tumorectomia renale

Fascicolo informativo per Pazienti da sottoporre a intervento
chirurgico di tumorectomia renale
Informazioni generali
Con il termine di tumorectomia renale si intende la rimozione completa, per enucleoresezione, di una neoplasia solida del parenchima (= tessuto) renale. La chirurgia
conservativa come terapia per il tumore renale rimane oggetto di controversie, nonostante
i buoni risultati in termini di controllo locale e di intervallo libero di malattia. L’intervento
ha un’indicazione assoluta nel Paziente con tumore in un rene unico funzionante oppure
con tumore bilaterale, in cui uno dei due reni debba essere necessariamente rimosso. È
inoltre indicato in Pazienti portatori di entrambi i reni ben funzionanti con una neoplasia
renale di diametro inferiore ai 3 cm, in Pazienti con neoplasie renali multifocali bilaterali
a basso stadio che si sviluppano contemporaneamente o in tempi successivi e in Pazienti
con neoplasia renale in presenza di insufficienza renale cronica, in quanto la conservazione
di una quantità sufficiente di parenchima renale può evitare il ricorso alla dialisi.
Lo scopo dell'intervento è quello di rimuovere chirurgicamente tutto il tumore,
mantenendo la funzionalità del tessuto renale residuo. In tempi non lontani, il Paziente
affetto da neoplasia renale in rene unico era destinato alla dialisi dopo la scontata
nefrectomia radicale. Oggi ciò può non accadere grazie alla terapia chirurgica
conservativa quale è la tumorectomia. Il Paziente con insufficienza renale cronica
affetto da neoplasia renale di piccole dimensioni può trarre notevoli vantaggi da questo
trattamento per la possibilità di conservare quanto più parenchima renale è possibile e
quindi per non aggravare ulteriormente una situazione renale già precaria.
Anche nel soggetto con entrambi i reni funzionanti la possibilità di conservare una
maggior quantità di parenchima renale è senz'altro un vantaggio.
Il principale svantaggio è costituito dal rischio di persistenza del tumore e dalla possibile
comparsa di una recidiva locale, la cui incidenza va dal 4 al 10%: alcune di queste
recidive locali possono essere l'espressione di focolai neoplastici multipli non rilevati
al momento dell'intervento.
Informazioni per il Paziente
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La tumorectomia renale viene eseguita in regime di ricovero ordinario con tempi di
degenza compresi tra 5 e 7 giorni e può durare dai 90 ai 150 minuti. Nella maggior parte
dei casi la perdita intraoperatoria di sangue è tale da non necessitare di emotrasfusioni;
tuttavia è consigliabile che il Paziente (se le condizioni lo permettono) si sottoponga al
prelievo di una unità di sangue da utilizzare in caso di necessità (autotrasfusione). Dal
giorno dell'intervento si deve eseguire una profilassi antibiotica, associando eparine a
basso peso molecolare.
L’incisione standard si effettua sul fianco a livello della XI o XII costa e permette
un’agevole esposizione per le lesioni superficiali o polari di piccole dimensioni, specie
in reni mai operati: in alternativa si potrà ricorrere a un’incisione al di
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sopra della XI costa, con eventuale sacrificio della stessa, specie per i tumori del polo superiore
del lato sinistro. Una volta mobilizzato il rene si identifica il peduncolo vascolare, lo si libera
accuratamente per poter posizionare un laccio vascolare attorno all'arteria e alla vena oppure
una clamp (pinza) vascolare, qualora si renda necessaria un’occlusione arteriosa per evitare
emorragie gravi. Si procede quindi all’“enucleo-resezione” della neoplasia, che consiste nella
contestuale asportazione del tumore e di 5-10 mm del parenchima renale apparentemente
sano che lo circonda. Il sanguinamento viene controllato con sutura selettiva delle “bocche”
arteriose e venose e successivo “piombaggio” della cavità residua con spugne emostatiche
e/o grasso perirenale e punti fatti passare fino ai bordi parenchimali.
