SINTOMI:
La diagnosi differenziale
Dispnea accessionale e/o variabile
Respiro sibilante
Tosse prevalentemente secca
Espettorato chiaro e scarso
Sensazione di costrizione toracica (in relazione a fattori scatenanti noti)
Lo schema classico Venn utilizzato per descrivere la sovrapposizione delle caratteristiche patologiche e cliniche
di bronchite cronica, enfisema e asma. I sottoinsiemi che compongono malattie polmonari croniche ostruttive
(BPCO) sono ombreggiate.
Bronchite cronica, enfisema e ostruzione delle vie aeree sono effetti indipendenti del fumo di sigaretta e
possono verificarsi in varie combinazioni. I pazienti con bronchite cronica, enfisema, o entrambi, non sono da
considerarsi BPCO fino a quando non sviluppino ostruzione delle vie aeree.
I pazienti con asma hanno ostruzione delle vie aeree completamente reversibile.
Mentre coloro che sviluppano una ostruzione delle vie aeree parzialmente reversibili nel tempo sono
considerati affetti dalla sindrome da sovrapposizione Asma-BPCO (asthma-COPD overlap syndrome ACOS),
cioè pazienti con "asma con un componente BPCO" o "BPCO con caratteristiche asmatici".
Asma, BPCO e Overlap Syndrome (ACOS)
Mohammad Obadah Nakawah, MD, Clare Hawkins, MD, Farouk Barbandi, MD
Summary
1. Asma e BPCO sono malattie respiratorie ostruttive comuni che rappresentano una
sfida per i medici sia nella diagnosi che nella gestione della malattia a causa della
presenza di una significativa sovrapposizione delle loro caratteristiche cliniche, dei
parametri fisiologici e della infiammazione delle vie aeree (ACOS).
2. Il rimodellamento delle vie aeree è un elemento costante in entrambe le malattie,
rappresentando una loro comune caratteristica.
3. La prevalenza di ACOS aumenta con l'età, rendendo la distinzione tra asma e BPCO
difficile e spesso impossibile nella popolazione anziana.
Disclosures J Am Board Fam Med. 2013;26(4):470-477
ASMA – BPCO e Overlap Syndrome (ACOS)
Considerationi farmacoterapeutiche
Samuel Louie, Amir A Zeki, Michael Schivo, Andrew L Chan, Ken Y Yoneda, Mark Avdalovic, Brian M Morrissey, Timothy
E Albertson
1. L’ACOS rappresenta circa il 15-25% delle malattie ostruttive delle vie respiratorie e tali pazienti
mostrano condizioni peggiori rispetto ai casi di asma o BPCO da soli.
2. I pazienti con ACOS hanno i fattori di rischio combinati cioè fumo e atopia;
3. Sono in genere più giovani rispetto ai pazienti con BPCO;
4. Hanno riacutizzazioni più frequenti e di maggiore gravità rispetto al paziente con sola BPCO.
5. Dal punto di vista terapeutico richiedono un approccio integrato; si deve innanzi tutto
identificare il fenotipo clinico più rilevante e , successivamente, decidere la migliore terapia
possibile.
6. È necessario definire a livello internazionale una “consensus” sulla ACOS e progettare studi
clinici prospettici, randomizzati per valutare specifici interventi terapeutici che tengano conto
di outcomes come funzionalità polmonare, riacutizzazioni, la qualità della vita e mortalità.
Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(2):197-219.
La diagnosi funzionale: Valutazione di gravità della BPCO
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Determinare la gravità della malattia, il suo impatto sullo stato di
salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni)
per guidare la scelta del trattamento.
Considerare le seguenti caratteristiche della malattia
singolarmente:
Gravità dei sintomi in atto
Severità dell’alterazione spirometrica
Frequenza delle riacutizzazioni
Presenza di comorbidità
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Modified Medical Research Council
Questionnaire(mMRC)
Questionario modificato del Medical Research Council per la valutazione del grado di dispnea
PER FAVORE BARRARE LA CASELLA CHE VI RIGUARDA
(UNA SOLA)
mMRC Grado 0. Ho dispnea solo per sforzi intensi.
mMRC Grado 1. Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in piano o in lieve salita.
mMRC Grado 2. Su percorsi piani cammino più lentamente dei coetanei, oppure ho necessità di
fermarmi per respirare quando cammino a passo normale.
mMRC Grado 3. Ho necessità di fermarmi per respirare dopo aver camminato in piano per circa 100
metri o per pochi minuti.
mMRC Grado 4. Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per vestirmi/spogliarmi.
