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il timone 2-2013
Reg. di Tribunale di Vicenza n. 1197 del 30 marzo 2009 - Poste Italiane S.p.a. - Sped. in Abb. PT - D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 nr. 46) art. 1, comma 1, NE/VI Veneto Bollettino della Federazione Italiana Medici Pediatri - Regione Veneto Anno V - N. 2 - Dicembre 2013 A tutti i lettori i migliori auguri di Buone Feste 1 IL TIMONE Consiglio nazionale Si dimette la Segreteria Ballestrazzi sfiduciato di Franco Balliana U Anno V - N. 2 - Dic. 2013 2 n Consiglio “speciale”, quello di sabato 16 novembre, perchè l’intervento del Presidente Ballestrazzi che doveva introdurre la discussione sul famoso “Atto di indirizzo” per la contrattazione dei prossimi AA.CC.NN., licenziato dal Coordinamento degli Assessori Regionali alla Sanità e la cui bozza è circolata negli ultimi giorni sollevando le consuete perplessità e critiche, è stato sostituito, invece, dall’annuncio delle dimissioni di tutta la Segreteria (Di Mauro, Cerimoniale Nigri, Rossignoli Giancola, Biasci, Semprini e Porto ) dovute, per il Presidente, alle difficoltà ed incomprensioni legate soprattutto alla gestione dell’attuale Tesoreria. Diversa la posizione dei membri di Segreteria che singolarmente, ma secondo un copione unico, hanno denunciato le problematiche legate al rapporto con l’attuale Presidente, denunciando l’ impossibilità a continuare questo percorso iniziato solo 7 mesi fa per cambiare la precedente Presidenza Mele. Gli interventi dei vari segretari provinciali durante il dibattito che è seguito agli annunci, oltre a denunciare tutta la preoccupazione per questa fase delicata, hanno evidenziato la necessità delle dimissioni dell’attuale Presidente e di definire rapidamente i prossimi appuntamenti. Pertanto entro 60 gg sarà convocato un Congresso elettivo per eleggere una nuova Presidenza ed una nuova Segreteria. La richiesta ricorrente e da tutti ribadita è la necessità di riportare la Fimp ad occuparsi di temi sindacali, allontanandosi da questioni commerciali pericolose e che fin’ ora hanno creato più problemi che vantaggi. Giancola, in qualità di Tesoriere, anch’egli dimissionario, presentando il bilancio preventivo ha evidenziato le difficoltà causate dalla gestione, precedente e che potrebbero generare pesanti pregiudizi economici sul bilancio del prossimo anno. Il Timone è un periodico informativo, bollettino della Federazione Italiana Medici Pediatri della Regione Veneto Direttore Responsabile: Dr. Renato Savastano - Vice Direttore Responsabile: Sandro Mazzarol Amministrazione e Redazione: Centro Studi e Ricerche CESPER, Via Medici 9, Padova Editrice: Editrice Veneta S.a.s. di Mazzarol Davide & C., Via Ozanam 8, 36100 VICENZA - Tel. 0444 567526 Pubblicità: Editrice Veneta S.a.s. di Mazzarol D. & C., Via Ozanam 8 - Tel 0444 567526 - Vicenza. Reg. del Trib. di Vicenza n. 1197 del 30 marzo 2009 - Sped. in Abb. Post. D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 nr. 46) art. 1, comma 1. DCB VI - Una copia e 0,20 IL TIMONE La crisi della Fimp Parla Alessandro Ballestrazzi: «Falsa la notizia delle mie dimissioni, traghetterò il sindacato verso le elezioni» di Barbara Gobbi «Il presidente nazionale della Fimp, Federazione italiana medici pediatri, dott. Alessandro Ballestrazzi, disconosce la nota divulgata in data odierna da alcuni organi di informazione. La nota pare riconducibile ad ex segretari nazionali dimissionari della Federazione medesima». E’ lapidario il comunicato appena divulgato dal presidente Fimp, l’ultima puntata della guerra senza esclusione di colpi che si sta consumando tra le mura del principale sindacato di categoria. Dopo le dimissioni in blocco dell’intera Segreteria, stamattina “ignoti”, non autorizzati ufficialmente dalla presidenza, avevano divulgato la notizia che le dimissioni riguardavano anche il presidente. Ballestrazzi, al contrario, tiene a precisare di essere «sì decaduto ma di non essersi dimesso e quindi di conservare la titolarità del suo incarico che lo porterà a breve a indire nuove elezioni». «Lo statuto parla chiaro: le dimissioni di cinque membri della segreteria comportano la decadenza dell’esecutivo e portano dritto al voto. Ma io ho deciso di restare, per tre ordini di motivi. Ilprimo: penso che gran parte della ragione sia dalla mia parte; il secondo: serve un legale rappresentante deputato a indire nuove elezioni entro 60 giorni. Infine, c’è in ballo una questione di onore e di dignità personale: un comandante non abbandona mai la nave, e la mia è popolata da oltre 6mila iscritti». Ma le motivazioni alla base di una tale tempesta? Ballestrazzi le ascrive essenzialmente a profondi dissapori sul modo di intendere il ruolo della presidenza e sulla gestione interna, dai congressi al funzionamento delle consociate. «Nel mio programma elettorale si sponsorizzava un ruolo maggiormente collegiale dell’escutivo, rispetto a una presidenza che in passato era stata piuttosto interpretata come “monarchia”. Ma da qui a ridurre il mio a incarico prettamente “notarile”, come alcuni pretendevano, il passo è lungo. Ci sono decisioni che spettano al presidente e molti non lo hanno accettato». La maggioranza, per la verità, visto che accanto a Ballestrazzi sono rimasti soltanto i presidenti del Collegio revisori dei conti e dei probiviri. Per questo il presidente Fimp, oggi regolarmente nel suo studio pediatrico ma certo non al riparo dalla bufera, può confermare solo che “resiste”. Quanto al futuro e a un’eventuale sua ricandidatura, per ora è buoio pesto. IL TIMONE 3 Echi di stampa La crisi della Fimp Parla Luigi Nigri: le dimissioni atto di dignità. Alla FIMP serve un leader “Penso sia importante trovare immediatamente un nuovo leader che sappia condurre, affiancato da una squadra di esperienza e con principi di trasparenza ed equilibrio la FIMP al di fuori della crisi che la ha paralizzata negli ultimi mesi. Se la cultura del non fare prevale sulla cultura del produrre risultati non si va avanti. N on cessano i malumori in casa Fimp, dove tutte le segreterie provinciali aspettano di conoscere la data, che statutariamente dovrà essere prima del 16 gennaio, per scegliere il nuovo gruppo che guiderà la Federazione Italiana Medici Pediatri. Nei giorni scorsi il dott. Alessandro Ballestrazzi aveva chiarito che sarà lui, come presidente uscente, a gestire la fase di transizione da qui al Congresso straordinario, parlando in un comunicato a tutti gli iscritti di un “governo di scopo” per traghettare la Fimp verso un nuovo assetto di governo. Per capire cosa stia accadendo abbiamo intervistato il dott. Luigi Nigri, past vice president della Fimp, ruolo che ha ricoperto per sette mesi prima delle sue dimissioni che insieme ad altri sette componenti della segreteria hanno determinato il decadimento di tutte le cariche elettive della FIMP. Dottor Nigri, la tensione in casa Fimp è alle stelle. Lei è stato per molti anni ed è ancora alla guida della FIMP Bari, che pensa sugli ultimi avvenimenti? Penso che prima si va a votare e meglio è. La data delle votazioni poteva già essere comunicata in sede di consiglio nazionale per consentire alle segreterie provinciali e regionali di discutere e valutare le decisioni da prendere. Pensa quindi che sarebbe meglio votare prima possibile? Personalmente penso di si ma rispetto anche quei colleghi che chiedono un po’ di tempo per informare i propri iscritti e raccogliere le loro indicazioni. Se la data massima per il congresso elettivo fissata dallo statuto è di sessanta giorni dalla notifica della richiesta formalizzata in consiglio nazionale, come il dott. Ballestrazzi ha comunicato agli iscritti con lettera Prot. n. 1174-P-303-2013-U, si poteva anche fissare la data pochi giorni prima della scadenza di questo termine per