Nutrizione in gravidanza ed esiti perinatali

Irene Cetin
Professore di Ostetricia e Ginecologia
Università degli Studi di Milano
Direttore Clinica Ostetrica e Ginecologica
Ospedale Luigi Sacco di Milano
Nutrizione in gravidanza ed esiti
perinatali
salute  inizia prima di nascere,
dalla mamma al bambino
La composizione della dieta materna, insieme alla
funzione placentare, determina la composizione dei
nutrienti nel sangue del cordone ombelicale
salute  inizia prima di nascere,
dalla mamma al bambino
• Lo sviluppo si completa nei primi
1000 giorni dopo il concepimento.
• Ogni organo ha un periodo critico,
spesso breve, durante il quale
avviene il suo sviluppo
• La maggior parte dei periodi critici
avviene in utero
ambiente – dieta materna – epigenetica
• dieta materna  macro e micronutrienti
regolano la stabilità del DNA e gli
adattamenti del fenotipo, attraverso
processi di metilazione del DNA
modificazioni epigenetiche
espressione di
geni fetali
espressione di
geni placentari
sviluppo fetale
PROGRAMMING NUTRIZIONALE
Cetin I et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2013
fattori determinanti la salute materna e fetale
Prediposizione
genetica materna
Polimorfismi
BMI materno
Attività fisica
Infiammazione
Ipertensione
Squilibrio di nutrienti
Fumo materno e
abuso alcolico
Modificazioni epigenetiche
Azione citotossica
Alterazione della funzionalità
cellulare
Salute materna
e fetale
Squilibrio ormonale
Stress cellulare
Determinanti
sociali
Modificazioni
epigenetiche
Squilibrio ormonale,
nutrizionale e
metabolico
Alterazioni vascolari
Qualità ovocitaria
Dieta materna e
status nutrizionale
Modificazioni epigenetiche
Azione citotossica
Inquinanti
ambientali e
alimentari
Cetin et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2013
GRAVIDANZA =
3 compartimenti
Cetin & Cardellicchio, 2010
INCREMENTO ENERGETICO
La gravidanza richiede solo un modesto incremento
del fabbisogno energetico rispetto allo stato
non gravidico:
Questo fabbisogno aumenta maggiormente
nell’allattamento
Macronutrienti
LIPIDI= 25-30% (Acidi
grassi monoinsaturi e
poliinsaturi= 20 e 7%,
con -6: -3=5:1)
PROTEINE= 10-15%
elevato valore
biologico
CARBOIDRATI=
55-60% (Zuccheri
semplici= 10%)
Dieta nel periodo periconcezionale
Spina Bifida
OR 0.3 (0.1 - 0.9)
Mediterranean
Malformazioni cardiache OR 0.4 (0.2 - 0.7)
One carbon metabolism
Labbro leporino
Western
OR 1.9 (1.2 - 2.9)
Vujkovic et al. 2007, 2008, 2009; Obermann-Borst et al. 2011
Dieta nel periodo periconcezionale
Ridotta crescita fetale OR 2.8 (1.6 - 4.8)
Mediterranean
Timmermans et al., 2009
 Parto pretermine nella donna che aderisce ad una dieta
“prudente” o “tradizionale”
 vegetali, frutta, cereali integrali, pesce e acqua.
Intakes nutrizionali raccomandati in gravidanza espressi
come % degli intakes raccomandati in donne non gravide
Le necessità di alcuni
micronutrienti aumentano molto
più delle richieste energetiche
B6 folati
calorie
≈10%
ferro
zinco
iodio
Koletzko B et al, Ann Nutr Metab 2013
Folatemia - livelli ottimali al concepimento
Cellule riproduttive
e cellule embrionali
necessitano di
maggiori quantità di
acido folico rispetto
alle altre cellule del
nostro organismo
Folatemia - livelli ottimali al concepimento
Correlazione
inversa tra livello
di folati nei globuli
rossi e rischio di
Difetti del Tubo
Neurale (NTD)
Daly et al., JAMA, 1995
Italia - dieta mediterranea sufficiente?
