protocollo per la corretta prescrizione

PROTOCOLLO PER LA CORRETTA
PRESCRIZIONE
Indicazioni per la corretta compilazione della
prescrizione di prestazioni di specialistica
ambulatoriale e diagnostica strumentale e della
proposta di ricovero
Dipartimento P.A.C.
Area Programmazione Acquisto e Controllo
Area Programmazione e Controlli Produzione Attività Sanitaria
Aggiornato al 31 ottobre 2015
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Sommario
Obiettivi del protocollo per la corretta prescrizione .......................................................................... 3
Destinatari ................................................................................................................................................... 3
Ricettario Unico Regionale ...................................................................................................................... 3
Tariffario delle prestazioni di specialistica ambulatoriale (N.T.R.) ................................................................4
Limite di prescrivibilità ...........................................................................................................................................4
Periodo di validità dell’impegnativa .................................................................................................................4
Ricettario e sostituzione dei Medici di Medicina Generale ..........................................................................4
Prestazioni specialistiche ambulatoriali................................................................................................. 5
Obbligo dell’indicazione del quesito diagnostico prevalente ....................................................................5
Prima visita specialistica o primo accesso .......................................................................................................5
Prestazioni urgenti/differibili – “bollino verde”..................................................................................................6
Prestazioni con accesso diretto ..........................................................................................................................6
Prescrizione di prestazioni particolari .................................................................................................................7
Anomalie della prescrizione ................................................................................................................................7
Evoluzione tecnologica della prescrizione: introduzione della ricetta elettronica ..................................7
Passaggio in cura ..................................................................................................................................................8
La prescrizione dello Specialista ............................................................................................................. 8
Prestazioni specialistiche ambulatoriali .............................................................................................................8
Risposta dello specialista al quesito diagnostico ............................................................................................9
Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC) ............................................................................................9
Chirurgia a Bassa Complessità (BIC)..................................................................................................................9
Consiglio terapeutico ...........................................................................................................................................9
Ricoveri ........................................................................................................................................................ 9
Proposta di ricovero ..............................................................................................................................................9
Classi di priorità per le prestazioni di ricovero ............................................................................................... 10
Prestazioni correlate al ricovero ...................................................................................................................... 10
Cartella clinica .................................................................................................................................................... 11
Prestazioni successive al ricovero per cui è prevista l’impegnativa ........................................................ 11
Trasferimenti ......................................................................................................................................................... 11
Cittadini stranieri ...................................................................................................................................... 11
Cittadini non iscritti al SSR .................................................................................................................................. 11
Stranieri minori irregolari..................................................................................................................................... 12
Prescrizioni per cittadini comunitari ................................................................................................................ 12
Prescrizioni per cittadini extracomunitari in regola con le norme sul permesso di soggiorno ............ 12
Prescrizioni per cittadini extracomunitari non in regola con le norme sul permesso di soggiorno .... 13
Principali fonti normative di riferimento ............................................................................................ 14
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Obiettivi del protocollo per la corretta prescrizione
• l’uniforme applicazione ed interpretazione delle Regole;
• la continuità assistenziale tra ospedale e territorio;
• il ricorso appropriato all’assistenza ambulatoriale, alla diagnostica strumentale e al ricovero.
Destinatari
Medici prescrittori
Sono abilitati all’effettuazione di prescrizioni di prestazioni di specialistica ambulatoriale con l’utilizzo
dei ricettari del Servizio Sanitario Nazionale, ex art. 50 Legge n. 326/03, di conversione del D.L. n. 269/03
(vedasi anche, da ultimo DGR 9581/09) i seguenti medici:
• Medici delle Aziende Ospedaliere e Medici di Strutture Sanitarie di diritto privato, sia intra che
extra ospedaliere, accreditate e a contratto con il Sevizio Sanitario Regionale (di seguito SSR);
• Medici degli Istituti di Ricovero e Cura a carattere scientifico (IRCSS) di diritto pubblico e privato;
• Medici di Medicina Generale e Pediatri di Famiglia;
• Medici di Continuità Assistenziale;
• Medici Specialisti Ambulatoriali convenzionati;
• Medici di Residenze Sanitario Assistenziali (RSA);
• Medici addetti al Servizio di Guardia Turistica;
• Medici di Consultori familiari, di Servizi per le Dipendenze (SerD) e Presidi di ASL.
Ricettario Unico Regionale
Il ricettario unico, in vigore dal 2005, è strettamente personale e destinato alla prescrizione di
prestazioni sanitarie:
• effettuabili presso strutture sanitarie di diritto pubblico e privato, accreditate e a contratto, con
onere a carico del Servizio Sanitario Regionale;
• agli assicurati, cittadini italiani o stranieri, residenti o in temporaneo soggiorno in Italia, il cui onere
è a carico di istituzioni estere in base alle norme nazionali, comunitarie o agli accordi bilaterali di
sicurezza sociale;
• prescrivibili a favore del personale navigante, marittimo e dell’aviazione civile, con onere a
carico del Ministero della Salute.
È vietato l’uso del ricettario unico regionale durante l’attività libero professionale dei Medici di Famiglia
e degli Specialisti operanti in strutture pubbliche e private accreditate, sia in regime intra che
extramoenia.
Per quanto riguarda le prestazioni erogabili in regime di SSR la ricetta è sempre obbligatoria ed assume
rilevanza come documento contabile, con efficacia probatoria ai fini del rimborso da parte del SSR
medesimo.
La ricetta è un documento pubblico di natura certificativa, la cui compilazione è atto medico, non
mero atto burocratico: l’incompleta o non corretta compilazione, modifiche o alterazioni apportate
alla ricetta, come ad esempio correzioni o apposizione di “bollini verdi” da parte di terzi, oltre che
costituire violazione delle indicazioni regionali, possono configurarsi come illecito di tipo amministrativo
e penale.