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Definizione di riacutizzazione
Riacutizzazione di BPCO
Evento acuto caratterizzato da un peggioramento
dei sintomi respiratori rispetto alla variabilità
quotidiana degli stessi e che richiede una
variazione del trattamento farmacologico
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Emerging New Therapies for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2013)
Drug
Dosing Frequency
Long-acting Muscarinic Antagonists (LAMA)
Glycopyrronium (NVA237)
Aclidinium bromide
Umeclidinium
Glycopyrrolate (PT001)
Once daily
Twice daily
Once daily
Twice daily
Long-acting 2-agonists (LABA)
Vilanterol
Olodaterol
Abediterol
Once daily
Once daily
Once daily
Long-acting 2-agonist/Long-acting Muscarinic Antagonist Fixed-dose Combination (LABA+LAMA)
Indacaterol plus glycopyrronium (QVA149)
Once daily
Formoterol plus glycopyrrolate (PT003)
Twice daily
Olodaterol plus tiotropium
Once daily
Formoterol plus aclidinium bromide
Twice daily
Umeclidinium plus Vilanterol
Once daily
Long-acting 2-agonists/Inhaled Corticosteroids Fixed-dose Combination (LABA+CSI)
Vilanterol/fluticasone furoate
Once daily
Indacaterol/mometasone (QMF149)
Once daily
COPD = chronic obstructive pulmonary disease; LABAs = long-acting β2-agonists; LAMAs = long-acting muscarinic antagonists.
Uno studio randomizzato di fluticasone furoato / vilanterol (50/25 microgrammi;
100/25 mg) sulla funzione polmonare nei pazienti con BPCO
Edward M. Kerwin , Catherine Scott-Wilson, Lisa Sanford, Stephen Rennard, Alvar Agusti, Neil Barnes, Courtney Crim
Conclusioni
In soggetti con moderata-grave BPCO, FF / VI 100/25 mg fornisce una rapida e significativa
broncodilatazione prolungata a 24 settimane. La funzionalità polmonare è migliorata in misura simile con FF
/ VI 50/25 mg e di una misura minore con VI 25 mcg. Tutti i trattamenti sono stati ben tollerati.
Respiratory Medicine Volume 107, Pages 560-569, Aprile 2013
Fluticasone furoato / vilanterol (100/25, 200/25 mcg) migliora la funzione
polmonare nei pazienti con BPCO: un trial randomizzato.
Martinez FJ , Boscia J , G Feldman , Scott-Wilson C , Kilbride S , Fabbri L , Crim C , Calvizzano PM .
Conclusioni
FF / VI fornisce un rapido e significativo miglioramento duraturo del FEV1 in soggetti con moderata-grave
BPCO, che non è stata influenzata dalla dose di FF. Questi dati suggeriscono che FF / VI possono
offrire efficacia clinica nella BPCO e garantisce ulteriore studio.
Respir Med 2013 Apr; 107 (4) :550-9. doi: 10.1016/j.rmed.2012
Confronto tra LABA+Tiotropio vs LABA e Tiotropio da soli nella BPCO
Karner C, Cates CJ.
CONCLUSIONI:
1.I risultati di questa revisione indicano un piccolo miglioramento medio nella qualità
della vita dei i pazienti trattati con l’associazione Tiotropio+LABA rispetto ai pazienti
trattati con solo Tiotropio, ma non è chiaro in che modo possa essere clinicamente
importante questa differenza.
2.I ricoveri ospedalieri e la mortalità non hanno dimostrato variazioni in positivo.
3.Non ci sono abbastanza dati per dimostrare l'efficacia relativa e la sicurezza della
associazione Tiotropio+LABA rispetto all’uso del solo LABA.