Al termine dell'intervento, viene lasciato in sede il catetere vescicale (posizionato all’inizio
dell’intervento) e un drenaggio (= tubo di silicone che ha lo scopo di consentire la fuoriuscita
di sangue o altri liquidi dalla sede di intervento) addominale.
Se il decorso post-operatorio è regolare, dopo 24-48 ore il Paziente potrà iniziare l'alimentazione
e la mobilizzazione; la ferita viene medicata dopo 3-4 giorni e dopo 5 giorni vengono rimossi
i primi punti di sutura, per poi completarne la rimozione entro 8 giorni dall’intervento.
In assenza di complicanze il catetere vescicale è rimosso dopo 2-4 giorni e successivamente
il drenaggio. La degenza media è di 6-8 giorni.
Alla dimissione è suggerito un periodo di convalescenza (ridotto stress fisico, scarsa attività
sportiva, regime alimentare moderato, terapia antibiotica urinaria) e l'astensione dalle normali
attività lavorative per periodo variabile tra i 20 e 30 giorni.
Questa procedura non necessita solamente di un controllo postoperatorio, ma comporta per
la malattia neoplastica di base un follow-up standardizzato per almeno i 5 anni successivi
all'intervento.
Alternative proponibili
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L’enucleazione semplice della neoplasia – che richiede dapprima un’ incisione circolare della
capsula propria del rene attorno al tumore e quindi l'individuazione del piano di clivaggio
tra la pseudocapsula fibrosa e il parenchima renale e che permette l'enucleazione per via
smussa del tumore e la successiva legatura delle “bocche” dei vasi sanguinanti in superficie
– è stata via via abbandonata in favore della enucleoresezione.
Nei casi dei tumori voluminosi in rene unico può esservi indicazione all’ asportazione del
rene (la cui funzionalità viene conservata mediante particolari soluzioni saline fattevi circolare)
e all’asportazione del tumore al di fuori dell'organismo (su banco) e successiva autotrapianto
del rene in fossa iliaca.
Fascicolo informativo per Pazienti da sottoporre a intervento chirurgico di tumorectomia renale
Rischi generici
La tumorectomia renale è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale
non è privo di complicanze e comporta i rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici,
legati al tipo di anestesia, all'età del Paziente e alle sue condizioni generali.
Rischi specifici
Complicanze nel corso dell’operazione
emorragie irrefrenabili, che possono rendere necessaria nefrectomia radicale
(l’asportazione completa del rene) e successiva dialisi se monorene (1%);
emorragie intraparenchimali profuse, che rendono necessario per l'emostasi (=
coagulazione) un’ ischemia renale mediante clampaggio vascolare superiore ai
30 minuti: tale ischemia può comportare successivo irreversibile danno della
funzionalità renale nel monorene (< 1%);
apertura della via escretrice (il cosiddetto "percorso dell'urina": va dai calici
renali agli ureteri, alla vescica fino all’uretra), che deve essere individuata,
suturata e protetta con un stent pieloureterale da rimuovere per via endoscopica
dopo 15 giorni (1-2%);
lesioni pleuriche per neoplasie polari superiori (< 1%).
Complicanze postoperatorie
insufficienza renale transitoria legata all’ischemia indotta durante l'intervento
(nei casi di rene unico);
ematomi perirenali, che possono richiedere un reintervento chirurgico o un
drenaggio percutaneo (1-2%);
fistole urinarie, che possono necessitare di un cateterismo ureterale posizionato
tramite cistoscopia (1-2%);
anemizzazione da stillicidio ematico postoperatorio, che può rendere necessario
il ricorso a emotrasfusioni supplementari (<1%);
complicanze trombo-emboliche (< 1%);
riduzione della sensibilità cutanea locale e/o rilasciamento muscolare locale,
dovuto alla compromissione dei nervi che incrociano la ferita.