Non devono essere prescritte su ricettario regionale tutte le prestazioni preliminari o correlate a
prestazioni escluse dai LEA, come ad esempio: gli accertamenti che precedono interventi di chirurgia
estetica, di implantologia o cure estetiche in ambito odontoiatrico, le prestazioni nell’interesse privato
del cittadino, quali: esami o visite per rilascio/rinnovo patente di guida, di porto d’armi, per uso
assicurativo, eccetto le prestazioni LEA (visite mediche per il rilascio delle certificazione di idoneità
sportiva agonistica in soggetti minorenni e disabili agonisti), in quanto l’onere economico di dette
prestazioni è a totale carico del cittadino.
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Vengono riportate di seguito alcune importanti regole prescrittive riferite alla specialistica
ambulatoriale ed alla diagnostica strumentale, nonché alla proposta di ricovero, in regime di
erogazione a carico del SSR.
Tariffario delle prestazioni di specialistica ambulatoriale (N.T.R.)
Il
Nomenclatore
Tariffario
rappresenta
lo
strumento
utilizzabile
per
la
corretta
prescrizione/rendicontazione.
Esso ricomprende le prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale prescrivibili in
ambito del SSR (Delibera di Giunta Regionale 23 aprile 1999 n. 42606 e successive modifiche ed
integrazioni), suddividendole per branca specialistica di appartenenza ed identificandole secondo la
codifica ICD-9-CM. Per ciascuna prestazione è altresì indicato il costo, aggiornato con cadenza di
norma annuale, e per le diverse tipologie sono rappresentati criteri di prescrivibilità e di
rendicontazione, limiti di effettuazione, ecc.
Il prescrittore deve attenersi alle descrizioni riportate nel Tariffario ed il soggetto erogatore è tenuto ad
effettuare e rendicontare correttamente le prestazioni rese al cittadino.
Il Tariffario è consultabile presso il sito web della Direzione Generale Salute di Regione Lombardia.
Limite di prescrivibilità
Ogni ricetta può contenere prescrizioni/proposte di una sola branca specialistica, fino ad un limite
massimo di otto prestazioni; prestazioni riguardanti branche specialistiche diverse devono essere
prescritte su ricette diverse. Fanno eccezione le prestazioni di medicina fisica e riabilitazione incluse nel
Decreto del Ministro della Sanità 22 luglio 1996, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta
Ufficiale n. 150 del 14 settembre 1996, e successive modificazioni ed integrazioni, che recano
l’indicazione del ciclo, per le quali ciascuna ricetta può contenere fino a tre cicli, fatte salve le
specifiche patologie che sono individuate con Il DM 20/10/98, avente come oggetto “Individuazione
delle patologie assoggettate a specifiche modalità prescrittive delle prestazioni di Medicina Fisica e
Riabilitazione”.
Le branche specialistiche sono quelle individuate nel Nomenclatore Tariffario.
Viene fatto divieto di prescrizione contestuale sulla stessa ricetta di prestazioni specialistiche per le quali
l’assistito è esente e prestazioni non erogabili in regime di esenzione.
Periodo di validità dell’impegnativa
(da ultimo DGR 621/2010)
L’impegnativa per la prescrizione di indagini specialistiche e/o accertamenti diagnostici ha validità di
un anno dalla data di compilazione alla data di prenotazione.
Il cittadino potrà usufruire delle prestazioni contenute nella stessa ricetta, presso la stessa struttura, in
momenti diversi, entro un periodo di tempo coerente rispetto al tipo di patologia e/o di trattamento
prescritto, di norma entro 1 anno dalla data di effettuazione della prima prestazione.
Prescrizioni di prestazioni di follow up e/o di approfondimento diagnostico sono, conseguentemente,
da ritenersi di pertinenza dello Specialista entro il suddetto intervallo temporale.
Negli altri casi, posto che questa ASL sta promuovendo la continuità dei percorsi di controllo presso la
stessa struttura, con prescrizione e prenotazione da parte dello specialista degli accessi successivi, la
necessità e la tempistica di ulteriori controlli clinici potrà essere riportata come suggerimento per il
Medico Curante nel referto.
In ogni caso sarà cura della struttura garantire l’accesso nei tempi indicati dal Medico specialista
qualora il Medico di Medicina Generale ne condivida la scelta.
Ricettario e sostituzione dei Medici di Medicina Generale
Si riporta un estratto di quanto previsto dalla Circolare Regionale Prot. 32866 del 4 luglio 2005 – Punto 5 “Per i sostituti di medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, il nuovo ricettario dovrà
essere consegnato al sostituto solo per le sostituzioni superiori a 30 giorni.
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Per le sostituzioni inferiori a 30 giorni il sostituto utilizzerà il ricettario del titolare, così come dovrà essere
consegnato il ricettario al medico o al pediatra che ottiene un incarico provvisorio ai sensi dell’art. 38
del nuovo ACN di Medicina Generale e dell’art. 22 del DPR NR. 272/2000.
Per il servizio di continuità assistenziale il nuovo ricettario dovrà essere consegnato anche al medico
incaricato.
Per le forme associative, fermo restando che il ricettario dovrà essere consegnato ad ogni singolo
medico, se un medico si assenta e viene sostituito da un collega della medesima associazione
quest’ultimo utilizzerà per le prestazioni ai pazienti del medico assente il proprio ricettario e non quello
del medico assente.”
Si richiamano inoltre le indicazioni fornite dal manuale Gestione Sostituzioni MMG//PLS, correlato al
Servizio di gestione telematica delle sostituzioni tra medici aderenti al SISS, consultabile al portale SISS,
all’URL
http://www.siss.regione.lombardia.it/EdmaSissPortaleSitoWebPublic/disclaimerDownload.jsp?pag=doc
umentoDiProgetto.jsp&par=doc&id=23315024.