consentire a tutti le opportune valutazioni. Secondo lei il fissare la data in sede di consiglio avrebbe contribuito a rasserenare il clima e a migliorare i rapporti tra gli iscritti alla federazione? Assolutamente sì, lo abbiamo anche chiesto, ma purtroppo non era nella facoltà dei richiedenti fissare la data. Che cos’è per lei un governo di scopo? Per me è un qualcosa che non esiste nello statuto e quindi non si può attuare. Se qualcuno pensa di sostituirsi nel governo della FIMP ad organi che statutariamente devono essere eletti e 4 IL TIMONE non nominati commette una gravissima violazione dello statuto per cui penso che il garante dello statuto, cioè il Presidente della FIMP, debba attivare immediatamente il collegio dei probi viri che, secondo interpretazione di alcuni, non essendosi dimesso anche se decaduto è in carica e pertanto deve svolgere le funzioni di normale amministrazione. Ma è vero che vi sono dei provvedimenti all’esame del collegio dei probiviri che riguardano iscritti alla FIMP? Non sta a me rispondere a tale domanda in quanto al momento sono dimissionario dalla carica nazionale. Credo che il Presidente della FIMP sia tenuto ad informare i segretari provinciali su quanto avviene nell’assoluto rispetto, in ogni caso, di qualsiasi iscritto, che fino alla pronuncia del provvedimento da parte del collegio stesso è nel pieno diritto di fornire chiarimenti su situazioni che lo riguardano per fornire evidenza sulla correttezza e legittimità dei suoi comportamenti. Cosa ne pensa della situazione economica delle FIMP e delle imposte degli anni 2011-2012 che risultano non pagate? Penso che la situazione sia di estrema gravità. Ho appreso della situazione dal dott. Giancola, past tesoriere, che con molta caparbietà e correttezza ha ricercato ed evidenziato situazioni che mi hanno molto sorpreso. Pagare le tasse è un obbligo di legge e un dovere morale e non si può omettere di farlo giustificandosi con il fatto che non vi erano risorse disponibili in quanto, se guardiamo i bilanci, sono stati spesi soldi per altre cose che a mio parere si potevano evitare e che in ogni caso vengono dopo il pagare le tasse. Cosa chiede alla futura dirigenza che dovrà affrontare questo gravoso problema? Credo che qualcuno debba assumersi in proprio delle precise responsabilità non solo morali ma anche di carattere economico in quanto non è possibile che siano sempre gli iscritti a pagare. A questo punto cosa succederà? Si dovrà necessariamente votare nei termini previsti dallo statuto pena il commissariamento della FIMP da parte della autorità giudiziaria a meno che non si facciano modifiche di statuto che ritengo improbabili, visto che per anni non si è voluto farle. Apprezzerei molto un candidato presidente che metta prioritariamente nel suo programma la modifica di statuto e sia capace di portarla a termine.. Cosa pensa della mailing list dei segretari provinciali e regionali? Credo sia lo strumento più democratico e di condivisione, insieme al consiglio nazionale, dove si debba fare sindacato. Il non parteciparvi è molto brutto. Mi sembra quasi un atto si superiorità e disprezzo. Sulla lista si può rispondere, confrontarsi e discutere. Con i comunicati stampa con tanto di foto..vedete quello che sta succedendo. IL TIMONE 5 segue - Echi di stampa La crisi della Fimp Parla Giuseppe Mele: “E’ venuta a mancare una visione d’insieme. Ora dobbiamo ritrovare l’unità. Penso sia importante creare una nuova squadra che raccolga la disponibilità di tutti e che tenga conto delle varie richieste che arrivano dalla periferia. Se la cultura della rissa prevale sulla cultura dell’aggregazione non si va avanti. Una mia candidatura? Non è il momento di pensarci tratto da “Quotidiano Sanità” del 19 novembre 0213 N on cessano i malumori in casa Fimp, dove opposte fazioni, a colpi di comunicati stampa, ricordano che la frattura tra presidenza e Segreteria nazionale è ormai insanabile. È di oggi, infatti, un comunicato inviato ai giornalisti con tanto di logo ufficiale del sindacato che sostiene che Alessandro Ballestrazzi non è più il presidente e che la “crisi politica si è verificata a causa di una presa di coscienza dell’operato di Ballestrazzi che non ha rispettato il programma politico con il quale era stato eletto, impedendo la messa in atto di quel processo di trasparenza e rinnovamento del sindacato da tutti auspicato”. Solo ieri lo stesso Ballestrazzi aveva invece chiarito cha sarà lui, come presidente uscente, a gestire la fase di transizione da qui al Congresso straordinario, parlando di un “governo di scopo” per traghettare la Fimp verso un nuovo assetto di governo. Cosa che ha ribadito anche oggi in risposta al comunicato dei “dissidenti”. Per capire cosa stia accadendo abbiamo intervistato Giuseppe Mele, past president della Fimp che ha guidato come presidente i pediatri di famiglia italiani per sette anni, fino all’avvento di Ballestrazzi sette mesi fa. - Dottor Mele, la tensione in casa Fimp è alle stelle. Lei è stato per molti anni alla guida di questo sindacato, che idea si è fatto sugli ultimi avvenimenti che hanno condotto alla sfiducia verso Ballestrazzi? Che il presidente Ballestrazzi aveva in mente un progetto di grande continuità rispetto al passato, ma non è riuscito a portarlo a termine. E’ stato, infatti, impossibilitato a portare avanti il proprio programma a causa delle fortissime contrapposizioni tra le varie anime del sindacato che hanno di fatto paralizzato quella che doveva essere una visone strategica per consolidare la posizione della categoria. Contrasti che hanno determinato nel corso dell’ultima riunione la 6 spaccatura profondissima, ormai nota a tutti, tra la presidenza e una parte della segreteria nazionale, esattamente sette componenti che si sono dimessi. In sostanza è venuta a mancare quella visione unitaria che invece avremmo dovuto perseguire con forza, soprattutto in un momento cos=EC delicato per la nostra categoria. - Si riferisce alla partita dell’atto di indirizzo? Certamente, i contenuti dell’atto di indirizzo sono preoccupanti. L’atto non ha riproposto quanto deciso nel decreto Balduzzi, ma è andato oltre, immaginando per quanto riguarda la pediatria, di inserire all’interno del territorio figure diverse da un punto di vista giuridico da quelle dei medici in convenzione. Si prevede, infatti, il passaggio “qualificante” di figure ospedaliere sul territorio a causa della dismissione degli ospedali pediatrici. Questo “qualificante” proprio non mi va giù. Dimentica che l’assistenza territoriale pediatrica è stata sempre di alta qualità, e lo abbiamo dimostrato nel tempo attraverso le varie forme di aggregazione monoprofessionali. I pediatri di famiglia hanno sempre saputo dare risposte qualificate e altamente efficaci. Ecco perché in questo momento era necessario trovare una forte unitarietà per ribadire con decisione la nostra appartenenza alle cure primarie a fianco delle altre figure convenzionate in primis la guardia medica, e poi i Medici di medicina generale e gli specialisti ambulatoriali. Solo insieme possiamo creare il secondo pilastro della sanità per dare una logica di grande continuità dell’assistenza. - Cosa che la Fimp non è riuscita a fare? Come ho già detto, è venuta a mancare una IL TIMONE visone d’insieme. Bisognava lavorare per rafforzare l’area delle cure primarie e controbattere le spinte verso un nostro passaggio ipotetico alla dipendenza provenienti dalle Regioni. Quindi, in questo scenario, la nostra Federazione anziché dimostrare compattezza ha aperto le porte a fratture profonde. - Cosa avrebbe dovuto fare? La dialettica ci ha sempre contraddistinti fa parte delle dinamiche sindacali, ma ci deve essere sempre il momento della sintesi e dell’unità intorno agli obiettivi strategici da perseguire. Se c’è una