Folati serici nmol/L
Donne
Maschi
Femmine
11.9
Maschi e
femmine
Post
Fortificazione
USA = 1999
Cile = 2000
29.2
Zappacosta
Cafolla
2013
2000
Sofi
2005
Cile
Cile
USA
1999
2001
1988-94
USA
2001-
02
Folati GR nmol/L
438
628
Zappacosta
Cafolla
2013
2000
Cile
Cile
1999
2001
USA
USA
1988-94
2001-02
Omocisteinemia mmol/L
11.6
6.8
Zappacosta
Sofi
USA
USA
2013
2005
1988-94
2001-
02
Studi condotti su
popolazione italiana
Meta-analysis 62 studies
n = 108,733 subjects
 USA (19 studies, n = 5,994 subjects)
 Canada (2 studies, n = 95 subjects)
 United Kingdom (16 studies, n = 15,404
subjects)
 Europe (16 studies, n = 85,071 subjects)
 Australia (2 studies, n = 632 subjects)/NZ (2
studies, n = 291 subjects)
 Japan (5 studies, n = 1,249 subjects).
FOLATE: average intakes in all regions were between 13% and
63% lower than recommendations
USA
EUR
IRON: average intakes were below nutrient recommendations
in all developed regions
22 mg/day USA
19.7 mg/day EUR
Blumfield M et al, Nutr Rev 2013
richieste di ferro in gravidanza
IRON
Iron Deficiency Anemia (Hb < 11,0 g/dL, WHO 2001)
Gestational
anemia
25%
Milman, Ann Hematol, 2008
Postpartum
anemia
25-50%
Milman, Ann Hematol, 2011
IRON
Serum ferritin
% women
>70 μg/L
15-20%
30–70 μg/L
30-35%
<30 μg/L
45%
 The high physiological requirement for iron in pregnancy
is difficult to meet with most diets.
 Therefore, pregnant women should routinely receive
iron supplements in almost all contexts.
Milman, Ann Hematol, 2008
Anemia materna ed esiti avversi
MOTHER
FETUS
↑ Preeclampsia
↑ Mortality
Low birth weight (LBW)
Prematurity - IUGR
Reduced iron stores
ADULTHOOD
Risk of schizofrenia
Metabolic syndrome
Supplementazione con ferro in gravide non‐anemiche
(Hb> 10,5 g/dl)
Gestational wks at delivery
Birthweight (g)
Placental weight (g)
Umbilical pH
Blood losses (ml)
Controls
(no iron suppl.)
39.1 (2.3)
3092.9 (469.5)
513 (105.0)
7.27 (0.1)
350 (125.8)
Iron
28 mg
39.3 (1.4)
3479.3 (588.0)
488.8 (48.3)
7.28 (0.09)
300 (150)
ns
p<0.05
ns
ns
ns
Effetto significativo sul peso alla nascita
(oltre che sui parametri ematologici materni)
Parisi F et al., submitted 2014
vitamin D
USA/EUR
Intakes were below recommendations for all regions
Blumfield M et al, Nutr Rev 2013
vitamin D
support maternal and fetal bone health
increased vitamin D status during pregnancy may
enhance bone mineralization in the offspring
Bischoff-Ferrari HA 2011
enable the maternal immunological adaptation
required to mantain a normal pregnancy
vitamin D supplementation benefits immune
function and the loss of tolerance of preeclampsia
Hypponen E 2011
increased levels associated with long-term protection
against immunological diseases (allergies, type 1
diabetes, asthma)
Bischoff-Ferrari HA 2011
a large proportion of pregnant women are vitamin D depleted!
however, strong need for future intervention studies
omega 6
omega 3
COOH
COOH
Acido Linoleico
18:2 n-6
D5-6 desaturasi
Acido alfa-Linolenico
18:3 n-3
COMPETIZIONE
PER IL SUBSTRATO
COOH
Acido diomogammalinolenico
18:3 n-6
Acido Arachidonico
COOH
20:4n-6
-contrazione muscolatura liscia
(utero, vasi sanguigni)
-pervietà dotto arterioso
-coagulazione del sangue
Acido Eicosapentaenoico COOH
EPA
20:5n-3
-fluidità sangue
-rilassamento muscolatura liscia
-effetto antiaritmico
-stabilizzazione placca ateromasica
COOH
Acido Docosaesaenoico
DHA
22:6n-3
-accumulo SNC (plasticità neuronale)
-pigmenti retinici
Effects of ω-3 on pregnancy outcome
Prolonged gestation
(Meta-analysis)
Prevented
preterm birth
Szajewska et al. 2006:
Am J Clin Nutr 83
1.57 days (95% CI: 0.35, 2.78)
(6 RCTs, n=1278)
Makrides et al. 2006:
Cochrane Database
Syst Rev CD003402
2.55 days (95% CI: 1.03, 4.07)
(3 trials, n=1621)
Horvath et al. 2007: Br J RR = 0.39 (95% CI 0.18, 0.84)
Nutr 98
(2 RCTs; n= 291)
(<34 weeks) in high
risk patients
(Systematic Review)
Rate/Risk of preeclampsia
Szajewska et al. 2006:
Am J Clin Nutr 83.