Prestazioni specialistiche ambulatoriali
L’indicazione della tipologia d’accesso (primo accesso/controllo) deve essere sempre riportata sulla
prescrizione a cura del prescrittore (Medico di Medicina Generale o del Medico Specialista) secondo
le modalità di seguito specificate.
Obbligo dell’indicazione del quesito diagnostico prevalente
La richiesta di indagine, di prestazione o di visita specialistica deve obbligatoriamente riportare il
quesito diagnostico prevalente formulato dal Medico prescrittore, in coerenza con quanto previsto dai
vigenti ACN per la Medicina Generale (art. 51, punto 2), per la Pediatria di Libera Scelta (art. 50, punto
2), per la Medicina Specialistica Ambulatoriale (art. 28, punto 2).
Le prestazioni di specialistica ambulatoriale potranno rappresentare un costo per il SSR solo se le
relative prescrizioni saranno corredate dal quesito diagnostico prevalente espresso nella maniera più
esauriente e circostanziata.
In assenza del quesito, l’Erogatore non potrà erogare la prestazione a carico del SSR.
Nel caso in cui il paziente richieda espressamente che tale informazione non compaia, è necessario
apporre sulla ricetta la formula ”… omessa diagnosi su esplicita richiesta del paziente...” (o l’acronimo
convenzionale “O.D.”) ed indicare diagnosi o sospetto in foglio separato ed in busta chiusa.
Ai sensi della DGR 3993/2015 il quesito diagnostico deve essere formulato anche per i pazienti esenti da
patologie croniche, per malattie rare o per gravidanza.
Prima visita specialistica o primo accesso
È da intendersi come primo accesso (prima visita o primo esame) quello in cui il problema attuale del
paziente viene affrontato per la prima volta e per il quale viene formulato un preciso quesito
diagnostico, accompagnato dalla esplicita dizione di “primo accesso”. Possono anche essere
considerati primi accessi quelli effettuati da pazienti noti, affetti da malattie croniche, che presentino
una fase di riacutizzazione o l’insorgenza di un nuovo problema, non necessariamente correlato con la
patologia cronica, tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva e/o una revisione
sostanziale della terapia (si dovrà in questo caso indicare sulla ricetta “primo accesso” oppure
“rivalutazione”).
Con la DGR IX/1775 del 24/07/2011 Regione Lombardia ha recepito il Documento d’intesa del 28
ottobre 2010 sul Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa per il triennio 2010-2012, tuttora
vigente.
Detta normativa individua una serie di prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative di assistenza
specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera da sottoporre a monitoraggio al fine di garantire il
rispetto di adeguati tempi massimi di attesa.
Il Piano prevede, tra l’altro, la definizione di classi di priorità cui associare tempi di garanzia delle
prestazioni.
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La recente DGR n. X/3993 del 04/08/2015 e le successive note di Direzione Generale Salute di Regione
Lombardia
prot. n. H1.2015.0028760 del 09/10/2015 e prot. n. H1.2015.0029636 del 15/10/2015
confermano, relativamente a prime visite e prime prestazioni diagnostiche e terapeutiche, le seguenti
classi di priorità da individuarsi obbligatoriamente da parte del medico prescrittore, tramite l’utilizzo dello
spazio “AREA DI PRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE”, presente sul ricettario SSN:
U = Urgente (nel più breve tempo possibile o, se differibile, entro 72 ore); a tale prescrizione dovrà inoltre
essere apposto il “bollino verde”. Si riferisce a prestazioni la cui tempestiva esecuzione condiziona in un
arco di tempo molto breve la prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la
disfunzione o la disabilità;
B = Breve, entro 10 giorni; si riferisce a prestazioni la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di
tempo molto breve la prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o
la disabilità;
D = entro 30 giorni visite ed entro 60 giorni per i primi accessi alle prestazioni di diagnostica strumentale;
si tratta di prestazioni la cui esecuzione non condiziona a breve la prognosi del paziente;
P = programmabile, in quanto il tempo di attesa per l’erogazione non influenza lo stato clinico/prognosi
del paziente.
La ricetta priva di contrassegni è considerata come prescrizione di una prestazione programmabile.
Il tempo previsto dalla classe di priorità decorre a partire dal momento in cui l’utente richiede la
prestazione.
L’elenco prestazioni oggetto di monitoraggio per DGR IX/1775 del 24/07/2011 e Documento d’intesa del
28 ottobre 2010 sul Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa per il triennio 2010-2012 è pubblicato
sul sito Web dell’ASL di Mantova.
Prestazioni urgenti/differibili – “bollino verde”
La valutazione dell’urgenza differibile e la conseguente apposizione del bollino verde è compito del
medico prescrittore.
Sono riconducibili a tale tipologia le prestazioni la cui urgenza non comporta l’accesso alle strutture di
urgenza ed emergenza, ma per le quali è prevista l’erogazione entro le 72 ore dalla presentazione
della richiesta, purché questa avvenga entro 48 ore dalla data di rilascio della ricetta medesima.
Inoltre:
• il bollino verde non deve mai essere consegnato dal medico al paziente per un uso
discrezionale;
• l’applicazione del bollino verde non deve mai essere “suggerita” al paziente da parte
dell’Erogatore.
Prestazioni con accesso diretto
L’assistito può recarsi direttamente presso le Strutture Erogatrici senza la proposta del Medico curante
solo in situazioni di urgenza o di necessità per le quali è consentito l’accesso diretto al Pronto Soccorso.
Per quanto attiene alle prestazioni non urgenti, relative alle specialità di:
odontoiatria,
ostetricia e ginecologia,
pediatria (per gli assistiti non in carico al Pediatra di Libera Scelta),
psichiatria,
oculistica (limitatamente alla visita optometrica),
neuropsichiatria infantile,
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le stesse hanno accesso diretto ed, ai fini meramente amministrativi, saranno prescritte su ricettario SSN
a cura dello specialista che ha erogato l’attività (nota regionale prot.H1.2011.0023881 del 4 agosto
2011).
