Approccio riabilitativo alle lesioni midollari

Approccio riabilitativo alle
lesioni midollari
EPIDEMIOLOGIA



incidenza (USA): 55
nuovi casi anno/1 milione
di abitanti
Rapporto
maschi/femmine circa
4/3
Lesioni dorso-lombari
(paraplegie ) prevalenti
rispetto a lesioni cervicali
(tetraplegie)









Cause
Incidente auto38%
Incidente moto14%
Bici/pedone 3%
Sports 8%
Violenza 2%
Cadute 22%
Tentativi suicidi 4%
Altro 9%
LESIONI NON PENETRANTI DEL MIDOLLO
ENERGIA LIBERATA AL
MOMENTO DELL’IMPATTO
Apparato Insulto meccanico diretto sul midollo
osteoligamentoso
spinale
Meccanismi Dell’insulto Meccanico
Anche solo una sopravvivenza
del 7 % delle fibre al di sotto
della lesione può consentire
una attività muscolare per
quanto minima
Lesione penetrante
Lesione contusiva
Danno Primario
Insulto Meccanico
Strappamento
membrane cellulari
& endoteliali
Lesione endoteliale
Compressione vasi
Danno vascolare
Epicentro del danno è centro midollare
Necrosi
emorragica max
in sostanza grigia
1. Maggior forze meccaniche
2. Sistema vascolare più sensibile
Danno Secondario
Fisiopatologia della lesione vertebro-midollare
La lesione midollare nella fase acuta è la
conseguenza diretta di:
Insulto meccanico
 Insulto chimico
 Insulto biologico

Fisiopatologia della lesione vertebro-midollare
Immediatamente dopo il trauma che colpisce la
colonna vertebrale,nel midollo si formano
piccole petecchie emorragiche nella parte
centrale.
A questo segue una necrosi emorragica,una
cromatolisi con edema acuto delle cellule
nervose colpite dalla lesione
Segue un processo di fagocitosi con la formazione
di piccole cavità che formeranno la cicatrice
gliale
Fisiopatologia delle lesioni vertebro-midollari
Il danno primario è perciò dovuto a trauma
diretto sul tessuto nervoso e sulle strutture
vascolari circostanti.
Gli eventi biochimici che seguono e che
portano alla distruzione tissutale
circistante e infine alla cicatrice
costituiscono il danno secondario.
Fisiopatologia del midollo spinale
lesionato





Formazione di petecchie emorragiche centrali
Ischemia
Edema
Flogosi
Fagocitosi delle cellule necrotiche del tessuto
nervoso interessato da parte di macrofagi e
polimorfonucleati(neuronofagia) fase preliminare
alla formazione della cicatrice gliale
DEFINIZIONI
Paraplegia
Tetraplegia
(preferibile a paraparesi)
(preferibile a tetraparesi)


Danno o perdita delle
funzioni motorie e/o
sensitive dei segmenti
cervicali del midollo
spinale
Sono escluse lesioni del
plesso brachiale e di
radici o nervi periferici


