il timone 2-2013

Reg. di Tribunale di Vicenza n. 1197 del 30 marzo 2009 - Poste Italiane S.p.a. - Sped. in Abb. PT - D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 nr. 46) art. 1, comma 1, NE/VI
Veneto
Bollettino della Federazione Italiana Medici Pediatri - Regione Veneto
Anno V - N. 2 - Dicembre 2013
A tutti i lettori
i migliori auguri
di Buone Feste
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IL TIMONE
Consiglio nazionale
Si dimette la Segreteria
Ballestrazzi sfiduciato
di Franco Balliana
U
Anno V - N. 2 - Dic. 2013
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n Consiglio “speciale”, quello di sabato 16 novembre, perchè l’intervento del Presidente Ballestrazzi che doveva introdurre la discussione sul famoso “Atto di indirizzo”
per la contrattazione dei prossimi AA.CC.NN., licenziato dal Coordinamento degli
Assessori Regionali alla Sanità e la cui bozza è circolata negli ultimi giorni sollevando le consuete perplessità e critiche, è stato sostituito, invece, dall’annuncio delle dimissioni di tutta
la Segreteria (Di Mauro, Cerimoniale Nigri, Rossignoli Giancola, Biasci, Semprini e Porto )
dovute, per il Presidente, alle difficoltà ed incomprensioni legate soprattutto alla gestione
dell’attuale Tesoreria.
Diversa la posizione dei membri di Segreteria che singolarmente, ma secondo un copione unico, hanno denunciato le problematiche legate al rapporto con l’attuale Presidente,
denunciando l’ impossibilità a continuare questo percorso iniziato solo 7 mesi fa per cambiare la precedente Presidenza Mele.
Gli interventi dei vari segretari provinciali durante il dibattito che è seguito agli annunci,
oltre a denunciare tutta la preoccupazione per questa fase delicata, hanno evidenziato la
necessità delle dimissioni dell’attuale Presidente e di definire rapidamente i prossimi appuntamenti.
Pertanto entro 60 gg sarà convocato un Congresso elettivo per eleggere una nuova Presidenza ed una nuova Segreteria.
La richiesta ricorrente e da tutti ribadita è la necessità di riportare la Fimp ad occuparsi
di temi sindacali, allontanandosi da questioni commerciali pericolose e che fin’ ora hanno
creato più problemi che vantaggi.
Giancola, in qualità di Tesoriere, anch’egli dimissionario, presentando il bilancio preventivo ha evidenziato le difficoltà causate dalla gestione, precedente e che potrebbero generare pesanti pregiudizi economici sul bilancio del prossimo anno.
Il Timone è un periodico informativo, bollettino della Federazione Italiana Medici Pediatri della Regione Veneto
Direttore Responsabile: Dr. Renato Savastano - Vice Direttore Responsabile: Sandro Mazzarol
Amministrazione e Redazione: Centro Studi e Ricerche CESPER, Via Medici 9, Padova
Editrice: Editrice Veneta S.a.s. di Mazzarol Davide & C., Via Ozanam 8, 36100 VICENZA - Tel. 0444 567526
Pubblicità: Editrice Veneta S.a.s. di Mazzarol D. & C., Via Ozanam 8 - Tel 0444 567526 - Vicenza.
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IL TIMONE
La crisi della Fimp
Parla Alessandro Ballestrazzi: «Falsa la notizia delle mie
dimissioni, traghetterò il sindacato verso le elezioni»
di Barbara Gobbi
«Il presidente nazionale della Fimp, Federazione italiana medici pediatri, dott. Alessandro
Ballestrazzi, disconosce la nota divulgata in data odierna da alcuni organi di informazione.
La nota pare riconducibile ad ex segretari nazionali dimissionari della Federazione medesima».
E’ lapidario il comunicato appena divulgato dal presidente
Fimp, l’ultima puntata della guerra senza esclusione di colpi che
si sta consumando tra le mura del principale sindacato di categoria. Dopo le dimissioni in blocco dell’intera Segreteria, stamattina “ignoti”, non autorizzati ufficialmente dalla presidenza, avevano divulgato la notizia che le dimissioni riguardavano anche il
presidente.
Ballestrazzi, al contrario, tiene a precisare di essere «sì decaduto ma di non essersi dimesso e quindi di conservare la titolarità del suo incarico che lo porterà a breve a indire nuove elezioni». «Lo statuto parla chiaro: le dimissioni di cinque membri
della segreteria comportano la decadenza dell’esecutivo e portano dritto al voto. Ma io ho deciso di restare, per tre ordini di motivi. Ilprimo: penso che gran parte della ragione sia dalla mia
parte; il secondo: serve un legale rappresentante deputato a indire nuove elezioni entro 60
giorni. Infine, c’è in ballo una questione di onore e di dignità personale: un comandante non
abbandona mai la nave, e la mia è popolata da oltre 6mila iscritti».
Ma le motivazioni alla base di una tale tempesta? Ballestrazzi le ascrive essenzialmente a
profondi dissapori sul modo di intendere il ruolo della presidenza e sulla gestione interna, dai
congressi al funzionamento delle consociate. «Nel mio programma elettorale si sponsorizzava
un ruolo maggiormente collegiale dell’escutivo, rispetto a una presidenza che in passato era
stata piuttosto interpretata come “monarchia”. Ma da qui a ridurre il mio a incarico prettamente “notarile”, come alcuni pretendevano, il passo è lungo. Ci sono decisioni che spettano al
presidente e molti non lo hanno accettato». La maggioranza, per la verità, visto che accanto a
Ballestrazzi sono rimasti soltanto i presidenti del Collegio revisori dei conti e dei probiviri. Per
questo il presidente Fimp, oggi regolarmente nel suo studio pediatrico ma certo non al riparo
dalla bufera, può confermare solo che “resiste”. Quanto al futuro e a un’eventuale sua ricandidatura, per ora è buoio pesto.
IL TIMONE
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Echi di stampa
La crisi della Fimp
Parla Luigi Nigri: le dimissioni atto di dignità.
Alla FIMP serve un leader
“Penso sia importante trovare immediatamente un nuovo leader che sappia
condurre, affiancato da una squadra di esperienza e con principi di trasparenza
ed equilibrio la FIMP al di fuori della crisi che la ha paralizzata negli ultimi mesi. Se la cultura del non fare prevale sulla cultura del produrre risultati non si va
avanti.
N
on cessano i malumori in casa Fimp, dove tutte le segreterie provinciali aspettano di conoscere la data, che statutariamente dovrà essere prima del 16 gennaio, per scegliere
il nuovo gruppo che guiderà la Federazione Italiana Medici Pediatri.
Nei giorni scorsi il dott. Alessandro Ballestrazzi aveva chiarito
che sarà lui, come presidente uscente, a gestire la fase di transizione da qui al Congresso straordinario, parlando in un comunicato a
tutti gli iscritti di un “governo di scopo” per traghettare la Fimp
verso un nuovo assetto di governo.
Per capire cosa stia accadendo abbiamo intervistato il dott.
Luigi Nigri, past vice president della Fimp, ruolo che ha ricoperto
per sette mesi prima delle sue dimissioni che insieme ad altri sette
componenti della segreteria hanno determinato il decadimento di tutte le cariche elettive della
FIMP.
Dottor Nigri, la tensione in casa Fimp è alle stelle. Lei è stato per molti anni ed è
ancora alla guida della FIMP Bari, che pensa sugli ultimi avvenimenti?
Penso che prima si va a votare e meglio è. La data delle votazioni poteva già essere comunicata in sede di consiglio nazionale per consentire alle segreterie provinciali e regionali di discutere e valutare le decisioni da prendere.
Pensa quindi che sarebbe meglio votare prima possibile?
Personalmente penso di si ma rispetto anche quei colleghi che chiedono un po’ di tempo per
informare i propri iscritti e raccogliere le loro indicazioni.