4.In definitiva non esistono ancora dati sufficienti per comparare l’uso del LABA da solo
in confronto al suo uso in giunta al tiotropio.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4
1.Effects of a Combination of Umeclidinium/Vilanterol on Exercise Endurance in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Two Randomized, Double-blind Clinical Trials
François Maltais, MD, Sally Singh, MD, Alison C. Donald, MSc, Glenn Crater, MD, Alison Church, MD, Aik H. Goh, MD, John H. Riley, MD
DisclosuresTher Adv Resp Dis. 2014;8(6):169-181.
Conclusions
These results demonstrated that UMEC/VI 125/25 and 62.5/25 produced effective bronchodilation thereby improving lung function
and reducing lung volumes, which translated into improvements in exercise capacity. All active treatments were well tolerated at the
doses assessed in the two studies.
2. Safety and Tolerability of Once-daily Umeclidinium/Vilanterol 125/25 mcg and Umeclidinium 125 mcg in Patients With Chronic Obstructive
Pulmonary Disease
Results From a 52-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study
James F Donohue, Dennis Niewoehner, Jean Brooks, Dianne O'Dell, Alison Church
DisclosuresRespiratory Research. 2014;15(78)
Conclusions
Overall, UMEC/VI 125/25 mcg and UMEC 125 mcg were well tolerated over 12 months of treatment in patients with COPD, and
provided greater improvements from baseline in lung function and rescue medication use than placebo. These findings are
supportive of the use of UMEC/VI and UMEC for the long-term treatment of COPD.
3. The Combination of Umeclidinium Bromide and Vilanterol in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Current Evidence and Future Prospects
Gregory J. Feldman, MD, Anton Edin, MD, PhD
DisclosuresTher Adv Resp Dis. 2013;7(6):311-319.
In summary, the UMEC/VI combination appears to offer substantial therapeutic benefits over eitheraLABA or LAMA (tiotropium)
monotherapy for theatreatment of moderate-to-severe COPD. Morearesearch is needed to delineate possible UMEC/VIarole in
preventing COPD exacerbations. Tripleatherapy with a LAMA plus a LABA and an ICSamay offer further clinical benefits to those
withasevere COPD [Short et al. 2009; Welte et al. 2009]aand clinicians will be eagerly awaiting futureastudies.
4. Efficacy and Safety of a Fixed-Dose Combination of Indacaterol and Glycopyrronium (QVA149) for the Treatment of COPD: A
Systematic Review
Rodrigo GJ, Plaza V
Chest. 2014 Feb 20. [Epub ahead of print]
5. New Inhaled Therapies for COPD
Nicholas Gross, MD, PhD
Disclosures March 14, 2014
Eur Respir J 2013; 42: 1484–1494
CONCLUSIONI
New Inhaled Therapies for COPD
Nicholas Gross, MD, PhD
1) Le differenze tra le nuove molecole che compongono queste combinazioni
(LABA+LAMA) e quelli delle combinazioni ICS / LABA esistenti sono principalmente nel
loro rapido inizio di azione e di durata maggiore. I loro range di sicurezza sono altresì
simili a quelli delle combinazioni approvati.
2) La pletora di nuovi agenti, se e quando tutti saranno disponibili, darà al medico
ampie scelte e nuove modalità di erogazione, ma non si deve probabilmente
prevedere che saranno notevolmente migliorare la sopravvivenza o la storia naturale
della malattia.
Disclosures March 14, 2014
Beyond corticosteroids: future prospects in the management of
inflammation in COPD
N. Roche, R. Marthan, P. Berger, A. Chambellan, P. Chanez, B. Aguilaniu,P-Y Brillet, P-R Burgel, A. Chaouat, P.
Devillier, R. Escamilla, R. Louis, H. Mal, J-F Muir, T. Pérez, T. Similowski, B. Wallaert, and M. Aubier
1. I Corticosteroidi inalatori sono molto meno efficaci nella BPCO rispetto all'asma.
Ciò è dovuto alla scarsissima reversibilità della ostruzione delle vie aeree nella BPCO
legata a meccanismi molecolari di resistenza dovuti allo stress ossidativo.