dirigenza che continua a demonizzare chi la pensa in maniera differente non si va avanti. Dobbiamo quindi costruire un’idea di sindacato futuro sul quale far convergere un’unità di intenti. Le istituzioni ci guardano, la parte pubblica ci osserva e lo spettacolo è sotto gli occhi di tutti. Ecco perché invito tutti ad aprire una nuova stagione di confronto attraverso quegli strumenti che il sindacato ha indicato proprio nella risoluzione conclusiva del consiglio nazionale, ossia la modifica dello statuto. Uno statuto figlio del suo IL TIMONE tempo, e che ora sta manifestando tutte le sue criticità. Dobbiamo cambiarlo per far sì che si inseriscano meccanismi in grado di garantire “diritto di cittadinanza” a tutte le diverse anime. - A questo punto cosa succederà? Il presidente ha avocato a sé tutti i poteri, come stabilito nell’attuale statuto e dovr=E0 traghettare in questa fase di impasse il sindacato verso nuove elezioni. Sono convinto che avr=E0 il necessario supporto da parte di tutti quelli che vogliono il bene del sindacato. - La domanda è d’obbligo: pensa di ripresentare la sua candidatura? Non è il momento di pensare a questo. E’ importante creare una squadra che raccolga la disponibilità di tutti e che tenga conto delle varie richieste che arrivano dalla periferia. Certo bisogna sempre fare affidamento anche sull’esperienza maturata. Se la cultura della rissa prevale sulla cultura dell’aggregazione non si va avanti, serve l’esperienza e la capacità dimostrata nel tempo e che metteremo a disposizione. 7 segue - Echi di stampa La crisi della Fimp Parla Gianni Semprini N egli ultimi mesi si era creato in segreteria nazionale un clima di incertezza su molti aspetti fondamentali per la nostra professione e per la funzione del sindacato. Il clima era notevolmente peggiorato negli ultimi giorni con una serie di iniziative personali del presidente Ballestrazzi che contrariamente agli accordi e ai programmi concordati prima della sua elezione ha assunto atteggiamenti di presidenzialismo e autoritarismo non condivisi dal maggior parte dei componenti la segreteria, ultimo tra questi la sostituzione con “determina presidenziale” della dott.ssa Donella Prosperi, segretario alla presidenza, con altro collega. I punti fortemente contestati sono vari, su TUTTO la mancanza di una discussione politica interna alla segreteria sul nostro futuro sindacale, e poi la rimodulazione dei verbali di segreteria dopo la conclusione delle sessioni che portavano ad avere un quadro distorto sulle reali posizioni e determinazioni assunte, tanto che i verbali non venivano poi neanche sottoscritti e inviati ai segretari provinciali;il rifiuto di adottare alcune decisioni su questioni votate ed approvate anche se a maggioranza o addirittura all’unanimità; la mancanza di chiarezza su ruoli e compiti all’interno della segreteria con paralisi della funzionalitàdella stessa e rallentamento di tutta la attività politica e amministrativa;mancanza di condivisione su programmazione dei costi di dipendenti e consulenti vari; adozione di alcuni provvedimenti senza il necessario passaggio e condivisione in segreteria. A fronte di tutto questo, dopo numerosi ma purtroppo inutili tentativi di riportare la conduzione della FIMP a criteri di collegialità che erano stati il primo punto del programma elettorale, si arrivava alla segreteria di Venerdì dove, via mail nei giorni precedenti, avevo preannunciato le mie dimissioni. Qui mi si chiedeva di tornare sulla decisione, ovviamente rifiutavo di farlo se non venivano a cadere le situazioni che le avevano provocate, e nella discussione generale che ne seguiva era il dottor Nigri a chiedere al presidente di dimettersi dato che tutti i componenti della segreteria non approvavano la sua linea. Lo stesso si rifiutava e in conseguenza di ciC3B2 tutti i componenti della segreteria nazionale Nigri, Biasci, Giancola, Rossignoli, Cerimoniale, Di Mauro rassegnavano all’istante le proprie dimissione, (il dott. Adolfo Porto, dato il rapporto di personale amicizia, aspettava il parere dei segretari della propria regione cosa che arrivava all’indomani e veniva comunicato in aula), determinando, ai sensi dello statuto, la decadenza di tutti gli organi elettivi compreso il presidente. Davanti a questo atto il dott. Ballestrazzi veniva invitato ancora una volta a rassegnare le sue dimissioni insieme a tutti gli altri ma lo stesso si rifiutava categoricamente, richiedendo una pausa di riflessione e aggiornando la segreteria nazionale all’indomani mattina alle 8,30.Il giorno dopo alle ore 8,25 arrivava un SMS ad alcuni, (a meno che come un fesso ho aspettato inutilmente) cui lo stesso Ballestrazzi comunicava che la riunione era annullata.Alle ore 10, iniziava il previsto consiglio nazionale in cui il dott. Ballestrazzi, dopo una disamina personale dei fatti, ritirava con arroganza le deleghe ai due vicepresidenti Biasci e Nigri, al sottoscritto segretario Previdenza e al dott. Giancola tesoriere. Gli veniva notificato a quel punto il documento a lui già noto della sera precedente (e contemporaneamente a tutti i presenti) con cui si evidenziava la inutilità del suo gesto sia perché dalla sera precedente ai sensi dello statuto lui medesimo era decaduto dalla carica sia perché gli altri segretari si erano già dimessi spontaneamente, con le ovvie considerazioni dei presenti in sala.Dopo avveniva animata e preoccupata discussione, in cui tutti i segretari chiarivano le proprie posizioni, ad eccezione del dott. Ballestrazzi, non dimesso ma decaduto. Tale dimissioni, prese non senza sofferenze e consapevolmente per quanto riguarda il danno alla immagine esterna della FIMP, si è reso necessario a mio giudizio, giudizio condiviso dagli altri firmatari le dimissioni, non solo per i comportamenti fin allora adottati dal dott. Ballestrazzi ma per una seria preoccupazione su quali potevano essere le conseguenze sui futuri accordi nazionali firmati da un presidente con il quale era venuto meno il rapporto di fiducia. Nel pomeriggio è stata poi notificata una mozione sottoscritta dalla quasi totalità ( 68 su 81) dei presenti che impone al presidente decaduto di indire nuove elezioni entro 60 giorni da ieri, non certo di fare un “governo di scopo”, che roba è? 8 IL TIMONE Assicurazioni a cura di Franco Pisetta Assicurazione primi trenta giorni A nche per il prossimo anno la copertura delle spese di sostituzione per malattia o infortunio dei primi 30 giorni proseguirà con la polizza stipulata tre anni fa con Zurich alla quale tutti gli iscritti FIMP della Regione Veneto possono aderire (anzi, sono invitati ad aderire per renderla più forte e sicura). Grazie alla maggiore accortezza e coerenza nell’uso dimostrate dalla nostra categoria rispetto allo scorso anno, la Zurich ha concordato di mantenere la convenzione con la FIMP delle province venete. La ricerca di una polizza adeguata alle esigenze dei Pediatri della nostra Regione si rese necessaria quando, eliminato il prelievo alla fonte dedicato alla stipula di una assicurazione nazionale con ritenuta ENPAM e lasciata al singolo Pediatra la facoltà di assicurarsi, la FIMP Nazionale istituì una Fondazione al fine di creare una polizza di copertura dei primi 30 giorni. La scarsa chiarezza sulla reale necessità di istituire un ulteriore struttura “aziendal-commerciale” da parte del Sindacato e in particolare l’assoluta inadeguatezza della polizza proposta a copri- IL TIMONE re coerentemente le nostre reali esigenze, ci indussero a ricercare alternative e dalla collaborazione (in particolare di Mario Fama) con Zurich ne uscì la più adeguata. La Fondazione (FIAP) è stata mantenuta e la polizza in parte modificata. Rimane in ogni caso distante dalle esigenze del Pediatra Veneto non rispondendo specialmente a 2 criteri che riteniamo essenziali: 1. Garantire specialmente gli eventi più gravi 2. Rimborsare tutte le spese sostenute (escluse le eventuali franchigie). Inoltre le indicazioni fornite lasciano dei sospetti fiscali interpretativi le cui possibili conseguenze riteniamo opportuno evitare (vedi al proposito il parere dell’esperto pubblicato di seguito). Riteniamo pertanto la polizza in convenzione fra Province Venete FIMP e Zurich la più adeguata alla realtà della Pediatria di Famiglia del Veneto e invitiamo tutti gli iscritti a sottoscriverla, ovviamente nella più totale libertà individuale. Nelle prossime settimane arriverà a ciascuno di noi la comunicazione sulle modalità di adesione/rinnovo. 