Se la data massima per il congresso elettivo fissata dallo statuto è di sessanta giorni dalla
notifica della richiesta formalizzata in consiglio nazionale, come il dott. Ballestrazzi ha comunicato agli iscritti con lettera Prot. n. 1174-P-303-2013-U, si poteva anche fissare la data pochi
giorni prima della scadenza di questo termine per consentire a tutti le opportune valutazioni.
Secondo lei il fissare la data in sede di consiglio avrebbe contribuito a rasserenare
il clima e a migliorare i rapporti tra gli iscritti alla federazione?
Assolutamente sì, lo abbiamo anche chiesto, ma purtroppo non era nella facoltà dei richiedenti fissare la data.
Che cos’è per lei un governo di scopo?
Per me è un qualcosa che non esiste nello statuto e quindi non si può attuare. Se qualcuno
pensa di sostituirsi nel governo della FIMP ad organi che statutariamente devono essere eletti e
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IL TIMONE
non nominati commette una gravissima violazione dello statuto per cui penso che il garante
dello statuto, cioè il Presidente della FIMP, debba attivare immediatamente il collegio dei probi
viri che, secondo interpretazione di alcuni, non essendosi dimesso anche se decaduto è in carica e pertanto deve svolgere le funzioni di normale amministrazione.
Ma è vero che vi sono dei provvedimenti all’esame del collegio dei probiviri che riguardano iscritti alla FIMP?
Non sta a me rispondere a tale domanda in quanto al momento sono dimissionario dalla
carica nazionale. Credo che il Presidente della FIMP sia tenuto ad informare i segretari provinciali su quanto avviene nell’assoluto rispetto, in ogni caso, di qualsiasi iscritto, che fino alla pronuncia del provvedimento da parte del collegio stesso è nel pieno diritto di fornire chiarimenti
su situazioni che lo riguardano per fornire evidenza sulla correttezza e legittimità dei suoi comportamenti.
Cosa ne pensa della situazione economica delle FIMP e delle imposte degli anni
2011-2012 che risultano non pagate?
Penso che la situazione sia di estrema gravità. Ho appreso della situazione dal dott. Giancola,
past tesoriere, che con molta caparbietà e correttezza ha ricercato ed evidenziato situazioni che
mi hanno molto sorpreso. Pagare le tasse è un obbligo di legge e un dovere morale e non si può
omettere di farlo giustificandosi con il fatto che non vi erano risorse disponibili in quanto, se
guardiamo i bilanci, sono stati spesi soldi per altre cose che a mio parere si potevano evitare e
che in ogni caso vengono dopo il pagare le tasse.
Cosa chiede alla futura dirigenza che dovrà affrontare questo gravoso problema?
Credo che qualcuno debba assumersi in proprio delle precise responsabilità non solo morali ma anche di carattere economico in quanto non è possibile che siano sempre gli iscritti a pagare.
A questo punto cosa succederà?
Si dovrà necessariamente votare nei termini previsti dallo statuto pena il commissariamento
della FIMP da parte della autorità giudiziaria a meno che non si facciano modifiche di statuto che
ritengo improbabili, visto che per anni non si è voluto farle. Apprezzerei molto un candidato
presidente che metta prioritariamente nel suo programma la modifica di statuto e sia capace di
portarla a termine..
Cosa pensa della mailing list dei segretari provinciali e regionali?
Credo sia lo strumento più democratico e di condivisione, insieme al consiglio nazionale,
dove si debba fare sindacato. Il non parteciparvi è molto brutto. Mi sembra quasi un atto si superiorità e disprezzo. Sulla lista si può rispondere, confrontarsi e discutere. Con i comunicati
stampa con tanto di foto..vedete quello che sta succedendo.
IL TIMONE
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segue - Echi di stampa
La crisi della Fimp
Parla Giuseppe Mele: “E’ venuta a mancare una visione d’insieme. Ora dobbiamo ritrovare
l’unità. Penso sia importante creare una nuova squadra che raccolga la disponibilità di tutti e che tenga conto delle varie richieste che arrivano dalla periferia. Se la cultura della
rissa prevale sulla cultura dell’aggregazione non si va avanti. Una mia candidatura? Non è
il momento di pensarci
tratto da
“Quotidiano Sanità”
del 19 novembre 0213
N
on cessano i malumori in casa Fimp,
dove opposte fazioni, a colpi di comunicati stampa, ricordano che la frattura tra presidenza e Segreteria nazionale è
ormai insanabile.
È di oggi, infatti, un comunicato inviato ai
giornalisti con tanto di logo ufficiale del sindacato che sostiene che Alessandro Ballestrazzi non
è più il presidente e che la “crisi politica si è
verificata a causa di una presa di coscienza
dell’operato di Ballestrazzi che non ha rispettato il programma politico con il quale era stato
eletto, impedendo la messa in atto di quel processo di trasparenza e rinnovamento del sindacato da tutti auspicato”.
Solo ieri lo stesso Ballestrazzi aveva invece
chiarito cha sarà lui, come presidente uscente,
a gestire la fase di transizione da qui al Congresso straordinario, parlando di un “governo di
scopo” per traghettare la Fimp verso un nuovo
assetto di governo. Cosa che ha ribadito anche
oggi in risposta al comunicato dei “dissidenti”.
Per capire cosa stia accadendo abbiamo intervistato Giuseppe Mele, past president della
Fimp che ha guidato come presidente i pediatri
di famiglia italiani per sette anni, fino all’avvento
di Ballestrazzi sette mesi fa.
- Dottor Mele, la tensione in casa Fimp è
alle stelle. Lei è stato per molti anni alla
guida di questo sindacato, che idea si è fatto sugli ultimi avvenimenti che hanno condotto alla sfiducia verso Ballestrazzi?
Che il presidente Ballestrazzi aveva in mente
un progetto di grande continuità rispetto al passato, ma non è riuscito a portarlo a termine. E’
stato, infatti, impossibilitato a portare avanti il
proprio programma a causa delle fortissime
contrapposizioni tra le varie anime del sindacato
che hanno di fatto paralizzato quella che doveva
essere una visone strategica per consolidare la
posizione della categoria. Contrasti che hanno
determinato nel corso dell’ultima riunione la
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spaccatura profondissima, ormai nota
a tutti, tra la presidenza e una parte
della segreteria nazionale, esattamente
sette componenti
che si sono dimessi.
In sostanza è venuta
a mancare quella visione unitaria che invece avremmo dovuto perseguire con forza, soprattutto in un momento
cos=EC delicato per la nostra categoria.
- Si riferisce alla partita dell’atto di indirizzo?
Certamente, i contenuti dell’atto di indirizzo
sono preoccupanti. L’atto non ha riproposto
quanto deciso nel decreto Balduzzi, ma è andato oltre, immaginando per quanto riguarda la
pediatria, di inserire all’interno del territorio figure diverse da un punto di vista giuridico da
quelle dei medici in convenzione. Si prevede,
infatti, il passaggio “qualificante” di figure ospedaliere sul territorio a causa della dismissione
degli ospedali pediatrici. Questo “qualificante”
proprio non mi va giù. Dimentica che l’assistenza territoriale pediatrica è stata sempre di alta
qualità, e lo abbiamo dimostrato nel tempo attraverso le varie forme di aggregazione monoprofessionali. I pediatri di famiglia hanno sempre
saputo dare risposte qualificate e altamente efficaci. Ecco perché in questo momento era necessario trovare una forte unitarietà per ribadire con decisione la nostra appartenenza alle
cure primarie a fianco delle altre figure convenzionate in primis la guardia medica, e poi i Medici di medicina generale e gli specialisti ambulatoriali. Solo insieme possiamo creare il secondo pilastro della sanità per dare una logica di
grande continuità dell’assistenza.
- Cosa che la Fimp non è riuscita a fare?