Prescrizione di prestazioni particolari
(All. B e C della DGR n. 4716 del 23/01/2013)
Al fine di assicurare l’appropriatezza prescrittiva con oneri a carico del SSR delle prestazioni di
Genetica Medica di Laboratorio e di Oncologia ed Oncoematologia Molecolare (All. B) ed una reale
presa in carico dei pazienti, le prescrizioni devono originare dai medici specialisti di branca specifica in
possesso del ricettario regionale o, se prescritte dai MMG/PdF, sempre a seguito di indicazione
specialistica, secondo le seguenti modalità (All. C).
A) Richiesta dello Specialista:
Lo specialista deve compilare l’impegnativa SSR ed acquisire il consenso informato in duplice copia,
di cui una viene trattenuta dal prescrittore e l’altra consegnata al paziente. Al momento del
prelievo, il paziente deve consegnare sia impegnativa che consenso informato al laboratorio che
ha l’obbligo di conservarli.
B) Richiesta del MMG/PdF
Se la richiesta di prestazioni di Genetica Medica viene effettuata da un Medico di Medicina
Generale, essa deve contenere obbligatoriamente, oltre alle prestazioni di cui all’All. B anche la
prestazione “Prima visita di genetica medica” cod. tariffario 89.7B.1. Sarà lo specialista a verificare
la richiesta e a compilare la modulistica del “consenso informato” che sarà utilizzata come descritto
nel precedente capoverso.
Anomalie della prescrizione
La proposta di visita specialistica e di indagini diagnostiche da parte del medico curante (Medico di
Medicina Generale o Specialista) deve essere redatta secondo le norme del corretto utilizzo del
ricettario del SSN e secondo le linee guida per la corretta applicazione del Nomenclatore Tariffario.
Pertanto:
• le richieste formulate senza un quesito diagnostico;
• le richieste non riportanti l’esenzione quando il paziente ne ha il diritto, sia per patologia che per
condizione;
• le richieste che contengano prescrizioni di branche specialistiche diverse;
• le richieste con compresenza di prestazioni per cui vale l’esenzione assieme a prestazioni per le
quali l’esenzione non è applicabile;
• le prescrizioni con numero di prestazioni richieste superiore ad 8 nella stessa ricetta;
• le richieste che comunque non siano conformi alle regole di prescrizione succitate dovranno
essere segnalate alla ASL da parte delle strutture erogatrici, al fine di promuovere una miglior
prassi prescrittiva in sede di incontri interdistrettuali ed interaziendali periodici.
Evoluzione tecnologica della prescrizione: introduzione della ricetta elettronica
È già in fase di attuazione, seppur in differente stato di avanzamento nelle diverse strutture del territorio,
l’adeguamento degli applicativi informatici per l’utilizzo della ricetta elettronica, che richiede
procedure specifiche e più vincolanti rispetto alle precedenti modalità.
La procedura informatizzata di prenotazione-erogazione-refertazione delle prestazioni, che prevede il
riconoscimento attraverso codice IUP (ricetta cartacea) o NRE (ricetta elettronica) e la conseguente
impossibilità, da parte dell’operatore di front office, di modificare o aggiungere prestazioni (quelle
inserite a mano sull’impegnativa) o di modificare altre condizioni (ad esempio l’esenzione), necessita di
alcune attenzioni anche da parte dei prescrittori.
La ricetta elettronica, infatti, poiché le informazioni, pur riportate in un promemoria cartaceo, vengono
in realtà trasmesse unicamente in modalità informatica, può essere unicamente e interamente
compilata solo con la stessa modalità informatica.
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Qualora il medico prescrittore ritenga di dover apportare modifiche, anziché effettuare correzioni,
dovrà produrre una nuova ricetta, annullando necessariamente quella precedente.
Non è più possibile, pertanto, apportare correzioni manuali successive, seppure controfirmate.
Rimane contemporaneamente la possibilità della compilazione completamente manuale di ricette
cartacee tradizionali, laddove non sia possibile la compilazione informatica, come al domicilio del
paziente o in qualsiasi situazione di impossibilità tecnica, specificando la motivazione in apposito spazio
note.
Passaggio in cura
La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla
ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona
regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta,
motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura.
Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si
esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo
Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso
assistenziale più opportuno.
Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del
medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà
motivata comunicazione al Medico curante.
La prescrizione dello Specialista
Prestazioni specialistiche ambulatoriali
Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a
contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le
prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal
curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del
medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL.
I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente
prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e da programmare entro un intervallo di
tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.
In ogni caso sarà cura della Struttura garantire l’accesso nei tempi indicati dal Medico specialista.
Oltre l’intervallo di un anno di tempo, posto che questa ASL sta promuovendo la continuità dei percorsi
di controllo e follow up presso la stessa struttura, con prescrizione e prenotazione da parte dello
Specialista degli accessi successivi, la necessità e la tempistica di ulteriori controlli clinici potrà essere
riportata come suggerimento per il Medico curante nel referto.
In ogni caso sarà cura della Struttura garantire l’accesso nei tempi indicati dal Medico specialista
qualora il Medico di Medicina Generale ne condivida la scelta.
Qualora invece lo Specialista ritenesse concluso il percorso di diagnosi e/o cura strettamente
specialistico, riaffiderà il paziente al Medico curante per l’assistenza, limitandosi a suggerire a
quest’ultimo i parametri da tenere eventualmente monitorati.
Le regole per la prescrizione cui i Medici specialisti debbono attenersi sono le medesime indicate per il
Medico di Medicina Generale ed il Pediatra di Famiglia.
Lo Specialista è tenuto al rispetto delle norme previste in materia prescrittiva, nonché delle disposizioni
in materia di esenzione dalla partecipazione alla spesa di cui al DM 329/99 - e successive modificazioni
- e delle modalità di prescrizione previste dall’art. 50 della legge 326/2003.