2. Le ricerche in corso si propone di sviluppare nuovi farmaci mirati più intimamente ai
specifici meccanismi di infiammazione, ipersecrezione e distruzione/riparazione dei
tessuti tipici della BPCO.
3. Tra i nuovi agenti anti-infiammatori, gli inibitori della fosfodiesterasi-4 sono stati i
primi ad essere introdotti.
Eur Respir Rev - September 1, 2011 vol. 20 no. 121
RISULTATI DELL’AUDIT PROFESSIONALE
I medici seguono le linee guida ?
In BPCO significativo sovrautilizzo dei corticosteriodi per via inalatoria in tutte le classi
di gravità emerso anche da un database GPs
70,0 %
Oltre il 50% dei pazienti in ogni stadio della malattia è trattato
Con le combinazioni a dosaggio fisso
56.4%
60,0%
50,0%
56.3%
52.7%
43.6%
43.6%
34.0%
40,0%
30,0%
56.4%
24.5%
47.3%
43.7%
33.2%
34.3%
18.2%
23.6%
28.0%
28.5%
20,0%
10,0%
23.1%
22.4%
19.1%
29.1% 29.1%
22.1%
15.1%
15.7%
0,0 %
Senza ICS Con ICS
-10,0 %
Leggera
Si esacerbazioni
Senza ICS Con ICS
Senza ICS Con ICS
Senza ICS Con ICS
Moderata
Severa
Molto severa
No esacerbazioni
Katz PM. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4):139-148
In Italia l’aderenza alle Linee Guida GOLD è scarsa
LABA, LAMA o entrambi
ICS
FDC
Altro
50
45
Pazienti (%)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Lieve
Moderata
Grave
Molto grave
LABA: Long Acting β-2 Agonist; LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist;
FDC: Fixed Dose Combination; ICS: Inhaled CorticoSteroids
Rossi A et al. ERS 2010 abstract P4554
La formazione continua in Medicina Generale: un “lavoro sul campo”
campo”
Esperienza di Audit professionale su un argomento Pneumologico (BPCO) di un gruppo di Medici di Medicina
Generale della ASL 11 di Empoli (Regione Toscana) nell’anno 2012
MMG: Marina Agabiti, Marco Bargiani, Adriana Bellucci, Maria Rosaria Biondi, Filippo Calcini, Claudia Cinini, Daniela Donzelli,
Antonio Fanciullacci, Andrea Ferreri, Fabio Fontanelli, Aleandro Giannanti, Fabrizio Niccolini, Luca Nocentini, Giovanbattista Santoli,
Loredana Tognetto, Flavio Viti e Giovanni Susini.
MMG
PAZ
BPCO
PREV
Campione
1°
6MM
12
12
15127
14546
409
480
2,7
3,3
Rivista SIMG; Vol. 2; aprile 2013; 3-9
CRITERI DI BUONA PRATICA DELLA GESTIONE DELLA BPCO IN MG
Diagnosi clinica di BPCO;
1. Diagnosi differenziale con le altre sd ostruttive croniche apparato respiratorio;
2. Studio della Prevalenza della BPCO nel gruppo;
3. Pazienti affetti da BPCO con dato abitudine al fumo registrato nell'ultimo anno;
4. Pazienti affetti da BPCO con dato BMI registrato nell'ultimo anno;
5. Pazienti con Vaccinazione Antinfluenzale registrata nell'ultimo anno;
6. Pazienti con Vaccinazione Antipneumococcica registrata nell'ultimo anno.
Diagnosi funzionale e terapie della BPCO
1. Pazienti con registrazione di almeno una spirometria (PFR) negli ultimi 3 anni;
2. Pazienti con registrazione dati PFR (CVF-FEV1-FEV1/CVF-DELTA REVERSIBILITA')
degli ultimi 3 anni (Stadiazione GOLD 2011: I – II – III – IV stadio ostruttivo);