Come ho già detto, è venuta a mancare una
IL TIMONE
visone d’insieme. Bisognava lavorare per rafforzare l’area delle cure primarie e controbattere
le spinte verso un nostro passaggio ipotetico
alla dipendenza provenienti dalle Regioni. Quindi, in questo scenario, la nostra Federazione
anziché dimostrare compattezza ha aperto le
porte a fratture profonde.
- Cosa avrebbe dovuto fare?
La dialettica ci ha sempre contraddistinti fa
parte delle dinamiche sindacali, ma ci deve essere sempre il momento della sintesi e dell’unità
intorno agli obiettivi strategici da perseguire. Se
c’è una dirigenza che continua a demonizzare chi
la pensa in maniera differente non si va avanti.
Dobbiamo quindi costruire un’idea di sindacato
futuro sul quale far convergere un’unità di intenti. Le istituzioni ci guardano, la parte pubblica ci
osserva e lo spettacolo è sotto gli occhi di tutti.
Ecco perché invito tutti ad aprire una nuova stagione di confronto attraverso quegli strumenti
che il sindacato ha indicato proprio nella risoluzione conclusiva del consiglio nazionale, ossia la
modifica dello statuto. Uno statuto figlio del suo
IL TIMONE
tempo, e che ora sta manifestando tutte le sue
criticità. Dobbiamo cambiarlo per far sì che si
inseriscano meccanismi in grado di garantire “diritto di cittadinanza” a tutte le diverse anime.
- A questo punto cosa succederà?
Il presidente ha avocato a sé tutti i poteri,
come stabilito nell’attuale statuto e dovr=E0
traghettare in questa fase di impasse il sindacato
verso nuove elezioni. Sono convinto che
avr=E0 il necessario supporto da parte di tutti
quelli che vogliono il bene del sindacato.
- La domanda è d’obbligo: pensa di ripresentare la sua candidatura?
Non è il momento di pensare a questo. E’
importante creare una squadra che raccolga la
disponibilità di tutti e che tenga conto delle varie
richieste che arrivano dalla periferia. Certo bisogna sempre fare affidamento anche sull’esperienza maturata. Se la cultura della rissa prevale
sulla cultura dell’aggregazione non si va avanti,
serve l’esperienza e la capacità dimostrata nel
tempo e che metteremo a disposizione.
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segue - Echi di stampa
La crisi della Fimp
Parla Gianni Semprini
N
egli ultimi mesi si era creato in segreteria nazionale un clima di incertezza su molti aspetti fondamentali per la nostra professione e per la funzione del sindacato. Il clima era notevolmente
peggiorato negli ultimi giorni con una serie di iniziative personali del presidente Ballestrazzi che
contrariamente agli accordi e ai programmi concordati prima della sua elezione ha assunto atteggiamenti di presidenzialismo e autoritarismo non condivisi dal maggior parte dei componenti la segreteria,
ultimo tra questi la sostituzione con “determina presidenziale” della dott.ssa Donella Prosperi, segretario alla presidenza, con altro collega. I punti fortemente contestati sono vari, su TUTTO la mancanza di una discussione politica interna alla segreteria sul nostro futuro sindacale, e poi la rimodulazione
dei verbali di segreteria dopo la conclusione delle sessioni che portavano ad avere un quadro distorto
sulle reali posizioni e determinazioni assunte, tanto che i verbali non venivano poi neanche sottoscritti
e inviati ai segretari provinciali;il rifiuto di adottare alcune decisioni su questioni votate ed approvate
anche se a maggioranza o addirittura all’unanimità; la mancanza di chiarezza su ruoli e compiti all’interno della segreteria con paralisi della funzionalitàdella stessa e rallentamento di tutta la attività politica e
amministrativa;mancanza di condivisione su programmazione dei costi di dipendenti e consulenti vari;
adozione di alcuni provvedimenti senza il necessario passaggio e condivisione in segreteria. A fronte
di tutto questo, dopo numerosi ma purtroppo inutili tentativi di riportare la conduzione della FIMP a
criteri di collegialità che erano stati il primo punto del programma elettorale, si arrivava alla segreteria
di Venerdì dove, via mail nei giorni precedenti, avevo preannunciato le mie dimissioni. Qui mi si chiedeva di tornare sulla decisione, ovviamente rifiutavo di farlo se non venivano a cadere le situazioni che
le avevano provocate, e nella discussione generale che ne seguiva era il dottor Nigri a chiedere al
presidente di dimettersi dato che tutti i componenti della segreteria non approvavano la sua linea. Lo
stesso si rifiutava e in conseguenza di ciC3B2 tutti i componenti della segreteria nazionale Nigri, Biasci,
Giancola, Rossignoli, Cerimoniale, Di Mauro rassegnavano all’istante le proprie dimissione, (il dott.
Adolfo Porto, dato il rapporto di personale amicizia, aspettava il parere dei segretari della propria
regione cosa che arrivava all’indomani e veniva comunicato in aula), determinando, ai sensi dello statuto, la decadenza di tutti gli organi elettivi compreso il presidente. Davanti a questo atto il dott. Ballestrazzi veniva invitato ancora una volta a rassegnare le sue dimissioni insieme a tutti gli altri ma lo
stesso si rifiutava categoricamente, richiedendo una pausa di riflessione e aggiornando la segreteria
nazionale all’indomani mattina alle 8,30.Il giorno dopo alle ore 8,25 arrivava un SMS ad alcuni, (a meno
che come un fesso ho aspettato inutilmente) cui lo stesso Ballestrazzi comunicava che la riunione era
annullata.Alle ore 10, iniziava il previsto consiglio nazionale in cui il dott. Ballestrazzi, dopo una disamina personale dei fatti, ritirava con arroganza le deleghe ai due vicepresidenti Biasci e Nigri, al sottoscritto segretario Previdenza e al dott. Giancola tesoriere. Gli veniva notificato a quel punto il documento
a lui già noto della sera precedente (e contemporaneamente a tutti i presenti) con cui si evidenziava la
inutilità del suo gesto sia perché dalla sera precedente ai sensi dello statuto lui medesimo era decaduto
dalla carica sia perché gli altri segretari si erano già dimessi spontaneamente, con le ovvie considerazioni dei presenti in sala.Dopo avveniva animata e preoccupata discussione, in cui tutti i segretari chiarivano le proprie posizioni, ad eccezione del dott. Ballestrazzi, non dimesso ma decaduto. Tale dimissioni,
prese non senza sofferenze e consapevolmente per quanto riguarda il danno alla immagine esterna
della FIMP, si è reso necessario a mio giudizio, giudizio condiviso dagli altri firmatari le dimissioni, non
solo per i comportamenti fin allora adottati dal dott. Ballestrazzi ma per una seria preoccupazione su
quali potevano essere le conseguenze sui futuri accordi nazionali firmati da un presidente con il quale
era venuto meno il rapporto di fiducia.
Nel pomeriggio è stata poi notificata una mozione sottoscritta dalla quasi totalità ( 68 su 81) dei
presenti che impone al presidente decaduto di indire nuove elezioni entro 60 giorni da ieri, non certo
di fare un “governo di scopo”, che roba è?
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IL TIMONE
Assicurazioni
a cura di Franco Pisetta
Assicurazione primi trenta giorni
A
nche per il prossimo anno la copertura
delle spese di sostituzione per malattia
o infortunio dei primi 30 giorni proseguirà con la polizza stipulata tre anni fa con
Zurich alla quale tutti gli iscritti FIMP della Regione Veneto possono aderire (anzi, sono invitati ad aderire per renderla più forte e sicura).
