WOMAC osteoarthritis index: come calcolare il punteggio

OUTCOME MEASURES & CLINIMETRIC ASSESSMENT
Estratto da Il Fisioterapista 2-2013
WOMAC osteoarthritis index:
come calcolare il punteggio
a cura della Redazione di Riabilita.org
Il crescente interesse nel documentare in modo oggettivo l’efficacia di una terapia in medicina
ha portato negli ultimi anni a una progressiva e maggiore attenzione verso l’analisi e l’uso di
strumenti clinici di misura. In medicina riabilitativa si hanno a disposizione particolari misure
di outcome (inteso come risultato degli interventi terapeutici), in grado di confrontare lo stato
attuale del paziente con quello relativo a una situazione precedente. I principali indicatori di outcome che
vengono valutati e misurati in riabilitazione sono il dolore, la funzionalità, lo stato di salute, la soddisfazione verso il trattamento, le abilità occupazionali, il livello di partecipazione alle attività familiari e alle
attività sociali.
La misurazione è la procedura attraverso la quale si assegnano parole o numeri a una priorità posseduta
dagli elementi analizzati, in modo da poter attribuire a tale priorità alcune caratteristiche dei numeri,
raffinando così le priorità dei dati raccolti (Bailey 1986). Attraverso specifici strumenti, che sono stati
e verranno analizzati all’interno di questa sezione, è possibile misurare gli outcome di specifico interesse
del riabilitatore.
L
o WOMAC (Western Ontario
and Mc Master University) osteoarthritis index è un questionario
patologia-specifico autosomministrato1, concepito in modo da
fornire informazioni più attinenti
all’area di interesse. Risulta essere uno strumento affidabile e
valido per la valutazione di pazienti affetti da osteoartrosi del
ginocchio e/o dell’anca. Per le
sue caratteristiche di facile compilazione e completezza nelle informazioni è il sistema più utilizzato negli studi clinici sull’artrosi.
Lo WOMAC osteoarthritis index è costituito da 24 quesiti attinenti a tre componenti principali
dello stato di salute: dolore, rigidità articolare e funzione fisica2.
2 – Marzo/Aprile 2013
Il Fisioterapista
Nel prossimo numero
IKCD
parte prima
OGGETTIVAZIONE
DEI DATI RACCOLTI
Il calcolo del punteggio3 può essere effettuato singolarmente per
ogni categoria, come consigliano
gli Autori4, oppure si può utilizzare il punteggio totale finale.
punteggio è dato dalla somma
delle risposte date dai due item
(scala da 0 – rigidità assente – a
4 – rigidità molto forte). Nell’ipotesi del nostro paziente, si pone
che abbia indicato per la stiffness
“Moderata” (2 punti) a entrambi
i quesiti e quindi il punteggio totale sarebbe: 2 + 2 = 4.
Calcolo della sezione “Dolore”
Questa parte del questionario
indaga l’intensità del sintomo
“dolore” presente nel paziente,
nel compiere diverse attività. Si
compone di cinque item (figura 1). Il punteggio totale è dato
dalla somma delle varie risposte
date ai cinque item. Nella figura
1 viene presentato un ipotetico
caso.
Calcolo della sezione
“Rigidità articolare”
In questa parte si cerca di capire quanto il paziente senta la sua
articolazione “rigida”, ovvero se
percepisce una sensazione di
riduzione della facilità di movimento dell’articolazione.
Questa parte si compone di
due item: il risultato finale del
Calcolo della sezione
“Funzione fisica”
Nell’ultima sezione si registra
la disabilità che il paziente ha
nel compiere gesti/azioni nella
vita quotidiana. Questa parte
si compone da 17 item e anche
per quest’ultima sezione il metodo di calcolo è il medesimo dei
precedenti. Il punteggio totale è
dato dalla somma delle risposte
ai 17 item. Nel nostro ipotetico
paziente il punteggio totale per
questa sezione sarebbe: 2 + 1 +
2+1+1+1+2+1+2+1+1+
1 + 1 + 0 + 1 + 2 + 1 = 21.
Come già detto si possono
sommare tutte le voci delle tre
sezioni per ottenere un punteggio totale della scala, anche se
non è consigliato; meglio avere il
risultato in percentuale [punteg-
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Pensi al dolore imputabile all’artrosi accusato in corrispondenza del Suo ginocchio
(o della Sua anca) durante le ultime 48 ore (per favore, indichi le Sue risposte
collocando una X in una delle caselle).