Danno o perdita delle
funzioni motorie e/o sensitive
dei segmenti toracici,
lombari o sacrali del midollo
spinale
Sono incluse lesioni della
cauda equina e del cono
midollare, ma non del plesso
lombosacrale o di nervi
periferici
MRC SCALE
MEDICAL RESEARCH COUNCIL, 1 976
F0= nessuna contrazione muscolare
F1 = contrazione muscolare visibile, nessun
movimento
F2= movimento attivo incompleto, solo sul
piano orizzontale in assenza di gravità
F3= movimento attivo completo contro gravità
F4= movimento attivo contro resistenza (+ /- )
F5= forza normale
Suddivisione del livello di forza 4 in 4-, 4, 4+ per movimenti
contro debole, moderata e forte resistenza dell’esaminatore
LO SHOCK SPINALE
Transitoria soppressione di ogni funzione nervosa al di
sotto del livello lesionale.
PARALISI FLACCIDA AREFLESSICA:
da 3-4 giorni a 6 settimane.Successivamente gli automatismi riflessi
del midollo spinale portano a:iperreflessia,rigigità e spasticità.
Compaiono i riflessi di allontanamento in flessione.Successivamente
possono svilupparsi riflessi di estensione ma essi non provocano in
alcun modo l’abolizione dei riflessi in flessione.In alcuni pazienti i
riflessi in estensione si traducono in reazioni di sostegno sufficenti a
permettere la stazione eretta spinale.
intestino:
dopo la fase acuta stipsi severa con le note conseguenze.
funzione sessuale:
durante lo shock è assente ogni funzione erettile.
effetti cardiovascolari:
i paz.possono avere severa bradicardia (fino all’arresto cardiaco) per
manovre di toilet tracheale.Nelle lesioni spinali croniche la PA in
clinostatismo correla in modo inverso all’altezza della lesione (molto
bassa nelle lesioni cervicali alte).
regolazione della temperatura:
i paz.con lesioni spinali cervicali sono a rischio di ipo o ipertermia.In
fase acuta vi è vasodilatazione e perdita di calore.Successivamente,a
causa del deficit simpatico i paz.con lesione cervicale perdono il
normale riflesso della vasodilatazione e della sudorazione.Tuttavia è
possibile,sotto il livello della lesione,una una sudorazione riflessa o
spinale per vitalità delle corna laterali del midollo toracico.
LA DISFUNZIONE AUTONOMICA:
vescica:flaccida con ritenzione urinaria ed incontinenza
da reflusso.Una volta risolto lo shock spinale si sviluppa
una iperattività del detrusore e dello sfintere esterno con
conseguente dissinergia.Quadro usuale in paz.con lesioni
sopra T9.
disriflessia autonomica:paz.con lesioni sopra T5-T6
hanno denervazione simpatica nel letto dello splancnico
(nervo grande splancnico= T5-T8);non possono
vasodilatare in risposta all’ipertensione riflessa.In
aggiunta ipertono vagale.
Riflesso bulbo-cavernoso
- Riflesso più distale
-Primo riflesso a ricomparire
Si evoca:
-Compressione del glande
-(trazione su catetere vescicale)
Effetto:
Contrazione dello sfintere anale
VALUTAZIONE NEUROLOGICA
La valutazione di sensibilità e motricità
permette di stabilire :






Livello sensitivo
Livello motorio
Livello neurologico
Un punteggio (score) motorio e sensitivo
La completezza o meno della lesione
Classificare il danno (ASIA Impairment Scale)
American Spinal Injuri Association ( ASIA)
Livello C1 C4 tetraparesi alta con complicanze polmonari
Necessitano : assistenza respiratoria , sollevatore meccanico,
carrozzina elettrica con comando particolare ( voce , mento
,soffio,testa, sistemi di controllo ambientale,computer ).
Caratteristiche cliniche osservate nei traumi spinali
LESIONI DELLA CAUDA
LESIONI DEL CONO MIDOLLARE
LESIONI MISTE CONO-CAUDA
TRAUMI DEL MIDOLLO
Concussione del midollo spinale :
Sintomi neurologici transitori che regrediscono nell’arco di minuti o
ore. I sintomi si sviluppano al di sotto del livello del trauma.
Shock spinale
Sezione completa del midollo
Sezione incompleta del midollo
SINDROME DI BROWN-SEQUARD
SINDROME DEL MIDOLLO CERVICALE CENTRALE
SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE
SINDROME MIDOLLARE POSTERIORE
Quadri clinici da lesione spinale traumatica
SINDROME DI Brown-Séquard.
Usualmente parziale.La disfunzione delle vie lunghe causa:
Ipsilateralmente alla lesione:
debolezza motoria al di sotto
del livello lesionale,perdita di
propriocezione,ecc.
Controlateralmente:riduzione
nella sensibilità cutanea in
particolare relativamente al
dolore ed agli stimoli termici
Quadri clinici da lesione spinale
SINDROME SPINALE CERVICALE CENTRALE.
Per lo più riscontrata nei pazienti
con preesistente stenosi cervicale
che subiscono traumi con violenta
iperestensione.Caratterizzata da:
Paresi più marcata agli arti superiori che inferiori,ritenzione
urinaria e perdita della sensibilità,
con distribuzione irregolare,sotto
il livello lesionale.
Quadri clinici di lesione spinale traumatica
SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE
Paralisi immediata e grave con conservazione della sensibilità vibratoria e propriocettiva.
SINDROME MIDOLLARE POSTERIORE
dolore e parestesie urenti al collo,
arti superiori e tronco.Lieve paresi
arti superiori,coinvolgimento vie
lunghe.
LESIONI DELLA CAUDA
Paralisi flaccida e areflessica,perdita della sensibilità nell’area
innervata dalle radici affette con paralisi della vescica e del retto
LESIONI DEL CONO
Incontinenza urinaria e fecale,deficit dell’erezione e dell’eiaculazione
nei maschi,paralisi dei muscoli del pavimento pelvico e deficit
sensitivo nella regione sellare.
La respirazione
I l nervo frenico origina da C3,C4,C5.P ertanto i pazienti con lesioni tra
C1 e C4 hanno problem i respiratori.
Lesioni a C2 (o sopra C2) causano paralisi del
diaframma,intercostali,addominali e,parzialmente,dei muscoli
respiratori accessori.
I tetraplegici C3 hanno debole attività diaframmatica
I tetraplegici tra C4 e C8 non hanno attività respiratoria intercostale
o addominale ma hanno attività diaframmatica
Le lesioni tra T1 e T112 producono interessamento a livello della
muscolatura addominale con compromissione dell’espirazione
energica e della tosse.
Non esistono nella gestione della lesione midollare
diverse fasi separate l’una dall’altra, ma sono
tutte parti di un unico percorso riabilitativo:
Fase post-acuta o di
riattivazione
Fase acuta
Fase dell’emergenza
UNITA’ SPINALE
Fase del
reinserimento sociale
Fase dell’emergenza