Grazie alla maggiore accortezza e coerenza nell’uso dimostrate dalla nostra categoria
rispetto allo scorso anno, la Zurich ha concordato di mantenere la convenzione con la FIMP
delle province venete. La ricerca di una polizza adeguata alle esigenze dei Pediatri della
nostra Regione si rese necessaria quando,
eliminato il prelievo alla fonte dedicato alla
stipula di una assicurazione nazionale con ritenuta ENPAM e lasciata al singolo Pediatra
la facoltà di assicurarsi, la FIMP Nazionale istituì una Fondazione al fine di creare una polizza di copertura dei primi 30 giorni. La scarsa
chiarezza sulla reale necessità di istituire un
ulteriore struttura “aziendal-commerciale” da
parte del Sindacato e in particolare l’assoluta
inadeguatezza della polizza proposta a copri-
IL TIMONE
re coerentemente le nostre reali esigenze, ci
indussero a ricercare alternative e dalla collaborazione (in particolare di Mario Fama) con
Zurich ne uscì la più adeguata. La Fondazione
(FIAP) è stata mantenuta e la polizza in parte
modificata.
Rimane in ogni caso distante dalle esigenze
del Pediatra Veneto non rispondendo specialmente a 2 criteri che riteniamo essenziali:
1. Garantire specialmente gli eventi più gravi
2. Rimborsare tutte le spese sostenute
(escluse le eventuali franchigie). Inoltre le indicazioni fornite lasciano dei sospetti fiscali interpretativi le cui possibili conseguenze riteniamo
opportuno evitare (vedi al proposito il parere
dell’esperto pubblicato di seguito).
Riteniamo pertanto la polizza in convenzione fra Province Venete FIMP e Zurich la più
adeguata alla realtà della Pediatria di Famiglia
del Veneto e invitiamo tutti gli iscritti a sottoscriverla, ovviamente nella più totale libertà
individuale. Nelle prossime settimane arriverà
a ciascuno di noi la comunicazione sulle modalità di adesione/rinnovo.
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segue - assicurazioni
Il parere dell’esperto
QUESITO
Viene chiesto di indicare quale è il corretto trattamento fiscale della POLIZZA ZURICH a copertura del pregiudizio economico delle spese di sostituzione per i primi 30 giorni di MALATTIA
/ INFORTUNI per i medici pediatri di libera scelta.
PARERE
Dall’analisi del contratto di assicurazione sottoposto, all’art. 1 risulta che la Compagnia di Assicurazioni “...corrisponde all’Assicurato che a causa di malattia o infortunio si trova nell’impossibilità di
prestare la propria opera e abbia comunicato tale impossibilità alla competente ULSS e quindi sia stato
sostituito da altro medico, il rimborso dell’effettiva spesa sostenuta dall’Assicurato stesso -nei limiti
riportati all’art. 2- a presentazione di copia della fattura quietanzata per avvenuto pagamento, rilasciatagli dal collega sostituto -come da art. 4”
Risulta quindi evidente che si tratta di un contratto da inquadrare nel Ramo di Assicurazioni
definito come “Assicurazioni contro gli infortuni, assicurazioni contro le malattie, assicurazioni dei
rischi connessi alla utilizzazione pacifica dell’energia nucleare, assicurazioni contro i rischi di impiego, assicurazioni dei rischi agricoli di cui alla lett. A) e B) dell’art. 8 della tariffa allegato A) alla legge
n. 1216 del 1961 (rispettivamente assicurazioni dei prodotti del suolo contro intemperie ed altri
rischi prima del raccolto ed assicurazioni contro i rischi di mortalità e malattie del bestiame)”
Per tale Ramo l’aliquota di imposta è pari al 2,50%
In merito al trattamento fiscale del premio assicurativo (costo), quest’ultimo risulta un costo
inerente in quanto in caso di sinistro, il risarcimento riguarda espressamente ed unicamente attività rientranti nell’attività professionale, che nulla hanno a che fare con la sfera privata del professionista.
In merito al trattamento fiscale del risarcimento, l’Articolo 6 comma 2 del TUIR stabilisce che
“...le indennità conseguite, anche in forma assicurativa, a titolo di risarcimento di danni consistenti
nella perdita di redditi, esclusi quelli dipendenti da invalidità permanente o da morte, costituiscono
redditi della stessa categoria di quelli sostituiti o perduti.”
Nel caso di specie il risarcimento è chiaramente e direttamente legato ad una perdita di reddito
(classificato tra i redditi di lavoro autonomo ex Articolo 6 comma 1 TUIR) ed è così direttamente
legato, che non viene predefinita forfettariamente una somma da erogare, ma viene stabilito il risarcimento di una spesa sostenuta dall’assicurato stesso. Poco importa se viene individuato un tetto
massimo a questo risarcimento, poiché il tetto massimo fa innanzitutto un riferimento a tariffe professionali ed in secondo luogo viene posto un limite esclusivamente per evitare comportamenti opportunistici. La imponibilità del risarcimento è anche legata al trattamento fiscale della spesa sostenuta per la sostituzione: poiché la parcella del medico che effettua la sostituzione rientra tra i costi
deducibili del soggetto sostituito, il risarcimento rientrerà tra le componenti positive di reddito del
medico sostituito, così da non compromettere il carattere di simmetria tra costi e ricavi.
Per queste ragioni è da ritenere deducibile il costo relativo al premio assicurativo, inoltre è da
ritenere deducibile il costo per l’attività di sostituzione, e conseguentemente imponibile il risarcimento in caso di sinistro (relativamente al contratto di Assicurazione analizzato).
Riccardo Crestani
Dottore Commercialista – Revisore Legale
Docente Di Finanza Aziendale
Universita’ Degli Studi Di Padova
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IL TIMONE
Polizza RC professionale
In occasione del nostro Convegno Regionale dello scorso anno fu presentata una nuova polizza RC Professionale stipulata con la
compagnia inglese Torus tramite il broker Alta Finance. La ricerca di una nuova polizza era
divenuta improcrastinabile poiché la definizione del rischio assicurato della polizza RC
UNIPOL, in convenzione con FIMP nazionale
fino al 31 dicembre 2012 e stipulata da gran
parte di noi, lasciava fondati dubbi circa l’assicurazione del cosiddetto danno morale o danno indiretto.
Con la Torus la Fondazione FIAP (non
FIMP Nazionale perché impegnata per contratto con UNIPOL) formulò nel settembre
2012 una convenzione tramite il broker Alta
Finance che prevedeva anche questo tipo di
copertura e permetteva la libera sottoscrizione da parte di tutti gli iscritti FIMP. Da
settembre 2013 Torus ha interrotto il proprio rapporto con Alta Finance e pertanto
per circa un mese tutte le operazioni (di sottoscrizione o di rinnovo) si sono interrotte.
Ora la FIAP comunica che è stato sottoscritto un nuovo accordo di brokeraggio con altro broker e sul sito della FIMP Veneto potrete trovare le notizie e i link necessari nella finestra “Assicurazioni. È però stato anche
comunicato che per aderire alla polizza To-
IL TIMONE
rus è ora necessario anche iscriversi alla Fondazione FIAP e seppure l’iscrizione sia economicamente virtuale (1 e), ne conseguirebbe una implicita accettazione dell’operazione
FIAP sulla quale parecchi di noi nutrono notevoli perplessità.
Nel frattempo dal 1° gennaio 2013 anche la
polizza RC Professionale UNIPOL ha adeguato
la definizione del danno assicurato esplicitando
chiaramente la copertura anche per danno morale e indiretto (è possibile trovare tutti i
riferimenti utili sul sito della FIMP Veneto
nella finestra “Assicurazioni”).
Queste 2 polizze sono quelle al momento più favorevoli dal punto di vista del rapporto costi-benefici, ma tutte le grandi Compagnie Assicuratrici hanno polizze RC Professionali per medici, anche se per loro il ramo è
tutt’altro che vantaggioso dato il progressivo
aumento delle denunce in sanità e l’assolutamente imprevedibile livello dei rimborsi stabilito dai giudici (infatti i costi delle polizze per
le categorie mediche più a rischio hanno raggiunto limiti impensabili).
In ogni caso, anche se la sottoscrizione di
una polizza RC Professionale non è ancora
obbligatoria per legge per il medico, è scontata ed indispensabile l’attivazione per ciascuno di noi.
