La chirurgia nella malattia peptica

La chirurgia nella malattia peptica
- Sumeri (IV millennio a.c.): camomilla per
il “mal di stomaco”. Lo stesso i cinesi (anche
liquirizia) e gli Assiro-Babilonesi.
- Ippocrate di Kos (460-370 a.c.): primi accenni
all’ulcera.
- Plinio il vecchio (I sec. a.c.) : si curava con
corallo frantumato (CaCo3)
- Avicenna (I sec. d.c.): ritmo del dolore rispetto
ai pasti
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La chirurgia nella malattia peptica
- Donati (1586) ed Hamberger (1697):
descrivono rispettivamente l’ulcera
gastrica e duodenale.
- Morgagni (1682-1771): gastriti e
ulcere nel “de sedibus et causis
morborum per anatomen indicatis”
- Cruveilhier (1791-1874): Ulcus rodens
- Christian Albert Theodor Billroth: 1881
La chirurgia nella malattia peptica
LA PATOGENESI
- Teoria della “gastrite premonitoria”:
gastrite interstiziale e necrosi (Cruveilhier)
- Teoria vascolare : trombosi o embolia dei
vasi gastrici arteriosi o stasi venosa (Virchow)
- Teoria infettiva : Streprococchi (Rosenow
e Letulle) – Helicobacter pylori (Bizzozzero)
- Ulcera di Curling degli ustionati
- NO ACID NO ULCER (Schwartz)
La secrezione acida
- Secrezione delle cellule parietali HCl
- Fase cefalica, gastrica, intestinale
- Più modernamente:
- Meccanismi centrali
=
periferici
=
intracellulari
La secrezione acida
Meccanismi centrali
- Il nervo vago (dai nuclei del tratto solitario
ed il nucleo motore dorsale) e i riflessi vagovagali
- Agenti stimolanti: - Polipeptide pancr.
- Ormone TSH –ril.
- Agenti inibitori:
- Dopamina
- Apoproteina A-IV
(enterociti)
La secrezione acida
Meccanismi periferici
STIMOLANTI:
- Gastrina (cellule G antrali e duod)
- Istamina (cell. Entero-cromaffini)
- Acetilcolina (termin.nerv. Intramurali)
- Oppioidi
- GABA
- Helicobacter pylori (inf. cronica)
La secrezione acida
Meccanismi periferici
INIBENTI:
- Somatostatina (cellule D enterali)
- Serotonina
- Citochine
- Enterogastroni (CCK e secretina)
La secrezione acida
Meccanismi intracellulari
Pompa protonica H+ K+ (scambia H+del
citoplasma con K+ endoluminale)
Contemporaneo passaggio di K+ e Cl –
Dalla cellula al lume per mantenere le scorte
di K+ per la pompa protonica e di Cl – per la
secrezione di HCl
La chirurgia nella malattia peptica
Fisiopatologia dell’ulcera peptica duodenale
- Aumentato numero di cellule parietali
- Disattivazione dei meccanismi riflessi acido
inibitori
- Attenuazione dell’inibizione al rilascio di
gastrina (da parte del basso Ph intragastr.)
- Diminuita produzione di somatostatina
- Helicobacter pylori
La chirurgia nella malattia peptica
Fisiopatologia dell’ulcera peptica gastrica
- Nelle ulcere distali prepiloriche prevale
la secrezione acida
- Nelle ulcere prossimali prevale la
secrezione alcalina
- Marcato scadimento della funzione di
barriera mucosa > retrodiffusione di H+
La chirurgia nella malattia peptica
HELICOBACTER PYLORI
E SECREZIONE ACIDA GASTRICA
Ipocloridria post-infezione
„ Gastrite H.P.+ > gastrite atrofica
e meta plasia intestinale
„ Deficitaria inibizione della secrezione
„ Incremento della concentrazione pl. di
gastrina
„ Dimin.della produzione di somatostatina
„
La chirurgia nella malattia peptica
LA PATOGENESI
FATTORI DI GASTROPROTEZIONE
„
„
„
„
MUCO: Ghiandole cardiali, fundiche,
piloriche + Brunner duodenali
IONI BICARBONATO HCO3:
Cellule epiteliali della mucosa
PROSTAGLANDINE E2 e F2
GRUPPI SULFIDRILICI E SURFATTANTI
La chirurgia nella malattia peptica
EPIDEMIOLOGIA DELL’ULCERA PEPTICA
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ITALIA : 7-12 % , PRIMA DEI 60 ANNI
M/F : OGGI C’ E’ EQUIVALENZA
200.000 NUOVI CASI ANNO
NEI PAESI SVILUPPATI INFEZIONE DA H.P.