9 segue - assicurazioni Il parere dell’esperto QUESITO Viene chiesto di indicare quale è il corretto trattamento fiscale della POLIZZA ZURICH a copertura del pregiudizio economico delle spese di sostituzione per i primi 30 giorni di MALATTIA / INFORTUNI per i medici pediatri di libera scelta. PARERE Dall’analisi del contratto di assicurazione sottoposto, all’art. 1 risulta che la Compagnia di Assicurazioni “...corrisponde all’Assicurato che a causa di malattia o infortunio si trova nell’impossibilità di prestare la propria opera e abbia comunicato tale impossibilità alla competente ULSS e quindi sia stato sostituito da altro medico, il rimborso dell’effettiva spesa sostenuta dall’Assicurato stesso -nei limiti riportati all’art. 2- a presentazione di copia della fattura quietanzata per avvenuto pagamento, rilasciatagli dal collega sostituto -come da art. 4” Risulta quindi evidente che si tratta di un contratto da inquadrare nel Ramo di Assicurazioni definito come “Assicurazioni contro gli infortuni, assicurazioni contro le malattie, assicurazioni dei rischi connessi alla utilizzazione pacifica dell’energia nucleare, assicurazioni contro i rischi di impiego, assicurazioni dei rischi agricoli di cui alla lett. A) e B) dell’art. 8 della tariffa allegato A) alla legge n. 1216 del 1961 (rispettivamente assicurazioni dei prodotti del suolo contro intemperie ed altri rischi prima del raccolto ed assicurazioni contro i rischi di mortalità e malattie del bestiame)” Per tale Ramo l’aliquota di imposta è pari al 2,50% In merito al trattamento fiscale del premio assicurativo (costo), quest’ultimo risulta un costo inerente in quanto in caso di sinistro, il risarcimento riguarda espressamente ed unicamente attività rientranti nell’attività professionale, che nulla hanno a che fare con la sfera privata del professionista. In merito al trattamento fiscale del risarcimento, l’Articolo 6 comma 2 del TUIR stabilisce che “...le indennità conseguite, anche in forma assicurativa, a titolo di risarcimento di danni consistenti nella perdita di redditi, esclusi quelli dipendenti da invalidità permanente o da morte, costituiscono redditi della stessa categoria di quelli sostituiti o perduti.” Nel caso di specie il risarcimento è chiaramente e direttamente legato ad una perdita di reddito (classificato tra i redditi di lavoro autonomo ex Articolo 6 comma 1 TUIR) ed è così direttamente legato, che non viene predefinita forfettariamente una somma da erogare, ma viene stabilito il risarcimento di una spesa sostenuta dall’assicurato stesso. Poco importa se viene individuato un tetto massimo a questo risarcimento, poiché il tetto massimo fa innanzitutto un riferimento a tariffe professionali ed in secondo luogo viene posto un limite esclusivamente per evitare comportamenti opportunistici. La imponibilità del risarcimento è anche legata al trattamento fiscale della spesa sostenuta per la sostituzione: poiché la parcella del medico che effettua la sostituzione rientra tra i costi deducibili del soggetto sostituito, il risarcimento rientrerà tra le componenti positive di reddito del medico sostituito, così da non compromettere il carattere di simmetria tra costi e ricavi. Per queste ragioni è da ritenere deducibile il costo relativo al premio assicurativo, inoltre è da ritenere deducibile il costo per l’attività di sostituzione, e conseguentemente imponibile il risarcimento in caso di sinistro (relativamente al contratto di Assicurazione analizzato). Riccardo Crestani Dottore Commercialista – Revisore Legale Docente Di Finanza Aziendale Universita’ Degli Studi Di Padova 10 IL TIMONE Polizza RC professionale In occasione del nostro Convegno Regionale dello scorso anno fu presentata una nuova polizza RC Professionale stipulata con la compagnia inglese Torus tramite il broker Alta Finance. La ricerca di una nuova polizza era divenuta improcrastinabile poiché la definizione del rischio assicurato della polizza RC UNIPOL, in convenzione con FIMP nazionale fino al 31 dicembre 2012 e stipulata da gran parte di noi, lasciava fondati dubbi circa l’assicurazione del cosiddetto danno morale o danno indiretto. Con la Torus la Fondazione FIAP (non FIMP Nazionale perché impegnata per contratto con UNIPOL) formulò nel settembre 2012 una convenzione tramite il broker Alta Finance che prevedeva anche questo tipo di copertura e permetteva la libera sottoscrizione da parte di tutti gli iscritti FIMP. Da settembre 2013 Torus ha interrotto il proprio rapporto con Alta Finance e pertanto per circa un mese tutte le operazioni (di sottoscrizione o di rinnovo) si sono interrotte. Ora la FIAP comunica che è stato sottoscritto un nuovo accordo di brokeraggio con altro broker e sul sito della FIMP Veneto potrete trovare le notizie e i link necessari nella finestra “Assicurazioni. È però stato anche comunicato che per aderire alla polizza To- IL TIMONE rus è ora necessario anche iscriversi alla Fondazione FIAP e seppure l’iscrizione sia economicamente virtuale (1 e), ne conseguirebbe una implicita accettazione dell’operazione FIAP sulla quale parecchi di noi nutrono notevoli perplessità. Nel frattempo dal 1° gennaio 2013 anche la polizza RC Professionale UNIPOL ha adeguato la definizione del danno assicurato esplicitando chiaramente la copertura anche per danno morale e indiretto (è possibile trovare tutti i riferimenti utili sul sito della FIMP Veneto nella finestra “Assicurazioni”). Queste 2 polizze sono quelle al momento più favorevoli dal punto di vista del rapporto costi-benefici, ma tutte le grandi Compagnie Assicuratrici hanno polizze RC Professionali per medici, anche se per loro il ramo è tutt’altro che vantaggioso dato il progressivo aumento delle denunce in sanità e l’assolutamente imprevedibile livello dei rimborsi stabilito dai giudici (infatti i costi delle polizze per le categorie mediche più a rischio hanno raggiunto limiti impensabili). In ogni caso, anche se la sottoscrizione di una polizza RC Professionale non è ancora obbligatoria per legge per il medico, è scontata ed indispensabile l’attivazione per ciascuno di noi. 11 Certificazioni a cura di Gianfranco Battaglini Certificazione in ambito sportivo non agonistico La querelle sulla modalità di rilascio della certificazione in ambito sportivo non agonistico sembra non aver fine. Dopo l’approvazione del Decreto 24 aprile 2013 ( Balduzzi ) che imponeva l’esecuzione di un ECG a tutti i richiedenti tale certificazione , l’approvazione della legge 9 Agosto 2013 n° 98 all’art. 42 bis aveva reso non più obbligatorio, ma discrezionale l’esecuzione dell’elettrocardiogrammma, interpretazione rafforzata dalla successiva circolare del Ministero della salute 4608-P del 11-09-2013. Nella giornata di mercoledì 30 ottobre, a firma dell’On. Gelmini, è stato inserito un emendamento al decreto 101 sulla pubblica amministrazione, approvato unitamente al decreto dal Senato nella stessa serata di mercoledì, divenendo legge dello stato. L’emendamento inserito propone una modifica alla certificazione per l’attività sportiva non agonistica ed in particolare prevede: Articolo 10-septies. All’articolo 42-bis