Entro 12 ore
Garantire sopravvivenza
Tutelare la colonna vertebrale (stabilizzazione
vertebrale esterna o chirurgica se necessario)

Trattare il danno vertebrale-midollare in
maniera da evitare il peggioramento
neurologico
Fase acuta
Immediatamente successivo alla fase d’emergenza che dura
fino alla
fase di stabilizzazione delle condizioni generali
Aspetti respiratori
Aspetti neurologici e motori
Aspetti cardiovascolari
Aspetti osteomioarticolari
Aspetti gastrointestinali e
Aspetti urologici
nutrizionali
Aspetti cutanei
Aspetti psicologici
Aspetti di comunicazione
Aspetti sociali
PREVENZIONE COMPLICANZE
Respiratorie
Cutanee :Ulcere da Pressione
Muscoloscheletriche: deformità, paraosteoartropatie
Vascolari :TVP
Vescico-sfinteriche:gestione della “Vescica Neurologica”
Psicologiche
Presa in carico PRECOCE da parte di
equipe multiprofessionale
Prognosi clinica
e riabilitativa
Profilo psicologico
del soggetto
PROGETTO RIABILITATIVO
Architettoniche
Bilancio funzionale globale
Barriere
Socio/culturali
Integrazione famiglia/società
Obiettivi generali della gestione

Acquisizione massima autonomia:
Cammino, ADL, Gestione sfinterica, uso
carrozzina

Ottimizzazione dell’inserimento sociale:
lavoro, scuola, rapporti mondo esterno
Fase di stabilizzazione
Dopo stabilizzazione condizioni generali e della eventuale
instabilità delle lesioni vertebrali con mezzi chirurgici o conservativi
PROGETTO RIABILITATIVO

riabilitazione respiratoria
riabilitazione intestinale
riabilitazione vescico-sfinterica

aspetti legati alla sessualità ed alla fertilità

chinesiterapia
ergo-terapia
trattamento della spasticità
e del dolore





attività sportiva per mielolesi

aspetti psicologici
reintegrazione domestica e lavorativa
acquisizione patente di guida


riabilitazione viscerale
riabilitazione motoria
Fase di postdimissione/rientro





Fornitura presidi adeguati
Addestramento caregivers
Adeguamento ambientale
Trasporto speciale
Supporto finanziario
Prognosi di di recupero neurologico
La maggior parte del recupero neurologico avviene
nei primi 3-6 mesi
Un recupero minore può avvenire fino a un anno e
mezzo dalla lesione
Prognosi di di recupero del
cammino

Grado della lesione a 1 settimana:


Asia B:50-70%, Asia C:<50aa=90%; >50
aa=40%, Asia D=100%
Grado di forza a 1 mese: buona se
Punteggio motorio AAII >30/50

Tipo di sindrome:90% di Brown Sequard, 50%
centromidollare, recupero scarso per sdr
midollare anteriore
Prognosi di di recupero ADL
ATTIVITA’
C5
C6
C7
T1
T6
T12
L4
Mangiare
-
±
+
+
+
+
+
Vestirsi
-
-
±
+
+
+
+
lavarsi
-
-
±
+
+
+
+
Girarsi
-
±
+
+
+
+
+
alzarsi
-
-
±
+
+
+
+
-
±
±
+
+
+
+
-
-
-
-
±
+
+
A casa
-
-
+
+
+
+
+
Fuori casa
-
-
-
±
±
+
+
GUIDA
-
-
-
±
+
+
+
TRASPORTI PUBBLICI
-
-
-
-
-
±
+
CURA DI SE
INDIPENDENZA A LETTO
INDIPENDENZA SULLA
CARROZZINA
Trasferimen
ti
DEAMBULAZIONE
Funzionale
LAVORO
LIVELLO C5
MUSCOLI CHIAVE Deltoide, bicipite, supinatore, cuffia dei rotatori

MOVIMENTO Controllo delle spalle, flessione del gomito, supinazione

ORTESI Supporto dell’avambraccio, splint dinamico per funzione di pinza, mano
funzionale passiva

OBIETTIVI FUNZIONALI

–Autonomia parziale nelle ADL (necessità di aiuto per vestirsi, alimentazione:
assistenza totale per preparazione, poi autonoma con ausili)

–Carrozzina elettrica con comando manuale

–Carrozzina manuale con spinta autonoma per brevi tragitti

–Eventuali sistemi di controllo ambientale

–LAVORO Sedentario con controllo ambientale
Mano funzionale passiva (C5)
presenza del bicipite



La supinazione dell’avambraccio provoca
l’estensione del polso con chiusura della
mano
La pronazione dell’avambraccio determina
la flessione del polso con apertura della
mano
La supinazione è attiva, la pronazione è
passiva
LIVELLO C6

MUSCOLI CHIAVE

–Tricipite, gran dorsale, flessore profondo e superficiale delle dita, flessore radiale del carpo, gran
pettorale

MOVIMENTO Estensione del gomito, flessoestensione delle dita, flessione del polso

ORTESI Taping funzionale, splint corto per ausili, mano funzionale attiva

OBIETTIVI FUNZIONALI

–Buona indipendenza (possibile gestione parziale sfinteri, igiene autonoma (parte sup) assistita
(parte inf) , autonoma con/senza ausili(no tagliare), assistenza parziale vestirsi)

–Trasferimenti autonomi

–Carrozzina manuale

–Guida auto modificata

LAVORO Sedentario
Mano funzionale attiva (C6-C7)
presenza estensore radiale del carpo



La flessione del polso determina l’apertura
delal mano
L’estensione del polso determina la
chiusura delle dita
L’estensione è in questo caso un
movimento attivo, la flessione è passiva
LIVELLO C7-C8

MUSCOLI CHIAVE

–Tricipite, gran dorsale, flessore profondo e superficiale delle dita, flessore radiale del
carpo, gran pettorale

MOVIMENTO Estensione del gomito, flessoestensione delle dita, flessione del polso

ORTESI Taping funzionale, splint corto per ausili

OBIETTIVI FUNZIONALI

–Buona indipendenza

–Trasferimenti autonomi

–Carrozzina manuale

–Guida auto modificata

LAVORO Sedentario
Carrozzine


Valutazione del livello di lesione

Tetraplegia

Paraplegia
alta (C1-C5)
media (C6-C7)
bassa (C8-T1)
Valutazione altri aspetti : spasticità,
retrazioni , deformità, decubiti,
conformazione fisica, contesto di vita
UNA BUONA POSTURA IN
CARROZZINA deve garantire









COMFORT
SICUREZZA
CONTENIMENTO
FUNZIONALITA’
Obiettivi
Prevenire piaghe da decubito
Prevenire dolori posturali cronici
Patologie da sovraccarico cronico
Ottimizzare la mobilità
Tipi di carrozzina