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Certificazioni a cura di Gianfranco Battaglini
Certificazione in ambito
sportivo non agonistico
La querelle sulla modalità di rilascio della
certificazione in ambito sportivo non agonistico sembra non aver fine. Dopo l’approvazione del Decreto 24 aprile 2013 ( Balduzzi )
che imponeva l’esecuzione di un ECG a tutti
i richiedenti tale certificazione , l’approvazione della legge 9 Agosto 2013 n° 98 all’art. 42
bis aveva reso non più obbligatorio, ma discrezionale l’esecuzione dell’elettrocardiogrammma, interpretazione rafforzata dalla
successiva circolare del Ministero della salute
4608-P del 11-09-2013. Nella giornata di
mercoledì 30 ottobre, a firma dell’On. Gelmini, è stato inserito un emendamento al decreto 101 sulla pubblica amministrazione,
approvato unitamente al decreto dal Senato
nella stessa serata di mercoledì, divenendo
legge dello stato.
L’emendamento inserito propone una modifica alla certificazione per l’attività sportiva
non agonistica ed in particolare prevede:
Articolo 10-septies. All’articolo 42-bis del
decreto-legge 21 giugno 2013, n. 69, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 agosto
2013, n. 98, il comma 2 è sostituito dal seguente: “2. I certificati per l’attività sportiva non agonistica, di cui all’articolo 3 del citato decreto del
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Ministro della salute 24 aprile 2013, sono rilasciati dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta, relativamente ai propri
assistiti, o dal medico specialista in medicina
dello sport ovvero dai medici della Federazione
medico- sportiva italiana del Comitato olimpico
nazionale italiano. Ai fini del rilascio di tali
certificati, i predetti medici si avvalgono
dell’esame clinico e degli accertamenti, incluso l’elettrocardiogramma, secondo linee
guida approvate con decreto del Ministro
della salute, su proposta della Federazione
nazionale degli ordini dei medici-chirurghi
e degli odontoiatri, sentito il Consiglio superiore di sanità. Dall’attuazione del presente
comma non devono derivare nuovi o maggiori
oneri a carico della finanza pubblica”
Per il momento nulla cambia per il pediatra di famiglia che si può attenere nella stesura dei certificati a quanto inviato con le Linee
Guida FIMP e che trovate nel sito www.fimp.
veneto.it . Quando saranno emanate le nuove
Linee Guida per la certificazione sportiva non
agonistica a firma della FNOMCEO e Consiglio Superiore di Sanità sotto l’egida del Ministero della Salute sarà nostra cura avvisarvi
tempestivamente.
IL TIMONE
Certificazione per la riammissione
a scuola dopo 5 giorni di malattia
La socializzazione precoce ed il contatto
stretto con altri bambini favorisce la suscettibilità ad ammalarsi ed il diffondersi delle patologie caratteristiche della primi anni di scuola.
I sintomi delle principali malattie che colpiscono i bambini nella prima e seconda infanzia che
frequentano Scuole, Servizi e Comunità sono
soprattutto a carico dell’apparato respiratorio
(raffreddore, tonsilliti, bronchiti) e gastrointestinale (vomito, diarrea) causati dalla diffusione
dei germi per via aerogena e/o orale.
La patologia infettiva costituisce da sempre
uno dei principali problemi di sanità pubblica.
La sorveglianza sanitaria nei confronti delle
malattie a carattere infettivo e diffusivo assume
una notevole importanza nell’ambito del sistema sanitario, ed un evento frequente è l’insorgenza di casi acuti di malattie di cui si sospetti
la natura infettiva nell’ambito delle collettività
scolastiche. La tempestività della sorveglianza
migliora in presenza di una buona comunicazione tra dirigenti scolastici, famiglie ed UU.LL.
SS. Recentemente, in materia di prevenzione
igienica, si è evidenziato come la prevenzione
si debba fondare più che sulle misure di controllo dei casi, sull’adozione routinaria di norme comportamentali individuali e collettive da
utilizzare indipendentemente dall’insorgenza
di casi di malattia. Tali norme (ad esempio lavarsi adeguatamente e frequentemente le mani) sono da considerarsi valide sia in comunità
che in famiglia. E’ di fondamentale importanza
sottolineare inoltre che tutta la normativa legislativa riguardante gli obblighi in tema di medicina scolastica risale agli anni antecedenti
alla istituzione del Sistema Sanitario Nazionale
e perciò in un contesto normativo-epidemiologico ormai obsoleto, da considerare non più
attuale in considerazione della modificata organizzazione del servizio sanitario pubblico in
materia di medicina scolastica (DPR 22 dicembre 1967 n° 1518) e di riorganizzazione dei
servizi di prevenzione; altrettanto si può stabi-
IL TIMONE
lire per quanto riguarda la figura della presenza del Medico Scolastico “come responsabile
dello stato di salute di ogni scolaro“ nonché
delle prestazioni di medicina preventiva e di
urgenza, non più attuali per la loro sostituzione
con le figure del pediatra di famiglia e dei Medi di Famiglia (Accordo Collettivo Nazionale
per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta e dei Medici di Medicina
Generale ai sensi dell’art. 8 D.lgs. n° 502 del
1992 e successive modificazioni ed integrazioni) e delle prestazioni di urgenza-emergenza
assolte dall’istituzione del 118 da parte delle
strutture del Servizio Sanitario. Di più la letteratura scientifica ha dimostrato come il periodo di contagio, massimo nella fase di incubazione e cioè quando il bambino è ancora senza
sintomi ed è a stretto contatto con gli altri
compagni di classe contagiando molti altri alunni, si riduce a livelli compatibili con la presenza
in collettività quando sono trascorsi 5 giorni di
malattia non sussistendo dunque alcun pericolo e necessità di essere riammesso dopo presentazione di certificazione medica.
Il timore di una riduzione di sicurezza non
ha dunque fondamento scientifico tenuto anche conto che gli interventi di profilassi per
patologie di rilievo da parte delle UULLSS rimangono invariati. L’abolizione di questa certificazione è già stata attuata in altre Regioni
senza che questo abbia comportato un aumento dei casi di diffusione di malattie infettive:
Regione Lombardia legge regionale n° 12 del 4
agosto 2003; Regione Friuli Venezia Giulia legge regionale n° 21 del 18 agosto 2005 ; Giunta
Provinciale dell’Alto Adige delibera n° 1656 del
5 novembre 2012. Sulla base di queste considerazioni la Federazione Italiana Medici Pediatri del Veneto si fa promotrice della proposta
di abolire anche nella nostra Regione tale tipo
di certificazione fonte di disagio e di inutili lungaggini per le famiglie; in subordine, per uniformare l’anarchia di interpretazione della
13
segue - certificazioni
normativa da parte delle Scuole , Servizi e Comunità ha predisposto per i Pediatri di Famiglia
della Regione Veneto la seguente linea guida:
Certificato di riammissione a scuola dopo
malattia:
Il certificato del pediatra/medico di famiglia
deve attestare l’idoneità alla frequenza ( non la
patologia per non incorrere nella violazione
della normativa della privacy) qualora l’assenza
sia superiore a 5 giorni ( art. 42 DPR 1518/67
) ciò significa che se il bambino rientra al 6 giorno non necessita di certificazione, mentre è
necessario dal 7 giorno. Per “assenza” si intende la mancata frequenza della struttura nei
giorni in cui questa è regolarmente aperta. Pertanto per la riammissione in comunità nel calcolo dei giorni di assenza non vengono ad alcun
titolo computati i giorni festivi o di chiusura
della struttura (Gruppo di lavoro Conferenza
Stato Regioni del 09/02/1996 in “Linee di indirizzo e norme igienico sanitarie e certificazione
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per le scuole e comunità infantile ULSS n° 5 )
(Delibera n° 806 del 13/06/2008 ULSS n° 7
”Linee di indirizzo delle norme igienico sanitarie ed in tema di certificazione nei Servizi,
Scuole, Comunità per la prima e seconda infanzia”). Di fronte al riscontro di una eventuale
malattia infettiva per la quale sia previsto per
legge un periodo contumaciale, la riammissione
non potrà essere anteriore a questo ( C.M. n°
4 del 13 marzo 1998). Nel caso di rientro nella struttura scolastica in seguito ad allontanamento da parte del personale della stessa, il
genitore contatterà il curante per le eventuali
cure del caso; se l’assenza da scuola supererà i
5 giorni rientriamo nel caso sopraesposto, se
l’assenza sarà inferiore il genitore dichiarerà di
essersi attenuto alle indicazioni ricevute dal
pediatra/Medico di Medicina generale curante
(Il pediatra può annotare nel libretto sanitario
individuale le indicazioni ed eventuale prognosi) che fungeranno da attestazione per il genitore.