Punteggio
1. Camminando su una superficie piana?
…
Assente 0
…
Leggero 1
…
Moderato 2
…
Forte 3
…
Molto forte 4
1
…
Moderato 2
…
Forte 3
…
Molto forte 4
2
2. Salendo o scendendo le scale?
…
Assente 0
…
Leggero 1
3. A letto, durante il sonno notturno (interferisce con il sonno)?
…
Assente 0
…
Leggero 1
…
Moderato 2
…
Forte 3
…
Molto forte 4
1
…
Moderato 2
…
Forte 3
…
Molto forte 4
1
…
Moderato 2
…
Forte 3
…
Molto forte 4
2
4. Da seduto o in posizione supina?
…
Assente 0
…
Leggero 1
5. Stando in piedi, in posizione eretta?
…
Assente 0
…
Leggero 1
Totale
Figura 1
7
WOMAC osteoarthritis index: sezione “Dolore”. Risposte e relativi punteggi di un ipotetico caso.
gio totale della scala x (100/96) =
...%] (figura 2).
zione della patologia ed eventuali
miglioramenti legati alle diverse
forme di intervento terapeutico.
INTERPRETAZIONE
DEI RISULTATI
Punteggio totale
Il punteggio ottenuto guida a capire lo stato attuale dell’articolazione di nostro interesse e sarà utile
per verificare nel tempo l’evolu-
Il punteggio totale minimo è 0 ed
è indice di una condizione di buona funzionalità dell’articolazione,
il punteggio totale massimo è 96,
che denota una condizione di artrosi severa del soggetto, molto
limitante nello svolgimento di tutte le attività della vita quotidiana,
con la presenza di sintomi.
Nel nostro esempio il punteggio totale della scala è di 32;
questo designa una condizione
piuttosto buona nella condizione del ginocchio e/o anca.
Dolore
7
Rigidità
articolare
4
32
x (100/96)
a
b
Figura 2
WOMAC Osteoarthritis Index: somma delle voci delle tre sezioni (a); risultato in percentuale (b).
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Funzione
fisica
21
33,33%
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32
41
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Punteggio parziale
Se invece i risultati vengono tenuti
divisi per le tre principali componenti dello stato di salute, il sistema
per valutare la gravità o meno della
situazione rimane pressoché invariato. Il punteggio minimo (0) indica un buono stato dell’articolazione dell’anca e/o ginocchio, mentre
il punteggio massimo, diverso in
ogni sezione secondo il numero
di item presenti, indica una condizione più o meno buona di dolore,
rigidità e funzionalità fisica. Per il
dolore il sottopunteggio minimo
è 0, massimo è 20; per la rigidità
Rigidità
articolare
7 condizione
intermedia
4 condizione
intermedia
Funzione
fisica
Dolore
Figura 3
21 condizione
buona
WOMAC: interpretazione dei risultati del caso ipotetico.
articolare minimo è 0, massimo è
8; per la funzione fisica minimo è
0, massimo è 68. Nella figura 3 la
valutazione del caso ipotetico.
NUOVI STRUMENTI DI ANALISI: QUESTIONARI
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Da alcuni anni è in corso nella comunità scientifica ortopedica un processo di riconsiderazione
critica della metodologia di analisi dei risultati5. Un numero crescente di lavori è stato indirizzato alla misura della riproducibilità dei sistemi
di classificazione di più comune impiego nella
valutazione della patologia dell’apparato locomotore, mentre altri Autori hanno sottolineato la
scarsa considerazione prestata dai clinici ai reali
bisogni del paziente non tanto (o non soltanto)
nel processo diagnostico-terapeutico, quanto in
quello della valutazione degli outcome.