Spetta pertanto al Medico specialista la compilazione della scheda per il diritto all’esenzione dal
pagamento del ticket per patologia.
Non è prevista alcuna autorizzazione da parte della ASL di appartenenza sull’impegnativa del
cittadino che si reca presso strutture fuori regione.
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Risposta dello specialista al quesito diagnostico
Lo Specialista formula esauriente risposta al quesito diagnostico, da inviare al Medico curante. Al
termine della visita e delle eventuali indagini effettuate, oppure alla fine del periodo di passaggio in
cura, deve essere assicurato da parte dello Specialista l’invio al Curante di esauriente relazione nella
quale siano contenuti eventuali consigli terapeutici ed indicazioni per il successivo follow up. Le
richieste non correttamente formulate dallo Specialista potranno essere segnalate all’ASL al fine di
consentire la promozione di una migliore prassi prescrittiva nell’ambito degli incontri periodici con gli
Erogatori provinciali.
Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC)
Sono abilitati alla prescrizione di pacchetti di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC)
solamente gli Specialisti di Strutture pubbliche e di Strutture private accreditate e a contratto, anche
per i cittadini non residenti in Regione Lombardia. Detti Specialisti sono tenuti alla prescrizione di
prestazioni di MAC da effettuarsi nella Struttura di appartenenza. Sulla stessa ricetta sono prescrivibili
fino ad un massimo di 8 pacchetti MAC, in quanto ogni pacchetto vale come singola prestazione.
Chirurgia a Bassa Complessità (BIC)
Sono abilitati alla prescrizione di prestazioni di Chirurgia a Bassa Complessità Operativa e Assistenziale
(BIC) i Medici abilitati all’uso del ricettario SSR, anche per i cittadini non residenti in Regione Lombardia.
Consiglio terapeutico
Al di fuori delle situazioni in cui lo Specialista prescrive direttamente su ricettario unico, qualsiasi
indicazione clinica indirizzata al Medico curante rappresenta un “consiglio diagnostico terapeutico”.
Il medesimo esprime un indirizzo di diagnosi e cura utile a guidare il Curante nella scelta del profilo
ritenuto più idoneo ed efficace per la patologia dell’assistito. Affinché il “consiglio” possa essere
tradotto in prestazione spendibile a carico del SSN, è necessario che il Curante ne condivida i
contenuti e ne faccia richiesta.
Per quanto detto, nella formulazione del medesimo è necessario tener presente che:
• non possono essere consegnati ai pazienti moduli prestampati contenenti “suggerimenti” o
”cliché” preconfezionati di prestazioni specialistiche;
• non possono essere recapitati o comunicati agli stessi pazienti “inviti” per effettuare visite,
indagini specialistiche diagnostico-terapeutiche, pacchetti di prestazioni precostituiti da
consegnare al Curante per la “traduzione” su ricettario del SSN;
• casi clinici particolari sono accompagnati solo da comunicazione scritta in busta chiusa, al fine di
addivenire ad una univoca e concorde modalità di gestione fra Specialista e Curante;
• non deve essere suggerita ai pazienti l’apposizione sulla ricetta del “bollino verde” da parte del
Curante.
Lo Specialista formula il consiglio diagnostico-terapeutico su modulistica intestata alla struttura di
appartenenza, indirizzandola al Medico curante per il tramite del paziente.
Ricoveri
Proposta di ricovero
Per tutti i ricoveri a carico del SSR occorre sempre la proposta – prescrizione di ricovero, redatta su
ricettario unico (“Manuale della cartella clinica 2° edizione 2007”, approvato dalla Regione Lombardia
con DDG 6911/2008), da parte di:
• MMG/PdF;
• Medico Specialista operante in struttura pubblica o privata accreditata e a contratto;
• Medico di Continuità Assistenziale, di Guardia Turistica o dell’emergenza territoriale.
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Classi di priorità per le prestazioni di ricovero
Ai sensi della DGR n. 1775/2011 e, da ultimo, della Nota prot. n. H1.2015.0029636 del 15/10/2015, in
ciascuna impegnativa per prestazione di ricovero il Medico, in base alla valutazione clinica, deve
attribuire la priorità adeguata e riportare in ricetta il relativo contrassegno. L’indicazione del campo
“classe di priorità” da parte del Medico è obbligatoria e riguarda tutte le prescrizioni per prestazioni
sanitarie di ricovero.
Le priorità previste per le prestazioni di ricovero sono:
Classe A – ricovero entro 30 giorni per i casi clinici che possono aggravarsi rapidamente al punto da
diventare emergenti o da determinare grave pregiudizio alla prognosi;
Classe B – ricovero entro 60 giorni per i casi clinici che non manifestano la tendenza ad aggravarsi
rapidamente al punto da diventare emergenti né possono avere grave pregiudizio alla prognosi;
Classe C – ricovero entro 180 giorni per le situazioni cliniche in cui vi è minimo dolore, disfunzione o
disabilità senza pericolo di rapido aggravamento o pregiudizio alla prognosi;
Classe D – ricovero senza attesa massima e comunque entro 12 mesi.
Il tempo previsto dalla classe di priorità decorre a partire dal momento in cui l’utente richiede la
prestazione.
Prestazioni correlate al ricovero
Procedure pre-operatorie
Le indagini preliminari al ricovero programmato in Strutture pubbliche o private accreditate e a
contratto, così come tutte le indagini strumentali e di laboratorio, finalizzate ad intervento chirurgico
programmato, effettuate in data antecedente al ricovero e quindi temporalmente distinte dal
ricovero stesso, non sono oggetto di prescrizione sul ricettario del SSN ed il cittadino non deve
corrispondere la quota di partecipazione alla spesa.