IL TIMONE
Di seguito pubblichiamo il testo della richiesta inviata alla Regione per attivare l’iter di
abolizione del Certificato di riammissione scolastica, così come già avvenuto in altre regioni, in quanto ormai obsoleto ed inutile ai fini della salvaguardia della salute pubblica
IL TIMONE
15
attualità
SANITA. Bologna, 341 visite
oculistiche gratuite per bebè
Da venerdì torna la campagna di prevenzione del Santo Stefano
tratto da
DIRE - Notiziario
Sanità
Roma, 27 nov.
D
a venerdì a domenica 341 bambini di un
anno sono attesi nella sala del Consiglio
del quartiere Santo Stefano di Bologna per la
seconda edizione di “Amgo-a me gli occhi”,
campagna di prevenzione e screening gratuito
per la diagnosi precoce dell’ambliopia (il cosidetto occhio pigro).
er il secondo anno consecutivo il quartiere
si impegna ad offrire visite oculistiche gratuite: infatti nel 2012 su oltre 500 bambini residenti ne sono stati visitati 483 e sono stati
diagnosticati 28 casi di ambliopia. La campagna
lanciata dalla presidente del quartiere Ilaria
Giorgetti e dal consigliere Vittorio Venturi, in
collaborazione con l’istituto per ciechi Francesco Cavazza, la clinica Villa Erbosa, il Policlinico
S.Orsola, il Rotary e il Lions club, ha attirato
l’attenzione anche del Comune di Bologna, che
promuove il progetto e ha intenzione di farlo
uscire dal quartiere dove è nato per estenderlo a tutta la città, portando il numero di visite
da 341 a 3.000 per le prossime edizioni. Ma
P
16
non è solo Palazzo d’Accursio ad essersi interessato, anche il ministero della Salute ha preso a cuore il progetto del Santo Stefano e sta
passando al vaglio i risultati del 2012 per esportare in futuro anche in altre città le visite oculistiche gratuite per i bambini di un anno. “La
salute è un bene di tutti e davanti a iniziative
come queste bisogna svestirsi dei colori dei partiti e dalle politiche ideologiche”, spiega l’assessore comunale alla Sanità Luca Rizzo Nervo,
promuovendo il progetto di prevenzione del
quartiere Santo Stefano. Giancarlo Pizza, presidente dell’Ordine dei medici, sottolinea che
l’importanza della diagnosi precoce dell’occhio
pigro “era sfuggita al sistema sanitario” e la
campagna del quartiere Santo Stefano “ha messo in evidenza un buco nel sistema”.
Infatti, secondo Pizza, spesso i pediatri sottovalutano l’ambliopia, che è un disturbo della
vista che peggiora col tempo fino a diventare
grave, ma può essere curato efficacemente se
si interviene dai primissimi anni di età.
IL TIMONE
Qui ce l’hanno tutti con me perché sono
piccolo e nero... è un’ingiustizia però!
Abbiamo Cespernet ma non possiamo usarlo per un problema di privacy...
Facciamo gli screening visivi ma non sappiamo quanti ambliopi ci sfuggono. Ho parlato con
una mia amica oculista che collabora con il prof.Angi e mi ha detto che l’opinione degli oculisti nei nostri confronti è che prendiamo un sacco di soldi per gli screening ma non serviamo
a niente (ma va?).
Potremmo comperare l’autorefrattometro (5000 euro sono tanti ma i pediatri sono ricchissimi!) se solo riorganizzassimo gli screening visivi (e i nostri ambulatori!) ma se andiamo
a proporre una cosa del genere in regione va a finire che ci tolgono anche quello che abbiamo...
Dal punto di vista personale, quello che faccio in ambulatorio non lo so (?) ma quando a
Capo Verde abbiamo fatto lo screening visivo a centinaia di bambini di 3 anni non ci è sfuggito un ambliope. Di questo ne siamo certi perché gli stessi bambini sono stati ripassati da
Angi con il prototipo del suo refrattometro.
Certo per fortuna abbiamo i politici amici dei bambini, gli amministratori amici dei bambini,
il Rotary e Lion amici dei bambini, l’ospedale amico del bambino, il farmacista amico del bambino. Non poteva certo mancare l’oculista amico del bambino. Tutte queste figure sono assolutamente disinteressate. Gli unici che odiano i bambini e che guadagnano tantissimo senza
fare niente sono i pediatri di famiglia. Certo possiamo stare tranquilli perché l’iniziativa in
questione nasce a Bologna dove siamo efficacemente rappresentati dal Presidente Nazionale…
...uffa, qui ce l’hanno tutti con me perché sono piccolo e nero...
Bruno Ruffato
IL TIMONE
17
Salute
Il dottor E. Bernkopf da tempo studia e si occupa attivamente dei rapporti tra
la patologia occlusale e patologie correlate. Iniziamo con questo numero la
pubblicazione di una serie di articoli che trattano alcune patologie molto
frequenti in ambito pediatrico e la cui eziologia spesso risiede nelle anomalie
muscolo schetetrice dell’asse cefalo-rachidiano
di Edoardo
Bernkopf
e Vanna Broia
Malocclusione dentaria
e patologia dell’orecchio
N
el considerare il problema di alcune
patologie recidivanti e croniche dell’orecchio medio sfugge spesso un elemento che può rivestire notevole importanza:
il rapporto che intercorre tra il consilo e la
parete posteriore della cavità glenoide, a sua
volta in intimo rapporto anatomico con l’orecchio e tra il condilo e la tuba di Eustachio.
L’articolazione temporo mandibolare e l’orecchio, del resto, sono organi legati non solo
da una semplice contiguità anatomica, ma anche
da una ancora più vincolante origine filogenetica;
gli ossicini dell’udito sono la risultante evolutiva
di strutture un tempo deputate non già a funzioni uditive, ma all’integrazione della funzione auricolare, cioè dal dinamico rapporto fra mandibola e mascella, mediante, un tempo, da un’altra
struttura ossea chiamata “osso articolare”, progenitrice appunto di Martello, Incudine e Staffa.
Nel normale, i condili di entrambi i lati sono
in rapporto con la parete antero superiore della cavità glenoide e con il tubercolo articolare
anteriore (fig. 1).
Accade però che per un disarmonico intervento delle vettorialità o delle potenzialità quantitative di sviluppo scheletrico, della irregolare eruzione degli elementi dentari decidui e permanenti,
alle quali cause è bene aggiungere anche la mano
non sempre riguardosa del dentista e i traumi che
18
il soggetto può subire, i condili possono dislocarsi
in una zona più arretrata, entrando in rapporto
con le superfici più distali delle cavità glenoidi senza l’interposizione dei menischi (fig. 2).
Tali superfici sono in intimo rapporto con
l’orecchio. In questo caso, assai comune, ogni
qualvolta l’individuo deglutisce (e ciò avviene
circa duemila volte al giorno a prescindere dalla volontà e dallo stato di sonno e veglia) i condili percuotono l’orecchio con più o meno violenza, come può essere facilmente riscontrato
con la palpazione endo auricolare.
Tale sintomo nocivo si percuote anche
sull’orecchio medio, giacché un sottile diaframma costituisce la parete anteriore dell’orecchio
medio (fig. 3).
