Scheda conoscitiva dell`atleta - visita successiva

Regione Veneto - Azienda Unità Locale Socio Sanitaria Ulss 13
P.O.Noale - U.O.C. Medicina dello Sport e dell’Esercizio Fisico - Dipartimento Cardiovascolare
Responsabile : D.ssa Donatella Noventa
SCHEDA CONOSCITIVA DELL’ATLETA – VISITA SUCCESSIVA
Questa scheda è strettamente personale e deve essere compilata e firmata dall’atleta (o da uno dei genitori in caso di atleta minorenne)
Cognome e Nome ____________________________________Tessera Sanitaria n._____________________________ASL n._______
Attività lavorativa _____________________________ Scolarità_______________________Società sportiva _____________________________
L’allenamento si svolge nei seguenti giorni : ____________________________________________ per un totale di ore/settimana n.___________
Altri sport praticati attualmente_______________________________________________________ per un totale di ore/settimana n.___________
NOTIZIE RIGUARDANTI LA FAMIGLIA
Nel periodo trascorso dall’ultima visita medico-sportiva presso questo servizio fino ad oggi tra i suoi familiari sono intervenute gravi malattie o
morti ?
SI
NO
Se si, scrivere quali e chi ________________________________________________________________________________________________
NOTIZIE RIGUARDANTI L’ATLETA
Dopo l’ultima visita ha mai sospeso l’attività sportiva per malattia , infortuni o altri problemi ?
SI
NO
Se SI indicare il motivo e per quanto tempo ________________________________________________________________________________
Sente attualmente particolari disturbi durante la pratica dell’attività sportiva ?
SI
NO
Se SI li descriva ______________________________________________________________________________________________________
Dall’ultima visita ad oggi ha mai accusati :
DOLORE O SENSO DI COSTRIZIONE AL PETTO
SI
NO
CUORE CHE BATTE IN MANIERA IRREGOLARE
SI
NO
SVENIMENTO
SI
NO
CAPOGIRI
SI
NO
DIFFICOLTA’ DI RESPIRO
SI
NO
ALTRI SINTOMI
SI
NO
Attualmente sta assumendo farmaci, integratori alimentari, vitamine ?
SI
NO
Se SI quali :__________________________________________________________________________________________________________
Fa uso di occhiali e/o di lenti a contatto
SI
NO
Soffre di disturbi del ciclo ?
SI
NO
Assume anticoncezionali ?
SI
NO
Atleta di sesso femminile : data ultima mestruazione ________________
DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA AI SENSI DELLA CIRCOLARE REGIONE VENETO N. 25694 DEL 23/06/86 :
Il sottoscritto_______________________________________________________ dichiara di :
essere
non essere
stato sottoposto a precedenti visite medico sportive. A seguito dell’ultima visita medico sportiva, eseguita nell’anno _______________ presso
_____________________________________________________________
sono
non sono
stato dichiarato idoneo alla pratica
agonistica dello sport _________________________________________________
Informato sui diritti e sui limiti di cui alla legge sulla privacy n.196/03, esprimo il mio consenso ed autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali
esclusivamente a fini di diagnosi, cura e prevenzione.
Informato sulla modalità di esecuzione, acconsento di sottopormi agli accertamenti previsti dal D.M.18/02/1982 per il rilascio del certificato di
idoneità sportivo agonistica.
Dichiaro sotto la mia responsabilità, pena la nullità dell’atto, che le notizie da me fornite con la presente scheda sono complete e veritiere.
Noale, lì ______________________
___________________________________
(Firma dell’atleta se maggiorenne ,
del genitore o tutore in caso di atleta di età minore di 18 anni)