Procedure post dimissione
Con tale definizione si intendono gli esami, le prestazioni e le visite, effettuate presso la medesima
struttura, nel post ricovero, effettuate di norma, ma non necessariamente, entro 10 giorni successivi
alla dimissione, comunque strettamente inerenti la patologia oggetto del ricovero, e correlate al
completamento ed alla conclusione dell’iter diagnostico terapeutico della patologia per la quale è
stato effettuato il ricovero medesimo. Si tratta pertanto di prestazioni erogabili non secondo uno stretto
e rigido nesso temporale rispetto alla data di dimissione, bensì in funzione della definizione e/o
risoluzione della patologia e delle situazioni cliniche del paziente. Le prestazioni post-ricovero devono
essere richieste dal Medico di reparto che ha in cura il paziente entro la data di dimissione. Essendo
eseguite in funzione del ricovero, vanno richieste senza impegnativa dall’Unità Operativa che dimette
e si fa carico delle prenotazioni e/o degli appuntamenti. La prescrizione degli esami va effettuata
prima o al momento della dimissione e deve risultare in cartella. L’onere di dette prestazioni è
compreso in quello del ricovero, non è quindi mai dovuta l’emissione di prescrizione su ricettario SSN
né da parte dello Specialista né da parte del Medico di Medicina Generale ed il cittadino non deve
corrispondere l’eventuale quota di partecipazione alla spesa.
Rientrano tra le procedure post-dimissione, ad esempio:
• in Ortopedia, tutte le prestazioni fino alla rimozione del primo gesso con relativo accertamento
radiologico, le visite di controllo, le medicazioni e le rimozioni dei punti di sutura ed eventuali
esami di controllo dopo l’intervento;
• nel caso di paziente politraumatizzato, la prima visita post-ricovero in tutte le branche
specialistiche indicate nella lettera di dimissione e le prestazioni strumentali correlate;
• nei casi di infezione della ferita chirurgica, tutte le medicazioni fino alla guarigione;
• in generale, tutti gli esami che completano la valutazione diagnostica e terapeutica il cui
referto è disponibile solo dopo la dimissione.
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Per le specialità mediche, sono riconducibili all’episodio di ricovero, e quindi al DRG, tutte le visite e gli
esami programmati al momento della dimissione del paziente, finalizzati al completamento della
valutazione diagnostica e terapeutica.
Cartella clinica
Nella cartella clinica devono essere indicate chiaramente quali sono le prestazioni da effettuare nel
post dimissione ed è altresì obbligatorio darne evidenza delle richieste e includerne i referti.
La cartella si chiude solo quando sono pervenuti tutti i referti delle prestazioni richieste e l’episodio di
ricovero può pertanto ritenersi concluso.
Prestazioni successive al ricovero per cui è prevista l’impegnativa
La richiesta delle prestazioni da eseguire per il follow up, controlli a distanza, una volta che il percorso
diagnostico terapeutico del paziente può ritenersi concluso, è effettuata direttamente dallo Specialista
della struttura presso cui il paziente è stato ricoverato, utilizzando il ricettario SSN. Tali prestazioni sono
soggette alla compartecipazione da parte del paziente, se dovuta (ticket e quota fissa), poiché esse
non sono riconducibili al DRG.
Trasferimenti
Ai sensi di quanto previsto dal Manuale della Cartella Clinica, il trasferimento del paziente che avviene
tra reparti per acuti della stessa struttura, intesa come presidio (trasferimento interno), non prevede la
compilazione dell’impegnativa, ma una dettagliata relazione clinica.
Quando il trasferimento del paziente genera un nuovo episodio di ricovero, con numero nosografico
nuovo, codice presidio e/o codice reparto diverso, ecc., come ad esempio nel caso di trasferimento
tra presidi di una stessa Azienda Ospedaliera, da reparto per acuti a reparto di riabilitazione,
trasferimento tra reparti di riabilitazione specialistica a generale geriatrica e/o mantenimento o tra
riabilitazione a reparto per acuti, è necessaria l’impegnativa di ricovero compilata dal Medico
specialista che richiede il trasferimento.
In entrambi i casi il trasferimento del paziente dovrà comunque essere motivato da dettagliata
relazione clinica scritta.
Cittadini stranieri
Cittadini non iscritti al SSR
Nei casi in cui il paziente sia un cittadino non iscritto al SSR, ma abbia comunque diritto all'assistenza
sanitaria (stranieri non in regola con le norme di soggiorno ma in presenza di gravidanza, malattia
infettiva, malattia cronica, malattia essenziale), la Struttura di diagnosi e cura redige su Ricettario
Regionale la prescrizione di accertamenti diagnostici, avendo cura di compilare e corredare la stessa
di tutte le indicazioni cliniche ed amministrative previste (dati del paziente, diagnosi o quesito
diagnostico, codice STP).
Le prestazioni rese a stranieri non in regola con il soggiorno vengono registrate utilizzando un codice
identificativo regionale a sigla STP - Straniero Temporaneamente Presente, a validità semestrale e
rinnovabile in caso di permanenza dello straniero in Italia.
Il codice STP è formato da 16 caratteri: 3 caratteri per la sigla STP + 6 caratteri per il codice ISTAT
relativo alla Regione ed alla struttura pubblica erogante le prestazioni + 7 caratteri come numero
progressivo attribuito al momento del rilascio.
Viene rilasciato al primo accesso, in genere dal Pronto Soccorso della Struttura sanitaria o dal
Consultorio familiare accreditato e a contratto.
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Stranieri minori irregolari
I minori stranieri irregolari sono persone con età inferiore a 14 anni, di qualsiasi nazionalità con
cittadinanza diversa da quella italiana, quindi anche cittadini appartenenti alla Unione Europea, la cui
presenza nel nostro paese non è conforme alle norme previste dalla legge relativamente all’ingresso e
al soggiorno.