del decreto-legge 21 giugno 2013, n. 69, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 agosto 2013, n. 98, il comma 2 è sostituito dal seguente: “2. I certificati per l’attività sportiva non agonistica, di cui all’articolo 3 del citato decreto del 12 Ministro della salute 24 aprile 2013, sono rilasciati dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta, relativamente ai propri assistiti, o dal medico specialista in medicina dello sport ovvero dai medici della Federazione medico- sportiva italiana del Comitato olimpico nazionale italiano. Ai fini del rilascio di tali certificati, i predetti medici si avvalgono dell’esame clinico e degli accertamenti, incluso l’elettrocardiogramma, secondo linee guida approvate con decreto del Ministro della salute, su proposta della Federazione nazionale degli ordini dei medici-chirurghi e degli odontoiatri, sentito il Consiglio superiore di sanità. Dall’attuazione del presente comma non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica” Per il momento nulla cambia per il pediatra di famiglia che si può attenere nella stesura dei certificati a quanto inviato con le Linee Guida FIMP e che trovate nel sito www.fimp. veneto.it . Quando saranno emanate le nuove Linee Guida per la certificazione sportiva non agonistica a firma della FNOMCEO e Consiglio Superiore di Sanità sotto l’egida del Ministero della Salute sarà nostra cura avvisarvi tempestivamente. IL TIMONE Certificazione per la riammissione a scuola dopo 5 giorni di malattia La socializzazione precoce ed il contatto stretto con altri bambini favorisce la suscettibilità ad ammalarsi ed il diffondersi delle patologie caratteristiche della primi anni di scuola. I sintomi delle principali malattie che colpiscono i bambini nella prima e seconda infanzia che frequentano Scuole, Servizi e Comunità sono soprattutto a carico dell’apparato respiratorio (raffreddore, tonsilliti, bronchiti) e gastrointestinale (vomito, diarrea) causati dalla diffusione dei germi per via aerogena e/o orale. La patologia infettiva costituisce da sempre uno dei principali problemi di sanità pubblica. La sorveglianza sanitaria nei confronti delle malattie a carattere infettivo e diffusivo assume una notevole importanza nell’ambito del sistema sanitario, ed un evento frequente è l’insorgenza di casi acuti di malattie di cui si sospetti la natura infettiva nell’ambito delle collettività scolastiche. La tempestività della sorveglianza migliora in presenza di una buona comunicazione tra dirigenti scolastici, famiglie ed UU.LL. SS. Recentemente, in materia di prevenzione igienica, si è evidenziato come la prevenzione si debba fondare più che sulle misure di controllo dei casi, sull’adozione routinaria di norme comportamentali individuali e collettive da utilizzare indipendentemente dall’insorgenza di casi di malattia. Tali norme (ad esempio lavarsi adeguatamente e frequentemente le mani) sono da considerarsi valide sia in comunità che in famiglia. E’ di fondamentale importanza sottolineare inoltre che tutta la normativa legislativa riguardante gli obblighi in tema di medicina scolastica risale agli anni antecedenti alla istituzione del Sistema Sanitario Nazionale e perciò in un contesto normativo-epidemiologico ormai obsoleto, da considerare non più attuale in considerazione della modificata organizzazione del servizio sanitario pubblico in materia di medicina scolastica (DPR 22 dicembre 1967 n° 1518) e di riorganizzazione dei servizi di prevenzione; altrettanto si può stabi- IL TIMONE lire per quanto riguarda la figura della presenza del Medico Scolastico “come responsabile dello stato di salute di ogni scolaro“ nonché delle prestazioni di medicina preventiva e di urgenza, non più attuali per la loro sostituzione con le figure del pediatra di famiglia e dei Medi di Famiglia (Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta e dei Medici di Medicina Generale ai sensi dell’art. 8 D.lgs. n° 502 del 1992 e successive modificazioni ed integrazioni) e delle prestazioni di urgenza-emergenza assolte dall’istituzione del 118 da parte delle strutture del Servizio Sanitario. Di più la letteratura scientifica ha dimostrato come il periodo di contagio, massimo nella fase di incubazione e cioè quando il bambino è ancora senza sintomi ed è a stretto contatto con gli altri compagni di classe contagiando molti altri alunni, si riduce a livelli compatibili con la presenza in collettività quando sono trascorsi 5 giorni di malattia non sussistendo dunque alcun pericolo e necessità di essere riammesso dopo presentazione di certificazione medica. Il timore di una riduzione di sicurezza non ha dunque fondamento scientifico tenuto anche conto che gli interventi di profilassi per patologie di rilievo da parte delle UULLSS rimangono invariati. L’abolizione di questa certificazione è già stata attuata in altre Regioni senza che questo abbia comportato un aumento dei casi di diffusione di malattie infettive: Regione Lombardia legge regionale n° 12 del 4 agosto 2003; Regione Friuli Venezia Giulia legge regionale n° 21 del 18 agosto 2005 ; Giunta Provinciale dell’Alto Adige delibera n° 1656 del 5 novembre 2012. Sulla base di queste considerazioni la Federazione Italiana Medici Pediatri del Veneto si fa promotrice della proposta di abolire anche nella nostra Regione tale tipo di certificazione fonte di disagio e di inutili lungaggini per le famiglie; in subordine, per uniformare l’anarchia di interpretazione della 13 segue - certificazioni normativa da parte delle Scuole , Servizi e Comunità ha predisposto per i Pediatri di Famiglia della Regione Veneto la seguente linea guida: Certificato di riammissione a scuola dopo malattia: Il certificato del pediatra/medico di famiglia deve attestare l’idoneità alla frequenza ( non la patologia per non incorrere nella violazione della normativa della privacy) qualora l’assenza sia superiore a 5 giorni ( art. 42 DPR 1518/67 ) ciò significa che se il bambino rientra al 6 giorno non necessita di certificazione, mentre è necessario dal 7 giorno. Per “assenza” si intende la mancata frequenza della struttura nei giorni in cui questa è regolarmente aperta. Pertanto per la riammissione in comunità nel calcolo dei giorni di assenza non vengono ad alcun titolo computati i giorni festivi o di chiusura della struttura (Gruppo di lavoro Conferenza Stato Regioni del 09/02/1996 in “Linee di indirizzo e norme igienico sanitarie e certificazione 14 per le scuole e comunità infantile ULSS n° 5 ) (Delibera n° 806 del 13/06/2008 ULSS n° 7 ”Linee di indirizzo delle norme igienico sanitarie ed in tema di certificazione nei Servizi, Scuole, Comunità per la prima e seconda infanzia”). Di fronte al riscontro di una eventuale malattia infettiva per la quale sia previsto per legge un periodo contumaciale, la riammissione non potrà essere anteriore a questo ( C.M. n° 4 del 13 marzo 1998). Nel caso di rientro nella struttura scolastica in seguito ad allontanamento da parte del personale della stessa, il genitore contatterà il curante per le eventuali cure del caso; se l’assenza da scuola supererà i 5 giorni rientriamo nel caso sopraesposto, se l’assenza sarà inferiore il genitore dichiarerà di essersi attenuto alle indicazioni ricevute dal pediatra/Medico di Medicina generale curante (Il pediatra può annotare nel libretto sanitario individuale le indicazioni ed eventuale prognosi) che fungeranno da attestazione per il genitore. IL TIMONE Di seguito pubblichiamo il testo della richiesta inviata alla Regione per attivare l’iter di abolizione del Certificato di riammissione scolastica, così come già avvenuto in altre regioni, in quanto ormai obsoleto ed inutile ai fini della salvaguardia della salute pubblica IL TIMONE 15 attualità SANITA. Bologna, 341 visite oculistiche gratuite per bebè Da