3. Stadiazione GOLD 2014 (gruppi A B C D) nei pazienti con dati spirometrici registrati;
4. Farmaci prescritti in cronico nell'ultimo anno.
5.Farmaci usati in cronico in base alla stadiazione Gold 2014(ABCD)
(Gruppo di studio Audit appropriatezza gestione BPCO ASL 11 - 2014)
Audit Professionale - Appropriatezza prescrittiva e BPCO
Alex Parigi, Pierfrancesco Petroni, Daniela Benvenuti, Sibeone Forzati, Anna Alessi, Marina Agabiti,
Fabrizio Niccolini, Loredana Tognetto, Gigliola Innocenti, Marcello Viviani, Andrea Ferreri e Giovanni Susini.
Campione
MMG
12
Popolazione
16472
CASI BPCO
457
Prevalenza
2,77%
PFR (3 aa)
44,64%
HS - 63.5%
da sempre
PFR con dati
39,61%
Audit Professionale - Appropriatezza prescrittiva e BPCO
Alex Parigi, Pierfrancesco Petroni, Daniela Benvenuti, Sibeone Forzati, Anna Alessi, Marina Agabiti,
Fabrizio Niccolini, Loredana Tognetto, Gigliola Innocenti, Marcello Viviani, Andrea Ferreri e Giovanni Susini.
Campione
MMG
12
Popolazione
16472
CASI BPCO
457
Prevalenza
2,77%
PFR (3 aa)
44,64%
HS – 63.5%
Da sempre
PFR con dati
39,61%
Gruppi C+D
24,86
CSI
41,85
Audit Professionale - 12 MMG ASL 11
MMG: Alex Parigi, Pierfrancesco Petroni, Daniela Benvenuti, Sibeone Forzati, Anna Alessi, Marina
Agabiti, Fabrizio Niccolini, Loredana Tognetto, Gigliola Innocenti, Marcello Viviani, Andrea Ferreri e
Giovanni Susini.
FARMACI USATI IN CRONICO VS STADIAZIONE A B C D
(24.79% di tutte le prescrizioni)
Nessun paziente dei gruppi B C e D era senza terapia continuativa
Obiettivo di appropriatezza regionale per i
farmaci per il trattamento delle patologie
respiratorie per aereosol ATC R03
Conclusione Uno:
Le maggiori criticità
Sottostima della diagnosi clinica: prevalenza 2.77% (HS 3.9 – LAP 2.5% - ideale 5%)
Difficoltà legate alla Diagnosi Differenziale con le altre sindromi ostruttive croniche
dell’apparato respiratorio.
Buono in dato della registrazione dati fumo (85.12%) e BMI (65.86%) ; peggiore quello relativo alla
registrazione delle Vaccinazioni ( 49.02 Antinfluenzale e 18.16% Antipneumococcica).
Le PFR sono state richieste nel 44.66% negli ultimi 3 anni (HS 63.5 da sempre – LAP 70%
ideale 100%)
La registrazione dei dati utili alla stadiazione e DD (CVF-FEV1-FEV1/CVF-Test di Reversibilità)
è presente nel 39.61% dei casi (ultimi 3 anni).
La stadiazione basata sul solo criterio ostruttivo (in confronto con la stadiazione ABCD)
evidenzia una sottostima della gravità della BPCO specie negli stadi di minor gravità.
La Stadiazione ABCD è stata fatta nel 39.61% dei pazienti.
Solo nel 24.79% dei casi è stato possibile fare una correlazione tra l’uso in cronico dei farmaci vs
la stadiazione ABCD, con le seguenti osservazioni:
1.Nessun paziente dei gruppi BCD è risultato senza terapia continuativa;
2.Presenza della prescrizione di CSI in associazione fissa o estemporanea al BD nei gruppi di minor
gravità (A e B).
3.La prescrizione complessiva di farmaci contenenti dei CSI (41.85%) è quasi doppia dell’atteso
(
solo il 24.86 sono i gruppi C+D).
Conclusione Tre:
La realtà non è mai quella che sembra!!
Sandro Botticelli, Primavera, 1477-1482, Galleria degli Uffizi, Firenze