E ULCERA SONO ANDATI CALANDO DAI
PRIMI ANNI ’80
PICCO TRA I 30 E 50 ANNI PER U.D
PICCO TRA I 50 E 60 ANNI PER U.G.
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CLINICA :
„
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„
„
DOLORE : Sede; Tipo; Intensità in
rapporto ai pasti; Irradiazione
ANEMIA E ASTENIA : se c’è un sanguina
mento occulto
EMATEMESI E/O MELENA
DISPEPSIA, VOMITO
La chirurgia nella malattia peptica
DIAGNOSI
„
ESAMI BIOUMORALI (EMOCROMO E SIDEREMIA)
SANGUE OCCULTO FECI
„
„
ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA
BIOPSIE SUI BORDI: - PER DIAGNOSI NATURA
- ULCERA GASTRICA
„
„
RX TUBO DIGERENTE PRIME VIE CON PASTO
BARITATO (ASPETTO INFILTRATIVO-ULCERA GASTRICA)
BIOPSIE PER RICERCA H.P. MA ANCHE H.P. NELLE FECI
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DIAGNOSI
„
„
NELLE ULCERE IN SEDI ANOMALE, PLURIME E/O
RECIDIVE :
- dosaggio gastrinemia
- tests di secrezione (BAO-MAO-PAO)
NEL SOSPETTO DI SDR DI ZOLLINGER-ELLISON
-
RICERCA STRUMENTALE DEL GASTRINOMA
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TERAPIA MEDICA
„
„
„
DIETA E ABOLIZIONE FUMO E AGENTI GASTROLESIVI
FARMACI “TAMPONANTI”
=
STIMOLANTI LE PROSTAGLANDINE
ES. ROSAPROSTOL
„
ANTAGONISTI RECETTORI H2
ES. CIMETIDINA-RANITIDINA
„
INIBITORI POMPA PROTONICA
ES. OME-LANSO-RABE-PANTO-ESOMEPRAZOLO
… E FINALMENTE LA CHIRURGIA
CHIRURGIA “EZIOLOGICA”.*
„
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VAGOTOMIA :
- TRONCULARE
- SELETTIVA
- SUPERSELETTIVA
* TORNATA IN AUGE CON LA LAPAROSCOPIA
+ PILOROPLASTICA
La chirurgia nella malattia peptica
„
LA CHIRURGIA RESETTIVA
- GASTRORESEZIONE SEC. BILLROTH 1
- GASTRORESEZIONE SEC. BILLROTH 2
- GASTRORESEZIONE + ROUX A Y
COME TERAPIA EZIOLOGICA DELLA MALATTIA
PEPTICA MA ANCHE (COMPRESA L’URGENZA)
NELLE COMPLICANZE CHIRURGICHE
DELL’ULCERA SIA GASTRICA CHE DUODENALE
La chirurgia nella malattia peptica
LE COMPLICANZE DELL’ULCERA
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EMORRAGIA
PERFORAZIONE
PENETRAZIONE
STENOSI
La chirurgia nella malattia peptica
LE COMPLICANZE DELL’ULCERA
EMORRAGIA ACUTA
“SPURTING” : piccola arteria sul fondo (U.G. o U.D.) o
„
erosione ramo gastro-duodenale(U.D.)
● Terapia endoscopica : CLIPS O SCLEROSI
●
„
= chirurgica : SUTURA O RESEZIONE
“OOZING” : sanguinamento venoso
● Terapia endoscopica : SCLEROSI o DIATERMO
●
= chirurgica
: SUTURA o RESEZIONE
Forrest IA : sang. arterioso a getto
incidenza recidiva
8%
85 %
Forrest IB : sanguinamento a nappo
Forrest II : Coagulo o vaso visibile
incidenza recidiva
26 %
51 %
Forrest III : Ulcera a fondo bianco
incidenza recidiva
12 %
5%
La chirurgia nella malattia peptica
LE COMPLICANZE DELL’ULCERA
PENETRAZIONE
„
Nel pancreas , fegato , colecisti e vie biliari
etc.