Non risulta dalla letteratura che le alterazioni anatomo-patologiche di tutte queste delicate struttura in conseguenza della dislocazio-
IL TIMONE
ne posteriore del condilo siano state studiate,
ma da quando, parecchi anni fa, Costen descrisse la sindrome di “disfunzione-dolore
dell’articolazione temporo-mandibolare”, gli
odontoiatri non hanno trascurato il problema.
Rientra nella loro esperienza, forse insufficientemente formalizzato, il riscontro di manifestazioni olologiche (otodinie, vertigini, acufeni) associate a dislocazione posteriore del condilo e guarite con la sala terapica occlusale.
Appare anche logico mettere in relazione con
un condilo congenitamente dislocato posteriormente un iposviluppo dimensionale del meato
acustico, spesso chiamato a giustificare come
concausa anatomica molti disturbi dell’orecchio.
Particolare importanza riveste anche il rapporto che intercorre fra la dinamica condilare e
le tube di Eustachio: appare evidente come, se
da un lato il movimento di apertura della bocca
viene comunemente sfruttato per il ripristino,
all’interno della cassa timpanica, dell’equilibrio
pressorio alterato ad esempio per sbalzi di quota, dall’altro un cronico dislocamento posteriore
di uno o entrambi i condili e lo squilibrio dei
muscoli della masticazione e della deglutizione,
possono dal luogo ad una ipofunzionalità tubarica e, al limite, ad una stenosi, sostenendo così
alcune patologie otoiatriche che appunto alle
disfunzioni tubariche sono legate.
Infine è bene anche sottolineare che la respirazione orale e le vegetazioni adenoidi,
spesso considerate cause di otiti croniche e
recidivanti nel bambino, sono in diretto rapporto di dipendenza dalle malocclusioni che
favoriscono la respirazione orale, quindi assai
spesso da quelle stesse categorie di malocclusioni che più frequentemente causano la dislocazione posteriore del condilo.
Dal punto di vista clinico la sintomatologia
varia con i diversi stati della patologia e da soggetto a soggetto.
All’inizio può comparire un semplice aumento della secrezione ceruminosa, con tappamenti del canale auditivo esterno, occasionali o
IL TIMONE
reiterati. Le mamme lamentano che il proprio
bambino “ha sempre le orecchie sporche” e si
ingegnano a pulirle spesso con strumenti incongrui che rischiano di peggiorare le cose.
Il dolore è spesso presente, talvolta acuto
(spesso nei bambini) ma altre volte il dolore è
più subdolo, o meglio, a qualche episodio di
otalgia vivace fa seguito una cronicizzazione del
fenomeno praticamente indolore.
Compaiono spesso acufeni, cefalee di tipo
muscolo tensivo con proiezione per lo più
fronto-temporale e, meno, occipitale.
Specialmente nell’adulto (assai meno nel
bambino) si apprezza spesso un rumore di scroscio nell’ATM ed il paziente riferisce a volte anche un fastidioso senso di tensione agli occhi.
A volte il quadro si complica con la flogosi
asettica (otite media non suppurativa) o l’infezione (otite media suppurativa).
Purtroppo è solo sull’ultimo aspetto della
patologia (la superinfezione) che il più delle
volte si concentra l’attenzione del medico, del
pediatra e dello specialista ORL, mentre è ovvio che, in una predisposizione strutturale marcata (dislocazione posteriore del condilo) la
patologia avrà la tendenza a recidivare e a cronicizzare, resistendo spesso con tenacia anche
a terapie ben mirate.
Il quadro di Otite media acuta ricorrente,
problema apparente privo di soluzione terapeutica mirata, può spesso inquadrarsi in questo schema patogenetico.
La terapia deve invece essere preventivamente rivolta a rimuovere il traumatismo cronico del condilo troppo retruso ed a ripristinare la funzionalità tubarica con l’applicazione di
dispositivi intraorali opportuni (placche di riposizionamento).
In seguito è necessario predisporre un adeguato piano di trattamento ortodontico (e/o protesico nell’adulto) che consenta di stabilizzare con
un’armonica occlusione la posizione “terapeutica”
della mandibola individuata nella prima fase.
L’evoluzione del quadro clinico quando la
19
segue - salute
patologia sia realmente sostenuta dalla retrusione mandibolare, risponde immediatamente
al trattamento.
L’esperienza ci ha dimostrato addirittura l’inutilità della chemioterapia: la complicanza batterica o virale è quasi sempre in grado di risolversi spontaneamente in pochi giorni, una volta
rimosso il predisponente traumatismo cronico
da parte del condilo e la disfunzione tubarica.
C’è inoltre da notare che questo inquadramento strutturale di alcune patologie auricolari riescono a spiegare l’incidenza di molte affezioni dolorose dell’orecchio in epoca pediatrica, che evolvono favorevolmente con l’età.
Infatti i pediatri e gli specialisti ORL sono
soliti riscontrare una maggiore incidenza delle
otiti recidivanti nei primi mesi di vita e nell’età
evolutiva, mentre dopo la pubertà il fenomeno
sembrerebbe attenuarsi.
E’ facile porre in relazione questa caratteristica evoluzione cronologica con lo sviluppo della dentizione: nel neonato, l’assenza di uno stop
a livello dentale consente una rotazione della
mandibola che spinge necessariamente il condilo
a percuotere la parte posteriore della cavità glenoide, e di conseguenza, ad interessare con ilo
suo traumatismo le strutture auricolari.
Il movimento di apertura della mandibola,
infatti, non consta di una semplice rotazione (a
meno che non sia guidata dalla mano del dentista), ma della sommatoria fra una componente di rotazione e una di traslazione in avanti.
Di conseguenza in chiusura il condilo, oltre
a ruotare, si sposta distalmente.
Quindi una chiusura eccessiva, come si può
verificare prima dell’eruzione dei denti decidui
nel neonato, o per l’incompleta eruzione dei denti decidui o permanenti (come avviene nei quadri
di “morso profondo”) o nell’adulto, per perdita
degli elementi dentali posteriori o loro abrasione,
non può che spingere il condilo in una posizione
più retrusa, fino a traumatizzare la parete posteriore della cavità glenoide ed a interessare di conseguenza le struttura auricolari vicine (fig. 2).
20
Inoltre può sfuggire il nesso logico ed evolutivo che lega una patologia acuta o recidivante nel bambino e vari quadri clinici che lo affliggono da adulto, ivi compresi i fastidiosi acufeni
e le sindromi vertiginose: assai spesso il paziente otoiatrico cronico adulto rivela infatti all’anamnesi remota patologie dell’orecchio ricorrenti nell’infanzia e nell’adolescenza, che si
erano in realtà esaurite solo apparentemente.
L’orientamento diagnostico è penalizzato
dall’assenza di sintomi rigorosamente patognomo-nici e di esami marker, e ciò complica notevolmente le cose: si possono però indicare
alcuni quadri ispettivi e occlusali spesso in rapporto con la retrusione dei condili.
Il più facilmente riconoscibile è la deviazione
mandibolare, anche perché se si associa a problemi otoiatrici, l’orecchio interessato è quello
omolaterale alla deviazione stessa (si noti però
che una mandibola può essere sia arretrata in
toto che deviata, e n questo caso entrambe le
orecchie possono essere interessate).
E’ importante sottolineare che la laterodeviazione mandibolare può spiegare meglio di
altre interpretazioni più deboli la monolateralità che spesso caratterizza un quadro di Otite
Media Acuta Ricorrente.
C’è poi il quadro che gli ortodonzisti definiscono, secondo Angle, seconda classe seconda
divisione, che all’ispezione presenta un profilo
con mento sfuggente, con aspetto “a castoro”
o “a uccello” (fig. 2).
Infine va sottolineato che sta crescendo l’interesse per la problematica ortognatodontica
IL TIMONE
quale possibile substrato favorente di alcune patologie respiratorie, a loro volta assai spesso poste in correlazione con le complicanze otitiche.