CARROZZINA MANUALE LEGGERA
CARROZZINA SUPERLEGGERA (schienale più
basso, per paraplegici e sportivi )


CARROZZINE ELETTRICHE
CARROZZINE POSTURALI (base + sist. Di
spostura, per lesioni alte fino a C5,con
appoggiatesta, uniscono basculamento e
reclinazione, accoglienti e stabilizzanti, grazie
anche allimbottitura)



Importanti il
Sedile: forma, profondità, larghezza,
rigidità, altezza della angolazione
Cuscino: con base anatomica preformata
o con formazione personalizzata, a bolle
d’aria o con fluido automodellanti
Terapia occupazionale






Addestramento all’uso della carrozzina
Valutazione della postura in carrozzina
Scelta della carrozzina
Definizione degli ausili necessari (postura
casa lavoro)
Attività professionali , domestiche e di
tempo libero
Avvio alla guida
Attività sportiva nel mieloleso


Attività fisica riduce: ipertensione, eventi
cardiovascolari, obesità, tumori e quindi la
mortalità
Le persone disabili sono più soggette alla
sedentarietà per cui una attività sportiva
ha il beneficio non solo di migliorare le
condizioni fisiche generali ma anche la
qualità di vita e il reinserimento sociale.




Variazioni apparato cardiovascolare
L’accumulo di sangue negli AAII riduce il volume
di riempimento ventricolare, soprattutto durante
l’attività fisica
Nella tetraplegia manca l’azione di pompa dei
muscoli respiratori (soprattutto del diaframma)
nel veicolare il sangue dall’addome al torace
Per lesioni sopra T1 viene a mancare l’afferenza
simpatica al cuore con conseguente riduzione
della frequenza e gittata cardiaca
Modificazioni indotte dallo sport nella
mielolesione



L’allenamento fisico migliora la capacità aerobica: pz
tetraplegici dopo allenamento fisico di resistenza
raggiungono un incremento del 10% del Vmax di O2
rispetto alle persone sane non atlete
L’esercizio fisico nella propulsione della carrozzina può
rappresentare un tipico esercizio anaerobico se
caratterizzato da rapidi spostamenti in spazi brevi,
oppure esercizio aerobico dove è richiesto un gesto di
resistenza come nell’atletica leggera.
Lo svolgimento di attività fisica sembra ridurre la
morbilità in termini di infezioni del tratto urinario e
respiratorio, spasticità severa e ulcere da decubito
Sport e reinserimento lavorativo

In alcuni studi si è visto che atleti con
lesione midollare riportavano punteggi più
alti rispetto ai non atleti in scale di
integrazione negli ambiti : indipendenza
fisica, mobilità, occupazione, integrazione
sociale)
Raccomandazioni nella pratica sportiva

Spasticità

Disreflessia autonomica
(in pz con lesioni sopra T6, deve essere
conosciuta da pz e allenatori): da non usare come doping(= Boosting!)

Termoregolazione
(alterata più la lesione è alta: per ridurre il rischio :
allenamento fisico costante nel tempo, ambiente non troppo caldo, uso di
indumenti traspiranti, monitoraggio peso corporeo prima e dopo allenamento,
adeguata idratazione)

Danni ai tessuti molli (lesioni capo lungo bicipite: utile rinforzo bilanciato
(stretching nei muscoli spastici prima e dopo l’esercizio)
muscoli della spalla)

Ulcere da Decubito: elevazioni del bacino almeno ogni ora e per almeno
30 sec., miglior regolazione possibile della carrozzina

Neuropatie da intrappolamento: sindrome del tunnel carpale(50-70%
degli atleti delle Paraolimpiadi) e neuropatia del nervo ulnare nel Canale
di Guyon, per eccessivo uso della mano in fase propulsiva
SPORT TERAPIA