● Terapia conservativa o chirurgica
resettiva e riparativa
La chirurgia nella malattia peptica
LE COMPLICANZE DELL’ULCERA
STENOSI
„
ULCERE DUODENALI O PILORICHE
● Trattamento endoscopico :
DILATAZIONI
● Trattamento chirurgico :
PILOROPLASTICA
RESEZIONE
GASTRO-ENTEROANASTOMOSI
La chirurgia nella malattia peptica
SINDROME DEL GASTRORESECATO
„
SITUAZIONI CARENZIALI
(VIT. B12, FOLATI , ETC)
„
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„
„
„
„
“DUMPING SYNDROME”
SDR DELL’ANSA AFFERENTE
SDR DELL’ANSA EFFERENTE
SDR DELL’ANTRO RITENUTO
SDR DELL’ANTRO ESCLUSO
GASTRITE E GASTRO-ESOFAGITE
DA REFLUSSO ALCALINO
SINDROMI FUNZIONALI
Sindromi dumping:
- precoce (dopo 10min.)
- tardiva (dopo 2-3 ore)
Alimenti zuccherati e/o iperosmolari
- Sintomi intestinali:
- dolore epigastrico post-prandiale
- ripienezza gastrica
- diarrea
- Sintomi vasomotori:
- sudorazione
sistemici
- tachicardia
- flushing
- debolezza
Rapido svuotamento nelle prime anse digiunali (mancanza piloro):
- Ipovolemia da richiamo osmotico
- Enterormoni e sostanze vasoattive (serotonina, VIP, ecc.)
Sindrome del piccolo stomaco:
- ripienezza gastrica
- dolore
- vomito alimentare e biliare
SUPPORTO DIETETICO NEL RESECATO
GASTRICO E TERAPIA ANTIDUMPING
MISURE DIETETICHE:
Pasti piccoli
Cibi ben masticati e deglutiti lentamente
6-7 pasti al giorno
Bevande lontane dai pasti
Ridurre i carboidrati e aumentare le proteine
Abolire le bevande zuccherate
Sdraiarsi dopo i pasti
Ridurre l’ingestione di latte
Aggiunta di pectina agli alimenti
MISURE FARMACOLOGICHE:
Antispastici (antiserotoninergici)
Sedativi
Integrazione parenterale ciclica di ferro e vitamine
Integrazione orale di enzimi pancreatici ai pasti
Longastatina (octreotide) sottocutanea
SINDROMI ORGANICHE
GASTRITE ALCALINA: - dolore epigastrico
> post-prandiale
- vomito alimentare e biliare
- anemia ipocromica
Flogosi cronica della mucosa del moncone gastrico
da reflusso bilio-pancreatico (alterazione barriera
muco-epiteliale, con retrodiffusione idro-genionica)
Terapia medica: procinetici, chelanti sali biliari
Terapia chirurgica: ricostruzione gastrodigestiva
su ansa esclusa alla Roux
SINDROME DELL’ANSA AFFERENTE
(O DEL VOMITO BILIARE)
- Dolore epigastrico post-prandiale
- Vomito esplosivo di succo biliare
senza alimenti
- Ostruzione meccanica allo svuotamento
dell’ansa digiunale
- Diagnosi endoscopica e radiologica
- Terapia chirurgica
SINDROME DELL’ANSA EFFERENTE
- Dolore epigastrico post-prandiale
- Vomito post-prandiale alimentare e biliare
- Diagnosi endoscopica e radiologica
- Terapia chirurgica
SINDROME DELL’ANTRO
ESCLUSO:
- Per residuo mucosa antrale nel moncone duodenale
RITENUTO:
- Insufficiente resezione gastrica verso l’alto
- Ulcera peptica recidivante D.D. con Zollinger-Ellison
- Iperincrezione gastrinica dal contatto
stimolante del reflusso biliare
- Iperincrezione cloridopeptica con alta portata
acida-basale (BAO) e variabile risposta massimale
(MAO) alla pentagastrina