Hanno diritto a:
• cure urgenti: cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la
salute della persona;
• cure essenziali: prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche relative a patologie non
pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare
maggiore danno alla salute, o rischi per la vita;
• interventi di medicina preventiva e prestazioni di cura correlate;
• visite, prestazioni specialistiche e farmaci sono esenti da ticket in analogia a quanto previsto per i
minori residenti in Lombardia (Esenzione E11 – valida solo in Regione Lombardia).
I minori possono essere iscritti al SSR attraverso gli sportelli Scelta/Revoca dei Distretti dell’ASL di
Mantova senza assegnazione del Pediatra.
Verrà rilasciata una tessera sanitaria con la possibilità di rivolgersi:
• a qualsiasi Pediatra di Famiglia iscritto negli ambiti territoriali dell’ASL;
• alle Strutture sanitarie pubbliche e private accreditate.
L’iscrizione avrà validità fino al 31/12/2016 e comunque non oltre la data del compimento del 14° anno
di età dell’assistito.
Prescrizioni per cittadini comunitari
1) Medicina Generale e Pediatria di Famiglia
I cittadini comunitari in possesso della tessera sanitaria europea (o modulo temporaneamente
sostitutivo) accedono direttamente agli studi dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di
Famiglia (e al Pronto Soccorso Pronto Soccorso di struttura sanitaria accreditata e a contratto).
La prescrizione di indagini e visite specialistiche, trattamenti ambulatoriali e ricoveri avverrà
direttamente sul Ricettario unico regionale da parte del Medico prescrittore.
Massima attenzione dovrà essere posta nell'indicare in modo leggibile nella parte anteriore della
ricetta nome e cognome dell'assistito, la prescrizione, il tipo di ricetta.
Sul retro della ricetta dovrà essere indicata l'Istituzione competente, lo Stato estero, il numero
d’identificazione personale, il numero d’identificazione della tessera, la firma dell'assistito con la data di
nascita.
La prestazione viene riconosciuta come visita occasionale.
2) Specialistica e ricoveri
Le Strutture specialistiche, pubbliche o private accreditate e a contratto, erogheranno le prestazioni
richieste procedendo anche ad effettuare una fotocopia del documento attestante il diritto. Le
prestazioni rese dovranno essere addebitate al SSR secondo le procedure già in uso e,
successivamente, l'impegnativa, corredata dalla fotocopia del documento attestante il diritto e, in
caso di ricovero, dalla tariffazione del relativo DRG, dovrà essere trasmessa alla ASL competente per
territorio per il successivo addebito dei costi allo Stato comunitario di appartenenza dell'assistito.
Prescrizioni per cittadini extracomunitari in regola con le norme sul permesso di
soggiorno
I cittadini stranieri iscritti obbligatoriamente al S.S.N. godono di parità di diritti e doveri rispetto ai
cittadini italiani.
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Prescrizioni per cittadini extracomunitari non in regola con le norme sul
permesso di soggiorno
Agli stranieri non in regola con il permesso di soggiorno sono assicurate, nelle Strutture pubbliche e
private accreditate dal SSN, cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti ed essenziali, anche
continuative, per malattie o infortuni, prestazioni di cura a salvaguardia della salute individuale e in
particolare:
- tutela della gravidanza e della maternità;
- tutela della salute del minore;
- vaccinazioni;
- interventi di profilassi internazionale;
- profilassi, diagnosi e cura delle malattie infettive.
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Principali fonti normative di riferimento
• D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 – art. 15 decies – Obbligo di appropriatezza delle prescrizioni
sanitarie.
• D.M. Sanità 22 Luglio 1996 (G.U. Serie Generale n. 216 del 14/09/1996 Suppl. Ordinario n. 150) –
“Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario
Nazionale e relative tariffe”.
• D.Lgs. 29 aprile 1998, n. 124 - "Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni
sanitarie e del regime delle esenzioni, a norma dell'articolo 59, comma 50, della L. 27 dicembre
1997, n. 449" e s.m.i.
• D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286 – “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina
dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”.
• D.M. Sanità 20 ottobre 1998 (G.U. Serie Generale n. 3 del 5/01/1999) - “Individuazione delle
patologie assoggettate a specifiche modalità prescrittive delle prestazioni ambulatoriali di medicina
fisica e riabilitazione”.
• D.G.R. n. VI/42606 del 23 aprile 1999 – “Aggiornamento delle prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale e relative tariffe”.
• D.M. Sanità 28 maggio 1999, n. 329 - “Regolamento recante norme di individuazione delle malattie
croniche e invalidanti ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera a, del D.L.vo 29 Aprile 1998, n. 124”.
• D.P.R. 31 agosto 1999, n. 394 – “Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle
disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, a
norma dell'articolo 1, comma 6, del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286”.
• Circolare Ministero Sanità del 24 marzo 2000, n. 5 - “Indicazioni applicative del decreto legislativo 25
luglio 1998, n. 286 "Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme
sulla condizione dello straniero" - Disposizioni in materia di assistenza sanitaria”.
• D.M. Sanità 27 ottobre 2000, n. 380 – “Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento
della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati”.
• D.M. Sanità 18 maggio 2001, n. 279 - "Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie
rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie ai sensi
dell'articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124”.
• D.M. Sanità 21 maggio 2001, n. 296 - “Regolamento di aggiornamento del decreto ministeriale 28
maggio 1999, n. 329, recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti ai sensi
dell'articolo 5, comma 1, lettera a) del decreto legislativo 29 aprile 1998 n.124”.
• D.G.R. n. VII/7435 del 14 dicembre 2001 – “Attuazione dell’art. 12, commi 3 e 4 della l.r. 11 luglio 1997,
n. 31 «Requisiti per l’autorizzazione al funzionamento e per l’accreditamento delle Residenze
Sanitario Assistenziali per Anziani (R.S.A.)» (a seguito di parere della III Commissione Consiliare). Ai
sensi e per gli effetti dell’art. 4, 3° del Regolamento di Giunta”.