C’è poi una terza classe compensata, la più
difficile da riconoscere per un non dentista, in
cui una mandibola con grandi potenzialità di
crescita viene “frenata”, per così dire, anteriormente a livello dentoparodontale, e finsice
spesso per comprimere le zone posteriori della cavità glenoide.
L’aspetto di questi pazienti è l’opposto dei
precedenti, cioè con un mento “pronunciato”
(fig. 4, si noti che la terza classe scompensata di
solito non comporta problemi articolari, fig. 5).
Altro elemento importante è il “morso profondo”, che a livello dentale di manifesta con la
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atteggiamenti scorretti del rachide del bambino. Il Medico Pedia-
IL TIMONE
“scomparsa” alla vista dei denti frontali inferiori,
completamente coperti dai superiori, che giungono a volte a contatto con la gengiva marginale inferiore. L’ispezione del viso rivela spesso in questi
casi una piega mento-labiale molto pronunciata.
Anche se l’indagine clinica è quasi sempre
sufficiente a decidere la praticabilità dell’approccio ortognatodontico, possono essere utili alcuni radiogrammi, in particolare la telradiografia del cranio in proiezione latero laterale.
Si deve però aver cura che l’indagine sia
eseguita con l’ausilio del craniostato e che il
bambino al momento dello scatto tenga la bocca ben chiusa, transcraniale obliqua, teleradiografia laterolaterale del cranio e, nei casi deviati, teleradiografia antero-posteriore del cranio.
Purtroppo essi sono significativi solo per un
osservatore ben ferrato e vanno opportunamente associati al quadro clinico, sempre di
prevalente importanza.
A questo proposito è indispensabile ricercare gli altri sintomi tipici delle disfunzioni della ATM (cefalea, tensione agli occhi, dolore
cervicale, mal di schiena, vertigini, acufeni; da
notare che questi sintomi son spesso mascherati dal loro riferimento ad altre cause).
tra, Vol 4 N. 1, Febbraio 1995, 19-24.
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21
segue - salute
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di Edoardo
Bernkopf
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2002 Feb 9; 359(9305); 493
Il tappo di cerume
La secrezione di cerume è fisiologicamente stimolata dal “massaggio” che, durante i movimenti masticatori, il condilo mandibolare opera sul condotto uditivo esterno (come anche sulle tube),
e che si può apprezzare facilmente introducendo i mignoli nei nostri stessi condotti e muovendo
la mandibola.
Va da sé che, se questo massaggio è eccessivo, anche la stimolazione può essere eccessiva, fino
a facilitare la frequente formazione di tappi di cerume.
A prescindere dalla tecnica per rimuoverli, non concordo del tutto sul consiglio di non pensarci, a meno di un’assoluta occasionalità.
A mio parere il problema maggiore è quello di capire perché si formano, se si tratta, cioè, di
una prima avvisaglia, del tutto benigna, ma che può essere significativa, di retrusione condilare, che
a mio parere, è una frequentissima causa misconosciuta di patologia pediatrica e otorinolaringoiatra.
E’ vero che la causa è spesso costituita dai cotton fiock, ma in seconda battuta. La gente sente
il bisogno di usarli (e l’industria la segue volentieri) perché si trova le orecchie “sporche” e perché
cerca sollievo dal prurito: non trovando altra soluzione, finisce per aggravare il problema, come in
tutte le lesioni da grattamento, non solo auricolare.
Pertanto, mi permetterei di consigliare di tener conto degli episodi, e di unirli ad altri sintomi
di cui si riscontrasse la presenza (soprattutto il prurito, ma anche cefalea, otalgia, tosse, naso chiuso).
Se infine il paziente cade in malattie respiratorie ricorrenti o in otiti ricorrenti, il legame con la
malocclusione dento scheletrica dovrebbe essere chiaro, come anche l’indicazione all’intercettazione ortodontica.
22
IL TIMONE
Normativa
Il problema del fondo per la
ponderazione delle quote cosiddetto
“assegno ad personam ”
di G. Franco
Battaglini
IL TIMONE
Il DPR 270 del 28 luglio 2000 è stato l’ultimo ACN in cui tra le voci stipendiali era previsto
un compenso forfettario per ciascun assistito diversificato in base all’anzianità di specializzazione
( di laurea per i medici di base ) distinto tra i primi 250 pazienti e quelli successivi. Dall’ACN del
15 dicembre 2005 questo non è più possibile perchè la parte pubblica ha voluto interrompere
qualsiasi aumento “automatico” dei compensi dovuti ad anzianità di specialità o laurea. Per tale
motivo si è deciso di trasformare quanto percepivano i colleghi in un cosiddetto assegno “ad
personam ” individuale non riassorbibile. L’importo è stato determinato in base alla moltiplicazione del numero dei pazienti in carico per dei valori tabellari definiti dall’incrocio tra l’anzianità
di specializzazione e la fascia determinata dal numero dei pazienti.
Ciò che ci interessa è che questi “assegni”, una volta che il pediatra cessava il rapporto convenzionale per raggiungimento dell’età pensionabile, o (purtroppo) per decesso, dovevano entrare a far parte del fondo per la ponderazione qualitativa delle quote (art. 58 lettera A comma
5), fondo che a partire dall’ 1-1-2006 è di euri 3.08 a paziente annui; nel caso invece un collega
si trasferisse in altra ULSS portava con sè questo assegno indipendentemente dal numero dei
pazienti.
Mentre il fondo dei 3.08 euri è stato istituito in ogni ULSS , quasi nessuna ha dato seguito a
quanto stabilito dal l’art. 58 lettera A comma 5 (in Veneto nella ULSS n.8 e la ULSS di Rovigo).
Mentre per gli anni 2005-2009 gli assegni dovevano e dovrebbero essere erogati per diritto la
situazione si è complicata negli anni dal 2010 al 2014; infatti una nota del Ministero dell’Economia
e delle Finanze, equiparando il lavoro convenzionato a quello dipendente, ha di fatto “congelato”
senza possibilità di recupero i meccanismi di rideterminazione dei fondi di ponderazione qualitativa delle quote rientrando , secondo il Ministero, la rideterminazione dei fondi nel blocco dei
contratti dei dipendenti pubblici. La SISAC ha subito inviato una nota ai Direttori Generali che
immediatamente hanno sospeso (o non più preso in considerazione ) la costituzione del fondo
in oggetto. Faccio presente che del problema i rappresentanti di azienda erano al corrente della problematica esistendo agli atti in tutte le aziende le richieste di costituzione del fondo (nella
8 in parte è stato erogato) e come FIMP regionale è stata inviata nel 2010 una lettera a tutti i
Direttori Generali , anche come interruzione di una eventuale prescrizione. Sabato a Roma ho
posto la questione al segretario nazionale che l’ha girata all’avvocato Piccinini attuale legale della Fimp nazionale; una risposta informale indicherebbe in 10 anni la eventuale prescrizione e per
l’interruzione della stessa dovrebbe essere sufficiente una raccomandata AR del singolo professionista nei confronti dell’ULSS.
L’azione deve essere del singolo e non categoriale come sindacato, siamo in attesa di ulteriori precisazioni ed eventualmente di un fac simile per le richieste.
Essendomi però interessato del problema negli anni scorsi ho stimolato la nostra segreteria
regionale ad intraprendere una via parallela e giovedì prossimo sarà portata la questione presso
lo Studio Domenichelli di Padova.
Per riassumere al momento il problema è avere con certezza una risposta sull’eventuale
possibilità di prescrizione e conoscerne i tempi, questo per gli anni 2005-2009 e nell’eventualità
inviare l’interruzione della prescrizione.
Per gli anni 2010-2014 si dovrà ricorrere contro il Ministero dell’Economia e delle Finanze,
non contro le singole Aziende che hanno applicato la direttiva della SISAC.
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