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Gravidanza - ASL della Provincia di Varese
CARTELLA DELLA GRAVIDANZA Portare tutta la documentazione ad ogni visita ed al ricovero ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… N………………20……….. Cognome …………………………………………………….Nome…………………………………….…………………………......… Nata a ……………………………………………………………….…il ……….…………… età ………………………………..…………… Residente via/piazza ……………………….…………Comune ……………..……Prov ……tel/cel ………..………………… Professione ………………………………………………………………………………………………………….……………………………… Tessera Sanitaria ……………………….……Codice fiscale ………………………………………..………………………………..... E mail ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. GRUPPO SANGUIGNO: ……..……Rh …………TRASFUSIONI: NO SI ……………………………………….……… Partner Cognome …………………………………………….,Nome…………………………………………………….… Nato a ……………………………………………………………….…il ……….…………… età …………… Residente via/piazza ……..………………………………Comune ………………Prov ……tel/cel ………….……………… Professione ……………………………………………………………………………………………………………… Fattori di rischio pre-esistenti: □ pre-TC □ □ pregressa pre-eclampsia/HELLP pre-miomectomia □ Pregresso IUGR □ pregresso parto preterminre □ Trombofilia □ Fattori di rischio per TEV □ Altro……………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. Note……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fattori di rischio insorti in gravidanza ……………………………………………………………………....................………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… in gravidanza Profilassi TVP al parto ………………………….…………………………………………... Allergie: □ non note □ Farmaci □ Altro Note……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………… ANAMNESI FAMILIARE Malattie cardiovascolari ……………………………………………………………………………….………………………….…….... Diabete ……………………………………………………………………………………………………………….………………………..….. Malattie ematologiche...…………………………………………………………………………….………………………………...…... Malformazioni ………………………………………………………………………………………...……………………………………….... Patologie ereditarie ……………………………………………………………………………….………………………………….….…... Altro ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Patologie Partner…………………………………………………………………………………………………………………………….… 2 ANAMNESI PERSONALE Età menarca:…………...… anni Fumo: Alcool: NO SI NO Cicli: regolari irregolari Ritmo: ………………………………….…. n° sigarette/die ………………sospeso da ………………………………………….. SI ………………………… Stupecacenti: NO SI ….………………………..…………. ANAMNESI PATOLOGICA Malattie infettive ………………………………………………………………………………………………………………………..… MalattieCardiovascolari…………………………………………………………………………………………………………………. Diabete ………………………………………………………………………………………………………………………………………... Malattie Ematologiche.……………………………………………………………………………………………………………..…… Malattie app.respiratorio ……………………………………………………………………………………………………………… Malattie app. urinario ……………………………………………………………………………………………………………………. Malattie app. genitale …………………………………………………………………………………………………………………. Malattie app. digerente ………………………………………………………………………………………………………………… Patologie autoimmuni ………………………………………………………………………………………………………………….. Disturbi psichici/neurologici …………………………………………………………………………………………………………… Interventi Chirurgici ……………………………………………………………………………………………………………………….. Note …………………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Terapie farmacologiche ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ESAME OBIETTIVO Peso pre-gravidico:……………kg. Peso attuale:…………… kg. Statura …………..cm BMI.…………………… Varici: ……………………………………………………… Mammelle : ………………………………………………………………. Altri reperti patologici …………………………………………………………………………………………………………….……... Ultimo Pap-test eseguito: data ………………… esito ……………………………………………… Mai eseguito Portio …………………………………………………Altre note ……………………………………………………………………….. 3 G……………P……………… ANAMNESI OSTETRICA REMOTA N. Anno Età Gest (Sett.) Tipo di parto/aborto Sesso Peso Complicanze in gravidanza, parto o puerperio Esito Perinatale Allattamento Osservazioni……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………... Datazione Gravidanza Data Ultima mestruazione……………………….....…………….. Certa SI NO Data Presunta del Parto ………………………………………...… Data Presunta del Parto US …………………………… Gravidanza Spontanea PRIMA VISITA OSTETRICA Gravidanza insorta con PMA ……………………………………………………………… Data………………………… Settimana di gestazione ………………………… Decorso della gravidanza fino alla prima visita Segni e sintomi di rilievo ………….