Tecnica di rieducazione funzionale che
coinvolge la sfera fisica, psicologica e sociale
del mieloleso.
Rispetto alla rieducazione funzionale
tradizionale permette la pratica di attività
ricreative e sportive comporta un esercizio
attivo, piacevole e finalistico della muscolatura
indenne.
Si inserisce in un timing ben preciso del progetto
riabilitativo e non si sostituisce alla rieducazione
motoria
Non è solo un momento di aggregazione e di confronto, in
alcuni casi lo sport rappresenta una vera e propria terapia, in
particolare per i soggetti affetti da lesioni spinali (para e
tetraplegici).
L’attività fisica è infatti il presupposto fondamentale per
prevenire l’insorgenza di patologie cardiovascolari, principali
causa di morte per le persone con lesione midollare in età
compresa tra i 20 e i 50 anni.
In particolare:
- l'atletica e il basket permettono di sviluppare la resistenza
muscolare funzionale alla spinta della carrozzina
- tennis tavolo e tiro con l'arco(C7) migliorano l'equilibrio del
tronco, la coordinazione oculo-mano e il rinforzo degli arti
superiori
- il nuoto permette un rinforzo globale di tutta la muscolatura
residua del corpo e il miglioramento della muscolatura
respiratoria.
Requisiti
Paziente
 Post-acuto, a parametri vitali, condizioni neurologiche
stabilizzate
 Da circa 10-12 settimane a 4-5 mesi dall’evento
traumatico compatibilmente con il livello di lesione
 In grado di mantenere per qualche ora la postura seduta
in carrozzina
Ambiente
 Opportunità delle strutture
 Percorsi per corsa e destrezza con carrozzina
Personale
 Operatori preparati nei gesti sportivi specifici
Gesti preparatori allo sport



Corsa in linea retta per 20-30 metri
Posizionamento ostacoli
Slalom (alternanza di rettilinei e curve a dx e a
sin)
Attività inquadrabili nel contesto riabilitativo
 Basket
Utilità
 Ping pong
extrasportiva
 Tiro con l’arco
SPORT AGONISTICO



Dal 1960 si organizzano le Paraolimpiadi
Dal 1976 si svolgono i giochi olimipici
invernali
In Italia lo Sport agonistico è gestito dalla
FISD (federazione Italiana Sport Disabili)
Lo stato ha attribuito alla FISD i compiti
aggiuntivi di Comitato Italiano
Paraolimpico
Sport agonistici attualmente
praticabili dal mieloleso
Atletica leggera








Gare di corsa:100m, 10000 m, staffette, maratone
Gare di lancio: disco, peso , giavellotto
Nuoto
Basket
Ciclismo (compreso l’hanbike)
Equitazione
Scherma: carrozzina fissata a pedana per evitare il
ribaltamento al momento della stoccata
Sport agonistici attualmente
praticabili dal mieloleso









Tennis in carrozzina
Tennis da tavolo
Tiro a segno
Tiro con l’arco :30-60-90 m
Vela: scafi dotati di cinghia zavorrata
Canottaggio
Rugby in carrozzina
Boccia
pallavvolo
Sport agonistici attualmente
praticabili dal mieloleso



Hockey su ghiaccio
Curling
Sci: sedili avvolgenti applicati con staffa su sci
da discesa o da fondo. Uso di racchette corte