venerdì torna la campagna di prevenzione del Santo Stefano tratto da DIRE - Notiziario Sanità Roma, 27 nov. D a venerdì a domenica 341 bambini di un anno sono attesi nella sala del Consiglio del quartiere Santo Stefano di Bologna per la seconda edizione di “Amgo-a me gli occhi”, campagna di prevenzione e screening gratuito per la diagnosi precoce dell’ambliopia (il cosidetto occhio pigro). er il secondo anno consecutivo il quartiere si impegna ad offrire visite oculistiche gratuite: infatti nel 2012 su oltre 500 bambini residenti ne sono stati visitati 483 e sono stati diagnosticati 28 casi di ambliopia. La campagna lanciata dalla presidente del quartiere Ilaria Giorgetti e dal consigliere Vittorio Venturi, in collaborazione con l’istituto per ciechi Francesco Cavazza, la clinica Villa Erbosa, il Policlinico S.Orsola, il Rotary e il Lions club, ha attirato l’attenzione anche del Comune di Bologna, che promuove il progetto e ha intenzione di farlo uscire dal quartiere dove è nato per estenderlo a tutta la città, portando il numero di visite da 341 a 3.000 per le prossime edizioni. Ma P 16 non è solo Palazzo d’Accursio ad essersi interessato, anche il ministero della Salute ha preso a cuore il progetto del Santo Stefano e sta passando al vaglio i risultati del 2012 per esportare in futuro anche in altre città le visite oculistiche gratuite per i bambini di un anno. “La salute è un bene di tutti e davanti a iniziative come queste bisogna svestirsi dei colori dei partiti e dalle politiche ideologiche”, spiega l’assessore comunale alla Sanità Luca Rizzo Nervo, promuovendo il progetto di prevenzione del quartiere Santo Stefano. Giancarlo Pizza, presidente dell’Ordine dei medici, sottolinea che l’importanza della diagnosi precoce dell’occhio pigro “era sfuggita al sistema sanitario” e la campagna del quartiere Santo Stefano “ha messo in evidenza un buco nel sistema”. Infatti, secondo Pizza, spesso i pediatri sottovalutano l’ambliopia, che è un disturbo della vista che peggiora col tempo fino a diventare grave, ma può essere curato efficacemente se si interviene dai primissimi anni di età. IL TIMONE Qui ce l’hanno tutti con me perché sono piccolo e nero... è un’ingiustizia però! Abbiamo Cespernet ma non possiamo usarlo per un problema di privacy... Facciamo gli screening visivi ma non sappiamo quanti ambliopi ci sfuggono. Ho parlato con una mia amica oculista che collabora con il prof.Angi e mi ha detto che l’opinione degli oculisti nei nostri confronti è che prendiamo un sacco di soldi per gli screening ma non serviamo a niente (ma va?). Potremmo comperare l’autorefrattometro (5000 euro sono tanti ma i pediatri sono ricchissimi!) se solo riorganizzassimo gli screening visivi (e i nostri ambulatori!) ma se andiamo a proporre una cosa del genere in regione va a finire che ci tolgono anche quello che abbiamo... Dal punto di vista personale, quello che faccio in ambulatorio non lo so (?) ma quando a Capo Verde abbiamo fatto lo screening visivo a centinaia di bambini di 3 anni non ci è sfuggito un ambliope. Di questo ne siamo certi perché gli stessi bambini sono stati ripassati da Angi con il prototipo del suo refrattometro. Certo per fortuna abbiamo i politici amici dei bambini, gli amministratori amici dei bambini, il Rotary e Lion amici dei bambini, l’ospedale amico del bambino, il farmacista amico del bambino. Non poteva certo mancare l’oculista amico del bambino. Tutte queste figure sono assolutamente disinteressate. Gli unici che odiano i bambini e che guadagnano tantissimo senza fare niente sono i pediatri di famiglia. Certo possiamo stare tranquilli perché l’iniziativa in questione nasce a Bologna dove siamo efficacemente rappresentati dal Presidente Nazionale… ...uffa, qui ce l’hanno tutti con me perché sono piccolo e nero... Bruno Ruffato IL TIMONE 17 Salute Il dottor E. Bernkopf da tempo studia e si occupa attivamente dei rapporti tra la patologia occlusale e patologie correlate. Iniziamo con questo numero la pubblicazione di una serie di articoli che trattano alcune patologie molto frequenti in ambito pediatrico e la cui eziologia spesso risiede nelle anomalie muscolo schetetrice dell’asse cefalo-rachidiano di Edoardo Bernkopf e Vanna Broia Malocclusione dentaria e patologia dell’orecchio N el considerare il problema di alcune patologie recidivanti e croniche dell’orecchio medio sfugge spesso un elemento che può rivestire notevole importanza: il rapporto che intercorre tra il consilo e la parete posteriore della cavità glenoide, a sua volta in intimo rapporto anatomico con l’orecchio e tra il condilo e la tuba di Eustachio. L’articolazione temporo mandibolare e l’orecchio, del resto, sono organi legati non solo da una semplice contiguità anatomica, ma anche da una ancora più vincolante origine filogenetica; gli ossicini dell’udito sono la risultante evolutiva di strutture un tempo deputate non già a funzioni uditive, ma all’integrazione della funzione auricolare, cioè dal dinamico rapporto fra mandibola e mascella, mediante, un tempo, da un’altra struttura ossea chiamata “osso articolare”, progenitrice appunto di Martello, Incudine e Staffa. Nel normale, i condili di entrambi i lati sono in rapporto con la parete antero superiore della cavità glenoide e con il tubercolo articolare anteriore (fig. 1). Accade però che per un disarmonico intervento delle vettorialità o delle potenzialità quantitative di sviluppo scheletrico, della irregolare eruzione degli elementi dentari decidui e permanenti, alle quali cause è bene aggiungere anche la mano non sempre riguardosa del dentista e i traumi che 18 il soggetto può subire, i condili possono dislocarsi in una zona più arretrata, entrando in rapporto con le superfici più distali delle cavità glenoidi senza l’interposizione dei menischi (fig. 2). Tali superfici sono in intimo rapporto con l’orecchio. In questo caso, assai comune, ogni qualvolta l’individuo deglutisce (e ciò avviene circa duemila volte al giorno a prescindere dalla volontà e dallo stato di sonno e veglia) i condili percuotono l’orecchio con più o meno violenza, come può essere facilmente riscontrato con la palpazione endo auricolare. Tale sintomo nocivo si percuote anche sull’orecchio medio, giacché un sottile diaframma costituisce la parete anteriore dell’orecchio medio (fig. 3). Non risulta dalla letteratura che le alterazioni anatomo-patologiche di tutte queste delicate struttura in conseguenza della dislocazio- IL TIMONE ne posteriore del condilo siano state studiate, ma da quando, parecchi anni fa, Costen descrisse la sindrome di “disfunzione-dolore dell’articolazione temporo-mandibolare”, gli odontoiatri non hanno trascurato il problema. Rientra nella loro esperienza, forse insufficientemente formalizzato, il riscontro di manifestazioni olologiche (otodinie, vertigini, acufeni) associate a dislocazione posteriore del condilo e guarite con la sala terapica occlusale. Appare anche logico mettere in relazione con un condilo congenitamente dislocato posteriormente un iposviluppo dimensionale del meato acustico, spesso chiamato a giustificare come concausa anatomica molti disturbi dell’orecchio. Particolare importanza riveste anche il rapporto che intercorre fra la dinamica condilare e le tube di Eustachio: appare evidente come, se da un lato il movimento di apertura della bocca viene comunemente sfruttato per il ripristino, all’interno della cassa timpanica, dell’equilibrio pressorio alterato ad esempio per sbalzi di quota, dall’altro un cronico dislocamento posteriore di uno o entrambi i condili e lo squilibrio dei muscoli della masticazione e della deglutizione, possono dal luogo ad una ipofunzionalità tubarica e, al limite, ad una stenosi, sostenendo così alcune patologie otoiatriche che appunto alle disfunzioni tubariche sono legate. Infine