Con la diffusione dei concetti di “qualità della
vita correlata alla salute” e di “soddisfazione
del paziente”, che si sono sostituiti alla classica
definizione di salute (assenza di malattia) inglobando nozioni più ampie, è emersa la necessità
di individuare indicatori del risultato finale che
tengano nella dovuta considerazione la prospettiva del paziente. Si è così assistito all’introduzione di nuovi strumenti di analisi che permettono di considerare e raccogliere il punto
di vista del paziente in maniera statisticamente
valida, permettendo finalmente di confrontare
la prospettiva del medico e quella del paziente nella misurazione di un risultato e pesare il
ruolo diverso giocato da fattori oggettivi e soggettivi. Dalla metà degli anni Ottanta, numerosi
gruppi di ricerca si sono dedicati alla formulazione e alla verifica della validità di questionari
con i quali indagare lo stato di salute generale del paziente e valutarne le modificazioni in
relazione a una procedura medico-chirurgica;
inoltre è oramai ampiamente diffuso, una serie
di strumenti di analisi per i quali è disponibile
un ampio numero di pubblicazioni. I questionari
possono essere distinti in generici e specifici,
in funzione della capacità di misurare lo stato di
salute generale o quello riferito a una determinata patologia, a un distretto anatomico o a una
procedura chirurgica.
Questionari generici
Lo stato di salute generale può essere stimato con l’impiego di questionari compilati dal
paziente e, attraverso una serie di domande a
risposta multipla, può essere analizzato in maniera quantitativa. A questo gruppo appartengono sistemi ad ampia diffusione quali il Nottingham Health Profile (NHP), il Sickness Impact
Profile (SIP) e il Duke Health Profile (DUKE). Tali
sistemi di analisi a punti permettono una quantificazione dello stato di salute e di norma
sono costruiti in maniera tale da scomporre il
dato generale nei suoi diversi aspetti, i cosiddetti “domini”. In tal modo è possibile valutare
il peso che rivestono, per esempio, il dolore o
la funzione o, ancora, lo stato emotivo o la vitalità nel definire un concetto complesso come lo
stato di salute.
Attualmente l’analisi dello stato di salute generale sembra aver trovato un gold standard
nel questionario Short Form 36 (SF36); il questionario, nella sua forma attuale, è il risultato
di un ampio studio (MOS, Medical Outcomes
Study) partito nella metà degli anni Ottanta e
terminato con la pubblicazione dell’SF-36 nel
1992. Negli anni successivi, un progetto internazionale (IQOLA, International Quality of Life
Assessment) ha condotto alla validazione di versioni equivalenti del questionario in dieci lingue
diverse e sono stati raccolti in tutto il mondo
dati di riferimento nella popolazione sana e affetta da patologie diverse.
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10 RACCOMANDAZIONI UTILI PER UNA MIGLIORE PRATICA CLINICA
Tutte le scale devono essere validate; in caso
di validità sovrapponibile si preferisce
la versione ufficiale in italiano
È richiesta la capacità del paziente nel
comprendere le domande; se ci sono incapacità
cognitive non utilizzare il questionario
È importante selezionare il questionario più
indicato al proprio scopo e spiegarlo al paziente
Non influenzare le risposte del paziente,
incoraggiando una compilazione completa
e attenta, senza aiuti esterni
Tutti i questionari autocompilati,
per rispondere ai necessari requisiti di rigore
scientifico, devono essere somministrati
secondo precise regole metodologiche
Il paziente deve essere informato dello scopo,
della libertà di non compilazione, della tutela
della privacy, del non utilizzo del questionario
per scopi di tipo medico-legale
Per essere uno strumento valido
deve rispondere a determinate proprietà
psicometriche
Spiegare correttamente lo scopo, il questionario
non interferisce con il processo diagnostico
Una volta consegnato il questionario
al paziente, rimanere a disposizione evitando
di creare ansia o fretta
La somministrazione dei questionari
patologia-specifici e settoriali avviene
dopo l’esame clinico
Le tematiche sopra menzionate sono state e saranno ampiamente analizzate e discusse nei diversi numeri
della rivista
BIBLIOGRAFIA
1. PADUA R, ROMANICI E, ZANOLI G. L’analisi dei risultati nella patologia
dell’apparato locomotore. Milano.
Angelo Guerini e Associati, 1998.
2. SALAFFI F, STANCATI A. Scale di valutazione e malattie reumatiche.
Fidenza (PR): Mattioli 1885, 2001.
3. AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATO LOGY. Western Ontario and Mc
Master Universities Osteoartritis Index (WOMAC). www.rheumatology.org/practice/clinical/
clinicianresearchers/outcomesinstrumentation/WOMAC.asp.
4. BONAIUTI D. Le scale di misura nelle malattie muscolo-scheletriche.
Muggiò (MI):I&V Publisher, 2000.
5. ZANOLI G. Visual analogue scale
(VAS): istruzioni per l’uso. www.
globeweb.org/newsletter/guide_1.html.
„
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