• D.P.C.M. 16 aprile 2002 – “Linee guida sui criteri di priorità per l'accesso alle prestazioni diagnostiche
e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa”.
• Legge 24 novembre 2003, n. 326 - "Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 30
settembre 2003, n. 269, recante disposizioni urgenti per favorire lo sviluppo e per la correzione
dell'andamento dei conti pubblici".
• Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze (di concerto con il Ministero della Salute) del 18
maggio 2004 – “Applicazione delle disposizioni di cui al comma 2 dell'art. 50 del decreto-legge 30
settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326,
concernente la definizione dei modelli di ricettari medici standardizzati e di ricetta medica a lettura
ottica”.
• A.C.N. Medicina Generale, Pediatria Libera Scelta e Medicina Specialistica ambulatoriale 2005.
• D.G.R. VIII/2828 del 27 giugno 2006 – “Recepimento e prima attuazione dello schema di intesa tra il
Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul Piano Nazionale di
contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006-2008, di cui all’art. 1, comma 280 della legge 23
dicembre 2005, n. 266 (ai sensi art. 8, comma 6, L. 131/2003)”.
• Manuale della Cartella Clinica – Regione Lombardia – Edizione 2007.
• Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze (di concerto con il Ministero della Salute) del 17
marzo 2008 – “Revisione del decreto ministeriale 18 maggio 2004, attuativo del comma 2
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dell'articolo 50 della legge n. 326 del 2003 (Progetto tessera sanitaria), concernente il modello di
ricettario medico a carico del Servizio Sanitario Nazionale”.
D.G.R. n. VIII/8501del 26 novembre 2008 – “Determinazione in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2009 - (di concerto con l'Assessore Boscagli)” e s.m.i.
Circolare regionale prot. n. H1.2008.0045451 del 16 dicembre 2008 – “Indicazioni relative
all’applicazione della d.g.r. n. del 26/11/2008 n. VIII/8501 «Determinazioni in ordine alla gestione del
servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2009»”.
Circolare regionale prot. n. H1.2008.0047100 del 30 dicembre 2008 - “Quesito diagnostico”.
D.G.R. n. VIII/9014 del 20 febbraio 2009 – “Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni
sanitarie ed ai requisiti di accreditamento (a seguito di intesa della competente Commissione
Consiliare ai sensi dell’art. 4, comma 4,della L.R. 31/97)”.
D.G.R. n. VIII/9581 dell’11 giugno 2009 – “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2009 - IV provvedimento”.
D.G.R. n. VIII/10804 del 16 dicembre 2009 – “Determinazione in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l’esercizio 2010”.
Legge Regionale 30 dicembre 2009, n. 33 - “Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità”.
D.G.R. n. IX/621 del 13 ottobre 2010 – “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio-Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2010 - III Provvedimento”.
Intesa del 28 ottobre 2010 tra Governo, Regione e Province Autonome sul “Piano Nazionale di
governo delle liste di attesa per il triennio 2010-2012”.
D.G.R. n. IX/937 del 01 dicembre 2010 - “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2011 - (di concerto con l'Assessore Boscagli)”.
Circolare Regione Lombardia n. 20/SAN del 30 dicembre 2010 – “Flusso informativo di rilevazione
dell'attività specialistica ambulatoriale e Flusso informativo dell'attività di Pronto Soccorso di cui alla
circolare N. 6/SAN/2010 del 22 febbraio 2010 per l'anno 2011”.
D.G.R. n. IX/1479 del 30 marzo 2011 - “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2011 - II Provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario” e
s.m.i.
D.G.R. n. IX/1775 del 24 maggio 2011 – “Recepimento dell’intesa tra il Governo, le Regioni e le
Province Autonome di Trento e di Bolzano sul Piano Nazionale di governo delle liste di attesa per il
triennio 2010-2012”.
D.G.R. n. IX/2057 del 28 luglio 2011 – “Determinazione in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2011 - III provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario - (di
concerto con l'Assessore Boscagli)”.
Nota Regione Lombardia prot. n. H1.2011.0023881 del 4 agosto 2011 – “Flusso informativo per la
rilevazione dell'attività specialistica ambulatoriale - anno 2011 - introduzione della Quota Fissa”.
D.G.R. n. IX/2633 del 06 dicembre 2011 - “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2012 - (di concerto con l'Assessore Boscagli)”.
D.R.G. n. IX/4716 del 23 gennaio 2013 – “Ulteriori determinazioni in merito alla DGR IX/4605 del
28.12.2012 «Prima attuazione della legge 135/2012, «Disposizioni urgenti per la revisione della spesa
pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini» art. 15 comma 13 lettera C) ed ulteriori indicazioni per
l'esercizio 2013 correlate all'elenco dei 108 DRG a rischio di inappropriatezza di cui al vigente patto
per la salute»”.
D.G.R. n. X/1185 del 20 dicembre 2013 – “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2014 - (di concerto con l'Assessore Cantù)”.
D.G.R. n. X/2989 del 23 dicembre 2014 - “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2015 - (di concerto con gli Assessori Cantù e Melazzini)”.
D.G.R. n. X/3993 del 04 agosto 2015 – “Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del Servizio
Sanitario Regionale per l'esercizio 2015”.
Nota Regione Lombardia prot. n. H1.2015.0028760 del 09 ottobre 2015 – “Ulteriori chiarimenti su
quanto previsto dalla dgr n. X/3993 del 4/8/2015 e dal ddg n. 6622/2015, informazioni sui flussi
ambulatoriali e dgr n. X/4153 del 8/10/2015”.
Nota Regione Lombardia prot. n. H1.2015.0029636 del 15 ottobre 2015 – “Nota prot. n.
H1.2015.0028760 del 09/10/2015 – ERRATA CORRIGE”.
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