è bene anche sottolineare che la respirazione orale e le vegetazioni adenoidi, spesso considerate cause di otiti croniche e recidivanti nel bambino, sono in diretto rapporto di dipendenza dalle malocclusioni che favoriscono la respirazione orale, quindi assai spesso da quelle stesse categorie di malocclusioni che più frequentemente causano la dislocazione posteriore del condilo. Dal punto di vista clinico la sintomatologia varia con i diversi stati della patologia e da soggetto a soggetto. All’inizio può comparire un semplice aumento della secrezione ceruminosa, con tappamenti del canale auditivo esterno, occasionali o IL TIMONE reiterati. Le mamme lamentano che il proprio bambino “ha sempre le orecchie sporche” e si ingegnano a pulirle spesso con strumenti incongrui che rischiano di peggiorare le cose. Il dolore è spesso presente, talvolta acuto (spesso nei bambini) ma altre volte il dolore è più subdolo, o meglio, a qualche episodio di otalgia vivace fa seguito una cronicizzazione del fenomeno praticamente indolore. Compaiono spesso acufeni, cefalee di tipo muscolo tensivo con proiezione per lo più fronto-temporale e, meno, occipitale. Specialmente nell’adulto (assai meno nel bambino) si apprezza spesso un rumore di scroscio nell’ATM ed il paziente riferisce a volte anche un fastidioso senso di tensione agli occhi. A volte il quadro si complica con la flogosi asettica (otite media non suppurativa) o l’infezione (otite media suppurativa). Purtroppo è solo sull’ultimo aspetto della patologia (la superinfezione) che il più delle volte si concentra l’attenzione del medico, del pediatra e dello specialista ORL, mentre è ovvio che, in una predisposizione strutturale marcata (dislocazione posteriore del condilo) la patologia avrà la tendenza a recidivare e a cronicizzare, resistendo spesso con tenacia anche a terapie ben mirate. Il quadro di Otite media acuta ricorrente, problema apparente privo di soluzione terapeutica mirata, può spesso inquadrarsi in questo schema patogenetico. La terapia deve invece essere preventivamente rivolta a rimuovere il traumatismo cronico del condilo troppo retruso ed a ripristinare la funzionalità tubarica con l’applicazione di dispositivi intraorali opportuni (placche di riposizionamento). In seguito è necessario predisporre un adeguato piano di trattamento ortodontico (e/o protesico nell’adulto) che consenta di stabilizzare con un’armonica occlusione la posizione “terapeutica” della mandibola individuata nella prima fase. L’evoluzione del quadro clinico quando la 19 segue - salute patologia sia realmente sostenuta dalla retrusione mandibolare, risponde immediatamente al trattamento. L’esperienza ci ha dimostrato addirittura l’inutilità della chemioterapia: la complicanza batterica o virale è quasi sempre in grado di risolversi spontaneamente in pochi giorni, una volta rimosso il predisponente traumatismo cronico da parte del condilo e la disfunzione tubarica. C’è inoltre da notare che questo inquadramento strutturale di alcune patologie auricolari riescono a spiegare l’incidenza di molte affezioni dolorose dell’orecchio in epoca pediatrica, che evolvono favorevolmente con l’età. Infatti i pediatri e gli specialisti ORL sono soliti riscontrare una maggiore incidenza delle otiti recidivanti nei primi mesi di vita e nell’età evolutiva, mentre dopo la pubertà il fenomeno sembrerebbe attenuarsi. E’ facile porre in relazione questa caratteristica evoluzione cronologica con lo sviluppo della dentizione: nel neonato, l’assenza di uno stop a livello dentale consente una rotazione della mandibola che spinge necessariamente il condilo a percuotere la parte posteriore della cavità glenoide, e di conseguenza, ad interessare con ilo suo traumatismo le strutture auricolari. Il movimento di apertura della mandibola, infatti, non consta di una semplice rotazione (a meno che non sia guidata dalla mano del dentista), ma della sommatoria fra una componente di rotazione e una di traslazione in avanti. Di conseguenza in chiusura il condilo, oltre a ruotare, si sposta distalmente. Quindi una chiusura eccessiva, come si può verificare prima dell’eruzione dei denti decidui nel neonato, o per l’incompleta eruzione dei denti decidui o permanenti (come avviene nei quadri di “morso profondo”) o nell’adulto, per perdita degli elementi dentali posteriori o loro abrasione, non può che spingere il condilo in una posizione più retrusa, fino a traumatizzare la parete posteriore della cavità glenoide ed a interessare di conseguenza le struttura auricolari vicine (fig. 2). 20 Inoltre può sfuggire il nesso logico ed evolutivo che lega una patologia acuta o recidivante nel bambino e vari quadri clinici che lo affliggono da adulto, ivi compresi i fastidiosi acufeni e le sindromi vertiginose: assai spesso il paziente otoiatrico cronico adulto rivela infatti all’anamnesi remota patologie dell’orecchio ricorrenti nell’infanzia e nell’adolescenza, che si erano in realtà esaurite solo apparentemente. L’orientamento diagnostico è penalizzato dall’assenza di sintomi rigorosamente patognomo-nici e di esami marker, e ciò complica notevolmente le cose: si possono però indicare alcuni quadri ispettivi e occlusali spesso in rapporto con la retrusione dei condili. Il più facilmente riconoscibile è la deviazione mandibolare, anche perché se si associa a problemi otoiatrici, l’orecchio interessato è quello omolaterale alla deviazione stessa (si noti però che una mandibola può essere sia arretrata in toto che deviata, e n questo caso entrambe le orecchie possono essere interessate). E’ importante sottolineare che la laterodeviazione mandibolare può spiegare meglio di altre interpretazioni più deboli la monolateralità che spesso caratterizza un quadro di Otite Media Acuta Ricorrente. C’è poi il quadro che gli ortodonzisti definiscono, secondo Angle, seconda classe seconda divisione, che all’ispezione presenta un profilo con mento sfuggente, con aspetto “a castoro” o “a uccello” (fig. 2). Infine va sottolineato che sta crescendo l’interesse per la problematica ortognatodontica IL TIMONE quale possibile substrato favorente di alcune patologie respiratorie, a loro volta assai spesso poste in correlazione con le complicanze otitiche. C’è poi una terza classe compensata, la più difficile da riconoscere per un non dentista, in cui una mandibola con grandi potenzialità di crescita viene “frenata”, per così dire, anteriormente a livello dentoparodontale, e finsice spesso per comprimere le zone posteriori della cavità glenoide. L’aspetto di questi pazienti è l’opposto dei precedenti, cioè con un mento “pronunciato” (fig. 4, si noti che la terza classe scompensata di solito non comporta problemi articolari, fig. 5). Altro elemento importante è il “morso profondo”, che a livello dentale di manifesta con la Recapiti degli autori Vicenza 36100 – Via Garofolino 1 • tel. 0444 545509 fax 0444 543104 Parma 43100 Via Petrarca 3 tel e fax 0521 236426 Roma 00100 Via Massagiuccoli 19 (P.zza Annibaliano) • tel. 06 86213428 e-mail [email protected] - www.intersoft.it/sirio Bibliografia 1. Niemela m. Uhari M. Hannuksela A. Pacifiers and dental structure as risk factors for otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngoyngol 1994 Apr; 29 (2):121-7 2. Bernkopf E. Malocclusione nelle otiti recidivanti e croniche. Medico e Bambino n. 7, pag. 51-54, 1987 3. Ciancaligni R. Loreti P. Radaelli G. Ear, nose and throat symptoms in patients with TDM, the association of syntoms according to severity of arthropaty, j. Orofae Pain Summer; 8, 293, 1994. 