Biathlon
FASI DELL’ASSISTENZA RIABILITATIVA
AL SOGGETTO MIELOLESO
FASE DI EMERGENZA
Inizia dal momento del trauma e successivo ricovero in
Ospedale e comprende:
- il mantenimento delle funzioni vitali;
- la stabilizzazione della lesione ossea (chirurgica o meno);
- il bilancio e trattamento delle eventuali lesioni associate.
FASE ACUTA
Inizia dal momento in cui il paziente ha superato i tempi
critici dell’emergenza e termina quando sono stati
affrontati, in maniera concreta, i problemi emergenti.
FASI DELL’ASSISTENZA RIABILITATIVA
AL SOGGETTO MIELOLESO
FASE SUB-ACUTA
L’intervento riabilitativo è volto all’incremento
dell’autonomia nelle attività di vita quotidiana ed alla
gestione delle problematiche emotivo-affettive.
FASE DI STATO
Inizia nel momento in cui il paziente, tornato al proprio
domicilio, riprende i rapporti con il suo ambiente e con il
mondo del lavoro.
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase di emergenza
OBIETTIVI
SETTING
AZIONI
OPERATORI
Limitare
il danno
biologico
- Reparto Intensivo
- Unità dedicate
- Metilprednisolone
30 mg/kg in bolo
entro 8 ore dal trauma
seguito da 5.4 mg/kg/h
per 24 h
- Intervento di
stabilizzazione
in caso di instabilità
Rianimatore
Neurologo
Neurochirurgo
Prevenire
i danni
secondari
- Reparto Intensivo
- Unità dedicate
- Bilancio e trattamento
delle eventuali lesioni
associate
- Mantenimento
parametri vitali
Rianimatore
Neurologo
Neurochirurgo
Radiologo
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase acuta
OBIETTIVI
SETTING
AZIONI
OPERATORI
Formulare una
prognosi
funzionale ed
organizzare
l’assistenza
- Reparto Neurologico
od Intensivo
- Unità dedicate
- Valutazione
funzionale sec.
ASIA Impairment
Scale
- Valutazione variabili
individuali
Neurologo
Fisiatra
Valutazione
dei
cambiamenti
neurologici
- Reparto Neurologico
od Intensivo
- Unità dedicate
- Controllare
l’insorgenza di
declino delle
prestazioni motorie
- Valutare
l’insorgenza di
dolore
Neurologo
Fisiatra
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase acuta
OBIETTIVI
Valutazione delle funzioni
dei sistemi coinvolti e
gestione dei problemi
emergenti
SETTING
- Reparto Neurologico
od Intensivo
- Unità dedicate
AZIONI - Funzione respiratoria
Bilancio
- Identificazione dei muscoli
respiratori coinvolti dalla
lesione midollare;
- Monitoraggio frequenza
respiratoria, CV, VEMS;
- Ricerca di eventauli contusioni
polmonari o condizioni di stasi;
- Emogasanalisi;
- Ossimetria transcutanea;
- Discriminazione di apnee
durante il sonno.
Intervento
OPERATORI
Neurologo
Fisiatra
Infermiere
Fisioterapista
Pneumologo
- Esecuzione precoce di
broncoaspirazioni in caso
di insufficiente drenaggio
delle secrezioni e debolezza
del meccanismo della tosse;
- Profilassi e trattamento
delle atelettasie;
- Mantenimento di una adeguata
ventilazione polmonare;
- Ginnastica respiratoria.
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase acuta
OBIETTIVI
Valutazione delle funzioni
dei sistemi coinvolti e
gestione dei problemi
emergenti
SETTING
- Reparto Neurologico
od Intensivo
- Unità dedicate
AZIONI – Sistema Cardiocircolatorio
Bilancio
- Valutazione FC e PA con
particolare riguardo alle situazioni
di sforzo ed ai passaggi posturali;
- Monitoraggio ECG per verifica
eventuali aritmie;
- Rx torace per valutare stasi
polmonare o cardiomegalia;
- Esame condizioni circolatorie arti
inferiori.
OPERATORI
Neurologo
Fisiatra
Infermiere
Fisioterapista
Cardiologo
Intervento
- Evitare la disreflessia
autonomica in seguito a
distensione vescicale o
rettale, cambiamenti di
posizione, emergenze
addominali;
- Controllo ipotensione
ortostatica.
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase acuta
OBIETTIVI
Valutazione delle funzioni
dei sistemi coinvolti e
gestione dei problemi
emergenti
Bilancio
SETTING
- Reparto Neurologico
od Intensivo
- Unità dedicate
AZIONI – Sistema gastro-enterico
- Monitoraggio della dilatazione
gastrica e della motilità
intestinale;
- Ricerca di malattia ulcerosa;
- Verifica dei riflessi colici;
- Bilancio dietetico in rapporto al
contenuto di fibre ed