Makrides et al. 2006:
Cochrane Database
Syst Rev CD003402
No significant difference in the
RR/rate of pre-eclampsia
Early DHA deposition in brain
DHA
DPA
EPA
24 weeks,
75 g
40 weeks,
400 g
Postconceptional Age
Martinez 1992
Effects of ω-3 (pregnancy and lactation) on offspring
Olsen et al. 2008:
Am J Clin Nutr 88
Reduced hazard rate of
asthma during 16-y
follow-up of offspring
63% (95% CI: 8%, 85%; p= 0.03),
IMMUNOLOGIC
EFFECTS:
ASTHMA
Reduced hazard rate of
allergic asthma during
16-y follow-up of
offspring
87% (95% CI: 40%, 97%; p= 0.01)
Helland et al.
2003: Pediatrics
111
Children’s mental
processing scores (IQ)
at 4-y aged
Mean IQ 106 vs 102 (p< 0.05).
Significant correlation with maternal intake
of DHA during pregnancy
Smithers et al.
2008: Am J Clin
Nutr 88
Increased visual acuity At 4 months, high-DHA fetuses = 1.4 cycle
per degree higher than controls (p= 0.025)
Gale et al. 2008: J
Child Psychol
Psychiatry 49
Reduced risk of
OR = 0.34 (95% CI: 0.15, 0.78)
hyperactivity in fetuses
Judge et al. 2007:
Am J Clin Nutr 85
Performance of
problem-solving tasks
Significant effects on total intention score
(p=0.017) and solutions (p=0.011), number
of intentional solutions on both cloth
(p=0.008) and cover (p=0.004) steps
CONSENSUS RECOMMENDATIONS
DIETARY FAT INTAKE IN PREGNANCY
AND LACTATION
Project supported by the European Union,
Framework 5 programme,
Quality of Life Key Action.
Koletzko B, Cetin I, Brenna J. B J Nutr 2007
RACCOMANDAZIONI LC-PUFA
1. L’intake lipidico durante la gravidanza e l’allattamento
(in proporzione all’intero approvvigionamento
energetico) dovrebbe essere lo stesso della popolazione
generale
2. Le donne in gravidanza e in allattamento dovrebbero
raggiungere la quantità di 200mg/die di DHA con la
dieta. Quantità maggiori fino a 1 g/die di DHA or 2.7
g/die di n-3 LCPUFA sono state proposte in diversi trial
clinici randomizzati senza eventi avversi.
3. Le donne in età fertile dovrebbero consumare 1-2
porzioni di pesce alla settimana (dose minima di DHA
raccomandata senza eccessiva esposizione ai
contaminanti ambientali
Koletzko B, Cetin I, Brenna J. B J Nutr 2007
Multivitaminici
- 21 Trials clinici: 75,785 donne
Comparazione tra multivitaminici vs placebo/ nessuna
supplementazione/ supplementazione unicamente di 1-2
micronutrienti (acido folico + ferro)
Riduzione significativa di:
- Basso Peso alla nascita (RR 0.89; 95% CI 0.83 to 0.94)
- Small-for-gestational age (SGA) (RR 0.87; 95% CI 0.81
to 0.95)
SUPPLEMENTAZIONE
• Folati periconcezionali: 400 ugr/die a tutte le donne
che non escludono una gravidanza
• Ferro: integrazione se ferritina<70 ug/l
• Vitamina D: 10 ug/die se scarsa esposizione al sole, vit
D< 75 nmol/l
• Omega 3/DHA: almeno 200 mg/die se rischio di parto
prematuro
• Iodio: nelle aree carenti e nelle pazienti a rischio
• Altri micronutrienti?
DONNE A RISCHIO di CARENZE
 Dieta vegetariana o vegana (ferro, vitB12,
vit D, calcio)
 Obesità
 Abuso di sostanze – fumo, alcool, droghe
 Adolescenti
 Gravidanze multiple
 Breve intervallo tra gravidanze (ferro,
folati, vit B12)
 Malassorbimento - celiachia, morbo di
Chron, chirurgia bariatrica …) (ferro,
folati, calcio, zinco ….)
 Allattamento prolungato
CONSIGLI NUTRIZIONALI
La gravidanza rappresenta un’ottima
opportunità di educazione alimentare!
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