4. Massaio G., Toxiri G. - Scomparsa di sintomi accessori durante il trattamento delle disfunzioni dell’ATM Dent Mod; 4: 69-76, 1998 5. Bernkopf E, Maraggia A, Anselmi F. Ortodonzia e cefalee miotensive nel bambino. Medico e Bambino n. 8, Anno IX, Agosto 1990, 40-4 6. Bernkopf E, Broia V, Bertarini AM, Rapporti tra malocclusione e atteggiamenti scorretti del rachide del bambino. Il Medico Pedia- IL TIMONE “scomparsa” alla vista dei denti frontali inferiori, completamente coperti dai superiori, che giungono a volte a contatto con la gengiva marginale inferiore. L’ispezione del viso rivela spesso in questi casi una piega mento-labiale molto pronunciata. Anche se l’indagine clinica è quasi sempre sufficiente a decidere la praticabilità dell’approccio ortognatodontico, possono essere utili alcuni radiogrammi, in particolare la telradiografia del cranio in proiezione latero laterale. Si deve però aver cura che l’indagine sia eseguita con l’ausilio del craniostato e che il bambino al momento dello scatto tenga la bocca ben chiusa, transcraniale obliqua, teleradiografia laterolaterale del cranio e, nei casi deviati, teleradiografia antero-posteriore del cranio. Purtroppo essi sono significativi solo per un osservatore ben ferrato e vanno opportunamente associati al quadro clinico, sempre di prevalente importanza. A questo proposito è indispensabile ricercare gli altri sintomi tipici delle disfunzioni della ATM (cefalea, tensione agli occhi, dolore cervicale, mal di schiena, vertigini, acufeni; da notare che questi sintomi son spesso mascherati dal loro riferimento ad altre cause). tra, Vol 4 N. 1, Febbraio 1995, 19-24. 7. Bernkopf E, Anselmi F., Arezzo F. “La cefalea da malocclusione dentale e scheletrica” IX congresso Soc. Ital. Otorinolaringologia Pediatrica, Padova 1987, pag. 39-43. 8. 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Marasa F.K., Ham B.D.: “Case Reports involving the treatment of Children with effusion via cranio-mandibular methods” Cranio, vol 6 n. 3 luglio 1988 13. Bernkopf E, Rossi FP, Macrì F, Broia V. Reflusso gastroesofageo di Edoardo Bernkopf e malocclusione dentale. Il Medico Pediatra 2002, vol. 11, 4 agosto 286-7 14. Velepic M, Rosmanic V, Velepic M, Bonifacio M. Gastroesofageal reflux, allergy and chronic tubotympanal Disordres in children. Int. J. Pediatric Otorinolaringol 2000 oet 16; 55(3); 187-90 15. Tasker A, Deumar PW, Panetti M, Koumun JA, Birchall JP, Pearson JP Reflux of gastric juice and glue ear in children. Lancet 2002 Feb 9; 359(9305); 493 Il tappo di cerume La secrezione di cerume è fisiologicamente stimolata dal “massaggio” che, durante i movimenti masticatori, il condilo mandibolare opera sul condotto uditivo esterno (come anche sulle tube), e che si può apprezzare facilmente introducendo i mignoli nei nostri stessi condotti e muovendo la mandibola. Va da sé che, se questo massaggio è eccessivo, anche la stimolazione può essere eccessiva, fino a facilitare la frequente formazione di tappi di cerume. A prescindere dalla tecnica per rimuoverli, non concordo del tutto sul consiglio di non pensarci, a meno di un’assoluta occasionalità. A mio parere il problema maggiore è quello di capire perché si formano, se si tratta, cioè, di una prima avvisaglia, del tutto benigna, ma che può essere significativa, di retrusione condilare, che a mio parere, è una frequentissima causa misconosciuta di patologia pediatrica e otorinolaringoiatra. E’ vero che la causa è spesso costituita dai cotton fiock, ma in seconda battuta. La gente sente il bisogno di usarli (e l’industria la segue volentieri) perché si trova le orecchie “sporche” e perché cerca sollievo dal prurito: non trovando altra soluzione, finisce per aggravare il problema, come in tutte le lesioni da grattamento, non solo auricolare. Pertanto, mi permetterei di consigliare di tener conto degli episodi, e di unirli ad altri sintomi di cui si riscontrasse la presenza (soprattutto il prurito, ma anche cefalea, otalgia, tosse, naso chiuso). Se infine il paziente cade in malattie respiratorie ricorrenti o in otiti ricorrenti, il legame con la malocclusione dento scheletrica dovrebbe essere chiaro, come anche l’indicazione all’intercettazione ortodontica. 22 IL TIMONE Normativa Il problema del fondo per la ponderazione delle quote cosiddetto “assegno ad personam ” di G. Franco Battaglini IL TIMONE Il DPR 270 del 28 luglio 2000 è stato l’ultimo ACN in cui tra le voci stipendiali era previsto un compenso forfettario per ciascun assistito diversificato in base all’anzianità di specializzazione ( di laurea per i medici di base ) distinto tra i primi 250 pazienti e quelli successivi. Dall’ACN del 15 dicembre 2005 questo non è più possibile perchè la parte pubblica ha voluto interrompere qualsiasi aumento “automatico” dei compensi dovuti ad anzianità di specialità o laurea. Per tale motivo si è deciso di trasformare quanto percepivano i colleghi in un cosiddetto assegno “ad personam ” individuale non riassorbibile. L’importo è stato determinato in base alla moltiplicazione del numero dei pazienti in carico per dei valori tabellari definiti dall’incrocio tra l’anzianità di specializzazione e la fascia determinata dal numero dei pazienti. Ciò che ci interessa è che questi “assegni”, una volta che il pediatra cessava il rapporto convenzionale per raggiungimento dell’età pensionabile, o (purtroppo) per decesso, dovevano entrare a far parte del fondo per la ponderazione qualitativa delle quote (art. 58 lettera A comma 5), fondo che a partire dall’ 1-1-2006 è di euri 3.08 a paziente annui; nel caso invece un collega si trasferisse in altra ULSS portava con sè questo assegno indipendentemente dal numero dei pazienti. Mentre il fondo dei 3.08 euri è stato istituito in ogni ULSS , quasi nessuna ha dato seguito a quanto stabilito dal l’art. 58 lettera A comma 5 (in Veneto nella ULSS n.8 e la ULSS di Rovigo). Mentre per gli anni 2005-2009 gli assegni dovevano e dovrebbero essere erogati per diritto la situazione si è complicata negli anni dal 2010 al 2014; infatti una nota del Ministero dell’Economia e delle Finanze, equiparando il lavoro convenzionato a quello dipendente, ha di fatto “congelato” senza possibilità di recupero i meccanismi di rideterminazione dei fondi di ponderazione qualitativa delle quote rientrando , secondo il Ministero, la rideterminazione dei fondi nel blocco dei contratti dei dipendenti pubblici. La SISAC ha subito inviato una nota ai Direttori Generali che immediatamente hanno sospeso (o non più preso in considerazione ) la costituzione del fondo in oggetto. Faccio presente che del problema i rappresentanti di azienda erano al corrente della problematica esistendo agli atti in tutte le aziende le richieste di costituzione del fondo (nella 8 in parte è stato erogato) e come FIMP regionale è stata inviata nel 2010 una lettera a tutti i Direttori Generali , anche come interruzione di una eventuale prescrizione. Sabato a Roma ho posto la questione al segretario nazionale che l’ha girata all’avvocato Piccinini attuale legale della Fimp nazionale; una risposta informale indicherebbe in 10 anni la eventuale prescrizione e per l’interruzione della stessa dovrebbe essere sufficiente una raccomandata AR del singolo professionista nei confronti dell’ULSS. L’azione deve essere del singolo e non categoriale come sindacato, siamo in attesa di ulteriori precisazioni ed eventualmente di un fac simile per le richieste. Essendomi però interessato del problema negli anni scorsi ho stimolato la nostra segreteria regionale ad intraprendere una via parallela e giovedì prossimo sarà portata la questione presso lo Studio Domenichelli di Padova. Per riassumere al momento il problema è avere con certezza una risposta sull’eventuale possibilità di prescrizione e conoscerne i tempi, questo per gli anni 2005-2009 e nell’eventualità inviare l’interruzione della prescrizione. Per gli anni 2010-2014 si dovrà ricorrere contro il Ministero dell’Economia e delle Finanze, non contro le singole Aziende che hanno applicato la direttiva della SISAC. 23