………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Patologie di rilievo(es malattie infettive, ipertensione)………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…... Farmaci assunti………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Eventuali ricoveri o controlli precedenti …………………………………………………………….…………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………...… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 DIAGNOSI PRENATALE Date informazioni su test di screening e diagnosi prenatale invasiva, la paziente esegue: NT…………………………………………………………………………………………..…………………………..…………………………… Test combinato …………………………………………………………………………………………………………….…………..…….. Dna fetale su sangue materno …………………………………….……………………………………………….…………..……. Villocentesi …………………………………………………………………………………………………………….…………..………….. Amniocentesi …………………………………………………………………………………………………………….…………..………. Non desidera accertamenti…………………………………….……………………………………………….…………..…………. Firma paziente Sig.ra……………………………………………………. ECOGRAFIE PROCEDURA DATA ESITO/COMMENTI POSIZIONE PLACENTA MODIFICAZIONI CORPOREE 5 Data Settimana PESO KG ……… ATTUALE DOM. ¨¨ AMB. AUMENTO - KG PRESSIONE SISTOLICA ARTERIOSA DIASTOLICA Sviluppo uterino COLLO Distanza Sinfisi-Fondo POSIZIONE LUNGHEZZA DILATAZIONE Situazione Presentazione BCF MAF CONTRAZIONI UTERINE EDEMI VARICI ECOGRAFIE Cervicometria (mm) ESAMI RICHIESTI TERAPIA OSSERVAZIONI P.A. A DOMICILIO FIRMA Informazioni screening 1 trimestre Colloquio per diagnosi prenatale invasiva Date norme Toxo e alimentari Corso parto PA a domicilio ... v/settimana < a 140/90 Immunoprofilassi Anti-D a 28 sett Visita per partoanalgesia Controllo a termine GRUPPO E FATTORE Rh: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IMMUNOPROFILASSI ANTI -D: DATA SETTIMANA EMOCROMO GB GR Hb HcT MCV PLT Elettroforesi Hb Ferritina GLICEMIA CURVA DA CARICO ……… G TRANSAMINASI TSH PT-PTT Fibrinogeno Rubeotest IgG IgM Toxo test IgG SIEROLOGIA IgM Treponema HIV Ab HBsAg HCV Ab VDRL - TPHA CMV Tampone vagino-rettale per SGB Tampone vaginale Test di Coombs diretto Test di Coombs indiretto titolo ESAME URINE Proteinuria proteinuria 24 ore Glicosuria Leucociti Batteri URINOCOLTURA GERME/N° COLONIE NO SI DATA: ………………………………… SETTIMANA: ……………………………………………. CONSULENZE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… SEZIONE PUERPERIO ALLATTAMENTO FISIOLOGICA GRAVIDANZA MODALITA’ DEL PARTO PATOLOGICA EUTOCICO CON EPIFISIOTOMIA SENZA EPIFISIOTOMIA LACERAZIONI PARTOANALGESIA DISTOCICO PARTO CESAREO VENTOSA OSTETRICA SECONDAMENTO SPONTANEO MANUALE ABITUDINI DI VITA SI NO RIPRENDERA’ IL LAVORO FUMO PRIMA DELLA GRAVIDANZA FUMO IN GRAVIDANZA ALCOOL CAFFE’ SOSTANZE DA ABUSO FARMACI ABITUALI ALIMENTAZIONE VISITA POST PARTUM: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… COMPLICANZE POST PARTUM …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8 NEONATO M F COGNOME ……………………………..NOME ……………..………………..NATO IL ……………….A ……………………………….. Residente a ……………………………………….………via/piazza …………………………………….………………… Tessera Sanitaria /Codice fiscale ………………………………………………………………………………………….. PESO NASCITA ………. PESO ALLA DIMISSIONE …….….CIRCONFERENZA CRANICA ………... LUNGHEZZA …………………... APGAR……../……… DIMESSO IL ………..…… PEDIATRA DI RIFERIMENTO ………………………………………………………….. TEL/CELL …………………………………………………….. MAIL …………………………………………………………………………... NOTE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ALLATTAMENTO PRIMO CONTATTO CON LA MAMMA ………………………………………………………………………………………………………. QUANDO SI E’ ATTACCATO AL SENO PER LA PRIMA VOLTA ……………………………………………………………………………. MATERNO ARTIFICIALE MISTO CON AUSILI ………………………... LATTE ……………………………….... LATTE …………………………………. DIARIO DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9 DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10 DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA GIORNI DI VITA PESO INCREMENTO PONDERALE FIRMA Consigli ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 11 INDICAZIONI ALLA PROFILASSI CON ASA 100: 1. Precedente parto prematuro per pre-eclampsia 2. Pre-eclampsia severa in gravidanze precedenti 3. Ipertensione cronica 4. Diabete tipo I 5. Malattie autoimmuni (Lupus eritematoso; Sindrome da anticorpi antifosfolipidi) 6. PAPP-A al test combinato< 0.4 MoM e GRAVIDANZA MULTIPLA se associati ad altri fattori di rischio: - Età > 40 anni BMI > 35 alla prima visita Familiarità per per pre-eclampsia Pregresso IUGR/SGA/MEF Fumo > 10 sigarette Prima gravidanza o intervallo tra gravidanze > 10 anni 12