all’assorbimento di sostanze.
OPERATORI
Neurologo
Fisiatra
Infermiere
Fisioterapista
Gastroenterologo
Intervento
- Mantenimento della peristalsi
gastroenterica e della
regolarità dell’alvo e prevenzione
della dilatazione gastrica e
dell’ileo dinamico;
- Prevenzione delle emergenze
addominali in assenza di
percezione del dolore come
elemento di allarme.
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase acuta
OBIETTIVI
Valutazione delle funzioni
dei sistemi coinvolti e
gestione dei problemi
emergenti
Bilancio
SETTING
- Reparto Neurologico
od Intensivo
- Unità dedicate
AZIONI – Situazione Metabolica
- Valutazione del bilancio proteico
e delle variazioni ponderali;
- Verifica delle necessità
energetiche al fine di modulare
l’apporto calorico;
- Valutazione della termoregolazione;
- Controllo del metabolismo calcico;
- Verifica complicanze internistiche
(anemia, osteoporosi, infezioni).
OPERATORI
Neurologo
Fisiatra
Infermiere
Fisioterapista
Diestista
Endocrinologo
Intervento
- Adattamento dell’apporto
proteico;
- Controllo dell’ipercalciuria;
- Protezione dei segmenti
sottolesionali dalle variazioni di
temperatura esterna;
- Apporto calorico personalizzato;
- Controllo scintigrafico per
evidenziare precocemente
calcificazioni eterotopiche.
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase acuta
OBIETTIVI
SETTING
Prevenzione
- Reparto Neurologico
dei danni
od Intensivo
terziari
- Unità dedicate
(ulcere da
pressione,
TVP,
paraosteoatropatie)
AZIONI
OPERATORI
- Mobilizzazione
precoce;
- Posizionamento e
variazioni del decubito;
- Utilizzo di ausili
antidecubito;
- Detersione della cute;
- Utilizzo di calze
elastiche;
- Supporto farmacologico.
Neurologo
Fisiatra
Infermiere
Fisioterapista
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase sub-acuta
OBIETTIVI
SETTING
AZIONI
OPERATORI
Contenimento
delle disabilità
motorie
- Trattamento neuromotorio;
- Reparto di
Riabilitazione - Addestramento all’utilizzo
di ausili ed ortesi;
- Unità dedicate
- Ergoterapia;
- Sport.
Neurologo
Fisiatra
Infermiere
Fisioterapista
Terapista
occupazionale
Miglioramento
delle condizioni
emotive e
cognitive
- Valutazione della
- Reparto di
sfera emotivo-affettiva;
Riabilitazione
- Unità dedicate - Apprendimento di strategie
di controllo emotivo;
- Sviluppo di competenze
relazionali e sociali;
- Supporto farmacologico;
- Identificazione di deficit
cognitivo associato.
Neurologo
Fisiatra
Psicologo
Familiari
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase sub-acuta
OBIETTIVI
Facilitare il
controllo
sfinterico
e l’attività
sessuale
SETTING
- Reparto di
Riabilitazione
- Unità dedicate
AZIONI
- Controllo delle infezioni
urinarie ;
- Monitoraggio funzionalità
renale;
- Gestione del cateterismo
intermittente;
- Svezzamento dal catetere
quando è possibile;
- Apprendimento di manovre
adiuvanti;
- Supporto farmacologico
(anticolinergici);
- Approcci chirurgici;
- Utilizzo di protesi;
- Supporto psicologico.
OPERATORI
Neurologo
Fisiatra
Infermiere
Fisioterapista
Urologo
Psicologo
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase di stato
OBIETTIVI
SETTING
AZIONI
OPERATORI
Mantenimento
e
potenziamento
delle
capacità
funzionali
- Ambulatorio
dedicato
- Domicilio
Controlli periodici di
origine generale e
riabilitativa.
Fisiatra
Terapista
occupazionale
Fisioterapista
Familiari
Gestione
della
riacutizzazione
dei
problemi
medici
emergenti
- Unità dedicate
- Reparto di
Riabilitazione
- Domicilio
Identificazione e
trattamento dei
problemi
individuali.
Equipe medica
Infermiere
Fisioterapista
ASSISTENZA AL SOGGETTO MIELOLESO
Fase di stato
OBIETTIVI
Aumento
della
partecipazione
Adattamento
dei
fattori
esterni
SETTING
AZIONI
OPERATORI
- Ambulatorio
dedicato
- Domicilio
- Terapia occupazionale;
- Supporto psicoterapico;
- Esaltare le attitudini
lavorative;
- Reinserimento sociale.
Equipe medica
Psicologo
Terapista
occupazionale
Familiari
Volontariato
- Domicilio
- Abbattimento di
barriere architettoniche;
- Addestramento del
caregiver;
- Utilizzo delle risorse
disponibili nella comunità.
Familiari
Volontariato